Microsoft PowerPoint 新病人與復發病人之治療_1 [相容模式]
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- 晃羽 沙
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1 新 病 人 與 復 發 病 人 之 治 療 陸 坤 泰 4 月 27 日 2011 年 前 言 1 疾 病 的 診 治 指 引, 是 將 專 科 醫 師 所 有 或 應 有 的 知 識 傳 達 給 一 般 醫 師, 儘 量 縮 短 專 科 醫 師 及 一 般 醫 師 之 間 診 療 內 容 的 落 差, 以 期 所 有 病 患 都 能 享 受 醫 學 醫 療 進 步 恩 惠 的 手 段 理 想 的 疾 病 診 治 指 引 應 滿 足 以 下 三 要 件 : 1. 記 載 內 容 必 須 有 科 學 證 據 專 科 醫 師 之 間 有 共 識 2. 必 須 是 容 易 暸 解 而 且 容 易 實 際 使 用 3. 應 考 慮 該 國 之 醫 療 體 系 及 醫 療 經 濟 1
2 前 言 年 7 月 衛 生 署 成 立 疾 管 局,2001 年 7 月 中 央 接 管 防 癆 工 作, 防 癆 架 構 有 了 重 大 改 變, 一 般 醫 院 的 醫 師 也 要 診 治 結 核 病, 於 是 疾 管 局 邀 請 診 治 結 核 病 較 有 經 驗 的 醫 師, 參 考 世 界 衛 生 組 織 美 國 胸 腔 醫 學 會 及 美 國 感 染 症 醫 學 會 的 診 治 指 引 編 纂 台 灣 的 [ 結 核 病 診 治 指 引 ], 並 於 2004 年 出 版 2006 年 及 2008 年, 由 於 初 版 不 夠 周 延, 乃 廣 徵 相 關 醫 學 會 ( 包 括 胸 腔 病 醫 學 會 感 染 症 醫 學 會 結 核 病 醫 學 會 內 科 醫 學 會 家 醫 科 醫 學 會 小 兒 科 醫 學 會 ) 專 家 的 意 見 及 建 議, 陸 續 增 修 第 二 版 及 第 三 版 2010 年, 有 感 醫 療 科 技 不 斷 進 步, 為 使 我 國 結 核 病 臨 床 治 療 能 力 能 跟 上 國 際 水 準, 於 5 月 底 邀 請 幾 位 新 委 員 開 始 修 訂 第 四 版, 歷 經 四 次 會 議 熱 烈 討 論 後, 總 算 定 稿 原 先 以 為 年 底 就 可 出 版, 但 因 種 種 因 素 遲 至 今 年 3 月 底 才 出 版 結 核 病 診 治 指 引 2
3 前 言 3 結 核 病 防 治 的 首 要 重 點 在 及 時 診 斷 和 治 療 傳 染 性 結 核 病 人, 使 用 足 夠 種 類 劑 量 的 藥 物 及 足 夠 的 治 療 時 間 達 到 治 療 的 目 標 初 次 治 療 就 要 能 根 治, 不 要 復 發 結 核 病 是 很 厲 害 的 模 仿 者, 也 可 以 和 其 他 疾 病 同 時 存 在, 有 時 確 實 診 斷 並 不 容 易 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實 才 算 完 整 Fate of bacillary cases of pulmonary tuberculosis under various treatment programs Cured (Became Negative) 25% Chronics (Remained Positive) 25% 63% 90% Dead 50% 25% 12% 3% 7% No Treatment Poor Treatment Program Good Treatment Program Grzybowski S & Enarson D Current Pulmonology 1986 p
4 新 病 人 之 治 療 適 用 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前 不 曾 吃 過 結 核 藥 ; 或 曾 吃 過, 但 時 間 小 於 4 週 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月, 再 INH + RMP + EMB 4 個 月 新 病 人 之 治 療 : 補 充 說 明 1 1. 分 類 病 人 有 時 會 發 生 疑 問, 請 利 用 圖 4-1 的 流 程 或 填 寫 附 錄 4-1 的 問 表, 得 到 正 確 的 分 類 2. 一 個 月 以 30 天 計 算 3. 藥 的 劑 量 請 查 第 六 章 表 6-2 表 推 薦 固 定 成 分 複 方 藥 : INH + RMP + PZA 可 用 Rifater 取 代 ;INH + RMP 可 用 Rifinah 取 代 4
5 新 病 人 之 治 療 : 補 充 說 明 2 5. 指 示 病 人 一 天 吃 一 次 藥 為 配 合 病 人 作 息, 方 便 DOT, 避 免 某 些 副 作 用, 可 以 選 擇 在 一 天 的 任 何 時 間 吃 藥, 不 必 強 調 空 腹, 但 時 間 最 好 能 固 定 絕 對 不 可 以 建 議 病 人 把 同 一 種 藥 打 散 在 一 天 的 不 同 時 間 吃 6. 除 下 列 十 種 情 形 外, 不 需 要 給 病 人 吃 維 他 命 B6: 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 營 養 不 良 慢 性 肝 病 酗 酒 感 染 HIV 末 梢 神 經 炎 懷 孕 哺 乳 使 用 cycloserine/ 高 劑 量 INH (16-20 mg/kg/d) 治 療 新 病 人 之 治 療 : 補 充 說 明 3 7. 不 建 議 高 劑 量 間 歇 性 療 法 8. Rifabutin 比 rifampicin 容 易 引 起 嚴 重 的 白 血 球 低 下 症, 且 和 rifampicin 出 現 交 叉 抗 藥 的 可 能 性 極 高 (87%) 建 議 只 用 在 下 列 3 種 情 況 : 8-1. 使 用 protease 抑 制 劑 non-nucleotide reverse trascriptilase 抑 制 劑 的 HIV 陽 性 病 人 8-2. 病 人 發 生 rifampicin 的 副 作 用, 且 測 試 後 確 認 rifabutin 可 以 避 免 此 副 作 用 8-3. 細 菌 對 rifampicin 抗 藥, 且 藥 敏 試 驗 證 實 rifabutin 確 實 有 效 5
6 9/28/2010 病 例 一 1 27 歲 男 性, 教 育 界 有 痛 風 病 史, 無 糖 尿 病 咳 嗽 帶 痰 喉 嚨 痛 及 排 尿 痛 數 日, 因 發 燒 38.7 o C 2 天, 於 99/9/28 來 急 診 無 疲 倦 體 重 減 輕 等 症 狀 1 個 月 前 曾 往 大 陸 胸 部 X 光 : 右 上 肺 有 班 駁 狀 浸 潤 性 陰 影, 疑 似 肺 結 核 賴 君 宇 醫 師 提 供 問 題 一 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? ( 複 選 ) 1. 作 結 核 病 通 報 並 立 即 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 天 內 連 續 作 3 次 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 3. 找 以 前 照 過 的 胸 部 X 光 作 比 較 4. 驗 白 血 球 及 CRP 5. 處 方 Levofloxacin,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 6. 處 方 keflex,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 6
7 問 題 一 之 答 案 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? ( 複 選 ) 1. 作 結 核 病 通 報 並 立 即 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 (X) 天 內 連 續 作 3 次 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 3. 找 以 前 照 過 的 胸 部 X 光 作 比 較 4. 驗 白 血 球 及 CRP 5. 處 方 Levofloxacin,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 (X) 6. 處 方 keflex,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 流 感 快 篩 : 陰 性 病 例 一 2 病 程 經 過 WBC: 12.3/μL (seg. 73.7%) CRP: 9.66 mg/dl 痰 抹 片 Gram 染 色 : few GPC, rare GPB & GNB (PMN >25. EPI <10/LPF) 痰 一 般 細 菌 培 養 : 無 呼 吸 道 病 原 菌 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 3 次 皆 陰 性, 結 核 菌 培 養 結 果 亦 無 菌 發 育 靜 注 Amox/clav + 口 服 Clarithromycin 沒 給 抗 結 核 藥 7
8 10/01/ /04/2010 9/20/2008 病 例 二 1 50 歲 女 性, 因 咳 嗽 黃 痰 1 個 月 於 97/9/20 來 診 沒 有 發 燒 疲 倦 體 重 減 輕 等 症 狀 體 重 50.9 公 斤 病 人 自 訴 20 年 前 曾 治 療 過 肺 結 核, 但 說 不 出 是 那 個 醫 院 治 療 了 多 久, 在 疾 病 管 制 局 的 結 核 病 人 資 料 庫 中 也 查 不 到 她 曾 經 登 記 過 的 資 料 胸 部 X 光 : 縱 膈 略 向 左 移 左 肺 門 上 移 左 上 肺 及 右 中 肺 纖 維 鈣 化 灶 無 空 洞 索 任 防 癆 雜 誌 2009 年 12 月 31 日 9~22 頁 8
9 問 題 一 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? ( 複 選 ) 1. 作 結 核 病 通 報 並 立 即 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 天 內 連 續 作 3 次 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 3. 找 以 前 照 過 的 胸 部 X 光 作 比 較 4. 處 方 Levofloxacin,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 5. 處 方 keflex,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 問 題 一 之 答 案 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? ( 複 選 ) 1. 作 結 核 病 通 報 並 立 即 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 (X) 天 內 連 續 作 3 次 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 3. 找 以 前 照 過 的 胸 部 X 光 作 比 較 4. 處 方 Levofloxacin,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 (X) 5. 處 方 keflex,1 週 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 9
10 病 例 二 2 臨 床 病 程 門 診 醫 師 開 了 1 套 痰 的 檢 驗 單, 和 症 狀 藥, 交 代 1 個 月 後 追 蹤 胸 部 X 光 病 人 在 97/9/20 留 的 痰 檢 查, 抹 片 耐 酸 菌 鏡 檢 為 陰 性 病 人 咳 嗽 症 狀 改 善, 沒 有 再 回 診 取 藥 97/10/18 追 蹤 胸 部 X 光 和 97/9/20 的 胸 部 X 光 並 沒 有 明 顯 變 化 門 診 醫 師 請 病 人 再 留 痰 檢 查, 並 交 代 3 個 月 後 再 追 蹤 胸 部 X 光 9/20/ /18/
11 10/18/2008 M- 病 例 二 3 臨 床 病 程 9/20/2008 C+ MTB (97/10/22 報 告 ) 10/23/2008 (50.9 Kg) RFT 5# qd + EMB 800 mg qd,1 週 10/23/2008 的 血 清 生 化 檢 查 結 果 : GOT/GPT 10/17 U/L, TBil 0.6 mg/dl, UA 4.1 mg/dl, Cr 0.83 mg/dl 10/30/2008 治 療 1 週 後 回 診, 病 人 抱 怨 服 藥 後 噁 心 想 吐 問 題 二 請 問 如 何 處 理 為 宜?( 複 選 ) 1. 加 胃 藥 或 止 吐 藥, 要 病 人 繼 續 服 抗 結 核 藥, 1 週 後 回 診 再 評 估 2. 請 病 人 繼 續 服 藥, 改 為 飯 後 服 用,1 週 後 看 反 應 如 何 3. 抽 血 檢 查 肝 炎 指 數, 立 即 停 藥 4. 抽 血 檢 查 肝 炎 指 數, 並 加 胃 藥 和 止 吐 藥, 繼 續 服 藥 11
12 問 題 二 之 答 案 請 問 如 何 處 理 為 宜?( 複 選 ) 1. 加 胃 藥 或 止 吐 藥, 要 病 人 繼 續 服 抗 結 核 藥, 1 週 後 回 診 再 評 估 2. 請 病 人 繼 續 服 藥, 改 為 飯 後 服 用,1 週 後 看 反 應 如 何 3. 抽 血 檢 查 肝 炎 指 數, 立 即 停 藥 (O) 4. 抽 血 檢 查 肝 炎 指 數, 並 加 胃 藥 和 止 吐 藥, 繼 續 服 藥 (O) 病 例 二 4 臨 床 病 程 10/30 停 服 Rifater 及 EMB, 改 RFN300 2# qd, 加 上 primperan ( 止 吐 ), 並 抽 血 檢 查 肝 炎 指 數 血 清 生 化 結 果 : 10/23 GOT/GPT 10/17 U/L, TBil 0.6 mg/dl, UA 4.1 mg/dl, Cr 0.83 mg/dl 10/30 GOT/GPT 789/743 U/L, TBil 1.0 mg/dl, UA 8.1 mg/dl 12
13 問 題 三 下 列 何 者 處 置 不 妥? ( 複 選 ) 1. 繼 續 RFN + EMB 治 療,1 週 後 追 踪 肝 炎 指 數 2. 停 止 所 有 藥 物, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數, 同 時 檢 查 是 否 有 病 毒 性 或 酒 精 性 肝 炎 服 用 不 明 成 分 中 草 藥 或 其 他 肝 炎 3. 停 止 RFN, 改 用 PZA + EMB 治 療, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數 4. 停 止 現 用 所 有 藥 物, 改 用 Moxifloxacin 400 mg qd 治 療, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數 問 題 三 之 答 案 下 列 何 者 處 置 不 妥? ( 複 選 ) 1. 繼 續 RFN + EMB 治 療,1 週 後 追 踪 肝 炎 指 數 (X) 2. 停 止 所 有 藥 物, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數, 同 時 檢 查 是 否 有 病 毒 性 或 酒 精 性 肝 炎 服 用 不 明 成 分 中 草 藥 或 其 他 肝 炎 3. 停 止 RFN, 改 用 PZA + EMB 治 療, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數 (X)( ) 4. 停 止 現 用 所 有 藥 物, 改 用 Moxifloxacin 400 mg qd 治 療, 密 切 追 蹤 肝 炎 指 數 (X) 13
14 病 例 二 5 用 藥 經 過 日 期 97/10/23 10/30 10/31 11/17 11/24 12/1 12/29 98/1/12 天 數 7 7 住 院 RFT 5# EMB 噁 心 INH 0.3 想 吐 RMP RFN3 2# 2# 2# 2# 體 重 GOT B, C GPT 肝 (-) Tbil UA 病 例 二 6 臨 床 病 程 合 理 推 斷 病 人 是 PZA 藥 物 性 肝 炎, 由 於 肝 炎 發 生 得 極 快, 決 定 不 再 試 用 PZA 痰 在 97/10/8 再 次 培 養 結 核 菌 陽 性 97/10/23 治 療 後 培 養 即 陰 轉 病 人 為 痰 M-C+, 胸 部 X 光 無 空 洞 的 病 人, 且 97/9/20 培 養 陽 性 菌 株 的 藥 敏 試 驗 在 11 月 底 報 告 為 對 INH RMP EMB 和 SM 皆 敏 感 於 98/2/9 停 止 EMB, 續 用 Rifinah 300, 合 計 治 療 滿 9 個 月 至 98/8/24 宣 告 治 癒 14
15 10/18/2008 2/9/2009 結 論 診 斷 結 核 病 時, 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 檢 查 的 重 要 性, 胸 部 X 光 舊 片 和 後 續 追 蹤 的 重 要 性 出 現 胃 不 適 症 狀 時, 即 便 只 治 療 了 1 週, 也 不 要 只 開 個 制 酸 劑 或 止 吐 藥 輕 易 打 發, 務 必 要 非 常 警 覺 肝 炎 的 可 能 性 而 及 時 作 必 要 的 檢 查, 否 則 後 果 不 堪 設 想 出 現 肝 炎 時 的 參 考 處 理 過 程 ( 逐 一 試 藥 的 方 式 也 可 參 考 疾 病 管 制 局 2011 出 版 [ 結 核 病 診 治 指 引 第 4 版 ] 中 的 試 藥 步 驟 ) 15
16 病 例 三 1 38 歲 男 性 間 歇 性 咳 嗽 及 白 痰 2 週 血 痰 2 天 繼 而 咳 血, 因 而 來 門 診 沒 有 發 燒 疲 倦 體 重 減 輕 等 症 狀 胸 部 X 光 檢 查 結 果 正 常 7/3/2009 賴 君 宇 醫 師 提 供 接 下 來 要 如 何 處 置? 1. 處 方 止 血 及 止 咳 嗽 藥, 並 囑 咐 病 人 休 息 天 內 連 續 作 3 次 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 3. 照 胸 部 肺 尖 X 光 (Lordotic View) 4. 照 胸 部 電 腦 掃 描 5. 支 氣 管 鏡 檢 查 16
17 病 例 三 2 細 菌 學 檢 查 結 果 痰 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 (7/6~8) 三 次 陽 性 皆 為 (2+) TB PCR (7/15): (+) 結 核 菌 培 養 MGIT broth medium (+) after 14 days L-J medium (+) after 28 days SPECIES: Mycobacterium tuberculosis Drug susceptibility testing: 對 EMB, INH, RIF, 及 SM 皆 有 感 受 性 胸 部 X 光 正 常 之 肺 結 核 病 灶 被 胸 腔 其 他 構 造 掩 蔽 或 重 疊 感 染 後 尚 未 發 病 ( 潛 伏 期 ) 早 期 支 氣 管 結 核 急 性 粟 粒 性 結 核 17
18 病 灶 易 被 掩 蔽 或 重 疊 之 部 位 肺 尖 肺 門 附 近 心 臟 後 方 橫 膈 下 方 Lacey et al / Lordotic view 可 見 右 肺 尖 有 浸 潤 性 病 灶 18
19 Chest CT (7/8/2009): 右 肺 上 葉 後 方 可 見 多 發 性 小 結 節 接 下 來 要 如 何 處 置? 一. 作 結 核 病 通 報 二. 請 病 人 回 院 並 住 隔 離 病 房 三. 依 照 新 病 人 治 療 指 引 給 以 適 當 適 量 的 抗 結 核 藥 物 治 療 四. 定 期 追 蹤 胸 部 X 光 五. 定 期 驗 痰, 追 蹤 細 菌 學 檢 查 情 況 19
20 病 例 三 3 臨 床 病 程 病 人 體 重 62 kg 用 藥 7/9 ~ 9/21/2009 Rifater 5# qd Ethambutol: 800mg qd 9/21/2009 ~ Rifampin: 600mg qd Isoniazid: 300mg gqd 驗 痰 (7/21,22,23, 11/9,10,11 3/8, 9,10) 抹 片 耐 酸 菌 顯 微 鏡 檢 和 結 核 菌 培 養 皆 陰 性 服 藥 順 利, 於 2010 年 1 月 底 完 治 2009/09/ /12/ /02/05 20
21 病例四 1 z 28歲女性 z 幼稚園老師 咳嗽及喘鳴二 三個月 當作 氣喘治療無效 體檢 吸氣時有 體檢 吸氣時有 喘鳴音 胸部X光 正常 z z 5/1/1978 z 支氣管鏡檢查 21
22 Bronchial Brushing Acid-fast Stain 病 例 五 1 61 歲 男 性, 一 向 健 康 右 上 腹 部 痛 茶 色 尿 及 發 燒 1 週 GOT/GPT 424/626 U/L, Bilirubin 2/0.8 mg/dl 肝 炎 標 記 (- ) 胸 部 X 光 : 正 常 (?) 5/28/2005 江 俊 松 醫 師 提 供 22
23 5/30/2005 瀰 漫 性 微 細 結 節 ( 粟 粒 性 ) 病 灶 6/4/2005 6/5/2005 乾 咳 持 續 發 燒 及 喘 氣 PaO2/FiO2: <200 ARDS 23
24 Open Lung Biopsy 6/17/2005 抗 結 核 藥 物 治 療 後 2 週 24
25 病 例 六 1 83 歲 女 性 過 去 並 無 特 殊 疾 病 97/3/19 因 勞 動 就 喘 氣, 被 送 至 急 診 部 胸 部 X 光 : 左 側 中 等 量 肋 膜 腔 積 液 3/19/2008 胸 水 撿 查 : 病 例 六 2 檢 查 結 果 WBC 3,000/mm 3, LNM L:N:M = 90:6:4, 9064 RBC 10,000/mm 3. Protein 5.6 g/dl, LDH 427 U/L, AFB: (-) 血 液 檢 查 : WBC 6.57X10 6 /μl, RBC 3.22X10 12 /μl, Hb 9.8 g/dl BUN 54.7 mg/dl, CRE 4.8 mg/dl, UA 5.5 mg/dl, Total protein 8.1 mg/dl, Albumin 4.7 mg/dl, AST 19 U/L, ALT 12 U/L 25
26 病 例 六 3 臨 床 病 程 97/3/26 病 人 至 內 科 門 診, 醫 師 處 方 Ciprofloxacin 一 週 份 97/4/1 醫 師 作 結 核 病 通 報 並 開 下 列 處 方 : INH (100 mg) 3# qd, EMB (400 mg) 2# qd, 及 RIF (150 mg) 3# qd 14 天 份 97/4/9 報 告 3/19 送 檢 胸 水 長 出 M. tuberculosis 97/4/29 報 告 分 離 菌 對 INH, RIF, EMB, PAS 及 ethionamide, 有 感 受 性, 但 對 SM 有 抗 藥 性 病 例 六 4 臨 床 病 程 97/4/15 病 人 回 診, 主 訴 皮 癢 及 皮 疹 醫 師 就 停 RIF, 繼 續 用 INH + EMB 治 療 97/10/7 停 止 治 療 ( 不 滿 180 日 ) 97/4/10 驗 痰 M (-), C (-), 97/9/10 驗 痰 M (-), C (+) M. gordonae 胸 部 X 光 複 查 97/4/26, 5/6, 7/15, 9/9 26
27 4/26/2008 5/6/2008 7/15/2008 9/9/
28 病 例 六 5 用 藥 經 過 2008/3/21 胸 水 培 養 : 結 核 菌, SM- 抗 藥 體 重 62 公 斤 日 期 期 間 INH (100 mg) RMP (150 mg) EMB (400 mg) 2008/4/1 14 3# 3# 2# 2008/4/ # 2# 皮 癢 2008/9/9 28 2# 2# 這 位 醫 師 的 處 置 有 那 些 不 正 確? 未 排 除 結 核 病 而 用 ciprofloxacin 未 排 除 結 核 病 而 用 ciprofloxacin Rifadin 的 劑 量 不 對, 只 用 450 mg/d Rifadin 的 劑 量 是 10 mg/kg/d, 病 人 有 62 kg, 應 給 600 mg 沒 有 用 複 方 藥 藥 物 過 敏, 未 各 藥 逐 一 試 用 Rifadin 只 用 14 天, 停 用 後, 只 用 INH + EMB, 且 不 到 6 個 月 就 停 藥 ( 種 類 及 治 療 期 間 都 不 夠 ) 驗 痰 次 數 太 少 28
29 病 例 六 6 4/26/2009 因 原 診 治 醫 師 認 為 不 必 治 療, 乃 勸 病 人 改 由 感 染 科 醫 師 診 治 但 病 人 仍 不 願 補 充 治 療 98/4/26 胸 部 X 光 還 算 穩 定, 但 左 側 肋 膜 病 變 並 不 完 全 消 失 病 例 六 7 9/1/ 年 7 月 間 病 人 發 現 左 頸 淋 巴 結 腫 大 求 診 耳 鼻 喉 科 醫 師 淋 巴 結 生 檢 病 理 報 告 為 慢 性 炎 症 反 應, 因 此 沒 有 特 殊 處 理 99/9/1 因 嚴 重 呼 吸 困 難, 被 送 至 急 診 部 胸 部 X 光 : 左 側 大 量 肋 膜 腔 積 液 29
30 病 例 六 8 3/14/ /8/6 的 淋 巴 結 撿 體 培 養 出 結 核 菌 99/9/1/ 的 胸 水 撿 體 也 培 養 出 結 核 菌 藥 敏 試 驗 結 果 為 SM 抗 藥 99/9/11 開 始 每 日 服 用 Rifinah300 2# 及 PZA 500 mg 3# 2 個 月 後 胸 部 X 光 : 左 側 胸 水 減 少 許 多 病 例 六 9 11/5/2010 此 案 例 因 初 次 治 療 結 核 性 肋 膜 炎 時, 用 藥 種 類 劑 量 及 治 療 期 間 不 正 確, 而 一 年 後 復 發 又 併 發 結 核 性 淋 巴 腺 炎 醫 師 治 療 病 人 應 注 意 用 藥 種 類 及 治 療 期 間, 一 次 根 治, 不 要 復 發 30
31 病 例 七 1 10/26/ 歲 男 性 Parkinson 症 十 多 年 吸 菸 40 多 年 咳 嗽 數 月, 勞 動 時 感 到 呼 吸 困 難 2004/10/26 因 症 狀 加 劇 而 來 門 診 胸 部 X 光 : 兩 側 肺 野 斑 駁 影, 無 空 洞 2004/12/28 病 例 七 2 93/11/11,12,18 查 痰 3 次, 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 : 皆 陰 性 痰 培 養, 日 後 皆 長 結 核 菌 体 重 48 kg 93/11/23 ~ 94/02/01 每 日 Rifater 4# + EMB 800 mg 藥 敏 試 驗 結 果 (93/12/29) 報 告 : INH 抗 藥 93/12/1, 2, 9 驗 痰 3 次, 塗 片 耐 酸 性 染 鏡 檢 及 培 養 皆 陰 性 31
32 病 例 七 3 痰 複 驗 : 94/01/9, 10, 11, 05/16, 18, 20 塗 片 耐 酸 性 染 鏡 檢 及 痰 培 養 皆 陰 性 胸 部 X 光 複 查 : 93/12/28, 94/3/15, 94/5/10 逐 漸 改 善 94/02/01 ~ 94/06/07 每 日 RIF 450 mg + INH 300 mg + EMB 800 mg 醫 師 未 注 意 藥 敏 試 驗 結 果 (INH-R) 於 94/6/7 完 成 治 療 (2HERZ + 4HER 共 6 個 月 ) 後 來 個 管 師 發 現, 通 知 病 人 回 院 複 診 但 病 人 並 未 回 來 2005/3/ /5/10 32
33 6/2/2009 病 例 七 4 98/6/2 病 人 因 10 日 來 意 識 漸 漸 朦 朧, 半 昏 迷 狀 態 3-4 日 而 來 急 診 胸 部 X 光 : 粟 粒 性 病 變 腰 椎 穿 刺 : IP/CP 95/70 mmh2o CC: 18/mm 3 L:N = 3:15 Protein 162 mg/dl Glucose 22 mg/dl AFB (- ) PCR (+) for MTBC 痰 塗 片 AFB 98/6/2 (+), 6/3, 6/4 (-) 98/6/2 ~ 7/8 HERZ 7/7/2009 病 例 七 5 痰 培 養 三 次 皆 (+) CSF(98/6/2) 培 養 : 結 核 菌 98/7/8 報 告 : INH 抗 藥 98/7/8 ~ 改 用 ERZ + Moxi 98/7/8 驗 痰 M (-), C (+) 98/7/3 出 院, 繼 續 用 藥 病 人 於 98/7/7 因 呼 吸 衰 竭 再 住 院 33
34 病 例 七 6 11/20/2009 8/2 出 院 回 安 養 院 繼 續 用 藥, 病 情 穩 定 下 來 病 人 接 受 督 治, 多 次 驗 痰 塗 片 鏡 檢 及 培 養 皆 陰 性 (98/8/14, 15, 16, 98/11/4, 5, 6, 99/2/24, 25, 26) 99/3/23 死 亡 教 訓 此 案 例 因 初 次 治 療 肺 結 核 時, 未 注 意 到 抗 藥 性, 以 致 用 藥 種 類 及 治 療 期 間 不 正 確, 而 三 年 後 引 發 粟 粒 性 結 核 併 發 結 核 性 腦 膜 炎 醫 師 治 療 病 人 過 程 應 隨 時 注 意 檢 驗 結 果, 調 整 用 藥 種 類 及 治 療 期 間 34
35 病 例 八 1 25 歲 女 性, 未 婚 同 居 咳 嗽 發 燒 2 週 胸 部 X 光 : 右 側 上 下 肺 野 斑 駁 影, 無 空 洞 痰 培 養 3 次 皆 (+) M. tuberculosis 藥 敏 試 驗 : 所 試 藥 物 皆 有 感 受 性 2009/3/18 病 例 八 2 用 藥 經 過 體 重 51 kg 日 期 期 間 Rifater INH RIF EMB 2009/4/ # 皮 疹 2009/5/ mg 600 mg 800 mg 皮 疹 2009/6/ mg 600 mg 2009/11/ mg 600 mg 35
36 病 例 八 3 3 個 月 後, 胸 部 X 光 複 查 有 顯 著 改 善 2009/10/15 尿 妊 娠 試 驗 結 果 陽 性 2009/6/30 女 性 特 別 議 題 1 生 育 年 齡 的 女 性 1. 安 排 胸 部 X 光 檢 查 時, 請 先 問 病 人 是 否 懷 孕, 必 要 時 給 她 防 護 2. 儘 可 能 月 經 來 時 照 胸 部 X 光 3. 開 rifampin 時 要 提 醒 病 人 此 藥 會 加 速 避 孕 藥 之 代 謝, 致 使 避 孕 藥 容 易 失 效, 建 議 改 用 其 他 避 孕 方 法, 或 使 用 高 量 劑 型 (50 μg) 4. 抗 藥 的 婦 女, 接 受 結 核 治 療 時 要 全 程 避 孕 36
37 孕 婦 授 乳 女 性 特 別 議 題 2 1. 孕 婦 可 以 吃 B6, 如 用 INH, 宜 併 用 B6 2. 抗 藥 的 孕 婦, 如 果 病 情 允 許, 病 人 同 意, 可 把 治 療 延 到 懷 孕 的 第 二 個 trimester 再 開 始 原 則 上 避 免 給 aminoglycoside prothionamide; 至 於 其 他 二 線 藥, 只 要 臨 床 判 斷 治 療 好 處 超 過 胎 兒 危 險 就 可 以 用 3. 孕 婦 在 治 療 肺 結 核 的 過 程 中, 如 果 已 經 確 定 診 斷, 可 考 慮 不 照 X 光, 改 用 查 痰 的 結 果 和 症 狀 的 變 化 來 掌 握 治 療 的 進 展 如 照 胸 部 X 光, 必 須 防 護 腹 部 4. 服 用 一 線 藥 的 婦 女 可 以 哺 乳 ; 母 乳 中 藥 的 濃 度 低, 不 會 影 響 小 孩 的 健 康, 也 不 具 治 療 的 效 果 併 用 Rifampicin 時 會 減 少 本 身 效 果 之 藥 物 Acetaminophen Anticoagulant, oral Benzodiazepines Ciprofloxacin Chloramphenicol Clofibrate Contraceptives, oral Corticosteroids Cycloserin Digitalis Diltiazem Estrogenes Fluconazole Haloperidol Niefedipine Propanolol Qunidine Sulfonylureas Theophyllines Verapamil 37
38 Warfarin-Rifampin Interaction 1 Rifampin markedly decreased the plasma level of warfarin and markedly increased the onestage prothrombin activity O Reilly RA Ann Intern Med 1975;83:505-8 Warfarin-Rifampin Interaction 2 The rifampin caused the plasma concentration of warfarin to fall to zero and the onestage prothrombin activity to 100% of normal (Chronic Daily Therapy) O Reilly RA Ann Intern Med 1975;83:
39 病 例 九 /3/18 10/14/ 歲 女 性 因 中 風 於 2010/10/14 住 院 有 發 作 性 心 房 纖 維 顫 動 而 用 Warfarin 住 院 時 胸 部 X 光 : 典 型 慢 性 空 洞 性 肺 結 核 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 3 次 : 2+, 2+, - PCR (+) 病 例 九 2 02/11/ /11/2011 胸 部 X 光 略 有 改 善 因 warfarin-rifampin 之 交 互 作 用 無 法 維 持 warfarin 適 當 濃 度, 直 至 2 月 使 用 warfarin 10 mg/d 才 穩 定 下 來 但 病 人 已 於 2010/12 月 中 因 抗 凝 治 療 失 敗 而 第 二 次 中 風 39
40 病 例 九 3 INR 檢 驗 值 病 例 十 1 5/ 歲 女 性 周 邊 動 脈 閉 塞 症 新 近 腦 梗 塞 心 房 纖 維 顫 動 及 陳 舊 性 腦 栓 塞 冠 心 病 咯 血 1 週 痰 塗 片 無 耐 酸 菌 痰 培 養 : 結 核 菌 藥 敏 試 驗 : 皆 有 效 40
41 7/ / 治 療 一 個 月 後 痰 陰 轉, 胸 部 X 光 漸 有 改 善 日 期 天 數 Rifinah INH RIF EMB PZA Avelox PT INR 2010/5/ /5/ /5/ /5/ /6/ severe GI upset 2010/6/10 / /6/ /6/17 0 severe angioedema, no PT INR prolongation 2010/6/ /6/ /6/ /6/ /6/ /6/ /7/ /7/ /7/ /11/1 under Tx
42 6/28/ /3/18 病 例 十 一 1 30 歲 男 性, 市 場 工 作 者 向 來 健 康, 半 年 前 開 始 經 常 咳 嗽 有 痰 96/6/28 至 某 醫 學 中 心 就 醫 胸 部 X 光 : 重 度 空 洞 性 肺 結 核 住 院 後 當 天 的 痰 塗 片 耐 酸 菌 陽 性 問 題 一 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? ( 複 選 ) 1. 傳 染 病 通 報 2. 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 3. 等 29 日 和 30 日 的 痰 抹 片 結 果 出 來 再 決 定 是 否 開 始 治 療 4. 詢 問 過 去 結 核 病 史 42
43 問 題 一 之 答 案 請 問 下 一 列 處 置 何 者 不 當? 1. 傳 染 病 通 報 2. 開 始 抗 結 核 藥 物 治 療 3. 等 29 日 和 30 日 的 痰 抹 片 結 果 出 來 再 決 定 是 否 開 始 治 療 (X) 4. 詢 問 過 去 結 核 病 史 病 程 經 過 及 問 題 二 病 人 過 去 不 曾 治 療 過 結 核 病, 體 重 65 公 斤, 血 液 生 化 學 檢 查 及 血 球 計 數 在 正 常 範 圍 內 96/6/28 開 始 治 療 : 每 日 服 用 INH 300 mg + RMP 450 mg + PZA 500 mg 請 問 以 上 處 方 有 何 不 妥? 1. 劑 量 有 誤 2. 藥 物 種 類 不 夠 3. 沒 有 用 複 方 藥 4. 以 上 皆 是 43
44 問 題 二 之 答 案 病 人 過 去 不 曾 治 療 過 結 核 病, 體 重 65 公 斤, 血 液 生 化 學 檢 查 及 血 球 計 數 在 正 常 範 圍 內 96/6/28 開 始 治 療 : 每 日 服 用 INH 300 mg + RMP 450 mg + PZA 500 mg 請 問 以 上 處 方 有 何 不 妥? 1. 劑 量 有 誤 2. 藥 物 種 類 不 夠 3. 沒 有 用 複 方 藥 4. 以 上 皆 是 (O) 病 例 十 一 2 病 程 經 過 錯 誤 的 處 方 逃 過 醫 院 藥 師 的 審 查 醫 院 端 的 個 管 師 沒 有 發 現 錯 誤 : 公 共 衛 生 端, 衛 生 所 地 段 護 士 和 都 治 關 懷 員 也 沒 有 發 現 不 妥, 繼 續 都 治 病 人 在 治 療 期 間 轉 至 同 縣 另 一 個 衛 生 所 管 理, 這 個 衛 生 所 的 地 段 護 士 和 都 治 關 懷 員, 同 樣 沒 覺 得 異 常 而 繼 續 監 督 病 人 接 受 錯 誤 的 治 療 44
45 病 例 十 一 3 病 程 經 過 系 列 複 查 X 光 惡 化, 治 療 4 個 月 時 痰 培 養 仍 陽 性, 雖 然 終 於 在 97/12/1 改 成 正 確 劑 量, 但 早 已 無 法 挽 回 治 療 失 敗 的 命 運 滿 6 個 月 塗 片 仍 陽 性, 確 定 治 療 失 敗! 初 痰 分 離 出 的 結 核 菌 並 無 抗 藥 性, 但 治 療 滿 3 個 月 和 滿 4 個 月 的 分 離 菌 已 產 生 續 發 性 INH 抗 藥,12/29 痰 塗 片 3 次 仍 陽 性, 培 養 3 次 亦 陽 性, 而 且 對 RMP INH 皆 抗 藥 97/1/26 轉 MDR 團 隊 治 療 6/28/2007 8/30/2007 治 療 2 個 月 胸 部 X 光 未 改 善 又 有 新 病 灶 45
46 11/03/ /29/2007 系 列 複 查 胸 部 X 光 無 甚 改 善, 空 洞 仍 在 日 期 天 數 17 住 院 住 院 INH RMP PZA 體 重 65 應 每 個 月 驗 痰 X 光 退 步 進 步 退 步 0126 抹 片 (+) 3x (+) 2x (+) 3x (+) 3x 培 養 MTB 2x MTB 1x DST MTB 3x R:H (1226) R:H S:HERS 46
47 日 期 天 數 17 住 院 住 院 治 療 失 敗 INH DC RMP PZA EMB SM 體 重 65 X 光 抹 片 (+) 3x 培 養 DST MTB 3x S:HERS (+) 2x (+) 3x MTB 2x R:H (1226) (+) 3x MTB 1x R:H MTB 3x R:HR (0305) 討 論 痰 陽 病 人 在 治 療 期 間 每 月 驗 痰 才 能 及 時 掌 握 治 療 的 效 果 開 始 治 療 時, 務 必 用 正 確 的 藥 物 組 合 和 正 確 的 劑 量 錯 誤 的 處 方 作 都 治 (DOTS) 反 而 害 了 病 人 都 治 計 畫 的 精 神 並 不 只 在 直 接 觀 察 治 療 而 已, DOTS 要 奏 效, 必 須 建 立 在 正 確 診 斷 和 正 確 治 療 和 藥 物 不 中 斷 的 前 提 之 下 47
48 結 論 本 例 為 肺 結 核 新 案 初 治, 因 治 療 藥 物 不 當, 加 上 醫 院 端 和 公 共 衛 生 端 的 病 人 管 理 和 都 治 過 程 草 率 疏 忽, 導 致 發 生 續 發 性 抗 藥 而 治 療 失 敗 不 但 損 害 病 人 權 益, 也 讓 社 區 增 加 了 半 年 以 上 抗 藥 菌 傳 染 的 風 險, 包 括 工 作 人 員 醫 謢 人 員, 同 樣 都 增 加 了 受 到 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 的 威 脅 藉 此 案 例 警 惕 大 家, 面 對 狡 猾 的 結 核 菌 挑 戰, 千 萬 要 謹 慎 小 心, 戒 慎 恐 懼, 步 步 為 營, 絕 對 不 要 低 估 結 核 菌 的 實 力 而 輕 易 掉 入 結 核 菌 設 下 的 陷 阱 4.2 治 療 曾 經 治 療 過 的 病 人 適 用 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前 曾 吃 過 4 週 以 上 的 結 核 藥 再 次 發 病 的 病 人 中 斷 治 療 的 病 人 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 48
49 治 療 曾 經 治 療 過 的 病 人 : 補 充 說 明 1. 診 治 曾 經 治 療 過 的 病 人, 可 能 抗 藥 的 病 人 ( 如 抗 藥 病 人 的 接 觸 者 ), 除 了 查 痰 安 排 傳 統 藥 敏 試 驗 外, 請 務 必 把 痰 送 到 疾 管 局, 進 行 RMP 抗 藥 基 因 (rpob gene mutation) 的 快 速 檢 測 2. RMP 抗 藥 基 因 檢 測 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 聯 性 很 高, 但 不 能 取 代 傳 統 藥 敏 試 驗 只 要 發 現 治 療 反 應 不 如 預 期, 或 拿 到 結 果 不 同 的 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 請 趕 快 調 整 處 方 4. INH 抗 藥 基 因 的 快 速 檢 測 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 聯 性 較 低, 不 根 據 其 結 果 調 整 處 方, 建 議 對 INH 的 療 效 採 保 守 的 態 度, 但 仍 應 使 用 美 國 CDC/ATS/IDSA 指 引 2003 過 去 認 為 結 核 病 人 之 所 以 復 發, 主 要 是 因 為 体 內 休 眠 菌 再 度 活 化 所 致 休 眠 菌 較 有 可 能 表 現 病 人 遭 感 染 時 最 原 始 的 抗 藥 型, 因 此 復 發 病 人 的 用 藥 和 新 病 人 應 無 二 致 美 國 的 指 引 也 建 議 復 發 病 人 的 前 次 治 療 如 係 都 治 (DOTS) 用 藥, 處 方 含 有 rifampin, 仍 然 可 以 比 照 新 病 人 治 療 49
50 WHO Guidelines 再 次 發 病 的 病 人 適 用 條 件 : 曾 經 完 整 的 治 療, 經 醫 師 宣 布 完 治, 現 在 又 再 發 病, 決 定 要 重 新 治 療 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-2 流 程 ): 因 為 台 灣 複 發 病 人 INH 抗 藥 的 比 率 高 達 29.0%, 且 台 灣 都 治 計 畫 剛 開 始 推 行, 因 此 不 採 用 美 國 指 引 50
51 4.2.1 再 次 發 病 的 病 人 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-2 流 程 ): 1. 再 次 發 病 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + EMB + PZA + SM 2. 如 基 因 檢 測 結 果 是 RMP 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH+PZA+EMB+FQ+TBN+KM + + +TBN + 3. 如 基 因 檢 測 結 果 是 RMP 有 效, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB 4. 有 了 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 請 按 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 再 次 發 病 的 病 人 5. 如 果 一 直 無 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1 無 基 因 檢 測 報 告 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 5-2 基 因 檢 測 為 RMP 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 18 個 月 為 止 5-3 基 因 檢 測 為 RMP 有 效 INH + RMP + PZA 51
52 指 引 診 療 醫 師 開 立 結 核 藥 物 時, 應 極 為 審 慎 即 使 極 有 把 握 為 結 核 病 的 病 人, 也 應 竭 盡 所 能 尋 找 細 菌 學 的 依 據, 避 免 以 嘗 試 性 治 療 (therapeutic trial) 為 名 治 療 病 人 52
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
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流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
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「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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二零零六至零七年施政報告
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結核病的治療
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
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教 育 部 學 習 拍 立 得 - 教 師 版 使 用 手 冊 v2.0 2015.10.31 關 於 教 育 部 學 習 拍 立 得 教 育 部 於 (103) 年 度 整 合 各 縣 市 政 府 部 屬 機 構 大 學 及 民 間 的 數 位 資 源 與 服 務, 依 不 同 類 型, 分 別 匯 集 於 教 育 大 市 集 教 育 百 科 教 育 媒 體 影 音 教 育 部 學 習 拍 立 得
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10 ( 五 ) 健 保 卡 更 換... 12 ( 六 ) 重 寄 確 認 信.
補 充 保 險 費 網 路 明 細 申 報 及 列 印 繳 款 書 系 統 操 作 手 冊 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 中 華 民 國 104 年 04 月 目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10
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2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
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認可人士、註冊結構工程師及註冊岩土工程師作業備考 ADM-6
屋 宇 署 認 可 人 士 註 冊 結 構 工 程 師 及 註 冊 岩 土 工 程 師 作 業 備 考 ADM-6 結 構 及 岩 土 設 計 使 用 的 電 腦 程 式 認 可 人 士 註 冊 結 構 工 程 師 或 註 冊 岩 土 工 程 師 可 以 使 用 電 腦 程 式 作 計 算 分 析 來 輔 助 其 設 計, 或 使 用 電 腦 程 式 製 備 呈 交 予 建 築 事 務 監 督 的
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
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( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
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Asian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
壹、組織編制 代碼：C0101意見反映
項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
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國 立 政 治 大 學 圖 書 資 訊 與 檔 案 學 研 究 所 碩 士 班 修 業 要 點 98 年 10 月 9 日 98 學 年 度 第 1 學 期 第 2 次 所 務 會 議 通 過 104 年 6 月 15 日 103 學 年 度 第 2 學 期 第 3 次 所 務 會 議 修 正 通 過 (104 學 年 度 起 入 學 生 適 用 ) 一 本 要 點 係 為 國 立 政 治 大 學
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
( 五 ) 財 務 會 計 理 論 研 討 3 學 分 ( 六 ) 審 計 理 論 研 討 3 學 分 ( 七 ) 管 理 會 計 理 論 研 討 3 學 分 第 四 條 選 修 科 目 : ( 一 ) 數 量 方 法 3 學 分 ( 二 ) 財 務 會 計 專 題 研 討 ( 一 ) 3 學 分
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一、性比例
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保 健 服 務 領 導 全 球 信 諾 集 團 1 9 8 2 I N A C o r p o r a t i o n Connecticut General Corporation 200 2013 30 8,000 500 103 A.M. Best A () A2 () A+ () A ()
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
(Microsoft Word - \246\250\301Z\272\336\262z.doc)
模 組 名 稱 : 成 績 管 理 適 用 單 位 : 國 小 目 錄 第 一 章 模 組 簡 介... 5 一 模 組 架 構 圖... 5 二 模 組 權 限 說 明... 6 三 模 組 功 能 說 明... 6 第 二 章 操 作 流 程 - 成 績 管 理... 8 一 成 績 管 理 ( 管 理 權 ) 流 程 圖... 8 二 成 績 管 理 ( 級 任 權 限 ) 流 程 圖...
玄奘大學 應用心理學系
玄 奘 大 學 應 用 心 理 學 系 研 究 所 碩 士 論 文 申 請 程 序 項 目 日 期 繳 交 資 料 遴 聘 指 導 教 授 一 提 論 文 題 目 及 論 文 指 導 教 授 同 意 書 需 符 合 下 列 條 件 : ( 一 ) 修 滿 超 過 一 半 的 學 分 (30 學 分 ) 或 ( 二 ) 所 有 必 修 課 已 修 過 ** 符 合 上 述 一 項 條 件 即 可 一