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1 Chang Gung Journal of Pharmacy 季 刊 發 行 人 : 鄧 新 棠 主 編 : 李 炳 鈺 發 行 所 : 林 口 高 雄 台 北 基 隆 嘉 義. 長 庚 紀 念 醫 院 藥 劑 部 九 十 三 年 九 月 十 五 日 出 版 臨 床 藥 學 調 劑 化 療 藥 物 之 安 全 議 題 鄭 淑 真 廖 竫 文 陳 偉 立 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 調 劑 科 前 言 調 劑 化 學 治 療 藥 物 是 藥 師 之 職 責, 此 類 藥 物 多 半 具 有 細 胞 毒 性, 處 理 不 當 可 能 造 成 人 員 及 環 境 危 害, 所 以 對 化 學 治 療 藥 物 的 調 配, 藥 師 應 有 正 確 安 全 的 操 作 觀 念 及 緊 急 應 變 的 處 理 能 力, 以 達 到 安 全 給 藥 的 目 標 由 於 工 作 人 員 長 期 暴 露 於 毒 性 物 質 環 境 中, 依 勞 工 衛 生 法 之 規 定, 從 事 此 類 特 別 危 害 健 康 之 作 業 者, 應 定 期 施 行 特 定 項 目 之 健 康 檢 查, 藥 師 若 準 備 懷 孕 或 已 懷 孕, 則 不 建 議 執 行 化 療 藥 物 調 配 業 務 在 具 備 安 全 操 作 環 境 前 題 下, 提 供 病 患 化 學 治 療 藥 物 的 同 時, 藥 師 必 須 考 量 藥 物 的 穩 定 性 (stability) 和 相 容 性 (compatibility), 這 對 病 人 藥 物 治 療 安 全 性 的 確 保 是 最 重 要 的 如 果 藥 物 不 穩 定, 則 可 能 降 低 藥 效 或 產 生 非 預 期 的 化 學 反 應, 會 造 成 治 療 的 失 敗, 或 者 可 能 暴 露 在 更 大 的 毒 性 中 若 藥 物 間 不 相 容, 就 會 產 生 藥 物 之 間 的 物 化 反 應, 如 因 濃 度 改 變 就 會 造 成 沉 澱, 因 為 藥 物 的 物 性 有 變 化 或 質 子 與 非 質 子 間 失 去 平 衡 就 會 發 生 酸 鹼 反 應, 其 結 果 會 產 生 混 濁 顏 色 或 黏 度 的 改 變 起 泡 甚 至 分 層 (1) 所 以 選 擇 適 當 的 溶 劑, 溫 度 的 保 存 與 是 否 避 光, 對 藥 物 安 全 性 的 確 保 相 當 重 要 以 下 依 據 藥 師 在 調 劑 化 療 藥 物 作 業 各 階 段 應 注 意 之 事 項 逐 一 探 討 核 對 處 方 注 意 事 項 藥 師 接 到 化 療 處 方 及 處 置 單 時, 除 需 核 對 病 患 的 基 本 資 料 ( 包 括 姓 名 床 號 病 歷 號 碼 身 高 體 重 等 ) 藥 物 名 稱 給 藥 劑 量 外, 藥 物 組 合 給 藥 途 徑 順 序 藥 物 的 穩 定 性 及 前 置 處 方 (premedication) 等, 亦 是 藥 師 接 到 化 療 處 方 時 必 需 審 核 的 重 點 劑 量 通 常 化 療 藥 物 投 予 的 劑 量 是 根 據 體 重 (Wt) 體 表 面 積 (BSA) 及 曲 線 下 的 面 積 (AUC) 來 計 算, 其 中 以 BSA 最 常 被 應 用 因 為 BSA 是 透 過 身 高 與 體 重 計 算 而 得, 較 能 正 確 地 比 較 出 不 同 種 族 間 對 藥 物 活 性 及 毒 性 的 差 異 性, 同 時 因 BSA 也 與 心 輸 出 量 有 關, 所 以 肝 臟 及 腎 臟 的 血 流 量 也 會 影 響 到 藥 物 的 排 除 (2) 若 病 人 本 身 有 腹 水 水 腫 義 肢 及 過 度 肥 胖 等 現 象 時, 則 必 須 根 據 理 想 體 重 來 計 算 藥 物 的 劑 量 ; (3) 至 於 AUC 則 應 用 於 一 些 特 殊 的 藥 物 如 :carboplatin methotrexate leucovorin 等 AUC 代 表 藥 物 在 體 內 從 吸 收 分 布 代 謝 排 除 整 個 過 程, 根 據 Collins 及 其 同 事 的 研 究, 由 AUC 所 計 算 出 來 劑 量 比 BSA 所 計 算 出 來 的 劑 量 更 能 降 低 藥 物 的 毒 性 (4) Calvert 等 人 根 據 病 人 不 同 的 腎 功 能 所 預 測 出 的 公 式 如 下 :carboplatin (mg) =AUC (25+GFR) AUC:4-6 mg/ml/min 是 較 適 當 的 劑 量,GFR: 一 般 臨 床 上 即 以 Clcr 替 代 (5) 藥 物 的 穩 定 性 為 確 保 藥 物 經 藥 師 調 配 後 至 給 予 病 患, 其 全 程 都 需 維 持 有 效 穩 定, 其 中 如 何 選 擇 適 當 的 溶 劑, 則 和 藥 物 的 結 構 物 性 及 酸 鹼 性 有 關 例 如 :cisplatin 是 一 種 無 機 複 合 物, 由 鉑 原 子 為 中 心, 被 氯 原 子 和 氨 分 子 所 包 圍, 以 水 平 的 順 式 位 置 存 在 鉑 複 合 物 需 在 正 電 荷 和 順 式 位 置 的 平 衡 才 能 表 現 其 抗 腫 瘤 的 效 果 當 在 高 氯 環 境 中, 鉑 複 合 物 穩 定 而 非 離 子 化, 可 允 許 藥 物 進 入 細 胞 內 而 在 細 胞 內 的 氯 離 子 濃 度 低 時, 鉑 複 合 物 的 氯 離 子 就 會 被 水 分 子 取 代, 此 時 為 正 電 荷 的 複 合 物 就 可 抑 制 DNA 的 合 成, 以 達 到 治 療 的 效 果 因 氯 離 子 的 含 量 多 寡, 對 cisplatin 保 持 在 溶 液 中 的 穩 定 性 非 常 的 重 要, 所 以 cisplatin 應 加 在 至 少 含 氯 離 子 濃 度 為 0.040mol/L, 相 當 於 0.2% 的 氯 化 鈉 溶 液 中 才 安 定 (6) 而

2 melphalan 不 可 和 內 含 葡 萄 糖 (dextrose) 的 點 滴 溶 液 配 伍, 且 建 議 只 可 使 用 0.9% 的 氯 化 鈉 靜 脈 點 滴 液 相 反 的,oxaliplatin 則 勿 用 生 理 食 鹽 水 或 其 他 含 氯 離 子 之 注 射 液 混 合, 因 其 與 氯 化 鈉 溶 液 及 鹼 性 溶 液 不 相 容, 因 此 oxaliplatin 不 可 與 這 些 溶 液 混 合 或 共 同 使 用 建 議 其 稀 釋 液, 僅 可 使 用 注 射 用 水 或 5% 的 葡 萄 糖 注 射 液 另 外,Lipo-Dox 其 主 成 分 doxorubicin 包 裹 於 微 脂 粒 (liposome) 中, 在 注 射 前 需 先 將 Lipo-Dox 稀 釋,Lipo- Dox 只 能 稀 釋 於 5% dextrose solution 中, 每 250ml 之 5% dextrose solution 最 多 只 能 稀 釋 90mg 的 Lipo-Dox, 若 用 其 他 稀 釋 液 或 者 含 有 抑 菌 劑 如 benzyl alchohol 之 溶 液, 則 會 使 Lipo-Dox 沉 澱 而 etoposide 靜 脈 注 射 液 在 輸 注 之 前 必 須 先 以 5% 葡 萄 糖 注 射 液 或 0.9% 氯 化 鈉 注 射 液 稀 釋, 使 其 最 終 濃 度 為 0.2 至 0.4mg/ml 如 果 溶 液 的 濃 度 超 過 0.4mg/ml 就 可 能 會 發 生 沉 澱 (6) 輸 注 給 藥 的 順 序 與 時 間 許 多 癌 症 為 了 可 以 降 低 毒 性 提 昇 療 效, 於 是 採 取 複 方 療 法, 而 藥 物 施 打 的 順 序 與 輸 注 的 時 間 往 往 與 治 療 的 效 果 副 作 用 的 程 度 和 藥 物 間 的 相 容 性 有 關 所 以 藥 物 施 打 的 順 序 必 須 非 常 的 注 意, 以 期 對 病 患 有 較 好 的 治 療 在 非 小 細 胞 肺 癌 的 治 療 中 有 幾 種 複 方 的 治 療 如 paclitaxel+ cisplatin paclitaxel + carboplatin 及 docetaxel + cisplatin 這 些 複 方 均 需 先 施 打 paclitaxel 或 者 docetaxel 再 給 予 cisplatin, 這 樣 才 可 以 降 低 骨 髓 抑 制 的 副 作 用 且 以 往 為 避 免 paclitaxel 產 生 嚴 重 的 過 敏 反 應, 多 建 議 24 小 時 靜 脈 滴 注 但 最 近 研 究 顯 示, 只 要 給 予 適 當 的 化 療 前 預 防 用 藥, 如 類 固 醇 及 抗 組 織 胺 等, 使 用 3 小 時 與 使 用 24 小 時 之 靜 脈 滴 注, 其 產 生 過 敏 的 機 會 差 不 多, 但 使 用 3 小 時 靜 脈 滴 注 時, 骨 髓 抑 制 的 程 度 會 輕 微 很 多, 所 以 顯 示 3 小 時 是 比 較 理 想 的 給 藥 方 式 而 對 乳 癌 治 療 的 複 方 如 doxorubicin + paclitaxel 或 cyclophosphamide + paclitaxel, 則 需 先 施 打 doxorubicin 或 cyclophosphamide 再 給 予 paclitaxel 對 於 晚 期 的 大 腸 直 腸 癌 的 病 患 使 用 fluorouracil 失 敗 後 併 用 oxaliplatin 可 以 增 加 反 應 率 和 延 長 疾 病 惡 化 期 間, 所 以 oxaliplatin + fluorouracil 被 認 為 是 fluorouracil 失 敗 後 的 標 準 第 二 線 治 療 因 oxaliplatin 對 鹼 性 溶 液 或 藥 物 不 相 容, 所 以 在 給 予 fluorouracil 前 應 先 給 予 oxaliplatin 另 外, 輸 注 時 間 的 長 短 對 藥 物 產 生 毒 性 的 強 弱 有 關, 例 如 gemcitabine 的 藥 物 動 力 學 為 線 性 模 式, 其 分 佈 體 積 顯 著 受 到 輸 注 時 間 時 間 的 延 長 而 增 加, 短 時 間 輸 注 的 半 衰 期 為 3294 分 鐘, 而 長 時 間 輸 注 的 半 衰 期 長 達 分 鐘 若 輸 注 時 間 短 時, 分 佈 體 積 為 50L/m 2 尚 未 分 佈 至 組 織 當 輸 注 時 間 長 時, 分 佈 體 積 增 加 至 370L/m 2 時, 則 在 組 織 內 慢 慢 達 到 平 衡 狀 態, 這 時 gemcitabine 會 蓄 積 於 體 內 造 成 嚴 重 的 骨 髓 抑 制, 所 以 建 議 輸 注 時 間 長 短 大 約 30 分 鐘 左 右, 則 有 不 錯 的 治 療 效 果 也 有 較 少 的 骨 髓 抑 制 副 作 用 相 同 的,vinorelbine 的 輸 注 時 間 不 可 大 於 15 分 鐘, 否 則 也 會 產 生 嚴 重 的 骨 髓 抑 制 副 作 用 所 以 通 常 配 製 於 50cc 的 生 理 食 鹽 水 中 (6) 給 藥 途 徑 靜 脈 注 射 是 化 療 中 最 常 用 的 方 法 一 個 可 靠 的 投 予 路 徑 在 靜 脈 注 射 是 必 須 的 靜 脈 推 注 (IV push), 一 般 先 以 生 理 食 鹽 水 沖 洗, 再 接 上 注 射 藥 物, 以 適 當 的 速 度 推 注 後, 再 以 食 鹽 水 沖 淨 持 續 靜 脈 注 射 (continuous IV infusion) 即 用 於 化 療 藥 體 積 較 大 及 長 時 間 的 輸 注 時 所 用, 當 具 有 起 泡 性 藥 物 注 射 時, 應 經 由 較 大 血 管 投 予 而 在 局 部 治 療 時, 如 脊 髓 內 注 射 動 脈 注 射 等, 直 接 將 藥 物 注 射 至 病 灶 或 供 給 腫 瘤 的 血 管 中 必 須 非 常 注 意 的 是, 長 春 花 生 物 鹼 家 族 (vinca alkaloids) 若 以 脊 髓 內 注 射, 曾 報 告 發 生 致 命 的 脊 髓 腦 病 變 (myeloencephalopathy) 而 造 成 致 死 的 病 例 (6,7) 另 一 種 注 射 方 法 即 中 央 靜 脈 導 管 給 藥, 因 癌 症 病 人 常 常 需 輸 血 及 藥 物 治 療, 週 邊 靜 脈 會 快 速 的 崩 塌 或 是 血 栓, 所 以 由 中 央 靜 脈 導 管 給 藥 可 以 減 少 重 複 的 針 刺 靜 脈 炎 的 產 生, 也 可 減 少 化 學 藥 物 溢 出 ( 滲 出 ) 的 危 險 目 前 本 院 中 最 常 用 的 導 管 為 內 植 式 輸 液 塞 (Port-A), 這 是 一 種 人 工 血 管, 可 以 完 全 植 入 人 體, 作 為 藥 物 注 射 連 續 藥 物 輸 注 血 液 製 品 營 養 物 或 其 他 液 體 注 入 亦 可 用 於 抽 血 其 最 大 優 點 是 由 中 央 靜 脈 注 射 可 很 快 稀 釋 藥 物, 故 較 一 般 靜 脈 注 射 減 少 血 管 硬 化 的 機 會 Port-A 是 裝 置 在 皮 下, 手 術 24 小 時 後 即 可 使 用, 癒 合 後 皮 膚 表 面 會 有 一 個 球 狀 突 起, 容 易 定 位 及 下 針 在 沒 有 使 用 的 狀 況 下 需 每 月 沖 洗 一 次, 沖 洗 的 方 法 即 先 用 生 理 食 鹽 水 沖 洗 後 再 將 heparin 注 入, 這 樣 可 以 防 止 血 液 栓 塞 (8) 備 藥 時 注 意 事 項 準 備 藥 物 的 環 境 應 儘 盡 可 能 的 遠 離 其 他 工 作 場 所, 於 備 藥 時 應 避 免 非 工 作 人 員 進 入, 備 藥 場 所 內 的 配 備 應 保 持 齊 全 以 隨 時 提 供 所 需 所 有 備 藥 的 動 作 須 由 經 過 特 殊 訓 練 過 的 人 來 操 作 以 減 少 污 染 的 危 險 性 準 備 藥 物 時 嚴 禁 飲 食 抽 煙 和 使 用 化 妝 品 在 本 院 調 配 化 療 藥 物 是 在 生 物 安 全 性 垂 直 式 無 菌 操 作 台 (class II biologic safety cabinet) 中 操 作, (9) 此 操 作 台 應 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 不 停 運 作, 另 外 備 藥 室 亦 應 具 備 功 能 良 好 的 過 濾 網 以 保 持 良 好 的 通 風 藥 物 備 好 需 貼 標 籤, 註 明 病 人 姓 名 病 人 床 號 病 歷 號 碼 藥 物 名 稱 藥 物 劑 量 調 配 時 間 給 藥 途 徑 及 保 存 條 件 和 方 式 (4) 調 配 化 學 藥 物 時 藥 師 應 穿 著 胸 前 無 開 口, 具 有 鬆 緊 的 袖 口 和 具 防 水 作 用 可 拋 棄 式 之 長 袖 隔 離 衣, 穿 戴 兩 層 無 粉 末 外 科 手 套, 並 勤 於 更 換, 若 有 破 洞 或 遭 化 學 藥 物 污 染 則 須 馬 上 更 換 另 外 戴 防 護 面 罩 護 目 鏡 及 口 罩 可 避 免 藥 物 噴 出 或 濺 出 時 噴 至 臉 部, 但 若 在 生 物 安 全 性 垂 直 式 無 菌 操 作 台 則 可 自 行 調 整, 因 為 有 玻 璃 隔 離 工 作 區 於 使 用 前 需 以 75% 酒 精 擦 拭, 再 鋪 上 有 防 護 性 吸 水 紙 以 減 少 污 染, 若 有 藥 物 污 染 時 應 立 即 更 換, 結 束 工 作 時 也 需 以 75% 酒 精 擦 拭 工 作 區

3 調 配 藥 物 調 配 藥 物 時 須 注 意 無 菌 技 術, 並 且 熟 悉 稀 釋 的 方 法, 最 好 使 用 具 有 Luer-lock 裝 置 的 針 筒, 以 防 滲 漏 抽 安 培 型 的 化 學 藥 物 時, 須 以 紗 布 圍 繞 瓶 頸 後 再 打 開 以 防 止 藥 物 噴 出 稀 釋 注 射 液 小 瓶 型 化 學 藥 物 之 前, 需 連 接 防 噴 洩 裝 置 ( 導 氣 針 ) 使 內 外 壓 平 衡 以 避 免 藥 物 外 洩 除 此 之 外 操 作 人 員 需 熟 知 藥 物 噴 出 處 理 流 程 的 知 識 加 藥 前 先 三 讀 五 對, 並 備 好 藥 物 之 後 核 對 藥 物 及 處 方 在 本 院 藥 師 會 將 住 院 病 人 調 配 好 的 化 療 藥 物 加 於 靜 脈 注 射 點 滴 瓶 內, 在 藥 物 打 入 點 滴 瓶 之 插 入 口 前, 先 以 酒 精 棉 擦 拭 點 滴 瓶 口, 之 後 再 慢 慢 加 入 藥 物, 在 抽 出 針 頭 前, 先 反 抽 空 氣, 以 減 少 點 滴 瓶 內 壓 力, 並 將 針 頭 內 殘 餘 藥 物 抽 回 針 筒, 避 免 藥 物 噴 濺, 再 將 針 頭 拔 出 丟 入 於 有 蓋 硬 殼 之 廢 棄 捅 內 藥 物 調 配 完 成 之 注 意 事 項 適 當 保 存 溫 度 藥 物 保 存 的 溫 度 對 藥 物 的 安 定 性 與 否 是 另 一 項 重 要 的 因 素 藥 物 儲 存 於 不 當 的 溫 度 下, 會 產 生 變 質 (degradation) 如 carmustine 因 其 熔 點 (melting point) 低, 大 約 在 攝 氏 度, 所 以 在 配 製 前 與 配 製 後 均 需 冷 藏 與 避 光 (10) 化 療 藥 物 在 配 置 後 及 稀 釋 後 的 保 存 溫 度 與 期 限 ( 如 表 一 ), 因 藥 物 的 不 同 而 有 差 異 有 一 些 藥 物 其 物 性 較 不 穩 定, 需 在 配 製 後 立 即 使 用 如 melphalan, 其 崩 解 速 率 會 隨 著 溫 度 上 升 而 快 速 增 加 如 果 在 大 約 25 的 室 溫 下 給 藥, 則 注 射 溶 液 配 成 完 全 點 滴 所 花 的 全 部 時 間 不 應 超 過 1.5 小 時 而 大 部 分 的 藥 物 在 配 製 後 若 不 立 即 使 用, 則 存 於 攝 氏 28 度 仍 可 保 持 穩 定 一 段 時 間 有 些 藥 物 則 一 定 不 可 冷 藏 如 cisplatin, 冷 藏 就 會 產 生 沉 澱 物, 而 gemcitabine 與 fluorouracil 溶 液 若 冷 藏 就 會 形 成 結 晶 避 光 藥 名 配 製 後 之 保 存 期 限 稀 釋 後 之 保 存 期 限 表 一 化 療 藥 物 調 配 後 之 保 存 容 器 種 類 避 光 藥 名 配 製 後 之 保 存 期 限 稀 釋 後 之 保 存 期 限 容 器 種 類 asparaginase 8H G gemcitabine 24H 24H G,PVC,LDPE bleomycin 14D 48H idarubicin 96H 24H G,PVC,PP carboplatin 8H 8H G,PVC, (0.5mg/ml) LDPE,PP ifosfamide 24H G,PVC,PO carmustine 48H 8H 24H 8H (0.2mg/ml) G imiglucerase 12H 24H cisplatin 24H G,PVC,PE,PP irinotecan NA cyclophosphamide 24H 24H G,PVC Lipo-Dox 24H cytarabine 20mg/1ml 立 即 使 用 melphalan 立 即 使 用 60min G,PVC cytarabine 500mg 立 即 使 用 192H methotrexate 24H G,PVC,LDPE dacarbazine 96H 8H G,PVC,LDPE mitomycin-c 14D conc.20-40mcg/ml 時 8H 7D 12H(inNS) G,PVC dactinomycin 立 即 使 用 24H G,PVC mitoxantrone 14D 7D 立 即 使 用 G,PVC daunorubicin(dnr) 48H 24H G,PVC oxaliplatin 24H G docetaxel 8H 4H( 含 注 射 時 間 ) paclitaxel 27H G,PO doxorubicin (ADR) 48H 24H 24H ind5w G,PVC rituximab 24H 12H G,PVC,PE epirubicin (Epi) 48H 24H (conc G,PVC topotecan 24H 24H mg/ml, 避 光 冰 存 達 28 天 G,PVC 0.2mg/ etoposide ml 96H 0.4mg/ G trastuzumab 28D 24H G,PVC,PE ml 24H fludarabine 8H 48H G,PVC vinblastine 立 即 使 用 G,PVC fluorouracil 48H G,PVC,LDPE vincristine 立 即 使 用 G,PVC,PO ganciclovir 12H 24H G,PVC,PP vinorelbine 24H 24H G,PVC,LDPE 表 表 冷 藏

4 避 光 與 否 有 一 些 對 光 敏 感 (photosenstive) 的 藥 物, 遇 光 照 射 會 因 吸 光 放 出 能 量, 而 使 化 學 鍵 改 變, 產 生 氧 化 (oxidation) 與 水 解 (hydrolysis) 反 應 而 催 化 成 另 一 種 化 學 物 質 這 些 因 光 而 造 成 的 變 質 反 應 (degradation reaction) 稱 為 光 分 解 反 應 (photodegradation) 這 些 對 光 敏 感 的 藥 物 包 括 dactinomycin carmustine dacarbazine cisplatin 及 小 紅 莓 系 列 (daunomycin doxorubicin epirubicin idarubicin) 等, 所 以 這 些 藥 物 均 需 避 光 儲 存 以 免 效 價 降 低 影 響 療 效 若 cisplatin 為 門 診 處 方, 其 加 入 輸 注 液 中 的 安 定 度 能 維 持 68 小 時, 可 暫 不 避 光, 若 調 配 後 不 立 即 使 用 或 輸 注 時 間 過 長, 則 建 議 仍 要 避 光 (1) 次 頁 表 為 常 用 化 療 藥 物 調 配 後 保 存 條 件 一 覽 表 給 藥 時 之 注 意 事 項 過 濾 Paclitaxel 的 脂 溶 性 高, 不 溶 於 水, 需 泡 製 在 cremophor 和 ethanol 溶 劑 中 才 可 以 溶 解 但 因 cremophor 的 黏 稠 度 極 高, 其 內 有 許 多 較 大 分 子 與 雜 質 夾 帶, 所 以 所 有 的 paclitaxel 輸 注 液 需 通 過 微 孔 濾 膜 <0.22 ( 毫 微 米 ) 濾 過 才 可 以 使 用 paclitaxel 注 射 液 在 輸 注 前 需 先 稀 釋, 未 經 稀 釋 的 藥 液 不 可 接 觸 到 裝 備 輸 注 溶 液 的 聚 氯 乙 烯 PVC (polyvinyl chloride) 設 備 或 儀 器, 因 配 方 中 的 cremophor 很 容 易 從 PVC 輸 注 袋 或 器 具 中, 將 其 具 肝 毒 性 的 塑 化 劑 DEHP (di- (2-ethylhexyl) phthalate) 溶 解 出 來 為 了 減 少 患 者 暴 露 於 DEHP 之 下, 所 以 最 好 製 備 或 儲 存 在 玻 璃 聚 丙 烯 或 聚 烯 PE (polyolefines) 的 容 器, 並 且 經 由 具 有 聚 乙 烯 襯 裡 的 器 組 給 藥 (6,7.10) 藥 物 滲 漏 的 處 理 有 些 因 素 和 增 加 藥 物 外 滲 的 危 險 性 有 關, 這 些 危 險 因 素 包 括 :(1) 老 年 人 較 虛 弱 者 或 經 常 注 射 刺 激 性 的 化 學 藥 物, 造 成 靜 脈 脆 弱 不 穩 定 或 降 低 局 部 的 血 流 (2) 靜 脈 的 上 方 受 阻 造 成 靜 脈 壓 上 昇 (3) 注 射 部 位 曾 接 受 放 射 線 治 療 (4) 經 常 注 射 在 同 一 部 位 (5) 注 射 部 位 在 關 節 之 上 容 易 造 成 鬆 脫 而 藥 物 的 局 部 刺 激 範 圍 和 軟 組 織 的 潰 瘍 面 積 跟 滲 漏 的 藥 物 種 類 量 及 藥 物 的 濃 度 有 關, 其 中 因 滲 漏 造 成 局 部 毒 性 的 藥 物 可 分 為 起 泡 性 刺 激 性 及 高 敏 感 反 應 ( 如 表 二 ) 當 注 射 屬 於 起 泡 性 的 藥 物 時, 如 anthracycline 類, 藥 物 會 與 DNA 中 的 核 酸 結 合, 形 成 離 根 直 接 破 壞 細 胞 膜 造 成 細 胞 死 亡, 並 產 生 連 鎖 性 效 應 造 成 許 多 細 胞 死 亡 這 種 起 泡 性 的 滲 漏 會 使 組 織 起 水 泡 產 生 嚴 重 的 燒 灼 感 而 且 會 持 續 數 小 時, 然 而 有 些 症 狀 不 會 馬 上 出 現, 可 能 幾 天 至 幾 個 禮 拜 注 射 部 位 才 會 出 現 紅 腫 硬 塊, 而 一 小 片 的 紅 腫 可 能 會 進 展 成 潰 瘍 甚 至 壞 疽 注 射 屬 於 刺 激 性 的 藥 物 時, 會 產 生 刺 激 反 應, 引 起 注 射 部 位 之 血 管 周 圍 或 沿 著 整 條 血 管 都 會 感 到 疼 痛, 而 產 生 靜 脈 炎 另 外 有 些 藥 物 會 產 生 局 部 高 敏 感 反 應, 當 施 打 化 療 藥 物 外 滲 時, 在 注 射 部 位 會 產 生 短 暫 的 局 部 刺 痛 灼 熱 感 紅 斑 等, 這 些 高 敏 感 反 應 在 數 小 時 後 會 漸 漸 褪 去 而 痊 癒 為 避 免 高 敏 感 反 應 的 嚴 重 度 與 縮 短 持 續 反 應 的 時 間, 可 在 施 打 化 療 藥 物 前 應 先 給 予 抗 組 織 胺 藥 物 diphenhydramine 來 預 防 (11) 化 療 藥 物 外 漏 時 應 馬 上 停 止 輸 注 發 生 外 漏 的 插 管 或 注 射 針 應 留 於 原 處, 試 著 由 插 管 或 注 射 針 將 滲 出 的 藥 物 抽 出, 若 有 需 要 則 注 入 解 毒 劑, 再 將 插 管 或 注 射 針 移 除, 並 將 上 肢 抬 高 一 般 的 藥 物 滲 漏 需 冰 敷 45 分 鐘, 因 為 冰 敷 可 以 使 血 管 收 縮 避 免 藥 物 外 滲 繼 續 擴 大, 所 以 在 最 初 的 2448 小 時 內 使 用 較 適 合 但 若 是 vinca alkaloids,podophylltoxin 及 paclitaxel 的 外 滲 則 要 用 熱 敷 來 處 理 ( 如 表 三 ) 之 後 可 視 情 況 給 予 抗 組 織 胺 或 類 固 醇 以 緩 解 症 狀 最 後 觀 察 患 部 57 天, 如 果 有 潰 瘍 出 現 則 要 考 慮 作 擴 大 清 瘡 術 (10,11) 緊 急 應 變 之 處 理 人 體 誤 觸 藥 物 時, 應 立 即 拋 棄 手 套 並 丟 於 適 當 的 地 方, 以 大 量 清 水 沖 洗 雙 手, 若 噴 到 眼 睛 須 以 大 量 清 水 沖 洗 半 分 鐘 若 藥 物 外 濺 時, 藥 師 須 戴 上 兩 層 手 套 戴 護 目 鏡 保 護 眼 睛 並 戴 上 口 罩, 以 隔 離 游 離 的 分 子, 並 穿 戴 胸 前 無 開 口 且 有 彈 性 袖 口 的 長 袖 隔 離 衣 當 外 濺 液 體 少 於 5ml 時 則 以 乾 紗 布 處 理, 若 大 於 5ml 時 則 用 吸 水 紙 處 理, 倘 若 是 少 量 固 體 或 噴 灑 粉 末 則 用 潮 濕 的 紗 布 或 吸 水 紙 處 理 之 後 將 污 染 區 用 清 潔 劑 和 清 水 至 少 清 潔 3 次 以 上, 將 打 破 的 玻 璃 廢 棄 物 先 放 置 於 具 防 滲 漏 防 穿 刺 的 容 器 內, 再 與 其 他 污 染 廢 棄 物 一 同 放 置 於 標 有 細 胞 毒 性 廢 棄 物 可 密 封 的 廢 棄 物 處 理 筒 中, 之 後 應 記 錄 外 滲 的 原 因, 檢 討 並 訂 定 改 善 表 二 化 療 藥 物 引 起 局 部 毒 性 起 泡 性 刺 激 性 高 敏 感 反 應 bleomycin dactinomycin daunomycin doxorubicin epirubicin carmustine cisplatin carboplatin dacarbaz daunomycin doxorubicin epir u b i c i n idarubicin mitomycin i n e idarubicin doc- mitoxantrone paclitaxel vinblastin vincristin vinorelbine etoposide melphalaetaxel 表 三 藥 物 外 滲 之 處 理 分 類 化 療 藥 物 解 毒 劑 烴 化 劑 cisplatin carboplatin oxaliplatin sodium thiosulfate (alkylating agent) 抗 生 素 生 物 Bleomycin dactinomycin daunomycin doxorubicin Dimethylsulfoxide 冰 敷 (anthracyclin) epirubicin idarubicin mitomycin 長 春 花 鹼 (vinca alkaloids) vinblastin vinorelbin vincristin Hyaluronidase 熱 敷 普 達 菲 倫 毒 素 etoposide hyaluronidase 熱 敷 (podophyllotoxin) 抗 代 謝 物 質 paclitaxel hyaluronidase 熱 敷 (antimicrotuble) docetaxel hyaluronidase 冰 敷

5 之 策 略 倘 若 藥 師 在 調 配 藥 物 時 藥 物 不 慎 外 濺, 則 應 將 操 作 台 上 受 污 染 的 吸 水 紙 更 換, 更 換 前 需 用 75% 酒 精 重 新 擦 拭 生 物 安 全 性 垂 直 式 無 菌 操 作 台, 並 將 污 染 過 的 吸 水 紙 與 先 前 操 作 用 的 外 層 手 套 一 起 密 封 置 入 廢 棄 物 處 理 筒 中 化 療 廢 棄 物 之 處 理 所 有 的 器 具 及 調 配 後 殘 餘 藥 物, 不 論 在 醫 院 診 所 或 居 家, 都 應 依 機 構 制 定 處 理 廢 棄 物 程 序 處 理, 針 頭 針 筒 靜 脈 輸 液 管 應 一 起 丟 棄, 以 避 免 化 學 藥 物 污 染 環 境, 丟 棄 時 應 以 適 當 容 器 盛 裝, 並 委 託 合 法 廠 商 以 高 溫 焚 燬 參 考 書 籍 1. Lawrence A. Trissel. Handbook on Injectable Drugs. 11th Edition.Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, Leon Shargel, Alan H. mutnick, Paul F. Souney, Larry N. Swanson. Cancer Chemotherapy. In: Amy J. Becker. Comprehensive Pharmacy Review. 4th Edition. Philadelphia:A Wolter Kluwer Company, 2001: 唐 秀 治, 林 玉 娟, 陳 秋 慧. 癌 症 化 學 治 療 護 理. 台 北 市 : 匯 華 圖 書 出 版 有 限 公 司,2000: Gail Sartor, Shelia Stinnet. Methods and procedures of cancer chemotherapy. In: Gail Sartor, Shelia Stinnet. Cancer Treatment. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: Dominic A, Linda R.Bressler, Polly E. Kintzel, Mark C. Geraci. Drug Information Handbook for Oncology. 2nd Edition. Cleveland: Lexi-Comp, : 廖 繼 鼎. 編 著. 臨 床 腫 瘤 學. 台 北 市 : 合 記 圖 書 出 版 社, 2003: Drug Facts and Comparisons. 56th Edition.St Louis: A Wolters Kluwer Company, Mark J. Ratain. Outline of Oncology Therapeutics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: Gerald K. McEvoy. Drug Information. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, 1999: Physicians Desk Reference. 55th Edition. Montvale, NJ: Medcial Economics Company, Mary Anne Koda-Kimble. Adverse Effects of Chemotyerapy. In: Celeste Lindley. Applied Therapeutics. 7th edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 臨 床 藥 學 輕 度 至 中 度 克 隆 氏 症 之 藥 物 治 療 及 營 養 補 充 陳 怡 瑾 江 吉 文 李 炳 鈺 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 藥 劑 科 前 言 克 隆 氏 症 (Crohn's Disease, 簡 稱 CD) 是 一 種 原 因 不 明 的 慢 性 復 發 性 全 身 發 炎 疾 病, 從 口 腔 至 肛 門 任 何 一 段 胃 腸 道 皆 可 能 發 生 1, 但 以 小 腸 及 結 腸 發 生 率 居 多 雖 然 此 症 主 要 侵 犯 消 化 道, 但 是 活 動 性 CD 通 常 會 合 併 腸 道 外 症 狀, 例 如 皮 膚 出 現 結 節 狀 紅 斑 口 瘡 性 口 炎 虹 膜 炎 葡 萄 膜 炎 等 眼 部 發 炎 疾 病 及 關 節 發 炎 吸 收 不 良 症 候 群 原 發 硬 化 性 膽 道 炎 和 阻 塞 性 泌 尿 道 病 變 等 1,2 CD 和 潰 瘍 性 結 腸 炎 二 者 合 稱 為 發 炎 性 腸 病 (inflammatory bowel disease, 簡 稱 IBD) 3, 雖 然 這 兩 種 疾 病 的 病 理 特 徵 有 許 多 相 似 之 處, 但 是 病 程 手 術 成 功 率 和 長 期 預 後 情 形 治 療 方 式 則 有 不 同, 最 好 能 區 分 開 來 4 流 行 概 況 此 疾 病 屬 於 世 界 性 分 佈, 歐 洲 地 區 的 盛 行 率 較 其 它 地 方 略 高 2, 以 北 歐 國 家 為 例,1980 年 每 十 萬 人 口 中 約 有 一 百 五 十 個 病 患 3, 其 它 地 區 則 較 少 發 生 種 族 差 異 方 面, 白 種 人 罹 病 率 遠 高 於 非 洲 黑 人 拉 丁 人 和 亞 洲 人, 此 疾 病 過 去 台 灣 相 當 少 見, 但 是 隨 著 各 地 區 醫 療 制 度 與 資 料 收 集 的 狀 況 完 備, 其 盛 行 率 有 逐 漸 增 加 之 趨 勢 任 何 年 齡 層 均 可 能 發 生 CD, 女 性 發 生 率 高 於 男 性, 男 女 比 例 約 1:1.1 1:1.8, 好 發 年 齡 層 出 現 於 2030 歲 的 年 輕 人 及 6070 歲 的 老 年 人 1 臨 床 表 徵 CD 臨 床 表 現 差 異 很 大, 患 者 的 症 狀 和 腸 道 壁 發 炎 有 關, 大 多 發 生 在 末 端 迴 腸 部 位, 病 患 常 會 發 生 反 覆 性 腹 瀉 和 腹 痛 性 痙 攣 1, 絞 痛 的 感 覺 通 常 在 腹 瀉 後 會 得 到 舒 緩, 病 患 有 時 會 呈 現 急 性 闌 尾 炎 合 併 發 燒 的 情 形 而 因 此 被 要 求 作 剖 腹 探 查 有 些 患 者 因 疾 病 侵 犯 小 腸 或 結 腸, 而 形 成 阻 塞 潰 瘍 及 廔 管 約 三 分 之 一 的 患 者 會 反 覆 發 生 輕 微 的 腸 道 出 血, 大 部 分 的 人 其 反 覆 發 作 期 間 會 變 的 越 來 越 短 3 嚴 重 的 CD 會 演 變 成 :1. 腸 阻 塞 : 疾 病 早 期, 由

6 於 腸 道 發 炎 水 腫 及 收 縮 痙 攣 而 造 成 間 歇 阻 塞 性 腹 痛, 經 過 數 次 發 作 後, 腸 道 漸 漸 發 生 纖 維 化 而 變 得 狹 窄, 患 者 可 能 覺 得 腹 瀉 情 形 減 少, 不 過 卻 變 成 便 秘 或 慢 性 腸 阻 塞 現 象 2. 廔 管 形 成 : 因 腸 道 壁 整 層 發 炎 而 導 致 膿 腫 廔 管 形 成, 病 患 會 有 發 燒 腹 痛 或 疼 痛 腫 塊 腸 穿 孔 併 發 腹 膜 炎 等, 最 為 嚴 重 的 情 形 是 出 現 癌 病 變 的 危 險, 特 別 是 結 腸 出 現 癌 病 變 的 危 險 為 一 般 人 的 56 倍 對 於 慢 性 患 者 必 須 定 期 作 腸 道 檢 查, 監 視 有 無 變 性 表 皮 出 現 1 在 診 斷 CD 時, 除 了 要 有 符 合 的 病 史 及 典 型 的 影 像 學 變 化 外, 很 重 要 的 是 一 定 要 和 闌 尾 炎 盲 腸 憩 室 炎 腸 道 腫 瘤 性 血 管 性 感 染 性 或 浸 潤 性 病 變 作 鑑 別 診 斷 腸 道 結 核 病 和 CD 不 同 的 是 較 少 廔 管 形 成, 多 半 造 成 腸 繫 膜 淋 巴 腺 腫 大 合 併 肉 芽 腫 內 乾 酪 性 壞 死 (caseating necrosis), 較 少 在 腸 道 壁 內 形 成 肉 芽 腫 11 治 療 儘 管 醫 學 不 斷 進 步, 藥 物 及 手 術 技 巧 的 改 進,CD 還 是 有 很 高 的 再 發 率, 生 活 品 質 是 病 患 最 關 切 的 事 5 CD 的 首 要 治 療 目 標 是 藉 由 藥 品 快 速 有 效 的 解 除 症 狀, 降 低 疾 病 的 復 發 率, 並 將 藥 物 治 療 產 生 的 副 作 用 減 至 最 低 6 目 前 治 療 CD 的 藥 品 包 括 :sulfasalazine corticosteroids antibiotics azathioprine 及 methotrexate 等, 大 約 可 以 減 輕 病 患 2/3 的 症 狀, 不 過 卻 會 造 成 許 多 的 副 作 用 15 藥 物 的 選 擇 須 考 量 疾 病 的 嚴 重 程 度 和 發 生 位 置 是 否 有 其 它 合 併 症 先 前 治 療 的 反 應 成 效 外, 藥 物 的 安 全 性 病 患 的 耐 受 性 以 及 治 療 的 效 果 也 都 必 須 納 入 考 慮 5 輕 度 至 中 度 CD, 是 指 病 患 可 以 自 由 行 走, 可 藉 由 腸 道 吸 收 營 養, 而 不 致 於 造 成 脫 水 沒 有 發 生 嚴 重 腸 阻 塞 高 燒 全 身 衰 弱 及 大 範 圍 腹 部 疼 痛, 體 重 減 輕 少 於 10%, 依 照 美 國 胃 腸 醫 學 學 院 (American College of Gastroenterology) 的 定 義 17, CD 活 動 指 數 (Crohn's disease activity index, 簡 稱 CDAI ) 應 小 於 150 ( 註 一 ) 13,29 大 多 數 的 醫 師 根 據 藥 品 是 否 安 全 有 效 的 主 觀 認 知 選 擇 包 括 corticosteroids,mesalamine,sulfasalazine, budesonides 及 antibiotics 等 當 作 輕 度 至 中 度 CD 的 治 療 藥 物 6 在 1940 年 代,sulfasalazine 主 要 用 來 治 療 潰 瘍 性 腸 炎 7, 因 成 效 不 錯, 故 推 論 此 藥 應 該 也 可 以 用 來 治 療 CD16, 直 到 年 左 右,sulfasalazine 成 為 許 多 醫 師 的 首 選 治 療 用 藥 7, 後 來 經 過 大 型 試 驗 比 較, 證 實 sulfasalazine 對 於 活 動 性 CD 只 有 少 部 分 腎 臟 功 能 不 全 的 病 患 可 以 考 慮 使 用, 其 餘 的 治 療 效 果 皆 比 類 固 醇 治 療 差 8, 有 些 治 療 方 式 併 用 sulfasalazine 和 類 固 醇 發 現 並 沒 有 明 顯 益 處 Sulfasalazine 主 要 包 含 5-aminosalicylate (5-ASA) 和 sulfapyrdine 兩 大 部 分, 其 中 5-ASA 不 易 被 人 體 吸 收, 是 sulfasalazine 中 主 要 具 有 活 性 的 部 分 16, 亦 即 mesalazine 的 主 成 分, 另 一 部 份 sulfapyrdine 則 是 易 被 人 體 吸 收 且 造 成 主 要 副 作 用 的 分 子, 後 來 科 學 家 將 口 服 劑 型 上 的 磺 胺 分 子 去 除, 避 免 了 5-ASA 在 近 端 小 腸 被 吸 收, 而 能 夠 於 遠 端 小 腸 釋 放 和 作 用 因 而 到 了 2002 年 以 後,75% 的 臨 床 醫 師 都 以 mesalazine 當 作 輕 度 至 中 度 CD 的 第 一 線 治 療 藥 物 8 過 去 幾 年, 醫 師 習 慣 採 用 階 梯 式 的 治 療 方 式, 開 始 時 先 用 mesalazine 或 少 部 分 sulfasalazine, 若 治 療 失 敗 再 加 上 抗 生 素 治 療 如 :metronidazole ciprofloxacin 13,14 如 果 病 況 仍 未 改 善, 最 後 再 使 用 budesonide 或 其 它 全 身 性 類 固 醇 比 較 各 種 治 療 方 式 的 結 果 發 現, 若 CD 病 灶 部 位 在 迴 腸 或 是 右 大 腸, 最 好 先 選 用 budesonide 8,12 它 是 一 種 corticosteroid 的 類 似 物, 對 於 glucocorticoid 接 受 器 有 很 高 的 親 和 性, 具 有 很 強 的 局 部 抗 發 炎 作 用, 和 很 低 的 全 身 性 作 用 10,11,12 每 天 9 毫 克 治 療 維 持 816 週 後,24 週 內 再 慢 慢 減 量, 每 次 減 少 3 毫 克, 直 到 完 全 不 需 藥 物 為 止 若 CD 病 灶 侷 限 於 左 大 腸 時, 則 每 天 給 予 3-6 克 sulfasalazine 當 作 第 一 線 治 療 藥 物, 連 續 治 療 16 週 7,16,19 由 於 藥 品 的 使 用 劑 量 和 病 患 發 生 頭 痛 噁 心 嘔 吐 上 腹 部 疼 痛 等 副 作 用 有 密 切 相 關, 因 此 建 議 病 患 在 服 藥 過 程 中 應 進 行 減 敏, 當 停 藥 12 週 後, 應 重 新 以 每 日 克 開 始 給 藥, 然 後 每 週 再 逐 漸 增 加 劑 量 克 7 開 始 服 藥 的 前 三 個 月 應 每 兩 週 監 控 一 次 血 球 狀 況 和 肝 臟 轉 氨 尿 液 分 析, 接 著 每 個 月 檢 查 一 次, 連 續 三 個 月, 之 後 的 治 療 過 程 中, 每 3 個 月 檢 查 一 次 ( 圖 一 ) 分 析 上 述 藥 品,sulfasalazine 口 服 mesalamine 和 低 劑 量 的 prednisolone 對 於 延 緩 疾 病 的 症 狀 與 再 發 並 沒 有 很 大 的 幫 助 25,budesonide 6 毫 克 可 以 延 緩 疾 病 的 復 發 但 維 持 時 間 不 到 一 年 抗 生 素 在 這 方 面 的 適 應 症 尚 未 被 證 實, 而 新 一 代 藥 品 infliximab 則 不 論 在 治 療 或 者 維 持 再 發 方 面 都 有 效 27 另 外,Azathioprine,6-mercaptopurine 和 methotrexate 對 於 預 防 再 發 也 是 有 效 的, 不 過 在 治 療 方 面 則 屬 無 效 27,28, 因 為 這 些 藥 品 從 服 藥 到 真 正 作 用 的 時 間 太 長 由 於 一 些 嚴 重 的 毒 性, 如 : 骨 髓 抑 制 作 用 伺 機 感 染 non-hodgykin's lymphoma 一 些 使 用 methtrexate 的 病 患 造 成 的 嚴 重 肝 毒 性, 因 此 azathioprine 6-mercaptopurine methotrexate infliximab 這 些 藥 品 也 不 可 長 期 使 用 28, 回 顧 所 有 的 藥 品, 目 前 缺 乏 真 正 安 全 而 且 有 效 作 為 治 療 並 可 以 維 持 不 再 復 發 的 藥 物 % 的 CD 病 患 都 會 有 體 重 減 輕 貧 血 低 白 蛋 白 血 症 維 生 素 A E B 6 B 1 葉 酸 缺 乏 等 吸 收 不 良 或 營 養 不 良 的 情 形 但 是 輕 度 至 中 度 的 CD 患 者 仍 可 以 藉 由 腸 道 吸 收 營 養, 此 時 營 養 方 面 需 特 別 注 意 藥 物 和 營 養 物 質 交 互 作 用 的 問 題 18 長 期 治 療 CD 的 藥 品 使 用 易 導 致 營 養 不 良 的 情 況 發 生, 例 如 :glucocorticoid 會 減 少 鈣 離 子 在 腸 道 的 吸 收, 並 且 增 加 鈣 離 子 在 尿 液 中 的 排 出, 同 時 也 使 得 白 蛋 白 的 代 謝 增 加 而 造 成 低 白

7 評 個 病 患 病 患 可 以 維 持 腸 道 吸 收 輕 度 至 中 度 病 灶 侷 限 於 左 側 大 腿 病 灶 部 位 於 迴 腸 及 右 大 腸 治 療 克 天 週 或 克 治 療 週 治 療 失 敗 毫 克 公 斤 天 不 是 是 否 有 效? 病 人 可 否 忍 受 傳 統 類 固 醇 治 療 是 是 維 持 治 療 是 是 否 有 效? 病 人 可 否 忍 受 不 是 是 否 有 效? 病 人 可 否 忍 受 不 是 以 中 度 至 嚴 重 方 式 治 療 維 持 不 復 發 是 維 持 治 療 不 是 以 中 度 至 嚴 重 方 式 治 療 毫 克 公 斤 或 其 它 免 疫 調 節 制 圖 一 CD 病 患 的 用 藥 流 程 蛋 白 血 症 另 外 sulfasalazine 也 容 易 造 成 近 端 小 腸 對 於 葉 酸 吸 收 量 減 少, 再 加 上 發 炎 過 程 而 導 致 脂 便 細 菌 生 長 進 而 使 維 生 素 B 12 的 吸 收 也 減 少, 因 此 很 容 易 出 現 巨 母 紅 血 球 貧 血 的 情 形 有 證 據 指 出, 若 病 人 出 現 營 養 不 良 時, 積 極 給 予 元 素 配 方 其 效 果 與 給 予 類 固 醇 的 治 療 相 當 17 結 語 CD 是 一 種 嚴 重 困 擾 病 患 生 活 的 疾 病, 可 能 導 致 病 人 疼 痛 及 衰 弱 與 過 去 相 較, 由 於 營 養 藥 物 和 手 術 治 療 三 方 面 的 進 步,CD 病 患 的 生 活 品 質 已 有 很 大 的 改 善, 新 的 治 療 除 了 Omega-3 fatty acids Thalidomide Tacrolimus IL-10 Pentoxifylline Ketotifen 之 外, 未 來 將 朝 單 株 抗 體 或 基 因 治 療 方 面 繼 續 研 究 5, 以 減 少 病 人 復 發 的 機 率 參 考 文 獻 1. Crawford JM. The gastrointestinal tract. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, eds. Robbins' pathologic basis of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1994: Meyers S, Janowitz HD. "Natural history" of Crohn's disease. An analytic review of the placebo lesson. Gastroenterology 1984; 87: Scott D, Sanders A. The differential diagnosis of Crohn's disease and ulcerative colitis. Baillieres Clin Gatroenterol 1998; 12: Ogorek CP, Fisher RS. Differentiation between Crohn's disease and ulcerative colitis. Med Clin North Am 1994; 78: Geoffrey C. WallCatherine Heyneman. Medical options for treating crohn's disease in adults: Focus on antitumor necrosis factor-alpha chimeric monoclonal antibody. Pharmacotherapy 1999; 19: Hanauer SB, Sandborn W. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol 2001; 96: Hanauer SB, Stromberg U. Efficacy of oral Pentasa 4 g/ day in treatment of active Crohn's disease: a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Gastroenterology 2001; 120: A453 (Abstract). 8. ThomsenO,CortotA,JewellD,etal.Acomparisonof budesonide and mesalamine for active Crohn's disease. International Budesonide-Mesalamine Study Group. N Engl J Med 1998; 339: Yang YX, Lichtenstein GR. Corticosteroids in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: Campieri M, Ferguson A, Doe W, et al. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn's disease. The Global Budesonide Study Group. Gut 1997; 41:

8 表 一 CD 活 動 指 數 29 定 義 加 總 乘 績 總 和 小 時 內 排 水 樣 便 及 下 痢 的 次 數 腹 痛 程 度 狀 況 無 輕 微 中 度 嚴 重 良 好 略 差 於 一 般 狀 況 不 好 非 常 不 好 非 常 差 下 列 症 狀 出 現 的 次 數 關 節 炎, 關 節 痛 虹 膜 炎, 葡 萄 膜 炎 肛 廔, 廔 管, 膿 瘍 其 他 廔 管 發 燒 服 用 止 瀉 藥 無 有 腹 部 硬 塊 感 無 不 能 確 定 有 貧 血 男 性 : 所 測 得 之 女 性 : 所 測 得 之 體 重 增 加 或 減 少 的 百 分 比 的 全 部 總 和 七 天 的 次 數 加 總 七 天 的 次 數 加 總 七 天 的 加 總 的 次 數 總 和 11. Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994; 331: Kane SV, Schoenfeld P, Sandborn WJ, et al. Systematic review: The effectiveness of budesonide therapy for Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: Ambrose NS, Allan RN, Keighley MR, et al. Antibiotic therapy for treatment in relapse of intestinal Crohn's disease. A prospective randomized study. Dis Colon Rectum 1985; 28: Arnold GL, Beaves MR, Pryjdun VO, et al. Preliminary study of ciprofloxacin in active Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: Steinhart AH, Feagan BG, Wong CJ, et al. Combined budesonide and antibiotic therapy for active Crohn's disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2002; 123: van Hees P,. Bakker J, van Tongeren J. Effect of sulphapyridine, 5-aminosalicylic acid, and placebo in patients with idiopathic proctitis: a study to determine the active therapeutic moiety of sulfasalazine. Gut 1980; 21: O'Morain CAW, Segal, Levi. Elemental Diet as Primary Treatment of Acute Crohn's Disease: a Controlled Trial. Br Med J (Clin Res Edn) 1984; 288: Lochs H, Steinhardt HJ, Klaus-Wentz B, et al. Comparison of enteral nutrition and drug treatment in active Crohn's disease. Results of the European Cooperative Crohn's Disease Study. IV. Gastroenterology 1991; 101: Corrigan G, Stevens P. Review article: interstitial nephritis associated with the use of mesalazine in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: Elson CO, Sartor RB, Tennyson GA,et al. Experimental models of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1995; 109: Kjeldsen J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Assessment of disease severity and activity in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1993; 28: Salomon P, Kornbluth A, Aisenberg J, et al. How effective are current drugs for Crohn's disease? J Clin Gastroenterol 1992; 14: Best WR, Becktel JM, Singleton JW, et al. Development of a Crohn's disease activity index: national cooperative Crohn's disease study. Gastroenterology 1976; 70: Bitton A, Peppercorn MA. Medical management of specific clinical presentations. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: Steinhart AH, Hemphill D, Greenberg GR. Sulfasalazine and mesalazine for the maintenance therapy of Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994; 331: Aranda R, Horgan K. Immunosuppressive drugs in the treatment of inflammatory bowel disease. Semin Gastrointest Dis 1998; 9: Present DH, Korelitz BI, Wisch N, et al. Treatment of Crohn's disease with 6-mercaptopurine. N Engl J Med 1980; 302: Best WR, Becktel JM,Singleton JW, et al. Development of a Crohn's disease activity index: national cooperative Crohn's disease study. Gatroenterology 1976; 70: