<4D F736F F D DB073B4EDBBF3A4A7A4A4C3C4AA76C0F8AF66A8D2B3F8A7695FAE7DBC7AA4A45F2E646F63>
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1 164 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2009:15(2) 酒 渣 鼻 之 中 藥 治 療 病 例 報 告 徐 慧 中 楊 麗 滿 台 南 市 立 醫 院 中 醫 部 摘 要 酒 渣 鼻 是 一 種 面 部 發 炎 的 慢 性 皮 膚 病, 且 會 有 面 部 中 央 及 鼻 部 紅 斑 和 毛 細 血 管 擴 張 的 的 後 遺 症, 目 前 中 西 藥 物 皆 可 治 療 面 部 發 炎 的 症 狀, 早 期 使 用 中 藥 可 以 改 善 鼻 頭 發 紅 的 現 象 本 文 使 用 中 藥 治 療 1 個 有 2 年 酒 渣 鼻 病 史 的 個 案, 由 於 西 藥 的 治 療 無 法 成 功 改 善 鼻 頭 發 紅 的 後 遺 症, 因 此 個 案 求 助 本 院, 經 過 4 個 月 的 中 藥 治 療, 得 到 滿 意 的 療 效 關 鍵 詞 : 酒 渣 鼻 紅 斑 毛 細 血 管 擴 張 前 言 酒 渣 鼻 是 一 種 發 於 前 額 鼻 頰 及 頦 部 之 充 血 或 毛 細 血 管 擴 張 的 慢 性 皮 膚 病, 伴 以 丘 疹 膿 疱 等 陣 發 性 炎 症 反 應 某 些 中 年 或 老 年 人 並 無 合 併 痤 瘡, 僅 有 鼻 部 發 紅 及 毛 細 血 管 擴 張, 則 稱 酒 渣 鼻 或 鼻 瘤 (Rhinophyma) (1) 中 醫 學 早 已 有 關 於 酒 渣 鼻 的 記 載 諸 病 源 候 論 卷 二 十 七 酒 渣 皮 候 有 : 此 由 飲 酒, 熱 勢 衝 面, 而 遇 風 冷 之 氣 相 搏 而 生, 故 令 鼻 面 生 渣 皮 醫 宗 金 鑒 外 科 心 法 卷 六 十 五 酒 渣 皮 鼻 有 : 酒 渣 皮 鼻 生 准 及 邊, 胃 火 薰 肺 外 受 寒, 血 凝 初 紅 久 紫 黑, 宣 鬱 活 瘀 緩 緩 痊 外 科 大 成 酒 茲 鼻 云 : 酒 渣 鼻 者, 先 由 肺 經 血 熱 內 蒸, 次 遇 風 寒 外 束, 血 瘀 凝 滯 而 成, 故 先 紫 而 後 黑 也, 的 記 載 該 病 多 反 復 發 作, 現 代 醫 學 認 為 蠕 形 蟎 的 寄 生 可 能 是 本 病 發 病 的 重 要 因 素 之 一 又 稱 鼻 赤, 俗 稱 紅 鼻 子 酒 渣 鼻, 西 醫 亦 稱 之 為 酒 渣 鼻 (2) 酒 渣 鼻 古 名 鼻 赤, 又 名 鼻 渣 肺 風 皻 渣 赤 鼻 鼻 準 紅 肺 風 粉 刺 古 人 認 為 鼻 尖 發 紅, 由 於 飲 酒, 血 熱 濕 熱 上 攻 於 肺 外 禦 風 寒, 血 凝 不 散 而 成 也 亦 有 不 飲 酒 向 鼻 尖 發 紅 的, 名 肺 風 粉 刺, 由 血 熱 鬱 肺 不 散 的 原 因 酒 渣 鼻 肺 風 粉 刺 三 者 同 名, 開 始 均 鼻 尖 發 紅, 久 則 發 腫 是 血 熱 滯 而 不 散 形 成 的, 又 有 面 鼻 紫 黑 者 因 為 面 為 陽 中 之 陽, 鼻 居 面 之 中, 血 運 行 到 此, 皆 為 至 清, 嗜 酒 者 酒 氣 薰 蒸 於 鼻, 血 為 極 熱, 熱 血 遇 寒, 污 通 訊 作 者 : 楊 麗 滿 電 話 :(06) 通 訊 地 址 : 台 南 市 東 區 祟 德 路 670 號 接 受 日 期 : oxxoxxoo@hotmail.com 審 查 修 正 : 二 次
2 酒 渣 鼻 之 中 藥 治 療 病 例 報 告 165 濁 凝 滯 而 不 行, 故 鼻 尖 的 顏 色 呈 紫 黑 鼻 尖 表 面 見 有 紅 絲, 皮 膚 漸 漸 變 厚, 鼻 尖 增 大 表 面 高 低 不 平 的 隆 起, 呈 結 節 狀 隆 起 稱 鼻 贅, 極 少 見 這 是 因 為, 血 為 熱 蒸, 凝 聚 於 鼻 尖, 故 鼻 尖 灼 熱 色 紅, 熱 邪 久 留 不 去, 血 瘀 凝 結 愈 甚, 致 使 局 部 皮 膚 變 厚, 鼻 尖 增 大, 甚 者 呈 現 高 低 不 平, 狀 如 鼻 贅 (3) 目 前 中 西 醫 對 酒 渣 性 痤 瘡 發 炎 的 治 療 都 可 得 到 良 好 的 療 效, 但 對 毛 細 血 管 擴 張 的 酒 渣 鼻 及 及 久 病 的 鼻 贅 瘤 並 無 良 好 的 成 效, 若 以 中 醫 的 理 論 在 紅 斑 發 病 的 初 期 及 早 使 用 活 血 化 瘀 的 中 藥, 就 可 降 低 毛 細 血 管 擴 張 的 發 炎 現 象, 也 是 我 們 提 出 這 個 個 案 討 論 的 初 衷 病 例 報 告 病 患 基 本 資 料 : 姓 名 : 徐 ; 性 別 : 男 ; 年 齡 18 歲 ; 病 歷 號 碼 :01 69; 身 高 :175 cm ; 體 重 :70 Kg; 婚 姻 : 未 婚 ; 職 業 : 學 生 ; 初 診 日 :2008/07/09 主 訴 : 酒 渣 鼻 已 2 年 現 病 史 : 這 是 一 位 18 歲 的 男 性 患 者,2 年 前 在 高 中 時 由 於 功 課 繁 重, 時 常 睡 眠 不 足, 鼻 部 及 鼻 兩 旁 開 始 出 現 紅 色 且 生 粉 刺, 經 由 西 醫 皮 膚 科 診 斷 為 酒 渣 鼻, 在 西 醫 皮 膚 科 治 療 2 年 青 春 痘 症 狀 有 改 善, 但 鼻 頭 依 然 發 紅, 由 於 影 響 到 外 表, 使 患 者 較 無 自 信 心, 故 至 台 南 市 立 醫 院 接 受 中 藥 治 療, 希 望 可 以 改 善 面 部 發 紅 的 症 狀 過 去 病 史 : 無 特 殊 系 統 性 疾 病 個 人 史 : 學 生 偶 而 熬 夜, 無 煙 酒, 無 過 敏 史 家 族 史 : 無 相 關 家 族 病 史 中 醫 四 診 : 望 診 : 體 型 中 等 ( 身 高 175cm 體 重 70Kg) 臉 頰 前 額 上 背 皆 有 粉 刺 青 春 痘, 鼻 頭 呈 現 紅 色, 乍 看 像 小 丑 的 紅 鼻 子, 唇 色 淡 紅, 舌 質 稍 暗 紅, 舌 苔 白 聞 診 : 無 特 殊 異 味, 言 語 正 常 問 診 : 職 業 學 生, 偶 而 需 熬 夜 功 課 或 打 電 腦 ; 大 便 常 硬, 飲 食 正 常, 無 口 苦 口 乾 切 診 :BP118/80mmHg; 脈 弦 滑 診 斷 : 西 醫 : 酒 渣 鼻 中 醫 : 血 熱 入 肺 之 酒 渣 鼻 理 法 方 藥 方 析 : 理 : 素 問 刺 熱 論 說 : 脾 熱 病 者, 鼻 先 赤, 這 是 因 鼻 尖 屬 脾, 為 血 脈 多 聚 之 處, 脾 熱 以 致 血 熱 壅 盛, 因 之 鼻 尖 發 紅, 因 鼻 胃 濕 熱 上 薰 肺, 積 聚 於 鼻, 以 致 鼻 尖 血 瘀 凝 結 而 成 (1) 法 : 清 脾 肺 胃 熱 清 熱 涼 營 方 藥 : 清 上 防 風 湯 : 清 上 焦 肺 熱 玉 女 煎 : 清 火 滋 陰 治 氣 營 兩 燔 紫 花 地 丁 蒲 公 英 金 銀 花 白 花 蛇 舌 草 : 清 熱 解 毒 赤 芍 牡 丹 皮 : 行 血 和 血 涼 血 生 血 知 母 : 清 肺 火 滋 腎 陰 地 骨 皮 : 瀉 熱 涼 血
3 166 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2009:15(2) 處 方 : 2008/07/09 初 診 : 主 訴 : 酒 渣 鼻 已 2 年, 上 背 臉 頰 前 額 有 粉 刺 青 春 痘, 偶 熬 夜, 二 便 正 常, 口 不 乾 苦, 飲 食 正 常 脈 弦 滑, 舌 質 稍 暗 紅 苔 白 清 上 防 風 湯 7g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 赤 芍 1g 地 骨 皮 1g 牡 丹 皮 1g TID 7 天 2008/07/22 鼻 頭 面 紅 症 稍 減 脈 弦 滑, 舌 質 稍 暗 紅 苔 白 玉 女 煎 6g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 赤 芍 1g 地 骨 皮 1g 牡 丹 皮 1g TID 7 天 2008/08/19 藥 同 2008/07/22 TID 14 天 便 秘 便 硬 脈 弦 滑, 舌 質 稍 暗 紅 苔 白 2008/09/16 便 秘 便 硬, 臉 頰 身 熱 脈 弦 滑, 舌 質 稍 暗 紅 苔 白 去 赤 芍 加 知 母 玉 女 煎 6g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 知 母 1.5g 地 骨 皮 1.5g 牡 丹 皮 1g TID 14 天 2008/10/14 鼻 頭 面 紅 症 減 多, 咳 嗽 加 魚 腥 草 脈 弦 滑, 舌 質 稍 暗 紅 苔 白 玉 女 煎 6g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 知 母 1.5g 地 骨 皮 1.5g 牡 丹 皮 1g 魚 腥 草 1g TID 14 天 2008/10/28 考 試 熬 夜 青 春 痘 近 日 症 劇 脈 弦 滑, 舌 質 紅 苔 白 清 上 防 風 湯 6g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 知 母 1.5g 地 骨 皮 1.5g 牡 丹 皮 1g 白 花 蛇 舌 草 1.5g TID 14 天 2009/02/26 停 藥 已 3 個 月, 近 日 酒 渣 鼻 的 清 況 又 有 復 發 的 跡 象, 因 此 又 回 門 診 求 診 脈 滑, 舌 質 紅 苔 白 玉 女 煎 5g 紫 花 地 丁 1.5g 蒲 公 英 1.5g 金 銀 花 1g 知 母 1.5g 地 骨 皮 1.5g 牡 丹 皮 1g 白 花 蛇 舌 草 1.5g TID 14 天 討 論 西 醫 認 為 酒 渣 鼻 是 一 種 發 生 於 顏 面 中 部 的 慢 性 炎 症 性 皮 膚 病, 發 病 緩 慢, 病 情 頑 固 且 反 復 發 作, 病 因 尚 不 明, 以 鼻 部 發 紅, 鼻 上 起 丘 疹, 膿 瘡 及 毛 細 血 管 擴 張, 形 似 酒 渣 為 特 徵 的 鼻 部 皮 膚 病 有 礙 于 美 容 的 (4) 酒 渣 鼻, 多 由 於 毛 囊 蠕 形 蟎 感 染 及 飲 食 失 調, 胃 腸 功 能 紊 亂 如 幽 門 螺 桿 菌 (helicobacter pylori,hp) 感 染 (5), 冷 熱 不 均, 過 食 辛 辣 刺 激 性 食 品, 精 神 因 素 顏 面 血 管 運 動 神 經 功 能 失 調, 內 分 泌 失 調 所 致 (6) 近 幾 年 國 內 外 有 文 獻 提 示 酒 渣 鼻 的 遺 傳 易 感 性 及 陽 性 家 族 史 (7) 酒 渣 鼻 的 嚴 重 程 度 無 衡 量 標 準, 主 要 以 總 體 嚴 重 程 度 與 紅 斑 ( 特 別 是 頰 部 紅 斑 ) 及 丘 疹 和 膿 瘡 為 依 據 (8) 酒 渣 鼻 患 者 皮 損 的 臨 床 範 圍 很 廣, 毛 細 血 管 擴 張 性 紅 斑 及 丘 疹 膿 皰 疹 的 組 織 學 特 徵 無 特 異 性 組 織 學 檢 查 酒 渣 鼻 沒 有 獨 特 的 組 織 學 類 型, 活 檢 標 本 皮 損 區 與 非 皮 損 區 兩 部 分 的 組 織 學 變 化 相 同, 但 非 皮 損 區 的 程 度 較 輕 顯 示 酒 渣 鼻 的 發 病 機 制 有 多 種 途 徑 (9) 酒 渣 鼻 的 診 斷 要 點 :(1) 多 見 於 中 年 成 人,
4 酒 渣 鼻 之 中 藥 治 療 病 例 報 告 167 男 女 均 可 發 生, 女 性 較 多 (10) (2) 皮 疹 發 生 於 顏 面 中 部, 主 要 以 鼻 尖 鼻 翼 為 主, 其 次 為 頰 部 頦 部 和 前 額, 常 對 稱 分 布 (3) 依 據 皮 疹 的 進 展 過 程 可 分 為 三 期, 但 並 無 明 顯 界 限 ( 甲 ) 紅 斑 期.. 局 部 皮 膚 瀰 漫 性 潮 紅, 尤 其 在 刺 激 性 飲 食 後 外 界 溫 度 突 然 改 變 及 精 神 興 奮 時 更 為 明 顯 ; 紅 斑 初 起 為 暫 時 性 陣 發 性, 時 現 時 退, 以 後 逐 漸 變 為 持 續 不 退, 局 部 皮 膚 油 膩 ; 同 時 伴 有 毛 細 血 管 擴 張, 呈 細 絲 狀, 分 布 如 樹 枝 ; 紅 斑 期 一 般 經 數 年 或 更 長 時 間 後, 逐 漸 發 展 至 丘 疹 膿 皰 期 ( 乙 ) 丘 疹 膿 皰 期.. 病 情 繼 續 發 展 時, 在 紅 斑 的 基 礎 上 成 批 出 現 痤 瘡 樣 丘 疹 膿 皰, 但 無 粉 刺 形 成 ; 毛 細 血 管 擴 張 更 為 明 顯, 縱 橫 交 錯, 可 呈 蛛 網 狀 ; 皮 疹 尤 以 鼻 尖 部 為 甚 ( 丙 ) 鼻 贅 期.. 本 期 少 見, 可 見 於 癥 狀 嚴 重 而 病 期 長 久 者 ; 鼻 部 皮 色 漸 變 紫 褐 色, 皮 膚 肥 厚, 形 成 大 小 不 等 的 結 節 狀 隆 起, 稱 為 鼻 贅 ; 其 表 面 凹 凸 不 平, 毛 細 血 管 顯 著 擴 張, 毛 囊 口 明 顯 擴 大 (4) 一 般 無 明 顯 的 自 覺 癥 狀 ; 病 程 經 過 緩 慢, 可 以 時 輕 時 重 酒 渣 鼻 的 鑑 別 診 斷 : 本 病 有 時 應 與 粉 刺 和 脂 漏 性 皮 膚 病 鑒 別 (1) 粉 刺 好 發 於 青 春 期 男 女, 皮 疹 除 發 生 於 面 部 外, 也 常 發 生 於 胸 背 部, 有 典 型 的 黑 頭 粉 刺, 而 鼻 部 多 無 皮 疹 (2) 脂 漏 性 皮 膚 病 分 布 部 位 較 為 廣 泛, 不 只 局 限 於 面 部, 有 油 膩 性 鱗 屑, 不 發 生 毛 細 血 管 擴 張, 常 有 不 同 程 度 的 搔 癢 酒 渣 鼻 的 西 醫 及 中 醫 治 療 方 法 :(1) 西 醫 治 療 : 一 天 兩 次 外 用 metronidazole gel(metrogel,rozex) 可 能 有 幫 助 如 果 無 效, 常 以 口 服 tetracycline 治 療, 起 初 一 天 1g, 幾 週 後 降 至 一 天 250mg 並 持 續 2-3 個 月 可 替 代 使 用 erythromycin 常 需 重 複 治 療 可 使 用 isotretinoin, 不 過 並 不 如 治 療 痤 瘡 有 效 鼻 贅 瘤 須 以 整 形 手 術 處 理 (11) (2) 中 醫 治 療 :( 甲 ) 內 治 法 - 枇 杷 清 肺 飲 麻 黃 宣 肺 酒 涼 血 四 物 湯 梔 子 仁 丸 (12) ( 乙 ) 外 治 法 - 刺 絡 拔 罐 取 穴 以 大 椎 肺 俞 脾 俞 胃 俞 肝 俞, 穴 處 用 酒 精 常 規 消 毒 後, 用 三 稜 針 在 以 上 穴 位 點 刺 後 雙 手 擠 出 血 1~2 滴, 然 後 用 火 罐 拔 罐 保 留 10 ~15 分 鐘 後 起 罐 ; 每 日 1 次,10 天 為 1 療 程, 療 程 間 休 息 7 天 (13) 放 血 治 療 取 穴 以 阿 是 穴 背 部 肺 俞 膈 俞 為 主 ; 方 法 局 部 阿 是 穴 放 血, 用 1 寸 毫 針 點 刺 紅 斑 部 位, 如 伴 有 毛 細 血 管 擴 張, 則 在 毛 細 血 管 上 點 刺 出 血, 一 次 點 刺 針 ; 背 部 放 血 取 肺 俞 膈 俞, 以 三 稜 針 點 刺, 每 穴 3-4 針, 拔 火 罐 10 分 鐘, 以 增 加 出 血 量, 每 週 2 次,10 次 為 療 程, 1 療 程 後 休 息 7 天, 行 下 1 療 程 ; 火 針 治 療 取 穴 以 局 部 皮 損 部 位 為 主, 方 法 紅 斑 期 伴 有 毛 細 血 管 擴 張 明 顯, 則 以 細 火 針 在 毛 細 血 管 上 點 刺 2-3 針 ; 丘 疹 膿 疙 期 和 鼻 贅 期 則 以 粗 火 針 在 丘 疹 膿 疤 和 鼻 部 結 締 組 織 增 生 部 位 點 刺, 根 據 皮 損 大 小 點 刺 1-3 針, 每 週 1 次, 5 次 為 1 療 程, 療 程 後 休 息, 繼 續 治 療 下 個 療 程 (14) 結 論 酒 渣 鼻 多 見 於 青 中 年 人, 好 發 於 顏 面 中 部, 以 鼻 尖 為 中 心 擴 展, 皮 損 特 徵 主 要 是 皮 膚 潮 紅, 伴 發 丘 疹 膿 皰 及 毛 細 血 管 擴 張
5 168 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2009:15(2) 中 醫 認 為 本 病 多 因 飲 食 不 節, 肺 胃 積 熱 上 蒸, 復 感 風 邪, 血 瘀 凝 結 而 致 由 醫 宗 金 鑑 外 科 心 法 對 酒 渣 鼻 的 論 述 可 知, 起 病 時 需 用 清 肺 經 風 熱 的 藥 物, 久 病 就 需 重 用 活 血 化 瘀 的 中 藥 活 血 化 瘀 散 結 是 中 醫 中 藥 裏 最 重 要 的 一 環, 也 是 中 藥 中 獨 樹 一 格 無 任 何 西 藥 可 以 取 代 的 在 酒 渣 鼻 可 見 的 面 紅 用 涼 血 活 血 的 藥 物 比 西 藥 用 消 炎 的 藥 物, 更 為 速 效, 且 活 血 化 瘀 的 中 藥 可 以 降 低 微 血 管 發 炎 的 現 象, 在 中 醫 皮 膚 病 的 使 用 是 相 當 頻 繁 且 有 益 處 致 謝 感 謝 行 政 院 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 提 供 研 究 計 劃 經 費, 計 劃 編 號 CCMP97-CMA22( 投 稿 日 期 :2009 年 3 月 7 日 ) ( 投 稿 日 期 :2009 年 3 月 7 日 ) 參 考 文 獻 王 鑄 軍 : 臨 床 皮 膚 科 學, 力 大 圖 書 有 限 公 司, 台 灣,1992:114 林 昭 庚 : 中 西 醫 病 名 對 照 大 辭 典, 人 民 衛 生 出 版 社, 台 灣,2002: 張 慧 宗 : 鼻 病 的 中 醫 治 療, 甘 肅 人 民 出 版 社, 大 陸,1984:53 Wozniacka A, Wieczorkowska M, Gebicki J, et al. Topical application of 12 methylnicotinamide in the treatment of rosacea: apilot study[j]. Clin Exp Dermatol, USA, 2005:30(6): 楊 桂 蘭 鄭 家 潤 : 酒 渣 鼻 的 病 因 發 病 機 制 與 治 療 學 進 展 [J], 國 外 醫 學 皮 膚 性 病 學 分 冊, 台 灣,2001;27:135-8 劉 穎 郭 曉 霞 : 天 津 藥 學 Tianjin Pharmacy, 大 陸,2006;18(3):45-6 Sharma VK,Lynn A, Kaminski M,et al:a study of the prevalence of Helicobacter pylori infection and other markers of upper gatrointestinal tract disease in patients with rosacea[j], Am J Gastroenterol, USA, 1998;93(2): Bamford J.T.M., Gessert C.E., Renier C.M.-j.AM. ACAD, DERMATOLOGY, USA, 2004;51(5): Aroni K., Tsagroni E., Lazaris A.G. et al., DERMATOLOGY, USA, 2004; 209/3: 張 學 軍 : 皮 膚 性 病 學 [M], 人 民 衛 生 出 版 社, 北 京,2005;6:167 曾 銘 儀 : 彩 色 圖 解 皮 膚 學, 合 記 圖 書 出 版 社, 台 灣,2004:61 吳 謙 : 醫 宗 金 鑑 ( 四 ) 外 科 心 法, 新 校 版 清 朝, 台 灣, 卷 79:291-2 田 青 哈 力 旦 : 刺 絡 拔 罐 治 療 酒 渣 鼻 36 例, 新 疆 中 醫 藥, 大 陸,2006;24(1):28-9 李 桂 萍 范 雪 梅 : 放 血 加 火 針 治 療 酒 渣 鼻, 吉 林 中 醫 藥, 大 陸,2005;25(6):43-4 蘇 芳 謝 景 華 高 雄 輝 :IPL 强 脈 衝 光 聯 合 CO 2 激 光 治 療 酒 皶 鼻,2008;19(4):
6 酒 渣 鼻 之 中 藥 治 療 病 例 報 告 169 Traditional Chinese Medicine Treatment on Rosacea: A Case Study Hui-Chung Hsu, Li-Man Yang Department of Chinese medicine, Tainan Municipal Hospital Abstract Rosacea is a chronic inflammatory dermatitis that affects face and nose with erythma and telangiectasis. Both Western medicine and traditional Chinese medicine (TCM) have developed comprehensive treatment strategies to solve inflammatory symptoms. However, during our practice, we found out that some patients respond well to Western medicine treatment, but other patients can only see improvements with TCM treatment. This case study is a patient with rosacea and telangiectasis for 2 years. He has been treated with Western medicine from the beginning, but symptoms persisted. After he started receiving TCM treatment after 4 months, the skin lesion was fully recovered. Key word: Rosacea, Erythma, Telangiectasis
6-1-1極限的概念
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第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
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