现代中医临床

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1 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 1 专 题 研 究 本 期 专 题 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 中 医 理 论 探 析 与 辨 治 研 究 主 持 专 家 : 刘 雁 峰 教 授 主 持 人 语 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 是 发 病 多 因 性, 临 床 表 现 多 态 性, 以 高 雄 激 素 高 黄 体 生 成 激 素 高 胰 岛 素 及 胰 岛 素 抵 抗 等 为 其 内 分 泌 学 特 征, 以 闭 经 或 月 经 稀 少 或 功 血 卵 巢 多 囊 改 变 不 孕 多 毛 肥 胖 及 黑 棘 皮 症 为 其 临 床 表 现 的 一 种 内 分 泌 紊 乱 综 合 征 PCOS 是 一 种 十 分 常 见 的 妇 科 疾 病, 其 在 妇 科 内 分 泌 疾 病 中 约 占 20%~60%, 在 闭 经 妇 女 中 占 25%, 在 无 排 卵 不 孕 症 妇 女 中 约 占 1/3, 在 辅 助 生 育 技 术 助 孕 的 患 者 中 约 占 50% 且 目 前 发 病 率 呈 不 断 上 升 的 趋 势, 对 广 大 妇 女 的 身 心 健 康 造 成 了 很 大 影 响 此 外,PCOS 的 远 期 并 发 症 还 往 往 超 出 了 生 殖 健 康 范 畴, 可 导 致 糖 尿 病 高 血 压 心 血 管 疾 病 子 宫 内 膜 癌 等 疾 病 的 发 生 这 些 都 使 得 PCOS 的 防 治 日 益 受 到 重 视 PCOS 是 妇 科 临 床 常 见 的 内 分 泌 紊 乱 性 疾 病, 其 确 切 病 因 尚 不 清 楚, 是 一 种 以 无 排 卵 为 主 性 腺 轴 失 调 全 身 性 神 经 - 内 分 泌 - 代 谢 网 络 失 调 的 异 质 性 综 合 征 中 医 学 将 此 病 归 属 于 月 经 后 期 闭 经 崩 漏 不 孕 癥 瘕 等 范 畴, 现 代 中 医 学 对 PCOS 较 为 系 统 的 研 究 报 道 始 于 20 世 纪 80 年 代 初 期, 近 年 来 中 医 药 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 在 研 究 其 发 病 机 理 辨 治 特 点 药 物 作 用 靶 点 规 范 辨 证 论 治 证 型 以 及 研 究 名 老 中 医 治 疗 经 验 等 方 面 取 得 了 一 定 的 成 就 与 西 医 学 相 比, 中 医 药 治 疗 充 分 体 现 了 中 医 整 体 观 念 和 辨 证 论 治 的 特 点, 从 整 体 上 调 节 了 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 的 功 能, 而 不 是 单 纯 的 激 素 替 代 治 疗, 而 且 规 避 了 西 药 促 排 卵 导 致 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 (OHSS) 等 发 生 的 风 险, 可 见 其 优 势 在 于 整 体 调 控 和 副 作 用 少 本 期 邀 请 相 关 专 家, 从 该 病 的 中 医 发 病 机 理 中 药 辨 治 针 灸 治 疗 名 家 用 药 特 色 分 析 等 不 同 角 度 进 行 探 讨, 以 期 为 该 病 的 中 医 药 论 治 提 供 更 多 的 学 术 资 料 从 肝 之 为 病 探 析 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 病 因 病 机 * 王 铁 枫 刘 雁 峰 # ( 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 北 京 ) 摘 要 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 是 目 前 妇 科 临 床 常 见 疑 难 疾 病 中 医 学 认 为 肾 肝 脾 脏 腑 功 能 失 调, 形 成 痰 湿 血 瘀 和 痰 瘀 互 结 等 病 理 产 物 是 该 病 的 主 要 病 因 病 机 通 过 临 床 实 践, 认 为 肝 之 为 病 是 育 龄 期 女 性 发 生 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 病 机 之 一 治 疗 上 肝 脾 肾 三 脏 兼 顾, 才 能 获 得 满 意 疗 效 关 键 词 : 肝 ; 多 囊 卵 巢 综 合 征 ; 病 因 病 机 中 图 分 类 号 :R271.1 doi: /j.issn The etiology and pathogenesis of polycystic ovarian syndrome according to the liver disease* WANG Tie-feng,LIU Yan-feng # (Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing ) Abstract:Polycystic ovarian syndrome(pcos) is a common and difficult disease. In traditional Chinese medicine (TCM), functional disorders of the kidney, liver and spleen could induce production of intermingled phlegmdampness, blood stasis,and phlegm and blood stasis, which are basic etiology and pathogenesis of PCOS. Through clinical practice,the author holds the view that liver disease is one of the basic pathogenesis of childbearing aged women with PCOS. Therefore, the kidney, spleen and liver should be regulated in the treatment of PCOS. Key words: the liver; polycystic ovarian syndrome; etiology and pathogenesis 王 铁 枫, 女, 硕 士, 主 治 医 师 # 通 信 作 者 : 刘 雁 峰, 女, 博 士, 主 任 医 师 教 授, 博 士 生 导 师 * 国 家 中 医 药 管 理 局 全 国 名 老 中 医 药 专 家 传 承 工 作 室 建 设 项 目, 北 京 中 医 药 大 学 校 创 新 团 队 (No.2011-CXTD-08)

2 2 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 是 一 种 以 持 续 性 无 排 卵 雄 激 素 过 多 和 胰 岛 素 抵 抗 为 主 要 特 征 的 内 分 泌 紊 乱 综 合 征 其 病 因 尚 不 明 确, 临 床 表 现 复 杂 多 样, 且 近 年 来 发 病 率 逐 渐 上 升, 是 目 前 妇 科 临 床 常 见 疑 难 疾 病 根 据 PCOS 的 临 床 表 现, 中 医 学 将 其 归 为 月 经 后 期 闭 经 不 孕 症 癥 瘕 等 范 畴, 也 有 部 分 患 者 表 现 为 月 经 先 期 经 期 延 长 或 漏 下 肾 肝 脾 脏 腑 功 能 失 调, 形 成 痰 湿 血 瘀 和 痰 瘀 互 结 等 病 理 产 物 是 该 病 的 主 要 病 因 病 机 笔 者 认 为 肝 的 气 血 失 调 在 育 龄 期 女 性 PCOS 的 发 病 中 占 有 重 要 地 位, 是 基 本 病 机 之 一, 本 文 即 从 此 角 度 进 行 论 述 1 肝 之 为 病 导 致 PCOS 发 生 的 机 制 肝 体 阴 而 用 阳, 体 阴 指 肝 藏 阴 血, 具 有 储 藏 血 液 的 功 能, 用 阳 指 肝 主 疏 泄, 有 调 畅 气 机 调 节 情 志 促 进 脾 胃 运 化 促 进 血 液 运 行 和 水 液 输 布 调 节 生 殖 功 能 等 作 用 妇 人 大 全 良 方 [1] 指 出 妇 人 以 血 为 基 本, 经 孕 产 乳 的 生 理 活 动 均 以 血 为 用, 同 时 又 受 肝 主 疏 泄 功 能 的 调 节, 故 有 女 子 以 肝 为 先 天 [2] 之 说 PCOS 的 发 生 多 始 于 青 春 期 素 问 上 古 天 真 论 篇 云 : 女 子 七 岁, 肾 气 盛, 齿 更 发 长 ; 二 七 而 天 癸 至, 任 脉 通, 太 冲 脉 盛, 月 事 以 时 下, 故 有 子 傅 青 主 女 科 [3] 云 : 经 本 于 肾 ; 经 水 出 诸 肾 月 经 的 正 常 潮 至 以 肾 中 精 气 充 足 天 癸 成 熟 为 前 提, 若 先 天 肾 气 虚 弱 肾 精 不 足 天 癸 不 充, 则 到 青 春 期 可 发 生 月 经 后 错 月 经 稀 发, 甚 至 逐 渐 发 展 为 闭 经 脾 主 统 血, 为 气 血 生 化 之 源, 若 后 天 失 养 脾 胃 虚 弱 气 血 乏 源, 亦 会 引 起 经 不 及 期 肾 主 水 液 脾 主 运 化, 脾 肾 两 虚, 津 液 输 布 失 常, 则 痰 湿 聚 结 脂 膜 肌 肤, 可 导 致 肥 胖 痤 疮 等 的 出 现 但 临 床 上 也 有 较 多 育 龄 期 才 发 病 的 PCOS 患 者, 在 详 细 问 诊 之 后 发 现, 很 多 患 者 的 发 病 与 环 境 或 情 绪 有 关 有 些 有 学 习 工 作 压 力 大 或 环 境 变 动 的 背 景, 有 些 为 计 划 妊 娠 而 求 子 心 切, 还 有 一 些 PCOS 患 者 存 在 生 活 不 规 律 情 绪 焦 虑 睡 眠 过 晚 等 情 况 笔 者 认 为, 肝 之 为 病 是 导 致 育 龄 期 女 性 患 PCOS 的 重 要 原 因 之 一, 大 量 临 床 研 究 也 表 明 肝 郁 证 是 PCOS [4-5] 的 常 见 证 候 之 一 1.1 肝 失 疏 泄 肝 属 木, 主 疏 泄, 性 喜 条 达 而 恶 抑 郁 唐 容 川 在 血 证 论 脏 腑 病 机 [6] 中 云 : 肝 主 藏 血, 其 所 以 能 藏 之 故, 则 以 肝 属 木, 木 气 冲 和 条 达, 不 致 遏 郁, 则 血 脉 得 畅 若 肝 气 郁 滞, 则 血 脉 不 畅 又 因 肝 藏 魂, 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 主 谋 虑, 其 在 志 为 怒, 灵 枢 本 神 曰 肝 气 虚 则 恐, 实 则 怒 反 之, 外 界 因 素 导 致 大 怒 或 情 志 过 度 压 抑, 也 使 肝 的 疏 泄 功 能 失 常, 继 而 引 发 肝 病 育 龄 期 女 性 常 要 承 担 学 习 工 作 家 庭 生 活 等 多 方 面 压 力, 若 长 期 处 于 抑 郁 紧 张 焦 虑 或 愠 怒 状 态, 则 导 致 肝 气 不 舒 或 肝 气 郁 滞, 肝 主 疏 泄 的 功 能 失 调, 气 机 郁 滞, 气 不 行 血, 则 经 脉 不 畅, 冲 任 受 阻, 血 海 不 得 充 盈, 故 而 月 经 不 能 如 期, 孕 卵 不 能 摄 精 成 孕 ; 或 肝 郁 化 火 热 扰 冲 任, 引 起 月 经 先 期 或 淋 漓 不 尽 肝 失 疏 泄 木 克 脾 土, 则 脾 之 运 化 的 功 能 失 司, 致 痰 湿 停 滞 泛 溢 脂 膜, 出 现 脂 肥 体 胖 ; 若 肝 郁 化 火 肝 胃 蕴 热 熏 蒸 颜 面, 则 现 面 部 痤 疮 毛 发 浓 密 皮 肤 粗 糙 而 月 经 不 调 不 孕 肥 胖 痤 疮 等 表 现 又 使 患 者 更 加 消 极 抑 郁, 从 而 形 成 恶 性 循 环 此 外, 乳 房 为 足 厥 阴 肝 经 循 行 之 处, 肝 经 郁 热 迫 乳 外 溢, 故 部 分 PCOS 患 者 会 出 现 溢 乳, 或 出 现 血 清 泌 乳 素 异 常 升 高 1.2 肝 失 所 养 素 问 五 脏 生 成 篇 曰 : 人 卧 则 血 归 于 肝, 肝 受 血 而 能 视, 足 受 血 而 能 步, 掌 受 血 而 能 握, 指 受 血 而 能 摄 唐 代 王 冰 注 解 : 肝 藏 血, 心 行 之, 人 动 则 血 运 于 诸 经, 人 静 则 血 归 于 肝 素 问 脏 气 法 时 论 篇 亦 云 : 肝 病 者, 平 旦 慧, 下 晡 甚, 夜 半 静 意 为 肝 病 在 夜 半 会 减 轻, 需 要 夜 间 充 足 睡 眠 加 以 调 养 西 医 学 也 认 为 肝 脏 的 新 陈 代 谢 功 能 在 夜 间 睡 眠 期 间 最 为 活 跃 可 见 睡 眠 是 肝 血 复 藏 的 保 障, 睡 眠 充 足, 方 能 肝 血 充 盈 肝 开 窍 于 目, 足 厥 阴 肝 经 连 目 系, 因 此 用 眼 过 多 亦 会 伤 肝 现 今 很 多 育 龄 女 性 生 活 不 规 律, 夜 间 睡 眠 过 晚, 或 长 期 面 对 电 视 电 脑, 使 得 肝 之 阴 血 损 耗, 肝 失 所 养 肝 血 不 足 无 血 可 下, 则 发 月 经 后 期 或 闭 经 肝 阴 不 足 阴 不 制 阳, 又 会 引 起 肝 气 不 舒 经 脉 不 畅, 或 阴 虚 内 热, 灼 津 为 痰, 痰 瘀 阻 滞 冲 任 胞 宫, 出 现 月 经 失 调 不 孕 1.3 肝 肾 同 源 肝 藏 血, 肾 藏 精, 精 血 相 生, 肝 肾 同 源 张 氏 医 通 中 云 : 气 不 耗, 归 精 于 肾 而 为 精 ; 精 不 泄, 归 精 于 肝 而 化 清 血 说 明 肾 精 可 化 为 肝 血, 同 时, 肝 血 又 能 滋 养 肾 中 之 精 气 肝 虚 或 肾 亏 相 互 影 响, 均 会 引 起 精 血 不 足, 血 海 空 虚, 月 经 过 期 不 至 又 因 肝 主 疏 泄, 肾 通 调 水 道, 若 肝 气 不 舒, 子 病 及 母, 致 肾 气 亏 虚 而 津 液 不 布, 逐 生 痰 湿 痰 湿 瘀 阻 冲 任 胞 宫, 孕 卵 不 能 摄 精 成 孕, 遂 致 不 孕 1.4 肝 郁 克 脾 肝 属 木, 脾 属 土, 若 肝 失 疏 泄, 克 伐 脾 土, 脾 失 健 运, 水 湿 内 停, 聚 而 成 痰, 而 痰 湿 瘀 滞 冲 任 胞 宫 脂

3 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 膜 肌 肤, 则 会 导 致 月 经 后 期 闭 经 不 孕 及 肥 胖 等 PCOS 的 典 型 症 状 同 时, 脾 主 统 血, 若 肝 失 疏 泄, 克 伐 脾 气, 脾 失 统 摄, 又 可 引 起 冲 任 失 约, 出 现 月 经 先 期 或 淋 漓 出 血 的 表 现 2 治 疗 PCOS 应 注 重 养 肝 疏 肝 笔 者 在 临 床 治 疗 PCOS 时 方 药 中 多 用 归 于 肝 经 的 药 物, 如 枸 杞 子 阿 胶 白 芍 当 归 鸡 血 藤 丹 参 等 滋 阴 养 血 活 血 之 品, 多 用 于 肝 血 不 足 者, 使 肝 血 得 养 而 不 留 瘀 滞 ; 柴 胡 香 附 青 皮 玫 瑰 花 刺 蒺 藜 等 疏 肝 解 郁 时 常 用, 用 治 肝 气 不 舒 者 ; 郁 金 夏 枯 草 牡 丹 皮 山 栀 子 用 以 清 泻 肝 火 ; 对 于 肝 经 火 热 或 肝 气 不 舒 兼 肥 胖 患 者, 给 予 决 明 子 香 附, 清 肝 的 同 时 又 能 通 便, 同 时 配 合 胆 南 星 法 半 夏 等 祛 痰 之 品, 可 起 到 消 脂 减 肥 的 作 用 ; 麦 芽 青 皮 郁 金 蝉 蜕 生 牡 蛎 等 多 用 于 治 疗 高 泌 乳 素 血 症 患 者, 有 平 肝 敛 乳 之 效 [7] 陈 小 平 等 以 自 拟 中 药 补 肾 疏 肝 汤 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 多 囊 卵 巢 综 合 征, 与 炔 雌 醇 环 丙 孕 酮 片 对 比, 疗 效 无 明 显 差 异, 自 拟 方 中 柴 胡 青 皮 白 芍 疏 肝 理 气 [8] 活 血, 达 到 调 经 促 孕 的 目 的 汤 彩 云 等 以 自 拟 益 经 滋 癸 饮 为 基 础 方 对 PCOS 患 者 进 行 调 经 促 孕 治 疗, 基 础 方 中 柴 胡 白 芍 疏 肝 气 养 肝 血, 氤 氲 期 加 郁 金 木 香 川 芎 以 增 强 疏 肝 理 气 活 血 之 效, 结 果 其 调 经 效 果 性 激 素 改 善 情 况 和 妊 娠 率 均 优 于 克 罗 米 [9] 酚 高 霖 雨 等 以 肝 郁 论 治 PCOS, 并 运 用 经 方 大 柴 [10] [11] 胡 汤 治 疗, 临 证 显 良 效 赵 小 丽 等 和 刘 芸 等 均 在 西 药 基 础 上 加 用 丹 栀 逍 遥 丸 治 疗 肝 郁 化 火 型 PCOS 患 者, 结 果 显 示 中 西 医 结 合 调 经 促 孕 效 果 优 于 [12] 单 纯 西 药 组 陶 莉 莉 研 究 发 现 肝 经 郁 火 型 PCOS 患 者 临 床 表 现 和 生 化 指 标 以 高 雄 激 素 血 症 高 黄 体 生 成 素 血 症 为 主 要 特 征, 部 分 患 者 存 在 胰 岛 素 抵 抗, 以 龙 胆 泻 肝 汤 加 减 治 疗, 可 降 低 血 清 游 离 睾 酮 (F- T) 雄 烯 二 酮 (A) 黄 体 生 成 激 素 (LH) 和 黄 体 生 成 激 素 / 卵 泡 刺 激 素 (LH/FSH) 水 平, 降 低 胰 岛 素 抵 抗, 使 患 者 恢 复 规 律 月 经 和 排 卵 此 外, 在 临 床 诊 治 PCOS 患 者 的 过 程 中, 要 指 导 3 患 者 培 养 健 康 的 生 活 习 惯, 规 律 睡 眠, 调 畅 情 志 实 践 证 实, 心 理 疏 导 在 该 病 的 诊 治 中 尤 为 重 要, 常 常 能 提 高 临 床 疗 效 3 结 语 综 上 所 述, 肝 之 为 病 对 PCOS 的 发 病 具 有 重 要 影 响, 同 时, 肝 又 与 脾 肾 二 脏 关 系 密 切, 肝 脾 肾 功 能 失 调 是 PCOS 发 生 的 主 要 机 理, 治 疗 上 应 三 者 兼 顾, 重 视 养 肝 疏 肝, 才 能 获 得 好 的 疗 效 参 考 文 献 : [1] 陈 自 明. 妇 人 大 全 良 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1985: 10. [2] 叶 天 士. 临 证 指 南 医 案 [M]. 华 岫 云, 编 订. 北 京 : 华 夏 出 版 社,1995:500. [3] 傅 山. 傅 青 主 女 科 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,1993:21. [4] 王 东 梅, 赵 珂. 多 囊 卵 巢 综 合 征 中 医 证 候 分 布 规 律 研 究 [J]. 山 东 中 医 杂 志,2006,25(6): [5] 郭 银 华, 谈 勇, 周 阁, 等. 多 囊 卵 巢 综 合 征 中 医 发 病 因 素 及 中 医 证 候 的 探 讨 [J]. 江 苏 中 医 药,2008,40(6): [6] 唐 宗 海. 血 证 论 [M]. 上 海 : 上 海 人 民 出 版 社,1977:8. [7] 陈 小 平, 谢 波, 郑 洁 莉, 等. 补 肾 疏 肝 汤 对 肾 虚 肝 郁 型 多 囊 卵 巢 综 合 征 患 者 临 床 症 状 及 性 激 素 的 影 响 [J]. 中 国 中 医 药 信 息 杂 志,2008,15(5): [8] 汤 彩 云, 李 云 波, 吴 彦 辉, 等. 补 肾 宣 郁 法 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 疗 效 评 价 [J]. 北 京 中 医 药,2012,31(7): [9] 高 霖 雨, 李 淑 萍, 赵 鸣 芳. 从 肝 郁 论 治 多 囊 卵 巢 综 合 征 [J]. 吉 林 中 医 药,2013,33(2): [10] 赵 小 丽, 吴 春 凤. 丹 栀 逍 遥 丸 对 多 囊 卵 巢 综 合 征 治 疗 的 研 究 [J]. 世 界 中 西 医 结 合 杂 志,2013,8(8): [11] 刘 芸, 毛 丽 华. 丹 栀 逍 遥 丸 对 肝 郁 化 火 型 多 囊 卵 巢 综 合 征 促 排 卵 疗 效 的 影 响 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,2013,33 (9): [12] 陶 莉 莉. 疏 肝 泻 火 法 对 多 囊 卵 巢 综 合 征 高 雄 激 素 血 症 及 高 胰 岛 素 血 症 的 影 响 [D]. 广 州 : 广 州 中 医 药 大 学,2005. ( 收 稿 日 期 : ) 关 于 正 确 使 用 统 计 学 符 号 的 通 知 根 据 国 家 标 准 GB 统 计 学 名 词 及 符 号 的 有 关 规 定, 请 作 者 书 写 统 计 学 符 号 时 注 意 以 下 规 格 : 1 样 本 的 算 术 平 均 数 用 英 文 斜 体 小 写 x 表 示, 不 用 正 体 X, 也 不 用 M 或 Mean( 中 位 数 仍 用 M);2 标 准 差 用 英 文 斜 体 小 写 s, 不 用 SD;3 标 准 误 用 英 文 斜 体 小 写 sx, 不 用 SE, 也 不 用 SEM;4 t 检 验 用 英 文 斜 体 小 写 t;5 F 检 验 用 英 文 斜 体 大 写 F;6 卡 方 检 验 用 希 腊 文 斜 体 小 写 χ 2 ;7 相 关 系 数 用 英 文 斜 体 小 写 r;8 自 由 度 用 希 腊 文 斜 体 小 写 γ;9 样 本 用 英 文 斜 体 小 写 n;10 概 率 用 英 文 斜 体 大 写 P

4 4 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 试 论 肾 虚 乃 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 发 病 之 本 丛 慧 芳 ( 黑 龙 江 中 医 药 大 学 附 属 第 二 医 院 妇 科 黑 龙 江 ) 摘 要 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 发 病 以 肾 虚 为 先, 迁 延 不 愈 而 多 脏 受 累 从 中 医 传 统 理 论 肾 为 先 天 之 本 肾 主 生 殖 肾 藏 真 阴 而 寓 元 阳 肾 为 五 脏 六 腑 之 根 久 病 及 肾 与 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 相 关 性 进 行 探 讨, 提 出 肾 虚 乃 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 病 因 之 始 生 殖 障 碍 之 本 临 床 多 态 表 现 之 根 疾 病 进 展 之 源 漫 长 病 程 之 病 机 关 键 关 键 词 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 ; 肾 虚 ; 痰 瘀 ; 带 脉 中 图 分 类 号 :R271.1 doi: /j.issn Kidney deficiency is the basic reason of polycystic ovarian syndrome CONG Hui-fang (Second Affiliated Hospital, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang ) Abstract: The pathogenesis of polycystic ovarian syndrome (PCOS) is kidney deficiency, then other organs are affected if it is recurrent. According to the theory of Chinese Medicine in terms of kidney is the origin of congenital constitution, kidney governing reproduction, kidney storing genuine-yin and primordial yang, kidney is the root of five- zang viscera and six- fu viscera and kidney affected by long- term illness, the correlations with PCOS are discussed, and kidney deficiency, the origin etiological factor and the basic reason of reproductive disorder and many clinical manifestations has come up consequently. Key words: polycystic ovarian syndrome; kidney deficiency; phlegm and blood stasis; belt channel 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 是 妇 科 生 殖 内 分 泌 紊 乱, 时 常 伴 有 代 谢 异 常 的 一 种 慢 性 疾 病 其 发 病 机 制 尚 不 十 分 明 确 目 前 人 们 较 普 遍 接 受 关 于 PCOS 是 遗 传 和 环 境 共 同 作 用 的 多 [1] 基 因 遗 传 性 疾 病 的 观 点, 中 医 多 从 肾 肝 脾 论 治 本 文 试 从 肾 之 传 统 中 医 理 论 与 PCOS 的 相 关 性 进 行 探 讨, 提 出 肾 为 PCOS 发 病 之 本 的 观 点, 现 分 述 如 下 1 肾 为 先 天 之 本, 肾 虚 乃 PCOS 病 因 之 始 肾 主 藏 精 为 先 天 之 本, 肾 精 是 生 命 个 体 遗 传 体 质 形 成 的 基 础 正 如 灵 枢 本 神 云 : 两 精 相 搏, 谓 之 神 灵 枢 决 气 云 : 两 神 相 搏, 合 而 成 形 常 先 身 生, 是 谓 精 男 女 生 殖 之 精 相 合, 不 但 产 生 了 新 的 生 命 个 体, 决 定 子 代 形 体 特 征 性 别 男 女 个 性 行 为, 还 与 子 代 体 质 强 弱, 某 些 疾 病 的 发 生 密 切 相 关 明 代 万 全 的 幼 科 发 挥 云 男 女 交 媾, 精 气 凝 结, 毒 亦 附 焉 [2] 萧 琢 如 的 遯 园 医 案 中 云 先 天 之 毒 藏 于 肾 脏 [3] 可 见 肾 不 仅 藏 先 天 之 精, 亦 藏 先 天 之 毒 通 过 肾 精 施 泄, 两 精 相 合, 将 先 天 之 毒 遗 传 给 下 一 代 肾 为 先 天 之 本, 不 但 强 调 了 肾 为 人 体 生 命 之 本 源, 也 揭 示 了 肾 与 遗 传 性 疾 病 密 切 相 关, 将 影 响 人 体 生 长 壮 老 整 个 生 命 历 程 导 致 PCOS 产 生 的 主 要 因 素 如 遗 传 及 妊 娠 环 境 属 中 医 先 天 禀 赋 的 范 畴, 自 然 与 肾 密 切 相 关 而 目 前 比 较 公 认 诱 发 PCOS 的 5 个 独 立 危 险 因 素 亦 与 肾 有 关 联 如 危 险 因 素 包 括 :1 I 型 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 PCOS 肥 胖 家 族 史 均 属 中 医 先 天 禀 赋 不 足 范 畴, 与 肾 虚 有 关 ;2 胎 儿 期 宫 内 生 长 受 限 低 体 重 儿 可 由 肾 精 不 足 胎 失 所 养 所 致 ;3 早 产 可 由 肾 虚 系 胞 无 力 导 致 ;4 肾 上 腺 机 能 早 现 而 阴 毛 提 早 初 现 或 乳 房 早 育 月 经 初 潮 提 前 可 责 之 于 肾 失 封 藏 肾 精 早 泄 ;5 巨 大 儿 青 春 期 前 肥 胖 可 由 肾 阳 虚 弱, 不 能 运 化 水 湿, 水 湿 内 停 痰 浊 内 生, 泛 溢 于 肌 肤 所 致 肾 为 先 天 之 本, 主 宰 着 先 天 禀 赋, 与 遗 传 疾 病 密 切 相 关 肾 虚 与 PCOS 产 生 的 主 要 原 因 及 危 险 因 素 高 度 一 致 PCOS 发 病 之 因 首 当 责 之 于 肾, 每 由 先 天 禀 赋 不 足 肾 虚 而 诱 发 2 肾 主 生 殖, 肾 虚 乃 PCOS 生 殖 障 碍 之 本 PCOS 生 殖 障 碍 的 核 心 在 于 卵 泡 卵 子 发 育 不 丛 慧 芳, 女, 博 士, 教 授 主 任 医 师, 博 士 生 导 师

5 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 良 卵 泡 闭 锁, 卵 泡 卵 子 属 中 医 生 殖 之 精 的 范 畴, 其 生 成 发 育 成 熟 与 肾 密 切 相 关 肾 主 藏 精, 肾 所 藏 先 天 之 精 禀 受 于 父 母 与 生 俱 来, 是 生 命 之 本 源 正 如 素 问 金 匮 真 言 论 篇 云 : 夫 精 者, 身 之 本 也 灵 枢 本 神 云 : 故 生 之 来 谓 之 精, 两 精 相 搏 谓 之 神 先 天 之 精 在 男 女 交 媾 结 胚 胎 之 时 即 藏 之 于 肾, 肾 精 生 血 化 气, 由 出 生 甚 微 的 低 水 平 元 阴 元 阳, 受 后 天 水 谷 精 微 的 充 养 而 生 生 不 息, 以 促 进 人 体 的 生 长 发 育 随 着 肾 中 精 气 日 渐 充 盈, 精 充 血 旺, 发 育 到 一 定 阶 段, 形 成 高 水 平 的 元 阴 元 阳 之 时, 天 癸 应 时 而 至, 生 殖 之 精 蕴 至 成 熟, 广 聚 脏 腑 之 血, 而 任 通 冲 盛, 胞 宫 才 具 有 行 经 及 孕 育 之 能 随 着 肾 气 衰, 则 如 素 问 上 古 天 真 论 所 言 : 七 七 任 脉 虚, 太 冲 脉 衰 少, 天 癸 竭, 地 道 不 通, 故 形 坏 而 无 子 也 可 见 肾 气 盛 衰 主 宰 着 天 癸 的 至 与 竭, 冲 任 的 盛 与 通, 月 经 的 行 与 止, 胎 孕 的 成 与 健 肾 气 盛 是 肾 主 生 殖 的 前 提 及 物 质 基 础 正 如 傅 青 主 女 科 云 : 经 水 出 诸 肾 ; 经 原 非 血 也, 乃 天 一 之 水, 出 自 肾 中 肾 主 生 殖 为 月 经 与 孕 育 之 本, 此 乃 生 理 之 常, 而 PCOS 所 表 现 的 生 殖 障 碍 病 理 之 变 也 必 源 于 肾, 根 于 肾 肾 虚 乃 PCOS 生 殖 障 碍 之 本 3 肾 藏 真 阴 而 寓 元 阳, 肾 虚 阴 阳 失 衡 乃 PCOS 临 床 多 态 表 现 之 根 肾 主 藏 精, 为 水 火 之 脏, 藏 真 阴 而 寓 元 阳 肾 气 旺 盛, 肾 中 阴 阳 互 相 依 存, 互 相 制 约, 维 持 机 体 高 水 平 元 阴 元 阳 的 动 态 平 衡, 五 脏 安 和, 天 癸 方 能 应 时 而 至 冲 任 广 聚 脏 腑 气 血, 藏 之 于 肾 的 生 殖 之 精 才 能 得 以 滋 养 发 育 成 熟, 并 顺 利 排 出 肾 阴 是 生 殖 之 精 产 生 发 育 的 物 质 基 础 ; 肾 阳 是 温 煦 生 殖 之 精 得 以 成 熟 排 出 的 动 力 不 论 是 肾 阴 亏 损 还 是 肾 阳 虚 衰 均 可 导 致 肾 中 水 火 失 衡 而 经 孕 无 源, 诸 症 百 出 肾 主 藏 精, 精 血 相 生 是 产 生 月 经 孕 育 胎 儿 的 物 质 基 础 若 肾 精 不 足, 天 癸 乏 源, 冲 任 不 足, 生 殖 之 精 卵 子 产 生 困 难 ; 精 不 生 血, 血 海 空 虚, 胞 宫 难 以 行 经 受 孕 此 乃 肾 阴 不 足 导 致 PCOS 生 殖 障 碍 的 基 础 病 机 进 而 可 因 肾 阴 不 足 而 阴 虚 化 火 ; 阴 虚 脉 道 涩 滞, 血 行 不 畅 致 瘀 ; 病 程 日 久, 阴 损 及 阳, 阳 虚 水 泛 内 生 痰 浊 肾 阴 不 足 不 但 由 自 身 阴 虚 化 火, 致 瘀 生 痰, 更 可 因 五 脏 相 生 相 克, 一 脏 之 病 多 脏 受 累, 伴 发 水 不 济 心 而 心 肾 不 交, 衍 生 心 火, 水 不 涵 木 而 肝 气 郁 结 致 瘀 化 火 所 次 生 的 心 肝 之 火 不 但 助 肾 阴 本 虚 之 火, 灼 伤 阴 液, 加 重 阴 虚 之 证, 更 可 炼 液 为 痰, 加 剧 体 内 阴 损 及 阳 所 生 之 痰 湿 而 胶 痼 难 化, 因 虚 之 瘀 与 水 不 涵 木 因 郁 之 瘀 因 果 相 干, 而 顽 固 难 解 5 肾 阳 又 称 元 阳, 为 人 体 阳 气 之 根, 是 推 动 重 阴 转 阳 卵 子 排 出 的 动 力 若 肾 阳 本 虚, 不 但 运 转 无 力, 卵 泡 闭 锁 卵 子 排 出 障 碍, 还 因 脾 土 失 于 肾 阳 温 煦 化 源 不 足, 脾 虚 血 少, 血 不 生 精, 卵 子 无 源 以 生, 无 源 以 长 同 时 肾 阳 不 足 气 化 失 常, 不 但 阳 虚 水 泛 聚 湿 生 痰, 还 可 火 不 暖 土 脾 阳 不 振 水 湿 内 停 脾 肾 不 足 相 互 繁 衍, 助 湿 生 痰, 导 致 痰 湿 内 盛 并 且 由 于 肾 阳 不 足, 血 失 温 运, 可 迟 滞 成 瘀, 正 如 景 岳 全 书 所 云 : 五 脏 之 病, 虽 俱 能 生 痰, 然 无 由 乎 脾 肾 盖 脾 主 湿, 湿 动 则 为 痰 ; 肾 主 水, 水 泛 亦 为 痰 故 痰 之 化 无 不 在 脾, 而 痰 之 本 无 不 在 肾 脾 生 之 痰 助 肾 [4]1260 中 水 湿 为 虐, 痰 凝 血 瘀 经 血 不 行 由 此 可 见, 肾 阳 不 足 不 但 关 系 到 卵 子 之 排 也 关 系 到 卵 子 之 生, 与 卵 子 的 生 长 发 育 密 切 相 关 ; 其 衍 生 的 痰 浊 瘀 血 病 理 产 物, 日 久 不 去, 可 郁 而 化 火, 从 而 造 成 本 虚 标 实 寒 热 错 杂 之 证 肾 中 水 火 乃 人 身 之 元 阴 元 阳 景 岳 全 书 云 然 命 门 为 元 气 之 根, 为 水 火 之 宅 五 脏 之 阴 气, 非 此 不 能 滋 五 脏 之 阳 气, 非 此 不 能 发 [4]907 无 论 是 肾 阴 不 足 还 是 肾 阳 虚 衰, 皆 可 涉 肝 及 脾 诱 发 痰 浊 瘀 血 郁 火 的 产 生 PCOS 错 杂 的 内 在 病 理 状 态, 为 临 床 表 现 奠 定 了 物 质 基 础 肾 虚 影 响 生 殖 功 能 自 不 赘 言 而 PCOS 外 象 亦 与 此 病 理 环 节 密 切 相 关 由 于 痰 瘀 之 偏 盛 不 同, 热 邪 之 盛 衰 有 别, 临 床 要 根 据 其 外 象, 而 司 外 揣 内, 究 其 内 因 所 在, 详 辨 PCOS 多 态 表 现 的 由 来 素 问 脉 要 精 微 论 篇 云 腰 为 肾 之 府, 腰 乃 肾 之 外 候, 恰 处 于 带 脉 分 布 的 范 围 素 问 奇 病 论 篇 云 胞 络 者, 系 于 肾, 肾 气 充 盈 则 带 脉 约 束 有 权, 胞 宫 得 以 滋 养 胞 脉, 藏 泻 有 时 PCOS 以 肾 虚 为 本, 带 脉 与 胞 脉 胞 宫 失 于 肾 气 肾 精 濡 养 而 为 本 病 至 虚 之 处, 至 虚 之 处 乃 容 邪 之 所 由 此 带 脉 与 胞 宫 成 为 PCOS 之 病 理 产 物 痰 浊 瘀 血 留 滞 之 地 由 于 痰 浊 瘀 血 均 为 阴 邪, 同 气 相 求, 常 常 互 结 为 患, 正 如 朱 丹 溪 在 丹 溪 心 法 [5] 中 所 形 容 的 痰 挟 瘀 血, 遂 成 窠 囊, 肾 虚, 带 脉 约 束 无 权, 痰 瘀 互 结 之 窠 囊 壅 塞 于 带 脉 则 形 成 向 心 性 肥 胖, 留 滞 于 胞 脉, 聚 而 形 成 卵 泡 膜 增 厚 之 癥 瘕 向 心 性 肥 胖 不 但 是 PCOS 常 见 体 态, 更 是 代 谢 综 合 征 标 志 指 征 及 诊 断 标 准 之 一 肾 虚 痰 瘀 带 脉 不 但 反 映 了 PCOS 疾 病 本 质, 更 揭 示 了 PCOS 常 伴 有 代 谢 综 合 征 之 理 肾 虚 痰 瘀 带 脉 乃 是 PCOS 生 殖 及 代 谢 障 碍 的 关 键 冲 为 血 海, 任 脉 为 阴 脉 之 海 由 于 PCOS 肾 虚 痰 瘀 互 结, 壅 塞 于 带 脉, 横 腰 阻 碍 冲 任 灌 溉 胞 宫 之

6 6 能, 冲 任 阻 滞 使 冲 任 所 聚 有 限 之 阴 血 无 路 循 经 下 行 于 胞 宫, 蓄 积 于 奇 经 之 血 不 再 流 回 于 十 二 正 经, 只 能 外 出 于 本 经, 而 发 为 血 之 余, 在 任 脉 循 行 之 腹 中 线 上 唇 及 冲 脉 循 行 之 乳 晕 乳 头 生 长 出 粗 硬 长 毛, 这 是 PCOS 雄 激 素 增 高 的 典 型 体 征 肾 虚 痰 瘀 带 脉, 冲 任 阻 滞, 无 以 广 聚 脏 腑 之 血, 胞 宫 血 海 难 以 按 时 满 溢, 则 月 经 后 期 ; 胞 宫 气 血 失 畅, 而 受 孕 无 权 痰 浊 与 瘀 血 均 为 阴 邪, 同 气 相 求, 互 结 于 阴 处 皮 肤 褶 皱 部 位 ( 以 腋 窝 颈 后 肘 窝 腘 窝 腹 股 沟 及 阴 唇 多 见 ), 导 致 以 皮 肤 色 素 沉 着 角 化 过 度 天 鹅 绒 样 增 生, 形 成 [6] 疣 状 赘 生 物 为 特 征 的 黑 棘 皮 症 这 一 胰 岛 素 抵 抗 标 志 性 皮 肤 损 害 表 现 心 主 血 脉, 其 华 在 面, 肾 水 不 足 心 火 亢 盛, 火 为 阳 邪, 其 性 炎 上 火 与 痰 结, 则 痰 热 蒸 蒸 循 经 上 扰 于 面, 而 见 面 色 油 亮 痤 疮 色 红 表 面 有 黄 色 脓 点 火 与 瘀 合, 瘀 滞 于 面, 则 见 面 色 晦 暗 或 黧 黑, 痤 疮 紫 暗 或 伴 有 黑 头 肾 虚 水 不 涵 木, 肝 郁 化 火, 火 性 炎 上, 上 冲 巅 顶, 灼 伤 肝 血, 则 见 巅 顶 秃 发 肾 虚 阴 阳 失 衡 痰 瘀 带 脉 乃 PCOS 生 殖 障 碍 及 雄 激 素 增 高 胰 岛 素 抵 抗 外 象 之 本 源 4 肾 乃 五 脏 六 腑 之 根, 肾 虚 涉 肝 及 脾 是 PCOS 疾 病 进 展 之 源 肾 藏 精, 肝 藏 血, 肝 肾 同 源 ; 肾 为 先 天 之 本, 脾 为 后 天 气 血 生 化 之 源, 生 理 上, 肾 与 肝 脾 相 互 滋 生, 病 理 上 肾 与 肝 脾 相 互 影 响 肾 虚 涉 肝 及 脾 乃 PCOS 疾 病 进 展 之 源 肝 藏 血 主 疏 泄 是 对 肝 脏 功 能 的 高 度 概 括, 这 与 女 性 生 殖 功 能 密 切 相 关 肝 藏 血, 肾 藏 精, 精 血 相 生, 则 经 孕 有 基 ; 肝 疏 泄, 肾 封 藏, 开 合 有 度, 约 束 胞 宫 藏 泻 有 序, 而 月 事 以 时 下, 阴 阳 合 而 有 子 肝 肾 同 源, 二 者 生 理 上 相 互 资 助, 相 互 协 调, 病 理 上 亦 可 互 相 影 响, 同 盛 同 衰 肝 血 不 足, 血 不 生 精, 血 少 津 亏, 则 生 殖 之 精 无 源 以 生, 卵 泡 失 于 滋 养, 发 育 不 良, 甚 至 无 卵 泡 发 育, 则 月 经 后 期 量 少, 闭 经, 不 孕 肾 脏 本 虚 阴 阳 失 衡 可 致 肝 失 疏 泄 气 滞 血 瘀 而 PCOS 多 起 于 青 春 期, 发 展 于 生 育 期, 可 因 学 业 繁 重 工 作 压 力 大 致 情 绪 不 畅, 诱 发 肝 郁 ; 加 之 本 病 病 程 缠 绵, 日 久 不 愈 因 病 致 郁 ; 后 天 不 当 生 活 方 式 所 致 外 因 之 郁 因 肾 虚 无 以 养 肝, 肝 郁 益 甚 肝 失 疏 泄, 气 机 郁 滞, 血 行 不 畅, 冲 任 阻 滞, 血 海 不 盈 则 月 经 难 以 应 时 而 潮 ; 精 卵 相 隔 而 难 以 成 孕 并 可 因 肝 失 疏 泄 郁 结 化 火, 气 不 行 津 津 凝 成 痰, 气 不 运 血 血 滞 为 瘀, 加 速 PCOS 疾 病 进 展 脾 胃 为 后 天 之 本, 气 血 生 化 之 源 脾 主 运 化, 具 有 消 化 吸 收 水 谷 精 微 化 生 血 液 以 供 养 全 身 之 功 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 能 肾 赖 脾 养 而 精 足, 肝 靠 脾 滋 而 血 充 脾 胃 健 运, 经 血 充 盈, 血 海 满 盈, 经 候 如 期, 胎 孕 正 常 生 理 上 脾 肾 两 脏 相 互 滋 生, 病 理 上 脾 与 肾 相 互 影 响, 互 为 因 果 肾 阳 不 足 是 脾 失 健 运 内 因 之 所 在 后 天 过 食 肥 甘 厚 味 暴 饮 暴 食 所 致 脾 胃 损 伤 也 与 肾 密 切 相 关, 清 代 张 乃 修 在 张 聿 青 医 案 中 曰 脾 胃 之 腐 化, 尤 赖 肾 中 这 一 点 真 阳 蒸 变, 炉 薪 不 熄, 釜 爨 方 成 也 [7] 脾 失 健 运, 气 血 化 生 不 足, 藏 之 于 肾 之 先 天 之 精 得 不 到 后 天 资 助, 以 致 肾 中 精 气 匮 乏 精 亏 血 少 冲 任 不 足 血 海 空 虚 而 月 经 后 期 闭 经, 难 以 受 孕 还 可 由 于 脾 失 健 运, 脾 不 升 清, 浊 气 难 降, 痰 湿 脂 浊 内 聚, 久 之 痰 凝 气 滞, 血 行 不 畅, 瘀 血 内 停, 从 而 痰 瘀 互 结 不 良 生 活 方 式 所 致 肝 郁 脾 虚 是 PCOS 产 生 的 外 因, 而 先 天 禀 赋 不 足 肾 虚 才 是 本 病 的 源 头 病 机 之 关 键, 是 PCOS 的 发 病 之 本 肝 脾 功 能 失 调 生 痰 致 瘀 化 火, 与 肾 虚 本 脏 产 生 的 病 理 产 物 交 相 凝 结, 反 果 为 因, 加 剧 PCOS 生 殖 及 代 谢 障 碍, 乃 PCOS 疾 病 进 展 之 根 5 久 病 及 肾 乃 PCOS 漫 长 病 程 之 病 机 关 键 PCOS 的 产 生 与 遗 传 有 关 萧 琢 如 遯 园 医 案 中 曰 先 天 之 毒 藏 于 肾 脏 [3], 先 天 之 精 与 肾 精 并 存, 影 响 PCOS 患 者 生 长 壮 老, 乃 至 整 个 生 命 历 程 PCOS 在 胎 儿 期 即 与 母 体 雄 激 素 暴 露 有 关 ; 在 青 春 期 发 病 ; 生 育 期 以 月 经 稀 发 闭 经 不 孕 为 主 要 临 床 表 现 ; 妊 娠 期 又 增 加 胚 胎 丢 失 的 危 险 ; 随 着 年 龄 增 长, 由 于 长 期 糖 脂 代 谢 异 常 又 增 加 糖 尿 病 高 血 压 高 血 脂 等 代 谢 疾 病 的 风 险 ; 因 长 期 无 排 卵 缺 乏 孕 激 素 拮 抗, 又 导 致 内 膜 癌 风 险 增 高 在 整 个 PCOS 漫 长 病 程 中, 肾 虚 贯 穿 始 终 肾 为 五 脏 六 腑 之 根,PCOS 患 者 肾 脏 本 虚, 迁 延 不 愈 而 导 致 多 脏 受 累 其 衍 生 痰 瘀 火 互 结, 反 果 为 因, 损 伤 正 气, 暗 耗 肾 精 并 且 他 脏 久 病 及 肾, 如 脾 失 健 运, 气 血 不 足 无 力 充 养 肾 中 精 气, 肝 失 疏 泄 影 响 肾 之 封 藏, 正 如 景 岳 全 书 中 所 言 五 脏 之 伤, 穷 必 及 肾 [4]1069 或 他 脏 之 病 久 病 及 肾, 形 成 恶 性 循 环, 由 肾 虚 致 PCOS 病 程 缠 绵 而 影 响 女 性 一 生 6 小 结 基 于 有 关 肾 之 传 统 中 医 理 论 与 PCOS 相 关 性 的 探 讨, 可 以 看 出 肾 与 PCOS 的 产 生 发 展 临 床 特 征 远 期 并 发 症 乃 至 整 个 病 程 密 切 相 关, 肾 虚 是 PCOS 产 生 之 始 动 因 素, 肾 虚 涉 肝 及 脾, 虚 实 不 同, 是 PCOS 内 因 异 质 之 所 在 在 漫 长 的 疾 病 进 程 中 所 衍 生 的 痰 浊 瘀 血 郁 火 之 轻 重 则 与 PCOS 临 床 外 在 表 现 病 程 演 变 及 病 理 结 局 密 切 相 关 肾 虚 痰 瘀 带 脉 贯 穿

7 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 7 温 肾 祛 痰 调 周 法 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 1 张 永 兴 贾 超 敏 2 (1 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 妇 产 医 院 北 京 ;2 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 ) 摘 要 : 目 的 观 察 温 肾 祛 痰 调 周 法 对 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 的 临 床 治 疗 效 果 方 法 将 90 例 PCOS 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 45 例 对 照 组 45 例 对 照 组 采 用 口 服 西 药 炔 雌 醇 环 丙 孕 酮 片 治 疗, 治 疗 组 在 对 照 组 的 基 础 上, 按 月 经 期 卵 泡 期 黄 体 期 予 电 针 拔 罐 艾 灸 口 服 中 药 的 综 合 治 疗 观 察 2 组 治 疗 前 后 血 清 睾 酮 (T) 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 黄 体 生 成 激 素 (LH) 雌 二 醇 (E 2) LH/FSH 的 变 化, 基 础 体 温 (BBT) 的 变 化, 临 床 疗 效 和 妊 娠 情 况 结 果 治 疗 组 治 疗 后 较 治 疗 前 T,LH 明 显 下 降,E 2 升 高,LH/FSH 比 值 降 低, 差 异 均 具 有 统 计 学 意 义 (P< 0.05),FSH 治 疗 后 较 治 疗 前 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 对 照 组 治 疗 后 T 明 显 下 降, 较 治 疗 前 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05),LH,FSH,E 2,LH/FSH 比 值 较 治 疗 前 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 2 组 在 治 疗 后 T 较 本 组 治 疗 前 均 降 低, 但 治 疗 组 较 对 照 组 降 低 明 显, 治 疗 前 后 差 值 与 对 照 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 治 疗 组 优 于 对 照 组 治 疗 组 治 疗 后 45 例 中,BBT 典 型 双 相 23 例 (51.1%), 不 典 型 双 相 16 例 (36.6%), 单 相 6 例 (13.3%), 总 有 效 率 为 86.7%; 对 照 组 治 疗 后 45 例 中,BBT 典 型 双 相 13 例 (28.9%), 不 典 型 双 相 15 例 (33.3%), 单 相 17 例 (37.8%), 总 有 效 率 为 62.2% 2 组 BBT 变 化 比 较, 经 Ridit 分 析,U=-2.721,P= 0.007,P<0.05, 说 明 治 疗 组 优 于 对 照 组 治 疗 组 45 例 中, 显 效 15 例 (33.3%), 有 效 24 例 (53.3%), 无 效 6 例 (13.3%), 总 有 效 率 为 86.7%; 对 照 组 45 例 中, 显 效 9 例 (20.0%), 有 效 19 例 (42.2%), 无 效 17 例 (37.8%), 总 有 效 率 为 62.2% 2 组 临 床 疗 效 比 较, 经 Ridit 分 析,U=-2.461,P=0.014,P<0.05, 说 明 治 疗 组 疗 效 优 于 对 照 组 停 药 3 个 月 后 及 6 个 月 后 2 组 间 妊 娠 率 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 结 论 在 西 医 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 基 础 上, 采 用 中 医 补 肾 化 痰 调 周 法 进 行 综 合 治 疗, 具 有 良 好 的 临 床 疗 效 关 键 词 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 ; 温 肾 祛 痰 调 周 法 ; 疗 效 中 图 分 类 号 :R271.1 doi: /j.issn Treatment of polycystic ovarian syndrome with warming the kidney for expelling phlegm and regulating menstruation ZHANG Yong- xing 1, JIA Chao- min 2 (1 Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing ; 2 Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine) Abstract: Objective To observe the curative effect of polycystic ovarian syndrome (PCOS) with the method of 张 永 兴, 女, 主 任 医 师 PCOS 始 终, 肾 虚 乃 PCOS 发 病 之 本 临 床 应 以 肾 虚 为 切 入 点, 以 肾 之 阴 阳 为 纲, 详 查 病 机 之 演 变, 方 可 执 简 驭 繁 分 清 标 本 明 辨 虚 实 指 导 治 疗 参 考 文 献 : [1] 陈 子 江. 高 度 重 视 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 规 范 化 诊 断 与 治 疗 [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志,2007,42(5): [2] 郭 君 双. 中 医 必 读 百 部 名 著 : 儿 科 卷 [M]. 北 京 : 华 夏 出 版 社,2007:230. [3] 刘 炳 凡, 周 绍 明. 湖 湘 名 医 典 籍 精 华 : 内 科 卷 [M]. 长 沙 : 湖 南 科 学 技 术 出 版 社,1999:469. [4] 李 志 庸. 张 景 岳 医 学 全 书 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社, [5] 朱 震 亨. 丹 溪 心 法 [M]. 鲁 兆 麟, 彭 建 中, 点 校. 沈 阳 : 辽 宁 科 学 技 术 出 版 社,1997:25. [6] 温 健, 胡 吉. 黑 棘 皮 症 兼 具 代 谢 综 合 征 与 肿 瘤 特 征 的 疾 病 [J]. 医 学 综 述,2012,18(3): [7] 秦 伯 未. 清 代 名 医 医 案 精 华 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社,1958:107. ( 收 稿 日 期 : )

8 8 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) warming kidney for dispelling phlegm and regulating menstruation. Methods 90 patients of PCOS were randomly divided into two groups, the control group (n=45) was given ethinylestradiol and cyproteroneacetate tablets orally besides the western medicine, the treatment group (n=45) wsa given electric acupuncture, cupping, moxibustion and herbal soup according to menstrual period, follicular phase and luteal phase. Testosterone (T), luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone(fsh), estrogen(e 2),the changes of LH/FSH and basal body temperature(bbt), as well as the curative effective and pregnancies were detected. Results In the treatment group, decreased T, LH and LH/FSH, increased E 2 had significant differences (P<0.05) after treatment, while no significant difference (P> 0.05) in FSH. In the control group, no significant differences(p>0.05) were shown in LH, FSH, E 2, and LH/FSH, while T decreased significantly(p<0.05). Compared to the control group, T decreased more in the treatment group, and the difference was significant(p<0.05). In the treatment group, 23 cases (51.1%) showed dual phases of BBT, while 16 (36.6%) were atypical, and 6 (13.3%) monophase, the total effective rate was 86.7%. In the control group, 13 cases (28.9%) were typical dual phases, 15 (33.3%) atypical dual phases and 17 monophase(37.8%), with a total effective rate 62.6%. Ridit analysis showed U=-2.721,P=0.007,P<0.05, which indicated the treatment group was superior to the control group. In the treatment group, 15 cases (33.3% ) showed conspicuous effect, 24 (53.3% ) showed efficacious, and the last 6 (13.3% ) were ineffective, the total effective rate was 86.7%. However, in the control group, the conspicuous effect, efficacious, ineffective cases were 9(20.0% ), 19(42.2% ) and 17(37.8% ) separately, the total effective rate was 62.2%. Ridit analysis showed U=-2.461,P=0.014,P<0.05, which indicated the treatment group was superior to the control group. No significant difference (P>0.05) was shown of pregnance on 3 month and 6 month after drug withdrawl. Conclusion Treatment of polycystic ovarian syndrome with warming the kidney for expelling phlegm and regulating menstruation has excellent curative effect. Key words: polycystic ovariam syndrome; warming kidney to dispel sputum and regulate menstruation;curative effect 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 是 目 前 常 见 难 治 性 妇 科 疾 病, 特 别 是 在 青 春 期 及 育 龄 妇 女 中, 发 病 率 有 逐 渐 上 升 的 趋 势 患 者 以 持 续 性 无 排 卵 和 雄 激 素 分 泌 过 多 为 主 要 特 征, 是 月 经 紊 乱 和 不 孕 最 常 见 的 原 因 之 一 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 妇 产 医 院 自 2009 年 开 始, 采 用 电 针 艾 灸 中 药 等 中 医 温 肾 祛 痰 调 周 法 结 合 西 药 治 疗 PCOS, 并 与 单 纯 应 用 西 药 的 常 规 治 疗 进 行 了 系 统 的 临 床 对 比 观 察, 现 总 结 报 道 如 下 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 90 例 均 为 2009 年 5 月 2013 年 5 月 在 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 妇 产 医 院 住 院 部 及 门 诊 就 诊 的 PCOS 患 者 按 随 机 数 字 表, 将 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 45 例 对 照 组 45 例 治 疗 组 患 者 年 龄 19~37 岁, 平 均 24 岁 ; 已 婚 24 例 ; 病 程 1~6 年 ; 月 经 稀 发 19 例, 闭 经 13 例, 不 孕 18 例, 伴 多 毛 13 例, 肥 胖 21 例, 痤 疮 12 例 对 照 组 患 者 年 龄 18~38 岁, 平 均 年 龄 26 岁 ; 已 婚 21 例 ; 病 程 1~7 年 ; 月 经 稀 发 13 例, 闭 经 17 例, 不 孕 17 例, 伴 多 毛 14 例, 肥 胖 22 例, 痤 疮 16 例 2 组 患 者 在 年 龄 病 程 临 床 体 征 等 方 面 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 1.2 诊 断 标 准 西 医 诊 断 标 准 PCOS 诊 断 标 准 参 照 文 献 [1-2] 中 的 诊 断 标 准 制 定 1 临 床 症 状 主 要 是 月 经 与 排 卵 异 常, 可 有 多 毛 痤 疮 肥 胖 不 孕 2 生 化 参 数 : 黄 体 生 成 激 素 (LH) 升 高, 黄 体 生 成 激 素 / 卵 泡 刺 激 素 (LH/FSH) 2~3; 血 清 睾 酮 (T) 双 氢 睾 酮 雄 烯 二 酮 浓 度 增 高 ; 可 伴 有 胰 岛 素 异 常 及 空 腹 血 糖 增 高 3B 超 : 双 侧 卵 巢 均 匀 性 增 大, 包 膜 回 声 增 强, 一 侧 或 两 侧 卵 子 各 可 见 10 个 以 上 直 径 2~9 mm 的 小 卵 泡, 排 列 在 卵 巢 间 质 的 四 周 ; 连 续 监 测 未 见 优 势 卵 泡 发 育 和 排 卵 迹 象 4 除 外 其 他 内 分 泌 疾 病 中 医 证 候 诊 断 标 准 参 照 1994 年 中 医 药 管 理 局 颁 发 的 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 [3] 中 不 孕 症 痰 湿 内 阻 证, 闭 经 月 经 过 少 中 的 痰 湿 阻 滞 证 相 关 标 准 制 定 肾 虚 痰 湿 证 的 证 候 诊 断 标 准 主 症 :1 经 期 延 后 或 闭 经 ;2 腰 膝 酸 软 ; 3 神 疲 肢 重 次 症 :1 带 下 量 多 ;2 月 经 量 少 ;3 经 色 淡 质 黏 稠 ;4 形 体 肥 胖 ;5 胸 闷 泛 恶 ;6 头 晕 耳 鸣 ; 7 婚 久 不 孕 典 型 舌 脉 : 舌 质 淡 苔 白 腻, 脉 沉 滑 凡

9 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 具 备 主 症 及 2 项 次 症 参 考 典 型 舌 脉 即 可 诊 断 1.3 纳 入 标 准 1 符 合 上 述 诊 断 标 准 者 ;2 治 疗 前 3 个 月 内 未 使 用 过 激 素 类 药 物 ;3 对 治 疗 方 案 知 情 并 签 署 知 情 同 意 书 1.4 排 除 标 准 1 肾 上 腺 甲 状 腺 等 其 他 内 分 泌 疾 病 患 者 ;2 资 料 不 全 或 未 按 规 定 治 疗, 无 法 评 定 疗 效 者 2 方 法 2.1 治 疗 方 法 治 疗 组 治 疗 组 予 电 针 拔 罐 艾 灸 口 服 中 药 等 中 医 温 肾 祛 痰 调 周 法 治 疗 并 结 合 西 药 治 疗 (1) 口 服 西 药 月 经 或 撤 药 性 阴 道 出 血 第 5 d 起, 开 始 服 用 炔 雌 醇 环 丙 孕 酮 片 ( 拜 耳 医 药 保 健 有 限 公 司 生 产, 批 准 文 号 : 国 药 准 字 ),1 片 /d ( 每 片 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 2 mg 和 炔 雌 醇 mg), 连 服 21 d, 第 2 个 月 经 周 期 于 月 经 第 5 d 重 复 使 用 全 部 病 例 给 药 3 个 月 (2) 中 医 治 疗 月 经 分 为 月 经 期 卵 泡 期 黄 体 期, 中 医 治 疗 可 分 3 个 阶 段 我 们 采 用 电 针 治 疗 为 主, 并 予 拔 罐 艾 灸 口 服 中 药 的 综 合 方 法 电 针 取 穴 : 肾 俞 肝 俞 脾 俞 中 极 关 元 气 海 子 宫 足 三 里 三 阴 交 丰 隆 第 1 阶 段 ( 卵 泡 期 ): 于 月 经 第 5 d 开 始 治 疗,1 次 /d, 共 9 次 治 疗 手 段 : 电 针 拔 罐 口 服 中 药 电 针 治 疗 : 选 定 穴 位 入 针, 行 针 得 气 后 电 针 仪 刺 激 30 min, 刺 激 频 率 维 持 25 Hz, 强 度 以 患 者 能 忍 受 不 过 度 为 原 则, 一 般 在 1 ma 以 内 拔 罐 治 疗 : 电 针 结 束 后 于 背 俞 穴 及 夹 脊 穴 拔 火 罐 10~15 min 此 期 加 用 中 药 汤 剂 口 服 基 本 方 为 六 味 地 黄 丸 合 苍 附 导 痰 丸 加 减 药 用 熟 地 黄 山 茱 萸 茯 苓 茺 蔚 子 菟 丝 子 当 归 半 夏 陈 皮 党 参 等 用 法 在 月 经 第 5 d 开 始 服 用,2 次 /d, 共 9 剂 第 2 阶 段 ( 黄 体 期 ): 于 月 经 第 14 d 天 开 始 治 疗, 1 次 /d, 共 14 次 治 疗 手 段 : 电 针 艾 灸 口 服 中 药 电 针 治 疗 : 治 疗 方 法 同 上 艾 灸 : 神 阙 穴, 嘱 患 者 电 针 结 束 后 回 家 自 行 温 和 灸,20 min/ 次, 连 灸 14 d 此 阶 段 口 服 中 药 调 经 促 孕 丸 ( 陕 西 君 碧 莎 制 药 有 限 公 司 生 产, 批 准 文 号 : 国 药 准 字 Z ),5 g/ 次,2 次 /d, 连 服 14 d 第 3 阶 段 ( 月 经 期 ): 停 止 治 疗 以 上 治 疗 1 个 月 为 1 个 疗 程, 连 续 3 个 疗 程 中 药 辨 证 加 减 : 排 卵 期 可 加 路 路 通 丹 参 皂 角 9 刺 ; 痤 疮 剧 者 加 蒲 公 英 白 花 蛇 舌 草 ; 肝 经 郁 热 者 加 牡 丹 皮 柴 胡 栀 子 对 照 组 进 行 单 纯 口 服 西 药 治 疗, 用 法 用 量 同 治 疗 组 口 服 西 药 方 法 2.2 观 察 方 法 (1) 血 清 女 性 激 素 水 平 测 定 治 疗 前 治 疗 后 于 月 经 周 期 的 第 2~4 d 取 静 脉 血, 测 T,FSH,LH, 雌 二 醇 (E 2) 等 激 素 的 变 化 (2) 观 察 治 疗 前 后 基 础 体 温 (BBT) 的 变 化 BBT 上 升 0.3~0.5 且 持 续 11 d 及 以 上 示 有 排 卵, 若 单 相 型 无 后 期 升 高 的 曲 线 为 无 排 卵 (3) 观 察 治 疗 前 后 临 床 症 状 和 体 征 的 变 化 (4) 受 孕 情 况 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 分 别 统 计 2 组 患 者 的 妊 娠 率 2.3 观 察 指 标 1T,FSH,LH,E 2,LH/FSH 的 变 化 ;2BBT 的 变 化 ;3 临 床 疗 效 ;4 妊 娠 情 况 2.4 统 计 方 法 采 用 SPSS13.0 统 计 软 件 分 析 数 据 所 有 计 量 资 料 均 釆 用 (x±s) 表 示 计 量 资 料 采 用 t 检 验, 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验 单 项 有 序 资 料 用 Ridit 分 析 P< 0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 3 结 果 3.1 疗 效 判 定 标 准 按 照 中 华 妇 产 科 学 [1] 中 PCOS 的 疗 效 标 准 判 定 治 愈 : 临 床 症 状 明 显 改 善, 出 现 排 卵, 月 经 规 律, 连 续 3 个 周 期 以 上 或 者 受 孕 者,LH/FSH,T 值 恢 复 正 常 有 效 : 临 床 症 状 改 善, 月 经 规 律 不 到 2 个 周 期 后 又 复 发,LH/FSH,T 值 下 降, 但 未 恢 复 至 正 常 水 平 无 效 : 临 床 症 状 无 明 显 改 善, 月 经 周 期 仍 不 规 律, LH/FSH,T 值 下 降 不 明 显 组 血 清 激 素 水 平 的 比 较 治 疗 组 治 疗 后 较 治 疗 前 T,LH 明 显 下 降,E 2 升 高,LH/FSH 比 值 降 低, 差 异 均 具 有 统 计 学 意 义 (P< 0.05), 治 疗 组 FSH 治 疗 后 较 治 疗 前 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 对 照 组 治 疗 后 LH,FSH,E 2,LH/ FSH 比 值 较 治 疗 前 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P> 0.05), 治 疗 后 T 明 显 下 降, 较 治 疗 前 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 2 组 在 治 疗 后 T 较 本 组 治 疗 前 均 降 低 (P<0.05), 但 治 疗 组 较 对 照 组 降 低 明 显, 治 疗 前 后 差 值 与 对 照 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P< 0.05), 治 疗 组 优 于 对 照 组 2 组 血 清 激 素 水 平 的 比 较 结 果 见 表 1

10 10 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 表 1 2 组 血 清 激 素 水 平 的 比 较 (x±s;n=45) 项 目 治 疗 前 治 疗 组 治 疗 后 治 疗 前 对 照 组 治 疗 后 t P T(nmol/L) 13.01± ±1.56* 13.58± ± E2(ng/L) 61.5± ±12.7 # 59.7± ± LH(IU/L) 23.8± ± ± ± FSH(IU/L) 6.7± ± ± ± LH/FSH 3.14± ± ± ± 注 : 与 本 组 治 疗 前 比 较 *P<0.05(t=3.216),#P<0.05(t=8.653), P<0.05(t=6.716), P<0.05(t=2.325), P<0.05(t= 2.312) 组 BBT 变 化 比 较 组 临 床 疗 效 比 较 治 疗 组 治 疗 后 45 例 中,BBT 典 型 双 相 23 例 治 疗 组 45 例 中, 显 效 15 例 (33.3%), 有 效 24 例 (51.1%), 不 典 型 双 相 16 例 (36.6%), 单 相 6 例 (53.3%), 无 效 6 例 (13.3%), 总 有 效 率 为 86.7%; 对 (13.3%), 总 有 效 率 为 86.7%; 对 照 组 治 疗 后 45 例 照 组 45 例 中, 显 效 9 例 (20.0%), 有 效 19 例 (42.2%), 中,BBT 典 型 双 相 13 例 (28.9%), 不 典 型 双 相 15 例 无 效 17 例 (37.8%), 总 有 效 率 为 62.2% 2 组 临 床 疗 (33.3%), 单 相 17 例 (37.8%), 总 有 效 率 为 62.2% 2 效 比 较, 经 Ridit 分 析,U=-2.461,P=0.014,P<0.05, 组 BBT 变 化 比 较, 经 Ridit 分 析,U=-2.721,P=0.007, 说 明 治 疗 组 疗 效 优 于 对 照 组 2 组 临 床 疗 效 比 较 见 P<0.05, 说 明 治 疗 组 优 于 对 照 组 见 表 2 表 3 表 2 2 组 BBT 变 化 比 较 (n=45) 组 别 双 相 不 典 型 双 相 单 相 总 有 效 例 % 例 % 例 % 例 % 治 疗 组 对 照 组 注 :U=-2.721,P=0.007,P<0.05 表 3 2 组 临 床 疗 效 比 较 (n=45) 组 别 显 效 有 效 无 效 总 有 效 例 % 例 % 例 % 例 % 治 疗 组 对 照 组 表 4 2 组 3 个 月 妊 娠 情 况 妊 娠 非 妊 娠 组 别 治 疗 组 (n=24) 对 照 组 (n=21) 例 10 8 % 例 % 注 :U=-2.461,P=0.014,P< 组 妊 娠 情 况 比 较 疗 程 结 束 后, 停 药 3 个 月 随 访, 治 疗 组 45 例 中 已 婚 24 例, 妊 娠 ( 受 精 后 5 周 妇 科 B 超 发 现 宫 内 孕 囊 和 原 始 心 管 搏 动 即 确 诊 为 临 床 妊 娠 )10 例, 妊 娠 率 为 41.7%; 对 照 组 45 例 中 已 婚 21 例, 妊 娠 8 例, 妊 娠 率 为 38.1% 3 个 月 后 2 组 妊 娠 率 比 较, 经 χ 2 检 验,χ 2 = 0.06,P=1.000,P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 4 停 药 6 个 月 后 随 访, 治 疗 组 45 例 中 已 婚 24 例, 共 妊 娠 16 例, 妊 娠 率 为 66.7%, 无 1 例 流 产, 其 中 有 8 例 患 者 在 孕 第 42~57 天 时 曾 出 现 小 腹 下 坠 轻 微 疼 痛, 及 时 用 中 药 保 胎 后 症 状 消 失 对 照 组 45 例 中 已 婚 21 例, 共 妊 娠 11 例, 妊 娠 率 为 52.4%, 有 3 例 孕 第 43~55 天 时 自 然 流 产 6 个 月 后 2 组 妊 娠 率 比 较, 经 χ 2 检 验,χ 2 =1.91,P=0.199,P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 5 注 :χ 2 =0.06,P=1.000,P>0.05 表 5 2 组 6 个 月 妊 娠 情 况 组 别 妊 娠 非 妊 娠 例 % 例 % 治 疗 组 (n=24) 对 照 组 (n=21) 注 :χ 2 =1.91,P=0.199,P> 讨 论 PCOS 是 以 慢 性 无 排 卵 闭 经 或 月 经 稀 发 不 孕 肥 胖 多 毛 和 卵 巢 多 囊 性 增 大 为 临 床 特 征 的 综 合 症

11 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 候 群 西 医 借 助 现 代 化 科 学 仪 器 科 技 手 段 在 对 PCOS 的 明 确 诊 断 上 很 有 优 势, 但 在 其 治 疗 上, 尚 不 够 理 想 本 研 究 证 实, 采 用 温 肾 祛 痰 调 周 法 结 合 西 药 治 疗 能 取 得 较 好 疗 效 中 医 学 认 为, 肾 虚 痰 阻 是 PCOS 的 主 要 病 机, 肾 虚 是 内 因, 痰 湿 侵 袭 阻 滞 胞 宫 是 外 因, 二 者 互 为 因 果 作 用 于 机 体 而 致 病 故 肾 虚 痰 湿 型 PCOS 患 者 的 治 疗 原 则 为 温 肾 祛 痰 调 周 遵 循 中 医 肾 主 生 殖 的 理 论, 治 疗 组 按 照 女 子 月 经 周 期 不 同 的 生 理 阶 段, 选 用 不 同 的 治 疗 方 法 卵 泡 期 为 卵 泡 的 快 速 发 育 阶 段, 此 期 宜 滋 补 肾 阴 燥 湿 化 痰, 采 用 电 针 加 拔 火 罐 及 口 服 中 药 的 方 法 治 疗 黄 体 期 是 排 卵 后 黄 体 形 成 子 宫 内 膜 由 增 殖 期 过 渡 到 分 泌 期, 此 期 宜 温 补 肾 阳 调 补 冲 任, 采 用 针 刺 电 针 加 温 和 灸 及 口 服 中 药 的 方 法 治 疗 肾 俞 为 肾 之 背 俞 穴, 与 肝 俞 脾 俞 关 元 大 赫 中 极 子 宫 穴 等 诸 穴 配 合 应 用, 可 达 到 温 补 真 气 化 痰 通 络 调 和 诸 [4] 脏 的 作 用 足 三 里 与 三 阴 交 属 表 里 经 穴, 可 生 精 充 髓 补 血 益 气 拔 罐 可 以 疏 通 背 部 督 脉 和 膀 胱 经, 舒 筋 活 络 理 气 化 痰 温 和 灸 不 但 能 有 效 地 改 善 临 [5-6] 床 症 状, 而 且 可 以 调 整 患 者 的 血 清 有 关 激 素 水 平, 艾 灸 神 阙 穴, 可 温 运 阳 气, 达 到 温 经 暖 宫 的 目 的 卵 泡 期 应 用 熟 地 山 茱 萸 茺 蔚 子 菟 丝 子 等 重 在 补 肾 为 主, 茯 苓 半 夏 陈 皮 兼 以 行 气 化 痰, 补 益 与 通 调 并 用 黄 体 期 采 用 中 药 复 方 制 剂 调 经 促 孕 丸, 具 有 温 肾 健 脾 活 血 调 经 的 功 能 以 上 方 法 联 合 应 用, 可 达 到 标 本 兼 治 的 目 的, 共 奏 温 肾 祛 痰 调 周 之 效 炔 雌 醇 环 丙 孕 酮 片 是 第 三 代 口 服 避 孕 药, 每 片 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 2 mg 和 炔 雌 醇 mg, 近 年 来 用 于 PCOS 的 治 疗 效 果 显 著 醋 酸 环 丙 孕 酮 有 较 强 的 抗 雄 激 素 及 孕 激 素 活 性 的 作 用, 使 LH 分 泌 减 少, 预 防 并 对 抗 子 宫 内 膜 增 生, 可 有 效 缓 解 高 雄 激 素 引 起 11 的 闭 经 月 经 紊 乱 无 排 卵 多 毛 肥 胖 高 胰 岛 素 血 症 等 症 状 研 究 结 果 显 示, 治 疗 组 在 西 医 治 疗 的 基 础 上, 采 用 中 医 补 肾 化 痰 调 周 法, 可 以 取 长 补 短 标 本 兼 治, 在 一 定 程 度 上 减 轻 西 药 对 卵 巢 的 刺 激, 促 进 恢 复 LH/FSH 的 正 常 比 值, 提 高 雌 激 素 的 水 平, 既 可 恢 复 月 经, 又 可 明 显 改 善 患 者 的 临 床 症 状 和 体 征, 无 明 显 副 作 用 治 疗 组 的 总 疗 效 优 于 对 照 组, 治 疗 组 治 疗 后, 较 之 对 照 组 更 明 显 地 获 得 双 相 基 础 体 温 总 之, 中 医 补 肾 祛 痰 调 周 结 合 西 药 治 疗 是 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 有 效 方 法 之 一 但 治 疗 组 在 妊 娠 率 方 面 与 对 照 组 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义, 可 能 是 由 于 本 研 究 目 前 统 计 的 例 数 偏 少, 有 待 于 进 一 步 扩 大 病 例 数, 进 行 深 入 的 研 究 参 考 文 献 : [1] 曹 泽 毅. 中 华 妇 产 科 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1999: [2] ROTTERDAM ESHRE /ASRM-SPONSORED PCOS CON SENSUS WORKSHOP GROUP. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome [J]. Fertil Steril,2004, 81: [3] 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 编 审 委 员 会. 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 [S]. 南 京 : 南 京 大 学 出 版 社,1994: [4] 甘 露. 针 灸 治 疗 更 年 期 综 合 征 的 选 穴 规 律 研 究 [J]. 健 康 必 读,2012,11(9):8-10. [5] 张 传 英, 唐 照 亮. 艾 灸 调 节 免 疫 功 能 研 究 概 况 [J]. 安 徽 中 医 学 院 学 报,2009,28(2): [6] 李 丽 娜, 丁 敬 达. 艾 灸 对 血 液 流 变 性 的 影 响 [J]. 中 国 临 床 研 究,2010,23(3): ( 收 稿 日 期 : ) 本 刊 加 入 万 方 数 据 数 字 化 期 刊 群 的 声 明 为 了 实 现 期 刊 编 辑 出 版 工 作 的 网 络 化, 我 刊 现 已 入 网 万 方 数 据 数 字 化 期 刊 群, 向 本 刊 投 稿 并 录 用 的 稿 件 文 章, 将 一 律 由 编 辑 部 统 一 纳 入 万 方 数 据 数 字 化 期 刊 群, 进 入 因 特 网 提 供 信 息 服 务 凡 有 不 同 意 者, 请 另 投 他 刊 本 刊 所 付 稿 酬 包 含 刊 物 内 容 上 网 服 务 报 酬, 不 再 另 付 万 方 数 据 数 字 化 期 刊 群 是 国 家 九 五 重 点 科 技 攻 关 项 目 本 刊 全 文 内 容 按 照 统 一 格 式 制 作, 读 者 可 上 网 查 询 浏 览 本 刊 内 容, 并 订 阅 本 刊 现 代 中 医 临 床 编 辑 部 原 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 编 辑 部

12 12 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 从 真 机 期 角 度 谈 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 治 疗 * 1 王 东 红 江 媚 2 (1 中 国 中 医 科 学 院 眼 科 医 院 妇 科 北 京 ;2 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 ) 摘 要 : 从 真 机 期 的 概 念 真 机 期 在 多 囊 卵 巢 综 合 征 治 疗 中 的 意 义 及 名 家 对 真 机 期 的 看 法 等 3 个 方 面 探 讨 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 治 疗, 认 为 寻 找 真 机 期 对 于 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 至 关 重 要, 与 此 同 时 还 应 该 注 重 调 整 阴 阳 平 衡 顺 应 阴 阳 转 化 关 键 词 : 真 机 期 ; 多 囊 卵 巢 综 合 征 ; 阴 阳 转 化 中 图 分 类 号 :R271.1 doi: /j.issn Treatment of polycystic ovarian syndrome according to ovulatory period* WANG Dong-hong 1,JIANG Mei 2 (1 Gynecology Department of Eye Hospital, China Academy of Chinese Medicine Sciences, Beijing ; 2 Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine) Abstract:To discuss the treatment of polycystic ovarian syndrome (PCOS), this article focuses on the concept of ovulatory period, the significance of ovulatory period in treating PCOS and different opinions of different doctors. Therefore, ovulatory period plays an important role in the treatment of PCOS. Meanwhile, the balance between yin and yang should be emphasized. Key words: ovulatory period; polycystic ovary syndrome; mutual transformation between yin and yang 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 是 一 种 发 病 多 因 性 临 床 表 现 多 态 性 的 综 合 征 1935 年 首 先 由 Stein-Leventhal 提 出, 称 之 为 [1] Stein-Leventhal 综 合 征 临 床 表 现 有 月 经 稀 发 闭 经 月 经 失 调 不 孕 肥 胖 多 毛 痤 疮 黑 棘 皮 症 等 PCOS 的 病 因 迄 今 不 明, 西 医 学 研 究 发 现,PCOS 是 病 因 多 元 涉 及 多 基 因 遗 传 和 环 境 因 素 的 共 同 影 响 PCOS 以 其 异 质 性 复 杂 性 治 疗 非 特 异 性, 而 成 为 妇 科 内 分 泌 领 域 最 复 杂 疑 难 的 一 种 疾 病, 也 是 近 年 来 妇 科 内 分 泌 研 究 的 热 点 问 题 之 一 对 于 PCOS 的 治 疗, 近 年 来 也 是 中 西 医 诸 多 医 家 关 注 的 热 点 现 从 中 医 真 机 期 角 度 探 讨 对 该 病 的 治 疗 1 真 机 期 的 概 念 袁 了 凡 ( 袁 黄 ) 在 祈 嗣 真 诠 [2] 中 曰 : 天 地 生 物, 必 有 纟 因 缊 之 时, 万 物 化 生, 必 有 乐 育 之 时, 如 猫 犬 至 微, 将 受 妊 也 其 雌 必 狂 呼 而 奔 跳, 以 纟 因 缊 乐 育 之 气 触 之, 而 不 能 自 止 耳, 此 天 然 之 节 候, 生 化 之 真 机 也 明 代 王 肯 堂 在 证 治 准 绳 女 科 胎 前 门 中 引 袁 了 凡 所 云 天 地 生 物, 必 有 氤 氲 之 时, 万 物 化 生 必 有 乐 育 之 时 此 天 然 之 节 候, 生 化 之 真 机 也 凡 妇 人 一 月 经 行 一 度, 必 有 一 日 氤 氲 之 候, 于 一 时 辰 间 气 蒸 而 热, 昏 而 闷, 有 欲 交 接 不 可 忍 之 状, 此 的 候 也, 顺 而 施 之 则 成 胎 矣 自 然 界 各 种 有 生 命 的 物 种, 是 由 阴 阳 二 气 相 互 作 用 而 变 化 生 长 的, 各 物 种 变 化 生 长 之 时 也 有 繁 衍 之 时, 即 生 物 生 长 变 化 出 新 生 事 物 的 真 正 的 适 宜 时 机, 这 是 自 然 界 生 长 变 化 的 规 律 而 妇 女 每 个 月 经 周 期 中 某 一 日 是 最 宜 受 孕 的 时 候, 若 此 时 正 常 阴 阳 交 合 则 能 够 孕 育 成 胎 真 机 期, 中 医 学 亦 称 之 为 经 间 期 的 候 期 氤 氲 期 纟 因 缊 期 月 经 排 净 以 后, 经 气 逐 渐 蓄 积, 由 空 虚 渐 充 盛, 至 两 次 月 经 中 间 为 由 虚 至 盛 之 转 折, 阴 精 充 实, 功 能 加 强, 阳 气 内 动 而 出 现 纟 因 缊 动 情 之 期, 即 真 机 期 此 期 是 由 阴 转 阳 的 关 键 时 期, 主 动, 此 期 肾 气 充 盛, 是 阴 阳 转 化 阴 极 生 阳 重 阴 必 阳 阳 气 发 动 阴 精 施 泄 的 种 子 时 期 肾 精 滋 长 是 排 卵 的 基 础, 冲 任 经 脉 气 血 和 畅 是 排 卵 的 条 件, 肾 阴 肾 阳 消 长 转 化 正 常 是 排 出 成 熟 卵 泡 的 关 键 真 机 期 即 西 医 学 所 王 东 红, 女, 博 士, 主 任 医 师 * 北 京 市 中 医 药 科 技 发 展 资 金 项 目 (No.JJ )

13 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 说 的 排 卵 期 2 真 机 期 在 PCOS 治 疗 中 的 意 义 月 经 周 期 的 变 化, 是 女 性 生 殖 性 腺 轴 正 常 发 挥 生 理 作 用 的 反 应, 月 经 的 异 常 是 肾 - 天 癸 - 冲 任 - 胞 宫 轴 的 功 能 失 调, 月 经 周 期 的 紊 乱, 与 情 志 体 质 气 候 地 理 环 境 等 因 素 有 关, 当 这 些 因 素 的 影 响 超 过 了 机 体 能 够 适 应 的 限 度, 就 会 出 现 月 经 异 常, 治 疗 原 则 均 以 恢 复 正 常 月 经 周 期 为 根 本 目 前 临 床 上 运 用 中 医 药 人 工 周 期 疗 法 作 为 调 整 月 经 周 期 的 治 法 越 来 越 受 到 各 医 家 的 重 视, 它 是 模 仿 西 医 人 工 周 期 改 善 雌 激 素 水 平 和 黄 体 功 能 的 方 法, 根 据 月 经 周 期 中 不 同 时 期 的 阴 阳 转 化 消 长 规 律, 采 用 分 段 施 用 中 药, 使 失 调 的 肾 - 天 癸 - 冲 任 - 胞 宫 轴 之 间 机 能 重 新 恢 复 平 衡, 从 而 使 月 经 恢 复 正 常 PCOS 以 其 异 质 性 复 杂 性 治 疗 非 特 异 性, 而 成 为 妇 科 内 分 泌 领 域 最 复 杂 疑 难 的 一 种 疾 病, 临 床 上 常 表 现 为 闭 经 无 排 卵 即 经 后 期 ( 卵 泡 期 ) 延 长, 卵 泡 发 育 不 良, 缺 乏 优 势 卵 泡, 难 以 实 现 由 经 后 期 过 渡 到 真 机 期, 临 床 上 常 常 无 法 按 照 正 常 月 经 四 期 的 生 理 特 点 进 行 治 疗 由 此 可 见, 在 PCOS 的 治 疗 中, 寻 求 真 机 期 在 治 疗 中 至 关 重 要, 即 认 真 对 待 PCOS 患 者 的 卵 泡 期 治 疗, 使 发 育 未 成 熟 小 卵 泡 迅 速 成 长 到 成 熟 卵 泡 甚 至 是 优 势 卵 泡, 并 逐 渐 顺 利 进 入 到 真 机 期, 这 是 育 龄 期 女 性 治 疗 的 关 键 所 在 可 见, 如 何 捕 捉 到 PCOS 患 者 的 真 机 期 尤 为 重 要 而 捕 捉 到 真 机 期 需 要 两 个 基 本 条 件, 一 是 子 宫 内 膜 要 达 到 0.8~1.0 cm, 二 是 卵 泡 要 达 到 1.6 cm 1.4 cm 左 右, 这 样 才 有 条 件 使 成 熟 卵 泡 突 破 卵 巢 而 排 卵, 从 而 顺 利 进 入 黄 体 期, 进 而 形 成 一 个 正 常 的 月 经 周 期 真 机 期 前 的 一 期 为 经 后 期, 在 治 疗 PCOS 时 注 重 经 后 期 即 卵 泡 期 的 调 治, 才 有 益 于 真 机 期 的 到 来 3 中 医 妇 科 名 家 对 PCOS 真 机 期 的 看 法 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 肖 承 悰 教 授 认 为 月 经 的 正 常 来 潮 与 肾 肝 心 脾 关 系 密 切 [3] 肾 藏 精, 主 生 殖, 肾 精 充 盛, 才 能 天 癸 至, 任 脉 通, 太 冲 脉 盛, 月 事 以 时 下 ( 素 问 上 古 天 真 论 篇 ) 素 问 阴 阳 别 论 篇 云 : 二 阳 之 病 发 心 脾, 有 不 得 隐 曲, 女 子 不 月 素 问 评 热 病 论 篇 云 : 月 事 不 来 者, 胞 脉 闭 也 胞 脉 者, 属 心 而 络 于 胞 中, 今 气 上 迫 肺, 心 气 不 得 下 通, 故 月 事 不 来 也 肝 气 郁 结 心 营 暗 耗 脾 运 失 司 均 可 导 致 闭 经 肾 气 精 血 充 足 是 排 卵 的 基 础, 气 血 和 畅 是 排 卵 的 条 件, 肾 阴 阳 消 长 转 化 正 常 是 排 出 成 熟 卵 泡 的 关 键 [3] 对 于 PCOS 的 治 疗 肖 承 悰 教 授 认 为 真 机 期 是 由 阴 转 阳 的 关 键 时 期, 也 是 阳 气 发 动 阴 精 施 泄 的 种 子 时 期, 临 证 重 视 经 后 期 治 疗, 常 采 用 滋 肾 阴 补 肾 气 养 肝 血 之 药 使 肾 气 精 血 充 盛, 促 使 卵 泡 发 育 成 熟, 雌 激 素 水 平 升 高, 子 宫 内 膜 渐 厚, 为 排 卵 奠 定 物 质 基 础 如 患 者 就 诊 时 已 停 经 2~3 个 月, 首 先 应 进 行 B 超 检 查, 了 解 卵 泡 大 小 和 子 宫 内 膜 厚 度, 结 合 患 者 基 础 体 温 和 激 素 水 平, 以 确 定 目 前 所 在 生 理 阶 段 若 子 宫 内 膜 厚 0.5 cm 左 右, 卵 泡 大 小 在 0.9 cm 0.7 cm 以 下, 肖 教 授 认 为 此 时 可 能 为 早 卵 泡 期 或 为 小 卵 泡 期, 仍 属 于 经 后 期 阶 段, 虽 然 按 月 经 时 间 已 到 经 间 期, 但 天 癸 匮 乏, 并 未 出 现 真 机 期, 如 同 大 自 然 的 季 节 一 样, 节 气 到 了, 气 温 及 自 然 界 的 表 现 未 到, 即 至 而 不 至 素 问 六 微 旨 大 论 篇 此 时 若 机 械 地 按 月 经 周 期 盲 目 促 排 卵, 非 但 达 不 到 排 卵 的 目 的, 反 而 动 用 了 卵 巢 储 备, 欲 速 则 不 达 治 疗 应 补 益 肾 精 肝 血, 促 使 真 机 期 到 来 肖 教 授 常 用 生 熟 地 女 贞 子 枸 杞 子 桑 椹 子 山 茱 萸 以 补 肾 阴, 用 当 归 白 芍 以 养 肝 血, 用 桑 寄 生 川 续 断 菟 丝 子 覆 盆 子 沙 苑 子 以 补 肾 气, 用 炒 白 术 茯 苓 以 健 脾 利 湿 若 患 者 基 础 体 温 出 现 明 显 下 降 的 现 象 时, 结 合 B 超 监 测 卵 泡 发 育 成 熟 达 到 1.6 cm 1.4 cm 左 右, 子 宫 内 膜 达 0.8~1.0 cm 左 右, 及 患 者 有 带 下 增 多 现 象, 即 考 虑 真 机 期 即 将 到 来, 此 时 有 排 卵 的 可 能, 肖 教 授 常 谓 真 的 机 会 来 了, 机 不 可 失, 在 补 肾 同 时, 注 意 加 用 活 血 化 瘀 通 络 之 品 为 顺 应 由 阴 转 阳 的 突 变, 廿 灬 在 阴 盛 阳 动 之 际, 肖 教 授 常 加 用 苏 木 广 虫 虫 破 瘀 助 动, 促 进 卵 子 突 破 排 出, 故 云 主 动 PCOS 患 者 表 现 为 卵 巢 增 大, 包 膜 增 厚 坚 韧, 故 从 辨 病 角 度 分 析, 也 属 于 血 瘀 之 征, 故 加 用 活 血 化 瘀 之 品, 既 可 促 使 卵 泡 发 育 成 熟, 又 可 使 卵 泡 冲 破 肥 厚 的 白 膜 而 排 出 4 结 语 总 之, 在 PCOS 的 诊 治 中, 如 何 寻 求 到 真 机 期 并 进 行 针 对 性 的 治 疗 是 尤 为 要 重 视 的 一 个 环 节 在 临 证 中 应 注 重 调 整 阴 阳 平 衡, 讲 求 顺 应 阴 阳 转 化, 充 分 体 现 中 医 药 治 疗 该 病 的 优 势 参 考 文 献 : [1] 罗 颂 平. 中 医 妇 科 学 [M]. 北 京 : 高 等 教 育 出 版 社,2008: 266. [2] 袁 黄. 祈 嗣 真 诠 [M]. 济 南 : 齐 鲁 书 社,1997: [3] 王 东 红. 肖 承 悰 教 授 学 术 思 想 和 临 床 经 验 总 结 及 治 疗 肾 虚 痰 瘀 型 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 临 床 研 究 [D]. 北 京 : 北 京 中 医 药 大 学, ( 收 稿 日 期 : )

14 14 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 基 于 频 次 分 析 探 讨 肖 承 悰 教 授 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 用 药 特 色 * 1 苏 恒 香 2# 刘 雁 峰 2 黄 羚 2 苗 爽 指 导 : 肖 承 悰 2 (1 江 苏 省 苏 州 市 中 医 医 院 江 苏 ;2 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 ) 关 键 词 : 多 囊 卵 巢 综 合 征 ; 用 药 特 色 ; 频 次 分 析 中 图 分 类 号 :R271.1 doi: /j.issn 多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 是 一 种 发 病 多 因 性, 临 床 表 现 多 态 性 的 内 分 泌 综 合 征, 是 妇 科 最 常 见 的 内 分 泌 疾 病 之 一, 该 病 以 月 经 紊 乱 不 孕 肥 胖 多 毛 双 侧 卵 巢 持 续 增 大, 以 [1] 及 雄 激 素 过 多 持 续 无 排 卵 为 主 要 临 床 特 征 肖 承 悰 教 授 为 中 医 妇 科 名 家 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 首 席 教 授, 她 临 证 多 年, 治 疗 PCOS 独 具 特 色, 能 显 著 改 善 该 病 患 者 临 床 症 状 并 提 高 妊 娠 率, 在 临 床 中 积 累 了 大 量 的 临 床 资 料, 有 待 进 一 步 分 析 探 讨 我 们 对 肖 承 悰 教 授 治 疗 该 病 处 方 的 临 床 资 料 进 行 了 频 次 分 析, 探 讨 其 治 疗 PCOS 的 临 床 用 药 特 点 1 研 究 资 料 1.1 病 例 来 源 本 研 究 中 的 病 例 均 来 自 2012 年 6 月 2013 年 9 月 就 诊 于 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 肖 承 悰 教 授 门 诊 的 PCOS 患 者, 共 94 例, 共 就 诊 551 次 1.2 诊 断 标 准 PCOS 的 诊 断 标 准 参 照 2003 年 欧 洲 人 类 生 殖 和 胚 胎 与 美 国 生 殖 医 学 学 会 的 鹿 特 丹 专 家 会 议 推 荐 的 [2] 标 准 1 稀 发 排 卵 或 无 排 卵, 临 床 表 现 为 闭 经 月 经 稀 发 初 潮 2~3 年 不 能 建 立 规 律 的 月 经 以 及 基 础 体 温 呈 现 单 相 有 时, 月 经 规 律 者 却 并 非 有 排 卵 性 月 经 2 高 雄 激 素 的 临 床 表 现 和 ( 或 ) 高 雄 激 素 血 症, 临 床 表 现 有 痤 疮 多 毛 高 雄 激 素 血 症 者 血 清 总 睾 酮 游 离 睾 酮 指 数 或 游 离 睾 酮 高 于 检 测 单 位 实 验 室 参 考 正 常 值 3 多 囊 卵 巢 性 改 变,B 超 可 见 一 侧 或 双 侧 卵 巢 直 径 2~9 mm 的 卵 泡 大 于 12 个, 和 ( 或 ) 卵 巢 体 积 大 于 等 于 10 cm 3 符 合 上 述 3 项 中 任 何 2 项 者, 排 除 其 他 高 雄 激 素 病 因 ( 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 柯 兴 氏 综 合 征 分 泌 雄 激 素 的 肿 瘤 等 ) 以 及 其 他 引 起 排 卵 障 碍 的 疾 病 ( 如 高 泌 乳 素 血 症, 卵 巢 早 衰 和 垂 体 或 下 丘 脑 性 闭 经, 以 及 甲 状 腺 功 能 异 常 ) 即 诊 断 为 PCOS 1.3 纳 入 标 准 1 符 合 西 医 诊 断 标 准 ;2 中 药 治 疗 前 停 激 素 治 疗 3 个 月 以 上 ;3 能 够 坚 持 口 服 中 药 汤 剂 或 颗 粒 剂 治 疗 者 ;4 治 疗 后, 经 疗 效 判 定 属 痊 愈, 显 效 和 有 效 者 1.4 排 除 标 准 1 年 龄 <16 岁 或 >50 岁 者 ;2 合 并 有 心 肝 肾 等 严 重 原 发 性 疾 病, 精 神 病 患 者 ;3 同 时 应 用 激 素 类 代 谢 类 药 物 影 响 结 果 判 定 者 ;4 不 符 合 纳 入 标 准, 未 按 规 定 用 药, 无 法 判 断 疗 效 或 资 料 不 全 等 影 响 疗 效 或 安 全 性 判 断 者 2 研 究 方 法 2.1 分 组 按 一 定 的 指 标 对 所 有 入 组 PCOS 患 者 按 月 经 情 况 分 组 分 层 进 行 数 据 挖 掘 功 血 组 : 异 常 子 宫 出 血, 排 除 器 质 性 疾 病 所 引 起 月 经 稀 发 组 : 月 经 周 期 大 于 35 d 且 小 于 继 发 性 闭 经 的 月 经 周 期 继 发 性 闭 经 组 : 女 性 在 建 立 正 常 月 经 后 出 现 月 经 周 期 超 过 6 个 月, 或 者 超 过 原 来 3 个 月 经 周 期 以 上 入 组 患 者 共 94 例, 其 中 功 血 组 29 例, 处 方 共 198 张 ; 月 经 稀 发 组 54 例, 处 方 共 309 张 ; 继 发 性 闭 经 组 11 例, 处 方 共 44 张 2.2 研 究 方 法 1 按 要 求 在 中 医 传 承 辅 助 系 统 中 进 行 查 询, 提 取 所 需 处 方 ;2 对 3 组 用 药 情 况 进 行 统 计 ;3 对 3 组 中 药 物 的 四 气 五 味 归 经 进 行 统 计 ;4 对 3 组 药 物 的 四 气 五 味 归 经 的 构 成 比 分 别 应 用 χ 2 检 验 进 苏 恒 香, 女, 硕 士, 住 院 医 师 # 通 信 作 者 : 刘 雁 峰, 女, 博 士, 主 任 医 师 教 授, 博 士 生 导 师 * 国 家 中 医 药 管 理 局 全 国 名 老 中 医 药 专 家 传 承 工 作 室 建 设 项 目

15 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 行 比 较 3 研 究 结 果 3.1 功 血 组 用 药 情 况 统 计 对 功 血 组 的 198 张 处 方 进 行 药 物 频 次 统 计,198 张 处 方 共 包 含 中 药 155 味, 所 有 药 物 出 现 频 次 总 和 为 次 将 出 现 频 次 排 位 在 前 30 的 药 物 降 序 排 列, 并 分 别 列 出 频 次 与 频 率 ( 每 种 药 物 的 使 用 频 次 / 处 方 总 数 ), 见 表 1 表 1 功 血 组 198 张 处 方 常 用 药 物 情 况 统 计 中 药 名 称 女 贞 子 续 断 桑 寄 生 茯 苓 白 术 巴 戟 天 白 芍 党 参 泽 兰 生 地 覆 盆 子 制 香 附 菟 丝 子 益 母 草 生 黄 芪 旱 莲 草 败 酱 草 枸 杞 子 南 沙 参 茵 陈 川 牛 膝 制 首 乌 熟 地 仙 鹤 草 鸡 血 藤 蒲 公 英 马 齿 苋 丹 参 骨 碎 补 当 归 频 次 频 率 (%) 月 经 稀 发 组 用 药 情 况 统 计 对 月 经 稀 发 组 的 309 张 处 方 进 行 药 物 频 次 统 计,309 张 处 方 共 包 含 中 药 177 味, 所 有 药 物 出 现 频 次 总 和 为 次 将 出 现 频 次 排 位 在 前 30 的 药 物 降 序 排 列, 并 分 别 列 出 频 次 与 频 率 ( 每 种 药 物 的 使 用 频 次 / 处 方 总 数 ), 见 表 2 15 表 2 月 经 稀 发 组 309 张 处 方 常 用 药 物 情 况 统 计 中 药 名 称 续 断 桑 寄 生 茯 苓 泽 兰 白 术 制 香 附 当 归 巴 戟 天 生 地 鸡 血 藤 女 贞 子 骨 碎 补 益 母 草 制 首 乌 熟 地 川 牛 膝 丹 参 紫 石 英 赤 芍 枸 杞 子 菟 丝 子 生 黄 芪 覆 盆 子 白 芍 黄 精 淫 羊 藿 陈 皮 半 夏 葛 根 大 血 藤 频 次 频 率 (%) 闭 经 组 用 药 情 况 统 计 对 闭 经 组 的 44 张 处 方 进 行 药 物 频 次 统 计,44 张 处 方 共 包 含 中 药 98 味, 所 有 药 物 出 现 频 次 总 和 为 720 次 将 出 现 频 次 排 位 在 前 30 的 药 物 降 序 排 列, 并 分 别 列 出 频 次 与 频 率 ( 每 种 药 物 的 使 用 频 次 / 处 方 总 数 ), 见 表 3 表 3 闭 经 组 44 张 处 方 常 用 药 物 情 况 统 计 中 药 名 称 频 次 频 率 (%) 茯 苓 续 断 桑 寄 生 巴 戟 天 川 牛 膝 泽 兰 女 贞 子 赤 芍

16 16 续 表 3 中 药 名 称 频 次 频 率 (%) 丹 参 生 甘 草 制 香 附 骨 碎 补 白 术 生 黄 芪 制 首 乌 生 地 覆 盆 子 葛 根 鸡 血 藤 茵 陈 熟 地 半 夏 陈 皮 升 麻 当 归 菟 丝 子 补 骨 脂 鹿 角 霜 益 母 草 蒲 公 英 组 中 药 物 四 气 五 味 归 经 的 统 计 对 3 组 中 551 张 处 方 包 含 的 194 味 药 物, 按 药 物 的 四 气 五 味 归 经 进 行 分 类 后 分 别 统 计 每 类 药 的 药 味 数 及 出 现 频 次, 观 察 肖 承 悰 教 授 治 疗 该 病 处 方 药 性 的 集 中 趋 势 组 中 药 物 四 气 的 统 计 功 血 组 中 温 性 药 54 味, 共 计 次, 平 性 药 33 味, 共 计 705 次, 凉 性 药 31 味, 共 计 580 次, 寒 性 药 37 味, 共 计 518 次, 热 性 药 0 味 月 经 稀 发 组 温 性 药 67 味, 共 计 次, 平 性 药 41 味, 共 计 次, 凉 性 药 30 味, 共 计 868 次, 寒 性 药 37 味, 共 计 515 次, 热 性 药 2 味, 共 计 4 次 闭 经 组 温 性 药 37 味, 共 计 337 次, 平 性 药 21 味, 共 计 167 次, 凉 性 药 21 味, 共 计 154 次, 寒 性 药 19 味, 共 计 62 次, 热 性 药 0 味 见 表 4 表 4 3 组 中 药 物 四 气 的 统 计 四 气 温 平 凉 寒 热 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 组 中 药 物 五 味 的 统 计 功 血 组 甘 味 药 80 味, 共 计 次, 苦 味 药 72 味, 共 计 次, 辛 味 药 46 味, 共 计 934 次, 酸 味 药 15 味, 共 计 337 次, 咸 味 药 14 味, 共 计 84 次, 涩 味 药 13 味, 共 计 250 次, 淡 味 药 4 味, 共 计 110 次 月 经 稀 发 组 甘 味 药 92 味, 共 计 次, 苦 味 药 81 味, 共 计 次, 辛 味 药 59 味, 共 计 次, 酸 味 药 16 味, 共 计 321 次, 咸 味 药 14 味, 共 计 158 次, 涩 味 药 13 味, 共 计 184 次, 淡 味 药 4 味, 共 计 219 次 闭 经 组 甘 味 药 56 味, 共 计 440 次, 苦 味 药 43 味, 共 计 411 次, 辛 味 药 34 味, 共 计 272 次, 酸 味 药 12 味, 共 计 45 次, 咸 味 药 12 味, 共 计 13 次, 涩 味 药 5 味, 共 计 24 次, 淡 味 药 2 味, 共 计 33 次 见 表 5 表 5 3 组 中 药 物 五 味 的 统 计 五 味 甘 苦 辛 酸 咸 涩 淡 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 组 中 药 物 归 经 的 统 计 功 血 组 药 物 归 肝 经 99 味, 共 计 次, 肾 经 57 味, 共 计 次, 脾 经 47 味, 共 计 次, 肺 经 52 味, 共 计 737 次, 胃 经 41 味, 共 计 637 次, 心 经 35 味, 共 计 534 次, 大 肠 经 17 味, 共 计 230 次, 胆 经 9 味, 共 计 次 139, 膀 胱 经 8 味, 共 计 114 次, 心 包 经 4 味, 共 计 91 次, 三 焦 经 3 味, 共 计 67 次, 小 肠 经 10 味, 共 计 52 次 月 经 稀 发 组 归 肝 经 102 味, 共 计 次, 肾 经 61 味, 共 计 次, 脾 经 55 味, 共 计 次, 肺 经 61 味, 共 计 次, 胃 经 38 味, 共 计 次, 心 经 54 味, 共 计 919 次, 大 肠 经 21 味, 共 计 254 次, 胆 经 11 味, 共 计 197 次, 膀 胱 经 9 味, 共 计 186 次, 心 包 经 5 味, 共 计 157 次, 三 焦 经 2 味, 共 计 161 次, 小 肠 经 6 味, 共 计 99 次 闭 经 组 归 肝 经 61 味, 共 计 477 次, 肾 经 34 味, 共 计 357 次, 脾 经 31 味, 共 计 283 次, 肺 经 31 味, 共 计 175 次, 胃 经 18 味, 共 计 146 次, 心 经 24 味, 共 计 146 次, 大 肠 经 12 味, 共 计 40 次, 胆 经 8 味, 共 计 35 次, 膀 胱 经 7 味, 共 计 28 次, 心 包 经 3 味, 共 计 16 次, 三 焦 经 2 味, 共 计 20 次, 小 肠 经 3 味, 共 计 8 次 见 表 6

17 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 17 表 6 3 组 中 药 物 归 经 的 统 计 表 8 3 组 中 药 物 五 味 的 构 成 比 比 较 归 经 肝 肾 脾 肺 胃 心 大 肠 胆 膀 胱 心 包 三 焦 小 肠 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 药 味 数 频 次 组 中 药 物 四 气 五 味 归 经 的 构 成 比 比 较 组 中 药 物 四 气 的 构 成 比 比 较 对 3 组 的 药 物 出 现 频 次 按 四 气 构 成 比 进 行 χ 2 检 验, 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 =93.183,P=0.000, P<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 功 血 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =39.195,P=0.000,P<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =6.995,P=0.121, P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 7 表 7 3 组 中 药 物 四 气 的 构 成 比 比 较 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 四 气 温 平 凉 寒 热 频 次 % 频 次 % 频 次 % 注 : 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 =93.183,P=0.000,P<0.05; 功 血 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =39.195,P=0.000,P<0.05; 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =6.995,P=0.121,P> 组 中 药 物 五 味 的 构 成 比 比 较 对 3 组 的 药 物 出 现 频 次 按 五 味 构 成 比 进 行 χ 2 检 验, 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 = ,P= 0.000,P<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 功 血 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =45.824,P=0.000,P<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =4.936,P= 0.552,P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 8 五 味 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 频 次 % 频 次 % 频 次 % 甘 苦 辛 酸 咸 涩 淡 注 : 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 = ,P=0.000,P < 0.05; 功 血 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =45.824,P=0.000,P<0.05; 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =4.936,P=0.552,P> 组 中 药 物 归 经 的 构 成 比 比 较 对 3 组 的 药 物 出 现 频 次 按 归 经 构 成 比 进 行 χ 2 检 验, 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 =44.063,P=0.000, P<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 功 血 组 与 闭 经 组 比 较, χ 2 =12.826,P=0.305,P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =9.248,P=0.599,P> 0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 9 表 9 3 组 中 药 物 归 经 的 构 成 比 比 较 归 经 功 血 组 月 经 稀 发 组 闭 经 组 频 次 % 频 次 % 频 次 % 肝 肾 脾 肺 胃 心 大 肠 胆 膀 胱 心 包 三 焦 小 肠 注 : 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 比 较,χ 2 =44.063,P=0.000,P<0.05; 功 血 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =12.826,P=0.305,P>0.05; 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较,χ 2 =9.248,P=0.599,P> 讨 论 组 用 药 差 异 初 现 通 过 以 上 研 究 分 析 可 见, 功 血 组 药 物 出 现 频 次 前 10 位 的 分 别 是 女 贞 子 续 断 桑 寄 生 茯 苓 白 术 巴 戟 天 白 芍 党 参 泽 兰 生 地 ; 月 经 稀 发 组 药 物 出 现 频 次 前 10 位 的 分 别 是 续 断 桑 寄 生 茯 苓 泽 兰 白 术 制 香 附 当 归 巴 戟 天 生 地 鸡 血 藤 ; 闭 经 组 药

18 18 物 出 现 频 次 前 10 位 的 分 别 是 茯 苓 续 断 桑 寄 生 巴 戟 天 川 牛 膝 泽 兰 女 贞 子 赤 芍 丹 参 生 甘 草 综 上 可 见 肖 承 悰 教 授 治 疗 PCOS 总 以 桑 寄 生 续 断 补 肝 肾 而 益 精 血, 茯 苓 白 术 补 气 健 脾 益 气 血 之 源, 巴 戟 天 温 肾 助 阳, 以 求 阴 阳 互 生 而 功 血 组 又 常 以 女 贞 子 养 肝 肾 之 阴, 白 芍 柔 肝 敛 阴, 党 参 益 气 健 脾 补 血 生 津, 生 地 入 肾 经 滋 阴 降 火, 泽 兰 活 血 利 水 祛 瘀 生 新, 促 进 子 宫 内 膜 修 复 月 经 稀 发 组 又 常 用 制 香 附 理 气 活 血, 当 归 鸡 血 藤 养 血 活 血 调 经, 泽 兰 活 血 利 水 通 经 闭 经 往 往 是 由 月 经 稀 发 发 展 而 来, 其 病 情 更 为 严 重, 标 实 之 痰 瘀 更 明 显, 处 方 加 重 祛 痰 活 血 之 力, 此 组 用 药 茯 苓 跃 居 首 位, 取 其 健 脾 以 制 生 痰 之 源, 更 多 用 川 牛 膝 活 血 通 经 引 血 下 行, 泽 兰 活 血 利 水 通 经, 赤 芍 丹 参 活 血 通 络 功 血 组 处 方 以 补 肾 调 冲 任 为 主, 月 经 稀 发 组 闭 经 组 以 补 肾 健 脾 活 血 通 经 为 主, 而 用 药 又 阴 阳 互 助, 注 重 病 本, 无 一 冷 峻 攻 伐 之 品, 活 血 而 不 伤 血, 祛 痰 而 不 伤 正 用 药 特 色 可 窥 见 一 斑 4.2 从 归 经 统 计 初 探 病 机 由 上 述 统 计 和 挖 掘 结 果 可 以 看 出,3 组 用 药 排 在 前 5 位 的 归 经 均 是 肝 肾 脾 肺 胃 其 中 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 的 药 物 归 经 构 成 比 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义, 闭 经 组 与 其 他 2 组 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 PCOS 实 乃 本 虚 标 实 之 证, 其 本 虚 在 脏 腑 功 能 失 调, 其 标 实 为 本 虚 基 础 上 产 生 的 痰 瘀, 又 加 重 本 虚, 从 而 形 成 恶 性 循 环 女 子 以 肝 为 先 天, 以 血 为 本, 其 所 藏 之 血 与 肾 所 藏 之 精 相 互 化 生, 为 月 经 的 物 质 基 础 肝 主 疏 泄, 肾 主 封 藏, 一 开 一 合 共 同 调 节 子 宫, 使 藏 泻 有 序, 经 候 如 常 脾 胃 为 气 血 生 化 之 源, 后 天 之 本 与 先 天 之 本 需 相 互 充 养 才 能 使 气 血 精 旺 盛, 月 经 方 能 有 物 质 基 础 肝 升 肺 降 则 全 身 气 机 调 畅, 冲 任 气 血 运 行 如 常, 月 经 可 如 约 而 至 肝 肾 脾 肺 功 能 失 调 可 形 成 内 生 病 理 产 物, 诸 如 痰 瘀 之 有 形 之 物 阻 滞 冲 任 胞 宫, 影 响 月 经 肖 教 授 治 疗 PCOS 重 视 从 肝 肾 脾 肺 胃 施 以 辨 证 论 治, 特 别 注 重 肝 在 PCOS 辨 证 中 的 作 用, 功 血 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 组 尤 其 注 重 从 肝 调 治, 临 证 强 调 心 理 疏 导, 使 患 者 怡 情 易 性 以 辅 助 临 床 治 疗, 遣 方 用 药 亦 十 分 重 视 对 肝 的 调 治 4.3 从 药 性 统 计 分 析 处 方 原 则 上 述 数 据 统 计 和 挖 掘 结 果 显 示,3 组 用 药 在 四 气 上 的 排 序 一 致, 分 别 为 温 平 凉 寒 热, 温 性 药 和 平 性 药 使 用 较 多 3 组 用 药 在 五 味 上 排 在 前 4 位 的 均 一 致, 分 别 为 甘 苦 辛, 酸, 甘 苦 味 药 物 使 用 较 多 功 血 组 与 月 经 稀 发 组 闭 经 组 在 药 物 四 气 五 味 的 构 成 比 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义, 而 月 经 稀 发 组 与 闭 经 组 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 肖 承 悰 教 授 治 疗 PCOS 处 方 中 正 平 和, 力 求 阴 阳 平 衡, 用 药 灵 活 多 变 以 甘 苦, 温 平 的 药 味 最 多, 以 温 补 为 主, 苦 泄 为 辅 对 于 PCOS 导 致 的 功 能 失 调 性 子 宫 出 血, 肖 教 授 则 采 取 病 证 结 合 标 本 兼 顾 的 原 则, 用 药 仍 以 甘 苦, 温 平 性 的 药 物 为 主 以 治 本, 加 强 酸 涩 之 味 以 收 敛 止 血, 寒 凉 之 性 以 凉 血 止 血, 同 时 减 少 辛 温 药 物 比 重 PCOS 系 临 床 疑 难 杂 症, 西 医 学 对 该 病 的 治 疗 也 比 较 棘 手 肖 教 授 从 整 体 观 理 念 出 发, 治 疗 该 病 总 以 调 理 肝 肾 脾 为 主, 处 方 中 正 平 和 轻 灵 多 变, 能 显 著 改 善 临 床 症 状 并 提 高 妊 娠 率 本 研 究 仅 对 肖 教 授 治 疗 PCOS 的 部 分 临 床 资 料 初 步 进 行 用 药 频 次 分 析, 其 更 深 层 次 的 用 药 规 律 有 待 进 一 步 挖 掘 参 考 文 献 : [1] 肖 承 悰. 中 医 妇 科 临 床 研 究 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2009:270. [2] ROTTERDAM ESHRE/ASRM- SPONSORED PCOS CON SENSUS WORKSHOP GROUP. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(pcos)[j]. Hum Reprod, (1): ( 收 稿 日 期 : )

19 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 19 循 证 医 学 因 果 关 系 模 型 在 中 医 药 观 察 性 研 究 中 应 用 的 探 讨 * 张 颖 杨 国 彦 王 禹 毅 刘 建 平 # ( 北 京 中 医 药 大 学 循 证 医 学 中 心 北 京 ) 摘 要 : 实 验 性 研 究 和 观 察 性 研 究 中 的 因 果 推 断 有 着 共 同 的 经 验 哲 学 的 思 想 基 础 两 者 都 需 要 通 过 剥 离 混 杂 因 素 来 获 得 反 事 实 定 量 地 进 行 因 果 推 断 存 在 随 机 化 和 非 随 机 化 的 两 大 传 统 随 机 对 照 试 验 设 计 通 过 随 机 化 获 得 反 事 实 非 随 机 化 的 传 统 则 是 通 过 因 果 推 断 模 型 去 探 讨 并 检 验 经 验 研 究 中 的 因 果 关 联 由 于 随 机 对 照 研 究 在 中 医 药 干 预 措 施 的 效 果 评 价 中 并 不 是 完 全 适 用, 所 以 观 察 性 研 究 中 的 因 果 推 断 模 型 值 得 借 鉴 主 要 介 绍 工 具 变 量 断 点 回 归 设 计 和 倾 向 评 分 方 法 关 键 词 : 观 察 性 研 究 ; 因 果 推 断 ; 中 医 药 干 预 ; 断 点 回 归 设 计 ; 工 具 变 量 ; 倾 向 评 分 中 图 分 类 号 :R255.6 doi: /j.issn Application of causal inference model in observational studies of traditional Chinese medicine* ZHANG Ying, YANG Guo-yan, WANG Yu-yi, LIU Jian-ping # (Evidence Based Medicine Center, Beijing Universi ty of Chinese Medicine, Beijing ) Abstract:Causal inferences in experimental studies and observational studies have common empirical philosophi cal foundations. Both of them obtain counterfactuals by adjusting confounders. Randomization and non-randomiza tion are two traditional schools in causal inference quantificationally. Randomized controlled trials obtain counter factuals by randomization. Causal association is discussed and tested with casual inference in non- randomization. Observational studies could be used in intervention studies of traditional Chinese medicine as randomized con trolled trials are not always applicable. Instrumental variable, regression discontinuity design and propensity score methods were introduced in this article. Key words:observational study; causal inference; intervention of traditional Chinese medicine; regression disconti nuity design; instrumental variable; propensity score 1 因 果 关 系 的 近 代 哲 学 思 想 从 近 代 哲 学 史 的 视 角, 最 早 对 因 果 关 系 进 行 定 义 的 是 18 世 纪 的 英 国 哲 学 家 大 卫 休 谟 (David Hume) [1] 作 为 经 验 主 义 者, 他 认 为 知 识 分 为 两 种, 一 种 是 观 念 的 知 识, 这 类 知 识 只 凭 思 想 的 作 用, 就 能 被 发 现 出 来, 它 们 并 不 以 存 在 于 宇 宙 某 处 的 任 何 事 物 为 依 据, 因 而 这 类 知 识 是 必 然 的 知 识 [2] 例 如 欧 几 里 得 的 几 何 学, 无 论 现 实 世 界 中 是 否 存 在 三 角 形, 其 推 理 仍 然 保 持 着 自 明 性 第 二 种 知 识 则 是 建 立 在 经 验 的 基 础 上 获 得 的, 即 事 实 的 知 识, 无 论 其 真 理 性 有 多 大, 也 不 如 观 念 的 知 识 的 真 理 性 明 确, 因 此 属 于 或 然 的 知 识 无 论 是 西 医 学 还 是 中 医 学, 都 应 属 于 这 个 范 畴 对 或 然 的 知 识 进 行 因 果 关 系 的 推 断 时,Hume [1] 主 张 要 满 足 3 个 关 系 第 一, 原 因 和 结 果 事 件 之 间 的 接 近 关 系 (contiguity), 即 在 时 空 上 毗 连 在 观 察 性 研 究 中, 通 常 我 们 关 心 的 是 某 个 ( 些 ) 暴 露 因 素 对 研 究 对 象 的 预 后 结 局 的 影 响 如 果 预 后 结 局 的 发 生, 在 时 间 或 空 间 上, 超 越 了 暴 露 因 素 的 影 响 或 作 用 范 围, 那 么 就 不 满 足 接 近 关 系 因 此, 进 行 观 察 性 研 究 的 设 计 时, 有 必 要 对 时 间 和 空 间 进 行 规 定 第 二, 原 因 和 结 果 事 件 之 间 的 先 行 关 系 (succes 09) 张 颖, 女, 博 士, 助 理 研 究 员 # 通 信 作 者 : 刘 建 平, 男, 博 士, 教 授, 博 士 生 导 师 * 北 京 中 医 药 大 学 优 秀 青 年 骨 干 教 师 专 项 计 划 课 题 (No.2014-QNJSZX006), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 (No.2011-CXTD-

20 20 sion), 即 存 在 时 间 顺 序, 因 先 果 后 多 数 的 观 察 性 研 究 采 用 前 瞻 性 的 设 计, 有 利 于 确 定 因 果 推 断 的 先 行 关 系 第 三, 原 因 和 结 果 事 件 之 间 的 恒 常 联 系 (neces sary connection), 即 因 果 现 象 相 伴 而 生, 有 因 必 有 其 果 然 而, 无 论 是 在 观 察 性 研 究 中, 还 是 在 随 机 对 照 试 验 (randomized controlled trial,rct) 中, 这 种 恒 常 联 系 的 证 实 都 会 遇 到 挑 战, 我 们 往 往 需 要 借 助 大 量 的 重 复 的 观 察 来 确 证 正 如 Hume 语 义 下 的 所 指 的 习 惯 性 的 联 想, 当 一 次 又 一 次 观 察 到 两 类 现 象 总 是 相 伴 而 生, 便 认 定 二 者 之 间 有 某 种 联 系 19 世 纪 英 国 的 哲 学 家 逻 辑 学 家 约 翰 斯 图 尔 特 密 尔 (John Stuart Mill) 更 是 尽 力 维 护 经 验 是 知 识 唯 一 源 泉 的 见 解, 他 甚 至 认 为 数 学 公 理 也 并 非 先 验 [1] 的, 而 是 从 经 验 中 归 纳 出 来 的 Mill 提 出 了 4 种 因 果 归 纳 的 方 法 : 求 同 法, 求 异 法, 剩 余 法 和 共 变 法 以 求 同 法 和 求 异 法 最 为 常 见 求 同 法 是 如 果 两 个 或 多 个 个 案 除 了 A 和 B 之 外 没 有 任 何 共 同 之 处, 那 么 A 和 B 必 有 因 果 联 系 如 果 我 们 在 一 个 复 杂 的 吸 烟 人 群 中, 发 现 全 部 具 有 肺 癌 的 特 征, 那 么 可 以 归 纳 得 出 吸 烟 和 肺 癌 之 间 的 因 果 关 系 求 异 法 是 如 果 两 个 个 案 各 方 面 都 相 同, 但 一 个 个 案 有 A 有 B, 而 另 一 个 个 案 无 A 无 B, 那 么 A 和 B 必 有 因 果 联 系 如 果 考 察 吸 烟 和 肺 癌 的 关 系 时, 发 现 凡 是 吸 烟 的 人 群 必 患 肺 癌, 凡 是 不 吸 烟 的 人 群 必 不 患 肺 癌, 那 么 可 以 确 定 吸 烟 和 肺 癌 之 间 的 因 果 关 系 Mill 把 这 些 方 法 统 称 为 实 验 方 法, 因 为 总 体 相 同 和 总 体 区 别 只 有 实 验 室 能 够 达 到, 现 实 中 只 能 做 到 近 似 自 然 现 象 和 社 会 现 象 往 往 都 是 多 因 多 果, 并 且 彼 此 交 织 关 联 的, 那 么 要 想 确 定 A 是 B 的 原 因, 就 必 须 将 它 们 从 其 他 混 杂 因 素 中 分 离 出 来, 将 其 他 因 素 予 以 控 制 (control) 在 以 实 现 控 制 混 杂 为 目 的 的 方 法 中, 长 期 以 来 存 在 随 机 化 和 非 随 机 化 两 大 传 统 2 因 果 关 系 定 量 推 断 的 两 大 传 统 Neyman-Rubin 反 事 实 (counterfactuals) 框 架 理 论 认 为, 因 果 关 系 推 断 的 本 质 是 一 个 反 事 实 问 题, 即 通 过 考 察 样 本 中 未 暴 露 于 干 预 中 的 试 验 对 象 的 结 果 来 探 究 干 预 对 试 验 对 象 ( 已 暴 露 在 干 预 中 的 ) 的 因 果 [3] 效 应 随 机 化 传 统 可 以 追 溯 到 R.A.Fisher 爵 士, 他 最 早 在 实 验 设 计 一 书 中 介 绍 了 随 机 化 的 原 理, 并 以 现 代 中 医 临 床 2014 年 9 月,21(5) 著 名 的 女 士 品 茶 (the lady tasting tea) 的 案 例 阐 明 了 随 机 化 的 作 用 和 假 设 检 验 (hypothesis testing) 的 逻 辑 问 题 [4] 在 RCT 中, 随 机 化 是 获 得 反 事 实 的 关 键 步 骤, 因 为 它 可 以 平 衡 一 切 观 察 到 的 和 未 观 察 到 的 混 杂 因 素, 从 而 认 为 未 暴 露 于 干 预 的 试 验 对 象 和 已 暴 露 于 干 预 的 试 验 对 象 在 未 暴 露 于 干 预 情 况 下 的 效 应 相 同 因 此,RCT 已 经 成 为 公 认 的 推 断 干 预 措 施 和 预 后 之 间 因 果 关 系 的 金 标 准 非 随 机 化 的 传 统 发 端 于 Trygve Haavelmo 的 线 性 联 立 方 程 组 (system of linear simultaneous equa tions) [5] 因 为 经 济 学 领 域 中 面 对 的 多 数 是 重 复 截 面 或 面 板 数 据 (panel data), 所 以 RCT 中 普 遍 适 用 的 一 系 列 假 设 检 验 会 因 为 不 均 衡 的 混 杂 因 素 的 存 在 而 立 刻 招 致 批 评 计 量 经 济 学 家 Heckman 从 样 本 选 择 的 角 度 出 发, 提 出 了 两 步 估 计 法 (two-step estima tor) [6-7] 第 一 步 是 建 立 模 型 来 拟 合 个 体 接 受 某 种 干 预 的 概 率, 第 二 步 是 在 控 制 这 种 概 率 的 前 提 下 考 察 所 研 究 的 自 变 量 对 因 变 量 的 影 响 Angrist,Imbens 和 Rubin 则 清 晰 阐 释 了 工 具 变 量 (instrumental vari able) 的 定 义 [8] 由 于 观 察 性 研 究 数 据 中 的 混 杂 因 素 较 多, 要 想 得 到 干 预 效 果 的 净 效 应 ( 剔 除 混 杂 因 素 的 影 响 之 后 的 效 应 ), 就 需 要 提 供 比 在 RCT 环 境 下 进 行 统 计 检 验 更 多 的 方 法 和 证 据 Granger 和 Sims 提 出 了 因 果 关 系 的 检 验 方 法 [9-10] 基 本 思 想 是 : 如 果 X 的 变 化 引 起 Y 的 变 化, 则 X 的 变 化 应 当 发 生 在 Y 的 变 化 之 前 因 此, 必 须 满 足 两 个 条 件 : 第 一,X 应 该 有 助 于 预 测 Y, 即 在 Y 关 于 Y 的 过 去 值 的 回 归 中, 添 加 X 的 过 去 值 作 为 独 立 变 量 应 当 显 著 地 增 加 回 归 的 解 释 能 力 第 二,Y 不 应 当 有 助 于 预 测 X, 其 原 因 是 如 果 X 有 助 于 预 测 Y,Y 也 有 助 于 预 测 X, 则 很 可 能 存 在 一 个 或 几 个 其 他 的 变 量, 它 们 既 是 引 起 X 变 化 的 原 因, 也 是 引 起 Y 变 化 的 原 因 要 检 验 这 两 个 条 件 是 否 成 立, 必 须 拒 绝 原 假 设 X 不 是 引 起 Y 变 化 的 原 因, 同 时 接 受 原 假 设 Y 不 是 引 起 X 变 化 的 原 因 借 助 因 果 关 系 的 检 验 方 法,W.N.Thurman 和 M. E.Fisher 曾 戏 剧 性 地 证 明 了 先 有 鸡 还 是 先 有 蛋 的 问 题 [11] 他 们 分 别 用 1~4 年 的 滞 后 数 据, 拒 绝 了 鸡 蛋 不 是 鸡 出 现 的 原 因 的 原 假 设, 同 时 不 能 拒 绝 鸡 不 是 鸡 蛋 出 现 的 原 因 的 原 假 设 因 此 得 出 了 先 有 [12] 蛋 的 结 论 在 公 共 卫 生 领 域, 加 拿 大 的 学 者 采 用 Granger 因 果 关 系 检 验 方 法, 通 过 对 两 个 健 康 服 务 管 理 数 据 库 的 分 析, 验 证 了 衣 原 体 感 染 和 异 位 妊 娠 之 间 的 因 果 关 联