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1 本 著 作 非 經 國 泰 綜 合 醫 院 同 意, 不 得 轉 載 翻 印 或 轉 售 題 目 : 慢 性 腎 功 能 不 全 的 整 體 性 醫 療 照 顧 之 前 景 國 泰 綜 合 醫 院 腎 臟 內 科 馮 祥 華 醫 師 摘 要 過 去 30 年 來, 慢 性 腎 衰 竭 的 患 者 在 台 灣 如 同 全 世 界 一 般, 呈 現 驚 人 的 倍 數 在 增 加, 而 成 長 人 數 的 部 份 絕 大 多 數 是 因 為 年 齡 相 當 的 患 者, 以 及 高 血 壓 和 糖 尿 病 的 患 者 這 些 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人, 一 旦 進 入 長 期 的 透 析 治 療 來 維 持 生 命, 必 然 消 耗 不 呈 比 例 且 為 數 可 觀 的 國 家 醫 療 保 健 資 源, 並 且 持 續 的 再 發 生 其 他 併 發 症, 因 此 他 們 的 生 活 品 質 普 遍 低 落 慢 性 腎 衰 竭 來 自 於 慢 性 腎 功 能 不 全, 而 慢 性 腎 功 能 不 全 的 患 者, 早 就 有 許 多 的 病 理 生 理 及 新 陳 代 謝 的 異 常 在 變 化 進 行, 這 些 現 象 不 僅 會 導 致 腎 功 能 更 加 衰 退, 也 可 能 在 以 後 的 時 期, 或 透 析 治 療 期, 增 加 其 死 亡 率 早 期 發 現 早 期 治 療 腎 功 能 不 全 的 致 病 原 因, 可 以 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 進 行 速 率, 並 減 少 透 析 的 需 求 然 而 事 實 上, 慢 性 腎 功 能 不 全 的 患 者 似 乎 是 被 遺 忘 的 一 群, 腎 衰 竭 透 析 前 的 醫 療 照 顧 品 質 並 未 受 到 整 體 醫 界 的 注 意 吾 人 特 別 複 習 並 整 理 文 獻 上 臨 床 的 證 據, 期 望 表 達 最 高 程 度 的 腎 臟 功 能 保 護, 其 中 包 括 早 期 發 現 腎 臟 病 腎 功 能 不 全 形 成 及 衰 退 的 危 險 因 子 限 制 蛋 白 質 的 飲 食 控 制 高 血 壓 與 心 血 管 合 併 症 對 腎 功 能 的 重 要 影 響 高 血 脂 症 和 貧 血 的 角 色 腎 性 骨 失 養 病 變 以 及 戒 煙 對 腎 功 能 的 重 要 性 誠 然, 治 療 慢 性 腎 功 能 不 全 是 複 雜 的, 並 且 需 要 多 方 面 的 同 時 進 行, 完 全 的 目 標 達 成 絕 對 需 要 整 體 的 醫 界 協 助 也 因 此 醫 界 與 衛 生 醫 療 主 管 機 關 責 不 容 怠, 務 必 儘 速 建 立 國 家 的 政 策 目 標, 確 實 施 行 來 降 低 慢 性 腎 病 的 發 生 率 罹 病 率 與 醫 療 費 用 關 鍵 詞 : 整 體 性 醫 療 照 顧 ( Integrated medical care ) 慢 性 腎 功 能 不 全 ( Chronic renal insufficiency ) 衰 退 進 行 速 率 ( Progression ) 腎 功 能 保 護 ( Renoprotection ) 1

2 前 言 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人 數 年 年 增 加, 在 世 界 各 地 及 國 內 都 快 速 驚 人 的 在 增 加 而 各 種 慢 性 腎 病 最 終 均 會 進 行 至 末 期 腎 衰 竭 (end-stage renal disease) 變 成 尿 毒 症 (uremia), 必 須 接 受 透 析 (dialysis) 治 療 才 可 維 持 生 命 過 去 10 年 來 國 內 接 受 透 析 治 療 病 人 的 盛 行 率 (prevalence) 已 增 加 3 倍 1,2 ( 表 一 ), 發 生 率 (incidence) 則 增 加 2 倍, 每 年 約 有 6 千 人 新 進 入 長 期 透 析 治 療 國 內 透 析 病 人 快 速 增 加 的 原 因, 和 其 他 先 進 國 家 相 類 似 1-4, 有 :(1) 全 民 健 康 保 險 福 利 的 實 施, 接 納 了 所 有 需 要 透 析 治 療 的 病 人 ;(2) 老 年 人 高 血 壓 和 糖 尿 病 患 者 人 口 數 的 增 加, 慢 性 腎 功 能 不 全 (chronic renal insufficiency) 的 病 人 數 自 然 增 加 ;(3) 醫 葯 的 進 步 使 得 更 多 的 重 病 患 者, 甚 至 癌 症 病 人 存 活 下 來, 這 類 病 人 常 有 多 重 器 官 衰 竭, 也 包 含 慢 性 腎 衰 竭 在 內 ;(4) 透 析 醫 療 的 進 步 再 使 病 患 存 活 率 增 加, 累 積 病 患 人 口 數 因 而 更 見 增 加 為 龐 大 的 病 人 數 ;(5) 醫 葯 的 不 當 使 用, 腎 毒 性 造 成 腎 功 能 不 全, 再 進 行 至 末 期 腎 衰 竭, 例 如 NSAID S aminoglycoside 抗 生 素 顯 影 劑 以 及 草 葯 偏 方 等 等 鑑 於 透 析 病 患 人 口 數 的 遽 增, 醫 療 費 用 之 支 出 也 日 益 增 加, 以 現 今 3 萬 5 千 位 左 右 的 尿 毒 症 病 人 數, 佔 全 國 總 人 口 數 約 為 0.15%, 全 年 透 析 健 保 費 用 估 計 需 160 億 新 台 幣, 佔 總 預 算 的 5.6% 2 ; 慢 性 腎 衰 竭 病 人 確 實 消 耗 不 呈 比 例 且 為 數 可 觀 的 國 家 醫 療 資 源, 而 且 他 們 在 往 後 的 日 子, 仍 舊 會 持 續 的 發 生 一 些 併 發 症, 所 以 估 計 每 年 至 少 應 有 200 億 台 幣 是 用 在 腎 臟 病 病 人 身 上, 造 成 醫 療 費 用 沈 重 負 擔 慢 性 腎 衰 竭 尿 毒 症 絕 大 多 數 來 自 於 慢 性 腎 臟 病 的 腎 功 能 不 全, 因 此 治 療 慢 性 腎 臟 病 預 防 尿 毒 症 的 產 生, 成 為 全 世 界 腎 臟 專 科 醫 師 極 力 探 討 的 課 題 事 實 上, 各 個 科 別 的 醫 師 都 可 能 遇 上 有 腎 臟 病 的 病 人 5,6, 尤 其 是 第 一 線 的 基 層 醫 療, 或 家 庭 醫 學 內 兒 科 的 醫 師, 或 心 臟 科 糖 尿 病 科 老 年 醫 學 科 風 濕 免 疫 科, 甚 至 外 科 婦 產 科 的 醫 師, 或 多 或 少 的 醫 療 將 影 響 其 腎 功 能 的 保 護 或 加 重 傷 害 治 療 慢 性 腎 臟 病 是 複 雜 且 多 面 的 7-10, 它 尤 其 需 要 早 期 發 現 早 期 治 療, 甚 至 早 期 預 防, 並 且 還 要 長 期 落 實 的 執 行, 才 會 有 所 成 效 慢 性 腎 臟 病 早 期 就 有 許 多 的 病 理 生 理 及 新 陳 代 謝 的 異 常 在 變 化 進 行, 這 些 現 象 不 僅 會 加 速 腎 功 能 衰 退, 也 會 增 加 其 併 發 症 與 死 亡 率 早 期 發 現 早 期 治 療 其 致 病 原 因, 可 以 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 進 行 速 率 (progression) 7-10, 並 減 少 透 析 的 需 求, 及 醫 療 費 用 的 支 出 文 獻 上 臨 床 的 証 據, 証 明 限 制 蛋 白 質 的 飲 食 控 制 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂, 與 治 療 貧 血 和 血 液 中 鈣 磷 離 子 的 平 衡, 再 加 上 戒 煙 避 免 危 險 因 子 等 等, 確 實 有 腎 功 能 保 護 (renoprotection) 的 效 果 5-10 慢 性 腎 臟 病 的 控 制 或 治 療, 要 達 到 完 全 的 目 標 已 經 並 非 個 人 醫 師, 或 腎 臟 專 科 之 事, 它 應 該 是 屬 於 整 體 醫 界 的 責 任 因 為 腎 臟 病 不 僅 影 響 病 人 的 健 康 生 命, 而 且 還 影 響 病 人 家 庭 社 會 全 民 健 康 保 險 的 財 務 負 擔 因 此 腎 臟 病 慢 性 腎 功 能 不 全 的 醫 療 需 要 整 體 性 的 醫 療 照 顧 (integrated medical care) 8-10, 甚 至 成 為 國 家 的 重 要 政 策 目 標 之 一 來 確 實 施 行 2

3 早 期 發 現 腎 臟 病 依 據 美 國 第 3 次 全 國 健 康 與 營 養 狀 能 的 普 查 11, 關 於 腎 功 能 部 份, 血 清 肌 酸 酐 (creatinine) 大 於 1.5 mg/dl 者 有 一 千 多 萬 人 佔 4.98%, 大 於 1.7 mg/dl 者 有 三 百 萬 人 佔 1.87%, 大 於 2.0 mg/dl 者 有 80 多 萬 人 佔 0.64%; 在 70 歲 以 上 的 白 人 近 1/3, 而 黑 人 則 近 一 半 的 比 例 人 口, 其 血 清 肌 酸 酐 大 於 1.5 mg/dl 台 灣 沒 有 這 方 面 的 普 查, 但 依 據 比 例 推 算, 血 清 肌 酸 酐 大 於 1.5 mg/dl 者 應 有 100 萬 人, 而 大 於 2.0 mg/dl 者 應 有 10 萬 人 以 上, 因 此 在 台 灣 每 年 有 6~7 千 人 新 進 入 透 析 治 療 實 不 足 為 奇 換 句 話 說, 慢 性 腎 功 能 不 全 是 一 種 沈 靜 的 流 行 病 (silent epidemic disease) 7,8, 病 人 如 果 沒 有 臨 床 病 狀, 或 並 沒 有 影 響 日 常 生 活, 或 沒 有 接 受 健 康 檢 查, 就 不 知 道 自 己 罹 患 腎 功 能 不 全 依 據 McClellan 及 Pereira 等 人 的 研 究 10-12, 即 使 是 糖 尿 病 或 高 血 壓 的 患 者, 大 部 份 都 無 法 知 悉 病 人 何 時 開 始 腎 功 能 不 良 ; 而 8 Bolton 與 Kliger 的 論 文 更 指 出, 雖 然 腎 功 能 不 全 的 盛 行 率 為 數 可 觀, 但 在 現 今 進 步 的 醫 療 保 健 體 系 卻 仍 經 常 診 斷 不 足 ( underrecognized ), 這 些 患 者 甚 至 即 使 已 知 腎 功 能 不 良, 亦 並 未 接 受 良 好 的 治 療 ( undertreated ) 慢 性 腎 功 能 不 全 的 主 要 治 療 目 標 (objectives) 5-8, 首 先 就 必 須 早 期 發 現 腎 臟 病, 而 其 臨 床 徵 候 或 許 不 明 顯, 但 凡 是 水 腫 泡 沫 蛋 白 尿 血 尿 夜 尿 及 血 壓 升 高, 即 可 能 需 要 施 行 尿 液 常 規 血 液 肌 酸 酐 腎 功 能 等 進 一 步 的 檢 查 至 於 其 他 可 能 發 展 形 成 腎 功 能 不 良 的 疾 病 或 危 險 因 子 者 3,11, 也 需 定 期 檢 查 追 蹤 其 腎 功 能, 例 如 高 血 壓 糖 尿 病 老 年 人 腎 絲 球 炎 腎 間 質 炎 (tubulointerstitial nephritis) 血 管 粥 狀 硬 化 症 自 體 免 疫 性 疾 病 泌 尿 系 統 異 常 結 構 腎 移 植 先 天 性 腎 臟 病, 甚 至 高 血 脂 症 長 期 抽 煙 肥 胖 腎 結 石 暴 露 或 接 受 腎 毒 性 製 劑 家 族 病 史 腎 功 能 不 全, 以 及 凡 是 導 致 腎 臟 質 量 萎 縮 病 因 的 患 者 等 等, 皆 需 注 意 腎 功 能 變 化 根 據 美 國 國 家 健 康 衛 生 院 (NIH) 共 同 的 聲 明 報 告 (consensus statement) 13,14, 在 女 性 若 血 清 肌 酸 酐 大 於 1.2 mg/dl, 男 性 大 於 1.5 mg/dl, 即 可 能 存 在 有 慢 性 腎 功 能 不 全 而 只 有 一 個 腎 臟 的 患 者, 其 肌 酸 酐 數 值 可 能 仍 是 正 常 的, 至 於 懷 孕 的 女 性 下 肢 或 四 肢 癱 瘓 肌 肉 質 量 不 足 營 養 不 良 及 慢 性 肝 病 患 者 等, 其 血 清 肌 酸 酐 正 常 數 值 較 低, 成 人 若 大 於 0.8 mg/dl 即 可 能 需 要 懷 疑 腎 功 能 不 良 早 期 發 現 腎 臟 病 或 腎 功 能 不 良, 就 可 以 早 期 治 療 可 治 療 的 致 病 原 因, 例 如 腎 前 因 素 重 氮 血 症 ( pre-renal azotemia ) 腎 絲 球 炎 腎 動 脈 狹 窄 或 阻 塞 性 腎 病 變 等 等, 或 轉 介 專 科 治 療, 不 宜 拖 延 否 則 導 致 不 可 逆 (irreversible) 之 腎 傷 害 慢 性 腎 功 能 不 全 的 主 要 治 療 目 標 5-8, 見 表 二, 吾 人 擬 擇 其 重 點 或 近 年 文 獻 上 有 所 改 變 之 處 予 以 闡 述, 並 期 望 醫 界 製 定 腎 功 能 不 良 更 佳 的 全 面 篩 檢 策 略 減 緩 腎 功 能 衰 退 基 本 上 而 言, 慢 性 腎 功 能 不 全 症 是 缺 乏 的 症 候 群 (deficiency syndrome), 因 腎 臟 實 質 病 變 而 質 量 縮 減, 故 其 內 分 泌 合 成 的 物 質 隨 之 減 少, 如 維 生 素 D 3 ( calcitriol ) 紅 血 球 生 成 素 ( erythropoietin;epo ), 在 血 中 之 濃 度 隨 著 腎 功 能 下 降 而 減 少 ; 也 是 滯 留 的 症 候 群 ( retention syndrome ), 因 腎 功 能 下 降 排 泄 功 能 下 3

4 降, 於 是 尿 毒 物 質 如 尿 素 肌 酸 酐 及 磷 酸 鹽 等 等 體 內 的 代 謝 廢 物, 甚 至 水 份 皆 因 而 滯 留 體 內 ; 更 是 缺 乏 與 滯 留 的 交 互 作 用 症 候 群 ( interaction syndrome ), 例 如 維 生 素 D 3 不 足 與 高 磷 酸 鹽 血 症, 導 致 低 鈣 血 症, 更 引 起 繼 發 性 副 甲 狀 腺 亢 進 症 ( secondary hyperparathyroidism ), 而 紅 血 球 生 成 素 不 足 造 成 貧 血 和 出 血 傾 向, 以 及 水 份 滯 留 水 腫, 又 引 起 高 血 壓 心 臟 擴 大, 再 加 速 心 臟 病 變 與 心 衰 竭 上 述 等 等 之 病 理 生 理 及 新 陳 代 謝 異 常 變 化 是 局 部 甚 至 全 身 性 的, 可 再 惡 性 循 環 回 頭 傷 害 腎 功 能, 而 慢 性 腎 功 能 不 全 本 身 又 是 不 可 逆 性 的 疾 病, 內 外 雙 重 損 傷 下 於 是 逐 漸 加 速 造 成 腎 衰 竭 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 進 行 速 率, 是 目 前 全 世 界 腎 臟 專 科 醫 師 極 力 探 討 研 究 的 課 題, 它 不 僅 臨 床 上 關 係 著 病 人, 並 且 在 國 家 社 會 尤 其 是 全 民 健 保 的 財 務 負 擔 問 題 上, 更 是 因 長 期 透 析 的 花 費 鉅 大 而 息 息 相 關 減 緩 腎 功 能 衰 退, 可 以 減 少 病 人 的 痛 苦, 也 可 以 減 少 透 析 的 需 求 以 及 財 務 的 負 擔, 故 十 分 重 要 糖 尿 病 一 旦 形 成 腎 病 變, 幾 乎 皆 會 造 成 腎 功 能 的 逐 漸 衰 退 在 進 行, 除 血 糖 因 素 外, 各 種 不 同 致 病 病 因 關 係 到 各 個 病 人 或 快 或 慢 的 速 率 在 衰 退 15 ; 而 非 糖 尿 病 慢 性 腎 功 能 不 全 症, 則 只 有 85% 的 患 者 其 腎 功 能 會 進 行 衰 退, 另 外 15% 的 患 者 因 原 發 腎 病 輕 微 或 較 早 期 治 療, 則 可 維 持 腎 功 能 穩 定 16 在 自 然 無 外 力 的 情 況 下, 這 些 患 者 的 腎 功 能 ( GFR;glomerular filtration rate ) 每 年 平 均 約 下 降 4 ml/min, 而 衰 退 速 率 較 快 者 則 可 達 每 年 下 降 15~20 ml/min 9,10,15,16 吾 人 臨 床 面 對 慢 性 腎 功 能 不 全 所 有 的 患 者, 皆 應 認 為 其 腎 功 能 是 會 衰 退 而 務 必 努 力 搶 救, 至 少 追 求 減 緩 衰 退 的 進 行 速 率 慢 性 腎 功 能 不 全 衰 退 進 行 至 末 期 腎 臟 病 (ESRD), 其 間 之 病 理 機 轉 主 要 是 血 液 動 力 學 相 關 的 系 統 性 高 血 壓, 以 及 腎 絲 球 內 高 血 壓 ; 而 非 血 液 動 力 學 相 關 的 因 子, 則 有 腎 臟 間 質 細 胞 (mesangial cell) 的 增 生, 與 變 性 的 生 長 因 子 (transforming growth factor;tgf-β) 胞 漿 素 原 活 化 物 之 抑 制 劑 ( plasminogen activator inhibitor -1;PAI-1) 巨 噬 細 胞 (macrophage) 的 吞 噬 作 用 留 鹽 激 素 (aldosterone) 血 管 張 力 素 ( angiotensin ) 等 等 的 活 耀 表 現, 導 致 腎 臟 的 實 質 組 織 傷 害, 並 且 惡 性 循 環 9,10 臨 床 上 有 証 據 或 有 共 識 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 介 入 方 法 5-10, 如 表 三, 雖 然 未 必 全 然 有 效, 但 文 獻 上 証 明 至 少 可 以 預 防 腎 功 能 不 良 帶 來 的 併 發 症 蛋 白 質 限 制 飲 食 1990 年 代 前 後 有 不 少 控 制 良 好 的 研 究 發 表, 證 明 蛋 白 質 限 制 ( 0.8`~ 1.0 g/kg/day ) 飲 食 可 以 降 低 尿 蛋 白 與 減 緩 腎 功 能 衰 退 17 ; 然 而 也 有 一 些 研 究 則 否 認 上 述 的 功 效 因 此 蛋 白 質 限 制 飲 食 對 慢 性 腎 病 的 角 色 仍 有 許 多 爭 論 ( controversial ), 但 是 後 來 又 有 好 幾 篇 的 合 眾 研 究 分 析 ( meta-analyses ) 結 論, 指 出 在 非 糖 尿 病 腎 病 確 實 有 意 義 的 減 少 腎 臟 衰 亡 ( renal death), 在 糖 尿 病 腎 病 變 則 有 意 義 的 降 低 尿 蛋 白 與 減 緩 腎 功 能 衰 退 不 過 蛋 白 質 限 制 飲 食 對 慢 性 腎 病 的 可 能 成 功 機 會 比 率 (odds ratio) 僅 約 在 0.54, 或 對 照 於 正 常 蛋 白 質 飲 食 者 的 相 對 危 險 ( relative risk ) 為 0.67, 且 各 個 病 人 的 效 果 差 異 甚 大 18~20 而 Locatelli 等 人 的 前 瞻 4

5 性 隨 機 取 樣 多 醫 學 中 心 參 與 的 是 項 研 究 21, 則 証 明 每 年 只 有 減 少 GFR 下 降 0.53 ml/mim 或 10% 而 已 而 大 型 的 研 究 MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease ) 16,17 也 認 為 限 制 蛋 白 質 飲 食 對 慢 性 腎 病 的 功 效 不 大, 只 有 邊 緣 性 的 效 果, 尤 其 是 對 多 囊 性 腎 病 患 者 更 不 明 顯 至 於 最 近 Walser 22 及 Trevino-Becerra 23 的 研 究, 採 用 極 度 低 蛋 白 ( 0.3 g/kg/day) 飲 食, 並 配 合 補 充 一 些 基 礎 胺 基 酸 與 酮 酸 ( ketoacids ), 如 吉 多 利 ( ketosteril ) 錠, 証 明 可 以 減 緩 腎 功 能 衰 退 速 率 回 歸 近 於 正 常 人 之 速 率, 而 且 又 可 降 低 高 膽 固 醇 血 症, 不 過 除 費 用 高 外, 病 人 的 順 從 性 未 必 接 受 此 嚴 格 標 準 因 此 目 前 腎 臟 學 界 的 共 識 仍 是 認 為 蛋 白 質 應 限 制 在 0.6~1.0 g/kg/day 的 攝 取 量, 但 熱 量 則 應 在 30~35 kcal/kg/day 6,9,10, 方 可 達 到 營 養 的 標 準 與 病 人 的 順 從 性 配 合 植 物 性 蛋 白 與 動 物 性 蛋 白 對 腎 功 能 影 響 的 比 較,Soroka 等 人 24 研 究 認 為 素 食 飲 食 因 蛋 白 與 磷 酸 鹽 較 低, 可 能 對 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 較 為 有 利 益, 尤 其 是 富 含 植 物 性 動 情 激 素 ( phytoestrogen ) 的 大 豆 精 ( soya ), 因 為 成 份 有 異 黃 酮 (isoflavon) 與 亞 麻 素 ( lignans ), 研 究 證 明 可 以 降 低 尿 蛋 白 調 整 細 胞 的 增 生 降 低 細 胞 外 基 質 合 成 抗 炎 抗 氧 化 甚 至 降 低 脂 肪 堆 積, 而 達 到 減 少 腎 絲 球 腎 間 質 的 硬 化 變 化, 所 以 可 以 減 緩 腎 功 能 的 衰 退 進 行 或 形 成 25 植 物 性 蛋 白 尤 其 是 大 豆 黃 豆, 在 臨 床 上 人 體 的 研 究 確 實 值 得 更 進 一 步 探 討 蛋 白 尿 與 低 白 蛋 白 血 症 蛋 白 尿 不 僅 是 腎 臟 炎 的 表 徵, 也 是 後 來 傷 害 腎 臟 的 參 與 因 子, 因 為 蛋 白 尿 會 引 發 製 造 更 多 的 發 炎 前 細 胞 ( proinflammatory cytokines ) 與 細 胞 外 基 質 蛋 白, 然 後 導 致 腎 小 管 間 質 組 織 炎 症 與 纖 維 化 26 因 此 臨 床 上, 應 採 用 蛋 白 質 限 制 飲 食 抗 高 血 壓 葯 物 低 鹽 飲 食 抗 炎 症 葯 物 及 規 律 生 活 等 等, 設 法 儘 量 降 低 蛋 白 尿 蛋 白 尿 數 直 愈 大, 慢 性 腎 病 愈 容 易 衰 退 其 腎 功 能 低 白 蛋 白 血 症 (hypoalbuminemia) 是 許 多 腎 臟 病 的 症 候 之 一 27, 例 如 腎 病 症 候 群, 但 並 非 因 血 清 白 蛋 白 偏 低, 就 採 用 補 充 人 類 白 蛋 白 治 療 補 得 愈 多 自 然 漏 得 愈 多, 應 考 量 低 白 蛋 白 血 症 的 原 因, 如 腎 炎 引 發 蛋 白 質 漏 失 蛋 白 質 攝 取 不 夠 營 養 不 良 慢 性 肝 病 無 法 有 效 合 成 白 蛋 白, 或 者 是 病 患 體 內 潛 伏 炎 症 導 致 血 清 白 蛋 白 代 謝 加 速 等 等, 需 針 對 原 始 病 因 治 療 方 可 能 提 升 血 清 白 蛋 白 濃 度 因 為 慢 性 腎 衰 竭 而 開 始 透 析 的 病 人, 約 有 50~67% 呈 現 低 白 蛋 血 症 28, 原 因 甚 多, 但 是 此 低 白 蛋 白 血 症 卻 是 日 後 透 析 時 早 期 死 亡 的 強 烈 預 言 指 標 ( predictor ), 血 清 白 蛋 白 濃 度 愈 低, 死 亡 率 愈 高 血 清 白 蛋 白 正 常 濃 度 範 圍 在 3.5~5.5 g/dl, 若 濃 度 降 至 2.5~3.0 g/dl 或 小 於 2.5 g/dl, 則 其 相 對 死 亡 危 險 率 分 別 是 正 常 者 的 1.7~2.2 倍 29 低 白 蛋 白 血 症, 雖 然 也 是 營 養 狀 態 的 指 標 之 一, 但 也 更 是 臨 床 各 科 疾 病 治 療 預 後 的 指 標 之 一 根 據 MIA ( malnutrition, inflammation, atherosclerosis ) 症 候 群 觀 念 27, 營 養 不 良 血 清 白 蛋 白 濃 度 愈 低, 病 患 體 內 炎 症 愈 旺, 則 其 血 管 內 皮 細 胞 (endothelium) 功 能 愈 差, 再 形 成 惡 性 循 環 於 是 病 人 心 血 管 相 關 疾 病 叢 生, 預 後 自 然 不 佳 為 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 進 行 速 率, 臨 床 上 宜 針 對 蛋 5

6 白 尿 的 降 低, 與 採 用 打 破 MIA 循 環 的 觀 念 治 療 患 者 血 壓 的 控 制 與 心 血 管 併 發 症 之 預 防 腎 功 能 不 全 症 普 遍 併 有 高 血 壓, 而 高 血 壓 又 是 參 與 慢 性 腎 病 功 能 衰 退 的 因 素 之 一 根 據 多 重 危 險 因 子 介 入 試 驗 (multiple risk factor intervention trial;mrfit), 在 332,544 位 病 人 前 瞻 性 的 研 究 結 果 30, 証 明 血 壓 的 上 升 是 導 致 末 期 腎 衰 竭 的 有 力 獨 立 危 險 因 子, 並 且 無 論 是 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 慢 性 腎 病, 其 間 腎 功 能 衰 退 的 病 理 機 轉, 系 統 性 高 血 壓 確 實 佔 有 重 要 的 角 色 控 制 血 壓 即 能 減 緩 腎 功 能 衰 退 而 抗 高 血 壓 葯 物 中, 腎 臟 學 界 尤 其 偏 愛 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 ( angiotensin converting enzyme inhibitors;acei ) 血 管 張 力 素 -II 拮 抗 劑 ( angiotension II antagonist;aiia ) 與 鈣 離 子 阻 斷 劑 ( calcium channel blockers;ccb ), 原 因 在 於 除 有 效 降 低 高 血 壓 外, 尚 有 擴 張 入 出 腎 絲 球 小 動 脈 而 降 低 腎 內 高 血 壓, 並 有 抑 制 腎 間 質 細 胞 與 TGF-β 及 降 低 尿 蛋 白 的 作 用 等 等 當 患 者 尿 蛋 白 大 於 1 g/day 時, 降 低 血 壓 的 目 標 值 在 小 於 125/75 或 平 均 動 脈 壓 ( MAP ) 小 於 92 mmhg; 尿 蛋 白 小 於 1 g/day 患 者, 血 壓 目 標 值 在 小 於 130/80 或 MAP 小 於 98 mmhg 9 一 般 學 者 建 議 當 病 人 無 法 耐 受 ACEI 時, 才 使 用 AIIA; 但 也 有 專 家 建 議 為 減 少 副 作 用 而 降 低 ACEI 劑 量, 再 併 用 長 效 型 CCB 或 AIIA, 效 果 可 能 更 好 至 於 正 常 血 壓 患 者, 也 有 專 家 認 為 可 以 安 全 少 量 的 使 用 ACEI, 對 於 尿 蛋 白 與 減 緩 腎 功 能 衰 退 皆 有 所 效 益 8,9 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 併 發 心 血 管 疾 病 的 因 素, 有 傳 統 的 與 尿 毒 專 屬 的 因 子 傳 統 因 子 如 抽 煙 高 血 壓 高 血 脂 糖 尿 病 女 生 停 經 老 年 人, 同 胱 胺 酸 ( homocysteine ) 與 血 栓 致 病 因 素 過 高 ; 而 尿 毒 專 屬 因 子 則 有 貧 血 副 甲 狀 腺 亢 進 及 腎 功 能 衰 退 引 發 之 高 血 壓 與 體 液 過 度 負 荷 慢 性 腎 衰 竭 患 者 有 50~80% 併 發 心 血 管 疾 病, 如 左 心 室 肥 大 擴 大 缺 血 性 心 疾 心 肌 病 變 與 周 邊 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 是 末 期 腎 衰 竭 患 者 的 主 要 死 亡 原 因, 而 慢 性 腎 功 能 不 全 時 期 是 否 有 過 心 衰 竭 或 左 心 室 質 量 大 於 正 常 平 均 數 值, 是 爾 後 透 析 治 療 存 活 時 間 長 短 的 重 要 預 估 指 標 之 一 因 此 雖 然 研 究 証 據 不 強, 但 臨 床 判 斷 早 期 預 防 心 臟 疾 病, 上 述 傳 統 與 尿 毒 專 屬 因 子 皆 應 建 議 積 極 治 療, 即 使 是 需 要 血 管 再 造 術 ( revascularization) 如 冠 狀 動 脈 血 管 擴 張 術 ( PTCA ) 或 支 架 亦 應 該 施 予 36 因 為 事 實 上, 慢 性 腎 功 能 不 全 心 血 管 疾 病 與 貧 血 是 三 合 一 組 體 ( triad ), 互 相 惡 性 或 良 性 循 環 影 響 37 矯 正 貧 血 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 的 貧 血 發 生 甚 早, 並 且 隨 著 腎 功 能 衰 退 而 日 益 嚴 重 38,39, 不 過 每 個 病 人 的 貧 血 程 度 並 不 因 腎 功 能 不 全 的 程 度 相 同 而 相 似 基 本 上, 沒 有 合 併 症 腎 臟 病 的 貧 血 是 呈 現 正 常 血 球 大 小 與 色 素 ( normocytic, normochromic ) 以 往 腎 臟 科 醫 師 定 義 患 者 的 血 色 素 ( Hgb ) 小 於 10 g/dl, 或 血 球 比 容 ( Hct ) 小 於 30% 才 認 為 貧 血 的 存 在 ; 事 實 上, 目 前 的 研 究 愈 來 愈 了 解 到 只 要 血 色 素 小 於 正 常 值, 即 可 能 影 響 預 後, 所 以 需 要 早 期 治 療 39 6

7 貧 血 在 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者, 甚 至 在 急 性 腎 絲 球 炎 急 性 腎 衰 竭, 都 十 分 普 遍, 只 是 過 去 常 被 忽 略 或 治 療 不 足 自 從 組 合 人 類 紅 血 球 生 成 素 ( recombinant human erythropoietin; rhuepo ) 問 世 以 來, 腎 病 貧 血 的 領 域 逐 漸 開 拓 貧 血 的 致 病 機 轉 雖 然 主 要 是 因 為 病 人 體 內 的 EPO 製 造 不 足, 再 加 上 紅 血 球 的 壽 命 從 120 天 縮 短 到 70~80 天 甚 至 更 短, 還 可 能 血 液 漏 失 營 養 不 良 和 其 他 抑 制 紅 血 球 生 成 的 因 素 等 等 貧 血 的 問 題 在 慢 性 腎 功 能 不 全 的 治 療 上 十 分 重 要, 因 為 它 是 造 成 併 發 症 的 主 要 原 因 貧 血 會 獨 立 性 地 導 致 更 多 的 心 血 管 疾 病, 左 心 室 肥 大 心 絞 痛 缺 血 性 心 臟 病 甚 至 心 衰 竭, 尤 其 在 老 年 患 者 更 是 死 亡 的 危 險 因 子, 平 均 每 降 低 血 色 素 1 g/dl 則 增 加 死 亡 危 險 18% 所 幸 經 rhuepo 治 療 矯 正 貧 血, 可 以 部 份 改 善 左 心 室 功 能 或 肥 大 40,41 貧 血 也 是 影 響 病 人 生 活 品 質 的 重 要 原 因, 愈 是 貧 血 病 人 的 生 活 品 質 愈 差, 憂 鬱 指 數 則 愈 高 並 且 惡 性 循 環 導 致 營 養 不 良 免 疫 力 降 低 感 染 率 住 院 率 增 加, 然 後 加 速 腎 功 能 衰 退 進 行 而 矯 正 貧 血 則 未 見 腎 功 能 衰 退 加 速, 唯 仍 需 注 意 可 能 升 高 之 血 壓 的 控 制 41 在 開 始 接 受 透 析 前, 過 去 只 有 23% 的 病 人 接 受 過 rhuepo 治 療, 因 此 超 過 一 半 以 上 的 患 者 血 球 比 容 小 於 28% 28, 自 然 增 加 許 多 的 合 併 症 與 住 院 率 健 保 局 規 定 慢 性 腎 病 貧 血, 血 清 肌 酸 酐 大 於 6 mg/dl 血 球 比 容 小 於 30%, 即 可 使 用 rhuepo 針 劑, 自 有 其 道 理 不 過 使 用 rhuepo 治 療 貧 血, 仍 需 注 意 患 者 造 血 原 料 鐵 存 量, 可 檢 查 血 清 鐵 蛋 白 (ferritin) 濃 度 運 鐵 蛋 白 (transferrin) 飽 和 百 分 比 甚 至 網 織 紅 血 球 血 色 素 成 份 ( reticulocyte hemoglobin content ), 決 定 合 併 鐵 劑 治 療 而 給 予 rhuepo 仍 以 皮 下 注 射 效 果 較 佳 42,43 酸 血 症 的 角 色 當 腎 功 能 GFR 小 於 30 ml/min 時, 病 人 即 可 能 發 生 代 謝 性 酸 血 症, 而 導 致 增 加 體 內 蛋 白 質 分 解 速 度, 降 低 肌 肉 的 一 些 胺 基 酸, 增 加 破 骨 (osteoclastic) 活 性, 抑 制 成 骨 (osteoblastic) 活 性, 甚 至 加 重 高 血 鉀 的 發 生 因 此 最 好 維 持 血 中 重 碳 酸 盬 (bicarbonate) 濃 度 在 23~25 meq/l 間 6, 此 項 之 控 制 法 宜 採 蛋 白 質 限 制 飲 食 碳 酸 鈣 片 與 少 量 的 小 蘇 打 (NaHCO 3 ) 嚴 重 的 酸 血 症 可 能 另 有 其 他 潛 伏 合 併 症, 如 感 染 菌 血 症 糖 尿 病 酮 酸 中 毒, 則 需 加 強 治 療 只 是 目 前 的 實 驗 証 據 並 未 支 持 積 極 的 矯 正 酸 血 症, 可 以 減 緩 慢 性 腎 功 能 不 全 的 衰 退 進 行 速 率 44 高 脂 血 症 的 角 色 高 脂 血 症 經 常 是 腎 病 症 候 群 與 腎 功 能 不 全 的 併 發 症, 其 特 徵 是 總 膽 固 醇 和 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (LDL-cholesterol) 上 升, 而 三 酸 甘 油 脂 也 同 樣 升 高 居 多, 至 於 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL-cholesterol) 則 是 下 降 45~48 其 間 之 主 要 病 理 致 病 原 7

8 因 在 於 當 腎 功 能 衰 退, 脂 蛋 白 脂 酶 (lipoprotein lipase) 活 性 隨 之 下 降 年 代 早 期, 研 究 僅 發 現 高 脂 血 症 在 糖 尿 病 與 非 糖 尿 病 腎 病 的 腎 功 能 衰 退 上 是 一 獨 立 的 危 險 因 子, 尤 其 是 HDL-cholesterol 愈 低, 腎 功 能 衰 退 速 率 愈 快 高 脂 血 症 損 傷 腎 功 能 之 機 轉 多 重, 例 如 造 成 腎 間 質 細 胞 增 生, 生 長 因 子 細 胞 酶 (cytokine, PDGF) 釋 放 導 致 細 胞 外 基 質 合 成 增 加, 或 產 生 更 多 的 過 氧 化 自 由 基, 最 後 致 使 腎 絲 球 內 微 血 管 壓 力 上 升 而 再 破 壞 腎 功 能 雖 然 學 界 知 曉 高 脂 血 症 之 不 良 作 用, 但 至 1999 年 仍 尚 有 不 少 的 爭 論, 認 為 矯 正 高 脂 血 症 可 能 無 助 於 減 緩 腎 功 能 不 全 的 衰 退 然 而 2001 年 Fried 等 人 的 合 眾 研 究 分 析 47, 卻 明 確 顯 示 降 低 血 脂 肪 可 以 降 低 尿 蛋 白 保 存 腎 功 能 只 是 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 效 果 變 化 較 大, 平 均 為 1.9 (0.3~3.4) ml/min/year, 而 不 若 ACEI 的 效 果 穩 定, 平 均 為 1.6 (1.2~1.9) ml/min/year 或 許 減 緩 慢 性 腎 功 不 全 的 衰 退, 需 要 多 重 多 方 面 特 別 的 治 療, 例 如 蛋 白 質 限 制 飲 食 合 併 ACEI 的 小 心 使 用 加 上 statin 的 降 低 高 脂 血 症 戒 煙 的 重 要 煙 草 的 尼 古 丁 對 心 血 管 或 呼 吸 系 統 的 損 傷 眾 所 皆 知, 雖 然 目 前 沒 有 証 據 抽 煙 會 導 致 腎 臟 病, 但 是 確 有 不 少 研 究 証 明 抽 煙 會 加 重 腎 病, 增 加 慢 性 腎 衰 竭 的 危 機, 並 且 與 煙 草 消 耗 量 的 多 寡 直 接 相 關 49,50 愈 是 有 高 血 壓 及 無 低 盬 低 蛋 白 飲 食 控 制 者, 損 傷 腎 功 能 愈 厲 害 因 為 抽 煙 會 增 加 血 液 中 cortisol ACTH 與 aldosterone 的 濃 度, 升 高 血 壓 及 腎 內 壓 力 ; 另 外 尼 古 丁 可 破 壞 血 管 內 皮 細 胞, 製 造 更 多 的 過 氧 化 自 由 基 因 此 勸 告 腎 功 能 不 全 患 者 戒 煙 是 必 需 的 腎 性 骨 失 養 病 變 的 角 色 腎 性 骨 病 變 發 生 甚 早, 早 在 慢 性 腎 功 能 不 全 之 初 即 可 能 出 現, 只 是 症 狀 不 明 故 較 少 被 人 注 意 51 主 要 的 致 病 機 轉 在 於 腎 臟 質 量 與 功 能 的 縮 減, 於 是 血 液 中 的 維 生 素 D 3 ( calctriol ) 下 降, 加 上 副 甲 狀 腺 鈣 離 子 感 應 接 受 器 與 功 能 出 現 異 常, 導 致 血 中 磷 酸 盬 滯 留, 血 鈣 濃 度 下 降 副 甲 狀 腺 素 ( PTH ) 分 泌 增 加, 而 骨 骼 對 PTH 的 升 鈣 作 用 產 生 抗 性, 副 甲 狀 腺 鈣 決 定 點 ( set-point ) 提 高 等 等, 終 而 漸 進 惡 性 循 環 演 變 為 明 顯 的 腎 性 骨 失 養 病 變 在 腎 功 能 不 全 的 早 期 中 期 甚 至 末 期, 上 述 主 要 致 病 機 轉 會 交 互 緊 密 的 影 響, 無 法 互 相 排 除 各 個 之 間 的 相 關 性, 並 且 各 有 其 擔 任 主 角 的 時 期 但 是 愈 到 末 期 磷 酸 盬 的 滯 留 愈 是 重 要 8 51,52 副 甲 狀 腺 素 ( PTH ) 分 泌 增 加 血 中 濃 度 昇 高, 當 超 過 正 常 血 中 濃 度 (10~67 pg/ml ) 上 限 的 3 倍 ( 200 pg/ml ), 即 可 稱 之 為 繼 發 性 副 甲 狀 腺 亢 進 症 ( secondary hyperparathyroidism ), 此 即 可 造 成 纖 維 性 骨 炎 高 轉 化 骨 病 變 53 而 血 中 高 濃 度 的 PTH 有 不 少 的 不 良 作 用 值 得 注 意, 例 如 造 成 神 經 毒 性 尿 毒 性 神 經 病 變 心 肌 病 變 心 衰 竭 胰 島 素 分 泌 異 常 而 高 血 糖 脂 肪 代 謝 異 常 免 疫 功 能 失 調 酸 血 症 蛋 白 質 代 謝 異 常 等 等 51 因 此 為 減 緩 腎 功 能 衰 退 以 及 減 少 合 併 症 的 發 生, 務 必 早 期 控 制 血 液 中 鈣 磷 離 子 的 正 常 平 衡, 如 磷 酸 盬 限 制 飲 食 磷 酸 盬 結 合

9 劑 或 碳 酸 鈣 片 的 適 時 使 用, 甚 至 採 用 無 鋁 無 鈣 的 sevelamer 至 於 維 生 素 D 3 的 補 充 療 法 則 有 些 爭 議, 一 說 可 能 反 而 加 速 腎 功 能 惡 化 ; 一 說 可 給 予 少 量 1α-hydroxy 維 生 素 D 3 ( one-alfa ), 有 助 於 維 持 鈣 磷 平 衡, 而 不 會 加 速 腎 功 能 衰 退 給 予 過 多 的 維 生 素 D 3 過 度 抑 制 PTH, 可 能 造 成 低 轉 化 再 生 不 良 性 骨 病 變 此 時 或 許 可 考 慮 使 用 新 型 維 生 素 D 3 維 生 素 D 2 或 類 鈣 劑 ( calcimimetic agents ) 等, 但 國 內 似 乎 尚 未 上 市 或 仍 在 臨 床 試 驗 中 不 過 原 則 上, 在 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 維 持 PTH 血 中 濃 度 在 100~300 pg/ml 為 宜 5,6,10 整 體 的 腎 臟 照 顧 需 要 整 體 的 醫 療 照 顧 慢 性 腎 病 的 防 治 要 達 到 完 全 的 目 標, 絕 非 醫 師 個 人 或 腎 臟 專 科 之 事, 它 應 該 是 整 體 醫 界 的 責 任, 因 為 醫 界 各 個 科 別 都 可 能 遇 到 腎 臟 病 的 患 者, 而 腎 臟 病 不 僅 影 響 病 人 的 健 康 生 命, 還 影 響 家 庭 社 會 與 全 民 健 保 的 財 務 負 擔 慢 性 腎 功 能 不 全 尤 其 需 要 整 體 性 的 醫 療 照 顧 54, 甚 至 應 成 為 國 家 政 策 來 確 實 執 行 7,8 過 去 不 少 的 病 人 轉 介 到 腎 臟 專 科 診 治, 結 果 在 很 短 的 時 間 內 即 開 始 透 析 治 療, 研 究 發 現 這 些 病 人 普 遍 低 白 蛋 白 血 症 貧 血 嚴 重 左 心 室 肥 大 甚 至 心 衰 竭 厲 害 酸 血 症 及 腎 性 骨 病 變 55 這 些 病 人 住 院 時 間 較 長 次 數 較 多 花 費 更 多, 並 且 高 罹 患 合 併 症 與 高 死 亡 率 56 延 遲 轉 介 ( late referral ) 是 全 球 普 遍 的 現 象, 原 因 有 病 人 本 身 的 因 素, 也 有 些 則 是 醫 師 的 因 素 57, 值 得 健 保 局 或 公 衛 專 家 探 討 58 目 前 統 計 發 現 即 使 是 先 進 的 國 家, 轉 介 腎 病 患 者 到 腎 臟 科, 而 在 一 個 月 之 內 即 需 要 開 始 透 析 治 療 的 病 人 約 佔 20~60% 55 有 些 專 家 學 者 義 延 遲 轉 介 的 時 間, 為 一 個 月 或 三 四 六 個 月 皆 有, 吾 人 認 為 依 病 況 而 定, 當 然 是 愈 早 愈 好, 針 對 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 至 少 應 有 三 個 月 的 時 間, 讓 腎 臟 專 科 醫 師 可 以 從 事 診 斷 治 療 衛 教 培 養 醫 病 關 係 規 劃 其 良 好 的 生 活 品 質 準 備 透 析 模 式, 再 適 時 開 始 長 期 透 析 治 療, 甚 至 即 時 腎 移 植 工 作 的 準 備 而 上 述 整 體 性 腎 臟 照 顧 由 腎 臟 專 科 醫 師 主 導 為 宜, 但 確 實 需 要 醫 界 整 體 性 的 協 助 支 援, 例 如 血 管 通 路 或 腹 膜 透 析 導 管 的 建 立 需 外 科 醫 師, 各 系 統 器 官 的 合 併 症 常 需 各 專 科 會 診, 而 整 體 的 照 顧 包 括 身 心 靈 職 業 的 復 健 工 作 則 需 護 理 界 社 工 界 等 等 的 執 行, 稱 之 為 整 體 性 醫 療 照 顧 8 ( 見 圖 一 ) 結 論 慢 性 腎 功 能 不 全 的 醫 療 是 複 雜 的, 需 要 多 方 面 同 時 進 行, 它 也 代 表 著 近 數 十 年 來 一 個 重 要 又 急 速 擴 大 的 臨 床 問 題 58, 因 為 它 會 緊 密 的 影 響 國 家 全 民 健 康 保 險 的 醫 療 系 統 它 絕 對 需 要 全 體 醫 界 的 重 視, 腎 臟 專 科 醫 師 更 是 責 無 旁 貸 可 能 儘 速 訂 定 國 家 的 政 策 目 標, 確 實 執 行 來 降 低 慢 性 腎 病 的 發 生 率 罹 病 率 死 亡 率 與 醫 療 費 用 為 妥 9

10 參 考 文 獻 1. 賴 永 勳 黃 尚 志 楊 五 常 台 灣 腎 臟 醫 學 會 透 析 評 估 委 員 : 台 灣 地 區 八 十 七 年 度 透 析 評 估 工 作 報 告 中 腎 醫 誌 1998;12: 楊 五 常 : 早 期 轉 介 腎 臟 專 科 醫 師 之 重 要 性 台 灣 聯 合 醫 學 會 學 術 演 講 會 ( 演 講 摘 要 ) 2001:S US Renal Data System: USRDS 1999 Annual Data Report. Bethesda, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Am J Kidney Dis 1999;34 (suppl 1): S Locatelli F, Manzoni C, Del Vecchio L, Di Filippo S. Changes in the clinical condition of hemodialysis patients. J Nephrol 1999;12 (suppl 2):S Fishbane S. Treating chronic renal insufficiency:the nephrologist vs. the internist (a commentary). Dialy Transplant 2000;29: Locatelli F, Valderrabano F, Hoenich N, Bommer J, Leunissen K, Cambi V. The management of chronic renal insufficiency in the conservative phase. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: Pereira BJG. New perspectives in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36 (suppl 3): S Bolton WK, Kliger AS. Chronic renal insufficiency: Current understandings and their implications. Am J Kidney Dis 2000;36 (suppl 3): S Taal MW, Brenner BM. Achieving maximal renal protection in nondiabetic chronic renal disease. Am J Kidney Dis 2001;38: Pereira BJG. Optimization of pre-esrd care: The key to improved dialysis outcomes. Kidney Int 2000;57: Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Serum creatinine levels in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 1998;32: (erratum 2000;35:178). 12. McClellan WM, Knight DF, Karp H, Brown WW. Early detection and treatment of renal disease in hospitalized diabetic and hypertensive patients: Important differences between practice and published guidelines. Am J Kidney Dis 1997;29: NIH Consensus Statement : Morbidity and mortality of dialysis. Ann Intern Med 1994; 121: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Healthy people 2010: Chronic Kidney Disease. Bethesda, MD, NIH, National Institute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases, 2000 ( online at HP 2010.htm) 15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in 10

11 the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995;47: Hunsicker LG, Adler S, Caggiula A, et al. The Modification of Diet in Renal Disease Study group. Predictors of the progression of renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997;51: Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Effects of diet and antihypertensive therapy on creatinine clearance and serum creatinine concentration in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Soc Nephrol 1996;7: Pedrini MT, Levey AS, Lan J, Chalmers TC, Wang PH: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non-diabetic renal disease: A meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: Kasiske B, Lakatua J, Ma J, Louis T. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: Fougue D, Laville M, Boissel JP, et al. Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: Meta-analysis. Br Med J 1992; 304: Locatelli F, Alberti D, Graziani G, et al. Prospective, randomized multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Lancet 1991;337: Walser M, Hill S. Can renal replacement be deferred by a supplemented very low protein diet? J Am Soc Nephrol 1999;10: Trevino-Becerra A, Lopez JR, Alanis LM. Ketoanalogues and a very low protein diet diminish serum cholesterol in pre-dialysis patients. Dialy Transplant 2002;31:25-6& Soroka N, Silverbery DS, Greemland M, et al. Comparison of a vegetable-base (Soya) and an animal-based low protein diet in prediaysis chronic renal failure patients. Nephron 1998;79: Velasquez MT, Bhathena SJ. Dietary phytoestrogens: A possible role in renal disease protection. Am J Kidney Dis 2001; 37: Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998;339: Bergstrom J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: An integrated point of view. Am J Kidaey Dis 1998;32: Obrador GT, Ruthazer R, Arora P, Kausz A, Pereira BJG. Prevalence of and factors associated with sub-optimal care prior to initiation of dialysis in the United States. J Am Soc Nephrol 1999; 10: Port F. Morbidity and mortality in dialysis patients. Kidney Int 1994; 46:

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14 表 一 : 台 灣 地 區 透 析 病 人 盛 行 率 之 變 遷 年 代 每 百 萬 人 口 數 (pmp)

15 表 二 : 慢 性 腎 功 能 不 全 的 主 要 治 療 目 標 1. 早 期 確 認 可 治 療 的 腎 臟 病 原 因 2. 介 入 達 到 減 緩 腎 功 能 衰 退 之 進 行 3. 早 期 確 認 並 治 療 貧 血 4. 充 份 良 好 的 治 療 高 血 壓 5. 早 期 確 認 並 治 療 腎 性 骨 失 養 病 變 6. 維 持 病 人 良 好 的 營 養 狀 態 7. 確 認 並 治 療 電 解 質 與 酸 鹼 度 之 失 調 8. 確 定 病 人 的 合 併 疾 病 得 到 積 極 的 治 療 9. 確 認 並 介 入 評 估 病 人 精 神 社 會 之 狀 態 10. 適 當 的 疾 病 衛 教 11. 提 早 選 擇 透 析 模 式 或 建 立 自 然 血 管 通 路 12. 在 適 當 下 提 早 準 備 腎 移 植 事 宜 15

16 表 三 : 減 緩 腎 功 能 衰 退 的 介 入 方 法 - 矯 正 貧 血 - 治 療 代 謝 性 骨 病 變 - 治 療 酸 血 症 - 心 臟 病 之 預 防 - 維 持 良 好 營 養 狀 態 - 蛋 白 質 限 制 食 物 - 降 低 尿 蛋 白 - 血 脂 的 控 制 - 血 糖 的 控 制 - 高 血 壓 的 控 制 - 低 鹽 飲 食 - 抑 制 留 鹽 激 素 - 戒 菸 - 避 免 腎 毒 性 藥 物 - 維 持 理 想 體 重 - 規 則 腎 臟 專 科 診 療 16

17 整 體 性 醫 療 照 顧 慢 性 腎 臟 病 早 期 偵 測 並 治 療 可 恢 復 的 腎 臟 病 早 期 確 定 慢 性 腎 功 能 不 全 症 介 入 性 治 療 延 緩 腎 功 能 衰 退 並 預 防 併 發 症 以 病 人 的 生 活 品 質 為 目 標 適 時 適 當 準 備 腎 臟 替 代 療 法 控 制 血 壓 維 持 營 養 狀 況 控 制 血 糖 蛋 白 質 限 制 飲 食 低 盬 飲 食 降 低 尿 蛋 白 治 療 貧 血 控 制 血 脂 治 療 酸 血 症 戒 煙 治 療 腎 骨 病 變 避 免 腎 毒 性 藥 物 預 防 心 臟 病 癌 症 偵 測 經 濟 的 準 備 社 會 心 理 的 準 備 性 功 能 的 維 持 穩 定 職 業 神 經 病 變 的 矯 正 視 網 膜 病 變 治 療 運 動 復 健 計 劃 疾 病 衛 教 通 知 選 擇 血 液 或 腹 膜 透 析 適 時 準 備 血 管 通 路 適 時 開 始 透 析 治 療 準 備 腎 移 植 圖 一 : 整 體 性 醫 療 照 顧 慢 性 腎 臟 病 17

18 New Perspectives in Integrated Medical Care of Chronic Renal Insufficiency Shyang-Hwa Ferng Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan There has been a striking increase in the incidence of end-stage renal disease (ESRD) over the past 30 years worldwide, and the same as Taiwan. The growing proportion of elderly, hypertensive and diabetic patients mainly accounts for the total increase in the number of these patients admitted to renal replacement therapy. Patients with ESRD consume a disproportionate share of national health care resources, and continue to experience significant morbidity and a reduced quality of life. A number of physiological and metabolic changes may contribute not only towards progressive loss of renal function but also to increased mortality observed thereafter, during the dialytic phase. The detection and correction of these events may slow the progression of chronic renal insufficiency (CRI) and delay the need for dialysis. However, the quality of medical care prior to initiation of dialysis has received scant attention. I reviewed the literature clinical evidence in support of maximal renoprotective interventions, including early detection of renal disease, risk factors for the development and progression of CRI, dietary protein restriction, control of systemic hypertension and cardiovascular complications, treatment of hyperlipidemia and anemia, management of renal osteodystrophy, and smoking cessation. But treatment of CRI is complex and multifaceted, and the whole objectives should demand integrated medical care. It is our responsibility to setup a national goal to reduce the incidence, morbidity and health care costs of chronic kidney disease over the next decade. 18