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1 題 目 : 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 的 臨 床 研 究 Title: A Clinical Study of the Treatment of Invigorating Spleen to Eliminate Dampness to Treat the Children Atopic Dermatitis 姓 Name 名 : 林 穗 愛 學 號 : A-CC Student No. 學 院 : 中 醫 藥 學 院 Faculty 課 程 : 中 醫 碩 士 學 位 課 程 Program 專 業 : 中 醫 Major 指 導 教 師 : 魏 躍 鋼 教 授 Supervisor 日 Date 期 :2008 年 3 月

2 摘 要 本 課 題 以 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 (Atopic Dermatitis, AD) 進 行 臨 床 研 究, 其 目 的 在 於 探 討 其 療 效 及 作 用 機 制, 為 臨 床 治 療 提 供 可 靠 的 依 據 其 方 法 是 將 從 2007 年 3 月 至 2008 年 2 月 所 收 集 的 31 例 特 應 性 皮 炎 患 兒 作 為 研 究 樣 本, 並 分 為 治 療 組 (21 例 ) 及 對 照 組 (10 例 ), 治 療 組 服 用 具 健 脾 化 濕 的 中 藥 水 煎 液, 對 照 組 服 用 西 藥 鹽 酸 西 替 利 嗪 糖 槳, 分 別 觀 察 了 1 個 療 程 至 4 個 療 程 後 兩 組 的 療 效 及 治 療 前 後 的 SASSAD 積 分 和 瘙 癢 程 度 積 分 的 變 化 情 況, 並 對 其 作 用 機 制 進 行 探 討 結 果 顯 示 :1 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 1 個 療 程 至 4 個 療 程 後, 除 首 個 療 程 後 兩 組 之 間 療 效 無 顯 著 差 異 外, 第 個 療 程 後 兩 組 之 間 療 效 均 存 在 差 異, 治 療 組 優 於 對 照 組 ;2 經 過 1 至 4 個 療 程 後 SASSAD 積 分 及 瘙 癢 程 度 積 分 與 治 療 前 比 較 均 有 顯 著 差 異, 治 療 後 每 個 療 程 均 優 於 治 療 前 ;3 首 個 療 程 後 兩 組 之 間 SASSAD 積 分 降 低 率 無 顯 著 差 異, 第 個 療 程 後 兩 組 之 間 SASSAD 積 分 降 低 率 均 存 在 顯 著 差 異 ;4 第 1 2 個 療 程 後 兩 組 之 間 的 瘙 癢 程 度 積 分 降 I

3 低 率 均 無 顯 著 差 異, 而 第 3 4 療 程 後 兩 組 之 間 的 瘙 癢 程 度 積 分 降 低 率 均 有 顯 著 差 異 提 示 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 優 於 西 藥 對 照 組, 是 治 療 AD 的 一 種 較 好 的 方 法 其 作 用 機 理 可 能 是 通 過 抗 炎 抑 菌 促 進 胃 腸 運 動 及 調 節 免 疫 功 能 等 機 制 而 發 揮 治 療 作 用 關 鍵 詞 : 健 脾 化 濕 法 特 應 性 皮 炎 臨 床 研 究 II

4 A b s t r a c t The objective of this subject that using the treatment of invigorating spleen to eliminate dampness to treat the children Atopic Dermatitis (AD) is to explore the curative effect and mechanism, and to provide the trustworthiness clinical fact. This research used 31 children with AD whom seeked medical advice between March 2007 to February 2008 as the sample, and they were divided into the treatment group (21 children) and the westen medicine group (10 children), and let them taking the traditional chinese medicing. and Cetirizing Hydrochloride Syrup respectively. And then, to observe the curative effect and the change of the SASSAD integral and the itching degree integral after 1 to 4 period of treatment in the treatment group and the western medicine group, and made comparison. The result indicate that: 1. The curative effect by the treatment of invigorating spleen to eliminate dampness has difference in contrast to the western medicine group after 2 to 4 periods of treatment, except for after 1 period of treatment that has no difference, the treatment group precedes to the western medicine group; 2. The SASSAD integral and the itching degree integral after 1 to 4 periods of treatment have distinct difference in contrast to before the treatment; 3. The decrease rates of SASSAD integral after 2 to 4 period of treatment have distinct difference between two groups except for after 1 period of treatment that has no difference; 4. The decrease rates of itching degree integral after 3 and 4 period of treatment have distinct difference between two groups except for after 1 and 2 period of treatment that have no difference. All of above predicted that the treatment of invigorating spleen to eliminate dampness preceded to western medicine group, and is a preferable way in the treatment to AD. The mechanism maybe lies in anti-inflammation, bacterium repression, stimulating the gastrointestinal sport and immune modulation. key words : The treatment of invigorating spleen to eliminate dampness, Atopic Dermatitis, Clinical study III

5 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 和 目 的 第 二 節 研 究 範 圍 和 限 制 第 三 節 研 究 流 程 和 論 文 架 構...3 第 四 節 文 獻 綜 述....5 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析.. 30 第 一 節 臨 床 研 究 設 計..30 第 二 節 樣 本 資 料 分 析...35 第 三 章 治 療 結 果 分 析 第 一 節 兩 組 間 療 效 分 析 第 二 節 兩 組 治 療 前 後 的 變 化 第 三 節 兩 組 間 SASSAD 積 分 降 低 百 分 率 分 析...44 第 四 節 兩 組 間 瘙 癢 程 度 積 分 降 低 百 分 率 分 析..45 第 五 節 不 良 反 應 第 六 節 病 例 的 終 止 第 四 章 討 論 第 一 節 結 果 分 析...46 第 二 節 臨 床 症 狀 與 兒 童 生 理 病 理 的 分 析..47 第 三 節 方 藥 分 析 第 四 節 作 用 機 理 探 討 第 五 章 結 論 與 建 議..55 IV

6 第 一 節 結 論..55 第 二 節 課 題 研 究 的 限 制 及 建 議. 56 參 考 文 獻. 57 附 錄..63 致 謝..65 個 人 簡 歷..66 V

7 第 一 章 緒 論 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 和 目 的 一 研 究 動 機 特 應 性 皮 炎 (AD) 又 稱 異 位 性 皮 炎 異 位 性 濕 疹 遺 傳 過 敏 性 皮 炎, 是 一 種 與 遺 傳 過 敏 素 質 有 關 的 特 發 性 炎 症 性 瘙 癢 性 慢 性 復 發 性 的 皮 膚 疾 病, 多 發 於 兒 童 我 國 近 20 年 來 AD 的 發 病 率 [8] 正 逐 步 上 升 1992 年 田 潤 梅 等 報 導 ( 田 潤 梅 康 克 非 余 碧 娥 等, 1992): 在 我 國 上 海 地 區 7~18 歲 年 齡 段 學 生 於 1989~1990 年 的 AD 患 病 率 為 0.46%; 中 國 醫 學 科 學 院 皮 膚 病 研 究 所 顧 恒 等 ( 顧 恒 [51] 顏 艷 陳 崑 等,2000) 於 1998 年 11~12 月 對 我 國 11 個 省 市 的 22 個 調 查 點 ( 分 佈 於 南 部 中 部 和 北 部 ) 6~20 歲 年 齡 段 的 學 生 進 行 了 調 查 調 查 人 數 為 78,586 人, 發 現 特 應 性 皮 炎 患 者 548 例, 其 中 男 347 例, 女 201 例, 總 患 病 率 為 0.69%, 其 中 男 性 患 病 率 為 0.84%, 女 性 患 病 率 為 0.51%, 城 市 患 病 率 為 1.10%, 農 村 為 0.73%, 南 中 北 部 的 患 病 率 分 別 為 0.31% 0.79% 和 0.56%, 其 中 最 高 者 為 江 西 於 都 (1.95%), 最 低 為 內 蒙 豐 鎮 (0.13%); 顧 恒 等 ( 顧 恒 [49] 尤 立 平 1

8 第 一 章 緒 論 劉 永 生 等,2004) 29 又 於 2002 年 10~11 月 對 我 國 不 同 地 區 10 個 城 市 1~7 歲 年 齡 段 的 兒 童 進 行 了 調 查, 調 查 人 數 為 49,241 人, 查 出 AD 兒 童 1,371 例, 總 患 病 率 為 2.78%, 其 中 男 性 3.03%, 女 性 2.53%, 其 中 最 高 者 為 北 京 (3.97%), 最 低 者 為 瀋 陽 (1.49%) 以 上 調 查 結 果 顯 示 : 我 國 近 20 年 來 男 性 的 AD 患 病 率 高 於 女 性, 城 市 高 於 農 村, 且 患 病 率 與 年 齡 呈 負 相 關 又 在 前 後 10 年 間 的 3 次 流 行 病 學 調 查 結 果 中 發 現, 我 國 AD 的 患 病 率 雖 比 英 美 歐 日 等 工 業 發 達 國 家 的 發 病 率 低, 但 隨 著 我 國 人 民 的 生 活 水 準 的 不 斷 提 高, 城 市 人 口 逐 年 增 長, 我 國 AD 患 病 率 與 英 美 歐 日 等 國 家 一 樣, 呈 現 逐 步 上 升 的 現 象 ( 顧 恒 [49] 尤 立 平 劉 永 生 等,2004) 30 但 目 前 現 代 醫 學 對 此 病 的 病 因 和 發 病 機 制 尚 不 完 全 清 楚, 也 沒 有 理 想 的 治 療 方 法, 以 抗 炎 抗 過 敏 等 方 法 為 主, 由 於 不 主 張 口 服 和 注 射 應 用 類 固 醇 激 素, 所 以 抗 組 胺 藥 和 外 用 類 固 醇 藥 成 為 西 醫 最 常 用 的 治 療 方 法, 但 長 期 用 藥 則 不 可 避 免 地 產 生 各 種 副 作 用 ; 而 中 醫 服 藥 內 治, 因 注 重 辨 證 論 治, 講 求 整 體 觀 念, 善 於 調 理 身 體 臟 腑 機 能, 改 善 體 質, 從 根 本 上 減 少 疾 病 的 復 發, 且 副 作 用 小, 故 目 前 國 內 外 許 多 皮 膚 病 專 家 都 希 望 能 在 中 醫 藥 方 面 尋 找 治 療 特 應 性 皮 炎 的 有 效 方 法 二 研 究 目 的 AD 好 發 於 兒 童, 是 一 種 炎 症 性 慢 性 復 發 性 的 皮 膚 病, 具 有 遺 2

9 第 一 章 緒 論 傳 易 感 性 的 特 點 本 課 題 以 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 作 為 研 究 對 象, 希 望 通 過 對 健 脾 化 濕 法 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 的 臨 床 研 究, 進 一 步 闡 述 其 治 療 機 理, 為 臨 床 治 療 特 應 性 皮 炎 提 供 可 靠 的 理 論 依 據 第 二 節 研 究 範 圍 和 限 制 一 研 究 範 圍 課 題 研 究 的 對 象 為 年 齡 在 2 16 歲 的 AD 患 者, 並 符 合 Williams 診 斷 標 準, 且 知 情 同 意 被 納 入 上 述 標 準 範 圍 的 病 例 均 作 為 臨 床 研 究 的 樣 本, 這 些 樣 本 都 來 源 於 江 蘇 省 中 醫 院 皮 膚 科 門 診 部 二 研 究 的 限 制 在 樣 本 病 例 收 集 的 過 程 中, 由 於 部 份 AD 病 例 不 符 合 納 入 標 準 而 要 排 除, 不 作 研 究 樣 本, 故 要 犧 牲 部 份 樣 本 : ( 一 ) 患 兒 不 願 內 服 中 藥 或 西 藥, 而 僅 外 用 藥 物 ; ( 二 ) 對 研 究 所 用 的 藥 物 過 敏, 或 對 藥 物 成 分 過 敏 者 ; ( 三 ) 近 2 週 內 內 服 過 治 療 本 病 的 藥 物, 或 / 和 近 1 週 內 外 用 過 治 療 本 病 的 藥 物 ; ( 四 ) 有 其 他 嚴 重 疾 病 者, 例 如 合 併 兒 童 心 血 管 腦 血 管 肝 腎 和 造 血 系 統 等 嚴 重 原 發 性 疾 病 精 神 病 患 者 ; ( 五 ) 未 按 醫 囑 治 療 者 ; 3

10 第 一 章 緒 論 ( 六 ) 在 治 療 方 案 進 行 過 程 中, 自 由 改 為 其 他 方 案 者 一 研 究 流 程 第 三 節 研 究 流 程 與 論 文 架 構 本 研 究 首 先 透 過 上 述 研 究 動 機 和 目 的, 確 定 研 究 範 圍 和 限 制, 回 顧 有 關 古 今 中 西 醫 理 論 及 文 献, 並 進 行 綜 述 分 析, 探 討 其 病 因 病 機, 了 解 該 病 治 療 方 法 的 近 況 及 進 展, 以 助 於 研 究 假 設 的 訂 定, 並 圍 繞 研 究 假 設 進 行 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析, 然 後 按 上 述 設 計 標 準 進 行 有 關 的 統 計 分 析, 進 而 討 論 本 研 究 課 題 的 療 效 及 其 作 用 環 節, 以 驗 證 各 項 研 究 假 設, 最 後 提 出 結 論 及 建 議 研 究 流 程 如 圖 1-1 所 示 : 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 和 目 的 第 二 節 研 究 範 圍 和 限 制 第 三 節 研 究 流 程 和 論 文 架 構 第 四 節 文 獻 綜 述 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 第 一 節 臨 床 研 究 設 計 第 二 節 樣 本 資 料 分 析 4

11 第 一 章 緒 論 第 三 章 治 療 結 果 分 析 第 一 節 兩 組 間 療 效 分 析 第 二 節 兩 組 治 療 前 後 的 變 化 第 三 節 兩 組 間 SASSAD 積 分 降 低 百 分 率 分 析 第 四 節 兩 組 間 瘙 癢 程 度 積 分 降 低 百 分 率 分 析 第 五 節 不 良 反 應 第 六 節 病 例 的 終 止 第 四 章 討 論 第 一 節 結 果 分 析 第 二 節 臨 床 症 狀 與 兒 童 生 理 病 理 的 分 析 第 三 節 方 藥 分 析 第 四 節 作 用 機 理 探 討 第 五 章 結 論 與 建 議 第 一 節 結 論 第 二 節 課 題 研 究 的 限 制 和 建 議 圖 1-1 研 究 流 程 二 論 文 架 構 根 據 圖 1-1 之 研 究 流 程, 本 論 文 共 分 為 五 章, 內 容 說 明 如 下 : ( 一 ) 第 一 章 為 緒 論, 首 先 提 出 研 究 動 機 和 目 的, 然 後 在 定 出 動 機 和 目 的 的 基 礎 下, 制 訂 研 究 範 圍 和 限 制, 還 包 括 有 文 獻 綜 述 等 內 容 ; ( 二 ) 第 二 章 為 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 部 份, 根 據 第 一 章 的 內 容 首 先 提 出 研 究 假 設, 接 著 是 設 計 如 何 驗 證 這 些 假 設 的 一 系 列 標 準 和 方 法, 例 如 診 斷 標 準 觀 察 指 標 樣 本 資 料 的 選 取 和 分 析 治 療 方 法 療 效 判 定 標 準 和 統 計 方 法 等 ; ( 三 ) 第 三 章 為 治 療 結 果 分 析 部 份, 是 在 第 二 章 研 究 設 計 完 成 後 5

12 第 一 章 緒 論 所 進 行 的 統 計 和 分 析 部 份 此 部 份 是 論 證 各 種 假 設, 判 斷 療 效 的 內 容 例 如 對 兩 組 間 療 效 分 析 兩 組 治 療 前 後 的 變 化 的 分 析 兩 組 間 SASSAD 積 分 降 低 百 分 率 分 析 兩 組 間 瘙 癢 程 度 積 分 降 低 百 分 率 分 析 等, 也 包 括 患 者 服 藥 後 是 否 有 不 良 反 應 或 有 無 病 例 的 終 止 等 ( 四 ) 第 四 章 為 對 第 三 章 研 究 結 果 進 行 討 論 的 部 份, 本 章 分 四 節 描 述, 包 括 第 一 節 之 結 果 分 析 第 二 節 的 臨 床 症 狀 與 兒 童 生 理 病 理 的 分 析 第 三 節 的 方 藥 分 析 和 第 四 節 的 作 用 機 理 探 討, 分 別 從 不 同 側 面 來 分 析 研 究 結 果 及 其 作 用 機 制 ; ( 五 ) 第 五 章 是 結 論 與 建 議 部 份, 對 論 文 進 行 總 結, 並 提 出 合 理 的 建 議 第 四 節 文 獻 綜 述 一 兒 童 特 應 性 皮 炎 中 醫 治 療 近 況 特 應 性 皮 炎 (Atopic Dermatitis,AD) 在 中 醫 學 中 沒 有 完 全 與 之 對 應 的 病 名, 而 是 根 據 疾 病 發 展 的 不 同 階 段 分 別 予 以 命 名 : 嬰 幼 兒 期 稱 之 為 胎 斂 瘡 奶 癬 如 醫 宗 金 鑒. 外 科 心 法. 胎 斂 瘡 所 云 : 此 症 生 嬰 兒 頭 頂, 或 生 眉 端, 又 名 奶 癬, 癢 起 白 屑, 形 如 癬 疥, 由 胎 中 血 熱, 落 草 受 風 纏 綿, 此 係 乾 斂 ; 有 誤 用 燙 洗, 皮 膚 起 粟, 瘙 癢 無 度, 黃 水 浸 淫, 延 及 遍 身, 即 成 濕 斂 ; 兒 童 或 成 人 期 稱 為 濕 瘡 四 彎 6

13 第 一 章 緒 論 風 如 醫 宗 金 鑒. 外 科 心 法 要 訣 卷. 七 十 一. 四 彎 風 所 云 : 生 於 兩 腿 彎 腳 彎, 每 月 一 發, 形 如 風 癬, 屬 風 邪 侵 入 腠 理 而 成 其 癢 無 度, 瘙 破 津 水, 形 如 濕 癬 也 就 是 說, 兒 童 AD 相 當 於 中 醫 學 說 中 的 濕 瘡 四 彎 風, 以 肘 窩 膕 窩 部 位 發 病 為 多 見, 也 可 見 諸 背 部 甚 至 全 身, 表 現 為 四 肢 軀 幹 多 發 性 丘 疱 疹, 顏 色 暗 淡, 滲 液 清 稀, 或 有 淡 黃 色 結 痂, 或 以 結 痂 浸 潤 的 斑 片 為 主, 反 覆 不 愈 此 病 有 時 伴 有 脘 腹 脹 滿 完 穀 不 化 納 呆 便 溏 口 中 黏 膩 多 食 善 飢 舌 質 淡 苔 白 膩 脈 濡 緩 或 滑 等 症 本 病 有 從 嬰 兒 期 發 展 而 來 ; 也 有 不 經 嬰 兒 期, 到 了 兒 童 期 才 開 始 發 病 ; 也 有 患 者 可 暫 時 緩 解, 經 多 年 後 再 發 病 程 都 呈 慢 性 經 過, 往 往 遷 延 不 愈 而 至 青 少 年 及 成 年 期 近 年 來, 諸 多 醫 家 在 AD 的 中 醫 病 機 和 治 療 方 法 方 面 均 有 了 不 少 新 的 探 索, 獲 得 了 較 好 的 效 果, 在 此 作 如 下 綜 述 : ( 一 ) 中 醫 對 本 病 病 機 的 探 索 古 代 醫 學 認 為 AD 屬 風 濕 之 邪 襲 入 腠 理 而 成, 如 醫 宗 金 鑒 外 科 心 法 要 訣 記 載 : 此 証 生 在 兩 腿 彎 腳 彎, 每 月 一 發, 形 如 風 癬, 屬 風 邪 襲 入 腠 理 而 成 其 癢 無 度, 瘙 破 津 水, 形 如 濕 癬 近 代 醫 家 對 AD 的 病 機 有 新 的 認 識 : 張 志 禮 ( 劉 瓦 利 [42],2004) 124 認 為 本 病 主 要 與 脾 胃 功 能 有 關, 兒 童 期 因 稟 賦 不 耐, 脾 失 健 運, 濕 從 [42] 內 生, 鬱 久 化 熱, 濕 熱 相 結, 鬱 於 肌 膚 腠 理 而 病 ; 張 作 舟 ( 劉 瓦 利, 7

14 第 一 章 緒 論 2004) 126 認 為 本 病 是 因 先 天 稟 賦 不 足, 復 感 風 濕 熱 邪 或 過 食 魚 腥 海 味 辛 辣 刺 激 之 品, 致 後 天 脾 胃 失 調, 濕 熱 內 生 而 誘 發 本 病 ; 李 林 ( 劉 瓦 利 [42],2004) 128 認 為 本 病 多 由 感 受 風 濕 熱 邪, 或 受 羽 毛 塵 埃 花 粉 等 物 刺 激, 引 動 體 內 濕 熱 蘊 膚 而 發 病 ; 周 雙 印 ( 劉 瓦 利 [42],2004) 132 認 為 本 病 多 因 稟 賦 不 足, 或 因 胎 毒 遺 熱, 脾 失 健 運, 復 感 風 濕 熱 邪, 襲 入 肌 腠 而 致, 病 久 纒 綿 不 愈, 津 水 外 流, 或 因 風 盛 化 燥, 後 期 多 致 陰 虛 血 燥 ; 陳 妙 善 ( 劉 瓦 利 [42],2004) 131 認 為 脾 虛 是 本 病 的 根 本 原 因, 故 健 脾 除 濕 是 治 療 的 關 鍵 ; 張 玉 環 ( 張 玉 環 [27] 喻 桃,2006) 認 為 本 病 患 者 多 因 脾 胃 虛 弱, 各 邪 乘 虛 而 入, 虛 實 並 見, 寒 熱 錯 雜, 升 降 失 調, 無 論 是 濕 熱 內 蘊 型 還 是 脾 虛 濕 盛 証, 均 以 健 脾 除 濕 法 貫 穿 於 各 型 之 中 ( 二 ) 中 醫 對 本 病 的 治 療 手 段 1 中 藥 內 治 療 法 目 前 許 多 皮 膚 病 專 家 都 希 望 能 在 中 醫 藥 方 面 尋 找 治 療 AD 的 有 效 方 法 與 西 醫 治 療 的 一 個 明 顯 不 同 點 是, 西 醫 由 於 藥 物 成 份 的 因 素, 不 宜 長 期 將 內 服 藥 施 用 於 此 病, 而 中 醫 卻 更 多 地 使 用 服 藥 內 治 的 手 段 治 療 此 病 中 醫 沿 辨 證 論 治 的 方 法, 著 重 於 整 體 調 節 患 者 的 過 敏 體 質, 從 根 本 上 減 少 本 病 的 復 發, 且 副 作 用 小, 故 具 有 一 定 的 優 勢, 服 藥 內 治 在 AD 的 中 醫 治 療 中 佔 有 重 要 的 地 位, 所 謂 治 外 必 本 諸 內, 8

15 第 一 章 緒 論 充 份 體 現 中 醫 服 藥 內 治 的 整 體 觀 念 近 代 醫 家 對 AD 的 中 醫 辨 証 多 以 臟 腑 氣 血 和 病 因 辦 證 為 主, 証 型 較 多, 且 具 複 雜 性, 又 多 見 於 對 多 証 相 兼 的 辨 治 據 北 京 中 日 友 好 醫 院 對 44 例 AD 患 者 的 証 候 分 佈 統 計 顯 示,AD 多 為 多 証 相 兼, 其 中 具 濕 熱 証 者 佔 56.82%, 血 熱 血 燥 証 70%, 脾 虛 証 81.82%, 腎 虛 証 20.45%, 肝 鬱 証 18.81%, 相 兼 証 以 濕 熱 証 脾 虛 証 和 血 熱 血 燥 相 互 重 疊 者 最 多 ( 朱 春 友 [11],2001) 嬰 兒 期 証 型 相 對 單 純, 以 濕 熱 脾 虛 為 主 隨 著 年 齡 增 長, 証 型 相 兼 複 雜 一 些, 成 人 期 則 更 加 複 雜 現 將 這 些 近 代 醫 家 運 用 中 醫 藥 內 治 療 法 治 療 兒 童 AD 的 一 些 較 有 效 方 法 列 舉 如 下 : (1) 與 心 脾 有 關 說 : 陳 達 燦 ( 孫 曉 冬 [25],2006) 認 為,AD 的 發 作 及 緩 解 與 心 火 亢 盛 和 脾 虛 有 關 治 療 上 以 健 脾 滲 濕, 清 心 安 神 法 為 主, 臨 牀 上 取 得 較 好 的 療 效 (2) 與 脾 虛 濕 蘊 有 關 說 : 張 志 禮 ( 歐 陽 恒 [43] 楊 志 波,2000) 267 認 為, 本 病 主 要 與 脾 胃 功 能 有 關 兒 童 因 稟 賦 不 耐, 脾 失 健 運, 濕 從 內 生, 鬱 久 化 熱, 濕 熱 相 結, 鬱 於 肌 膚 腠 理 而 發 病, 多 屬 脾 虛 型, 治 以 健 脾 消 導 除 濕 養 血 潤 膚 止 癢 為 主 藥 用 炒 白 朮 炒 薏 仁 炒 萊 菔 子 厚 朴 白 鮮 皮 首 烏 藤 當 歸 苦 參 赤 芍 生 地 等 ; 魏 躍 鋼 等 ( 魏 躍 鋼 [46] 張 恩 虎 單 敏 潔 等,2003) 用 健 脾 化 濕 顆 粒 治 療 兒 童 特 應 性 皮 炎 64 例, 總 有 效 率 為 68.75%, 其 中 26 例 隨 訪 半 年 至 1 年, 9

16 第 一 章 緒 論 皮 疹 無 明 顯 復 發 (3) 與 脾 腎 兩 虛 有 關 說 : 田 靜 等 ( 李 忻 紅 [14] 田 靜,2005) 經 臨 牀 悉 心 觀 察, 總 結 多 年 來 治 療 兒 童 AD 的 經 驗, 認 為 本 病 急 性 發 病 屬 本 虛 標 實, 本 虛 為 脾 腎 兩 虛, 標 實 為 風 濕 熱 邪, 為 亞 急 性 皮 炎 的 表 現 ; 慢 性 期 則 為 標 本 俱 虛, 本 虛 為 脾 腎 兩 虛, 標 虛 為 津 虧 血 燥, 是 慢 性 皮 炎 的 表 現 治 療 時 需 同 時 兼 顧 先 天 及 後 天, 運 用 補 腎 養 血 煎 劑 含 山 藥 首 烏 白 朮 茯 苓 白 鮮 皮 薏 仁 當 歸 生 地 防 風 蟬 衣 甘 草 等 藥 經 動 物 實 驗 研 究 結 果 顯 示 : 補 腎 養 血 煎 劑 可 以 減 輕 豚 鼠 的 耳 腫 脹 度 及 真 皮 浸 潤 細 胞 數, 抑 制 皮 損 ICAM-1 的 表 達, 對 實 驗 性 AD 有 治 療 作 用 張 玉 環 等 ( 張 玉 環 [29] 喻 桃 陳 保 疆 等,2006) 認 為 脾 腎 兩 虛 是 本 病 之 本, 並 對 97 例 患 者 隨 機 分 為 中 西 醫 結 合 組 西 藥 組 和 對 照 組 進 行 研 究 其 中, 中 醫 組 以 健 脾 補 腎 法 內 服 加 減 胃 苓 散 顆 粒 配 伍 淫 羊 藿 及 五 味 子 治 療 治 療 前, 脾 腎 虛 寒 型 AD 患 者 治 療 前 血 清 總 IgE 高 於 正 常 對 照 組, 治 療 結 果 顯 示, 西 藥 組 及 中 西 醫 結 合 組 的 治 療 方 案 均 可 以 降 低 患 者 較 高 的 血 清 總 IgE 水 平, 雖 然 兩 者 的 療 後 水 平 仍 然 高 於 對 照 組, 但 是 中 西 醫 結 合 組 的 治 療 後 血 清 總 IgE 低 於 西 藥 組, 說 明 了 中 藥 干 預 治 療 可 以 協 助 西 藥 降 低 AD 患 者 血 清 總 IgE 水 平, 也 說 明 了 健 脾 補 腎 可 提 高 臨 牀 療 效 尤 立 平 等 ( 尤 立 平 [6] 劉 永 生 楊 頂 權 等,2003) 以 清 熱 除 濕, 健 脾 益 腎 為 主 要 治 則, 以 AD 煎 10

17 第 一 章 緒 論 劑 含 黃 芩 板 藍 根 苦 參 紅 藤 地 龍 熟 地 等 藥 為 基 本 方, 隨 証 加 減 配 合 中 藥 外 用 治 療 AD44 例, 治 療 後 SCORAD 和 VAS 積 分 均 明 顯 下 降, 總 有 效 率 達 70.54% (4) 與 脾 虛 風 濕 毒 有 關 說 : 有 學 者 ( 范 瑞 強 [21] 廖 元 興,2003) 認 為 整 體 的 治 療 很 重 要, 通 過 健 脾 利 濕 祛 風 解 毒, 調 整 臟 腑 功 能, 增 強 和 改 善 體 質 而 達 到 治 療 的 作 用 於 緩 解 期, 重 在 補 脾 健 脾, 藥 用 黨 參 白 朮 北 茋 淮 山 等 ; 於 發 作 期, 則 祛 風 利 濕 和 健 脾 止 癢 並 用, 藥 用 防 風 白 鮮 皮 土 茯 苓 茵 陳 蘇 葉 淮 山 苡 仁 等 (5) 與 血 熱 風 燥 有 關 說 : 姚 葛 升 ( 姚 葛 升 [22],1998) 認 為 兒 童 AD 屬 血 熱 風 燥 型, 用 消 風 散 加 減 含 當 歸 赤 芍 生 地 荊 芥 防 風 苦 參 生 石 膏 知 母 僵 蠶 甘 草 進 行 治 療, 總 有 效 率 為 94.2% (6) 與 濕 熱 脾 濕 及 陰 虛 血 燥 有 關 說 : 李 林 ( 歐 陽 恒 [43] 楊 志 波, 2000) 認 為 本 病 多 由 感 受 風 濕 熱 邪 或 受 羽 毛 塵 埃 花 粉 等 物 刺 激, 引 動 體 內 濕 熱 蘊 膚 而 發 病 他 用 中 藥 治 療 AD115 例, 分 三 型 : 濕 熱 證 型 嬰 幼 兒 用 疏 風 導 赤 湯 化 裁, 兒 童 及 成 人 用 龍 膽 瀉 肝 湯 加 減 ; 脾 濕 證 型 嬰 幼 兒 用 小 兒 化 濕 湯 加 味, 兒 童 及 成 人 用 除 濕 胃 苓 湯 化 裁 ; 陰 虛 血 燥 證 型 用 養 血 潤 膚 湯 化 裁,3 個 月 為 1 個 療 程 結 果 痊 癒 29 例, 顯 效 34 例, 有 效 43 例, 無 效 9 例, 總 有 效 率 為 92.2% (7) 與 脾 虛 血 燥 有 關 說 : 有 學 者 ( 范 瑞 強 [20],2003) 914 用 自 擬 的 11

18 第 一 章 緒 論 皮 炎 消 淨 飲 2 號 方 含 蒼 朮 當 歸 防 己 黃 芩 柴 胡 等, 治 療 脾 虛 血 燥 型 AD120 例, 結 果 總 有 效 率 為 90% (8) 與 血 虛 風 燥 有 關 說 : 劉 天 驥 等 ( 劉 天 驥 [41] 吳 積 華,1998) 用 養 血 祛 風 湯 含 制 首 烏 當 歸 雞 血 藤 白 鮮 皮 地 膚 子 荊 芥 全 蟲 等, 配 合 外 搽 酊 劑 治 療 AD60 例, 痊 癒 率 61.6%, 總 有 效 率 為 93.34% 除 以 上 各 種 論 說 外, 治 療 此 病 亦 有 以 單 驗 方 治 療, 臨 牀 上 也 取 得 較 好 的 療 效 有 學 者 ( 范 瑞 強 [20],2003) 914 用 自 擬 的 奇 妙 飲 含 黃 芪 白 朮 防 風 甘 草 丹 皮 枙 子 地 膚 子 等, 治 療 AD76 例, 總 有 效 率 為 85%; 又 有 學 者 ( 王 強 [3] 陳 雷 田 潤 梅 等,1996) 以 單 味 雷 公 藤 製 成 糖 漿 治 療 AD40 例, 結 果 發 現 其 對 各 階 段 各 類 型 旳 AD 均 有 顯 著 療 效 2 中 藥 外 用 療 法 治 療 AD 雖 以 服 藥 內 治 為 主, 但 中 藥 外 用 也 相 當 重 要 中 藥 外 用 療 法 的 運 用, 主 要 是 根 據 AD 患 者 的 不 同 皮 損 及 自 覺 症 狀 分 別 使 用 不 同 的 中 藥, 互 相 配 伍, 隨 證 加 減, 外 用 於 局 部 或 全 身 皮 膚 上 而 進 行 治 療 關 小 紅 與 張 立 曼 ( 關 小 紅 [47] 張 立 曼,2006) 運 用 中 藥 洗 劑 含 蒼 朮 當 歸 黃 芩 桑 白 皮 蒲 公 英 等, 煎 水 濕 敷 或 浸 浴 全 身 治 療 AD57 例, 結 果 治 療 前 35 例 (61.40%) 細 菌 培 養 陽 性, 其 中 31 例 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 4 例 為 表 皮 葡 萄 球 菌 ; 治 療 後 僅 有 5 例 (8.77%) 細 12

19 第 一 章 緒 論 菌 培 養 陽 性, 均 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 菌 落 指 數 明 顯 減 少 卜 靜 波 等 ( 卜 靜 波 [1] 李 冰 玲,2003) 自 擬 中 藥 洗 劑 含 白 鮮 皮 桃 仁 防 風 金 銀 花 苦 參 等, 煎 水 外 洗 患 處, 內 外 合 治 42 例 AD 患 者, 痊 癒 30 例, 好 轉 8 例, 總 有 效 率 為 90.5% 3 針 灸 療 法 實 驗 研 究 證 明, 艾 灸 有 直 接 的 抗 炎 作 用, 通 過 提 高 免 疫 水 平, 催 化 激 活 調 整 免 疫 功 能, 增 強 機 體 抗 炎 免 疫 能 力, 起 到 抗 炎 免 疫 和 抗 變 態 反 應 的 作 用 王 篤 金 ( 王 篤 金 [5],2000) 用 艾 條 熏 灸 貼 於 AD 患 處 的 自 製 藥 餅, 共 治 療 20 例 患 者,7 次 為 一 個 療 程, 共 兩 個 療 程, 有 效 率 為 100%; 陳 可 ( 陳 可 [34],2004) 對 35 例 AD 患 者 採 用 足 三 里 血 海 神 門 等 穴 位 注 射 甘 草 甜 素, 同 時 設 對 照 組 30 例 口 服 扑 爾 敏 酮 替 芬 治 療 作 療 效 對 比, 結 果 穴 位 注 射 組 總 有 效 率 達 91%, 且 無 任 何 不 良 反 應 ; 而 對 照 組 總 有 效 率 僅 為 67% 4 中 西 醫 結 合 療 法 不 少 醫 者 融 滙 了 中 西 醫 治 療 AD 的 優 勢 所 在, 創 出 了 各 種 有 效 的 治 療 方 法 有 的 以 中 西 藥 內 服 並 舉 : 李 菲 羅 文 輝 ( 李 菲 [17] 羅 文 輝,2006) 用 內 服 中 藥 當 歸 飲 子 加 減 含 當 歸 熟 地 白 芍 防 風 白 鮮 皮 知 母 黃 芪 丹 皮 甘 草 等 結 合 口 服 西 藥 咪 唑 斯 汀 片 治 療 本 病 44 例, 與 單 口 服 西 藥 咪 唑 斯 汀 片 治 療 本 病 的 37 例 對 照 觀 察, 結 果 13

20 第 一 章 緒 論 顯 示 治 療 組 能 明 顯 改 善 AD 患 者 症 狀 積 分, 且 療 效 優 於 對 照 組, 能 較 好 地 改 善 血 清 EOS 計 數, 患 者 在 治 療 中 及 治 療 後 經 隨 訪 未 見 明 顯 不 良 反 應 和 停 藥 後 反 跳 現 象 ; 周 智 敏 ( 周 智 敏 [19],2003) 以 自 擬 的 活 血 祛 風 湯 當 歸 白 鮮 皮 桃 仁 知 母 荊 芥 黃 芪 丹 皮 甘 草 等 聯 合 特 非 那 丁 vitb1 vitc 等 西 藥 治 療 41 例 AD 患 者, 總 有 效 率 達 90.24%, 顯 著 地 優 於 單 純 使 用 西 藥 的 對 照 組 也 有 的 以 中 藥 內 服 結 合 西 藥 外 用, 同 樣 獲 得 較 好 的 療 效 : 張 璃 娟 蔣 靖 ( 張 璃 涓 [33] 蔣 靖,2000) 以 自 擬 方 生 石 膏 馬 齒 莧 黃 芪 丹 皮 白 鮮 皮 白 茅 根 等 加 減, 輔 以 艾 洛 松 軟 膏 外 用, 治 療 AD 患 者 46 例, 總 有 效 率 達 91.3%; 王 琳 ( 王 琳 [4],2003) 將 90 例 AD 患 者 分 為 三 期 : 嬰 兒 期 內 服 萆 薢 化 毒 湯, 外 用 氧 化 鋅 軟 膏 ; 兒 童 期 內 服 消 風 散, 外 用 1% 氫 化 可 的 松 軟 膏 ; 成 人 期 內 服 當 歸 飲 子, 外 用 恩 膚 霜 治 療 後 痊 癒 33 例, 顯 效 46 例, 總 有 效 率 為 87.78% 5 實 驗 研 究 為 了 探 討 中 醫 藥 治 療 AD 的 作 用 機 制 和 尋 找 治 療 AD 的 有 效 中 藥 方 及 其 有 效 成 份, 近 年 有 許 多 學 者 採 用 現 代 科 學 的 實 驗 方 法 進 行 了 中 醫 藥 治 療 AD 的 實 驗 室 研 究 例 如 李 忻 紅 和 田 靜 ( 李 忻 紅 [14] 田 靜, 2005) 運 用 補 腎 養 血 煎 劑 含 山 藥 首 烏 白 朮 茯 苓 白 鮮 皮 薏 仁 當 歸 生 地 防 風 蟬 衣 甘 草 等 藥, 經 動 物 實 驗 研 究 結 果 顯 14

21 第 一 章 緒 論 示 : 補 腎 養 血 煎 劑 可 以 減 輕 豚 鼠 的 耳 腫 脹 度 及 真 皮 浸 潤 細 胞 數, 抑 制 皮 損 ICAM-1 的 表 達, 對 實 驗 性 AD 有 治 療 作 用 ; 沈 小 珩 ( 沈 小 珩 [16], 2001) 用 中 藥 祛 風 合 劑 來 研 究 其 抗 I 型 變 態 反 應 的 藥 理 作 用, 進 行 小 鼠 耳 異 種 被 動 皮 膚 過 敏 試 驗 大 鼠 顱 骨 膜 肥 大 細 胞 脫 顆 粒 試 驗 大 鼠 組 胺 誘 發 的 足 蹠 腫 造 型 試 驗, 結 果 顯 示 祛 風 合 劑 可 抑 制 抗 原 與 特 異 性 IgE 結 合, 抑 制 肥 大 細 胞 脫 顆 粒 及 抗 組 織 胺, 從 而 起 到 抗 I 型 變 態 反 應 的 作 用 二 特 應 性 皮 炎 的 西 醫 治 療 進 展 特 應 性 皮 炎 (Atopic Dermatitis,AD), 又 稱 異 位 性 皮 炎 異 位 性 濕 疹 遺 傳 過 敏 性 皮 炎, 是 一 種 與 遺 傳 過 敏 素 質 有 關 的 特 發 性 皮 膚 炎 症 性 疾 病 患 者 家 族 中 往 往 具 有 易 患 哮 喘 過 敏 性 鼻 炎 濕 疹 的 傾 向 患 者 多 對 異 種 蛋 白 過 敏, 血 清 中 IgE 水 平 升 高, 外 周 血 嗜 酸 性 粒 細 胞 增 多, 表 現 為 瘙 癢 多 形 性 皮 損 並 有 滲 出 傾 向, 常 伴 發 哮 喘 過 敏 性 鼻 炎, 易 反 覆 發 作, 治 療 頗 為 困 難 近 年 來 國 內 外 在 AD 的 發 病 機 制 及 其 治 療 方 面 有 了 不 少 新 的 進 展, 現 綜 述 如 下 : ( 一 ) 特 應 性 皮 炎 的 發 病 機 制 的 研 究 進 展 西 醫 認 為 特 應 性 皮 炎 的 發 病 機 理 較 為 複 雜, 與 遺 傳 免 疫 和 生 理 藥 理 介 質 反 應 異 常 有 關, 環 境 因 素 在 本 病 發 生 中 也 起 著 相 當 重 要 的 作 用 15

22 第 一 章 緒 論 1 遺 傳 基 因 的 研 究 郝 飛 ( 郝 飛 [26],2002) 73 認 為 基 因 是 控 制 AD 發 生 的 基 本 因 素, 但 確 切 的 基 因 尚 需 進 一 步 尋 找 據 統 計 ( 張 曉 紅 [32],2007) 122, 約 70% ~ 80% 的 患 者 有 家 族 遺 傳 過 敏 史, 但 家 族 成 員 所 表 現 的 過 敏 性 疾 病 不 一 定 與 患 者 相 同, 患 者 常 具 有 先 天 性 過 敏 性 和 易 感 性 體 質, 合 併 有 呼 吸 道 症 狀 的 遺 傳 性 過 敏 性 濕 疹 患 者 比 僅 有 皮 膚 症 狀 的 患 者 更 具 遺 傳 因 素 臨 床 流 行 病 學 調 查 ( 李 其 林 [15],2003) 顯 示,AD 患 者 存 在 遺 傳 易 感 性, 雙 親 有 特 應 性 疾 病 時, 子 女 患 AD 的 可 能 性 為 79%, 母 親 有 特 應 性 疾 病 的 兒 童, 其 患 AD 的 風 險 高 於 父 親 有 特 應 性 疾 病 的 兒 童 Bradley 等 (Bradley M. [54] & Kockum I. & Soderhall C. et al, 2000) 在 瑞 典 的 家 系 調 查 中 發 現 : 69%AD 患 兒 父 母 中 有 一 方 或 雙 方 都 患 有 AD; 37% 的 患 者 父 親 患 此 病,63% 的 母 親 患 有 此 病, 顯 示 出 AD 發 病 有 母 系 遺 傳 傾 向, 早 出 生 者 更 易 患 AD 目 前 已 經 發 現 ( 舒 暢 [36] 汪 新 程 志 英 等,2006) 301 許 多 基 因 與 AD 發 生 存 在 不 同 程 度 的 關 聯, 例 如 位 於 人 類 染 色 體 5q31-33 區 的 IL-4 基 因 啟 動 子 具 多 態 性, 而 IL-4 對 Th2 分 化 最 為 關 鍵, 能 刺 激 I 型 和 II 型 兩 種 受 體, 促 進 Th2 分 化 IL-4 可 促 進 和 誘 導 B 細 胞 合 成 分 泌 IgE 染 色 體 1lq13,14q11.2 等 位 點 與 AD 的 發 病 亦 關 聯 近 年 也 有 傾 向 於 多 基 因 遺 傳, 即 遺 傳 與 環 境 因 素 都 起 著 相 當 的 作 用, 臨 床 研 究 發 現, 有 家 族 傾 向 的 遺 傳 性 濕 疹 患 者, 其 細 16

23 第 一 章 緒 論 胞 因 子 IL-4 密 碼 發 生 異 常, 這 種 畸 變 引 起 IgE 抗 體 的 過 量 產 生, 而 IgE 抗 體 對 於 某 些 外 界 刺 激 因 素 發 生 反 應 而 引 起 炎 症 2 IgE 在 皮 膚 炎 症 中 的 作 用 IgE 在 導 致 AD 皮 膚 炎 症 中 起 著 多 種 作 用 : (1) AD 患 者 接 觸 食 入 或 吸 入 過 敏 原 後, 過 敏 原 吸 附 在 肥 大 細 胞 表 面 IgE 分 子 中, 導 致 肥 大 細 胞 在 15~60 分 鍾 內 釋 放 各 種 介 質 細 胞 因 子 及 白 細 胞 趨 化 因 子 等 到 局 部, 引 起 紅 斑 和 瘙 癢 等 症 狀, 這 是 IgE 依 賴 的 皮 膚 早 發 相 反 應 ( EPR); EPR 後 3~4 小 時, 即 進 入 IgE 依 賴 的 皮 膚 遲 發 相 反 應 (LPR), 此 時 使 毛 細 血 管 內 皮 細 胞 表 達 白 細 胞 粘 附 分 子, 隨 後 伴 有 嗜 酸 粒 細 胞 中 性 粒 細 胞 和 單 一 核 細 胞 浸 潤, 前 兩 者 於 LPR 發 生 後 6~8 小 時 達 高 峰, 而 單 一 核 細 胞 於 LPR 發 生 後 24~48 小 時 達 高 峰 這 些 浸 潤 細 胞 的 IL-3 IL-4 IL-5 等 mrna 表 達 增 強, 而 IFNγmRNA 表 達 無 顯 著 變 化, 提 示 由 IgE 依 賴 的 LPR 所 介 導 的 細 胞 反 應 屬 Th2 型 此 反 應 過 程 是 炎 症 細 胞 在 局 部 增 多 的 啟 動 環 節 (Leung D. Y. [64], 1999) (2) IgE 介 導 的 抗 原 遞 呈 被 認 為 在 AD 發 病 中 起 著 關 鍵 的 作 用 抗 原 遞 呈 細 胞 (APC) 在 皮 膚 中 主 要 是 朗 格 漢 斯 細 胞 的 表 面 存 在 3 種 IgE 受 體, 即 低 親 和 力 IgE 受 體 CD23/FcεRII 高 親 和 力 IgE 受 體 FcεR I 和 IgE 結 合 蛋 白 Galectin 3εBP 在 特 異 性 IgE 介 導 下,APC 將 抗 原 遞 呈 給 T 細 胞 使 之 能 力 增 加 達 100 倍, 以 促 進 免 疫 反 應 T 細 胞 激 活 後, 可 以 促 進 特 異 性 B 細 胞 17

24 第 一 章 緒 論 產 生 大 量 的 特 異 性 IgE, 後 者 又 反 過 來 促 進 APC 抗 原 遞 呈 功 能 (3) 巨 噬 細 胞 表 面 同 樣 存 在 IgE 受 體, 尤 其 是 FcεR I 特 異 性 IgE 可 以 借 FcεR I 與 巨 噬 細 胞 粘 附, 使 巨 噬 細 胞 激 活 並 釋 放 白 三 烯 血 小 板 活 化 因 子 IL-1 和 TNF, 從 而 促 進 炎 症 反 應 3 超 抗 原 在 AD 發 病 中 的 作 用 超 抗 原 (Super antigen) 是 指 一 類 可 與 APC 上 MHC II 類 分 子 和 T 細 胞 受 體 (TCR) Vβ 區 結 合 而 刺 激 T 細 胞 活 化 增 值 的 抗 原, 具 有 以 下 特 徵 : (1) 不 需 在 APC 內 處 理, 而 以 完 整 的 蛋 白 質 分 子 與 MHC II 類 分 子 結 合 成 複 合 物 ;(2) 非 MHC 限 制 性, 即 雖 需 要 MHC II 類 分 子 呈 送 給 T 細 胞, 但 T 細 胞 不 受 MHC 限 制 ;(3) TCR Vβ 特 異 性 超 抗 原 可 以 刺 激 T 細 胞 產 生 大 量 細 胞 因 子, 也 可 激 活 自 身 反 應 性 T 細 胞, 參 與 某 些 變 態 反 應 性 疾 病 的 發 生 臨 床 上 發 現, 病 毒 細 菌 和 真 菌 等 均 可 作 為 超 抗 原, 刺 激 機 體 產 生 炎 症 反 應, 加 重 AD 病 情, 其 中 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 簡 稱 金 葡 菌 ) 最 受 關 注 金 葡 菌 加 重 或 維 持 皮 膚 炎 症 的 重 要 成 分 是 一 組 作 為 超 抗 原 的 毒 素, 這 些 毒 素 可 顯 著 地 激 活 T 細 胞 和 巨 噬 細 胞 ( 郝 飛 [26],2002) 74 據 Parnia S. 等 (Parnia S. [66] & Frew A. J., 2000) 報 導,90% 以 上 的 AD 患 者 皮 損 中 能 檢 測 到 金 葡 菌,50% 以 上 的 AD 患 者 皮 損 中 的 葡 萄 球 菌 可 釋 放 腸 毒 素 A 和 B, 其 中 腸 毒 素 B 可 誘 發 紅 斑 和 硬 化 大 多 數 AD 患 者 血 中 可 檢 測 到 針 對 皮 膚 表 面 葡 萄 球 菌 毒 素 的 18

25 第 一 章 緒 論 特 異 性 IgE 抗 體,AD 的 嚴 重 程 度 與 抗 超 抗 原 抗 體 間 存 在 相 互 的 促 進 作 用 在 AD 患 者 中, 金 葡 菌 超 抗 原 可 滲 入 炎 症 皮 膚, 刺 激 真 皮 中 的 巨 噬 細 胞 或 朗 格 漢 斯 細 胞 產 生 IL-1 TNF 和 IL-2, 誘 導 T 細 胞 活 化 增 值 超 抗 原 還 可 增 加 B7-2 的 表 達 和 IgE 的 產 生, 誘 導 嗜 鹼 粒 細 胞 和 肥 大 細 胞 脫 顆 粒, 釋 放 組 織 胺, 從 而 加 重 瘙 癢 等 症 狀 4 花 生 四 烯 酸 代 謝 障 礙 據 研 究 報 導 ( 郝 飛 [26],2002) 73,AD 患 者 與 非 AD 患 者 相 比, 血 中 和 皮 膚 組 織 中 磷 酸 二 酯 酶 (PDE) 活 力 較 高 由 於 PDE 可 以 加 速 camp 代 謝, 使 體 內 PGE2 形 成 增 多 PGE2 可 以 顯 著 地 抑 制 Th1 細 胞 反 應, 增 加 Th2 細 胞 產 生 IL-4 等 細 胞 因 子, 導 致 Th1 / Th2 平 衡 失 調, 從 而 誘 發 AD 臨 床 上 外 用 磷 酸 二 酯 酶 4 型 抑 制 劑, 可 以 改 善 AD 皮 損, 這 也 表 明 花 生 四 烯 酸 代 謝 異 常 與 AD 發 生 有 關 聯 5 Th1 / Th2 型 細 胞 反 應 Th1 型 細 胞 和 Th2 型 細 胞 均 由 Th0 細 胞 ( 輔 助 T 細 胞 ) 分 化 而 來, 其 分 化 方 向 取 決 於 局 部 細 胞 因 子 環 境 遺 傳 背 景 病 理 因 素 及 參 與 T 細 胞 激 活 的 共 刺 激 信 號 等 因 素 其 中 局 部 細 胞 因 子 環 境 是 決 定 Th0 細 胞 向 Th1 型 細 胞 或 Th2 型 細 胞 分 化 的 主 要 因 素 Th1 型 細 胞 主 要 分 泌 IL-2 IL-12 IFN-γ 和 TNF-α, 稱 為 Th1 型 細 胞 因 子, 介 導 細 胞 免 疫, 由 IL-12 誘 導,IL-12 授 體 存 在 於 Th1 型 細 胞 但 不 存 在 於 Th2 型 細 胞, 19

26 第 一 章 緒 論 這 種 授 體 能 被 IL-12 和 IFN-γ 誘 導, 而 被 IL-4 抑 制 IL-4 還 能 抑 制 IFN-γ 的 產 生, 下 調 Th1 型 細 胞 分 化 ; 相 反,IL-4 能 促 進 Th2 型 細 胞 分 化, Th2 型 細 胞 主 要 分 泌 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 和 IL-13, 而 不 分 泌 IFN-γ, 稱 為 Th2 型 細 胞 因 子, 介 導 體 液 免 疫 (Leung D. Y. [64], 1999) ( 張 玉 環 [28] 陳 保 疆 焦 振 山 等,2005) 383, 其 分 泌 的 IL-4 具 有 促 使 B 細 胞 產 生 IgE 的 能 力,IL-5 則 使 嗜 酸 粒 細 胞 增 高 近 年 有 許 多 證 據 支 持 Th2 型 細 胞 反 應 在 AD 發 生 中 的 作 用 而 促 進 Th2 型 細 胞 反 應 形 成 的 因 素 包 括 :(1) 細 胞 因 子 的 作 用 IL-12 和 IL-4 是 促 進 Th1 / Th2 反 應 類 型 的 重 要 調 節 因 子, 兩 者 相 互 制 約 AD 患 者 血 或 皮 膚 局 部 由 T 細 胞 肥 大 細 胞 嗜 鹼 粒 細 胞 表 達 的 IL-4 可 促 進 Th2 型 細 胞 形 成 ;(2) 基 因 背 景 染 色 體 5q 含 有 IL-3 IL-4 IL-5 IL-12 和 GM-CSF 等 基 因, 有 研 究 發 現,5q 靠 近 IL-4 基 因 區 存 在 基 因 多 態 性, 且 與 AD 發 生 有 關, 這 一 區 段 可 以 調 節 IL-4 表 達 水 平 ;(3) 藥 理 性 介 質 有 研 究 發 現, PDE 活 性 與 Th1 / Th2 反 應 有 關, 隨 著 PDE 活 性 增 多,cAMP 下 降, 可 導 致 IgE 合 成 增 加 和 IL-4 產 生 增 多, 使 反 應 向 Th2 型 發 展 ;(4) 共 刺 激 信 號 B 細 胞 和 朗 格 漢 斯 細 胞 表 面 存 在 與 T 細 胞 表 面 CD28 給 合 的 兩 種 授 體 B7.2 和 B7.1, 其 中 B7.2 可 以 促 進 B 細 胞 產 生 IgE, 使 T 細 胞 向 Th2 型 細 胞 轉 化 AD 患 者 血 和 皮 膚 中 B 細 胞 和 朗 格 漢 斯 細 胞 表 面 B7.2 授 體 表 達 增 強, 可 以 促 進 Th2 型 細 胞 反 應 形 成 ;(5) IgE 介 導 的 抗 20

27 第 一 章 緒 論 原 遞 呈 也 可 以 促 進 Th2 型 細 胞 反 應 形 成 (Leung D. Y. [64], 1999) 近 年 研 究 提 示,Th1 型 細 胞 和 Th2 型 細 胞 因 子 與 AD 皮 損 發 生 的 關 係 密 切, 不 同 時 期 和 不 同 程 度 的 皮 損 其 細 胞 因 子 表 達 水 準 有 差 別 比 較 發 現,AD 非 皮 損 區 表 達 IL-4 和 IL-12 的 數 量 增 多, 而 表 達 IL-5 和 IFNγ 的 數 量 沒 有 增 加 ; 急 性 和 慢 性 炎 症 皮 損 表 達 IL-4 IL-5 和 IL-13 的 細 胞 數 量 顯 著 高 於 正 常 人, 慢 性 期 皮 損 中 IL-4 和 IL-13 表 達 的 的 細 胞 數 量 比 急 性 少, 而 IL-5 和 IFN-γ 表 達 的 細 胞 數 量 有 增 加 提 示 AD 在 不 同 時 期 的 Th 細 胞 反 應 不 一, 急 性 期 以 Th2 為 主, 慢 性 期 則 Th1 反 應 明 顯 增 強 所 以 認 為,AD 發 生 發 展 過 程 中, 其 細 胞 因 子 呈 雙 相 型 表 達 (Leung D.Y. [64], 1999;Parnia S. [66] & Frew A. J.,2000) 目 前 區 分 和 測 定 Th1 和 Th2 型 細 胞, 主 要 是 通 過 分 別 測 定 各 自 產 生 的 IFN-γ 和 IL-4, 來 間 接 反 映 其 體 內 水 平 和 功 能 很 多 過 敏 性 疾 病 因 存 在 著 IFN-γ 和 IL-4 的 失 調 而 導 致 Th1 / Th2 失 衡 ( 張 玉 環 [28] 陳 保 疆 焦 振 山 等,2005) AD 免 疫 研 究 進 展 近 年 來, 大 量 文 獻 提 示 免 疫 系 統 的 特 徵 性 改 變 在 AD 的 發 病 中 起 了 重 要 的 作 用 : (1) T 淋 巴 細 胞 是 免 疫 系 統 的 重 要 組 成 部 份, 根 據 其 表 + + 面 標 誌 和 功 能 可 分 為 CD 4 輔 助 T 細 胞 (Th) 和 CD 8 細 胞 毒 T 細 胞 (Ts), 而 CD 3 + 為 外 周 血 成 熟 T 細 胞 的 表 面 標 誌 正 常 情 況 下, 各 T 細 胞 亞 群 維 持 一 定 比 例, 這 是 達 到 最 佳 免 疫 平 衡 發 揮 正 常 免 疫 調 節 效 應 21

28 第 一 章 緒 論 + 的 關 鍵 Th 細 胞 表 面 主 要 表 達 CD 4 細 胞 分 子,Ts 細 胞 表 面 主 要 表 達 + CD 8 細 胞 分 子,Th Ts 之 間 的 相 互 誘 導 和 相 互 制 約 構 成 T 細 胞 免 疫 調 [28] 控 網 絡 機 制, 對 調 節 免 疫 應 答 和 免 疫 自 穩 具 有 重 要 作 用 ( 張 玉 環 陳 保 疆 焦 振 山 等,2005) 382 根 據 陳 保 疆 張 玉 環 等 採 用 流 式 細 胞 儀 檢 測 T 細 胞 亞 群 的 結 果 顯 示,AD 患 者 外 周 血 CD + 3 T CD + 4 T 百 分 比 顯 著 高 於 健 康 對 照 組, 而 CD + 8 T 百 分 比 低 於 對 照 組 這 提 示 了 外 周 血 內 成 熟 T 細 胞 的 增 多,Th 細 胞 功 能 的 增 強 及 Ts 細 胞 功 能 的 降 低,Th [28] 對 Ts 的 誘 導 缺 陷 等, 構 成 了 AD 患 者 免 疫 能 力 異 常 ( 張 玉 環 陳 保 疆 焦 振 山 等,2005) 382 (2) 有 學 者 認 為 AD 患 者 在 發 病 過 程 中 存 在 I 型 速 發 型 變 態 反 應 和 IV 型 遲 發 型 變 態 反 應, 其 中 涉 及 IgE 水 平 增 高 及 嗜 酸 粒 細 胞 肥 大 細 胞 樹 枝 狀 細 胞 淋 巴 細 胞 和 中 性 粒 細 胞 [31] 等 多 種 炎 症 細 胞 的 激 活 趨 化 和 浸 潤 ( 張 靜 李 淩 江 文 海 泉, 2005) 在 I 型 速 發 型 變 態 反 應 中, 因 機 體 接 觸 變 應 原 如 塵 蟎 花 粉 等 致 敏 物 質, 刺 激 機 體 表 皮 的 朗 格 漢 斯 細 胞, 後 者 具 有 高 親 和 力 的 IgE 受 體, 產 生 IgE 抗 體, 並 吸 附 在 細 胞 表 面, 使 機 體 處 於 致 敏 狀 態, 如 抗 原 再 次 進 入 機 體, 與 細 胞 表 面 的 IgE 抗 體 結 合, 發 生 I 型 變 態 反 應, 從 而 引 致 皮 膚 損 害 ; 在 IV 型 遲 發 型 變 態 反 應 中,T 淋 巴 細 胞 介 導 的 細 胞 免 疫 起 著 重 要 作 用, 患 者 外 周 血 淋 巴 細 胞 功 能 低 下, 且 淋 巴 細 胞 對 有 絲 分 裂 原 及 有 些 抗 原 的 反 應 低 下, 推 測 患 者 細 胞 發 育 不 成 熟, 細 22

29 第 一 章 緒 論 胞 免 疫 缺 陷, 由 於 T 淋 巴 細 胞 受 到 抗 原 刺 激 後 轉 化 為 致 敏 的 淋 巴 細 [32] 胞, 從 而 產 生 臨 床 症 狀 ( 張 曉 紅,2007) 122 ;(3) 亦 有 實 驗 證 明 特 應 性 皮 炎 患 者 存 在 中 性 粒 細 胞 各 單 核 細 胞 的 功 能 缺 陷, 並 在 某 些 原 發 [30] 免 疫 缺 陷 性 疾 病 中 可 見 到 特 應 性 皮 炎 的 表 現 ( 張 志 禮,2004) 280 (4) Th1 型 細 胞 產 生 大 量 IL-2 和 IFN-γ,Th2 型 細 胞 產 生 極 少 量 IFN-γ, 但 產 生 大 量 IL-4 IL-5 IL-10 和 IL-13,Th2 細 胞 能 誘 導 IgE 的 產 生 又 AD 患 者 與 非 AD 患 者 相 比, 血 中 和 皮 膚 組 織 中 磷 酸 二 酯 酶 (PDE) 活 力 較 高 由 於 PDE 可 以 加 速 camp 代 謝, 使 體 內 PGE2 形 成 增 多 PGE2 可 以 顯 著 地 抑 制 Th1 細 胞 反 應, 增 加 Th2 細 胞 產 生 IL-4 等 細 胞 因 子, 導 致 Th1 / Th2 平 衡 失 調, 從 而 誘 發 AD (5) 嗜 酸 性 粒 細 胞 (EOS) 顆 粒 中 主 要 的 基 礎 蛋 白 廣 泛 地 沉 積 於 細 胞 外, 嗜 酸 性 粒 細 胞 顆 粒 中 嗜 酸 性 陰 離 子 蛋 白 (ECP) 是 活 化 的 嗜 酸 性 粒 細 胞 在 過 敏 及 炎 症 過 程 中 脫 粒 產 生 的 鹼 性 蛋 白,AD 患 者 血 清 中 ECP 水 平 較 正 常 人 明 顯 增 高 (Vallenta R. [68] & Seiberler S. & Natter S. et al, 2000), 認 為 EOS 參 與 AD 的 發 病 機 理 (6) 目 前 認 為, 各 種 內 因 ( 基 因 異 常 改 變 等 ) 和 外 因 ( 變 應 原 感 染 等 ) 作 用 於 機 體 免 疫 細 胞, 引 起 免 疫 反 應 異 常, 最 終 導 致 AD 的 發 病 有 文 獻 報 導, 吸 煙 可 增 加 子 女 AD 發 病 的 危 險 性, 皮 膚 或 口 腔 等 部 位 感 染 可 以 加 重 AD 某 些 病 原 微 生 物 如 病 毒 細 菌 和 真 菌 等 均 可 作 為 超 抗 原, 刺 激 T 細 胞 產 生 大 量 細 胞 因 子, 也 可 激 活 23

30 第 一 章 緒 論 [36] 自 身 反 應 性 T 細 胞, 使 機 體 產 生 炎 症 反 應, 加 重 AD 病 情 ( 舒 暢 汪 新 程 志 英 等,2006) 301 [36] 舒 暢 等 ( 舒 暢 汪 新 程 志 英 等, 2006) 301 在 採 用 皮 內 試 驗 研 究 環 境 因 素 與 AD 發 病 的 關 係 的 研 究 結 果 表 明, 塵 蟎 豚 草 花 粉 屋 塵 蒿 草 花 粉 煙 草 蟑 螂 多 價 真 菌 細 菌 動 物 皮 毛 高 蛋 白 食 物 如 海 蝦 海 魚 和 牛 奶 等 環 境 暴 露 因 素 是 AD 發 生 的 高 危 險 因 子 致 於 基 因 異 常 研 究 方 面, 目 前 多 從 某 些 特 殊 功 能 基 因 即 候 選 基 因 (Candidate Gene) 出 發, 且 多 集 中 於 表 達 皮 膚 免 疫 系 統 如 細 胞 因 子 或 細 胞 表 面 受 體 或 調 控 IgE 產 生 等 成 份 的 基 因 7 生 理 藥 理 介 質 反 應 的 研 究 本 病 通 常 具 有 血 管 機 能 失 調 的 症 狀, 如 對 機 械 刺 激 有 白 色 皮 膚 劃 痕 反 應 延 緩 蒼 白 現 象, 以 及 皮 內 注 射 乙 酰 膽 鹼 煙 酸 酯 組 胺 或 蛋 白 變 態 反 應 原 而 沒 有 潮 紅 反 應, 有 人 報 導 注 射 乙 酰 膽 鹼 於 正 常 對 照 者, 則 不 發 生 延 緩 蒼 白 現 象, 而 在 特 應 性 皮 炎 患 者 皮 膚 上, 則 70% 有 延 緩 蒼 白 現 象, 當 乙 酰 膽 鹼 注 射 至 AD 患 者 未 侵 犯 的 皮 膚 上, 也 有 48% 發 生 延 緩 蒼 白 現 象 ; 有 學 者 認 為 本 病 發 生 生 理 學 異 常 的 基 礎 是 由 於 β- 腎 上 腺 能 受 體 功 能 低 下 有 人 在 AD 患 者 的 白 細 胞 培 養 中 測 定 camp 反 應 性, 顯 示 對 β- 腎 上 腺 能 物 質 的 反 應 缺 陷, 並 證 實 在 患 者 的 白 細 胞 中 磷 酸 二 酯 酶 異 構 體 的 活 化, 增 加 了 camp 的 水 解, 致 使 camp 水 平 [38] 降 低 而 不 能 正 常 地 下 調 免 疫 及 炎 症 反 應 ( 趙 辨,2001) 24

31 第 一 章 緒 論 ( 二 ) 特 應 性 皮 炎 的 治 療 研 究 進 展 近 年 來, 隨 着 對 AD 發 病 機 理 的 研 究 進 展, 西 醫 用 以 治 療 AD 的 藥 物 和 方 法 也 有 了 新 的 進 展, 現 綜 述 如 下 : 1 內 治 用 藥 (1) 免 疫 抑 制 劑 的 應 用 (a) 環 孢 素 A (Cyclosporin A, CsA) CsA 是 一 種 非 細 胞 免 疫 拮 抗 劑, 可 降 低 Th 細 胞 的 數 量 和 抑 制 T 細 胞 活 化 和 增 殖, 無 骨 髓 副 作 用, 也 不 影 響 吞 噬 細 胞 功 能 其 作 用 機 制 是 對 T 輔 助 淋 巴 細 胞 (Th) 的 選 擇 性 抑 制, 通 過 干 擾 Th 而 抑 制 依 賴 T 淋 巴 細 胞 免 疫 反 應 的 早 期 階 段, 選 擇 性 抑 制 IL-2 的 產 生 和 釋 放, 最 終 抑 制 T 淋 巴 細 胞 增 值 分 化 為 殺 傷 性 T 淋 巴 細 胞 CsA 常 用 劑 量 為 2.5~5mg/(kg.d) Lee 等 (Lee S. S. [63] & Tan A. W. & Giam Y. C., 2004) 回 顧 分 析 15 例 接 受 CsA 治 療 的 AD 患 者, 其 年 齡 為 1~58 歲, 平 均 初 始 劑 量 為 2.8 mg/(kg.d), 平 均 最 大 劑 量 為 3.3 mg/(kg.d), 療 程 約 6 個 月 其 中 11 例 患 者 有 效, 起 效 時 間 約 2 週, 平 均 10 週 左 右 達 到 最 佳 療 效 ;1 例 臨 界 高 血 壓 患 者 治 療 期 間 高 血 壓 惡 化, 停 藥 並 給 予 降 壓 藥 治 療, 血 壓 恢 復 至 臨 界 水 平 ; 無 1 例 患 者 出 現 血 肌 酐 持 續 升 高 ; 但 所 有 患 者 均 在 停 藥 3 個 月 內 復 發 因 此,CsA 治 療 AD 有 確 切 的 療 效, 但 停 藥 後 仍 會 復 發, 且 其 不 良 反 應 相 對 較 大, 尤 其 是 腎 損 害 和 高 血 壓 故 目 前 僅 限 25

32 第 一 章 緒 論 於 對 其 他 治 療 無 效 的 嚴 重 AD 患 者 用 於 控 制 症 狀 (b) 麥 考 酚 酸 酯 ( 又 名 霉 酚 酸 酯,Mycophenolate Mofetil, MMF) MMF 的 商 品 名 為 驍 悉, 是 霉 酚 酸 (MPA) 的 脂 化 產 物 MMF 口 服 後 可 迅 速 水 解 為 MPA, 而 MPA 是 一 種 選 擇 性 可 逆 性 非 競 爭 性 次 黃 嘌 呤 核 苷 酶 (Inosine monophosphate dehydrogenase, IMDPH) 抑 制 劑, 它 可 以 通 過 選 擇 性 地 抑 制 T B 淋 巴 細 胞 中 的 IMDPH 活 性 而 發 揮 強 大 的 免 疫 抑 制 效 應 MMF 與 傳 統 的 免 疫 抑 制 劑 相 比 副 作 用 小, 尤 其 對 骨 髓 的 抑 制 作 用 較 輕, 肝 腎 毒 性 小, 且 能 減 少 惡 性 腫 瘤 的 發 生 率, 與 潑 尼 松 聯 用 具 有 協 同 作 用, 可 減 少 單 用 糖 皮 質 激 素 時 產 生 的 不 良 反 應, 常 見 的 副 作 用 主 要 為 胃 腸 道 反 應 及 中 性 粒 細 胞 減 少 (Grundmann-Kollmann M. [58] & Podda M. & Ochsendorf F. et al, 2001) MMF 的 作 用 機 制 主 要 是 特 異 性 抑 制 淋 巴 細 胞 的 次 黃 嘌 呤 核 苷 酸 脫 氫 酶 的 活 性, 以 抑 制 鳥 嘌 呤 核 苷 酸 的 合 成, 抑 制 淋 巴 細 胞 核 酸 的 合 成 及 細 胞 的 增 殖, 達 到 免 疫 抑 制 效 果 Grundmann-Kollmann 等 (Grundmann-Kollmann M. [58] & Podda M. & Ochsendorf F. et al, 2001) 用 MMF 治 療 10 例 中 重 度 和 常 規 治 療 無 效 的 AD 患 者, 劑 量 為 1g, 每 日 2 次 口 服, 連 服 4 週, 第 4 週 劑 量 減 至 0.5g, 每 日 2 次, 連 服 4 週 在 治 療 的 第 4 週, 所 有 患 者 AD 嚴 重 度 指 數 (SCORAD) 均 下 降 (P<0.05), 第 8 週 患 者 的 SCORAD 積 分 下 降 74%, 並 對 患 者 進 行 了 為 期 20 週 的 隨 訪, 無 1 例 復 發 在 整 個 治 療 過 程 中, 26

33 第 一 章 緒 論 患 者 耐 受 性 良 好, 除 部 份 患 者 有 一 過 性 惡 心 外, 均 未 觀 察 到 明 顯 的 不 良 反 應 Hartmann 和 Enk (Hartmann M. [59] & Enk A., 2005) 總 結 了 近 來 的 相 關 試 驗 結 果, 認 為 MMF 治 療 AD 劑 量 需 達 到 2g/d 或 需 與 糖 皮 質 激 素 類 藥 物 聯 用, 因 此 不 宜 作 為 AD 治 療 的 一 線 藥 物 (2) 免 疫 調 節 劑 的 應 用 (a) 干 擾 素 γ (Interferon-γ, IFN-γ) [39] 研 究 發 現 ( 楊 永 生 徐 金 華,2007) 60,IFN-γ 可 抑 制 IL-4 介 導 的 IgE 的 產 生, 誘 導 初 始 T 淋 巴 細 胞 向 Th1 細 胞 分 化, 降 低 IL-4 及 IL-5 表 達, 並 抑 制 Th2 細 胞 增 殖 Jang 等 (Jang I. G.. [61] & Yang J. K. & Lee H. J. et al, 2000) 在 一 項 隨 機 安 慰 劑 對 照 研 究 中, 用 高 劑 量 IFN- γ (1.5x106IU/m²) 治 療 21 例 AD 患 者, 用 低 劑 量 IFN-γ (0.5x106IU/m²) 治 療 21 例 AD 患 者, 每 週 3 次, 皮 下 注 射, 共 治 療 12 週 結 果 治 療 組 SCORAD 總 積 分 明 顯 下 降 (P<0.05), 患 者 睡 眠 質 量 提 高 與 高 劑 量 組 相 比, 低 劑 量 組 起 效 更 快,6 週 即 可 觀 察 到 明 顯 效 果, 高 低 劑 量 治 療 組 療 效 均 穩 定, 隨 訪 8 週 均 無 復 發 臨 床 多 中 心 研 究 顯 示 (Noh G. W. [65] & Lee K. Y., 1998),IFN-γ 治 療 中 重 度 AD 患 者 有 明 顯 效 果, 尤 其 對 於 血 清 IgE 及 外 周 血 中 嗜 酸 粒 細 胞 相 對 較 低 的 AD 患 者 更 為 有 效 該 藥 無 蓄 積 作 用, 在 部 份 患 者 可 引 起 感 冒 樣 症 狀, 如 頭 痛 肌 痛 寒 戰 等, 但 停 藥 後 上 述 症 狀 體 徵 可 逐 漸 消 退 IFN-γ 儘 管 安 全 有 效, 但 費 用 較 27

34 第 一 章 緒 論 高, 且 反 覆 注 射 患 者 的 依 從 性 差, 故 限 制 了 其 在 AD 治 療 中 的 應 用 (b) 鹽 酸 奧 洛 他 定 (OlopatADine Hydroch loride) 鹽 酸 奧 洛 他 定 是 選 擇 性 組 胺 H1 受 體 拮 抗 劑, 兼 有 降 低 Th2 細 胞 TARC /CCL17 MDC/CCL22 的 作 用, 這 二 者 與 AD 的 病 情 活 動 有 關 有 研 究 者 給 予 15 例 AD 患 者 鹽 酸 奧 洛 他 定 10 mg/d 口 服, 連 服 4 週, 觀 察 血 漿 中 CCL17 CCL22 IFN-γ IL-12 IL-18 及 皮 損 變 化,SCORAD 總 積 分 及 上 述 因 子 均 有 明 顯 下 降 又 有 人 以 相 同 劑 量 鹽 酸 奧 洛 他 定 治 療 22 例 AD 患 者 共 10 週, 以 直 觀 模 擬 標 度 尺 (VAS) 判 斷 治 療 期 間 患 者 睡 眠 質 量 及 瘙 癢 程 度 的 變 化,86.4% 的 患 者 症 狀 有 明 顯 改 善, 未 見 不 良 反 應, 且 週 療 效 遞 增, 因 此 認 為 鹽 酸 奧 洛 他 定 長 期 治 療 更 為 有 效 鹽 酸 奧 洛 他 定 作 為 AD 的 輔 助 治 療 藥 物, 其 療 效 有 待 於 [39] 大 規 模 的 臨 床 試 驗 證 實 ( 楊 永 生 徐 金 華,2007) 60 (c) 靜 脈 注 射 用 人 免 疫 球 蛋 白 (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) [37] IVIG 的 作 用 機 制 ( 虞 瑞 堯 孔 令 占,2006) 123 可 能 為 : (1) 抑 制 補 體 介 導 的 免 疫 損 傷 反 應 ;(2) 調 節 細 胞 因 子 和 其 拮 抗 劑 的 產 生 ;(3) 中 和 毒 素 及 循 環 的 自 身 抗 體 ;(4) 阻 斷 脾 巨 噬 細 胞 上 Fc 受 體 ;(5) 抗 T 及 B 淋 巴 細 胞 的 增 殖 作 用 ;(6) 增 加 糖 皮 質 激 素 受 體 結 合 親 和 力 ; 阻 斷 Fas 介 導 的 細 胞 凋 亡 IVIG 可 用 於 治 療 其 他 藥 物 治 療 無 效 的 嚴 重 AD 患 者 和 對 激 素 有 依 賴 性 的 AD 患 者 其 不 良 反 應 大 多 為 自 限 性, 如 28

35 第 一 章 緒 論 寒 戰 發 熱 頭 痛 肌 肉 或 關 節 疼 痛 等, 過 敏 反 應 少 見, 但 也 可 發 生 無 菌 性 腦 膜 炎 Jolles (Jolles S. [62], 2002) 綜 合 分 析 了 32 例 AD 患 者 使 用 此 療 法 治 療 的 情 況 :10 例 年 齡 < 6 歲 的 AD 患 兒 單 獨 採 用 IVIG 治 療, 結 果 除 1 例 無 效 外, 其 餘 9 例 均 有 效, 且 療 效 持 續 達 6 個 月, 嗜 酸 性 粒 細 胞 計 數 IgE 嗜 酸 細 胞 陽 離 子 蛋 白 (ECP) 的 下 降 均 與 其 症 狀 的 改 善 相 符 ; 另 對 22 例 成 人 AD 患 者 採 用 相 同 劑 量 治 療, 其 中 17 例 同 時 聯 合 低 劑 量 潑 尼 松 治 療 的 患 者 中 有 10 例 有 效, 僅 3 例 患 者 療 效 持 續 3 個 月 以 上,4 例 單 用 IVIG 治 療 的 患 者 無 效,1 例 因 血 清 病 樣 反 應 退 出 治 療 因 此 認 為, 單 獨 採 用 IVIG 治 療 兒 童 AD 的 療 效 顯 著, 而 年 齡 < 6 歲 的 AD 患 兒 釆 用 IVIG 治 療 較 成 人 更 為 有 效 (3) 白 三 烯 受 體 拮 抗 劑 (Leukotriene Antagonists, LTRA) 的 應 用 白 三 烯 為 花 生 四 烯 酸 的 代 謝 產 物, 用 它 治 療 哮 喘 有 效 AD 患 者 大 多 伴 有 體 內 炎 性 介 質 ( 包 括 白 三 烯 ) 釋 放 過 多 和 哮 喘, 因 此 用 LTRA 如 魯 司 特 或 孟 魯 司 特 等 口 服 治 療 AD 有 很 好 效 果, 不 良 反 應 可 有 頭 [37] 痛 咽 炎 鼻 炎 胃 腸 道 反 應 以 及 轉 氨 酶 升 高 等 ( 虞 瑞 堯 孔 令 占, 2006) 123 (4) 抗 感 染 治 療 AD 患 者 因 有 免 疫 功 能 障 礙, 又 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 易 感 性, 易 發 生 細 菌 單 純 疱 疹 病 毒 或 真 菌 感 染, 嚴 重 者 可 威 脅 生 命, 需 要 及 時 地 29

36 第 一 章 緒 論 應 用 抗 細 菌 抗 病 毒 或 抗 真 菌 藥 物 治 療 對 於 有 感 染 徵 象, 如 皮 損 有 膿 痂 或 滲 出 明 顯, 或 皮 損 查 菌 陽 性 的 AD 患 者, 有 必 要 應 用 抗 生 素 ; 若 皮 損 面 積 較 大 則 需 系 統 給 予 抗 生 素, 金 黃 色 葡 萄 球 菌 對 青 霉 素 或 紅 霉 素 產 生 耐 藥, 最 好 口 服 頭 孢 菌 素 或 雙 氯 青 霉 素 ; 系 統 或 局 部 應 用 抗 真 菌 藥 物, 尤 其 是 唑 類 衍 生 物 如 酮 康 唑, 治 療 AD 可 取 得 明 顯 效 果 (Back [53] & Ba rtosik J., 2001) (5) 變 應 原 免 疫 療 法 (Allergen Hyposensitization Therapy) AD 患 者 之 所 以 IgE 升 高 是 由 於 外 界 生 活 環 境 中 變 應 原 不 斷 地 作 用 於 機 體, 所 以 變 應 原 的 免 疫 療 法 ( 即 脫 敏 治 療 或 減 敏 治 療 ) 可 起 到 一 定 的 作 用, 主 要 是 用 特 異 性 變 應 原 通 過 注 射 或 其 他 途 徑 與 患 者 接 觸, 以 培 養 患 者 對 變 應 原 的 耐 受 能 力, 最 終 達 到 接 觸 變 應 原 不 會 產 生 臨 床 症 狀 或 臨 床 表 現 人 為 減 輕 的 目 的 減 敏 療 法 總 的 原 則 是 從 小 劑 量 遞 增, 直 至 患 者 能 耐 受 的 最 高 劑 量 和 累 計 量 一 般 為 皮 下 注 射, 每 2~3 日 注 射 1 次 由 於 市 售 的 變 應 原 免 疫 療 法 只 有 塵 蟎 減 敏 制 劑, 其 他 致 敏 原 需 要 特 別 制 備, 故 現 在 採 用 一 種 替 代 療 法 即 每 晚 口 服 1 片 酮 替 [37] 芬, 長 期 服 用 可 使 肥 大 細 胞 膜 穩 定 而 達 到 減 敏 的 目 的 ( 虞 瑞 堯 孔 令 占,2006) 123 (6) 抗 組 胺 藥 物 治 療 抗 組 胺 藥 物 有 明 顯 的 抗 組 胺 效 果, 有 的 能 阻 止 肥 大 細 胞 脫 顆 粒 作 30

37 第 一 章 緒 論 用 近 年 較 常 用 的 有 第 一 代 鎮 靜 性 抗 組 胺 藥 如 酮 替 芬 及 第 二 代 非 鎮 靜 性 抗 組 胺 藥 如 地 氯 雷 他 定 和 西 替 利 嗪, 其 抗 組 胺 效 果 好 而 新 上 市 的 抗 組 胺 藥 依 巴 斯 汀 既 有 較 強 的 抗 組 胺 作 用, 又 有 良 好 的 止 癢 效 果, 可 [37] 應 用 10mg 口 服 1/d ( 虞 瑞 堯 孔 令 占,2006) 外 治 用 藥 (1) 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 (Phosphodiesterase inhibitor) 的 應 用 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 作 用 主 要 是 抑 制 AD 患 者 單 核 細 胞 產 生 IL-10 和 PGE2, 使 淋 巴 細 胞 IgE 合 成 水 平 降 低,IL-4 產 生 和 嗜 鹼 粒 細 胞 釋 放 組 胺 水 平 降 至 正 常, 並 可 抑 制 Th2 細 胞 分 泌 IL-5 外 用 藥 RO 咯 利 普 利 (rolipran) P8063 (4 型 PDE 抑 制 劑 ) 等, 外 用 2/d, 用 藥 3d 後 炎 症 明 顯 減 輕, 且 很 少 有 不 良 反 應, 長 期 應 用 也 很 安 全 ( 虞 瑞 堯 [37] 孔 令 占,2006) 125 Griffiths 等 (Griffiths C. E. [57] & Van Leent E. J. & Gilbert M. et al, 2002) 研 究 表 明, 外 用 磷 酸 二 酯 酶 4 抑 制 劑 ᅳ 0.15% 西 潘 茶 鹼 軟 膏 (cipam fyooine) 治 療 AD 的 療 效 和 1% 氫 化 可 的 松 的 療 效 相 當 目 前 認 為 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 對 於 緩 解 AD 症 狀 有 一 定 作 用 (2) 他 克 莫 司 (Tacrolimus, FK505) 的 應 用 他 克 莫 司 是 第 一 個 非 激 素 類 外 用 免 疫 調 節 劑, 屬 大 環 內 酯 類 藥 物, 具 有 分 子 質 量 小, 親 脂 性 相 對 較 弱, 皮 膚 滲 透 性 好 的 特 點, 其 外 用 的 療 效 好, 還 可 減 少 全 身 副 作 用 其 不 良 反 應 主 要 為 局 部 燒 灼 感, 31

38 第 一 章 緒 論 也 有 報 導 可 致 皮 膚 腫 瘤 其 作 用 機 制 是 進 入 T 淋 巴 細 胞 後 與 胞 質 蛋 白 FK-BP 結 合, 進 而 與 鈣 調 神 經 磷 酸 酶 結 合, 抑 制 其 活 性, 從 而 阻 止 轉 錄 因 子 NF-AT 進 入 細 胞 質, 阻 斷 白 介 素 (IL)-2 的 轉 錄, 抑 制 T 淋 巴 細 胞 釋 放 IL-3 IL-4 粒 - 巨 噬 細 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) α 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF-α) 等, 同 時 抑 制 組 胺 5- 羥 色 胺 及 白 三 烯 的 釋 放, 局 部 應 用 可 抑 制 遲 發 型 過 敏 反 應 其 軟 膏 的 濃 度 有 0.03% 和 0.1% 兩 種, [39] 分 別 用 於 兒 童 及 成 人, 每 日 2 次, 療 程 一 般 為 12 週 ( 楊 永 生 徐 金 華,2007) 59 Ashcfoft 等 (Ashcroft D. M. [52] & Dimmock P. & Garside R. et al, 2005) 最 近 對 所 收 集 的 14 個 隨 機 臨 床 試 驗 進 行 了 研 究, 受 試 者 中 有 1,497 例 為 兒 童 患 者, 結 果 為 0.03% 他 克 莫 司 軟 膏 3 週 療 效 較 對 照 組 1% 醋 酸 氫 化 可 的 松 好, 但 不 如 0.1% 丁 酸 氫 化 可 的 松, 目 前 尚 無 長 期 使 用 他 克 莫 司 較 糖 皮 質 激 素 類 藥 物 安 全 的 證 據 因 此,Ashcfoft 等 認 為, 此 藥 可 推 薦 用 於 糖 皮 質 激 素 類 制 劑 療 效 不 佳 或 糖 皮 質 激 素 不 良 反 應 明 顯 的 患 者 美 國 食 品 藥 品 管 理 局 (FDA) 推 薦 此 藥 作 為 二 線 藥 物 用 於 其 他 治 療 無 效 的 患 者, 應 短 期 間 斷 使 用, 不 宜 用 於 2 歲 以 下 嬰 幼 兒 (US Food and Drug Administrarion [67], 2005) (3) 吡 美 莫 司 (Pimecrolimus) 的 應 用 吡 美 莫 司 屬 於 大 環 內 酯 類 衍 生 物, 也 為 鈣 調 神 經 磷 酸 酶 抑 制 劑, 主 要 抑 制 T 淋 巴 細 胞 活 性 及 T 淋 巴 細 胞 釋 放 的 細 胞 因 子 IL-2 IL-4 32

39 第 一 章 緒 論 IL-5 IL-10 和 干 擾 素 (IFN-γ) 等, 並 抑 制 肥 大 細 胞 因 子 及 IgE 誘 導 的 5- 羥 色 胺 釋 放, 具 有 較 強 的 抗 炎 和 免 疫 調 節 作 用 用 法 是 1% 吡 美 莫 司 霜 外 用 2/d, 均 4d 起 效, 起 效 快, 可 用 於 面 部 和 皺 褶 處, 治 療 3 週 後 即 收 到 明 顯 效 果 因 其 分 子 質 量 較 大, 經 皮 吸 收 較 他 克 莫 司 及 糖 皮 質 激 素 類 藥 物 少, 因 而 安 全 性 更 好 Eichenfeid 等 外 用 1% 吡 美 莫 司 霜 治 療 403 例 AD 患 者, 證 實 它 對 AD 非 常 安 全 有 效 吡 美 莫 司 霜 可 能 成 為 治 療 AD 的 一 線 藥 物, 而 且 可 以 長 期 應 用, 治 癒 後 皮 膚 還 有 美 白 效 果 外 用 後 局 部 皮 膚 灼 燒 感 較 他 克 莫 司 低, 患 者 容 易 接 受, 吡 美 莫 司 因 也 有 可 能 存 在 致 癌 性, 故 其 適 應 證 與 他 克 莫 司 相 同 ( 楊 永 生 [39] 徐 金 華,2007) 59 [37] ( 虞 瑞 堯 孔 令 占,2006) 125 (4) SDZ ASM981 的 應 用 該 藥 是 一 種 子 囊 菌 素 衍 生 物, 其 分 子 量 為 , 不 能 透 過 正 常 皮 膚 屏 障, 但 可 以 滲 透 有 皮 損 的 皮 膚 而 發 揮 局 部 作 用 應 用 含 量 1% SDZ ASM981 軟 膏, 每 天 2 次, 塗 擦 皮 損 局 部, 可 獲 得 顯 著 療 效, 並 無 [26] 明 顯 副 作 用 ( 郝 飛,2002) 75 體 外 藥 理 學 研 究 (Van Leent E. J. [69] & Graber M., Thurston M. et al, 1998) 表 明,SDZ ASM981 可 抑 制 T 細 胞 增 殖, 抑 制 Th1 型 (IL-2 IFN-γ) 和 Th2 型 (IL-4 IL-10) 細 胞 因 子 的 釋 放 還 具 有 較 強 的 抗 炎 作 用 和 免 疫 調 節 作 用, 長 期 應 用 不 引 起 皮 膚 萎 縮 治 療 中 未 發 現 明 顯 的 副 作 用 和 實 驗 室 異 常 指 標 33

40 第 一 章 緒 論 (5) 多 塞 平 霜 (Doxepin Hydrochloride cream) 的 應 用 多 塞 平 為 三 環 類 抗 抑 鬱 藥, 是 H1 H2 和 毒 蕈 鹼 受 體 阻 斷 劑, 濃 度 為 5%, 外 用 塗 於 皮 膚 上,75% 患 者 在 15min 之 內 即 可 止 癢, 其 止 癢 效 果 快 而 好, 可 治 療 AD 和 神 經 性 皮 炎 其 副 作 用 為 燒 灼 和 刺 激, 也 [37] 可 能 有 口 乾 的 不 良 反 應 ( 虞 瑞 堯 孔 令 占,2006) 125 (6) 辣 椒 辣 素 霜 (Capasaicin Cream) 的 應 用 辣 椒 辣 素 為 天 然 植 物 鹼, 它 可 以 消 耗 P 物 質 ( 是 一 種 神 經 肱 類 物 質, 可 通 過 調 節 多 種 免 疫 細 胞 的 功 能, 從 多 個 途 徑 介 入 AD 皮 損 的 炎 症 反 應 ) 而 抑 制 炎 症 過 程, 用 0.025% 辣 椒 辣 素 霜 可 顯 著 地 改 善 AD 皮 損 情 況, 減 輕 瘙 癢, 長 期 使 用 無 不 良 反 應 但 外 用 辣 椒 辣 素 霜 後 皮 膚 上 會 有 燒 灼 刺 痛 感, 令 患 者 不 能 接 受, 所 以 有 的 藥 厰 配 製 複 方 以 [37] 減 弱 辣 椒 辣 素 的 刺 激 感, 以 提 高 患 者 的 依 從 性 ( 虞 瑞 堯 孔 令 占, 2006) 125 (7) 保 濕 劑 的 應 用 保 濕 劑 可 延 緩 皮 膚 水 分 的 揮 發, 防 止 經 皮 失 水, 能 顯 著 地 緩 解 AD 患 者 伴 有 的 皮 膚 乾 燥 症 狀, 以 修 復 皮 膚 屏 障 功 能 障 礙, 使 AD 病 情 減 輕 如 尿 素 軟 膏 歐 珀 萊 均 衡 保 濕 液 均 衡 潔 面 乳 等, 均 適 用 兒 童 AD 患 者 有 研 究 表 明, 保 濕 劑 治 療 AD, 可 減 少 50% 左 右 糖 皮 質 激 素 的 容 量 另 有 研 究 證 明, 保 濕 劑 可 增 加 AD 患 者 皮 損 對 糖 皮 質 激 素 治 34

41 第 一 章 緒 論 療 反 應, 可 減 輕 由 於 外 用 皮 質 類 固 醇 激 素 造 成 的 皮 膚 萎 縮 ( 虞 瑞 堯 [37] 孔 令 占,2006) 124 ( 付 萌 [9] 趙 小 東 廖 文 俊 等,2006) 紫 外 線 療 法 臨 床 研 究 表 明, 紫 外 線 照 射 治 療 AD 具 有 肯 定 的 療 效, 可 緩 解 AD 的 症 狀, 並 能 減 少 糖 皮 質 激 素 的 用 量 (1) UVA 療 法 有 學 者 ( 付 萌 [9] 趙 小 東 廖 文 俊 等,2006) 411 對 高 劑 量 UVA1 ( nm) 治 療 重 度 AD 患 者 的 療 效 進 行 評 估 認 為, 高 劑 量 UVA1 照 射 治 療 AD 患 者 的 療 效 較 糖 皮 質 激 素 外 用 的 療 效 更 好, 也 比 UVA ( 長 波 紫 外 線 ) UVB ( 中 波 紫 外 線 ) 照 射 的 療 效 更 好 UVA1 照 射 可 導 致 T 細 胞 凋 亡, 抑 制 細 胞 因 子 的 產 生, 使 真 皮 血 管 內 皮 細 胞 及 角 質 形 成 細 [9] 胞 表 達 ICAM-1 下 降 ( 付 萌, 趙 小 東 廖 文 俊 等,2006) 411 (2) 窄 波 UVB ( nm) 療 法 此 療 法 在 近 年 來 得 到 了 廣 泛 的 應 用 大 量 的 臨 床 試 驗 (Hjerppe M. [60] & Hasan T. & Saksala I. et al, 2001) 已 證 實 其 在 治 療 AD 中 的 療 效 及 安 全 性, 此 療 法 與 PUVA 有 相 同 的 療 效, 但 與 寬 波 UVB 相 比, 其 致 癌 性 下 降 (3) 體 外 光 量 子 療 法 此 療 法 是 將 外 周 血 白 細 胞 分 離, 經 甲 氧 沙 林 處 理 後 用 UVA 體 外 照 35

42 第 一 章 緒 論 射, 再 輸 回 患 者 體 內 對 治 療 嚴 重 的 難 治 的 AD 具 有 良 好 的 效 果 ( 付 [9] 萌 趙 小 東 廖 文 俊 等,2006) 411 三 對 文 獻 綜 述 的 探 討 ( 一 ) 從 西 醫 治 療 方 面 探 討 當 前 已 獲 普 遍 認 定 的 是, 特 應 性 皮 炎 是 一 種 炎 症 性 慢 性 復 發 性 的 皮 膚 病, 具 有 遺 傳 易 感 性 的 特 點, 儘 管 近 年 來 國 內 外 在 AD 的 發 病 機 制 及 治 療 方 面 均 有 不 少 新 的 進 展, 但 西 醫 對 AD 的 病 因 和 發 病 機 制 尚 不 完 全 清 楚 一 般 認 為 可 能 是 遺 傳 因 素 和 外 界 環 境 因 素 中 的 變 態 反 應 原 ( 包 括 屋 塵 蟎 食 物 感 染 性 變 應 原 花 粉 接 觸 刺 激 物 及 變 應 原 ) 等 互 相 作 用, 並 通 過 免 疫 途 徑 介 導 所 產 生 的 結 果 臨 牀 分 為 嬰 兒 期 兒 童 期 和 成 人 期 三 個 時 期 現 時 西 醫 治 療 AD 還 沒 有 理 想 的 方 法, 治 療 難 度 很 大, 臨 牀 上 主 要 採 用 抗 炎 抗 過 敏 治 療 或 用 免 疫 調 節 劑 免 疫 抑 制 劑 白 三 稀 授 體 拮 抗 劑 等 內 治 用 藥 和 局 部 外 用 藥 物 等 方 法, 再 圍 繞 上 述 三 個 年 齡 時 期 和 皮 損 狀 況 用 藥 由 於 皮 質 激 素 全 身 用 藥 只 能 作 暫 時 控 制, 長 期 使 用 有 較 大 副 作 用, 故 一 般 不 主 張 口 服 和 注 射 應 用 類 固 醇 激 素 ; 而 其 他 內 服 藥 如 免 疫 調 節 劑 免 疫 抑 制 劑 白 三 稀 授 體 拮 抗 劑 等 也 有 一 定 的 副 作 用, 或 價 格 較 高, 在 使 用 上 受 到 限 制 所 以 抗 組 織 胺 藥 和 外 用 藥 成 為 西 醫 最 常 用 的 治 療 藥 物, 但 長 期 用 藥 也 不 可 避 免 地 產 生 各 種 副 作 用, 如 局 部 長 期 外 用 激 素 制 劑 可 引 起 皮 膚 萎 36

43 第 一 章 緒 論 縮 血 管 擴 張 多 毛 色 素 沉 著 等 副 作 用 ; 抗 組 織 胺 藥 只 能 治 標, 不 能 防 止 復 發, 且 使 用 時 間 較 長 易 出 現 耐 藥 性 因 此, 目 前 西 醫 在 對 AD 的 治 療 上 存 在 着 二 個 問 題 :1 確 切 的 發 病 機 制 尚 不 清 楚, 致 使 在 治 療 上 還 不 能 從 根 本 上 控 制 其 發 生 ;2 治 療 藥 物 多 有 副 作 用 展 望 未 來, 對 本 病 的 機 制 及 治 療 研 究 有 可 能 循 以 下 方 向 發 展 :1 從 不 同 側 面 探 討 AD 的 發 病 機 制 並 尋 找 有 效 的 治 療 方 法, 研 究 發 展 副 作 用 較 小 且 療 效 確 切 的 內 服 和 外 用 藥 物, 為 最 終 控 制 本 病 提 供 必 要 的 條 件 例 如 目 前 研 究 的 熱 點 ᅳ 如 何 控 制 AD 開 始 / 啟 動 的 炎 症 反 應 ; 應 用 人 源 性 單 克 隆 抗 體 封 閉 由 Th2 產 生 的 細 胞 因 子 以 及 如 何 平 衡 Th1/Th2 反 應 等, 相 信 這 些 研 究 將 會 為 AD 的 治 療 帶 來 更 有 效 的 手 段 ;2 對 免 疫 反 應 機 制 作 深 入 研 究, 使 能 產 生 新 的 更 有 效 的 治 療 方 法 ;3 不 少 學 者 都 認 為 基 因 是 控 制 AD 發 生 的 基 本 因 素, 但 確 切 的 基 因 有 待 進 一 步 尋 找 ; 這 方 面 的 研 究 也 可 集 中 尋 找 表 達 皮 膚 免 疫 系 統 如 細 胞 因 子 或 細 胞 表 面 受 體 或 調 控 IgE 產 生 等 成 份 的 基 因 ( 二 ) 從 中 醫 治 療 方 面 探 討 西 醫 治 療 AD 多 屬 對 症 治 療, 見 效 快, 但 復 發 率 高 相 對 而 言, 中 醫 治 療 此 病 沿 辨 証 論 治 的 方 法, 講 求 整 體 觀 念, 有 急 則 治 其 標, 緩 則 治 其 本, 或 標 本 同 治 等 方 法 靈 活 運 用, 著 重 於 調 理 身 體 臟 腑 機 能, 通 過 改 善 體 質 治 療 疾 病 之 本 中 醫 藥 以 其 療 效 確 切 副 作 用 小 的 特 色 37

44 第 一 章 緒 論 在 AD 的 治 療 方 面 顯 示 出 一 定 的 優 勢 上 述 的 諸 多 醫 家 從 臨 床 和 實 驗 等 各 個 方 面 驗 證 了 中 醫 藥 的 療 效, 豐 富 了 AD 的 治 療 手 段, 給 日 後 醫 者 帶 來 很 大 的 啟 示 但 這 些 大 多 是 臨 床 經 驗 的 總 結, 前 沿 的 實 驗 研 究 較 少, 不 少 治 療 方 案 還 沒 有 獲 得 大 型 臨 床 隨 機 對 照 試 驗 的 支 持, 仍 沒 有 作 為 常 規 治 療 而 廣 泛 應 用, 同 時 也 缺 乏 一 套 完 整 的 系 統 的 治 療 方 案, 這 些 方 面 都 還 有 待 以 後 的 中 醫 藥 研 究 者 去 不 斷 地 開 拓 及 推 廣 38

45 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 一 研 究 假 設 第 一 節 臨 床 研 究 設 計 根 據 前 章 的 文 獻 綜 述, 由 於 AD 是 一 種 炎 症 性 瘙 癢 性 有 濕 疹 樣 皮 損 及 慢 性 復 發 性 的 皮 膚 疾 病, 多 發 於 兒 童, 中 西 醫 在 臨 床 治 療 上, 主 要 着 重 於 控 制 並 改 善 皮 損 和 瘙 癢, 故 本 研 究 亦 將 以 皮 損 的 改 變 及 瘙 癢 程 度 的 變 化 作 為 觀 察 指 標 而 提 出 以 下 四 個 假 設, 作 為 後 續 章 節 的 研 究 基 礎 : 假 設 1: 治 療 組 和 對 照 組 之 間 療 效 存 在 顯 著 差 異, 治 療 組 優 於 對 照 組 ; 假 設 2: 兩 組 1 至 4 個 療 程 後 的 皮 損 情 況 及 瘙 癢 程 度 與 治 療 前 比 較 均 有 顯 著 差 異, 治 療 後 每 個 療 程 均 優 於 治 療 前 ; 假 設 3: 治 療 後 兩 組 之 間 皮 損 情 況 的 改 變 率 存 在 顯 著 差 異 ; 假 設 4: 治 療 後 兩 組 之 間 的 瘙 癢 程 度 下 降 率 有 顯 著 差 異 二 診 斷 標 準 目 前 常 用 的 特 應 性 皮 炎 的 診 斷 標 準 有 三 種 :Hanifin-Rajka 標 準 ( 金 標 準 ) 康 克 非 標 準 和 Williams 標 準 顧 恒 等 ( 顧 恒 [50] 陳 祥 生 陳 崑 39

46 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 等,2000) 以 大 樣 本 問 卷 調 查 方 法 評 價 了 這 三 種 診 斷 標 準 結 果 表 明,Williams 標 準 和 康 克 非 標 準 與 金 標 準 比 較, 兩 個 標 準 在 我 國 AD 患 者 中 同 時 具 有 較 高 的 臨 床 應 用 價 值, 而 在 醫 院 人 群 中,Williams 標 準 在 應 用 中 有 較 高 的 診 斷 效 率, 其 敏 感 性 特 異 性 和 kappa 值 分 別 為 95.5% 97.52% 和 0.93 因 此 認 為 Williams 標 準 完 全 適 用 於 我 國 醫 院 人 群 的 臨 床 診 斷 和 小 樣 本 人 群 的 流 行 病 學 調 查 而 且 Williams 標 準 最 簡 明 扼 要, 便 於 臨 床 掌 握, 故 本 研 究 採 用 Williams 標 準 ( 如 表 2-1) 表 2-1 Williams 的 特 應 性 皮 炎 診 斷 標 準 Williams 標 準 必 須 具 有 皮 膚 瘙 癢 史, 加 上 以 下 標 準 中 的 三 條 或 三 條 以 上 : (1) 身 體 屈 側 皮 膚 受 累 史, 包 括 肘 窩 膕 窩 踝 前 或 頸 周 (10 歲 以 下 兒 童 包 括 頰 部 ); (2) 個 人 哮 喘 或 過 敏 性 鼻 炎 史 ( 或 一 級 親 屬 4 歲 以 下 兒 童 發 生 特 應 性 皮 炎 史 ); (3) 有 全 身 皮 膚 乾 燥 史 ; (4) 身 體 屈 側 有 濕 疹 樣 皮 損 ; (5) 2 歲 以 前 發 病 ( 適 用 於 大 於 4 歲 者 ) 40

47 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 三 觀 察 指 標 ( 一 ) 療 效 指 標 1 主 要 指 標 :SASSAD 積 分 用 以 記 錄 和 監 測 皮 損 情 況 及 進 行 療 效 判 定 SASSAD 積 分 (Six area, six sign atopic dermatitis, SASSAD) 乃 英 國 皮 膚 病 專 家 (Charman C. R. [55] & Williams H. C., 2000) 提 出 的 特 應 性 皮 炎 六 個 區 域 六 個 體 徵 的 嚴 格 記 分 和 評 估 方 法, 被 證 明 是 記 錄 監 測 特 應 性 皮 炎 疾 病 活 動 性 和 對 治 療 反 應 的 簡 易 有 效 的 方 法 適 用 于 兒 童 及 成 人 患 者 評 估 記 分 的 六 個 區 域 是 : 雙 臂 雙 手 雙 腿 雙 足 頭 與 頸 軀 幹 ; 六 個 體 徵 為 : 紅 斑 滲 出 表 皮 剝 脫 乾 燥 皸 裂 苔 蘚 化 ; 等 級 分 為 : 無 體 徵 輕 度 中 度 重 度 ; 等 級 分 數 設 定 : 無 體 徵 ( 仔 細 檢 查 無 體 徵 )---0 分 ; 輕 度 ( 仔 細 檢 查 可 見 體 徵 )---1 分 ; 中 度 ( 立 即 發 現 體 徵 )---2 分 ; 重 度 ( 體 徵 非 常 明 顯 )---3 分 總 記 分 範 圍 : 分 41

48 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 2 次 要 指 標 : 瘙 癢 程 度 積 分 用 以 記 錄 和 觀 察 瘙 癢 程 度 的 變 化 瘙 癢 程 度 標 準 乃 參 考 中 藥 新 藥 臨 床 研 究 指 導 原 則 中 醫 藥 科 技 出 版 社,2002 年 版, 第 十 四 章 第 二 節 中 藥 新 藥 治 療 濕 瘡 的 臨 床 研 究 指 導 原 則, 分 無 瘙 癢 輕 度 中 度 重 度 四 個 等 級, 其 等 級 分 數 設 定 為 : 無 瘙 癢 ( 完 全 不 瘙 癢 )---0 分 ; 輕 度 ( 偶 爾 瘙 癢, 不 用 藥, 不 影 響 學 習 和 生 活 )---1 分 ; 中 度 ( 陣 發 性 瘙 癢, 時 輕 時 重, 影 響 睡 眠 學 習 和 生 活, 需 用 藥 )---2 分 ; 重 度 ( 劇 烈 瘙 癢, 嚴 重 影 響 睡 眠 學 習 和 生 活 )---3 分 ( 二 ) 安 全 性 觀 察 指 標 主 要 觀 察 記 錄 用 藥 期 間 所 發 生 的 不 良 反 應, 詳 細 填 寫 其 症 狀 發 病 時 間 持 續 時 間 嚴 重 性 ( 輕 中 重 ) 藥 物 相 關 性 ( 無 關 可 能 無 關 可 能 有 關 有 關 ) 採 取 措 施 及 轉 歸 四 資 料 來 源 及 樣 本 選 取 標 準 本 研 究 的 資 料 來 源 於 江 蘇 省 中 醫 院 皮 膚 科 門 診 部, 研 究 對 象 為 年 齡 在 2 16 歲 的 AD 患 者, 並 符 合 Williams 診 斷 標 準, 且 知 情 同 意 被 納 入 上 述 標 準 範 圍 的 病 例 均 作 為 臨 床 研 究 的 樣 本, 在 收 集 病 例 樣 本 的 過 程 中, 排 除 以 下 幾 項 不 符 合 上 述 納 入 標 準 的 部 份 而 不 作 為 研 究 樣 42

49 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 本 : ( 一 ) 患 兒 不 願 內 服 中 藥 或 西 藥, 而 僅 外 用 藥 物 ; ( 二 ) 對 研 究 所 用 的 藥 物 過 敏, 或 對 藥 物 成 分 過 敏 者 ; ( 三 ) 近 2 週 內 內 服 過 治 療 本 病 的 藥 物, 或 / 和 近 1 週 內 外 用 過 治 療 本 病 的 藥 物 ; ( 四 ) 有 其 他 嚴 重 疾 病 者, 例 如 合 併 兒 童 心 血 管 腦 血 管 肝 腎 和 造 血 系 統 等 嚴 重 原 發 性 疾 病 精 神 病 患 者 ; ( 五 ) 未 按 醫 囑 治 療 者 ; ( 六 ) 在 治 療 方 案 進 行 過 程 中, 自 由 改 為 其 他 方 案 者 五 治 療 方 法 ( 一 ) 治 療 組 以 健 脾 化 濕 為 主 要 治 法, 內 服 具 有 健 脾 化 濕 功 效 的 中 藥 組 方, 以 小 兒 化 濕 湯 加 減 作 為 基 本 組 方 : 10 歲 以 下 : 蒼 朮 6 克, 白 朮 6 克, 茯 苓 6 克, 澤 瀉 6 克, 陳 皮 5 克, 炒 穀 麥 芽 各 15 克, 六 一 散 ( 包 煎 ) 10 克, 白 鮮 皮 6 克, 烏 梢 蛇 6 克, 蛇 舌 草 10 克 ; 10 歲 以 上 : 蒼 朮 10 克, 白 朮 10 克, 茯 苓 10 克, 澤 瀉 10 克, 陳 皮 6 克, 炒 穀 麥 芽 各 15 克, 六 一 散 ( 包 煎 ) 10 克, 白 鮮 皮 10 克, 烏 梢 蛇 6 克, 蛇 舌 草 15 克 43

50 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 以 上 是 本 研 究 的 基 本 用 藥 組 方, 臨 床 上 還 通 過 辨 證 分 別 加 上 生 苡 仁 萆 薢 苦 參 地 膚 子 干 地 龍 牛 蒡 子 夜 交 藤 徐 長 卿 當 歸 丹 參 連 翹 黃 芩 生 地 丹 皮 等 中 藥 ( 二 ) 對 照 組 內 服 西 藥 鹽 酸 西 替 利 嗪 糖 槳 ( 國 藥 准 字 H ), 其 主 要 成 分 為 鹽 酸 西 替 利 嗪 ( 三 ) 服 藥 方 法 中 藥 : 水 煎 服, 每 日 1 劑, 分 2 次 服 ; 西 藥 鹽 酸 西 替 利 嗪 糖 漿 : 口 服, 飯 後 半 小 時 溫 水 送 服, 2 歲 5 歲 : 每 日 一 次, 2.5ml/ 次 ; 6 歲 11 歲 : 每 日 一 次, 5ml/ 次 ; 歲 : 每 日 一 次, 10ml/ 次 ( 四 ) 藥 物 來 源 所 有 藥 物 均 由 江 蘇 省 中 醫 院 中 西 藥 房 提 供 ( 五 ) 療 程 所 有 患 者 連 續 服 用 1 週 為 1 個 療 程, 必 要 時 可 服 用 2 週 或 更 長, 第 1 週 或 至 第 4 週 隨 訪 記 錄, 並 分 別 計 算 SASSAD 積 分 和 瘙 癢 程 度 積 分 六 療 效 判 定 標 準 44

51 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 綜 合 療 效 評 價 以 SASSAD 積 分 計 算 出 評 分 下 降 指 數 後, 分 4 級 判 定 : I 級 臨 床 痊 癒 : 無 症 狀 或 體 徵, 療 後 總 積 分 值 減 少 90%; II 級 顯 效 : 症 狀 或 體 徵 明 顯 減 輕,90%> 療 後 總 積 分 值 減 少 60%; III 級 有 效 : 症 狀 或 體 徵 減 輕,60% > 療 後 總 積 分 值 減 少 20%; IV 級 無 效 : 症 狀 或 體 徵 無 變 化 或 加 重, 療 後 總 積 分 值 減 少 不 足 20% 計 算 公 式 : 評 分 下 降 指 數 =[( 治 療 前 SASSAD 積 分 ᅳ 治 療 後 SASSAD 積 分 ) / 治 療 前 SASSAD 積 分 ] *100% 總 顯 效 率 = ( 痊 癒 例 數 + 顯 效 例 數 ) / 總 病 例 數 七 統 計 方 法 所 得 數 據 由 SPSS 軟 體 統 計, 療 效 觀 察 的 統 計 學 處 理 採 用 治 療 前 後 的 自 身 對 照 和 組 間 對 照, 各 指 標 差 異 的 顯 著 性 檢 驗 計 量 資 料 用 t 檢 驗, 等 級 資 料 用 X² 檢 驗 45

52 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 第 二 節 樣 本 資 料 分 析 本 研 究 課 題 所 收 集 的 樣 本 資 料 包 括 姓 名 性 別 年 齡 發 病 時 間 個 人 及 家 族 患 過 敏 性 疾 病 病 史 皮 損 及 瘙 癢 情 況 治 療 用 藥 及 其 他 一 般 病 史 等 以 下 分 別 對 這 些 資 料 作 一 治 療 前 的 分 析 : 一 患 者 治 療 前 各 項 指 標 的 比 較 於 2007 年 3 月 至 2008 年 2 月 期 間 共 收 集 31 例 患 者 可 納 入 樣 本 統 計 範 圍 並 作 為 本 課 題 研 究 對 象, 再 將 這 些 樣 本 隨 機 分 為 治 療 組 (21 例 ) 和 對 照 組 (10 例 ) 兩 組 患 者 年 齡 發 病 時 間 和 病 情 積 分 等 經 方 差 分 析 檢 驗 無 顯 著 差 異, 具 有 可 比 性 ( 見 表 2-2) 表 2-2 AD 患 者 治 療 前 各 項 指 標 的 比 較 組 別 例 數 年 齡 發 病 時 間 SASSAD 積 分 瘙 癢 程 度 積 分 ( 歲 ) ( 月 ) ( 分 ) ( 分 ) 治 療 組 對 照 組 註 : 各 項 指 標 經 檢 驗 均 無 顯 著 差 異,P > 0.05 二 患 者 年 齡 分 佈 情 況 兩 組 年 齡 由 2-16 歲, 其 中 治 療 組 最 小 年 齡 為 4 歲, 最 大 年 齡 為 16 歲, 平 均 9.9 歲 而 2-5 歲 的 有 4 例 ( 佔 19.05%), 6-10 歲 的 7 例 ( 佔 46

53 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 33.33%), 歲 10 例 ( 佔 47.62%); 對 照 組 中, 最 小 年 齡 為 2 歲, 最 大 年 齡 為 16 歲, 平 均 8.7 歲 而 2-5 歲 的 有 4 例 ( 佔 40.00%),6-10 歲 的 2 例 ( 佔 20.00%),11-16 歲 4 例 ( 佔 40.00%) ( 見 表 2-3, 圖 2-1) 表 2-3 患 者 年 齡 分 佈 情 況 組 別 總 例 數 2-5 歲 ( 例 ) 6-10 歲 ( 例 ) 歲 ( 例 ) 治 療 組 21 4 (19.05%) 對 照 組 10 4 (40.00%) 7 (33.33%) 2 (20.00%) 10 (47.62%) 4 (40.00%) 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 治 療 組 對 照 組 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 2-5 歲 6-10 歲 歲 三 男 女 患 病 率 圖 2-1 患 者 年 齡 分 佈 情 況 47

54 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 兩 組 31 病 例 中, 男 患 兒 18 例, 佔 58.06%; 女 患 兒 13 例, 佔 41.94%, 與 第 一 章 第 一 節 內 顧 恒 等 所 調 查 的 一 樣, 男 性 患 病 率 高 於 女 性 其 中, 治 療 組 21 例 中, 男 性 14 例, 佔 66.67%, 女 性 7 例, 佔 33.33% ; 對 照 組 10 例 中, 男 性 4 例, 佔 40.00%, 女 性 6 例, 佔 60.00% ( 見 表 2-4, 圖 2-2) 表 2-4 男 女 患 病 率 組 別 總 例 數 男 患 病 率 女 患 病 率 治 療 組 與 對 照 組 % (18 例 ) 其 中 : 治 療 組 % (14 例 ) 對 照 組 % (4 例 ) 41.94% (13 例 ) 33.33% (7 例 ) 60.00% (6 例 ) 48

55 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 男 患 者 女 患 者 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 治 療 組 對 照 組 治 療 組 與 對 照 組 四 發 病 時 間 的 分 佈 情 況 圖 2-2 男 女 患 病 率 治 療 組 21 例 中, 發 病 時 間 由 0.5 個 月 至 21 個 月, 其 中, 在 6 個 月 或 以 下 的 有 16 例,6 個 月 以 上 至 12 個 月 的 有 3 例,12 個 月 以 上 至 24 個 月 的 有 2 例, 平 均 發 病 時 間 為 5.1 個 月 ; 對 照 組 10 例 中, 發 病 時 間 由 0.5 個 月 至 24 個 月, 其 中, 在 6 個 月 或 以 下 的 有 8 例,6 個 月 以 上 至 12 個 月 的 有 1 例,12 個 月 以 上 至 24 個 月 的 有 1 例, 平 均 發 病 時 間 為 5.0 個 月 ( 見 表 2-5, 圖 2-3) 表 2-5 發 病 時 間 的 分 佈 情 況 組 別 總 例 數 發 病 時 間 49

56 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 6 個 月 及 以 下 6 個 月 以 上 至 12 個 月 12 個 以 上 至 24 個 月 治 療 組 21 例 16 例 3 例 2 例 對 照 組 10 例 8 例 1 例 1 例 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 治 療 組 對 照 組 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 6 個 月 以 下 6 個 月 以 上 至 12 個 月 12 個 月 以 上 至 24 個 月 圖 2-3 發 病 時 間 分 佈 情 況 五 臨 床 表 現 ( 一 ) 治 療 前 皮 損 及 瘙 癢 情 況 兩 組 31 例 中, 皮 損 主 要 分 佈 於 肘 窩 或 / 和 膕 窩 部, 佔 28 例 (90.32%), 有 的 可 見 於 頭 面 頸 腹 背 手 臂 手 掌 大 小 腿 等 部 位 以 丘 疱 疹 滲 液 為 主, 皮 色 暗 淡, 滲 液 清 稀, 或 有 淡 黃 色 結 痂, 也 有 以 結 痂 浸 潤 的 斑 片 為 主, 有 的 伴 有 紅 斑, 部 份 伴 有 脂 溢 性 鱗 屑 ; 在 瘙 癢 50

57 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 程 度 方 面, 大 部 份 患 兒 屬 重 度 瘙 癢 ( 即 瘙 癢 劇 烈, 嚴 重 影 響 睡 眠 學 習 和 生 活 ), 佔 24 例 (77.42%), 中 度 瘙 癢 ( 即 陣 發 性 瘙 癢, 時 輕 時 重, 影 響 睡 眠 學 習 和 生 活, 需 用 藥 止 癢 者 ) 有 7 例 (22.58%) ( 二 ) 患 者 及 其 家 族 患 過 敏 性 疾 病 的 病 史 情 況 兩 組 31 例 中, 所 有 患 兒 都 具 有 個 人 或 / 和 家 族 患 過 敏 性 疾 病 的 病 史, 其 中 患 兒 有 哮 喘 病 史 的 有 8 人, 佔 25.81%; 患 兒 有 過 敏 性 鼻 炎 病 史 的 有 21 例, 佔 67.74%; 其 家 族 有 過 敏 性 疾 病 病 史 的 有 20 例, 佔 64.52% ( 見 表 2-6, 圖 2-4) 表 2-6 患 者 及 其 家 族 患 過 敏 性 疾 病 的 病 史 情 況 組 別 總 例 數 有 哮 喘 病 史 有 過 敏 性 鼻 炎 病 史 家 族 有 過 敏 性 疾 病 病 史 治 療 組 和 對 照 組 31 8 (25.81%) 其 中 : 治 療 組 21 7 (33.33%) 對 照 組 10 1 (10.00%) 21 (67.74%) 14 (66.67%) 7 (70.00%) 20 (64.52%) 14 (66.67%) 6 (60.00%) 51

58 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 治 療 組 對 照 組 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 有 哮 喘 病 史 有 過 敏 性 鼻 炎 病 史 家 族 有 過 敏 性 疾 病 病 史 圖 2-4 患 者 及 其 家 族 有 過 敏 性 疾 病 病 史 的 情 況 ( 三 ) 其 他 病 史 資 料 兩 組 病 例 中, 形 體 消 瘦 者 有 24 例, 佔 77.42%; 肥 胖 者 4 例, 佔 12.90%; 面 色 萎 黃 者 有 25 例, 佔 80.65%; 納 呆 者 17 例, 佔 54.84%; 其 他 如 出 現 便 溏 多 食 善 飢 和 脘 腹 脹 滿 等 症 狀 者, 分 別 為 5 例 ( 佔 16.13%) 6 例 ( 佔 19.35%) 和 6 例 (19.35%) ( 見 表 2-7, 圖 2-5) 表 2-7 其 他 病 史 資 料 治 療 組 (21 例 ) 對 照 組 (10 例 ) 治 療 組 和 對 照 組 (31 例 ) 例 數 (%) 例 數 (%) 例 數 (%) 納 呆 12 (57.14%) 5 (50.00%) 17 (54.84%) 便 溏 5 (23.81%) 0 (0.00%) 5 (16.13%) 面 色 萎 黃 17 (80.95%) 8 (80.00%) 25 (80.65%) 52

59 第 二 章 臨 床 研 究 設 計 和 樣 本 資 料 分 析 多 食 善 飢 4 (19.05%) 2 (20.00%) 6 (19.35%) 脘 腹 脹 滿 2 (9.52%) 4 (40.00%) 6 (19.35%) 消 瘦 16 (76.19%) 8 (80.00%) 24 (77.42%) 肥 胖 3 (14.29%) 1 (10.00%) 4 (12.90%) 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 治 療 組 對 照 組 治 療 組 及 對 照 組 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 納 呆 便 溏 面 色 萎 黃 多 食 善 飢 脘 腹 脹 滿 形 體 消 瘦 肥 胖 圖 2-5 其 他 病 史 資 料 53