颈动脉狭窄的治疗进展

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1 颈 动 脉 狭 窄 支 架 成 形 术 的 适 应 证 及 禁 忌 证 第 三 军 医 大 学 心 桥 医 院 神 经 内 科 李 黔 宁

2 CAS 适 应 证?CEA?? CEA 开 始 于 年 美 国 共 进 行 了 107,000 例 次 CEA 1970 年 发 表 随 机 对 照 研 究, 结 果 CEA 无 效

3 NASCET North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 50 个 北 美 的 医 疗 中 心, 每 个 中 心 在 最 近 的 50 个 CEA 手 术 的 围 手 术 期 死 亡 及 卒 中 率 <6% 手 术 医 生 神 经 科 医 生 放 射 科 医 生 能 够 合 作

4 CAS 手 术 适 应 证?CEA?? 症 状 性 狭 窄 狭 窄 侧 120 天 内 发 生 过 TIA( 神 经 及 视 网 膜 ) 狭 窄 侧 120 天 内 发 生 过 非 致 残 性 卒 中 (rankin score<3) 狭 窄 程 度 重 度 :70: 70-99% 中 度 :30: 30-69%

5 狭 窄 程 度 B NASCET=(B-A)/B A)/B C A ECST=(C-A)/C D CC=(D-A)/D

6 NASCET 法 补 充 95% 狭 窄 严 重 狭 窄 造 成 远 端 颈 内 动 脉 的 塌 陷 collapsed, 表 现 为 狭 窄 远 端 血 管 的 管 腔 缩 小 延 迟 充 盈 颅 内 的 逆 向 血 流

7 NASCET 法 补 充

8 NASCET, ECST 狭 窄 程 度 换 算 公 式 ECST =0.6NASCET+40 采 用 ECST 方 法, 严 重 狭 窄 的 患 者 数 相 对 增 加 1 倍, 轻 度 狭 窄 (<30%) 数 相 对 增 加 3 倍

9 采 用 何 种 标 准 计 算 狭 窄 程 度 Stroke 1994;25:2440 三 种 方 法 在 预 测 同 侧 缺 血 发 生 上 无 显 著 差 异 CC 方 法 最 为 客 观 方 便

10 狭 窄 程 度 计 算 的 多 种 方 法 NASCET, ECST, CC 直 接 目 测 (eyeballing) Squared NASCET(N 2 ), squared ECST (E 2 ) 超 声 多 普 勒 分 析 (CDFI)

11 多 个 角 度 投 射 是 必 须 的

12 斑 块 往 往 是 不 规 则 的

13 目 前 测 量 方 法 的 局 限

14 CEA 排 除 标 准 exclusion criteria 无 症 状 的 狭 窄 mrs 3 非 动 脉 粥 样 硬 化 性 合 并 颅 内 狭 窄 已 经 完 全 闭 塞 的 狭 窄 病 人 或 家 属 拒 绝 手 术 >79 岁 肝 肾 心 肺 功 能 衰 竭 或 预 计 存 活 期 <5y 的 恶 性 肿 瘤 狭 窄 远 端 大 片 梗 死 区, 预 计 术 后 功 能 难 以 恢 复 心 瓣 膜 病 或 心 律 失 常, 并 可 能 可 能 是 患 者 脑 缺 血 症 状 的 病 因 以 往 同 侧 有 过 CEA

15 NASCET 临 时 排 除 标 准 未 得 到 控 制 的 糖 尿 病 及 高 血 压 有 不 稳 定 心 绞 痛 或 6 个 月 内 有 心 梗 病 史 有 进 展 性 的 神 经 功 能 缺 损 4 个 月 内 有 过 对 侧 颈 动 脉 的 CEA 手 术 1 个 月 内 有 过 大 手 术

16 NASCET NEJM 1991; 325: 例 症 状 性 严 重 狭 窄 70-99% 狭 窄,CEA328,, 药 物 331 预 期 结 果 2 年 手 术 组 卒 中 率 9 % 药 物 治 疗 组 卒 中 率 26 % 绝 对 手 术 有 效 率 : 17% 相 对 的 手 术 有 效 率 65.0 %

17 NASCET NEJM 1991; 325: 例 症 状 性 严 重 狭 窄 70-99% 狭 窄,CEA328,, 药 物 331 预 期 结 果 2 年 药 物 治 疗 组 致 死 及 大 卒 中 13.1 % 手 术 组 致 死 及 大 卒 中 2.5% 绝 对 手 术 有 效 率 : 10.6% 相 对 的 手 术 有 效 率 80 % 大 卒 中 : 症 状 持 续 超 过 90 天

18 ECST Lancet 1998;351: 例 症 状 性 狭 窄 >80% (ECST)= >70% (NASCET) 随 访 (6y) 3 年 手 术 组 卒 中 率 14.9 % 药 物 治 疗 组 卒 中 率 26.5 %

19 CEA 围 手 术 风 险 死 亡 : 0.6% 大 卒 中 : 1.5% 小 卒 中 : 3.7% 死 亡 + 卒 中 : 5.8% 颅 神 经 麻 痹 : 7.6% 颈 部 血 肿 : 5.5% 伤 口 感 染 : 3.4% 心 肌 梗 死 : 0.9% 充 血 性 心 力 衰 竭 : 0.6% NASCET: 排 除 高 危 险 患 者

20 血 管 内 支 架 成 形 术 优 点 微 创, 容 易 被 患 者 接 受 局 麻 下 进 行, 便 于 监 测 神 经 功 能 操 作 上 相 对 简 单 适 合 于 危 重 患 者 适 合 于 外 科 手 术 难 以 到 达 的 病 变 C2 水 平 以 上, 所 有 颅 内, 椎 动 脉 适 合 于 夹 层 引 起 的 狭 窄

21 ASITN/ASR/ASNR 推 荐 适 应 证 1. 70% 的 症 状 性 狭 窄, 并 CEA 困 难 2. 70% 的 症 状 性 狭 窄, 并 CEA 危 险 的 其 他 疾 病 或 因 素 3. 70% 的 症 状 性 狭 窄, 下 列 因 素 之 一 合 并 颅 内 狭 窄 并 需 介 入 治 疗 的 放 射 引 起 的 狭 窄 CEA 手 术 后 再 狭 窄 患 者 或 家 属 拒 绝 CEA 手 术 动 脉 夹 层 引 起 的 狭 窄 FMD 引 起 的 狭 窄 Takayasu 动 脉 炎 引 起 的 狭 窄

22 4. 对 侧 闭 塞, 需 要 进 行 心 脏 手 术 的 70% 的 症 状 性 狭 窄 5. 急 诊 溶 栓 后 发 现 的 严 重 狭 窄 6. 假 性 动 脉 瘤 7. 符 合 前 三 项 之 一 的 90% 无 症 状 狭 窄

23 动 脉 夹 层 引 起 的 狭 窄 双 支 架 套 叠,6M 随 访

24 动 脉 夹 层 颈 内 动 脉 分 叉 部 无 明 显 狭 窄, 血 管 闭 塞,FMD,

25 FMD 肌纤维发育不良 34M

26 多 发 性 大 动 脉 炎 AJNR 2002

27 多 发 性 大 动 脉 炎 支 架 植 入 2 年 后 随 访

28 合 并 颅 内 动 脉 狭 窄

29 合 并 颅 内 动 脉 狭 窄

30 合 并 溃 疡 的 颈 动 脉 狭 窄 原 片 更 重 要 钙 化 溃 疡

31 ASITN/ASR/ASNR 禁 忌 证 相 对 禁 忌 证 任 何 程 度 的 无 症 状 性 狭 窄, 但 除 外 适 应 证 的 颅 内 有 血 管 畸 形 在 脑 梗 死 的 亚 急 性 期 有 血 管 造 影 禁 忌 证 绝 对 禁 忌 证 血 管 造 影 发 现 狭 窄 部 位 血 管 腔 内 血 栓 介 入 器 材 无 法 安 全 到 位 或 通 过 的 狭 窄

32 NASCET<70% 狭 窄 NEJM 1998,339:1415 症 状 性 狭 窄 程 度 50-69% 69%,858 例 平 均 随 访 5 年 CEA 组 同 侧 卒 中 率 : 15.7% 药 物 治 疗 组 同 侧 卒 中 率 : 22.2% 疗 效 : 男 性 优 于 女 性 <50% 狭 窄 手 术 无 效 70% 狭 窄,CEA, 的 长 期 疗 效 可 靠

33 Asymptomatic Carotid Artery Atherosclerosis Study (ACAS: JAMA 1995; 273: ) 2428) 无 症 状 性 狭 窄 程 度 超 过 60%,, 共 1662 例 5 年 随 访 脑 卒 中 率 严 格 药 物 治 疗 组 11.0 % 手 术 组 脑 卒 中 率 5.1 % 手 术 相 对 有 效 率 53.0 %

34 普 通 入 选 条 件 : SAPPHIRE 症 状 性 狭 窄 程 度 超 过 50% 无 症 状 性 狭 窄 程 度 超 过 80% 高 危 入 选 条 件 ( 至 少 1 项 ) 心 脏 病 严 重 肺 疾 患 对 侧 颈 动 脉 闭 塞 对 侧 喉 神 经 麻 痹 颈 部 放 射 治 疗 史 CEA 后 复 发 狭 窄 年 龄 大 于 80 岁 排 除 条 件 Protected Carotid Artery Stenting versus Endarterectomy in High- Risk Patients (SAPHIRE) Trial.

35 适 应 证 介 入 神 经 放 射 诊 断 治 疗 操 作 规 范 制 定 协 作 组 年 2 月 1. 无 症 状 血 管 管 径 狭 窄 程 度 大 于 80%, 有 症 状 (TIAs 或 中 风 发 作 ) 血 管 管 径 狭 窄 程 度 大 于 50% 2. 血 管 管 径 狭 窄 程 度 小 于 50%, 但 有 溃 疡 性 斑 块 形 成 3. 某 些 肌 纤 维 发 育 不 良 者, 大 动 脉 炎 稳 定 期 有 局 限 性 狭 窄 4. 放 疗 术 后 或 内 膜 剥 脱 术 后 支 架 术 后 再 狭 窄 5. 由 于 颈 部 肿 瘤 压 迫 等 受 压 而 导 致 的 狭 窄 6. 急 性 动 脉 溶 栓 后 残 余 狭 窄

36 禁 忌 证 介 入 神 经 放 射 诊 断 治 疗 操 作 规 范 制 定 协 作 组 年 2 月 1. 3 个 月 内 有 颅 内 出 血, 2 周 内 有 新 鲜 梗 塞 2. 不 能 控 制 的 高 血 压 3. 对 肝 素 阿 司 匹 林 或 其 他 抗 血 小 板 类 药 物 有 禁 忌 者 4. 对 造 影 剂 过 敏 者 5. 颈 内 动 脉 完 全 闭 塞 6. 伴 有 颅 内 动 脉 瘤 7. 在 30 天 以 后 预 计 有 其 他 部 位 外 科 手 术 8. 2 周 内 曾 发 生 心 肌 梗 塞 9. 无 严 重 心 肝 肾 疾 病

37 适 应 症 与 禁 忌 证 缺 血 性 脑 血 管 病 血 管 内 治 疗 手 册 姜 卫 剑 主 编 年 5 月

38 一. 颅 外 段 动 脉 狭 窄 内 支 架 形 成 术

39 颅 外 段 动 脉 狭 窄 的 好 发 部 位 : 1. 颈 内 动 脉 起 始 部 2. 椎 动 脉 起 始 部 3. 颈 总 动 脉 4. 锁 骨 下 动 脉 5 无 名 动 脉 6 椎 动 脉 2 3 段

40 颅 外 段 动 脉 狭 窄 与 缺 血 性 卒 中 的 关 系 NASCET 报 告 颈 内 动 脉 狭 窄 ( 70%) 卒 中 率 为 13%; 70%) 的 年 WASID 研 究 组 报 道 : 椎 动 脉 狭 窄 ( 50%) 的 年 卒 中 率 为 7.8%

41 ( 一 ) 椎 动 脉 狭 窄 指 征 1. 症 状 性 病 人, 椎 动 脉 直 径 狭 窄 率 50% 50%,, 合 并 对 侧 椎 动 脉 闭 塞 ; 2. 症 状 性 优 势 侧 椎 动 脉 狭 窄 ; 3. 症 状 性 双 侧 椎 动 脉 狭 窄 ;

42 4. 症 状 性 非 优 势 侧 椎 动 脉 狭 窄, 但 该 侧 椎 动 动 直 接 分 支 小 脑 后 下 动 脉 (PICA), 且 病 人 症 状 与 同 侧 PICA 供 血 不 足 有 关 5. 无 症 状 性 椎 动 脉 狭 窄, 但 形 成 术 又 有 助 于 改 善 侧 枝 循 环, 如 病 人 合 并 颈 动 脉 闭 塞, 颈 内 动 脉 系 统 的 血 经 PcoA 接 受 椎 基 底 动 脉 系 统 的 血 供

43 禁 忌 证 : 1. 合 并 颅 内 肿 瘤 或 AVM; 2 卒 中 或 痴 呆 导 致 的 严 重 残 废 ; 3.6 周 内 发 生 过 卒 中 ; 4. 无 合 适 的 血 管 入 路 5. 病 人 或 家 属 不 同 意

44 ( 二 ) 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 指 征 直 径 狭 窄 率 70% 的 症 状 性 狭 窄 闭 塞, 导 致 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 或 患 侧 上 肢 缺 血 禁 忌 证 : 1. 无 合 适 的 血 管 入 路 ; 2. 无 颈 内 动 脉 保 护 措 施 ; 3. 病 人 或 家 属 不 同 意 4. 慢 性 闭 塞 的 闭 塞 端 呈 平 头 状 成 功 率 低

45 ( 三 ) 颈 内 动 脉 狭 窄 指 征 1. 外 科 高 危 病 人 包 括 : (1)) 血 管 因 素 : 合 并 对 侧 颈 动 脉 闭 塞, 合 并 锁 骨 下 动 脉 或 椎 动 脉 严 重 狭 窄, 孤 立 行 颈 内 动 脉, 合 并 颅 内 串 联 病 变, 高 位 或 低 位 狭 窄 (2)) 全 身 因 素 : 严 重 高 血 压 糖 尿 病 冠 心 病 肾 衰 (3)) 局 部 因 素 :CEA: 后 再 狭 窄 颈 部 手 术 或 放 疗 后, 刚 性 颈 部, 或 合 并 对 侧 IX X XIIXII 颅 神 经 或 喉 返 神 经 损 伤 等 2. 血 管 狭 窄 率 70% 的 症 状 性 狭 窄 (NASCET 方 法 )

46 禁 忌 症 1. 合 并 颅 内 肿 瘤 或 AVM; 2 卒 中 或 痴 呆 导 致 的 严 重 残 废 ; 3.6 周 内 发 生 过 卒 中 ; 4. 无 合 适 的 血 管 入 路 5. 病 人 或 家 属 不 同 意

47 血 管 内 治 疗 高 危 病 人 严 重 环 形 钙 化 闭 塞 线 样 狭 窄 狭 窄 段 严 重 迂 曲 或 成 角 或 有 明 确 的 血 栓 或 合 并 颅 内 颈 内 动 脉 分 叉 处 闭 塞 并 出 现 烟 雾 血 管 此 类 病 人 建 议 外 科 治 疗

48 ( 四 ) 颈 总 动 脉 和 无 名 动 脉 狭 窄 与 颈 内 动 脉 相 同 这 些 部 位 血 管 内 治 疗 较 外 科 治 疗 有 明 显 优 势

49 ( 五 ) 颈 外 动 脉 狭 窄 指 征 颈 外 动 脉 严 重 狭 窄 合 并 对 侧 颈 内 动 脉 闭 塞, 该 支 颈 外 动 脉 参 与 颅 内 供 血 禁 忌 症 与 颈 内 动 脉 相 同

50 二. 颅 内 动 脉 狭 窄 内 支 架 成 形 术

51 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 狭 窄 的 好 发 部 位 1. 大 脑 中 动 脉 2. 颈 内 动 脉 虹 吸 段 3. 椎 动 脉 远 端 4. 椎 基 底 动 脉 交 界 处 5. 基 底 动 脉

52 颅 内 动 脉 狭 窄 与 卒 中 关 系 大 脑 中 动 脉 的 年 卒 中 率 8% ; Marzesky 等 报 道, 随 访 3.9 年 内, 颅 内 段 颈 内 动 脉 狭 窄 病 人 的 缺 血 事 件 率 27.3%, 卒 中 率 7.6%/ 年 WASID 研 究 组 报 道, 即 使 进 行 抗 凝 和 / 或 抗 血 小 板 治 疗, 基 底 动 脉 狭 窄 的 年 卒 中 率 10.7%,, 小 脑 后 下 动 脉 和 大 脑 后 动 脉 狭 窄 的 年 卒 中 率 6.0%

53 适 应 症 1. 症 状 性 反 复 发 作 性 药 物 难 以 控 制 的 低 血 流 量 性 TIAs 2. 颅 内 动 脉 的 部 位 与 病 人 的 TIAs 症 状 有 明 确 的 对 应 关 系 3. 造 影 证 实 的 动 脉 狭 窄, 狭 窄 率 50% 50%,, 病 变 形 态 学 分 型 为 AB 型 病 变,C, 型 病 变 应 慎 重 4. 其 它 检 查 提 示 狭 窄 区 域 内 有 明 显 血 流 动 力 学 异 常 或 缺 血, 如 TCD CBF CBF 或 Diamox 激 发 试 验 异 常

54 禁 忌 症 1. 非 非 犯 罪 病 变, 或 开 通 后 病 人 不 能 获 益 2. 其 它 禁 忌 症 参 照 椎 动 脉 内 支 架 成 形 术 的 禁 忌 症

55 附 : 颅 内 动 脉 狭 窄 的 造 影 分 型 一.Mori 分 型 : A 型 病 变 : 同 心 性 或 适 度 偏 心 性 狭 窄, 长 度 <5mm PTA 后 卒 中 率 8%,, 再 狭 窄 率 0% B 型 病 变 : 偏 心 性 狭 窄, 长 度 5-10mm10mm 或 闭 塞, 但 时 间 <3 个 月 PTA 后 卒 中 率 26%,, 再 狭 窄 率 33% C 型 病 变 : 长 度 >10mm,, 血 管 明 显 扭 曲, 或 闭 塞 时 间 3 个 月 PTA 后 卒 中 率 87%,, 再 狭 窄 率 87%

56 二. 天 坛 医 院 的 LMA 分 型 部 位 分 型 (Location)+ 形 态 学 分 型 (Morphology)+ 路 径 分 型 (Access), 简 称 LMA 分 型

57 ( 一 ) 部 位 分 型 : 是 否 分 叉 部 病 变 为 重 点 N 型 病 变 : 非 分 叉 部 病 变 ; A 型 病 变 : 分 叉 前 病 变 ; B 型 病 变 : 分 叉 后 病 变 ; C 型 部 位 : 跨 分 叉 病 变, 但 边 缘 支 无 狭 窄 D 型 部 位 : 跨 分 叉 部 位, 边 缘 动 脉 狭 窄 E 型 动 脉 : 边 缘 动 脉 开 口 部 狭 窄 F 型 部 位 : 分 叉 前 狭 窄 合 并 边 支 狭 窄

58 ( 二 ) 形 态 学 分 型 参 照 ACC/AHA 冠 脉 病 变 分 型 和 Mori 颅 内 动 脉 病 变 分 型 A 型 病 变 : 同 心 性 或 适 度 偏 心 性 光 滑 型 狭 窄, 长 度 <5mm B 型 病 变 : 偏 心 性 或 成 角 性 (>45 ) 狭 窄 或 不 规 则 狭 窄, 长 度 5-10mm 或 闭 塞, 但 时 间 <3 个 月 闭 塞 C 型 病 变 : 长 度 >10mm,, 成 角 性 (>90 ) 狭 窄 或 狭 窄 血 管 周 围 有 许 多 细 小 新 生 血 管, 或 闭 塞 时 间 3 个 月

59 ( 三 ) 路 径 分 型 - 导 引 管 与 靶 病 变 之 间 I 型 路 径 : 适 度 迂 曲, 路 径 血 管 光 滑 II 型 路 径 : 较 严 重 的 迂 曲 ; III 型 路 径 : 严 重 迂 曲, 路 径 血 管 明 显 不 光 滑

60

61 动 脉 粥 样 硬 化 颈 动 脉 疾 病 的 处 理 : 血 管 外 科 协 会 (SVS) 临 床 实 用 指 南 Management of atherosclerotic carotid artery disease: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery(SVS SVS) SVS 专 家 委 员 会 推 荐 循 证 医 学 颈 动 脉 狭 窄 处 理 临 床 指 南. 1. 对 轻 度 颈 动 脉 狭 窄 ( 症 状 性 <50%, 无 症 状 性 <60%) 的 症 状 性 或 无 症 状 性 病 人, 推 荐 合 适 的 药 物 治 疗, 而 不 是 血 管 再 生 (revascularization) (I 级 推 荐, 高 级 证 据 ). J.Vasc. Surg.2008;48(2):

62 2. 对 中 重 度 颈 动 脉 狭 窄 (>50%) 的 症 状 性 病 人, 推 荐 颈 动 脉 内 膜 剥 离 术 ( endarterectomy) + 合 适 药 物 治 疗 (I 级 推 荐, 高 级 证 据 ). 3. 对 颈 动 脉 中 重 度 狭 窄 ( 50%) 50%) 具 有 围 手 术 期 高 度 危 险 的 症 状 性 病 人, 推 荐 颈 动 脉 支 架 成 形 术 替 代 内 膜 剥 离 术 (II 级 推 荐, 低 级 证 据 ). J.Vasc. Surg.2008;48(2):

63 4. 对 中 重 度 颈 动 脉 狭 窄 ( 60%) 60%) 具 有 较 低 围 手 术 期 危 险 的 的 无 症 状 性 病 人, 推 荐 颈 动 脉 内 膜 剥 离 术 + 合 适 药 物 治 疗 (I 级 推 荐, 高 级 证 据 ). 5. 对 中 重 度 颈 动 脉 狭 窄 ( 60%) 的 无 症 状 性 病 人, 推 荐 颈 动 脉 支 架 成 形 术 (I 级 推 荐, 低 级 证 据 ),, 但 不 包 括 颈 动 脉 狭 窄 ( 80%) 具 有 高 度 解 剖 危 险 的 病 人

64 无 症 状 性 颈 动 脉 疾 病 支 架 治 疗 Treatment of Asymptomatic Carotid Disease with Stenting: Pro 无 症 状 型 颈 动 脉 动 脉 粥 样 硬 化 研 究 the Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study (ACAS), the 退 伍 军 人 总 署 协 作 研 究 Veterans Affairs Cooperative Study (VA), 无 症 状 性 颈 动 脉 外 科 试 验 the Asymptomatic Carotid Surgical Trial (ACST) 年,178,000 例 颈 动 脉 阻 塞, 75% 为 无 症 状 25% 为 有 症 状 Semin Vasc Surg 2008;21:95-99

65 试 验 CAPT URE CAPT URE II EXAC T CABE RNET 样 本 <80 岁 无 症 状 卒 中 死 亡 率 % 表 1 无 症 状 性 病 人 大 卒 中 死 亡 率 (%) <80 岁 死 亡 率 ,788/1, ,917/1, CASES <80 岁 大 卒 中 死 亡 率 (%) CABERNET, Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific EPI FilterWire EX/EZ and the EndoTex NexStent; CAPTURE, Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events; CASES, ; EXACT, Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial. Semin Vasc Surg 2008;21:95-99

66 表 2 无 症 状 者 介 入 干 预 的 适 应 症 缺 乏 后 交 通 (P-COM) 或 前 交 通 (A-COM) 侧 支 循 环 阻 塞 前 狭 窄 90% 优 势 半 球 无 保 护 (Unprotected dominant hemisphere) 对 侧 阻 塞 或 狭 窄 >80% 颈 总 动 脉 + 颈 内 动 脉 狭 窄 原 始 颈 内 - 基 底 动 脉 吻 合 (Primitive carotid-basilar anastomosis) 生 命 预 期 年 >5 年 Semin Vasc Surg 2008;21:95-99

67 表 3 无 症 状 性 介 入 干 预 的 禁 忌 症 60%-80% 的 颈 动 脉 狭 窄 生 命 年 预 期 <5 年 复 杂 主 动 脉 弓 活 动 血 凝 块 (Active clot) 血 管 内 超 声 (IVUS) 发 现 实 质 组 织 易 损 斑 块 80 岁 以 上 老 人 ( 相 对 )(Octogenarian (relative)) Abbreviation: IVUS, intravascular ultrasonography Semin Vasc Surg 2008;21:95-99

68 表 4 颈 动 脉 支 架 危 险 评 分 ( Carotid Stenting Risk Score) 评 分 (Score*) 1 损 害 长 度 >2cm 危 险 因 素 (Risk Factor) 2 IVUS VH- 不 稳 定 斑 块, 血 拴 形 成 活 性 期 ( thrombotically active) 2 III 型 或 IV 型 主 动 脉 弓 (Type III or IV aortic arch) 1 以 前 患 同 侧 卒 中 2 20min 内 不 能 抵 达 颈 内 动 脉 1 肾 衰,III, III 度 心 衰 1 C 型 损 害 * 评 分 >6, 支 架 术 风 险 太 高 Semin Vasc Surg 2008;21:95-99

69 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting A Report of the American College of Cardiology Foundation Task ForceF on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting) Developed in Collaboration With the American Society of Interventional & herapeutic Neuroradiology, Society for Cardiovascular Angiography y and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society of Interventional Radiology J.American College of Cardiology 2007;49(1):

70 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting 解 剖 标 准 损 害 位 于 c2 或 以 上 表 7 CEA 的 高 危 因 素 标 准 内 科 因 素 年 龄 >80 岁 损 害 位 于 锁 骨 以 下 以 前 有 颈 神 经 根 手 术 或 放 疗 史 对 侧 颈 动 脉 阻 塞 以 前 同 侧 CEA 对 侧 咽 神 经 径 麻 痹 气 管 切 开 术 III/IV 度 充 血 性 心 衰 III/IV 度 心 绞 痛 左 侧 主 干 / 2 个 冠 脉 病 变 急 症 (<30 天 ) 心 脏 手 术 严 重 慢 性 肺 部 疾 病 严 重 肾 脏 疾 病 J.American College of Cardiology 2007;49(1):

71 CAS 推 荐 标 准 CEA 具 有 高 风 险, 症 状 性 狭 窄 >50%, 无 症 状 性 狭 窄 80% J.American College of Cardiology 2007;49(1):

72 CAS 禁 忌 症 : 神 经 系 统 : 主 要 功 能 缺 损 显 著 认 知 功 能 缺 损 4 周 内 大 卒 中 ; 解 剖 系 统 : 不 能 安 全 通 过 血 管 途 径 主 动 脉 弓 严 重 屈 曲 CCA 或 ICA 严 重 屈 曲 颅 内 动 脉 瘤 或 AVM 需 要 治 疗 重 度 病 灶 钙 化 病 灶 可 见 血 拴 完 全 闭 塞 长 次 全 闭 塞 ( 条 形 征 临 床 : 生 命 期 望 <5 年 阿 司 匹 林 及 氯 吡 格 雷 禁 忌 症 肾 功 能 不 全 J.American College of Cardiology 2007;49(1):

73 How to Introduce Carotid Angioplasty without Compromising Patient Safety Jorn O. Balzer Department of Radiology and Nuclear medicine, Catholic Clinic Mainz, An der Goldgrube 11, Mainz, Germany Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:

74 动 脉 弓 延 长 动 脉 弓 钙 化 表 2 解 剖 临 床 评 价 评 价 cas 有 益 或 无 益 的 动 脉 特 征 有 益 动 脉 弓 顶 端 发 出 血 管 (I 型 ) 无 或 轻 微 无 益 起 源 狭 窄 <50% >50% 颈 动 脉 弯 曲 <30 成 角 >30 成 角 起 源 上 升 段 或 位 于 较 大 / 较 小 弯 曲 (III 型 ),, 严 重 后 旋 腔 内 不 规 则 或 弥 漫 性 钙 化 Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:

75 损 害 狭 窄 <99% >99% 或 阻 塞 损 害 钙 化 无 或 有 踪 影 严 重 钙 化 血 拴 无 存 在 新 鲜 血 栓 损 害 长 度 0-5mm >5mm 动 脉 瘤 无 同 侧 颅 内 动 脉 瘤 >5mm 年 龄 <80 岁 80 岁 脑 储 备 充 足 减 少 ( 如 以 前 卒 中 痴 呆 ) Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:

76 美 国 医 疗 救 助 服 务 中 心 (CMS) 和 FDA 决 定 的 CAS 标 准 CMS 标 准 FDA 标 准 高 外 科 风 险 是 是 有 症 状, 狭 窄 70% 有 症 状, 狭 窄 50-70% 无 症 状, 狭 窄 80% 需 要 血 栓 保 护 器 是 是 是 否 是 否 否 是 Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:

77 Surgical and Percutaneous Management of Carotid Artery Stenosis Eric H. Yang, MD, and David R. Holmes Jr, MD Curr Probl Cardiol 2008;33:

78 Surgical and Percutaneous Management of Carotid Artery Stenosis Curr Probl Cardiol 2008;33:

79 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008;25:

80 疾 病 表 6. 在 因 颈 内 动 脉 狭 窄 接 受 手 术 的 患 者 中, 预 防 每 年 一 例 卒 中 所 需 治 疗 人 数 (NNT( NNT) 无 症 状 性 (60 99%) 85 症 状 性 (70 99%) 27 症 状 性 (50 69%) 75 症 状 性 (>50%) 男 性 45 症 状 性 (>50%) 女 性 180 症 状 性 (>50%) >75 岁 25 症 状 性 (>50%) <65 岁 90 症 状 性 (>50%) <2 周 ( 发 病 后 ) 25 症 状 性 (>50%) >12 周 ( 发 病 后 ) 625 症 状 性 ( 50%) 毫 无 益 处 避 免 每 年 一 例 卒 中 的 NNT 所 有 百 分 比 均 指 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 试 验 (NASCET( NASCET) ) 的 方 法 Cerebrovasc Dis 2008;25:

81 外 科 治 疗 和 血 管 成 形 术 建 议 1. 狭 窄 70 99% 的 患 者, 建 议 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 (Ⅰ 类 证 据, A 级 建 议 ) 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 只 能 在 围 手 术 期 并 发 症 ( 所 有 卒 中 和 死 亡 ) 发 生 率 低 于 6% 的 医 学 中 心 进 行 (Ⅰ 类 证 据, A 级 建 议 ) 2. 建 议 在 最 近 一 次 缺 血 事 件 后 尽 早 施 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术, 最 好 在 2 周 内 (Ⅱ 类 证 据, B 级 建 议 )

82 3. 某 些 狭 窄 50 69% 的 患 者, 建 议 可 以 考 虑 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 ; 有 非 常 近 期 的 大 脑 半 球 症 状 的 男 性 患 者 最 有 可 能 获 益 (Ⅲ 类 证 据, C 级 建 议 ) 狭 窄 50 69% 的 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 只 能 在 围 手 术 期 并 发 症 ( 所 有 卒 中 和 死 亡 ) 发 生 率 低 于 3% 的 医 学 中 心 进 行 (Ⅰ 类 证 据, A 级 建 议 ) 4. 不 建 议 给 狭 窄 低 于 50% 的 患 者 施 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 (Ⅰ 类 证 据, A 级 建 议 ) 5. 建 议 手 术 前 后 继 续 抗 血 小 板 治 疗 (Ⅰ 类 证 据, A 级 建 议 )

83 6. 仅 建 议 将 颈 动 脉 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 和 / 或 支 架 植 入 术 (CAS) 用 于 筛 选 的 患 者 (Ⅰ 类 证 据,A 级 建 议 ) 仅 限 用 于 有 严 重 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 的 下 列 患 者 : 有 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 禁 忌 者, 狭 窄 处 于 手 术 不 能 到 达 的 部 位, 早 期 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 后 再 狭 窄, 放 射 后 狭 窄 (Ⅳ 类 证 据, 优 良 临 床 实 践 ) 支 架 植 入 术 前 即 给 予 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 联 用, 持 续 至 术 后 至 少 1 个 月 (Ⅳ 类 证 据, 优 良 临 床 实 践 ) 7. 建 议 症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 可 考 虑 血 管 内 治 疗 (Ⅳ 类 证 据, 优 良 临 床 实 践 ) 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 颈 动 脉 血 管 成 形 术 和 支 架 植 入 术 颅 内 动 脉 和 椎 动 脉 闭 塞 性 疾 病 : 颅 内 或 椎 动 脉 狭 窄 的 支 架 植 入 术

84 表 9. 从 比 较 血 管 内 和 外 科 治 疗 在 治 疗 重 症 颈 内 动 脉 狭 窄 的 大 规 模 随 机 试 验 中 得 到 的 卒 中 或 死 亡 风 险 结 局 30 天 时 的 任 何 卒 中 或 死 亡 CAVAT AS SAPPHI RE CAS CEA 30 天 时 的 致 残 性 卒 中 或 死 亡 CAS CEA 30 天 后 的 同 侧 卒 中 CAS CEA 25 (10.0) 25 (9.9) 16 (6.4) 15 (5.9) 6 a 10 a 8 (4.8) 9 (5.4) 未 知 未 知 未 知 未 知 SPACE 46 (7.7) 38 (6.5) 29 (4.8) 23 (3.9) 4 (0.7) b 1 (0.2) b EVA3S 25 (9.6) 10 (3.9) 9 (3.4) 4 (1.5) 2 (0.6) b 1 (0.3) b 括 号 内 数 字 为 百 分 比 a 平 均 随 访 时 间 为 1.95 年 ;b; 最 多 6 个 月

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