Microsoft Word 年兒童基礎救命術及高級救命術指導原則 李建璋

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1 2005 年 兒 童 基 礎 救 命 術 指 導 原 則 李 建 璋 不 同 於 成 人 急 救 指 導 原 則, 受 限 於 兒 童 呼 吸 心 跳 停 止 的 低 發 生 率, 兒 童 急 救 指 導 原 則 許 多 建 議 都 缺 乏 高 證 據 等 級 的 研 究 支 持 大 部 分 兒 童 急 救 指 導 原 則 的 建 議 是 依 據 動 物 實 驗 或 是 成 人 臨 床 研 究 的 知 識 外 推 而 來, 然 而 兒 童 並 非 成 人 的 縮 影, 兒 童 急 救 時 要 考 慮 到 兒 童 的 特 殊 解 剖 疾 病 態 生 理, 才 能 做 出 正 確 的 判 斷 與 最 有 利 於 兒 童 的 急 方 式 由 於 對 於 兒 童 的 不 了 解, 或 擔 心 兒 童 比 較 脆 弱 在 急 救 過 程 可 能 受 到 傷 害, 兒 童 呼 吸 跳 停 止 病 患 在 院 前 往 往 沒 有 接 受 到 應 有 的 旁 觀 者 急 救, 這 對 兒 童 的 生 存 及 生 活 品 質 預 後 影 響 是 很 鉅 大 的, 研 究 顯 示 一 個 迅 速 及 有 效 的 旁 觀 者 CPR 和 其 回 復 自 發 性 循 環 (ROSC) 及 後 續 神 經 學 上 的 完 整 是 有 相 關 的 最 顯 著 的 影 響 發 生 在 呼 吸 終 止 的 兒 童 身 上, 其 後 續 神 經 學 上 的 完 整 比 例 可 高 達 70% 對 兒 童 而 言, 在 心 室 顫 動 (VF) 的 兒 童 身 上, 其 存 活 率 可 達 30% 但 是 只 有 2% 到 10% 的 到 院 前 呼 吸 心 搏 停 止 (OHCA) 兒 童 倖 存, 並 且 大 多 數 有 神 經 學 上 的 缺 損 部 份 的 原 因 可 能 在 於 只 有 一 半 不 到 的 到 院 前 呼 吸 心 搏 停 止 (OHCA) 兒 童 得 到 即 時 的 CPR, 兒 童 基 本 救 命 術 (BLS) 應 該 是 社 區 努 力 的 一 部 分 美 國 心 臟 協 會 (AHA) 提 出 所 謂 的 兒 童 生 命 之 鏈 其 中 包 括 了 1. 傷 害 預 防 2. 基 礎 心 肺 復 甦 術 3. 緊 急 醫 療 服 務 系 統 (EMS) 的 及 時 協 助 4. 儘 快 施 行 小 兒 高 級 救 命 術 (PALS) 前 3 個 環 節 接 構 成 兒 童 基 本 救 命 術 (BLS) 一 預 防 心 肺 停 止 嬰 兒 和 兒 童 的 主 要 死 亡 原 因 如 下 : 呼 吸 衰 竭, 嬰 兒 猝 死 症 候 群 (SIDS), 敗 血 症, 神 經 學 方 面 疾 病 和 外 傷 外 傷 是 兒 童 和 青 年 死 亡 的 主 要 原 因, 比 其 他 原 因 全 部 加 總 起 來 比 例 更 大 汽 機 車 傷 害 差 不 多 占 全 美 國 小 兒 死 因 的 一 半 原 因 包 括 沒 有 使 用 安 全 裝 置 ( 例 如 汽 車 安 全 座 椅, 安 全 帶 ), 無 經 驗 青 少 年 的 駕 駛 或 無 照 駕 駛, 和 酒 後 駕 車 行 人 傷 占 汽 機 車 傷 害 的 三 分 之 一 適 時 的 監 督 孩 子 在 街 上 的 行 為 是 很 重 要 的, 因 為 傷 害 通 常 發 生 在 兒 童 狂 奔 過 馬 路, 或 者 下 公 車 時 溺 斃 是 小 於 五 歲 兒 童 非 故 意 受 傷 而 死 的 第 二 大 死 因, 以 及 青 少 年 的 第 三 大 死 因 大 多 數 幼 小 的 孩 子 溺 斃, 是 在 無 人 監 督 下 掉 進 游 泳 池 ; 青 少 年 通 常 是 在 游 泳 或 是 划 船 時 在 湖 和 河 裡 溺 斃 溺 斃 是 可 以 預 防 的, 在 游 泳 池 周 圍 安 裝 柵 欄 圍, 當 在 玩 水 時 穿 上 救 生 衣 都 是 建 議 的 方 式 嬰 兒 猝 死 症 候 群 (SIDS) 是 指 小 於 一 歲 的 嬰 兒 突 然 不 可 預 期 的 死 亡, 即 使 在 事 後 的 屍 體 解 剖 檢 查 中 死 亡 現 場 的 調 查 以 及 臨 床 病 史 的 回 顧, 也 找 不 到 其 真 正 致 死 的 原 因 發 生 的 高 峰 在 嬰 兒 2 到 4 個 月 的 年 齡 嬰 兒 猝 死 症 候 群 (SIDS) 的 原 因 仍 未 知, 但 是 危 險 因 子 包 括 趴 睡, 睡 在 太 過 柔 軟 的 床, 和 吸 二 手 煙 美 國 自 從 1992 年 教 育 大 眾 提 倡 嬰 兒 仰 睡 在 以 來, 嬰 兒 猝 死 症 候 群 的 發 生 已 經 顯 著 降 低 40%

2 二 嬰 兒 和 兒 童 的 基 礎 救 命 術 (BLS) 順 序 嬰 兒 年 齡 定 義 為 小 於 一 歲 對 一 般 民 眾 而 言 施 救 者 當 為 一 個 兒 童 執 行 CPR 的 年 齡 範 圍 從 1 歲 到 8 歲 對 專 業 醫 護 人 員 而 言, 為 一 個 兒 童 執 行 CPR 的 年 齡 範 圍 擴 大 為 從 1 歲 到 青 春 期 不 同 於 成 人 以 心 臟 原 因 為 主, 兒 童 心 肺 停 止 最 大 的 原 因 是 呼 吸, 因 此 提 早 CPR 的 重 要 性 超 過 求 救 取 得 體 外 自 動 電 擊 器, 只 有 少 數 例 外 的 情 況 例 如 目 睹 猝 倒 的 兒 童 心 跳 停 止 才 需 要 先 求 救 取 得 體 外 自 動 電 擊 器, 一 般 情 形 急 救 的 順 序 如 下 1. 檢 查 病 人 的 反 應 ( 方 塊 1) 溫 柔 輕 拍 病 人 並 且 高 聲 問, 你 還 好 嗎? 如 果 孩 子 是 有 反 應, 迅 速 檢 視 看 孩 子 身 上 是 否 有 傷 或 者 需 要 醫 藥 援 助 如 有 必 要, 先 放 下 孩 子 去 打 電 話 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統, 但 是 要 迅 速 返 回 並 且 經 常 再 檢 查 孩 子 的 狀 態 如 果 沒 反 應, 大 喊 救 命 並 且 開 始 CPR 如 果 獨 自 一 人, 先 作 5 個 循 環 ( 大 約 2 分 鐘 ) 的 CPR 再 求 救 單 人 CPR 的 一 個 循 環 是 30 次 胸 外 按 壓 和 2 次 吹 氣 然 後 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 並 且 盡 快 拿 到 自 動 體 外 電 擊 器 (AED) 如 果 有 2 名 施 救 者 在 場, 其 中 一 名 馬 上 施 行 CPR, 而 同 時 另 一 名 援 救 者 應 該 立 即 去 打 電 話 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 盡 快 得 到 自 動 體 外 電 擊 器 2. 打 開 呼 吸 道 檢 查 呼 吸 一 個 無 反 應 的 嬰 兒 或 兒 童, 舌 頭 可 以 堵 塞 呼 吸 道, 因 此 施 救 者 應 該 打 開 呼 吸 道 一 般 民 眾, 對 無 外 傷 和 有 外 傷 的 受 害 者 使 用 壓 額 抬 顎 法 (head tilt-chin lift) 打 開 呼 吸 道 下 顎 前 推 法 (jaw thrust) 已 不 再 被 建 議 因 為 一 般 民 眾 常 常 不 能 很 有 效 地 使 呼 吸 道 打 開, 而 且 同 樣 可 能 引 起 脊 柱 移 動 醫 護 人 員, 對 於 一 個 沒 有 明 顯 頭 頸 部 外 傷 的 病 患 應 該 使 用 壓 額 抬 顎 法 (head tilt-chin lift) 懷 疑 受 害 者 可 能 有 頸 椎 損 傷, 使 用 下 顎 前 推 法 (jaw thrust) 打 開 呼 吸 道, 但 若 用 下 顎 推 前 法 (jaw thrust) 無 法 有 效 打 開 呼 吸 道, 則 仍 可 使 用 壓 額 抬 顎 法 打 開 呼 吸 道 3. 檢 查 呼 吸 檢 查 呼 吸 的 動 作 是 看 聽 感 覺 看 是 否 有 胸 部 和 腹 部 起 伏, 聽 是 否 有 呼 吸 聲, 感 覺 吹 到 你 臉 上 的 空 氣 不 要 花 超 過 10 秒 檢 查 是 否 有 呼 吸, 注 意 瀕 死 喘 氣 (agonal gasps) 不 算 是 真 正 的 呼 吸 如 果 孩 子 能 正 常 呼 吸 並 且 沒 有 創 傷 的 證 據.. 把 孩 子 擺 成 復 甦 姿 勢, 這 能 幫 助 保 持 呼 吸 道 的 暢 通 並 且 減 少 吸 入 的 危 險 4. 給 予 吹 氣 人 工 呼 吸 如 果 孩 子 沒 有 呼 吸, 一 般 民 眾 保 持 呼 吸 道 的 暢 通 並 且 吹 兩 口 氣 對 於 嬰 兒 吹 氣, 用 口 同 時 罩 住 嬰 兒 的 口 鼻 ; 對 於 兒 童, 使 用 口 對 口 技 術 醫 護 人 員 除 了 保 持 呼 吸 道 的 暢 通 吹 兩 口 氣 外, 需 確 定 氣 有 無 吹 入 肺 部 如 果 胸 部 沒 有 起 伏, 重 新 使 用 壓 額 抬 顎 法 (head tilt-chin lift) 擺 位, 口 對 口 更 加 密 合 再 吹 一 次 有 時 為 了 獲 得 最 佳

3 的 擺 位, 可 能 多 次 移 動 孩 子 的 頭 某 些 醫 護 人 員 或 一 般 民 眾 對 於 口 對 口 直 接 接 觸 病 人 心 存 芥 蒂 而 使 用 防 護 設 備, 其 實 並 沒 降 低 感 染 的 危 險 性, 反 而 增 加 氣 流 的 阻 力 如 果 使 用 防 護 設 備, 不 要 因 此 延 遲 急 救 的 時 間 若 有 甦 醒 球 在 手 時, 醫 護 人 員 可 使 用 袋 面 罩 換 氣, 當 時 間 不 長 時, 袋 罩 瓣 換 氣 (Bag-mask-valve ventilation) 像 氣 管 內 插 管 一 樣 有 效 而 且 更 安 全 在 醫 院 中 運 送 嬰 兒 和 兒 童 時, 運 送 時 間 不 長 的 話 使 用 袋 面 罩 換 氣 而 不 是 做 氣 管 內 插 管 換 氣 的 頻 率 在 沒 有 插 管 的 狀 況 之 下, 只 有 1 名 施 救 者 時 胸 外 按 壓 30 次 之 後 給 2 次 換 氣, 有 2 名 施 救 者 則 胸 外 按 壓 15 次 後 給 2 次 換 氣 在 有 插 管 的 狀 況 之 下, 施 救 者 每 分 鐘 進 行 心 臟 按 壓 100 次, 不 須 為 了 換 氣 而 中 止 心 臟 按 壓, 負 責 換 氣 的 施 救 者 應 該 給 予 每 分 鐘 8 到 10 次 換 氣 注 意 人 工 換 氣 時 一 定 要 避 免 過 度 換 氣, 只 需 可 見 胸 部 起 伏 即 可 每 次 給 氣 不 可 大 於 1 秒 醫 護 人 員 經 常 在 CPR, 尤 其 是 有 插 管 時, 給 予 過 多 的 換 氣 但 過 度 換 氣 是 有 害 的, 因 為 增 加 胸 內 壓 妨 礙 靜 脈 的 回 流, 因 此 減 少 心 輸 出 量, 腦 血 流, 以 及 冠 狀 動 脈 的 灌 注 壓 胃 膨 脹 會 降 低 有 效 的 換 氣 並 引 起 胃 內 容 物 逆 流, 在 無 反 應 的 病 人 以 及 有 第 2 名 施 救 者 的 狀 況 下 可 使 用 環 狀 軟 骨 壓 迫 法 避 免 胃 膨 脹 5. 檢 查 脈 搏 一 般 民 眾 並 沒 有 被 教 導 如 何 檢 查 脈 搏 所 以 吹 二 口 氣 之 後, 立 即 開 始 胸 外 按 壓 醫 護 人 員 則 應 該 檢 查 脈 搏 兒 童 檢 查 頸 動 脈 或 股 動 脈, 嬰 兒 檢 查 肱 動 脈 檢 查 時 間 不 超 過 10 秒 研 究 顯 示 即 使 醫 護 人 員 也 和 一 般 民 眾 一 樣 有 時 甚 至 誤 認 為 有 脈 搏 存 在, 因 此, 如 果 10 秒 內 不 確 定 有 脈 搏, 請 繼 續 胸 外 按 壓 如 果 已 經 給 予 足 夠 的 氧 氣 及 換 氣, 心 跳 脈 搏 仍 小 於 每 分 鐘 60 下 並 且 有 灌 注 不 良 的 徵 象 ( 例 如, 蒼 白, 發 紺 ), 請 開 始 胸 外 按 壓 如 果 脈 搏 每 分 鐘 大 於 60 下 但 是 沒 有 自 發 性 的 呼 吸 或 者 呼 吸 次 數 不 足, 給 予 每 分 鐘 大 約 下 的 換 氣 直 到 恢 復 自 然 的 呼 吸 6. 胸 外 按 壓 進 行 胸 外 按 壓 時, 壓 的 位 置 要 在 胸 骨 下 半 段, 不 可 按 壓 劍 突 每 次 壓 胸 之 後 要 讓 胸 部 完 全 的 回 彈 促 進 血 液 回 流 心 臟 由 於 過 去 未 強 調 胸 外 按 壓 品 質 的 重 要 性, 成 人 的 研 究 顯 示, 即 使 是 專 業 醫 護 人 員, 胸 外 按 壓 品 質 也 未 達 到 標 準, 導 致 心 肺 復 甦 術 存 活 率 一 直 不 佳, 因 此 新 的 指 導 原 則 特 別 強 調 胸 外 按 壓 品 質 的 重 要 性, 標 準 是 下 壓 深 度 前 後 胸 壁 直 徑 的 三 分 之 一 到 二 分 之 一, 使 胸 部 完 全 的 回 彈, 壓 胸 過 程 不 間 斷, 速 率 大 約 每 分 鐘 100 次 如 果 對 象 是 一 名 嬰 兒, 施 救 者 一 人 使 用 2 隻 指 在 兩 乳 連 線 下 進 行 壓 胸 的 動 作 如 果 對 象 是 一 名 嬰 兒, 而 且 有 兩 位 醫 護 人 員 在 場 時, 使 用 雙 手 大 拇 指 環 抱 法, 如 果 獨 自 一 人 以 改 採 兩 指 法 雙 手 大 拇 指 環 抱 法 是 比 較 被 建 議 的 方 法, 因 為 它 能 提 高 冠 狀 動 脈 灌 流 壓 如 果 對 象 是 一 名 兒 童, 施 救 者 應 該 用 單 掌 的 掌 根 或 使 用 兩 手 進 行 壓 胸, 沒 有 數 據 顯 示 那 一 種 較 好, 施 救 者 應 視 當 時 狀 況 決 定 單 手 或 雙 手 進 行 壓 胸 理 想 的 胸 外 按 壓 和 呼 吸 之 間 的 比 例 仍 是 未 知, 目 前 建 議 壓 胸 的 速 度 仍 是 每 分 鐘

4 100 下, 依 照 2000 年 的 原 則, 壓 胸 - 換 氣 比 為 5..1 在 這 個 壓 胸 - 換 氣 比 例 和 壓 縮 速 率 之 下, 小 孩 的 人 體 模 型 研 究 顯 示 胸 外 按 壓 會 少 於 每 分 鐘 60 次, 根 本 無 法 達 到 每 分 鐘 100 下 新 的 建 議 針 對 一 般 民 眾 而 言, 對 於 各 個 年 齡 階 層 有 一 個 簡 單 統 一 的 壓 胸 換 氣 比 率 30:2, 因 為 容 易 記 憶, 能 大 幅 增 加 路 人 施 救 者 的 參 與 意 願 對 於 兩 名 施 救 者 的 CPR, 一 人 進 行 胸 部 壓 縮, 另 一 人 維 持 呼 吸 道 並 且 以 的 壓 胸 - 換 氣 比 率 進 行 吹 氣 兩 名 施 救 者 的 CPR 使 用 的 比 率 在 兒 童 身 上 可 以 適 用 到 青 春 期 施 救 者 疲 勞 會 導 致 胸 外 按 壓 品 質 下 降 例 如 深 度 不 足 及 速 率 不 足, 若 有 兩 名 或 更 多 的 施 救 者 應 該 每 2 分 鐘 輪 流 換 手 防 止 疲 勞 和 降 低 胸 外 按 壓 的 品 質 和 速 率 對 嬰 兒 或 兒 童 的 被 救 者 來 說, 一 旦 插 管 後,2 名 施 救 者 不 再 因 為 需 要 換 氣 而 中 斷 壓 胸 的 動 作 ; 負 責 換 氣 的 施 救 者 應 該 每 分 鐘 給 8~10 次 呼 吸, 負 責 心 臟 按 壓 的 施 救 者 每 分 鐘 給 予 大 約 100 下 的 心 臟 按 摩 7. 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 並 且 取 得 自 動 體 外 電 擊 器 (AED) 如 果 只 有 一 名 施 救 者 的 情 形, 應 施 行 5 個 循 環 ( 大 約 2 分 鐘 ) 的 CPR 後, 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 並 且 取 得 自 動 體 外 電 擊 器 (AED), 如 果 有 更 多 的 施 救 者 在 場, 在 發 現 嬰 兒 或 小 孩 是 無 反 應 的 同 時, 一 名 施 救 者 應 該 立 即 開 始 CPR, 另 一 名 施 救 者 應 該 同 時 打 電 話 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 拿 到 自 動 體 外 電 擊 器 (AED) 例 外 的 情 形 是 目 睹 的 兒 童 猝 倒, 由 於 可 能 是 心 室 心 律 不 整 的 機 會 居 多 因 此 無 論 單 雙 人 在 場 都 應 優 先 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 取 得 自 動 體 外 電 擊 器 (AED) 再 進 行 CPR 8. 去 顫 電 擊 術 心 室 顫 動 可 以 是 突 然 循 環 停 止 的 原 因, 心 室 顫 動 (VF) 和 無 脈 搏 的 心 室 頻 脈 (VT) 被 稱 為 可 以 被 電 擊 的 心 律, 因 為 他 們 對 電 擊 ( 去 顫 電 擊 術 ) 有 反 應 很 多 自 動 體 外 電 擊 器 內 建 軟 體 對 於 辨 認 兒 童 需 要 被 電 擊 的 心 律 (shockable rhythm) 上 具 有 高 度 的 特 異 性, 而 且 經 由 一 些 特 殊 裝 備 能 減 低 電 擊 的 能 量 使 它 適 於 1 到 8 歲 的 小 孩 現 有 資 料 顯 示 自 動 體 外 電 擊 器 使 用 在 1 到 8 歲 的 小 孩 身 上 是 安 全 及 有 效 的 但 如 果 在 危 急 的 時 候 無 法 得 到 減 低 電 擊 能 量 的 裝 置, 就 只 好 使 用 標 準 的 成 人 自 動 體 外 電 擊 器 (AED) 然 而 對 於 小 於 一 歲 的 嬰 兒 而 言 尚 無 足 夠 的 證 據 支 持 或 反 對 使 用 自 動 體 外 電 擊 器, 由 於 剛 電 擊 完 成 後 的 心 律 在 分 析 約 需 37 秒 的 時 間, 所 以 電 擊 後 應 立 即 CPR 五 循 環 在 檢 查 心 律, 決 定 是 否 電 擊 成 功 還 是 需 要 再 電 擊 綜 合 兒 童 基 礎 救 命 術 急 救 流 程 如 下 : 表 一

5 無 反 應 判 斷 心 因 性 或 呼 吸 性 猝 死 心 因 性 猝 死 : 求 救 119 取 得 AED 呼 吸 性 猝 死 : 先 CPR 五 循 環 再 求 救 打 開 呼 吸 道 檢 查 呼 吸 若 無 呼 吸 吹 兩 口 氣 需 電 擊 檢 查 脈 搏 無 脈 搏 開 始 30:2 心 肺 復 甦 ( 醫 護 人 員 二 人 在 場 15:2) 直 到 AED 抵 達 或 病 患 活 動 >1 歲 AED 檢 查 是 否 需 電 擊 電 擊 緊 接 著 五 循 環 ( 約 二 分 鐘 )CPR 不 需 電 擊 繼 續 五 循 環 ( 約 二 分 鐘 )CPR * 虛 線 部 份 指 醫 護 人 員 才 需 執 行 9. 只 壓 胸 不 吹 氣 的 (chest-compression only)cpr 換 氣 在 心 室 顫 動 心 搏 停 止 病 人 的 第 一 分 鐘 裡 可 能 不 是 必 要 的, 尤 其 是 在 呼 吸 道 暢 通 之 下 有 週 期 性 喘 氣 (periodic gasps) 及 被 動 性 胸 部 回 彈 仍 多 少 有 些 換 氣 的 效 果 不 過 這 不 適 用 於 絕 大 多 數 心 搏 停 止 的 嬰 兒 和 兒 童, 因 為 它 們 通 常 是 缺 氧 所 造 成 的 心 搏 停 止 這 些 小 孩 不 只 需 要 壓 胸 也 需 要 換 氣 來 達 到 理 想 的 急 救 縱 使 因 口 對 口 人 工 呼 吸 所 造 成 的 感 染 機 會 非 常 低, 但 是 如 果 施 救 者 不 願 意 或 者 無 法 提 供 換 氣, 單 單 胸 外 按 壓 總 比 什 麼 都 沒 做 來 的 好 三 呼 吸 道 異 物 阻 塞 ( 嗆 噎 ) 超 過 90% 因 異 物 吸 入 而 死 亡 的 病 例 發 生 在 小 於 5 歲 的 小 孩 ; 其 中 有 65% 是 小 於 一 歲 的 嬰 兒 液 體 是 造 成 嬰 兒 嗆 噎 最 常 見 的 原 因, 在 兒 童 最 常 見 異 物 呼 吸 道 吸 入 或 阻 塞 的 原 因 則 是 氣 球, 小 東 西, 食 品 呼 吸 道 有 異 物 阻 塞 的 跡 象 包 括 突 然 發 生 的 呼 吸 窘 迫, 同 時 可 能 伴 隨 咳 嗽, 作 嘔, 特 殊 呼 吸 聲 (stridor), 或 喘 鳴 (wheezing) 而 當 呼 吸 道 阻 塞 是 嚴 重 的 時 候, 孩 子 無 法 咳 嗽 或 發 出 任 何 聲 音 如 果 異 物 呼 吸 道 吸 入 或 阻 塞 是 輕 微 的, 不 要 干 涉, 讓 他 自 行 藉 由 咳 嗽 清 除 ; 如 果 異 物 呼 吸 道 吸 入 或 阻 塞 是 嚴 重 的, 且 如 果 孩 子 是 清 醒 的, 應 執 行 橫 膈 膜 下 腹 部 推 擠 法 ( 哈 姆 立 克 法 ) 直 到 阻 塞 物 被 排 出 如 果 孩 子 變 得 無 反 應, 則 應 立 刻 進 行 CPR 如 果 受 害 者 是 嬰 兒 則 施 予 5 次 有 效 的 背 面 拍 擊 伴 隨 5 次 胸 外 按 壓, 反 覆 進 行 直 到 阻 塞 物 被 排 出, 腹 部 推 擠 法 在 嬰 兒 不 建 議 使 用, 因 為 可 能 傷 害 到 肝 臟 如 果 你 看 見 口 中 異 物, 把 異 物 取 出 醫 護 人 員 不 應 該 盲 目 的 把 手 指 伸 入 口 中 想 把 異 物 掏 出, 因 為 這 樣 做 可 能 把 阻 塞 物 更 往 內 推, 並 可 能 傷 害 口 咽 部, 應 該 在 目 視 之 下 把 口 中 異 物 掏 出

6 參 考 文 獻 : International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations. Circulation 2005:112; Supplement 2. American Heart Association American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support. Circulation 2005:112; Supplement 3. American Heart Association American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. Circulation 2005:112; Supplement 4. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation Dec;67 Suppl 1:S

7 2005 年 兒 童 高 級 救 命 術 指 導 原 則 李 建 璋 相 對 於 成 人 而 言, 兒 童 的 突 發 性 心 搏 停 止 (sudden cardiac arrest) 並 不 常 見, 且 心 搏 停 止 通 常 不 是 心 臟 問 題 所 引 起 兒 童 的 心 搏 停 止 多 半 是 漸 進 性 呼 吸 衰 竭 或 休 克 的 結 果, 也 稱 作 窒 息 性 心 搏 停 止 (asphyxial arrest) 基 礎 救 命 術 的 施 行 主 要 在 院 外 或 是 院 內 非 急 救 區 域 第 一 時 間 的 反 應, 高 級 救 命 術 則 是 在 醫 療 場 所 對 突 發 性 心 搏 停 止 (sudden cardiac arrest) 病 患 後 續 的 治 療, 包 括 高 級 呼 吸 道 的 建 立 藥 物 給 予 或 持 續 電 擊 以 及 復 甦 後 病 患 的 穩 定 一 人 工 呼 吸 道 的 使 用 1 呼 吸 道 (orophayngeal airway) 和 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal airway) 口 咽 和 鼻 咽 呼 吸 道 是 維 持 呼 吸 道 暢 通 的 輔 助 器 具 口 咽 呼 吸 道 使 用 於 無 意 識 的 病 人 ( 即 無 作 嘔 反 射 (gag reflex)) 若 病 人 並 非 深 度 昏 迷, 鼻 咽 呼 吸 道 較 口 咽 呼 吸 道 容 易 忍 受 要 注 意 小 的 鼻 咽 呼 吸 道 ( 嬰 兒 用 的 ) 可 能 很 容 易 被 分 泌 物 所 阻 塞 2 喉 頭 罩 呼 吸 道 (Laryngeal mask airway) 目 前 沒 有 足 夠 的 證 據 支 持 或 反 對 在 心 搏 停 止 的 情 形 下, 例 行 性 使 用 喉 頭 罩 呼 吸 道 (Class indeterminate) 當 氣 管 內 插 管 無 法 達 成 的 情 形 下, 喉 頭 罩 呼 吸 道 是 熟 練 該 技 術 插 管 者 可 接 受 的 輔 助 選 擇 (Class IIb), 但 使 用 在 年 紀 小 的 兒 童 身 上, 會 有 較 高 比 率 會 發 生 併 發 症 3 經 氣 管 內 管 換 氣 為 嬰 兒 和 兒 童 插 管 需 要 特 殊 的 訓 練, 因 為 兒 童 的 呼 吸 道 在 解 剖 結 構 上 和 成 人 不 同 訓 練 期 的 長 短 是 否 維 持 插 管 的 經 驗 及 使 用 快 速 依 序 插 管 (Rapid Sequence Intubation), 和 插 管 成 功 率 及 併 發 症 比 例 息 息 相 關 為 了 加 速 緊 急 插 管 及 降 低 併 發 症 的 發 生 率, 有 技 巧 及 經 驗 的 插 管 者 應 使 用 鎮 定 劑, 神 經 肌 肉 阻 斷 劑 及 其 他 藥 物 以 便 快 速 鎮 靜 和 麻 痺 病 人 只 有 在 受 過 訓 練 有 使 用 這 些 藥 物 的 經 驗 且 對 於 孩 童 呼 吸 道 的 評 估 及 處 理 上 很 熟 練 時, 才 可 使 用 快 速 依 序 插 管 如 果 你 使 用 快 速 依 序 插 管, 你 必 須 要 有 第 二 計 劃 來 處 理 無 法 成 功 插 管 時 的 呼 吸 道 對 於 已 過 了 新 生 兒 期 的 嬰 孩 和 兒 童 而 言, 在 院 內 使 用 有 有 氣 袖 和 沒 氣 袖 的 氣 管 內 管 是 同 樣 安 全 的 在 特 定 情 形 下 ( 例 如 高 呼 吸 道 阻 力 或 嚴 重 的 聲 門 漏 氣 ), 有 氣 袖 的 管 子 可 能 是 較 好 的 選 擇, 也 要 注 意 氣 管 內 管 的 尺 寸 位 置 和 氣 袖 的 充 氣 壓 力 要 保 持 氣 囊 的 充 氣 壓 力 小 於 20 cmh 2 O 適 當 氣 管 內 管 內 徑 約 等 於 兒 童 的 小 指 的 尺 寸, 但 這 種 評 估 法 可 能 是 困 難 的 且 不 可 靠 的 還 有 另 一 種 利 用 兒 童 年 紀 來 評 估 1 到 10 歲 的 兒 童 適 當 氣 管 內 徑 的 公 式 :

8 沒 氣 囊 的 氣 管 內 管 內 徑 =( 年 紀 /4)+4 有 氣 囊 的 氣 管 內 管 內 徑 =( 年 紀 /4)+3 根 據 以 上 公 式 準 備 時, 應 同 時 準 備 小 0.5 mm 和 大 0.5 mm 的 氣 管 內 管 在 床 邊 供 使 用 然 而, 根 據 兒 童 身 長 來 評 估 氣 管 內 管 尺 寸 是 較 可 信 賴 的 方 式 以 身 體 長 度 為 基 礎 的 復 甦 術 紙 帶 (Broslow Type), 適 用 範 圍 最 大 到 35 公 斤 重 的 兒 童 氣 管 內 管 可 能 會 被 錯 置 的 風 險 很 高, 沒 有 任 何 一 個 確 認 技 巧 是 完 全 可 靠 的, 所 以 要 用 以 下 方 式 來 確 認, 觀 察 兩 側 胸 部 起 伏 及 聽 兩 側 腋 下 呼 吸 聲 是 否 相 同, 在 胃 的 位 置 聽 是 否 有 換 氣 聲, 如 果 病 人 有 可 灌 流 的 心 律, 則 可 以 吐 氣 中 的 二 氧 化 碳 確 認, 體 重 大 於 20kg 的 兒 童 可 以 用 食 道 偵 測 裝 置 (esophageal detector device) 來 確 認 氣 管 內 管 是 否 置 放 於 食 道 內 二 血 管 通 道 血 管 通 道 對 於 給 藥 和 抽 血 是 必 須 的 對 於 處 於 緊 急 狀 態 的 嬰 兒 和 兒 童 建 立 靜 脈 通 道 是 有 挑 戰 性 的, 但 經 骨 穿 刺 通 道 (intraosseous access) 卻 可 以 輕 鬆 達 成, 如 果 無 法 很 快 地 達 成 穩 當 的 血 管 通 道, 要 建 立 經 骨 穿 刺 通 道 心 搏 停 止 的 病 人, 建 議 立 即 經 骨 穿 刺 經 骨 穿 刺 通 道 是 快 速, 安 全, 有 效 給 予 藥 物 和 溶 液 的 途 徑, 而 且 可 用 來 取 得 在 復 甦 術 進 行 時 的 最 初 血 液 檢 體 用 來 分 析 血 型 生 化 成 分 和 血 液 氣 體 分 析 經 骨 穿 刺 通 道 可 以 安 全 的 給 予 腎 上 腺 素 (epinephrine) 腺 甘 酸 (Adenosine) 溶 液 血 液 製 品 和 兒 荼 酚 氨 (catecholamine) 藥 物 開 始 作 用 的 時 間 和 藥 物 濃 度 跟 靜 脈 給 予 差 不 多 利 用 手 壓 或 輸 液 幫 浦 來 給 予 較 黏 稠 的 藥 物 或 是 快 速 溶 液 給 予 能 加 快 進 入 中 央 循 環 中 央 靜 脈 通 路 可 以 提 供 較 安 全 的 長 時 間 血 管 通 道, 但 從 中 央 通 路 給 藥 相 較 於 周 邊 給 藥 不 會 造 成 較 高 的 藥 物 濃 度 或 實 質 上 較 快 的 反 應 如 果 你 沒 辦 法 建 立 血 管 通 路, 可 以 經 由 氣 管 內 管 給 予 脂 溶 性 藥 物, 比 如 : lidocaine 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 阿 托 平 (atropine) 和 naloxone( LEAN ), 到 目 前 為 止 最 佳 的 氣 管 內 管 給 藥 劑 量 仍 然 不 清 楚 在 給 藥 後 要 沖 至 少 5 毫 升 生 理 食 鹽 水, 之 後 再 給 予 5 次 徒 手 輔 助 換 氣 非 脂 溶 性 藥 物 ( 例 如 : 碳 酸 氫 鈉 和 鈣 離 子 ) 可 能 會 傷 害 呼 吸 道, 應 避 免 由 氣 管 內 管 給 予, 雖 然 氣 管 內 管 可 能 可 以 給 予 部 分 種 類 復 甦 術 用 藥, 但 靜 脈 或 經 骨 穿 刺 給 藥 是 較 好 的 選 擇, 因 為 它 可 以 提 供 較 可 預 測 靠 的 藥 物 傳 送 三 緊 急 溶 液 補 充 和 藥 物 1. 緊 急 溶 液 補 充 在 院 外 的 情 形 下, 通 常 兒 童 的 體 重 是 不 知 的, 根 據 兒 童 身 長 事 先 計 算 的 藥 物 劑 量 貼 布 (Broselow Tape) 是 有 幫 助 的, 臨 床 也 已 證 實 其 效 用 在 復 甦 術 開 始 時 使 用 膠 體 液 並 沒 有 益 處, 應 使 用 等 張 性 晶 體 液 ( 例 如 : 林 格 乳 酸 溶 液 或 生 理 食 鹽 水 ) 治 療 休 克

9 2. 藥 物 (Medications) ( 見 附 表 1) 腺 甘 酸 (Adenosine) 腺 甘 酸 (Adenosine) 可 導 致 暫 時 房 室 結 傳 導 (AV nodal conduction) 阻 斷 和 中 斷 和 房 室 結 有 關 係 的 再 回 旋 迴 路 (reentry circuits) 因 為 藥 物 半 衰 期 短, 所 以 劑 量 安 全 範 圍 廣, 給 予 腺 甘 酸 (Adenosine) 後 要 快 速 生 理 食 鹽 水 沖 洗 促 使 藥 物 快 速 進 入 中 央 循 環 Amiodarone Amiodarone 可 以 減 緩 房 室 傳 導, 延 長 房 室 不 反 應 期 和 QT 間 期 及 減 慢 心 室 傳 導 ( 使 QRS 變 寬 ) 當 病 人 還 有 脈 搏 的 時 候 要 緩 慢 的 給 予, 但 當 心 搏 停 止 或 心 室 顫 動 時, 可 能 要 很 快 的 給 予 Amiodarone 會 導 致 低 血 壓, 嚴 重 性 和 給 藥 速 度 有 關, 較 少 見 於 稀 釋 於 水 溶 液 慢 速 給 予 的 amiodarone 另 外 使 用 amiodarone 要 監 測 心 電 圖, 因 為 副 作 用 可 能 包 括 心 搏 過 緩 房 室 傳 導 阻 斷 和 torsades de pointes 心 室 頻 脈 併 用 其 他 會 造 QT 延 長 的 藥 物 時, 例 如 :procainamide, 尤 其 要 特 別 注 意 阿 托 平 (Atropine) 硫 酸 阿 托 平 (Atropine sulfate) 是 副 交 感 神 經 阻 斷 劑, 會 加 速 心 竇 或 心 房 的 節 律 器 及 增 加 房 室 傳 導, 低 劑 量 的 阿 托 平 (<0.1mg) 可 能 會 導 致 心 率 過 慢 在 特 殊 的 情 形 下, 如 有 機 鏻 中 毒, 可 能 需 要 比 建 議 還 高 的 劑 量 鈣 (Calcium) 對 於 心 搏 停 止 常 規 性 的 給 予 鈣 (calcium) 並 不 會 改 善 結 果 對 於 重 症 的 病 童 來 說, 氯 化 鈣 (calcium chloride) 比 葡 萄 酸 鈣 (calcium gluconate) 有 更 高 的 生 體 可 用 率 (bioavailability) 建 議 經 由 中 央 靜 脈 管 路 給 予, 因 為 由 周 邊 給 藥 較 易 引 起 血 管 硬 化 或 組 織 浸 潤 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 藉 由 結 合 甲 型 受 體 (α-receptor) 所 導 致 的 血 管 收 縮, 會 增 加 舒 張 壓, 進 而 增 加 冠 狀 動 脈 的 灌 流, 所 有 兒 荼 酚 氨 (catecholamines) 纇 的 藥 物, 建 議 經 由 中 央 靜 脈 管 路 給 予, 不 要 將 兒 荼 酚 氨 (catecholamines) 的 製 劑, 與 重 碳 酸 鈉 (sodium bicabonate) 混 合 使 用, 因 為 鹼 性 液 體 會 使 它 不 活 化 葡 萄 糖 (Glucose) 嬰 兒 (infant) 比 成 人 需 要 更 多 的 葡 萄 糖, 嬰 兒 的 肝 糖 存 量 低, 容 易 產 生 低 血 糖 的 現 象 所 以 在 急 救 時 及 急 救 後 都 需 測 血 糖 並 立 即 處 置 Lidocaine Lidocaine 會 降 低 心 律 自 發 性 (automaticity), 並 抑 制 心 室 性 心 律 不 整, 但 對 成 人

10 來 說, 對 於 電 擊 或 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 無 效 的 心 室 顫 動 (VF), 在 改 善 中 期 預 後 並 不 如 amiodarone 那 麼 有 效, 但 不 管 是 amiodarone 或 是 lidocaine, 都 不 會 增 加 心 室 顫 動 (VF) 病 人 的 出 院 存 活 率 lidocaine 的 毒 性 包 括 心 肌 及 循 環 的 抑 制 作 用 意 識 不 清 肌 肉 抽 動 (twitching) 和 抽 搐 發 作, 尤 其 在 那 些 心 臟 功 能 不 佳 或 是 肝 腎 衰 竭 的 病 人 鎂 離 子 (Magnesium) 目 前 並 沒 有 充 分 的 證 據 支 持 或 反 對 常 規 給 予 鎂 離 子 (Magnesium) 目 前 建 議 用 於 有 低 血 鎂 或 是 torsa de pointes, 若 快 速 給 藥, 會 導 致 低 血 壓 重 碳 酸 鈉 (sodium bicabonate) 對 於 急 救 來 說, 常 規 性 的 給 予 重 碳 酸 鈉 (sodium bicabonate) 並 不 會 增 加 存 活 率 當 你 已 經 給 予 充 分 的 換 氣, 心 臟 按 壓 及 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 後, 而 病 人 仍 是 心 搏 停 止, 可 考 慮 給 予 此 藥 對 於 心 搏 停 止 或 休 克 的 病 人 來 說, 動 脈 血 氣 體 分 析 並 無 法 正 確 的 反 應 組 織 或 靜 脈 的 酸 鹼 性 過 量 給 予 重 碳 酸 鈉 (sodium bicabonate) 會 降 低 組 織 氧 氣 運 送, 引 發 低 血 鉀, 低 血 鈣, 高 血 鈉 及 高 滲 透 壓 血 管 升 壓 素 (Vasopressin) 對 兒 科 的 病 人 來 說, 使 用 此 藥 的 經 驗 很 少, 在 成 人 用 於 心 室 顫 動 (VF) 心 搏 停 止 的 病 人 的 情 況, 並 不 能 同 樣 用 於 兒 童 目 前 並 沒 有 證 據 支 持 或 反 對 常 規 性 的 給 予 血 管 升 壓 素 (Vasopressin) 藥 名 Adenosine Amiodarone Atropine 劑 量 0.1 mg/kg ( 最 大 劑 量 :6 mg); 重 複 給 予 :0.2 mg/kg( 最 大 劑 量 :12 mg) 5 mg/kg IV/IO; 重 複 給 予 上 限 15 mg/kg 最 大 劑 量 :300 mg 0.02 mg/kg IV/IO,0.03 mg/kg ET* 如 果 必 需 的 話, 可 重 複 一 次, 最 低 劑 量 : 0.1 mg Calcium chloride(10%) Epinephrine 最 大 單 次 劑 量 : 兒 童 0.5 mg 成 人 1 mg 20 mg/kg IV/IO (0.2 ml/kg) 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg 1:10000) IV/IO 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg 1:1000) ET* Glucose 最 大 劑 量 :1 mg IV/IO; 10 mg ET g/kg IV/IO

11 Lidocaine 打 一 劑 (bolus): 1 mg/kg IV/IO, 最 大 劑 量 :100 mg Magnesium sulfate Naloxone Sodium bicarbonate 輸 注 : μg/kg/ 每 分 鐘,ET*: 2-3 mg mg/kg IV/IO 在 分 鐘 內 給 予 ; 治 療 torsades 時 應 提 高 輸 注 速 率, 最 大 劑 量 :2 g 小 於 5 歲 或 小 於 等 於 20 kg: 0.1 mg/kg IV/IO/ET* 大 於 等 於 5 歲 或 大 於 20 kg: 2 mg IV/IO/ET* 1 meq/kg 每 劑 IV/IO 緩 慢 的 給 四 無 脈 搏 性 心 搏 停 止 (Pulseless arrest) 如 果 發 現 病 人 沒 有 反 應, 立 即 開 始 CPR( 如 果 有 氧 氣 可 給 予 ) 並 找 尋 去 顫 電 擊 器 ( 徒 手 或 是 體 外 自 動 電 擊 器 (AED)) 心 臟 無 收 縮 (Asystole) 和 緩 脈 (bradycardia) 合 併 寬 QRS 波 在 窒 息 性 (asphyxial) 的 心 搏 停 止 病 人 最 常 見 心 室 顫 動 (VF) 較 少 見, 大 部 分 會 發 生 在 突 然 心 搏 停 止 的 兒 童 身 上 1. 可 電 擊 心 律 (shockable rhythm): 心 室 顫 動 (VF)/ 無 脈 搏 心 室 頻 脈 (pulseless VT) 兒 童 發 生 院 外 的 心 搏 停 止 有 5% 到 15% 是 心 室 顫 動 (VF) 在 院 內 發 生 心 搏 停 止 的 兒 童, 在 CPR 的 過 程 中, 將 近 20% 有 心 室 顫 動 (VF) 此 發 生 率 隨 年 齡 而 上 升 去 顫 電 擊 (defibrillation) 是 治 療 心 室 顫 動 (VF) 有 效 的 方 法, 整 體 的 存 活 率 可 達 17% 到 20% 去 顫 電 擊 器 (Defibrillator) 去 顫 電 擊 器 有 分 徒 手 及 自 動 電 擊 器 (AED) 兩 種, 各 自 有 單 相 及 雙 相 電 擊 波 電 擊 板 大 小 儘 量 使 用 適 合 胸 壁 的 最 大 電 擊 板 或 自 黏 性 電 擊 板, 以 電 擊 板 彼 此 不 互 相 碰 觸 為 原 則 ( 相 距 約 三 公 分 ) 最 理 想 的 電 擊 板 大 小 應 為 兒 童 大 於 10 公 斤 ( 一 歲 以 上 ), 使 用 成 人 電 擊 板, 小 於 10 公 斤 的 嬰 兒 使 用 嬰 兒 電 擊 板 在 電 擊 板 和 胸 壁 之 間 可 使 用 電 擊 專 用 的 電 擊 膠, 或 自 黏 性 的 電 擊 板 禁 止 使 用 生 理 食 鹽 水, 超 音 波 用 膠, 或 酒 精 在 手 動 式 的 去 顫 電 擊 器, 電 擊 板 一 個 放 在 右 上 方 胸 壁, 另 一 個 放 在 心 尖 的 位 置 ; 另 一 種 方 法 為, 一 個 放 在 前 胸 壁 胸 骨 的 左 側, 另 一 個 放 在 後 胸 壁 右 肩 胛 骨 的 下 緣 最 佳 的 能 量 大 小, 目 前 還 不 清 楚 電 擊 能 量 大 於 4J/Kg( 最 高 到 9J/Kg), 在 過 去 不 管 是 幼 童 或 是 動 物 實 驗 中, 都 是 有 效 並 且 只 造 成 可 忽 略 的 副 作 用 雙 相 波 跟 單 相 波 相 比, 不 但 效 果 相 同 而 且 造 成 的 傷 害 更 小 使 用 手 動 式 去 顫 電 擊 器 時 ( 不 管 是 雙 相 或 單 相 波 ), 第 一 次 電 擊 能 量 為 2J/Kg 接 下 來 的 電 擊 能 量 為 4J/Kg 體 外 自 動 去 顫 電 擊 器 (AEDs) AED 對 各 年 齡 層 的 孩 童 都 能 正 確 的 偵 測 出 心 室 顫 動 (VF), 研 究 已 經 證 實 對 一 到 八 歲 的 孩 童,AED 是 有 效 而 且 安 全 的 但 對 小 於 一 歲 的 嬰 兒 來 說, 目 前 並 沒 有

12 證 據 支 持 或 是 反 對 使 用 AED 當 用 於 一 到 八 歲 的 孩 童 時,AED 的 能 量 大 小 必 須 根 據 體 重 來 做 調 整 越 早 進 行 去 顫 電 擊, 成 功 的 機 會 越 大 在 拿 到 去 顫 電 擊 器 前, 應 持 續 的 CPR, 直 到 去 顫 電 擊 的 那 一 刻 去 顫 電 擊 後 必 須 立 即 恢 復 CPR, 從 胸 外 按 壓 開 始 執 行 儘 量 避 免 中 斷 胸 外 按 壓 在 成 人 及 動 物 的 研 究 中, 對 於 時 間 較 久 的 心 搏 停 止, 先 行 給 予 一 段 有 效 的 胸 外 按 壓 之 後 再 進 行 去 顫 電 擊, 比 較 有 效 施 救 者 在 檢 查 心 律 後 應 持 續 給 予 胸 外 按 壓, 甚 至 在 去 顫 電 擊 器 充 電 前 也 應 持 續 進 行 雙 相 的 去 顫 電 擊 器 有 90% 以 上 的 第 一 次 電 擊 成 功 率 如 果 第 一 次 電 擊 無 法 成 功 消 除 VF, 則 繼 續 電 擊 的 效 果 很 低, 反 倒 是 持 續 的 CPR 會 有 較 多 好 處 持 續 CPR 大 約 5 個 週 期 ( 約 兩 分 鐘 ) 檢 查 心 律, 若 持 續 出 現 可 電 擊 心 律, 給 予 一 次 電 擊 (4J/Kg), 之 後 立 即 回 復 胸 外 按 壓 在 檢 查 心 律 後, 應 越 快 給 予 腎 上 腺 素 (epinephrine) 越 好 給 藥 的 時 機 應 是 持 續 CPR 中 或 是 給 予 電 擊 後 但 是, 必 須 強 調 的 是, 持 續 的 胸 外 按 壓 儘 量 不 要 中 斷, 比 給 藥 的 時 間 點 更 重 要 不 管 是 第 一 劑 或 之 後 的 給 予, 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 應 給 予 標 準 劑 量 使 用 高 劑 量 的 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 並 不 會 提 高 存 活 率, 而 且 可 能 是 有 害 的, 尤 其 是 窒 息 的 病 人 但 在 一 些 特 殊 情 況 如 乙 型 阻 斷 劑 (β-blocker) 中 毒, 可 以 考 慮 給 予 高 劑 量 的 腎 上 腺 素 進 行 五 個 週 期 ( 約 兩 分 鐘 ) 的 CPR 後, 檢 查 心 律 如 果 持 續 出 現 可 電 擊 心 律, 給 予 一 次 電 擊 (4J/Kg) 後, 立 即 回 復 CPR, 並 且 給 予 amiodarone, 如 果 沒 有 amiodarone 給 予 lidocaine 2. 不 可 電 擊 心 律 (nonshockable rhythm) 心 搏 停 止 的 嬰 兒 及 孩 童, 最 常 見 的 心 律 就 是 心 臟 無 收 縮 (Asystole) 和 無 脈 搏 性 心 臟 電 氣 活 動 (PEA) PEA 指 的 是 心 臟 有 電 氣 活 動, 通 常 是 慢 的 寬 QRS 波 治 療 不 可 電 擊 心 律 應 持 續 CPR, 另 一 位 給 予 腎 上 腺 素, 高 劑 量 的 腎 上 腺 素 並 不 會 增 加 存 活 率, 甚 至 可 能 是 有 害 的, 應 努 力 找 出 可 以 予 以 校 正 治 療 的 原 因, 包 含 低 血 容 (hypovolemia) 低 血 氧 (hypoxia) 酸 血 症 (hydrogen) 高 低 血 鉀 (hyper/hypokalemia) 毒 物 (Toxin) 心 包 膜 填 塞 (Tamponade) 張 力 性 氣 胸 (Tension pneumothorax) 血 栓 (Thromboembolism) 創 傷 (Trauma)

13 心 搏 停 止 執 行 基 礎 救 命 術 檢 查 心 律 可 電 擊 VT/VF 不 可 電 擊 Asystole/PEA 電 擊 一 次 : 手 動 2J/kg; 或 >1 歲 使 用 兒 童 AED 5 循 環 CPR Asystole/PEA 開 始 CPR, 每 隔 3-5 分 給 予 標 準 劑 量 epineprine 5 循 環 CPR 檢 查 心 律 不 可 電 擊 檢 查 心 律 Asystole/PEA 可 電 擊 電 擊 一 次 : 手 動 4J/kg; 或 >1 歲 使 用 兒 童 AED 給 予 標 準 劑 量 epineprine 可 電 擊 不 可 電 擊 5 循 環 每 隔 3-5 分 重 複 給 予 CPR 檢 查 心 律 5 循 環 CPR 不 可 電 擊 恢 復 循 環 可 電 擊 電 擊 一 次 : 手 動 4J/kg; 或 >1 歲 使 用 兒 童 AED 給 予 amiodarone 或 lidocaine 若 Torsade de pointes 給 予 MgSO4 恢 復 循 環 開 始 復 甦 後 照 護 * 整 個 CPR 過 程 中 應 努 力 找 出 可 以 予 以 校 正 治 療 的 原 因

14 五 緩 脈 (bradycardia) 緩 脈 的 緊 急 處 置 取 決 於 他 對 循 環 所 造 成 的 影 響 第 一 需 維 持 呼 吸 道, 換 氣 及 循 環 給 氧 及 裝 上 心 律 監 視 器 及 去 顫 電 擊 器 如 果 心 跳, 灌 流 及 呼 吸 都 正 常 只 要 持 續 監 控 病 人 狀 況 即 可, 如 果 心 跳 小 於 每 分 鐘 60 下, 在 給 氧 及 充 分 換 氣 後 仍 然 無 法 維 持 灌 流, 就 開 始 胸 外 按 壓 充 分 給 予 後, 需 再 次 評 估 病 人 呼 吸 循 環 是 否 仍 是 不 穩 定 確 實 的 檢 查 每 一 項 因 素, 如 呼 吸 道, 氧 氣 和 換 氣 量 是 否 足 夠 若 持 續 緩 脈 給 予 腎 上 腺 素 若 只 有 暫 時 反 應, 考 慮 持 續 靜 脈 注 射 腎 上 腺 素 或 腎 上 腺 素 同 功 異 構 物 (isoproterenol) 若 緩 脈 的 起 因 是 迷 走 神 經 的 刺 激 所 致, 給 予 阿 托 平 (atropine) 若 是 完 全 房 室 阻 斷 或 竇 房 結 失 常, 應 給 予 緊 急 的 心 臟 節 律 刺 激 (pacing), 0 對 於 心 搏 停 止, 呼 吸 衰 竭, 或 是 心 搏 停 止 後 因 心 肌 缺 氧 引 起 的 緩 脈, 給 予 心 臟 節 律 並 沒 有 效 六 呼 吸 循 環 系 統 不 穩 定 之 頻 脈 (tachycardia) 若 有 心 跳, 但 病 人 出 現 呼 吸 循 環 不 穩 定 的 徵 象 ( 灌 流 不 足, 呼 吸 過 快, 心 跳 弱 ), 予 以 維 持 呼 吸 道, 必 要 如 給 予 換 氣, 氧 氣 及 裝 上 心 率 監 視 器 或 去 顫 電 擊 器 測 量 QRS 的 寬 度 分 為 窄 QRS 波 頻 脈 ( 0.08 秒 ) 或 寬 QRS 波 頻 脈 ( 0.08 秒 ) 兩 種 1. 窄 QRS 波 頻 脈 ( 0.08 秒 ) 從 病 史, 臨 床 症 狀 及 12 導 極 心 電 圖, 可 以 幫 助 區 分 竇 性 頻 脈 或 是 上 心 室 頻 脈 (SVT) 若 是 竇 性 頻 率, 找 出 可 以 校 正 治 療 的 原 因 若 疑 似 上 心 室 頻 率 在 不 過 分 延 誤 藥 物 及 去 顫 電 擊 的 情 況, 先 嘗 試 刺 激 迷 走 神 經, 對 嬰 兒 及 較 小 的 孩 童, 可 以 嘗 試 臉 部 冰 敷, 較 大 的 孩 童, 嘗 試 頸 動 脈 竇 按 摩 或 迷 走 神 經 刺 激 若 頻 脈 持 續, 使 用 腺 甘 酸 (Adenosine) 快 速 靜 脈 注 射 給 予, 如 果 病 人 血 行 動 力 學 不 穩 定, 則 可 給 予 同 步 性 心 臟 整 流, 情 況 許 可, 應 先 給 予 鎮 靜 劑 起 始 整 流 能 量 為 每 公 斤 0.5 至 1 焦 耳 若 未 整 流 成 功, 則 重 複 給 予 每 公 斤 2 焦 耳 的 能 量 在 嘗 試 第 二 次 整 流 後, 若 心 率 仍 未 恢 復 或 很 快 地 心 搏 過 速 再 發, 則 在 進 行 第 三 次 整 流 前 可 考 慮 給 予 抗 心 律 不 整 藥 物 (amiodarone) 因 verapamil 會 導 致 頑 固 性 低 血 壓 及 心 搏 停 止, 故 在 嬰 兒 勿 使 用 而 在 兒 童 使 用 此 藥 物, 亦 可 能 導 致 低 血 壓 及 心 臟 功 能 抑 制, 故 需 謹 慎 使 用 2. 寬 QRS 心 搏 過 速 (>0.08 秒 ) 寬 QRS 心 搏 過 速 併 灌 流 不 良 的 原 因 可 能 來 自 心 室 本 身 或 來 自 上 心 室 合 併 傳 導 異 常 (aberrancy) 現 象 先 給 予 同 步 性 心 臟 整 流 ( 每 公 斤 0.5 至 1 焦 耳 ) 在 不 延 遲 心 臟 整 流 的 前 提 下, 可 嘗 試 先 給 予 單 一 劑 量 的 腺 甘 酸 (Adenosine) 來 確 定 此 心 率 是 否 來 自 上 心 室 合 併 傳 導 異 常 (aberrancy) 若 在 給 予 第 二 次 整 流 後 ( 每 公 斤 2 焦 耳 ) 仍 未 成 功, 或 很 快 地 心 搏 過 速 再 發, 則 在 進 行 第 三 次 整 流 前 可 考 慮 給 予 抗 心 律 不 整 藥 物 (amiodarone)

15 3. 血 行 動 力 穩 定 之 頻 脈 因 為 所 有 的 抗 心 律 不 整 治 療 都 有 其 可 能 之 副 作 用, 因 此 在 治 療 血 行 動 力 穩 定 型 心 搏 過 速 的 兒 童 前, 可 先 諮 詢 專 家 意 見 心 室 上 頻 脈 之 治 療 如 同 前 節 所 述, 對 於 心 室 頻 脈, 在 心 電 圖 及 血 壓 監 測 下, 給 予 Amiodarone 慢 速 靜 脈 滴 注 若 經 注 射 後 無 反 應 或 無 藥 物 導 致 之 毒 性 徵 候, 則 可 再 給 予 追 加 劑 量 ( 表 1) 七 急 救 時 家 屬 在 場 大 部 分 家 屬 希 望 在 施 行 急 救 時 能 在 場 對 於 有 慢 性 疾 病 的 病 童, 其 父 母 及 照 護 者 對 緊 急 醫 療 處 置 有 一 定 的 認 識, 心 境 上 亦 能 寬 心 以 對 有 非 醫 療 背 景 的 家 屬 描 述, 在 親 人 生 命 終 了 的 這 段 時 間, 能 陪 伴 在 其 身 旁 並 道 再 見, 令 人 感 到 欣 慰, 且 對 日 後 調 適 有 所 幫 助, 而 如 果 再 來 一 次 的 話, 大 部 分 的 人 還 是 會 選 擇 陪 伴 在 旁 標 準 化 心 理 學 測 驗 發 現, 與 那 些 未 在 場 的 家 屬 比 較, 在 急 救 時 在 場 的 家 屬 較 少 有 焦 慮 及 沮 喪, 而 其 哀 傷 行 為 亦 較 為 建 設 性 通 常 父 母 或 家 屬 可 能 不 會 要 求 在 場, 但 醫 護 人 員 應 盡 可 能 提 供 此 機 會 若 家 屬 在 場 對 急 救 處 置 有 不 良 影 響, 亦 應 善 意 地 告 知 請 家 屬 離 開 急 救 團 隊 成 員 對 家 屬 在 場 應 有 其 敏 感 度, 並 指 派 一 人 來 安 慰 家 屬, 回 答 家 屬 疑 問, 及 討 論 家 屬 的 需 求 八 急 救 終 止 不 幸 地, 目 前 沒 有 可 靠 的 預 測 因 子 來 預 測 急 救 的 結 果, 以 做 為 終 止 急 救 之 準 則 被 目 擊 之 倒 下, 旁 觀 者 之 心 肺 復 甦, 及 倒 下 至 專 業 人 員 到 場 時 間 越 短, 皆 能 增 加 急 救 成 功 之 機 會 在 過 去, 已 進 行 長 時 間 急 救 且 在 給 予 二 次 腎 上 腺 素 仍 無 法 回 復 自 發 性 循 環 的 小 孩, 通 常 被 認 為 不 可 能 存 活, 但 亦 有 經 院 內 長 時 間 急 救 而 存 活 之 案 例 對 於 反 覆 再 發 或 治 療 無 效 的 心 室 顫 動 或 心 室 頻 脈, 藥 物 中 毒, 或 低 體 溫 造 成 心 肺 功 能 終 止 之 嬰 兒 及 兒 童, 應 考 慮 延 長 急 救 時 間

16 參 考 文 獻 : International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations. Circulation 2005:112; Supplement 6. American Heart Association American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support. Circulation 2005:112; Supplement 7. American Heart Association American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. Circulation 2005:112; Supplement 8. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation Dec;67 Suppl 1:S 作 者 資 訊 : 李 建 璋 台 大 急 診 醫 學 部 主 治 醫 師 暨 兼 任 講 師