( 三 ) 放 射 治 疗 11 ( 四 ) 药 物 治 疗 13 ( 五 )NSCLC 的 分 期 治 疗 模 式 16 ( 六 )SCLC 的 分 期 治 疗 模 式 18 五 姑 息 治 疗 18 ( 一 ) 疼 痛 ( 二 ) 随 访 一 概 述 ( 一 ) 前 言 原 发 性

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1 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 (2015 版 ) 目 录 一 概 述 2 ( 一 ) 前 言 2 ( 二 ) 临 床 表 现 3 ( 三 ) 体 格 检 查 3 ( 四 ) 影 像 学 检 查 4 ( 五 ) 内 窥 镜 检 查 5 ( 六 ) 其 他 检 查 技 术 6 ( 七 ) 实 验 室 检 查 6 二 病 理 诊 断 评 估 8 ( 一 ) 肺 癌 的 标 本 固 定 标 准 8 ( 二 ) 标 本 大 体 描 述 及 取 材 要 求 8 ( 三 ) 取 材 后 标 本 处 理 原 则 和 保 留 时 限 9 ( 四 ) 组 织 病 理 诊 断 9 ( 五 ) 病 理 报 告 内 容 9 ( 六 ) 免 疫 组 化 特 殊 染 色 和 分 子 病 理 检 测 9 三 分 期 10 ( 一 )NSCLC 10 ( 二 )SCLC 10 四 治 疗 10 ( 一 ) 治 疗 原 则 10 ( 二 ) 外 科 手 术 治 疗 10 1

2 ( 三 ) 放 射 治 疗 11 ( 四 ) 药 物 治 疗 13 ( 五 )NSCLC 的 分 期 治 疗 模 式 16 ( 六 )SCLC 的 分 期 治 疗 模 式 18 五 姑 息 治 疗 18 ( 一 ) 疼 痛 ( 二 ) 随 访 一 概 述 ( 一 ) 前 言 原 发 性 肺 癌 ( 以 下 简 称 肺 癌 ) 是 我 国 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 2014 年 发 布 的 数 据 显 示,2010 年, 我 国 新 发 肺 癌 病 例 万 ( 男 性 万, 女 性 万 ), 居 恶 性 肿 瘤 首 位 ( 男 性 首 位, 女 性 第 2 位 ), 占 恶 性 肿 瘤 新 发 病 例 的 19.59%( 男 性 23.03%, 女 性 14.75%) 肺 癌 发 病 率 为 35.23/10 万 ( 男 性 49.27/10 万, 女 性 21.66/10 万 ) 同 期, 我 国 肺 癌 死 亡 人 数 为 万 ( 男 性 万, 女 性 万 ), 占 恶 性 肿 瘤 死 因 的 24.87%( 男 性 26.85%, 女 性 21.32%) 肺 癌 死 亡 率 为 27.93/10 万 ( 男 性 39.79/10 万, 女 性 16.62/10 万 ) 在 高 危 人 群 中 开 展 肺 癌 筛 查 有 益 于 早 期 发 现 早 期 肺 癌, 提 高 治 愈 率 低 剂 量 CT (low-dose computed tomography,ldct) 发 现 早 期 肺 癌 的 敏 感 度 是 常 规 胸 片 的 4-10 倍, 可 以 早 期 检 出 早 期 周 围 型 肺 癌 国 际 早 期 肺 癌 行 动 计 划 数 据 显 示,LDCT 年 度 筛 查 能 发 现 85% 的 I 期 周 围 型 肺 癌, 术 后 10 年 预 期 生 存 率 达 92% 美 国 全 国 肺 癌 筛 查 试 验 证 明,LDCT 筛 查 可 降 低 20% 的 肺 癌 死 亡 率, 是 目 前 最 有 效 的 肺 癌 筛 查 工 具 我 国 目 前 在 少 数 地 区 开 展 的 癌 症 筛 查 与 早 诊 早 治 试 点 技 术 指 南 中 推 荐 采 用 LDCT 对 高 危 人 群 进 行 肺 癌 筛 查 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (National Comprehensive Cance rnetwork, NCCN) 指 南 中 提 出 的 肺 癌 筛 查 风 险 评 估 因 素 包 括 吸 烟 史 ( 现 在 和 既 往 ) 氡 暴 露 史 职 业 史 患 癌 史 肺 癌 家 族 史 疾 病 史 ( 慢 阻 肺 或 肺 结 核 ) 烟 雾 接 触 史 ( 被 动 吸 烟 暴 露 ) 风 险 状 态 分 3 组 : (1) 高 危 组 : 年 龄 55~74 岁, 吸 烟 史 30 包 年, 戒 烟 史 <15 年 (1 类 ); 或 年 龄 50 岁, 吸 烟 史 20 包 年, 另 外 具 有 被 动 吸 烟 除 外 的 项 危 险 因 素 (2B 类 ) (2) 中 危 组 : 年 龄 50 岁, 吸 烟 史 或 被 动 吸 烟 接 触 史 20 包 年, 无 其 他 危 险 因 素 (3) 低 危 组 : 年 龄 <50 岁, 吸 烟 史 <20 包 年 NCCN 指 南 建 议 高 危 组 进 行 肺 癌 筛 查, 2

3 不 建 议 低 危 组 和 中 危 组 进 行 筛 查 为 进 一 步 规 范 我 国 肺 癌 的 诊 疗 行 为, 提 高 医 疗 机 构 肺 癌 的 诊 疗 水 平, 改 善 肺 癌 患 者 的 预 后, 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全, 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 医 政 医 管 局 委 托 中 国 抗 癌 协 会 肿 瘤 临 床 化 疗 专 业 委 员 会, 在 原 卫 生 部 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 (2010 版 ) 的 基 础 上 进 行 了 更 新, 制 订 了 本 规 范 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 肺 癌 早 期 可 无 明 显 症 状, 当 病 情 发 展 到 一 定 程 度 时, 常 出 现 以 下 症 状 : (1) 刺 激 性 干 咳 (2) 痰 中 带 血 或 血 痰 (3) 胸 痛 (4) 发 热 (5) 气 促 当 呼 吸 道 症 状 超 过 2 周, 经 对 症 治 疗 不 能 缓 解, 尤 其 是 痰 中 带 血 刺 激 性 干 咳, 或 原 有 的 呼 吸 道 症 状 加 重, 要 高 度 警 惕 肺 癌 存 在 的 可 能 性 2. 肺 癌 侵 及 周 围 组 织 或 转 移 可 出 现 如 下 症 状 : (1) 肿 瘤 侵 犯 喉 返 神 经 出 现 声 音 嘶 哑 (2) 肿 瘤 侵 犯 上 腔 静 脉, 出 现 面 颈 部 水 肿 等 上 腔 静 脉 梗 阻 综 合 征 表 现 (3) 肿 瘤 侵 犯 胸 膜 引 起 胸 膜 腔 积 液, 往 往 为 血 性 ; 大 量 积 液 可 以 引 起 气 促 (4) 肿 瘤 侵 犯 胸 膜 及 胸 壁, 可 以 引 起 持 续 剧 烈 的 胸 痛 (5) 上 叶 尖 部 肺 癌 可 侵 入 和 压 迫 位 于 胸 廓 入 口 的 器 官 组 织, 如 第 一 肋 骨 锁 骨 下 动 静 脉 臂 丛 神 经 颈 交 感 神 经 等, 产 生 剧 烈 胸 痛, 上 肢 静 脉 怒 张 水 肿 臂 痛 和 上 肢 运 动 障 碍, 同 侧 上 眼 脸 下 垂 瞳 孔 缩 小 眼 球 内 陷 面 部 无 汗 等 颈 交 感 神 经 综 合 征 表 现 (6) 近 期 出 现 的 头 痛 恶 心 眩 晕 或 视 物 不 清 等 神 经 系 统 症 状 和 体 征 应 当 考 虑 脑 转 移 的 可 能 (7) 持 续 固 定 部 位 的 骨 痛 血 浆 碱 性 磷 酸 酶 或 血 钙 升 高 应 考 虑 骨 转 移 的 可 能 (8) 右 上 腹 痛 肝 肿 大 碱 性 磷 酸 酶 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 乳 酸 脱 氢 酶 或 胆 红 素 升 高 应 考 虑 肝 转 移 的 可 能 (9) 皮 下 转 移 时 可 在 皮 下 触 及 结 节 (10) 血 行 转 移 到 其 他 器 官 可 出 现 转 移 器 官 的 相 应 症 状 ( 三 ) 体 格 检 查 1. 多 数 早 期 肺 癌 患 者 无 明 显 相 关 阳 性 体 征 2. 患 者 出 现 原 因 不 明 久 治 不 愈 的 肺 外 征 象, 如 杵 状 指 ( 趾 ) 非 游 走 性 关 节 疼 痛 男 性 乳 3

4 腺 增 生 皮 肤 黝 黑 或 皮 肌 炎 共 济 失 调 和 静 脉 炎 等 3. 临 床 表 现 高 度 可 疑 肺 癌 的 患 者, 体 检 发 现 声 带 麻 痹 上 腔 静 脉 梗 阻 综 合 征 Horner 征 Pancoast 综 合 征 等 提 示 局 部 侵 犯 及 转 移 的 可 能 4. 临 床 表 现 高 度 可 疑 肺 癌 的 患 者, 体 检 发 现 肝 肿 大 伴 有 结 节 皮 下 结 节 锁 骨 上 窝 淋 巴 结 肿 大 等 提 示 远 处 转 移 的 可 能 ( 四 ) 影 像 学 检 查 肺 癌 的 影 像 检 查 方 法 主 要 包 括 :X 线 胸 片 CT 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging, MRI) 超 声 核 素 显 像 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 (positron emission tomography/computed tomography, PET-CT) 等 方 法 主 要 用 于 肺 癌 诊 断 分 期 再 分 期 疗 效 监 测 及 预 后 评 估 等 在 肺 癌 的 诊 治 过 程 中, 应 根 据 不 同 的 检 查 目 的, 合 理 有 效 地 选 择 一 种 或 多 种 影 像 学 检 查 方 法 1. 胸 部 X 线 检 查 胸 片 是 肺 癌 治 疗 前 后 基 本 的 影 像 学 检 查 方 法, 通 常 包 括 胸 正 侧 位 片 当 对 胸 片 基 本 影 像 有 疑 问, 或 需 要 了 解 胸 片 显 示 影 像 的 细 节, 或 寻 找 其 他 对 影 像 诊 断 有 帮 助 的 信 息 时, 应 有 针 对 性 地 选 择 进 一 步 的 影 像 检 查 方 法 2. 胸 部 CT 检 查 胸 部 CT 能 够 显 示 许 多 在 X 线 胸 片 上 难 以 发 现 的 影 像 信 息, 可 以 有 效 地 检 出 早 期 周 围 型 肺 癌, 进 一 步 验 证 病 变 所 在 的 部 位 和 累 及 范 围, 也 可 鉴 别 其 良 恶 性, 是 目 前 肺 癌 诊 断 分 期 疗 效 评 价 及 治 疗 后 随 诊 中 最 重 要 和 最 常 用 的 影 像 手 段 对 于 肺 癌 初 诊 患 者 胸 部 CT 扫 描 范 围 应 包 括 双 侧 肾 上 腺 对 于 难 以 定 性 诊 断 的 胸 部 病 变, 可 采 用 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 来 获 取 细 胞 学 或 组 织 学 诊 断 对 于 高 危 人 群 的 肺 癌 筛 查, 推 荐 采 用 胸 部 LDCT 扫 描 CT 和 薄 层 重 建 是 肺 结 节 最 主 要 的 检 查 和 诊 断 方 法 对 于 肺 内 2cm 孤 立 性 结 节, 应 常 规 进 行 薄 层 重 建 和 多 平 面 重 建 ; 对 于 初 诊 不 能 明 确 诊 断 的 结 节, 视 结 节 大 小 密 度 不 同, 给 予 CT 随 诊 间 隔 ; 随 诊 中 关 注 结 节 大 小 密 度 变 化, 尤 其 是 部 分 实 性 结 节 中 的 实 性 成 分 增 多 和 非 实 性 结 节 中 出 现 实 性 成 分 3.MRI 检 查 MRI 检 查 在 胸 部 可 选 择 性 地 用 于 以 下 情 况 : 判 定 胸 壁 或 纵 隔 是 否 受 侵 ; 显 示 肺 上 沟 瘤 与 臂 丛 神 经 及 血 管 的 关 系 ; 区 分 肺 门 肿 块 与 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 的 界 限 ; 对 禁 忌 注 射 碘 造 影 剂 的 患 者, 是 观 察 纵 隔 肺 门 大 血 管 受 侵 情 况 及 淋 巴 结 肿 大 的 首 选 检 查 方 法 ; 对 鉴 别 放 疗 后 纤 维 化 与 肿 瘤 复 发 亦 有 一 定 价 值 MRI 特 别 适 用 于 判 定 脑 脊 髓 有 无 转 移, 脑 增 强 MRI 应 作 为 肺 癌 术 前 常 规 分 期 检 查 MRI 对 骨 髓 腔 转 移 敏 感 度 和 特 异 度 均 很 高, 可 根 据 临 床 需 求 选 用 4. 超 声 检 查 主 要 用 于 发 现 腹 部 实 性 重 要 器 官 以 及 腹 腔 腹 膜 后 淋 巴 结 有 无 转 移, 也 用 于 双 侧 锁 骨 上 4

5 窝 淋 巴 结 的 检 查 ; 对 于 邻 近 胸 壁 的 肺 内 病 变 或 胸 壁 病 变, 可 鉴 别 其 囊 实 性 以 及 进 行 超 声 引 导 下 穿 刺 活 检 ; 超 声 还 常 用 于 胸 腔 积 液 及 心 包 积 液 抽 取 定 位 5. 骨 扫 描 检 查 用 于 判 断 肺 癌 骨 转 移 的 常 规 检 查 当 骨 扫 描 检 查 提 示 骨 可 疑 转 移 时, 对 可 疑 部 位 进 行 MRI CT 或 PET-CT 等 检 查 验 证 6.PET-CT 检 查 有 条 件 者 推 荐 使 用 是 肺 癌 诊 断 分 期 与 再 分 期 疗 效 评 价 和 预 后 评 估 的 最 佳 方 法 ( 五 ) 内 窥 镜 检 查 1. 支 气 管 镜 检 查 支 气 管 镜 检 查 技 术 是 诊 断 肺 癌 最 常 用 的 方 法, 包 括 支 气 管 镜 直 视 下 刷 检 活 检 针 吸 以 及 支 气 管 灌 洗 获 取 细 胞 学 和 组 织 学 诊 断 上 述 几 种 方 法 联 合 应 用 可 以 提 高 检 出 率 2. 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 (transbronchial needle aspiration, TBNA) 和 超 声 支 气 管 镜 引 导 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA) 可 以 穿 刺 气 管 或 支 气 管 旁 的 淋 巴 结 和 肿 块, 有 助 于 肺 癌 诊 断 和 淋 巴 结 分 期 传 统 TBNA 根 据 胸 部 CT 定 位 操 作, 对 术 者 要 求 较 高, 不 作 为 常 规 推 荐 的 检 查 方 法, 有 条 件 的 医 院 应 当 积 极 开 展 EBUS-TBNA 实 时 进 行 胸 内 病 灶 的 穿 刺, 对 肺 癌 病 灶 及 淋 巴 结 转 移 能 够 获 得 精 确 病 理 及 细 胞 学 诊 断, 且 更 具 有 安 全 性 和 可 靠 性 3. 经 支 气 管 肺 活 检 术 (transbronchial lung biopsy, TBLB) 可 在 X 线 CT 气 道 超 声 探 头 虚 拟 支 气 管 镜 电 磁 导 航 支 气 管 镜 和 细 支 气 管 镜 引 导 下 进 行, 适 合 诊 断 中 外 2/3 的 肺 外 周 病 变 (peripheral pulmonary lesions, PPL), 在 诊 断 PPL 的 同 时 检 查 了 管 腔 内 情 况, 是 非 外 科 诊 断 肺 部 结 节 的 重 要 手 段 4. 纵 隔 镜 检 查 作 为 确 诊 肺 癌 和 评 估 淋 巴 结 分 期 的 有 效 方 法, 是 目 前 临 床 评 价 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 状 态 的 金 标 准 5. 胸 腔 镜 检 查 可 以 准 确 地 进 行 肺 癌 诊 断 和 分 期, 对 于 TBLB 和 经 胸 壁 肺 肿 物 穿 刺 针 吸 活 检 术 (transthoracic needle aspiration, TTNA) 等 检 查 方 法 无 法 取 得 病 理 标 本 的 早 期 肺 癌, 尤 其 是 肺 部 微 小 结 节 病 变 行 胸 腔 镜 下 病 灶 楔 形 切 除, 可 达 到 明 确 诊 断 及 治 疗 目 的 对 于 中 晚 期 肺 癌, 胸 腔 镜 下 可 以 行 淋 巴 结 胸 膜 和 心 包 的 活 检, 胸 水 及 心 包 积 液 的 组 织 和 细 胞 学 检 查, 为 制 订 全 面 治 疗 方 案 和 个 体 化 治 疗 方 案 提 供 可 靠 依 据 5

6 ( 六 ) 其 他 检 查 技 术 1. 痰 细 胞 学 检 查 是 目 前 诊 断 肺 癌 简 单 方 便 的 无 创 伤 性 诊 断 方 法 之 一 2.TTNA 可 在 CT 或 超 声 引 导 下 进 行 胸 内 肿 块 或 淋 巴 结 的 穿 刺 3. 胸 腔 穿 刺 术 胸 腔 穿 刺 术 可 以 获 取 胸 腔 积 液, 进 行 细 胞 学 检 查 4. 胸 膜 活 检 术 对 于 诊 断 不 明 的 胸 腔 积 液, 胸 膜 活 检 可 以 提 高 阳 性 检 出 率 5. 浅 表 淋 巴 结 及 皮 下 转 移 结 节 活 检 术 对 于 伴 有 浅 表 淋 巴 结 肿 大 及 皮 下 转 移 结 节 者, 应 常 规 进 行 针 吸 或 活 检, 以 获 得 病 理 学 诊 断 ( 七 ) 实 验 室 检 查 1. 实 验 室 一 般 检 测 患 者 在 治 疗 前, 需 要 行 实 验 室 常 规 检 测, 以 了 解 患 者 的 一 般 状 况 以 及 是 否 适 于 采 取 相 应 的 治 疗 措 施 (1) 血 常 规 检 测 ; (2) 肝 肾 功 能 等 检 测 及 其 他 必 要 的 生 化 检 查 ; (3) 如 需 进 行 有 创 检 查 或 手 术 治 疗 的 患 者, 还 需 进 行 必 要 的 凝 血 功 能 检 测 2. 血 清 学 肿 瘤 标 志 物 检 测 目 前 美 国 临 床 生 化 委 员 会 和 欧 洲 肿 瘤 标 志 物 专 家 组 推 荐 常 用 的 原 发 性 肺 癌 标 志 物 有 癌 胚 抗 原 (carcino embryonic antigen, CEA), 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 (neuron-specificenolase, NSE), 细 胞 角 蛋 白 片 段 19(cytokeratin fragment, CYFRA21-I) 和 胃 泌 素 释 放 肽 前 体 (pro-gastrin-releasingpeptide, ProGRP), 以 及 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 抗 原 (squamouscell carcinomaantigen, SCC) 等 以 上 肿 瘤 标 志 物 联 合 使 用, 可 提 高 其 在 临 床 应 用 中 的 敏 感 度 和 特 异 度 (1) 辅 助 诊 断 临 床 诊 断 时 可 根 据 需 要 检 测 肺 癌 相 关 的 肿 瘤 标 志 物, 行 辅 助 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 并 了 解 肺 癌 可 能 的 病 理 类 型 1 小 细 胞 肺 癌 (small cell lung cancer, SCLC):NSE 和 ProGRP 是 诊 断 SCLC 的 理 想 指 标 2 非 小 细 胞 肺 癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC): 在 患 者 的 血 清 中,CEA SCC 和 CYFRA21-1 水 平 的 升 高 有 助 于 NSLCL 的 诊 断 SCC 和 CYFRA21-I 一 般 认 为 其 对 肺 鳞 6

7 癌 有 较 高 的 特 异 性 若 将 NSE CYFRA21-1 ProGRP CEA 和 SCC 等 指 标 联 合 检 测, 可 提 高 鉴 别 SCLC 和 NSCLC 的 准 确 率 (2) 疗 效 监 测 治 疗 前 ( 包 括 手 术 前 化 疗 前 放 疗 前 和 分 子 靶 向 治 疗 前 ) 需 要 进 行 首 次 检 测, 选 择 对 患 者 敏 感 的 2-3 种 肿 瘤 标 志 物 作 为 治 疗 后 疗 效 观 察 的 指 标 患 者 在 接 受 首 次 治 疗 后, 根 据 肿 瘤 标 志 物 半 衰 期 的 不 同 可 再 次 检 测 SCLC 患 者 在 接 受 化 疗 后 NSE 和 ProGRP 较 之 前 升 高, 提 示 可 能 预 后 不 良, 或 生 存 期 较 短 ; 而 治 疗 后 明 显 下 降 则 提 示 预 后 可 能 较 好 仅 有 血 清 标 志 物 升 高 而 没 有 影 像 学 进 展 的 依 据 时, 不 要 改 变 肺 癌 原 有 的 治 疗 策 略 (3) 随 访 观 察 建 议 患 者 在 治 疗 开 始 后 1-3 内, 应 每 3 个 月 检 测 1 次 肿 瘤 标 志 物 ;3-5 年 内 每 半 年 1 次 ; 5 年 以 后 每 年 1 次 随 访 中 若 发 现 肿 瘤 标 志 物 明 显 升 高 ( 超 过 25%), 应 在 1 个 月 内 复 测 1 次, 如 果 仍 然 升 高, 则 提 示 可 能 复 发 或 存 在 转 移 NSE 和 ProGRP 对 SCLC 的 复 发 有 较 好 的 预 测 价 值, 超 过 50% 的 患 者 复 发 时 NSE 和 ProGRP 水 平 升 高 ( 定 义 : 连 续 2 次 NSE 和 ProGRP 升 高 水 平 较 前 次 测 定 增 加 >10%, 或 1 次 测 定 较 之 前 增 加 >50%); 对 于 NSCLC 患 者, 术 后 CEA 水 平 仍 升 高 提 示 预 后 不 良, 应 密 切 随 访 (4) 注 意 事 项 1 肿 瘤 标 志 物 检 测 结 果 与 所 使 用 的 检 测 方 法 密 切 相 关, 不 同 检 测 方 法 得 到 的 结 果 不 宜 直 接 比 较 在 治 疗 观 察 过 程 中, 如 果 检 测 方 法 变 动, 必 须 使 用 原 检 测 方 法 同 时 平 行 测 定, 以 免 产 生 错 误 的 医 疗 解 释 2 各 实 验 室 应 研 究 所 使 用 的 检 测 方 法, 建 立 适 当 的 参 考 区 间 ( 表 1) 表 1 原 发 性 肺 癌 相 关 的 肿 瘤 标 志 物 检 测 项 目 生 物 半 样 本 稳 定 性 注 意 事 项 衰 期 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 NSE 1d 2-8 可 保 存 24h,-20 可 保 存 3 个 月, 只 可 冻 融 1 次 溶 血 影 响 检 测 结 果, 静 脉 采 血 尽 量 一 次 成 功, 避 免 在 同 一 部 位 反 复 穿 刺 胃 泌 素 释 放 肽 前 19-28d 2-8 可 保 存 72h,-20 体 ProGRP 可 保 存 12 周, 样 本 可 冷 冻 2 次 细 胞 角 蛋 白 片 19 CYFRA21-1 1d 2-8 可 保 存 4 周,-20 可 保 存 6 个 月, 只 可 冻 融 1 建 议 样 本 在 检 测 前 使 用 会 选 混 匀 器 混 匀 ( 时 间 5min) 次 癌 胚 抗 原 CEA 2-3d 2-8 可 保 存 7d,-20 可 保 存 6 个 月 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 抗 原 SCC 20min 2-8 可 保 存 7d 汗 液 唾 液 污 染 可 使 SCC 检 测 结 果 升 高 注 :- 为 无 此 项 7

8 二 病 理 诊 断 评 估 ( 一 ) 肺 癌 的 标 本 固 定 标 准 使 用 4% 甲 醛 固 定 液, 避 免 使 用 含 有 重 金 属 的 固 定 液, 固 定 液 量 应 为 所 固 定 标 本 体 积 10 倍, 常 温 固 定 标 本 从 离 体 到 固 定 时 间 不 宜 超 过 30min 活 检 标 本 直 接 放 入 固 定 液, 肺 叶 或 全 肺 切 除 标 本 可 从 支 气 管 注 入 足 量 固 定 液, 也 可 插 入 探 针 沿 着 支 气 管 壁 及 肿 瘤 切 开 肺 组 织 固 定 固 定 时 间 : 支 气 管 镜 活 检 标 本 为 6-24h; 手 术 切 除 标 本 为 12-48h 细 胞 学 标 本 ( 痰 液 胸 水 ) 固 定 应 采 用 95% 乙 醇 固 定 液, 时 间 不 宜 少 于 15min, 或 采 用 非 妇 科 液 基 细 胞 学 固 定 液 ( 固 定 时 间 和 方 法 可 按 说 明 书 进 行 操 作 ); 当 需 制 成 脱 落 细 胞 蜡 块 时, 则 可 用 95% 乙 醇 固 定, 时 间 2h ( 二 ) 标 本 大 体 描 述 及 取 材 要 求 活 检 标 本 核 对 无 误 后 将 送 检 组 织 全 部 取 材 1. 局 部 肺 切 除 标 本 (1) 去 除 外 科 缝 合 线 或 金 属 钉 (2) 记 录 标 本 的 大 小 以 及 胸 膜 表 面 的 情 况 (3) 垂 直 切 缘 切 取 肺 实 质 组 织 块, 描 述 肿 块 的 大 小 切 面 情 况 ( 伴 有 无 出 血 坏 死 空 洞 形 成 ) 及 其 与 胸 膜 和 肺 实 质 的 关 系, 以 及 肿 块 边 缘 与 切 缘 的 距 离 (4) 根 据 病 变 的 部 位 和 大 小 切 取 肿 瘤 肿 瘤 与 胸 膜 肿 瘤 与 肺 实 质 切 缘 等 部 位, 当 肿 瘤 <3cm 时 需 将 瘤 体 全 部 取 材 (5) 切 取 非 肿 瘤 部 位 肺 组 织 2. 肺 叶 切 除 标 本 (1) 检 查 肺 的 五 大 基 本 结 构 : 气 道 肺 实 质 胸 膜 血 管 和 淋 巴 结 测 量 大 小, 以 肺 门 给 标 本 定 位 (2) 取 支 气 管 切 缘 血 管 切 缘 及 肿 瘤 与 胸 膜 最 近 处, 或 与 其 他 肺 叶 的 粘 连 处 (3) 查 找 肺 门 淋 巴 结 (4) 按 照 肿 瘤 的 部 位 和 状 态, 可 有 2 种 选 择 : 一 是 沿 着 支 气 管 壁 及 肿 瘤 切 开 肺 组 织 ( 可 借 助 于 插 入 气 管 内 的 探 针 ) 的 标 本, 打 开 支 气 管 及 其 分 支, 以 便 最 好 地 暴 露 病 变 与 各 级 支 气 管 及 周 围 肺 组 织 的 结 构 关 系 二 是 对 主 支 气 管 内 注 入 甲 醛 的 标 本, 每 隔 cm 切 开, 切 面 应 为 额 平 面, 垂 直 于 肺 门 (5) 描 述 肿 瘤 大 小 切 面 情 况 ( 伴 有 无 出 血 坏 死 空 洞 形 成 ) 在 肺 叶 和 肺 段 内 的 位 置 以 及 与 支 气 管 的 关 系 病 变 范 围 ( 局 灶 或 转 移 ) 和 远 端 或 局 部 继 发 性 改 变 取 材 块 数 依 据 具 体 病 变 大 小 (<3cm 的 肿 瘤 应 全 部 取 材 ) 具 体 部 位 是 否 有 伴 随 病 变 而 定 ( 与 临 床 分 期 相 关 ), 应 包 含 肿 瘤 与 胸 膜 肿 瘤 与 叶 或 段 支 气 管 ( 以 标 本 而 不 同 ) 肿 瘤 与 周 围 肺 或 继 发 病 变 8

9 肿 瘤 与 肺 断 端 或 支 气 管 断 端 等 ; 跨 叶 标 本 取 材 还 应 包 括 肿 瘤 与 所 跨 叶 的 关 系 部 分 临 床 送 检 N2 或 其 他 部 位 淋 巴 结 应 全 部 计 数 取 材 推 荐 取 材 组 织 块 体 积 不 大 于 2.5cm 1.5cm 0.3cm ( 三 ) 取 材 后 标 本 处 理 原 则 和 保 留 时 限 取 材 剩 余 组 织 保 存 在 标 准 固 定 液 中, 并 始 终 保 持 充 分 的 固 定 液 量 和 甲 醛 浓 度, 以 备 在 病 理 诊 断 报 告 签 发 后 接 到 临 床 反 馈 信 息 时 复 查 大 体 标 本 或 补 充 取 材 剩 余 标 本 处 理 的 时 限 建 议 在 病 理 诊 断 报 告 签 发 1 个 月 后, 未 接 到 临 床 反 馈 信 息, 未 发 生 因 外 院 会 诊 意 见 分 歧 而 要 求 复 审 等 情 形 后, 由 医 院 自 行 处 理 ( 四 ) 组 织 病 理 诊 断 小 活 检 组 织 标 本 肺 癌 病 理 诊 断 主 要 解 决 有 无 肿 瘤 及 肿 瘤 类 型, 对 于 形 态 学 不 典 型 的 病 例 或 晚 期 不 能 手 术 的 患 者 病 理 诊 断 需 结 合 免 疫 组 化 染 色 尽 可 能 进 行 亚 型 分 类, 尽 量 避 免 使 用 非 特 殊 类 型 (NSCLC-NOS) 的 诊 断 手 术 切 除 大 标 本 肺 癌 组 织 学 类 型 应 根 据 国 际 最 新 病 理 分 类 标 准 (2011 年 国 际 多 学 科 肺 腺 癌 分 类 或 即 将 更 新 的 WHO 肺 癌 分 类 标 准 版 本 ) 原 位 腺 癌 微 小 浸 润 性 腺 癌 和 大 细 胞 癌 不 能 在 小 活 检 标 本 术 中 冰 冻 病 理 诊 断 中 完 成, 需 手 术 切 除 标 本 肿 瘤 全 部 或 充 分 取 材 后 方 可 诊 断 ( 五 ) 病 理 报 告 内 容 临 床 信 息 包 括 姓 名 性 别 年 龄 病 历 号 送 检 科 室 病 变 部 位 活 检 方 式 或 手 术 方 式 相 关 肿 瘤 史 和 治 疗 史 大 体 描 述 内 容 包 括 标 本 类 型 肿 瘤 大 小 与 支 气 管 ( 不 同 类 型 标 本 ) 或 胸 膜 的 关 系 其 他 伴 随 病 变 或 多 发 病 变 切 缘 诊 断 内 容 包 括 肿 瘤 部 位 组 织 学 亚 型 累 及 范 围 ( 支 气 管 胸 膜 脉 管 神 经 伴 随 病 变 类 型 肺 内 播 散 灶 淋 巴 结 转 移 情 况 等 ) 切 缘 及 必 要 的 特 殊 染 色 免 疫 组 化 结 果 或 分 子 病 理 检 测 结 果 包 含 的 信 息 应 满 足 临 床 分 期 的 需 要, 并 给 出 ptnm 分 期 ( 六 ) 免 疫 组 化 特 殊 染 色 和 分 子 病 理 检 测 腺 癌 与 鳞 状 细 胞 癌 鉴 别 的 免 疫 组 化 标 记 物 宜 选 用 TTF-1 Napsin-A p63 P40 和 CK5/6; 神 经 内 分 泌 肿 瘤 标 记 物 宜 选 用 CD56 Syn CgA Ki-67 和 TTF-1, 在 具 有 神 经 内 分 泌 形 态 学 特 征 基 础 上, 至 少 有 一 种 神 经 内 分 泌 标 记 物 明 确 阳 性, 阳 性 细 胞 数 应 >10% 肿 瘤 细 胞 量 才 可 诊 断 神 经 内 分 泌 肿 瘤 ; 细 胞 内 黏 液 物 质 的 鉴 别 宜 进 行 黏 卡 AB-PAS 特 殊 染 色 ; 可 疑 累 及 胸 膜 时 应 进 行 弹 力 纤 维 特 殊 染 色 确 认 9

10 三 分 期 ( 一 )NSCLC NSCLC 的 TNM 分 期 采 用 国 际 肺 癌 研 究 协 会 (International Associationforthe Study of Lung Cancer, IASLC)2009 年 第 七 版 分 期 标 准 (IASLC2009) ( 二 )SCLC 对 于 接 受 非 手 术 治 疗 的 患 者 采 用 美 国 退 伍 军 人 肺 癌 协 会 的 局 限 期 和 广 泛 期 分 期 方 法, 对 于 接 受 外 科 手 术 的 局 限 期 SCLC 患 者 采 用 IASLC2009 年 第 七 版 分 期 标 准 四 治 疗 ( 一 ) 治 疗 原 则 应 当 采 取 多 学 科 综 合 治 疗 与 个 体 化 治 疗 相 结 合 的 原 则, 即 根 据 患 者 的 机 体 状 况 肿 瘤 的 病 理 组 织 学 类 型 和 分 子 分 型 侵 及 范 围 和 发 展 趋 向 采 取 多 学 科 综 合 治 疗 的 模 式, 有 计 划 合 理 地 应 用 手 术 化 疗 放 疗 和 分 子 靶 向 治 疗 等 手 段, 以 期 达 到 最 大 程 度 地 延 长 患 者 的 生 存 时 间 提 高 生 存 率 控 制 肿 瘤 进 展 和 改 善 患 者 的 生 活 质 量 ( 二 ) 外 科 手 术 治 疗 1. 手 术 治 疗 原 则 解 剖 性 肺 切 除 术 是 早 期 肺 癌 的 主 要 治 疗 手 段, 也 是 目 前 临 床 治 愈 肺 癌 的 重 要 方 法 肺 癌 手 术 分 为 完 全 性 切 除 不 完 全 性 切 除 和 不 确 定 性 切 除 应 力 争 完 全 性 切 除, 以 期 达 到 完 整 地 切 除 肿 瘤, 减 少 肿 瘤 转 移 和 复 发, 并 且 进 行 精 准 的 病 理 TNM 分 期, 力 争 分 子 病 理 分 型, 指 导 术 后 综 合 治 疗 对 于 可 手 术 切 除 的 肺 癌 应 当 遵 守 下 列 外 科 原 则 (1) 全 面 的 治 疗 计 划 和 必 要 的 影 像 学 检 查 ( 临 床 分 期 检 查, 特 别 是 精 确 的 N 分 期 ) 均 应 当 在 手 术 治 疗 前 完 成 充 分 评 估 决 定 手 术 切 除 的 可 能 性 并 制 订 手 术 方 案 (2) 尽 可 能 做 到 肿 瘤 和 区 域 淋 巴 结 的 完 全 性 切 除, 同 时 尽 量 保 留 有 功 能 的 正 常 肺 组 织 (3) 电 视 辅 助 胸 腔 镜 外 科 (video-assisted thoracic surgery,vats) 是 近 年 来 已 经 成 熟 的 胸 部 微 创 手 术 技 术, 在 没 有 手 术 禁 忌 证 的 情 况 下, 推 荐 使 用 VATS 及 其 他 微 创 手 段 (4) 根 据 患 者 身 体 状 况, 可 行 解 剖 性 肺 切 除 术 ( 肺 叶 切 除 支 气 管 及 血 管 袖 状 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 术 ) 如 果 身 体 状 况 不 允 许, 则 行 亚 肺 叶 切 除, 其 中 首 选 解 剖 性 肺 段 切 除, 也 可 10

11 行 楔 形 切 除 (5) 解 剖 性 肺 段 切 除 术 或 肺 楔 形 切 除 术 的 指 征 为 : 1 患 者 高 龄 或 低 肺 功 能, 或 有 行 肺 叶 切 除 术 的 主 要 风 险 ; 2CT 提 示 肺 内 周 围 型 病 变 ( 指 位 于 肺 实 质 外 侧 1/3), 且 病 变 直 径 2cm, 并 具 备 以 下 一 个 特 征 : 病 理 证 实 为 腺 癌 ;CT 随 诊 1 年 以 上 高 度 可 疑 癌 ;CT 提 示 磨 玻 璃 样 影 中 实 性 成 份 50% 3 切 除 肺 组 织 切 缘 距 离 病 变 边 缘 2cm 或 切 缘 距 离 病 变 直 径, 术 中 快 速 病 理 为 切 缘 阴 性 ; 4 在 决 定 亚 肺 叶 切 除 术 之 前, 应 对 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 进 行 系 统 采 样 目 前, 早 期 肺 癌 亚 肺 叶 切 除 术 式 尚 属 临 床 研 究 阶 段, 鼓 励 参 与 临 床 研 究, 不 能 作 为 标 准 术 式 推 广 (6) 完 全 性 切 除 手 术 (R0 手 术 ) 除 完 整 切 除 原 发 病 灶 外, 应 当 常 规 进 行 系 统 性 肺 门 和 纵 隔 各 组 淋 巴 结 (N1 和 N2 淋 巴 结 ) 切 除, 并 标 明 位 置 送 病 理 学 检 查 最 少 对 3 个 纵 隔 引 流 区 (N2 站 ) 的 淋 巴 结 进 行 清 扫 或 采 样, 尽 量 保 证 淋 巴 结 整 块 切 除 建 议 右 胸 淋 巴 结 清 除 范 围 为 :2R 3a 3p 4R 7-9 组 淋 巴 结 和 周 围 软 组 织, 左 胸 淋 巴 结 清 除 范 围 为 :4L 5-9 组 淋 巴 结 和 周 围 软 组 织 (7) 通 常 情 况 下 术 中 应 依 次 处 理 肺 静 脉 肺 动 脉, 最 后 处 理 支 气 管, 或 依 据 术 中 实 际 情 况 决 定 处 理 顺 序 (8) 支 气 管 袖 状 肺 叶 切 除 术 是 在 术 中 快 速 病 理 检 查 保 证 ( 包 括 支 气 管 肺 动 脉 或 静 脉 断 端 ) 切 缘 阴 性 的 情 况 下, 尽 可 能 保 留 更 多 肺 组 织 及 肺 功 能 所 行 的 切 除 范 围, 术 后 患 者 生 活 质 量 优 于 全 肺 切 除 术 患 者 (9) 肺 癌 完 全 性 切 除 术 后 6 个 月 复 发 或 孤 立 性 肺 转 移 者, 在 排 除 肺 外 远 处 转 移 及 心 肺 功 能 等 机 体 状 况 允 许 的 情 况 下, 可 行 复 发 侧 余 肺 切 除 或 肺 转 移 病 灶 切 除 (10) 心 肺 功 能 等 机 体 状 况 经 评 估 无 法 接 受 手 术 的 I 期 和 Ⅱ 期 的 NSCLC 患 者, 可 选 择 根 治 性 放 射 治 疗 射 频 消 融 治 疗 和 药 物 治 疗 等 2. 手 术 适 应 证 (1)I Ⅱ 期 和 部 分 ⅢA 期 (T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0 可 完 全 性 切 除 )NSCLC 和 I 期 SCLC(T1-2N0M0) (2) 部 分 Ⅳ 期 NSCLC, 有 单 发 对 侧 肺 转 移, 单 发 脑 或 肾 上 腺 转 移 者 (3) 临 床 高 度 怀 疑 肺 癌 的 肺 内 结 节, 经 各 种 检 查 无 法 定 性 诊 断, 可 手 术 探 查 3. 手 术 禁 忌 证 (1) 全 身 状 况 不 佳, 心 肺 肝 肾 等 重 要 脏 器 功 能 不 能 耐 受 手 术 者 (2) 绝 大 部 分 诊 断 明 确 的 Ⅳ 期 大 部 分 ⅢB 期 和 部 分 ⅢA 期 NSCLC ( 三 ) 放 射 治 疗 肺 癌 放 疗 包 括 根 治 性 放 疗 姑 息 放 疗 辅 助 放 疗 和 预 防 性 放 疗 等 1. 放 疗 的 原 则 11

12 (1) 根 治 性 放 疗 适 用 于 Karnofsky 功 能 状 态 评 分 标 准 评 分 70 分 的 患 者, 包 括 因 医 源 性 或 ( 和 ) 个 人 因 素 不 能 手 术 的 早 期 NSCLC 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 和 局 限 期 SCLC (2) 姑 息 性 放 疗 适 用 于 对 晚 期 肺 癌 原 发 灶 和 转 移 灶 的 减 症 治 疗 对 于 NSCLC 单 发 脑 转 移 灶 手 术 切 除 患 者 可 以 进 行 术 后 全 脑 放 疗, 广 泛 期 SCLC 的 胸 部 放 疗 (3) 辅 助 放 疗 适 应 于 术 前 放 疗 术 后 放 疗 切 缘 阳 性 (R1 和 R2) 的 患 者 ; 外 科 探 查 不 够 的 患 者 或 手 术 切 缘 近 者 ; 对 于 术 后 pn2 阳 性 的 患 者, 鼓 励 参 加 术 后 放 疗 的 临 床 研 究 (4) 术 后 放 疗 设 计 应 当 参 考 患 者 手 术 病 理 报 告 和 手 术 记 录 (5) 预 防 性 放 疗 适 用 于 全 身 治 疗 有 效 的 SCLC 患 者 全 脑 放 疗 (6) 同 步 放 化 疗 适 用 范 围 : 不 能 手 术 的 ⅢA 及 ⅢB 期 患 者, 建 议 同 步 放 化 疗 方 案 为 EP 方 案 ( 足 叶 乙 甙 + 顺 铂 ) NP 方 案 ( 长 春 瑞 滨 + 顺 铂 ) 和 含 紫 杉 类 方 案 如 果 患 者 不 能 耐 受, 可 以 行 序 贯 化 放 疗 (7) 接 受 放 化 疗 的 患 者, 潜 在 毒 副 反 应 会 增 大, 治 疗 前 应 当 告 知 患 者 放 疗 设 计 和 实 施 时, 应 当 注 意 对 肺 心 脏 食 管 和 脊 髓 的 保 护 治 疗 过 程 中 应 当 尽 可 能 避 免 因 毒 副 反 应 处 理 不 当 导 致 的 放 疗 非 计 划 性 中 断 (8) 采 用 三 维 适 形 放 疗 调 强 放 疗 技 术 或 图 像 引 导 放 疗 等 先 进 的 放 疗 技 术, 建 议 在 具 有 优 良 的 放 射 物 理 技 术 条 件 下, 开 展 立 体 放 射 治 疗 (stereotacticbody radiation therapy, SBRT). (9) 放 疗 靶 区 勾 画 时, 推 荐 增 强 CT 定 位 或 PET-CT 定 位 可 以 参 考 PET-CT 的 肿 瘤 生 物 影 像, 在 增 强 CT 定 位 影 像 中 勾 画 肿 瘤 放 疗 靶 区 (10) 接 受 放 疗 或 放 化 疗 的 患 者, 治 疗 休 息 期 间 应 当 予 以 充 分 的 监 测 和 支 持 治 疗 2.NSCLC 放 疗 的 适 应 证 放 疗 可 用 于 因 身 体 原 因 不 能 手 术 治 疗 的 早 期 NSCLC 患 者 的 根 治 性 治 疗 可 手 术 患 者 的 术 前 及 术 后 辅 助 治 疗 局 部 晚 期 病 灶 无 法 切 除 患 者 的 局 部 治 疗 和 晚 期 不 可 治 愈 患 者 的 重 要 姑 息 治 疗 手 段 I 期 NSCLC 患 者 因 医 学 条 件 不 适 合 手 术 或 拒 绝 手 术 时, 大 分 割 放 射 治 疗 是 有 效 的 根 治 性 治 疗 手 段, 推 荐 SBRT 分 割 原 则 应 是 大 剂 量 少 分 次 短 疗 程, 分 割 方 案 可 根 据 病 灶 部 位 距 离 胸 壁 的 距 离 等 因 素 综 合 考 虑, 通 常 给 予 总 剂 量 100Gy 制 订 SBRT 计 划 时, 应 充 分 考 虑 谨 慎 评 估 危 及 器 官 组 织 如 脊 髓 食 管 气 管 心 脏 胸 壁 及 臂 丛 神 经 等 的 放 疗 耐 受 剂 量 对 于 接 受 手 术 治 疗 的 NSCLC 患 者, 如 果 术 后 病 理 手 术 切 缘 阴 性 而 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 (pn2 期 ), 除 了 常 规 接 受 术 后 辅 助 化 疗 外, 建 议 加 用 术 后 放 疗, 建 议 采 用 先 化 疗 后 序 贯 放 疗 的 顺 序 对 于 切 缘 阳 性 的 pn2 期 肿 瘤, 如 果 患 者 身 体 许 可, 建 议 采 用 术 后 同 步 化 疗 对 切 缘 阳 性 的 患 者, 放 疗 应 当 尽 早 开 始 对 于 因 身 体 原 因 不 能 接 受 手 术 的 Ⅱ-Ⅲ 期 NSCLC 患 者, 如 果 身 体 条 件 许 可, 应 当 给 予 适 形 放 疗 结 合 同 步 化 疗 对 于 有 临 床 治 愈 希 望 的 患 者, 在 接 受 放 疗 或 同 步 放 化 疗 时, 通 过 更 为 适 形 的 放 疗 计 划 和 更 为 积 极 的 支 持 治 疗, 尽 量 减 少 治 疗 时 间 的 中 断 或 治 疗 剂 量 的 降 低 对 于 有 广 泛 转 移 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者, 部 分 患 者 可 以 接 受 原 发 灶 和 转 移 灶 的 放 射 治 疗 以 达 到 姑 息 减 症 的 目 的 当 患 者 全 身 治 疗 获 益 明 显 时, 可 以 考 虑 采 用 SBRT 技 术 治 疗 残 存 的 原 发 灶 和 ( 或 ) 寡 转 移 灶, 争 取 获 得 潜 在 根 治 效 果 12

13 3.SCLC 放 疗 的 适 应 证 放 化 疗 综 合 治 疗 是 局 限 期 SCLC 的 标 准 治 疗 局 限 期 患 者 建 议 初 始 治 疗 就 行 同 步 化 放 疗 或 先 行 2 个 周 期 诱 导 化 疗 后 行 同 步 化 放 疗 如 果 患 者 不 能 耐 受, 也 可 行 序 贯 化 放 疗 如 果 病 情 允 许, 局 限 期 SCLC 的 放 射 治 疗 应 当 尽 早 开 始, 可 以 考 虑 与 第 1 或 第 2 个 周 期 化 疗 同 步 进 行 如 果 病 灶 巨 大, 放 射 治 疗 导 致 肺 损 伤 的 风 险 过 高 的 话, 也 可 以 考 虑 在 第 3 个 周 期 化 疗 时 同 步 放 疗 对 于 广 泛 期 SCLC 患 者, 远 处 转 移 灶 经 化 疗 控 制 后 加 用 胸 部 放 疗 也 可 以 提 高 肿 瘤 控 制 率, 延 长 生 存 期 4. 预 防 性 脑 照 射 局 限 期 SCLC 患 者, 在 胸 内 病 灶 经 治 疗 达 到 完 全 缓 解 后 推 荐 行 预 防 性 脑 照 射, 达 到 部 分 缓 解 的 患 者 也 推 荐 行 预 防 性 脑 照 射 广 泛 期 SCLC 在 化 疗 有 效 的 情 况 下, 行 预 防 性 脑 照 射 亦 可 降 低 SCLC 脑 转 移 发 生 的 风 险 预 防 性 脑 照 射 推 荐 时 间 为 所 有 化 放 疗 结 束 后 3 周 左 右 进 行, 之 前 应 行 增 强 脑 核 磁 检 查 以 排 除 脑 转 移, 建 议 全 脑 放 疗 剂 量 为 25Gy,2 周 内 分 10 次 完 成 SCLC 全 脑 预 防 照 射 的 决 定 应 当 是 医 患 双 方 充 分 讨 论, 根 据 每 例 患 者 的 情 况 权 衡 利 弊 后 确 定 5. 晚 期 肺 癌 患 者 的 姑 息 放 疗 晚 期 肺 癌 患 者 姑 息 放 疗 的 主 要 目 的 是 为 了 解 决 因 原 发 灶 或 转 移 灶 导 致 的 局 部 压 迫 症 状 骨 转 移 导 致 的 疼 痛 以 及 脑 转 移 导 致 的 神 经 症 状 等 对 于 此 类 患 者 可 以 考 虑 采 用 低 分 割 照 射 技 术, 使 患 者 更 方 便 得 到 治 疗, 同 时 可 以 更 迅 速 地 缓 解 症 状 6. 治 疗 效 果 放 射 治 疗 的 疗 效 评 价 按 照 WHO 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 (response evaluation criteriain solid tumors, RECIST) 进 行 7. 防 护 采 用 常 规 的 放 疗 技 术, 应 当 注 意 对 肺 心 脏 食 管 和 脊 髓 的 保 护, 以 避 免 对 身 体 重 要 器 官 的 严 重 放 射 性 损 伤 急 性 放 射 性 肺 损 伤 参 照 国 际 肿 瘤 放 射 治 疗 协 作 组 急 性 放 射 损 伤 分 级 标 准 ( 四 ) 药 物 治 疗 肺 癌 的 药 物 治 疗 包 括 化 疗 和 分 子 靶 向 治 疗 化 疗 分 为 姑 息 化 疗 辅 助 化 疗 和 新 辅 助 化 疗, 应 当 严 格 掌 握 治 疗 的 适 应 证, 在 肿 瘤 内 科 医 师 主 导 下 进 行 化 疗 应 当 充 分 考 虑 患 者 的 病 情 体 力 状 况, 评 估 患 者 可 能 的 获 益 和 对 治 疗 的 承 受 能 力, 及 时 评 估 疗 效, 密 切 监 测 并 有 效 防 治 不 良 反 应 化 疗 的 适 应 证 为 : 美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体 力 状 况 (performance status, PS) 评 分 2 分, 重 要 脏 器 功 能 可 耐 受 化 疗, 对 于 SCLC 的 化 疗,PS 评 分 可 放 宽 到 3 分 鼓 励 患 者 参 加 临 床 试 验 13

14 1. 晚 期 NSCLC 患 者 的 药 物 治 疗 (1) 一 线 药 物 治 疗 含 铂 两 药 方 案 是 标 准 的 一 线 化 疗 方 案, 在 化 疗 基 础 上 可 联 合 血 管 内 皮 抑 素 ;EGFR 基 因 敏 感 突 变 或 ALK 融 合 基 因 阳 性 患 者, 可 以 有 针 对 性 地 选 择 靶 向 药 物 治 疗 目 前 可 选 用 的 治 疗 药 物 见 ( 表 2 表 3) 表 2 非 小 细 胞 肺 癌 常 用 的 一 线 化 疗 方 案 化 疗 方 案 剂 量 用 药 时 间 时 间 及 周 期 NP 方 案 长 春 瑞 滨 顺 铂 25mg/m2 75~80 mg/m2 第 1 8 天 TP 方 案 紫 杉 醇 顺 铂 或 卡 铂 顺 铂 卡 铂 135~175mg/m2 75 mg/m2 AUC=5~6 吉 西 他 滨 1000~1250mg/m2 第 1 8 天 GP 方 案 顺 铂 或 卡 铂 21d 为 1 个 周 期 顺 铂 卡 铂 75 mg/m2 AUC=5~6 4~6 个 周 期 多 西 他 赛 75mg/m2 DP 方 案 顺 铂 或 卡 铂 顺 铂 卡 铂 75 mg/m2 AUC=5~6 培 美 曲 塞 ( 非 鳞 癌 ) 500mg/m2 AP 方 案 顺 铂 或 卡 铂 顺 铂 卡 铂 75 mg/m2 AUC=5~6 表 3 非 小 细 胞 肺 癌 常 用 的 抗 血 管 生 成 药 物 和 靶 向 治 疗 药 物 药 物 剂 量 (mg) 用 药 时 间 抗 血 管 生 成 药 物 血 管 内 皮 抑 素 15 第 1~14 天,21 天 为 1 个 周 期 吉 非 替 尼 次 / 天 靶 向 治 疗 药 物 厄 洛 替 尼 次 / 天 埃 克 替 尼 次 / 天 克 唑 替 尼 次 / 天 对 一 线 治 疗 达 到 疾 病 控 制 ( 完 全 缓 解 部 分 缓 解 和 稳 定 ) 的 患 者, 可 选 择 维 持 治 疗 目 前 同 药 维 持 治 疗 有 循 证 医 学 证 据 支 持 的 药 物 有 培 美 曲 塞 ( 非 鳞 癌 ) 和 吉 西 他 滨 ; 有 循 证 医 学 证 据 支 持 的 换 药 维 持 治 疗 的 药 物 有 培 美 曲 塞 ( 非 鳞 癌 ), 对 于 EGFR 基 因 敏 感 突 变 患 者 可 以 选 择 表 皮 生 长 因 子 受 体 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (epidermal growthfactor receptor tyrosine kinase 14

15 inhibitor, EGFR-TKI) 进 行 维 持 治 疗 (2) 二 线 药 物 治 疗 二 线 治 疗 可 选 择 的 药 物 包 括 多 西 紫 杉 醇 培 美 曲 塞 和 EGFR-TKI EGFR 基 因 敏 感 突 变 的 患 者, 如 果 一 线 和 维 持 治 疗 时 没 有 应 用 EGFR-TKI, 二 线 治 疗 时 应 优 先 应 用 EGFR-TKI; 对 于 EGFR 基 因 敏 感 突 变 阴 性 的 患 者, 应 优 先 考 虑 化 疗 ( 表 4) 表 4 非 小 细 胞 肺 癌 常 用 的 二 线 化 疗 方 案 化 疗 方 案 剂 量 (mg/m2) 用 药 时 间 时 间 及 周 期 多 西 他 赛 天 为 1 个 周 期 培 美 曲 塞 ( 非 鳞 癌 ) 天 为 1 个 周 期 (3) 三 线 药 物 治 疗 可 选 择 EGFR-TKI 或 参 加 临 床 试 验 2. 不 能 手 术 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 患 者 的 物 治 疗 推 荐 放 疗 化 疗 联 合, 根 据 具 体 情 况 可 选 择 同 步 或 序 贯 化 放 疗 3. 术 后 辅 助 治 疗 完 全 切 除 的 Ⅱ~Ⅲ 期 NSCLC 患 者, 推 荐 含 铂 两 药 方 案 术 后 辅 助 化 疗 4 个 周 期 具 有 高 危 险 因 素 的 lb 期 患 者 可 以 考 虑 选 择 性 地 进 行 辅 助 化 疗 高 危 因 素 包 括 : 分 化 差 神 经 内 分 泌 ( 除 外 分 化 好 的 神 经 内 分 泌 癌 ) 脉 管 受 侵 楔 形 切 除 肿 瘤 直 径 >4cm 脏 层 胸 膜 受 累 和 淋 巴 结 清 扫 不 充 分 等 辅 助 化 疗 一 般 在 术 后 3 4 周 开 始, 患 者 术 后 体 力 状 况 需 基 本 恢 复 正 常 4. 新 辅 助 化 疗 对 可 切 除 的 Ⅲ 期 NSCLC 患 者 可 选 择 2 个 周 期 的 含 铂 两 药 方 案 行 术 前 短 程 新 辅 助 化 疗 手 术 一 般 在 化 疗 结 束 后 2-4 周 进 行 5.SCLC 患 者 的 药 物 治 疗 局 限 期 SCLC 患 者 推 荐 化 疗 手 术 和 放 疗 为 主 的 综 合 治 疗 一 线 化 疗 方 案 推 荐 EP 方 案 或 EC 方 案 ( 足 叶 乙 甙 + 卡 铂 ) 广 泛 期 SCLC 患 者 推 荐 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 一 线 化 疗 方 案 推 荐 EP 方 案 EC 方 案 或 lp 方 案 ( 顺 铂 + 伊 立 替 康 ) 或 IC 方 案 ( 卡 铂 + 伊 立 替 康 ) 3 个 月 内 疾 病 复 发 进 展 患 者 推 荐 进 入 临 床 试 验 3 6 个 月 内 复 发 者 推 荐 拓 扑 替 康 伊 立 替 康 吉 西 他 滨 或 紫 杉 醇 治 疗 6 个 月 后 疾 病 进 展 者 可 选 择 初 始 治 疗 方 案 常 用 的 SCLC 化 疗 方 案 见 ( 表 5) 表 5 小 细 胞 肺 癌 常 用 的 化 疗 方 案 EP 方 案 EC 方 案 化 疗 方 案 剂 量 用 药 时 间 时 间 及 周 期 足 叶 乙 甙 100mg/m2 第 1~3 天 顺 铂 75~80 mg/m2 足 叶 乙 甙 1005mg/m2 第 ~3 天 卡 铂 AUC=5~6 伊 立 替 康 60mg/m2 第 天 21d 为 1 个 周 期 15

16 IP 方 案 顺 铂 60mg/m2 4~6 个 周 期 IP 方 案 2 伊 立 替 康 顺 铂 65mg/m2 30mg/m2 第 1 8 天 第 1 8 天 IC 方 案 伊 立 替 康 卡 铂 50mg/m2 AUC=5~6 第 天 6. 化 疗 的 原 则 (1)Karnofsky 功 能 状 态 评 分 <60 分 或 ecog>2 分 的 患 者 不 宜 进 行 化 疗 (2) 白 细 胞 < /L, 中 性 粒 细 胞 < /L, 血 小 板 <6 109/L, 红 细 胞 <2 1012/L, 血 红 蛋 白 <8.0g/dl 的 患 者 原 则 上 不 宜 化 疗 (3) 患 者 肝 肾 功 能 异 常, 实 验 室 指 标 超 过 正 常 值 上 限 的 2 倍, 或 有 严 重 并 发 症 和 感 染 发 热 出 血 倾 向 者 不 宜 化 疗 (4) 在 化 疗 过 程 中, 如 果 出 现 以 下 情 况 应 当 考 虑 停 药 或 更 换 方 案 : 治 疗 2 个 周 期 后 病 变 进 展, 或 在 化 疗 周 期 的 休 息 期 间 病 情 恶 化 者, 应 当 停 止 原 方 案 治 疗, 酌 情 选 用 其 他 化 疗 方 案 或 治 疗 方 式 ; 出 现 美 国 国 家 癌 症 研 究 所 常 见 不 良 反 应 事 件 评 价 标 准 (4.0 版 ) 3 级 不 良 反 应, 对 患 者 生 命 有 明 显 威 胁 时, 应 当 停 药, 并 在 下 次 治 疗 时 改 用 其 他 方 案 (5) 必 须 强 调 治 疗 方 案 的 规 范 化 和 个 体 化 必 须 遵 循 化 疗 的 基 本 原 则 和 要 求 (6) 化 疗 的 疗 效 评 价 按 照 RECIST 标 准 进 行 ( 五 )NSCLC 的 分 期 治 疗 模 式 1.I 期 NSCLC 患 者 的 综 合 治 疗 (1) 首 选 外 科 手 术 治 疗, 包 括 肺 叶 切 除 加 系 统 性 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 清 除 术, 可 采 用 VATS 或 开 胸 等 术 式 (2) 对 于 高 龄 或 低 肺 功 能 的 部 分 la 期 NSCLC 患 者 可 以 考 虑 行 解 剖 性 肺 段 或 楔 形 切 除 术 加 系 统 性 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 清 除 或 采 样 术 (3) 完 全 切 除 的 IA IB 期 NSCLC 肺 癌 患 者 不 推 荐 常 规 应 用 术 后 辅 助 化 疗 放 射 治 疗 及 靶 向 药 物 治 疗 等 但 具 有 高 危 险 因 素 的 IB 期 患 者 可 以 选 择 性 地 考 虑 进 行 辅 助 化 疗 (4) 切 缘 阳 性 的 I 期 肺 癌 推 荐 再 次 手 术, 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 的 患 者, 推 荐 术 后 化 疗 联 合 放 疗 (5) 对 于 有 严 重 的 内 科 合 并 症 高 龄 拒 绝 手 术 的 患 者 可 采 用 大 分 割 根 治 性 放 射 治 疗 2.Ⅱ 期 NSCLC 患 者 的 综 合 治 疗 (1) 首 选 外 科 手 术 治 疗, 解 剖 性 肺 切 除 加 系 统 性 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 清 除 或 采 样 术 (2) 对 高 龄 或 低 肺 功 能 的 患 者 可 以 考 虑 行 解 剖 性 肺 段 或 楔 形 切 除 术 加 系 统 性 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 清 除 或 采 样 术 (3) 完 全 性 切 除 的 Ⅱ 期 NSCLC 患 者 推 荐 术 后 辅 助 化 疗 (4) 当 肿 瘤 侵 犯 壁 层 胸 膜 或 胸 壁 时 应 当 行 整 块 胸 壁 切 除 切 除 范 围 至 少 距 病 灶 最 近 的 肋 骨 上 下 缘 各 2cm, 受 侵 肋 骨 切 除 长 度 至 少 应 当 距 肿 瘤 5cm 16

17 (5) 切 缘 阳 性 的 Ⅱ 期 肺 癌 推 荐 再 次 手 术, 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 的 患 者, 推 荐 术 后 化 疗 联 合 放 疗 3.Ⅲ 期 NSCLC 患 者 的 综 合 治 疗 局 部 晚 期 NSCLC 是 指 TNM 分 期 为 Ⅲ 期 的 患 者 多 学 科 综 合 治 疗 是 Ⅲ 期 NSCLC 的 最 佳 选 择 局 部 晚 期 NSCLC 分 为 可 切 除 和 不 可 切 除 两 大 类 (1) 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 包 括 : 1T3Nl 期 的 NSCLC 患 者, 首 选 手 术 治 疗, 术 后 行 辅 助 化 疗 2N2 期 NSCLC 患 者, 影 像 学 检 查 发 现 单 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 并 且 直 径 <3cm 或 两 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 但 没 有 融 合, 并 且 估 计 能 完 全 切 除 的 病 例, 应 接 受 以 外 科 手 术 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 ; 有 条 件 的 医 院 推 荐 行 术 前 纵 隔 镜 EBUS-TBNA 或 超 声 内 镜 引 导 下 细 针 穿 刺 活 检 术 (EUS guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 检 查, 明 确 N2 分 期 后 行 术 前 新 辅 助 化 疗, 然 后 行 手 术 治 疗 对 于 纵 隔 淋 巴 结 融 合 固 定 的 患 者, 应 行 化 疗 放 疗 或 同 步 化 放 疗 ; 治 疗 后 N2 降 期 特 别 是 降 至 N0 且 经 重 新 分 期 评 估 排 除 远 处 转 移 者, 结 合 患 者 的 机 体 状 况, 推 荐 手 术 治 疗 3 一 些 T4N0-1 期 的 NSCLC 患 者 : (a) 相 同 肺 叶 内 存 在 卫 星 结 节 的 患 者 : 首 选 治 疗 为 手 术 切 除, 也 可 选 择 术 前 新 辅 助 化 疗, 术 后 进 行 辅 助 化 疗 (b) 其 他 可 切 除 的 T4N0-1 期 NSCLC 患 者 : 可 酌 情 首 选 新 辅 助 化 疗, 也 可 选 择 手 术 切 除 如 为 完 全 性 切 除, 考 虑 术 后 辅 助 化 疗 如 切 缘 阳 性, 术 后 行 放 疗 和 辅 助 化 疗 4 肺 上 沟 瘤 的 治 疗 : 部 分 可 手 术 患 者, 建 议 可 考 虑 先 行 术 前 新 辅 助 同 步 放 化 疗, 经 再 评 估 有 手 术 指 征 的 患 者 给 予 手 术 治 疗 和 术 后 辅 助 化 疗 ; 对 于 不 能 手 术 的 肺 上 沟 瘤, 则 行 根 治 性 放 疗 联 合 化 疗 (2) 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 患 者 包 括 : 1 影 像 学 检 查 提 示 纵 隔 融 合 状 肿 大 淋 巴 结, 纵 隔 镜 EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 检 查 证 实 为 阳 性 的 NSCLC 2T4N2-3 的 患 者 3 胸 膜 转 移 结 节 恶 性 胸 水 和 恶 性 心 包 积 液 的 患 者, 新 分 期 已 经 归 类 为 Ml, 不 适 于 手 术 切 除 的 患 者, 部 分 病 例 可 采 用 胸 腔 镜 胸 膜 活 检 或 胸 膜 固 定 术 4 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 首 选 治 疗 为 同 步 化 放 疗 4.Ⅳ 期 NSCLC 患 者 的 治 疗 Ⅳ 期 NSCLC 患 者 在 开 始 治 疗 前, 应 先 获 取 肿 瘤 组 织 进 行 EGFR 和 ALK 基 因 的 检 测, 根 据 EGFR 和 ALK 基 因 状 况 决 定 相 应 的 治 疗 策 略 Ⅳ 期 NSCLC 以 全 身 治 疗 为 主 要 手 段, 治 疗 目 的 是 提 高 患 者 生 活 质 量 延 长 生 存 期 (1) 孤 立 性 脑 转 移 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者 的 治 疗 : 1 孤 立 性 脑 转 移 而 肺 部 病 变 又 可 切 除 的 NSCLC 患 者, 脑 部 病 变 可 手 术 切 除 或 采 用 立 体 定 向 放 射 治 疗, 胸 部 原 发 病 变 则 按 分 期 治 疗 原 则 进 行 2 孤 立 性 肾 上 腺 转 移 而 肺 部 病 变 又 可 切 除 的 NSCLC 患 者, 肾 上 腺 病 变 可 考 虑 手 术 切 除, 胸 部 原 发 病 变 则 按 分 期 治 疗 原 则 进 行 17

18 3 对 侧 肺 或 同 侧 肺 其 他 肺 叶 的 孤 立 结 节, 可 分 别 按 2 个 原 发 瘤 各 自 的 分 期 进 行 治 疗 (2)Ⅳ 期 NSCLC 患 者 的 全 身 治 疗 : 1EGFR 基 因 敏 感 突 变 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者 推 荐 EGFR-TKI- 线 治 疗,ALK 融 合 基 因 阳 性 患 者 推 荐 克 唑 替 尼 一 线 治 疗 2EGFR 基 因 敏 感 突 变 和 ALK 融 合 基 因 阴 性 或 突 变 状 况 未 知 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者, 如 果 ECOGPS 评 分 为 0~1 分, 应 当 尽 早 开 始 含 铂 两 药 的 全 身 化 疗 对 不 适 合 铂 类 药 物 治 疗 的 患 者, 可 考 虑 非 铂 类 两 药 联 合 方 案 化 疗 3ECOGPS 评 分 为 2 分 的 晚 期 NSCLC 患 者 应 给 予 单 药 化 疗, 但 对 ECOGPS 评 分 >2 分 的 患 者 不 建 议 使 用 细 胞 毒 类 药 物 化 疗 4 目 前 的 证 据 不 支 持 将 年 龄 因 素 作 为 选 择 化 疗 方 案 的 依 据 5 二 线 治 疗 可 选 择 的 药 物 包 括 多 西 紫 杉 醇 培 美 曲 塞 和 EGFR-TKI EGFR 基 因 敏 感 突 变 的 患 者, 如 果 一 线 和 维 持 治 疗 时 没 有 应 用 EGFR-TKI, 二 线 治 疗 时 应 优 先 应 用 EGFR-TKI; 对 于 EGFR 基 因 敏 感 突 变 阴 性 的 患 者, 应 优 先 考 虑 化 疗 6ECOGPS 评 分 >2 分 的 Ⅳ 期 NSCLC 患 者, 一 般 不 能 从 化 疗 中 获 益, 建 议 采 用 最 佳 支 持 治 疗 在 全 身 治 疗 基 础 上 针 对 具 体 的 局 部 情 况, 可 以 选 择 恰 当 的 局 部 治 疗 方 法 以 求 改 善 症 状 提 高 生 活 质 量 ( 六 )SCLC 的 分 期 治 疗 模 式 1.I 期 SCLC 患 者 手 术 + 辅 助 化 疗 (EP 方 案 或 EC 方 案,4-6 个 周 期 ) 术 后 推 荐 行 预 防 性 脑 照 射 (prophylactic cranial irradiation, PCI). 2.Ⅱ-Ⅲ 期 SCLC 患 者 化 放 疗 联 合 (1) 可 选 择 序 贯 或 同 步 化 放 疗 (2) 序 贯 治 疗 推 荐 2 个 周 期 诱 导 化 疗 后 同 步 化 放 疗 (3) 达 到 疾 病 控 制 者, 推 荐 行 PCI 3.Ⅳ 期 SCLC 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 一 线 推 荐 EP 方 案 或 EC 方 案 lp 方 案 IC 方 案 3 个 月 内 疾 病 复 发 进 展 患 者 推 荐 进 入 临 床 试 验 3-6 个 月 内 复 发 者 推 荐 拓 扑 替 康 伊 立 替 康 吉 西 他 滨 或 紫 杉 醇 治 疗 6 个 月 后 疾 病 进 展 可 选 择 初 始 治 疗 方 案 化 疗 有 效 患 者 建 议 行 PCI 五 姑 息 治 疗 姑 息 治 疗 的 目 的 是 缓 解 症 状 减 轻 痛 苦 改 善 生 活 质 量 所 有 肺 癌 患 者 都 应 全 程 接 受 姑 18

19 息 医 学 的 症 状 筛 查 评 估 和 治 疗 筛 查 的 症 状 既 包 括 疼 痛 呼 吸 困 难 乏 力 等 常 见 躯 体 症 状, 也 应 包 括 睡 眠 障 碍 焦 虑 抑 郁 等 心 理 问 题 生 活 质 量 评 价 应 纳 入 肺 癌 患 者 的 整 体 评 价 体 系 和 姑 息 治 疗 的 疗 效 评 价 中 推 荐 采 用 生 命 质 量 测 定 表 EORTCQLQ-C30(V3.0) 中 文 版 进 行 整 体 评 估, 还 可 采 用 生 命 质 量 测 定 量 表 EORTCQLQ-LC13 筛 查 和 评 估 肺 癌 患 者 的 常 见 症 状 疼 痛 和 呼 吸 困 难 是 影 响 肺 癌 患 者 生 活 质 量 的 最 常 见 症 状 ( 一 ) 疼 痛 1. 评 估 患 者 的 主 诉 是 疼 痛 评 估 的 金 标 准, 镇 痛 治 疗 前 必 须 评 估 患 者 的 疼 痛 强 度 首 选 数 字 疼 痛 分 级 法, 儿 童 或 有 认 知 障 碍 的 老 年 人 可 用 脸 谱 法 疼 痛 强 度 分 为 3 类, 即 轻 度 中 度 和 重 度 疼 痛 ; 不 仅 要 记 录 患 者 评 估 当 时 的 疼 痛 强 度, 还 要 了 解 过 去 24h 以 内 的 最 重 最 轻 和 平 均 疼 痛 强 度, 了 解 静 息 和 活 动 状 态 下 的 疼 痛 强 度 变 化 应 对 疼 痛 进 行 全 面 评 估 评 估 内 容 包 括 疼 痛 的 病 因 特 点 性 质 加 重 或 缓 解 因 素 疼 痛 对 患 者 日 常 生 活 的 影 响 镇 痛 治 疗 的 疗 效 和 副 作 用 等 推 荐 采 用 简 明 疼 痛 量 表 进 行 评 估 评 估 时 还 要 明 确 患 者 是 否 存 在 肿 瘤 急 症 所 致 的 疼 痛, 以 便 立 即 进 行 有 关 治 疗 常 见 的 肿 瘤 急 症 包 括 : 病 理 性 骨 折 或 承 重 骨 的 先 兆 骨 折 ; 脑 实 质 硬 脑 膜 或 软 脑 膜 转 移 癌 ; 与 感 染 相 关 的 疼 痛 ; 内 脏 梗 阻 或 穿 孔 等 2. 治 疗 目 标 是 实 现 镇 痛 效 果 和 副 作 用 间 的 最 佳 平 衡 镇 痛 药 物 可 缓 解 80% 以 上 患 者 的 癌 痛, 少 数 患 者 可 能 需 要 非 药 物 镇 痛 手 段, 包 括 外 科 手 术 放 疗 止 痛 或 神 经 阻 断, 故 应 动 态 评 估 镇 痛 效 果, 积 极 开 展 学 科 间 的 协 作 (1) 基 本 原 则 WHO 三 阶 梯 止 痛 原 则 仍 是 目 前 癌 痛 治 疗 的 最 基 本 原 则, 其 主 要 内 容 包 括 下 述 5 个 方 面 : 1 首 选 口 服 给 药 : 应 尽 量 选 择 无 创 简 便 安 全 的 给 药 途 径 ; 口 服 是 首 选 给 药 途 径, 可 酌 情 考 虑 透 皮 吸 收 皮 下 注 射 或 静 脉 输 注 等 途 径 给 药 2 按 阶 梯 给 药 : 根 据 疼 痛 程 度 按 阶 梯 选 择 止 痛 药 物 轻 度 疼 痛 选 择 对 乙 酰 氨 基 酚 或 非 甾 体 类 抗 炎 镇 痛 药, 中 度 疼 痛 选 择 弱 阿 片 类 药 物, 如 可 待 因 曲 马 多 ; 重 度 疼 痛 选 择 强 阿 片 类 药 物, 如 吗 啡 羟 考 酮 芬 太 尼 等 低 剂 量 强 阿 片 类 药 物 也 可 用 于 治 疗 中 度 疼 痛 3 按 时 给 药 : 适 于 慢 性 持 续 性 癌 痛, 按 时 给 药 后 患 者 出 现 爆 发 性 疼 痛 时, 还 应 及 时 给 予 镇 痛 治 疗, 建 议 选 择 起 效 快 的 即 释 型 药 物 4 个 体 化 治 疗 : 制 订 止 痛 方 案 前 应 全 面 评 估 患 者 的 一 般 情 况, 如 基 础 疾 病 心 肝 肾 功 能 伴 随 症 状 和 合 并 用 药 等, 选 择 适 宜 的 药 物 和 剂 量 5 注 意 细 节 : 镇 痛 治 疗 时 的 细 节 是 指 可 能 影 响 镇 痛 效 果 的 所 有 因 素 要 重 视 疼 痛 评 估 获 得 的 信 息, 要 关 注 患 者 的 心 理 精 神 经 济 状 况 家 庭 及 社 会 支 持 等 因 素 (2) 阿 片 类 药 物 是 癌 痛 治 疗 的 核 心 药 物 阿 片 治 疗 前 应 判 断 患 者 是 否 存 在 阿 片 耐 受 对 阿 片 耐 受 的 判 断 参 照 美 国 食 品 药 品 监 督 管 19

20 理 局 标 准, 即 : 患 者 目 前 至 少 每 天 口 服 吗 啡 60mg 氢 吗 啡 酮 8mg 羟 考 酮 30mg 羟 吗 啡 酮 25mg 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 25μg/h 或 其 他 等 量 的 阿 片 类 药 物, 连 续 服 用 时 间 至 少 为 l 周 ; 不 符 合 此 标 准 视 为 阿 片 未 耐 受 在 阿 片 类 药 物 的 选 择 上 应 注 意 : 不 用 哌 替 啶 控 制 癌 痛 ; 尽 量 选 择 纯 受 体 激 动 剂 ; 肾 功 能 不 全 的 患 者 避 免 应 用 吗 啡 镇 痛 阿 片 镇 痛 治 疗 分 为 短 效 滴 定 阶 段 和 长 效 维 持 阶 段 短 效 滴 定 是 阿 片 治 疗 的 初 始 阶 段, 目 的 是 尽 快 确 定 满 意 镇 痛 所 需 的 阿 片 剂 量 推 荐 按 时 给 予 短 效 阿 片, 初 始 剂 量 视 患 者 有 无 耐 受 而 定 此 阶 段 还 应 按 需 给 药 缓 解 爆 发 痛, 单 次 给 药 剂 量 按 每 天 阿 片 总 量 的 10%~20% 计 算, 阿 片 未 耐 受 者 可 按 起 始 剂 量 给 予 经 阿 片 滴 定 实 现 疼 痛 缓 解 后, 可 将 短 效 阿 片 转 换 为 控 缓 释 剂 型, 延 长 给 药 间 隔, 简 化 治 疗 要 积 极 防 治 阿 片 的 不 良 反 应 所 有 阿 片 使 用 者 均 需 防 治 便 秘, 缓 泻 剂 成 分 中 至 少 包 括 刺 激 胃 肠 蠕 动 的 成 分, 如 番 泻 叶 比 沙 可 啶 等 ; 镇 痛 治 疗 全 程 动 态 观 察 恶 心 呕 吐 眩 晕 瞻 妄 和 呼 吸 抑 制 等 副 作 用, 一 旦 出 现 则 积 极 干 预 (3) 神 经 病 理 性 疼 痛 的 治 疗 镇 痛 药 物 仅 能 缓 解 部 分 神 经 病 理 性 疼 痛 推 荐 采 用 强 阿 片 类 药 物 联 合 辅 助 药 物 治 疗 可 能 有 效 的 辅 助 药 物 包 括 : 1 加 巴 喷 丁 :100~300mg 口 服,1 次 /d, 逐 步 增 量 至 300~600mg,3 次 /d, 最 大 剂 量 为 3600mg/d; 2 普 瑞 巴 林 :75mg 口 服,2 次 /d, 可 增 量 至 150mg,2 次 /d, 最 大 剂 量 为 600mg/d; 3 三 环 抗 抑 郁 药 : 如 阿 米 替 林,10-25mg 口 服, 每 晚 1 次, 常 用 剂 量 为 25mg,2 次 /d, 可 逐 步 增 量 至 最 佳 治 疗 剂 量, 最 大 剂 量 为 150mg/d;4 美 沙 酮 氯 胺 酮 对 部 分 神 经 病 理 性 疼 痛 有 效 3. 患 者 及 其 亲 属 的 宣 教 应 告 诉 患 者 及 亲 属 : 镇 痛 治 疗 是 肿 瘤 整 体 治 疗 的 重 要 内 容, 忍 痛 对 患 者 百 害 无 益 吗 啡 及 其 同 类 药 物 是 癌 痛 治 疗 的 常 用 药 物, 罕 见 成 瘾 ; 要 在 医 务 人 员 指 导 下 进 行 镇 痛 治 疗, 患 者 不 能 自 行 调 整 治 疗 方 案 和 药 物 剂 量 ; 要 密 切 观 察 疗 效 和 药 物 的 副 作 用, 随 时 与 医 务 人 员 沟 通, 定 期 复 诊 ( 二 ) 呼 吸 困 难 是 晚 期 肿 瘤 患 者 最 常 见 的 症 状 之 一 晚 期 肿 瘤 患 者 中 70% 可 有 呼 吸 困 难, 肺 癌 患 者 死 亡 前 有 呼 吸 困 难 呼 吸 困 难 是 主 观 的 呼 吸 不 适 感, 患 者 的 主 诉 是 诊 断 的 金 标 准 呼 吸 困 难 临 床 表 现 为 呼 吸 频 率 节 律 和 幅 度 的 改 变, 严 重 者 还 有 濒 死 感, 恐 惧 和 焦 虑 均 会 加 重 呼 吸 困 难 应 充 分 认 识 到 肺 癌 患 者 呼 吸 困 难 的 复 杂 性, 尽 可 能 祛 除 可 逆 病 因 可 有 针 对 性 地 给 予 抗 肿 瘤 抗 感 染 治 疗 ; 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 给 予 支 气 管 扩 张 剂 糖 皮 质 激 素 ; 上 腔 静 脉 和 支 气 管 阻 塞 者 应 用 糖 皮 质 激 素 放 疗 或 置 入 支 架 等 ; 胸 腔 积 液 时 给 予 胸 腔 穿 刺 引 流 术 等 非 药 物 治 疗 包 括 吸 氧 呼 吸 锻 炼 姿 势 和 体 位 训 练 心 理 疗 法 等, 宜 在 症 状 出 现 的 早 期 就 予 以 实 施 阿 片 类 药 物 是 治 疗 癌 症 患 者 呼 吸 困 难 的 最 常 用 药 物 及 早 给 予 阿 片 类 药 物, 能 20

21 减 少 患 者 的 生 理 和 心 理 负 担, 延 长 生 存 期 吗 啡 是 首 选 药 物, 治 疗 呼 吸 困 难 时 的 使 用 方 法 与 镇 痛 治 疗 一 致 建 议 小 剂 量 起 始, 按 时 给 药, 缓 慢 增 量, 严 密 观 察 和 防 治 副 作 用 老 年 患 者 的 增 量 更 应 谨 慎 镇 静 剂 是 阿 片 以 外 的 有 效 药 物, 有 助 于 缓 解 急 性 或 重 度 呼 吸 困 难 六 诊 疗 流 程 和 随 访 ( 一 ) 肺 癌 诊 疗 流 程 图 肺 癌 诊 断 与 治 疗 的 一 般 流 程 图 门 诊 拟 诊 肺 癌 患 者 继 续 随 访 肿 瘤 相 关 标 志 物 检 测 影 像 学 检 查 组 织 病 理 学 检 查 明 确 诊 断 与 TNM 分 期 排 除 诊 断 可 切 除 可 切 除 性 评 估 不 可 切 除 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 随 访 复 发 转 移 ( 二 ) 随 访 对 于 新 发 肺 癌 患 者 应 当 建 立 完 整 病 案 和 相 关 资 料 档 案, 诊 治 后 定 期 随 访 和 进 行 相 应 检 查 具 体 检 查 方 法 包 括 病 史 体 检 血 生 化 和 血 液 肿 瘤 标 志 物 检 查 影 像 学 检 查 和 内 镜 检 查 等, 旨 在 监 测 疾 病 复 发 或 治 疗 相 关 不 良 反 应 评 估 生 活 质 量 等 术 后 患 者 随 访 频 率 为 治 疗 后 2 年 内 每 3-6 个 月 随 访 1 次,2-5 年 内 每 6 个 月 随 访 1 次,5 年 后 每 年 随 访 1 次 本 规 范 的 制 订 参 考 了 国 际 上 权 威 的 肺 癌 等 肿 瘤 诊 疗 指 南, 同 时 结 合 了 我 国 的 实 际 情 况 部 分 在 国 外 上 市 的 新 药, 因 在 我 国 尚 未 批 准 临 床 应 用, 所 以 均 未 列 入 其 中 由 于 临 床 实 践 中 患 者 的 具 体 情 况 存 在 较 大 的 个 体 差 异, 本 规 范 仅 作 参 考 21