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1 高 雄 榮 民 總 醫 院 胃 癌 診 療 原 則 v 癌 症 中 心 胃 癌 醫 療 團 隊 擬 定 v 為 因 應 NCCN v 所 增 修 CCRT 在 胃 癌 治 療 的 角 色, 故 修 訂 本 院 之 診 療 原 則, 於 由 胃 癌 團 隊 相 關 人 員 劉 絮 穎, 許 秉 毅, 周 楠 華, 王 炳 惠, 陳 以 書, 張 博 閔, 湯 恩 魁, 許 秉 毅, 蔡 峯 偉, 陳 海 雄, 蔡 維 倫, 余 憲 忠, 梁 頌 文, 黃 哲 勳, 賴 韋 銘 等 人 共 同 修 訂 注 意 事 項 : 這 個 診 療 準 則 主 要 作 為 醫 師 和 其 他 保 健 專 家 診 療 癌 症 病 人 參 考 之 用 假 如 你 是 一 個 癌 症 病 人, 直 接 引 用 這 個 研 究 資 訊 及 診 療 準 則 並 不 恰 當 只 有 你 的 醫 師 才 能 決 定 給 你 最 恰 當 的 治 療

2 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Clinical Stage Medically fit. Unresectable Medically unfit patients following primary treatment Pre-OP CCRT Re staging Resectable Un- Resectable And/or M1 Surgery Pallative Therapy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series

3 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performance status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Stage IA (T1N0) Mucosa:<2 cm EMR*,ESD Φ,MG Ψ A Mucosa: 2 cm ESD or MGA Mucosa:any MGA Submucosa:<1.5 cm MGA Submucosa: 1.5cm MGB Submucosa:any MGB * Endoscopic Mucosal Resection; Φ Endoscopic Submucosal Dissection 0-3 years after operation: every 3 months: liver function test, CEA, CA19.9 every 6 months: CXR, panendoscopy, CBC & abdominal sono/ct 4,5 years after operation every 3 months: liver function test, CEA, CA19.9 every 6 months: CXR, CBC & abdominal sono every year: panendoscopy, & abdominal CT 5 years later every 6 months: liver function test, CEA, CA19.9 every year: CXR, panendoscopy, CBC and abdominal sono/ct (table 1 術 後 追 蹤 建 議 表 ) Ψ Modified Gastrectomy (see table- 2)

4 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 輔 助 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Ψ Modified Gastrectomy (see table - 2) chemotherapy (regimen see table -3) Stage IB (T1N1,T2N0) Stage IIA Stage IIB T1<2CM N1 T1>2CM N1 T2 N0 T1 N2 T2 N1 T3 N0 T1 N3 T2 N2 T3 N1 T4a N0 MG Ψ B Standard G Standard G Standard G Standard G+ CHPP(optional) Standard G Standard G Standard G+ CHPP(optional) Standard G + CHPP(option)) Chemotherapy (Optional ) CCRT (optional) Chemotherapy Chemotherapy Follow up See table -1

5 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 輔 助 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Gastrectomy (see table - 2) chemotherapy (regimen see table -3) Stage IIIA Stage IIIB Stage IIIC T2N3 T3N2 T4aN1 T3N3 T4bN0 T4bN1 T4aN2 T4bN2 T4bN3 T4aN3 Standard G Standard G +CHPP(option) Extended G or Standard G +CHPP(option) Extended G +CHPP(option) Extended G or Standard G +CHPP(option) Extended G +CHPP(option) CCRT (optional) Chemotherapy Chemotherapy Follow up See table -1

6 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Stage IV (any T any N M1 ) M1 with good performance ststus (0-2) Urgent symptoms(bleeding,stenosis, Malnutrition) Chemotherapy,radiotherapy or best supportive care Palliative surgery (resection, by-pass gastostomy,or enterostomy) Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series

7 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 CCRT 治 療 處 方 2012 年 第 一 版 Protocol of adjuvant chemoradiotherapy Protocol of chemoradiation as the primary treatment.for R0 resection stage IIA For R1 resection and R2 resection Radiation therapy: Target volume: tumor/ gastric bed and pertinent nodal group Dose: Gy /(1.8 Gy/day) Chemotherapy regimen: 5-FU (400 mg/m2 per day) and leucovorin (20 mg/m2 per day) on the first four and the last three days of RT. Reference :No 5/strength of Evidence :level II For medically fit patients but unresectable cancer without distant metastasis For medically unfit patients without distant metastasis Radiation therapy: Target volume: tumor/ gastric bed and pertinent nodal group Dose: Gy /(1.8 Gy/day) Chemotherapy regimen: 5-FU (400 mg/m2 per day) and leucovorin (20 mg/m2 per day) on the first four and the last three days of RT. Reference :No 5/strength of Evidence :level II

8 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Type of Gastrectomy Gastrectomy Range of Resection Lymph Nodes Dissection Table-2 type of gastrectomy Option MGA (Modified Gastrectomy A < 2/3 of Stomach D1+No.7* Vagus preserving, Pylorus preserving, Laparoscopic MGB (Modified Gastrectomy B) < 2/3 of Stomach D1+No.7, 8a, 9 Standard > 2/3 of Stomach D2 Extended > 2/3 of Stomach Combined Resection D2 D3 *:In case of lower third cancer, No.8a nodes should be dissected Reconstruction: Billroth-I, and Roux-en-Y are more favored than Billroth-II.

9 胃 腺 癌 Adjuvant chemotherapy Published C/T Regimens Oxaliplatin 130mg/m 2, IV, D1 Epirubicin 50mg/m 2, IV, D1 EOX Xeloda 625mg/m 2 bid X3weeks UFUR 2# po bid Cisplatin 80 mg/m 2, IV, D1 5-FU 800mg/m 2, IV, D1-5 FP Cisplatin 80 mg/m 2, IV,D1 XP Xeloda 2#poQAM(Day1-14),3#PM (Day1-14) ( mg/m 2 ) 5-FU 600mg/m 2, IV, D1-5 Leucovorin 25mg/m 2, IV, D1-5 TS mg bid( 口 服 28days 休 14days ) 1.5m 2 60mgbid 1.25m 2_ 1.5m 2 50mgbid < 1.25m 2 40mgbid 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 Schedule Q21 d x 8 cycles For 16 months Q21 d x 8-12cycles Q21 d x 8-12cycles Q28 d x 6 cycles Q42 d /cycle For 12 months 2012 年 第 一 版 Table 3 chemotherapy regimen Performance status (ECOG) 0&1and age 70 Performance status (ECOG)0&1 and age 70 Performance status (ECOG)0&1 and age 70 Performance status (ECOG) ) 0&1or age >70 使 用 注 意 事 項 見 附 件 Reference (No) strength of Evidence No.11,12,13 Level I No.14 Level I No.15 Level I No.15,16 Level I No.17 Level II No.21 Level I No.22Level II

10 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Chemotherapy for unresatable or metastases disease Published C/T Regimens Oxaliplatin 130mg/m2, IV, D1 Epirubicin 50mg/m2, IV, D1 EOX Xeloda 625mg/m2 bid X3weeks (1cycle) Schedule Q21 d x 8 cycles Performance status(ecog)0&1 and age 70 Reference (No) strength of Evidence No.11 Level I UFUR 2#bid For 16 months No.19,20 Level I TS mg bid( 口 服 21days 休 14days ) Cisplatin 60 mg/m2, IV, D8 Q35d /cycle For 12 months 使 用 注 意 事 項 見 附 件 No.23Level II TS mg bid( 口 服 28days 休 14days ) 1.5m 2 60mgbid 1.25m 2_ 1.5m 2 50mgbid< 1.25m 2 40mgbid Q42 d /cycle For 12 months 使 用 注 意 事 項 見 附 件 No.21 Level I No.22Level II

11 胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Intraperitoneal hyperthermic chemotherapy (continous hyperthermic peritoneal perfusion CHPP) indication : T3 Regimen: Cisplatin 90 mg/3-4 liter(l) Lactated Ringer solution Etoposide 90 mg/3-4 L Lactated Ringer solution Mitomycin C 30 mg/3-4 L Lactated Ringer solution for minutes Reference :No /strength of Evidence :level II

12 Reference 1. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V 日 本 胃 癌 診 療 指 引 第 2004 年 版 5. Macdonald JS; Smalley SR; Benedetti J; Hundahl SA; Estes NC; Stemmermann GN; Haller DG; Ajani JA; Gunderson LL; Jessup JM; Martenson JA: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction [Intergroup trial 0016]. N Engl J Med 2001 Sep 6;345(10): Y.Yonemura,I.Ninomiya,M.Kaji etal:prophylaxis with Intraoperative Chemohyperthermia against Peritoneal Recurrence of Serosal Invasion-Postive Gastric Cancer.World J.Surg 1995,vol.19: Yutaka Yonemura,Takashi Fujimura,Sachio Fushida etal:hyperthermo-chemotherapy Combined with Cytoreductive Surgery for the Treatment of Gastric Cancer with Peritoneal Dissemination.World J.Surg 1991,vol.15: Shigeru Fujimoto,Makoto Takahashi,Takaaki Mutou etal:successful Intraperitoneal Hyperthermic Chemoperfusion for the Prevention of Postoperative Peritoneal Recurrence in Patients with Advanced Gastric Carcinoma.Cancer 1999, vol.85: Ryuichi Hamazoe,Michio Maeta and Nobuaki Kaibara:Intraeritoneal Thermochemotherapy for Prevention of Peritoneal Recurrence of Gastric Cancer.Cancer vol.73: S.Hong,S.Y.Song,S.I.Lee etal :A phase II trial of capecitabine on previously untreated patients with advanced and/or metastatic gastric cancer.annals of Oncology vol. 15: David Cunningham,Sheela Rao,Marianne Nicolson etal:capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer.N Engl J Med 2008,vol:358: Fernando Rivera,M Eugenia Vega-Villegas etal:chemotherapy of advanced gastric cancer.cancer Treatment Reviews 2007, vol.33:

13 Reference 13. K Sumpter,C Harper-Wynne,D cunningham etal:report of two protocol planned interim analyses in a randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer receiving ECF.British journal of Cancer2005, vol.92: T.Nakajima,T.Kinoshita,A Nashimoto etal:randomized controlled trail of adjuvant uracil tegafur versus surgery alone for serosa negative,locally advanced gastric cancer.britisb Journal of Surgery2007, vol. 94: Y-K Kang,W-K Kang,D-B Shin etal:capecitabine /cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first line therapy in patients with advanced gastric cancer :a randomised phase III noninferiority trial.annals of Oncology2009, vol. 19 : T.W.Kim,Y.K.Kang,J.H.Ahn etal:phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line chemotherapy in advanced gastric cancer. Annals of Oncology 2002,vol.13: David Machover,Emma Goldschmidt,Philippe Chollet etal:treatment of Advanced Colorectal and Gastric Adenocarcinomas With 5-Fluorouracil and High-Dose Folinic Acid.Journal of Clinical Oncology 1986,vol TOSHIFUSA NAKAJIMA:Gastric cancer treatment guidelines in Japan.Gastric Cancer 2002 vol.5: N.F.Aykan & E.Idlevich:The role of UFT in advanced gastric cancer.annals of Oncology 2008,vol Narikazu Boku,Seiichiro Yamamoto,Haruhiko Fukuda etal:fluorouracil versus combination of irinotecan plus cisplatin versus S-1 metastatc gastric cancer :a randomised phase 3 study.lancet Oncol 2009.vol Shinichi Sakuramoto,Mitsuru Sasako,Toshiharu Yamaguchi etal:adjuvant Chemotherapy for Gastric Cancer with S-1,an Oral Fluoropyrimidine.N Engl J 2007 vol Jen-Shi Chen.Yee Chao.Ruey-Kuen Hsieh etal:a phase II and pharmacokinetic study of first line S-1 for advanced gastric cancer in Taiwan.Cancer Chemother Pharmacol.17 August Wasaburo Koizumi,Hiroyuki Narahara,Takuo Hara etal:s-1 plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer (SPIRITS trial):a phase III trial. lancet oncology.2008 vol

14 TS-1 定 期 臨 床 檢 查 的 需 要 ( 晚 期 胃 癌 或 胃 癌 術 後 輔 助 性 化 療 ) 晚 期 胃 癌 TS-1 1 個 療 程 週 期 下 個 療 程 1 週 2 週 3 週 4 週 1 週 2 週 連 續 28 天 口 服 投 予 停 藥 14 天 重 複 療 程 TS-1 投 予 開 始 前 每 兩 週 進 行 一 次 以 上 的 臨 床 檢 查 D7 D14 D21 D28 D35 第 一 次 週 期 投 與 開 始 前 臨 床 檢 查 D42 臨 床 症 狀 全 身 狀 況 身 高 體 重 基 準 量 設 定 請 診 問 臨 床 症 狀 和 所 有 跟 身 體 狀 況 的 變 化 口 内 炎, 下 痢 等 腸 胃 道 症 狀 起 疹 子 發 燒 咽 頭 痛 等 臨 床 症 状, 患 者 狀 況 的 観 察 基 準 量 確 認 : 必 須 : 可 能 的 話 儘 量 執 行 *: 第 一 療 程 及 劑 量 增 加 時 請 嚴 格 執 行 較 頻 繁 的 臨 床 檢 查 : 休 藥 期 間 基 本 上 以 14 天 為 原 則, 但 是 如 果 沒 有 發 現 因 為 本 藥 所 引 起 之 臨 床 檢 查 異 常 ( 血 液 肝 腎 功 能 檢 查 ) 及 消 化 器 症 狀 發 現 的 化 在 安 全 性 上 沒 有 問 題 的 話 則 可 縮 短 停 藥 期 間 但 是 就 算 是 這 樣, 停 藥 期 間 也 至 少 要 有 7 天

15 TS-1 定 期 的 進 行 臨 床 檢 查 ( 晚 期 胃 癌 合 併 Cisplatin) 晚 期 胃 癌 一 個 療 程 * 1 週 2 週 3 週 1 週 2 週 下 個 療 程 TS-1 Cisplatin(60mg/m2) 2 TS-1 投 予 開 始 前 Cisplatin 投 予 開 始 前 day7 連 續 21 天 口 服 給 予 第 8 天 頻 繁 的 臨 床 檢 查 休 藥 14 天 薬 臨 床 検 査 胸 部 X 光 血 氧 氣 下 個 療 程 開 始 前 day14 day21 day28 day35 重 複 療 程 臨 床 症 狀 全 身 狀 況 身 高 請 診 問 臨 床 症 狀 和 所 有 跟 身 體 狀 況 的 變 化 口 内 炎, 下 痢 等 腸 胃 道 症 狀 起 疹 子 發 燒 咽 頭 痛 等 臨 床 症 状, 患 ( 者 狀 況 的 観 察 ( 呼 吸 状 態 咳 嗽 發 燒 ) 體 重 基 準 量 設 定 基 準 量 確 認 : 必 須 : 可 能 的 話 儘 量 執 行 : 必 要 的 場 合 第 一 療 程 及 劑 量 增 加 時 請 嚴 格 執 行 較 頻 繁 的 臨 床 檢 查 : 休 藥 期 間 基 本 上 以 14 天 為 原 則, 但 是 如 果 沒 有 發 現 因 為 本 藥 所 引 起 之 臨 床 檢 查 異 常 ( 血 液 肝 腎 功 能 檢 查 ) 及 消 化 器 症 狀 發 現 的 化 在 安 全 性 上 沒 有 問 題 的 話 則 可 縮 短 停 藥 期 間 但 是 就 算 是 這 樣, 停 藥 期 間 也 至 少 要 有 7 天

16 TS-1 用 法 與 用 量 依 據 體 表 面 積 之 決 定 每 次 服 用 的 初 始 劑 量, 每 天 給 與 2 次, 於 早 餐 後 及 晚 餐 後 : 體 表 面 積 初 始 劑 量 ( 相 當 於 Tegafur 劑 量 ) 1 日 服 用 劑 量 ( 相 當 於 Tegafur 劑 量 ) <1.25 m 2 40 mg/ 次 80 mg/ 日 1.25 m 2 ~1.5 m 2 50 mg/ 次 100 mg/ 日 1.5 m 2 60 mg/ 次 120 mg/ 日

17 TS-1 初 始 劑 量 注 意 事 項 1) 當 依 患 者 狀 況 增 加 或 減 少 劑 量 時, 應 參 考 下 表 進 行 調 整 減 量 初 回 基 準 量 停 藥 40 mg / 次 停 藥 40 mg/ 次 50 mg / 次 停 藥 40 mg/ 次 50 mg/ 次 60 mg / 次 増 量 50 mg/ 次 60 mg/ 次 75 mg/ 次 増 量 時, 不 應 做 超 過 一 級 的 調 整 2) 若 停 藥 期 間 因 治 療 需 要 必 須 縮 短 時, 應 確 認 無 藥 物 引 起 之 臨 床 生 化 檢 查 值 異 常 ( 血 液 檢 査 肝 及 腎 功 能 檢 查 ) 且 未 發 生 消 化 道 症 狀, 即 藥 物 無 安 全 性 之 疑 慮 後 才 可 實 施 但 最 少 必 須 維 持 7 天 停 藥 期

18 TS-1 初 始 劑 量 注 意 事 項 3) 為 避 免 如 骨 髓 抑 制 及 猛 暴 性 肝 炎 等 嚴 重 不 良 反 應, 在 各 療 程 開 始 前 及 給 藥 期 間, 應 至 少 每 2 週 進 行 1 次 臨 床 生 化 檢 查 ( 血 液 檢 查 肝 腎 功 能 檢 查 等 ), 以 確 實 監 測 病 人 狀 況, 若 發 現 任 何 異 常 則 應 進 行 適 當 處 置, 如 延 長 停 藥 期 間 依 上 述 方 法 減 量 或 中 止 給 藥 等 特 別 是 在 一 個 療 程 完 成 後 而 需 增 加 劑 量 時, 應 更 經 常 進 行 臨 床 生 化 檢 查 ( 請 參 照 臨 床 試 驗 ) 4) 由 於 基 礎 研 究 ( 大 鼠 ) 顯 示, 於 禁 食 狀 態 下 給 藥 會 改 變 oteracil potassium 的 生 物 利 用 率, 另 外, 氟 嘧 啶 二 酮 的 磷 酸 化 被 抑 制 而 降 低 抗 腫 瘤 效 果, 故 TS-1 須 於 飯 後 服 用

19 TS-1 正 確 使 用 準 則 ( 晚 期 胃 癌 ) ( 特 殊 族 群 還 是 需 做 劑 量 調 整 )

20 TS-1 正 確 使 用 準 則 ( 晚 期 胃 癌 ) 檢 查 項 目 PS 骨 髓 功 能 肝 功 能 腎 功 能 血 紅 素 肌 酐 酸 以 下 不 可 給 藥 白 血 球 數 嗜 中 性 球 數 血 小 板 數 總 膽 色 素 AST(GOT) ALT(GPT) 檢 查 項 目 數 值 4 <8.0g/dL <2000/mm 3 <1000/mm 3 <7. 5 萬 /mm 3 3mg/dL 150 IU/L 1.5mg/dL

21 TS-1 對 於 與 Cisplatin 併 用 治 療 晚 期 胃 癌 時 適 當 使 用 基 準 標 準 劑 量 降 一 個 幅 度 給 藥

22 TS-1 胃 癌 術 後 輔 助 性 療 法 適 當 使 用 基 準

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