姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 2 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 紫 苏 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 炙 甘 草 8g 藿

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1 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 2 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 咽 痒 咳 嗽 两 月 余 自 诉 : 10 月 31 日 行 右 肾 Ca 切 除 术, 术 后 两 三 天 并 发 肺 炎 并 胸 腔 积 液, 在 医 院 治 疗 1 星 期 后, 遂 转 医 院 住 院 治 疗 半 月 余, 肺 炎 痊 愈 胸 腔 积 液 消 失, 但 用 药 后 胃 部 不 适 感 明 显, 时 有 嗳 气 嗳 气 后 则 舒, 自 服 奥 美 拉 唑 后, 嗳 气 消 失 ; 现 病 史 : 现 症 : 足 冷 异 味 等 刺 激 可 引 发 喉 痒, 遂 咳, 咳 则 一 两 声, 感 觉 喉 中 有 痰, 难 咯 出, 痰 量 不 多, 色 白 质 粘 ; 咽 痒 持 续, 未 见 明 显 减 轻 ; 偶 有 心 下 灼 热, 热 气 上 冲 至 胸 而 还, 饮 食 不 受 影 响 ( 自 诉 为 用 阿 奇 霉 素 后 明 显 ); 心 下 两 侧 有 时 胀 痛, 右 侧 为 甚, 偶 发 则 止, 呈 一 过 性 ( 时 约 2-3 秒 ), 能 自 行 缓 解 ; 口 干 不 明 显, 口 粘 明 显, 饮 水 少 时 口 粘 感 明 显, 日 饮 水 量 约 2000ml; 舌 自 觉 不 适, 似 有 麻 木 感 ; 素 怕 冷 ; 如 有 感 冒, 自 服 午 时 茶 板 蓝 根 后 症 状 很 快 消 除, 但 咳 嗽 较 难 解 除 ; 素 易 汗 出, 甚 大 汗 ; 现 汗 出 以 上 半 身 明 显, 头 部 心 胸 部 多, 下 半 身 不 明 显, 但 未 仔 细 观 察 ( 嘱 其 观 察 现 汗 出 是 否 能 通 达 ) 食 可, 有 食 欲, 能 食, 但 进 食 同 前 食 量 食 物 后 偶 有 胀 满 感 ; 饮 水 不 多 寐 佳, 入 睡 快, 无 夜 尿, 梦 不 多 ; 术 后 大 便 日 2-3 次, 第 一 次 成 形 色 黄, 后 两 次 多 为 糊 状 伴 青 色 ( 近 进 食 蔬 菜 多 ); 无 便 前 腹 痛 无 肠 鸣, 便 畅, 挂 厕 明 显 ; 晨 起 小 便 色 稍 黄, 无 灼 热 感 ; 既 往 史 : 右 肾 Ca 切 除 术 后, 肺 炎 并 胸 腔 积 液 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 弦 实 而 略 数 ; 右 寸 尺 偏 浮 旺, 关 不 浮 不 弦 舌 象 : 舌 略 红, 苔 白 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 证 候 结 论 : 打 印 时 间 : :12:55 大 雪 后 6 天 医 师 : 张 政 杰 第 1 页

2 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 2 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 紫 苏 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 炙 甘 草 8g 藿 香 10g 法 半 夏 ( 打 碎 )6g 黄 连 ( 酒 炒 )10g 姜 厚 朴 9g 枇 杷 叶 10g 川 楝 子 ( 打 碎 )9g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 炒 枳 壳 10g 桃 仁 ( 打 碎 )6g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (40997 号 处 方 已 收 费 ) 护 理 宜 忌 : 1 禁 食 动 物 性 食 品, 素 食 为 主, 禁 生 冷 ;2 放 松 心 情 ;3 适 当 运 动 ; 诊 后 观 察 : 回 访 记 录 :12.16 患 者 自 诉 服 药 3 剂, 病 情 无 明 显 变 化, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 咽 痒 如 前, 未 见 减 轻 ; 咳 嗽 如 前, 未 见 改 善, 仍 有 痰, 能 咳 出, 量 不 多, 色 白 ; 大 便 如 前, 每 日 2-3 次, 第 一 次 成 形, 后 2 次 便 溏 ; 夜 寐 尚 佳 打 印 时 间 : :12:55 大 雪 后 6 天 医 师 : 张 政 杰 第 2 页

3 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 3 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 咽 痒 咳 嗽 两 月 余 自 诉 : 仍 轻 微 咳 嗽, 咽 痒, 进 食 足 冷 后 略 明 显, 有 少 量 痰, 易 咳, 白 色, 无 明 显 咽 痛 ; 胃 部 阵 作 灼 热 感 减 轻 减 少, 时 有 嗳 气 未 作 ; 现 病 史 : 现 症 : 仍 轻 微 咳 嗽, 咽 痒, 咽 喉 有 痰 梗 阻 感, 进 温 热 食 物 足 冷 后 咳 嗽 略 明 显, 有 少 量 痰, 易 咳, 白 色, 无 明 显 咽 痛 ; 进 热 食 无 明 显 流 涕 ; 胃 部 阵 作 灼 热 感 减 轻 减 少, 时 有 嗳 气 未 作 ; 心 下 灼 热 减 轻, 热 气 上 冲 至 胸 而 还 一 症 未 作, 饮 食 不 受 影 响 ( 自 诉 为 用 阿 奇 霉 素 后 明 显 ); 心 下 两 侧 胀 痛 极 少 发 作, 仅 昨 天 略 觉 右 侧 不 适, 呈 一 过 性 ( 时 约 2-3 秒 ), 能 自 行 缓 解 ; 口 干 不 明 显, 仍 口 粘, 日 饮 水 量 约 2000ml; 饮 食 尚 可, 食 欲 佳, 能 食 ; 自 觉 舌 尖 不 适, 近 两 天 觉 微 微 灼 热 痛, 舌 体 无 明 显 麻 木 感 ; 素 怕 冷, 脚 冷 明 显 ; 无 明 显 腰 酸 腰 痛 ; 手 心 有 汗 出 ; 平 素 患 感 冒 自 服 午 时 茶 板 蓝 根 后 喷 嚏 流 涕 症 状 很 快 消 除, 每 年 9 月 ~10 月 份 期 间 感 冒 后 咳 嗽 较 难 解 除, 咽 痒, 使 用 抗 生 素 乏 效 ; 素 易 汗 出, 甚 大 汗 ; 现 汗 出 以 上 半 身 明 显, 头 部 心 胸 部 多, 下 半 身 不 明 显, 但 未 仔 细 观 察 ( 嘱 其 观 察 现 汗 出 是 否 能 通 达 ); 寐 佳, 入 睡 快, 不 易 醒, 梦 不 多 ; 躺 卧 后 易 鼻 塞, 左 侧 鼻 塞 略 多, 鼻 塞 或 随 体 位 变 化, 白 昼 鼻 塞 时 静 坐 深 呼 吸 后 则 通 畅 ; 术 后 大 便 日 1~2 次, 质 中 成 形 色 黄, 无 明 显 不 消 化 食 物 ; 无 便 前 腹 痛 无 肠 鸣, 尚 畅, 挂 厕 减 轻 ; 晨 起 小 便 色 黄 转 淡, 尚 利, 无 灼 热 感 ; 既 往 史 : 右 肾 Ca 切 除 术 后, 肺 炎 并 胸 腔 积 液 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 不 流 利 ; 右 略 涩, 寸 偏 浮 浮 取 略 弦 按 之 略 虚, 关 略 沉, 中 取 略 大, 尺 中 取 略 细 弦 沉 取 尚 软 而 不 细 ; 左 偏 弦 舌 象 : 舌 尖 略 红, 苔 中 根 部 略 黄 厚 腻 查 体 : 咽 偏 红, 较 多 赤 络, 有 淋 巴 滤 泡, 左 侧 咽 隐 窝 见 黄 白 色 荚 膜 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 证 候 结 论 : 湿 热 瘀 浊 于 里, 三 焦 为 病, 中 焦 为 主, 湿 邪 郁 表 ; 兼 风 湿 热 犯 阳 明 表 里 打 印 时 间 : :13:46 冬 至 前 5 天 第 1 页

4 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 3 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 牡 丹 皮 12g 红 花 9g 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )12g 扁 豆 花 ( 自 备 )12g 枇 杷 叶 10g 郁 金 ( 打 碎 )12g 射 干 10g 竹 茹 5g 炒 枳 壳 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )15g 通 草 6g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 扁 豆 花 为 深 圳 门 诊 带 来 护 理 宜 忌 : 1 禁 食 动 物 性 食 品, 素 食 为 主, 禁 生 冷 ;2 放 松 心 情 ;3 适 当 运 动 ; 诊 后 观 察 : 咳 嗽, 咽 痒 减 轻 与 否? 胃 部 阵 作 灼 热 感 减 轻 与 否? 回 访 记 录 :12.20 患 者 自 诉 服 药 2 剂, 病 情 略 有 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 咳 嗽 咽 痒 较 服 药 前 略 有 减 轻, 少 量 咳 痰, 色 白 ; 仍 有 胃 部 阵 作 灼 热 感 ; 大 便 如 常 ; 夜 寐 尚 可 打 印 时 间 : :13:46 冬 至 前 5 天 第 2 页

5 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 4 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 咽 痒 咳 嗽 两 月 余 自 诉 : 咳 嗽 除, 间 作 轻 微 咳 嗽, 能 倒 吸 出 白 色 稀 粘 痰 胃 部 阵 作 灼 热 感, 晨 起 明 显 ; 现 病 史 : 咳 嗽 除, 间 作 轻 微 咳 嗽, 能 倒 吸 出 白 色 稀 粘 痰, 偶 有 咳 出 痰 中 夹 有 暗 色 小 血 块 喉 痒, 晨 起 口 干, 口 粘, 无 口 甜 口 酸 胃 部 阵 作 灼 热 感, 晨 起 明 显 ; 平 躺 下 一 侧 鼻 塞 手 脚 心 汗 出 多 无 腰 酸 腰 痛 大 便 成 条 状, 后 段 不 成 形 ; 小 便 不 短, 无 不 适 感 既 往 史 : 右 肾 Ca 切 除 术 后, 肺 炎 并 胸 腔 积 液 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦 数, 偏 涩, 微 微 偏 细, 两 尺 略 沉 ; 右 寸 浮 偏 细 弦, 左 寸 关 弦, 尺 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 尖 边 薄 细, 中 心 苔 微 厚, 微 团 聚 查 体 : 咽 偏 红, 较 多 赤 络, 有 淋 巴 滤 泡 较 前 减 小, 左 侧 咽 隐 窝 见 黄 白 色 荚 膜 减 少 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 证 候 结 论 : 湿 热 瘀 浊 于 里, 三 焦 为 病, 中 焦 为 主, 湿 邪 郁 表 ; 兼 风 湿 热 犯 阳 明 表 里 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 甘 草 8g 葛 根 10g 黄 芩 10g 黄 连 10g 鸡 蛋 花 ( 自 备 )15g 扁 豆 花 ( 自 备 )12g 竹 茹 5g 炒 枳 壳 10g 射 干 10g 炙 枇 杷 叶 10g 桃 仁 ( 打 碎 )9g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 扁 豆 花 为 深 圳 门 诊 带 来 护 理 宜 忌 : 1 禁 食 动 物 性 食 品, 素 食 为 主, 禁 生 冷 ;2 放 松 心 情 ;3 适 当 运 动 ; 诊 后 观 察 : 咳 嗽, 咳 痰, 咽 痒 减 轻 与 否? 胃 部 阵 作 灼 热 感 减 轻 与 否? 打 印 时 间 : :13:57 冬 至 后 3 天 第 1 页

6 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 35 就 诊 日 期 : :00:00 第 4 诊 病 历 编 号 : 回 访 记 录 :12.28 患 者 电 话 无 人 接 听 ( 已 发 短 信 告 知 患 者 服 药 期 间 如 有 不 适 及 时 与 护 士 联 系 ) 打 印 时 间 : :13:57 冬 至 后 3 天 第 2 页

7 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 5 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 昨 日 下 午 3 时 皮 下 注 射 干 扰 素 后, 夜 间 9 点 自 测 体 温 夜 间 11 时 发 烧 热 醒, 自 测 体 温 38 6, 自 服 退 烧 药 后, 夜 间 1 点 头 痛 痛 醒 恶 心 欲 呕, 汗 大 出, 自 测 体 温 37.6 继 则 出 现 胸 闷 呼 吸 困 难 四 肢 发 麻 ; 遂 拨 打 120 急 救 急 救 过 程 中 出 现 呕 吐 现 头 微 微 痛, 头 部 沉 重, 恶 寒, 胃 部 微 痛 发 热 注 射 干 扰 素 前 脐 上 微 灼 热, 鼻 内 鼻 涕 多, 晨 起 涕 微 黄 平 躺 时 鼻 塞, 左 侧 鼻 塞 多 现 病 史 : 昨 日 下 午 3 时 皮 下 注 射 干 扰 素 后, 夜 间 9 点 自 测 体 温 夜 间 11 时 发 烧 热 醒, 自 测 体 温 38.6, 自 服 退 烧 药 后, 夜 间 1 点 头 痛 痛 醒 从 鼻 腔 痛 至 头 顶, 恶 心 欲 呕, 汗 大 出, 自 测 体 温 继 则 出 现 胸 闷 呼 吸 困 难 四 肢 发 麻 ; 遂 拨 打 120 急 救 急 救 过 程 中 出 现 呕 吐 现 头 微 微 痛, 头 部 沉 重, 恶 寒, 畏 风, 胃 部 微 痛 发 热, 略 反 酸 注 射 干 扰 素 前 脐 上 微 灼 热, 鼻 内 鼻 涕 多, 晨 起 涕 微 黄 能 倒 吸 出 白 色 稀 粘 痰, 偶 有 吸 出 痰 中 夹 有 暗 色 小 血 块 晨 起 略 口 干, 口 粘, 无 口 甜 口 酸 胃 部 微 痛 发 热 平 躺 下 一 侧 鼻 塞, 左 侧 鼻 塞 多 ; 手 脚 心 汗 出 较 前 好 转 略 腰 酸 腰 痛 大 便 成 条 状, 日 1-2 次 ; 小 便 不 短, 无 不 适 感 既 往 史 : 右 肾 Ca 切 除 术 后, 肺 炎 并 胸 腔 积 液 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 涩 略 细 弦 数 ; 左 寸 关 略 虚, 尺 略 沉 ; 右 寸 略 虚 浮, 关 略 沉 沉 取 反 无 力, 尺 中 取 略 动 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 舌 苔 白, 满 布, 后 半 舌 苔 白 腻 查 体 : 咽 偏 红, 较 多 赤 络, 有 淋 巴 滤 泡 较 前 减 小, 左 侧 咽 隐 窝 见 黄 白 色 荚 膜 减 少 下 肢 微 肿 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 干 扰 素 反 应 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 证 候 结 论 : 湿 热 瘀 浊 于 里, 三 焦 为 病, 中 焦 为 主, 湿 邪 郁 表 ; 兼 风 湿 热 犯 阳 明 表 里 打 印 时 间 : :14:06 小 寒 后 1 天 第 1 页

8 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 5 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 藿 香 12g 防 风 10g 炒 栀 子 12g 黄 连 10g 葛 根 9g 桑 寄 生 9g 蒲 黄 ( 纱 布 包 煎 )6g 法 半 夏 6g 北 沙 参 12g 郁 金 ( 打 碎 )10g 炙 甘 草 12g 2 剂 水 煎 沸 35 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 扁 豆 花 为 深 圳 门 诊 带 来 护 理 宜 忌 : 1 禁 食 动 物 性 食 品, 素 食 为 主, 禁 生 冷 ;2 放 松 心 情 ;3 适 当 运 动 ; 诊 后 观 察 : 恶 寒, 畏 风 是 否 减 轻, 回 访 记 录 :1.6 患 者 今 日 就 诊, 已 短 信 告 知 患 者 服 药 期 间 如 有 不 适 及 时 联 系 护 士 打 印 时 间 : :14:06 小 寒 后 1 天 第 2 页

9 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 6 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 流 涕, 色 偏 白, 夜 间 偏 多, 偶 喷 嚏, 无 鼻 塞, 左 侧 鼻 略 感 痛, 晨 起 鼻 涕 略 夹 血 丝 ; 感 咽 痒, 咽 中 痰 多, 尚 易 咳 出 ; 无 胸 闷 心 慌 ; 无 胃 胀 胃 痛, 无 恶 心, 干 呕 ; 食 欲 尚 可 ; 大 便 日 1-2 行, 成 条 ( 第 二 次 略 有 不 成 形 ), 黄 褐 色 ; 现 病 史 : 流 涕, 色 偏 白, 夜 间 量 偏 多, 偶 喷 嚏, 无 鼻 塞, 左 侧 鼻 略 感 痛, 晨 起 鼻 涕 略 夹 血 丝 ; 咽 痒, 咽 中 痰 多, 尚 易 咳 出 ; 唇 略 干, 喉 咙 不 干 ; 无 胸 闷 心 慌 ; 无 胃 胀 胃 痛, 无 恶 心, 干 呕, 食 欲 尚 可 ; 腰 不 痛, 肩 部 不 痛, 腿 不 肿 ; 大 便 日 1-2 行, 成 条 ( 第 二 次 略 有 不 成 形, 黄 绿 色 ); 晨 起 小 便 偏 黄, 自 利, 不 浑 浊, 无 肉 眼 血 尿. 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 涩, 两 寸 浮 略 旺 ; 右 微 微 偏 细, 关 偏 沉 略 弱, 尺 略 沉 ; 左 寸 浮 取 偏 弦, 关 略 沉, 尺 偏 沉 略 细. 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 白 厚, 偏 满 布. 查 体 : 手 掌 微 汗 出. 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 甘 草 10g 桃 仁 ( 打 碎 )6g 郁 金 ( 打 碎 )9g 枇 杷 叶 10g 射 干 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 姜 厚 朴 9g 秦 艽 12g 葛 根 8g 黄 芩 8g 藿 香 10g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 若 咳 嗽 停 止 后, 再 服 一 剂 药 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 咳 嗽 是 否 减 轻? 回 访 记 录 :1.11: 患 者 今 日 服 药 第 三 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 良 反 应 咳 嗽 稍 减 轻 ; 咽 喉 偶 痒 已 嘱 咐 患 者 服 药 期 间 感 不 适 及 时 来 电 告 知 助 手 : 打 印 时 间 : :14:16 小 寒 后 3 天 第 1 页

10 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 7 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 略 恶 风 寒 鼻 塞 2 日 自 诉 : 咽 喉 痒 除, 痰 仍 有, 近 两 日 因 受 凉 后 鼻 塞 加 重, 心 下 灼 热 复 作 ; 大 便 略 不 成 形, 色 青 ; 现 病 史 : 略 恶 风 寒, 无 发 热, 略 行 走 后 身 微 微 潮 湿 ; 咽 喉 痒 除, 基 本 不 咳 嗽, 痰 易 咯, 白 粘 略 稠 近 两 日 因 受 凉 后 鼻 塞 加 重, 涕 较 多, 白 稀, 涕 中 偶 夹 血 丝 ; 右 侧 鼻 痒 痛, 喷 嚏 较 多, 尚 响 ; 右 侧 头 部 隐 痛 ; 前 额 及 两 眉 棱 骨 略 不 适 ; 两 肋 偶 短 暂 性 痛 ; 心 下 灼 热 略 复 作, 无 热 气 上 冲, 时 嗳 气 ; 唇 略 干, 晨 起 咽 喉 干 ; 能 食, 納 食 后 胃 脘 不 胀 ; 久 坐 后 腰 痠 痛 ; 大 便 日 1-2 行, 不 成 形, 色 青, 时 有 稀 水 状 便, 便 前 无 腹 痛 ; 晨 起 小 便 淡 黄, 自 利, 不 浑 浊 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 涩, 两 寸 略 浮 ; 右 微 微 偏 细, 关 后 偏 沉 略 弱, 尺 略 沉 ; 左 寸 浮 取 偏 弦, 关 后 略 沉, 尺 偏 沉 略 细. 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 白 厚 粗, 偏 满 布 查 体 : 手 掌 微 汗 出, 指 头 凉 ; 舌 腭 弓 略 暗 红, 咽 喉 有 较 多 赤 络 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 感 冒 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 杏 仁 ( 打 碎 )10g 桑 叶 10g 炙 甘 草 10g 藿 香 叶 10g 防 风 9g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 葛 根 8g 桃 仁 ( 打 碎 )6g 郁 金 ( 打 碎 )9g 枇 杷 叶 10g 姜 厚 朴 9g 黄 连 ( 醋 炒 )9g 北 沙 参 10g 白 豆 蔻 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )6g 炒 薏 苡 仁 12g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (42720 号 处 方 已 收 费 ) 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 略 恶 风 寒 鼻 塞 是 否 除? 回 访 记 录 :1.16 患 者 自 诉 服 药 3 剂, 病 情 略 有 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 恶 风 寒 较 前 好 转 ; 鼻 塞 较 前 好 转 ; 大 便 每 日 一 次, 成 形 助 手 : 医 师 : 张 政 杰 打 印 时 间 : :14:33 大 寒 前 7 天 第 1 页

11 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 7 诊 病 历 编 号 : 助 手 : 打 印 时 间 : :14:33 大 寒 前 7 天 医 师 : 张 政 杰 第 2 页

12 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 8 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 上 药 后 仍 鼻 塞, 右 侧 为 主, 鼻 涕 不 多, 但 有 鼻 涕 倒 回 ; 面 部 疖 肿 再 发 ; 现 病 史 : 仍 鼻 塞, 右 侧 为 主, 吸 气 时 欠 通, 呼 气 时 通 畅, 鼻 涕 不 多, 但 有 鼻 涕 倒 回 ; 近 两 日 晨 起 涕 中 夹 血 丝 微 微 黄, 或 少 量 色 黑 质 干 ; 有 喷 嚏 较, 尚 响 ; 无 明 显 恶 风 寒 ; 面 部 疖 肿 再 发 ; 咽 喉 痒 基 本 除, 无 明 显 咳 嗽, 有 少 许 痰 ( 自 觉 似 鼻 涕 倒 回 ), 色 白, 痰 易 咯, 白 粘 略 稠 ; 右 侧 头 部 觉 木 不 清 爽, 前 额 及 两 眉 棱 骨 略 不 适 ; 两 肋 偶 短 暂 性 痛, 进 食 后 收 缩 小 腹 则 左 肋 下 略 痛 ; 心 下 灼 热 基 本 消 除, 无 热 气 上 冲, 偶 嗳 气 ; 唇 略 干, 晨 起 咽 喉 干, 无 明 显 口 干 口 苦 ; 能 食, 納 食 后 胃 脘 不 胀 ; 久 坐 后 腰 痠 痛 ; 大 便 日 2~3 次, 初 头 成 形 后 质 稀, 初 色 黄, 后 色 青, 便 前 无 腹 痛 ; 晨 起 小 便 淡 黄, 自 利, 不 浑 浊 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦, 略 数 涩, 两 寸 偏 浮, 关 后 及 尺 略 沉 ; 右 寸 偏 旺, 关 沉 取 略 大 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 中 间 偏 腻, 略 黄 厚 查 体 : 手 掌 微 汗 出, 指 头 凉 ; 咽 后 壁 暗 红, 较 多 赤 络 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 感 冒 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 薄 荷 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )10g 葛 根 12g 黄 芩 15g 黄 连 ( 另 包 )12g 藿 香 12g 紫 花 地 丁 15g 牡 丹 皮 12g 蒲 黄 ( 纱 布 包 煎 )12g 白 茅 根 9g 鸡 蛋 花 ( 自 备 )12g 葛 花 12g 墨 旱 莲 10g 紫 葳 8g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 鼻 塞 是 否 除? 疖 肿 消 除 与 否? 回 访 记 录 :1.24 患 者 自 诉 服 药 2 剂, 病 情 无 明 显 变 化, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 鼻 塞 同 前 ; 疖 肿 同 前, 未 见 新 生 ; 鼻 涕 中 见 血 丝 同 前 ; 大 小 便 平 助 手 : 石 强 打 印 时 间 : :15:05 大 寒 后 1 天 第 1 页

13 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 9 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 观 察 雅 连 疗 效 自 诉 : 服 上 药 前 4 剂 鼻 涕 中 夹 少 许 血 丝, 第 5 剂 开 始 涕 中 夹 血 丝 除, 现 仍 鼻 塞, 右 侧 为 主, 咽 略 干, 唇 干, 喉 中 有 少 许 粘 痰, 倒 吸 涕 回 现 病 史 : 服 上 药 前 4 剂 鼻 涕 中 夹 少 许 血 丝, 后 仍 鼻 塞, 右 侧 为 主 ; 咽 略 干 微 痒, 偶 微 咳 ; 唇 干, 喉 中 有 少 许 粘 痰, 倒 吸 涕 回 ; 头 部 仍 有 疖 子, 流 黄 渍 水, 疼 痛 ; 右 侧 头 部 仍 微 觉 木 不 清 爽, 前 额 及 两 眉 棱 骨 略 不 适 ; 两 肋 偶 短 暂 性 痛, 进 食 后 收 缩 小 腹 则 左 肋 下 略 痛 ; 心 下 灼 热 基 本 消 除, 无 热 气 上 冲, 偶 嗳 气 ; 无 明 显 口 干 口 苦 ; 能 食, 食 后 胃 脘 无 不 适 ; 久 坐 后 腰 痠 痛 ; 大 便 日 1~2 次, 初 头 成 形 后 质 稀, 初 色 黄, 后 色 青, 便 前 无 腹 痛 ; 晨 起 小 便 偏 黄, 自 利, 不 浑 浊 活 动 后 微 汗 出 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 数, 见 流 利, 两 寸 略 浮, 两 尺 略 沉 ; 右 软 略 虚, 寸 浮, 关 略 沉 弱, 尺 中 取 略 细 弦 ; 左 微 微 滑, 寸 关 浮 取 略 弦, 按 之 亦 软 舌 象 : 舌 质 略 娇 红, 苔 薄 白, 后 半 部 中 间 苔 偏 厚 略 腻 查 体 : 颈 下 有 较 多 小 疖 子, 成 片, 破 溃 处 表 面 有 水 痂 皮, 有 的 有 成 堆 白 色 痂 壳, 搔 之 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 感 冒 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )9g 杏 仁 ( 打 碎 )9g 甘 草 10g 葛 根 12g 升 麻 12g 黄 连 ( 雅 )12g 金 银 花 15g 土 茯 苓 30g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )8g 蒲 公 英 12g 北 沙 参 10g 浙 贝 母 ( 打 碎 )10g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 12g 升 麻 12g 黄 连 12g 金 银 花 15g 甘 草 10g 土 茯 苓 30g 蒲 公 英 12g 北 沙 参 10g 浙 贝 母 10g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 牡 丹 皮 8g 枸 杞 子 9g 紫 葳 6g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 助 手 : 唐 伟 华 打 印 时 间 : :15:16 立 春 前 6 天 第 1 页

14 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 9 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 观 察 雅 连 疗 效 处 方 说 明 : 先 服 用 方 一, 后 服 方 二 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 鼻 塞 是 否 除? 疖 肿 消 除 与 否? 助 手 : 唐 伟 华 打 印 时 间 : :15:16 立 春 前 6 天 第 2 页

15 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 10 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 服 用 雅 连 后 无 腹 泻 自 诉 : 后 脑 痤 疮 已 基 本 消 失, 现 偶 鼻 塞, 久 坐 后 自 觉 胁 下 微 痛 左 侧 卧 位 时 自 觉 左 侧 腰 酸 痛 现 病 史 : 服 上 次 方 2 第 2 剂 后 偶 鼻 塞, 平 卧 初 起 两 侧 交 替 堵 塞 无 鼻 干 鼻 痛, 晨 起 回 溯 涕 略 黄, 偶 鼻 衄 无 咳 嗽, 无 咽 痒 右 眼 上 眼 睑 跳 动 无 口 苦 无 胸 闷 无 口 渴 有 时 食 后 胃 胀, 无 心 下 灼 热, 有 时 晨 起 嗳 气 久 坐 后 自 觉 胁 下 微 痛 如 有 压 迫 感, 站 立 时 无, 无 胃 痛, 嗳 气 后 左 胁 下 痛 略 减 轻, 无 连 及 腰 部 无 腹 胀 左 侧 卧 位 时 自 觉 左 侧 腰 酸 痛, 平 躺 则 消 失, 右 侧 腰 部 有 时 牵 扯 痛 大 便 日 1~2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 便 前 无 腹 痛 ; 晨 起 小 便 偏 黄, 自 利, 不 浑 浊 无 头 汗 出 头 顶 及 后 脑 勺 皮 肤 略 痒 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 不 流 利, 微 微 偏 细 弦 ; 右 略 弦 涩, 寸 略 旺, 关 尺 略 沉 ; 左 略 沉 舌 象 : 舌 质 略 娇 红, 苔 略 黄, 中 间 略 厚, 根 部 略 黄 厚 腻 查 体 : 手 冷 足 趾 凉 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 腰 酸 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 10g 升 麻 12g 黄 连 ( 雅 )10g 金 银 花 12g 甘 草 10g 土 茯 苓 25g 蒲 公 英 10g 牡 丹 皮 8g 柴 胡 9g 炒 白 芍 9g 炒 枳 壳 10g 红 花 10g 桑 寄 生 12g 北 沙 参 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 疖 肿 消 除 与 否? 观 察 手 凉 是 否 消 失? 腰 酸 是 否 消 失? 回 访 记 录 : :00:10: 患 者 今 日 服 药 第 三 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 助 手 : 石 强 打 印 时 间 : :15:27 立 春 后 6 天 第 1 页

16 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 11 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 服 用 雅 连 后 无 腹 泻 自 诉 : 服 药 后 症 状 减 轻, 前 晚 食 红 薯 及 冷 水 果, 第 二 日 晨 起 胃 脘 不 适, 左 侧 肋 骨 下 觉 疼 痛, 觉 嗳 气 较 前 多, 未 口 服 药 物 ; 鼻 塞 较 前 减 轻, 多 见 于 夜 寐 时, 左 侧 鼻 塞 偏 多,2 天 前 左 侧 鼻 孔 觉 痛, 今 天 已 除 ; 后 脑 痤 疮 已 基 本 消 失, 久 坐 后 自 觉 右 胁 下 微 痛 弯 腰 做 事 脊 柱 酸 痛 明 显, 左 侧 卧 位 时 自 觉 左 侧 腰 酸 痛 现 病 史 : 心 下 至 咽 微 堵, 晨 起 明 显 ; 进 食 后 改 善 ; 食 用 红 薯 及 猕 猴 桃 后 第 二 日 晨 起 胃 脘 胀 痛, 左 侧 肋 骨 下 疼 痛 较 甚, 嗳 气 明 显, 未 口 服 药 物 ; 今 日 嗳 气 较 前 减 轻, 胃 脘 胀 痛 减 轻, 偶 有 左 肋 骨 隐 痛 ; 食 欲 好, 食 后 无 明 显 不 适 ; 鼻 塞 自 觉 较 前 减 轻, 夜 寐 时 较 白 天 为 重, 左 侧 鼻 塞 偏 多 ;2 天 前 左 侧 鼻 孔 觉 痛, 今 天 已 除, 无 鼻 干 鼻 痛, 回 溯 涕 较 多, 微 黄, 未 见 鼻 衄 ; 无 咳 嗽, 无 咽 痒 未 再 见 右 眼 上 眼 睑 跳 动 无 口 干 口 苦 ; 无 胸 闷 后 脑 痤 疮 已 基 本 消 失, 久 坐 后 自 觉 右 胁 下 微 痛, 压 迫 感 除, 无 腹 胀 弯 腰 做 事 脊 柱 酸 痛 明 显, 左 侧 卧 位 时 自 觉 左 侧 腰 酸 痛 大 便 昨 日 4~5 次, 稀 糊 状 晨 起 小 便 色 稍 黄 ; 一 般 望 诊 : 面 色 较 前 光 泽 清 爽, 痤 疮 减 少 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 细 软, 尺 略 沉 弱 ; 右 关 略 沉 弱 舌 象 : 舌 略 淡, 边 有 齿 痕, 舌 苔 白, 前 中 薄 根 苔 略 厚 腻 查 体 : 手 指 头 凉, 手 心 微 汗 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 ; 中 医 诊 断 : 腰 酸 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 法 半 夏 9g 黄 连 ( 雅 )9g 黄 芩 9g 干 姜 6g 党 参 10g 炙 甘 草 12g 枳 实 6g 醋 香 附 10g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )9g 升 麻 10g 桑 寄 生 15g 紫 葳 6g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 白 芍 12g 3 剂 加 入 前 方 同 煎 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 打 印 时 间 : :15:41 雨 水 前 1 天 第 1 页

17 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 11 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 服 用 雅 连 后 无 腹 泻 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 疖 肿 消 除 与 否? 腰 酸 是 否 消 失? 回 访 记 录 : :32:20: 电 话 无 人 接 听 打 印 时 间 : :15:41 雨 水 前 1 天 第 2 页

18 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 12 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 药 后 胃 部 不 适 肋 骨 痛 除 自 诉 : 服 药 后 左 侧 肋 骨 里 痛 除, 胃 部 不 适 已 除, 嗳 气 除 ; 偶 鼻 塞, 左 侧 较 右 侧 鼻 塞 略 重 ; 咳 嗽 已 除 ; 后 项 后 脑 及 巅 顶 处 痘 疹 较 前 减 少 ; 现 病 史 : 偶 鼻 塞, 左 侧 较 右 侧 鼻 塞 略 重, 晨 起 鼻 根 部 略 不 适, 回 溯 涕 从 口 腔 中 咯 出 后 色 略 淡 黄, 质 有 时 略 浓 偶 喷 嚏, 时 引 右 侧 肋 骨 痛 左 侧 鼻 翼 痛 时 微 微 痛 鼻 腔 无 热 感, 不 干 痒 ; 头 部 略 不 适, 以 前 额 眉 棱 骨 明 显 ; 未 咳 嗽 ; 无 胸 闷 心 慌 ; 心 下 至 咽 微 堵 一 症 除 ; 能 食, 胃 脘 无 明 显 所 苦 ; 久 坐 后 自 觉 右 胁 下 微 痛, 弯 腰 后 腰 骶 部 痠 痛 明 显, 左 侧 卧 位 时 自 觉 左 侧 腰 痠 痛 已 除 ; 大 便 转 日 行 一 次, 偶 两 次, 色 略 深 略 溏 ; 晨 起 小 便 色 较 黄, 自 利, 否 认 浑 浊 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 涩, 寸 略 浮, 关 尺 略 沉 ; 右 偏 弦 涩, 寸 偏 旺 舌 象 : 舌 正 红, 边 有 齿 痕, 舌 苔 白, 后 半 根 苔 略 厚 腻 查 体 : 手 暖 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 肺 炎 并 胸 腔 积 液 中 医 诊 断 : 腰 酸 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 升 麻 6g 黄 连 ( 雅 )8g 牡 丹 皮 6g 炙 甘 草 12g 枳 实 6g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )8g 桑 寄 生 12g 紫 葳 6g 桃 仁 ( 打 碎 )9g 薏 苡 仁 12g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 山 慈 菇 10g 浙 贝 母 10g 牡 蛎 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 7 剂 加 入 前 方 中 同 煎 处 方 说 明 : 服 药 时, 如 鼻 子 牙 龈 大 便 等 出 血 则 停 药, 并 致 电 姚 老 师 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 巅 顶 疖 肿 消 除 与 否? 右 侧 胁 痛 是 否 消 失? 打 印 时 间 : :15:50 雨 水 后 5 天 第 1 页

19 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 12 诊 病 历 编 号 : 回 访 记 录 : :36:09: 患 者 今 日 服 药 第 五 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 良 反 应 巅 顶 疖 肿 较 前 改 善 ; 右 侧 胁 痛 基 本 缓 解 已 嘱 咐 患 者 服 药 期 间 感 不 适 及 时 来 电 告 知 打 印 时 间 : :15:50 雨 水 后 5 天 第 2 页

20 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 13 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 第 一 次 出 现 右 寸 脉 分 叉 自 诉 : 服 药 期 间 无 出 血 症 状 ; 前 日 7 剂 药 服 完, 昨 日 下 午 全 身 除 头 部 及 手 足 末 端 外 均 有 疹 子 发 作, 因 痒 甚 而 自 行 ( 不 敢 打 扰 主 治 医 生 ) 服 用 一 片 扑 尔 敏 后 逐 渐 减 轻, 今 日 疹 子 及 痒 未 作 ; 前 日 右 颈 部 有 一 包 块 发 作, 傍 晚 自 行 消 失 ; 前 几 日 两 眉 间 深 处 略 痛, 按 之 痛, 有 时 伴 随 两 耳 痛 ( 左 耳 明 显 ), 回 溯 涕 较 多, 两 肋 骨 深 处 有 时 偶 痛 今 日 两 眉 间 深 处 略 痛 减, 耳 痛 除, 回 溯 涕 转 少, 就 诊 期 间 见 咯 出 少 量 白 稀 而 粘 夹 有 泡 沫 痰, 两 肋 骨 深 处 痛 未 作 ; 现 病 史 : 昨 日 下 午 全 身 除 头 部 及 手 足 末 端 外 有 片 状 包 块 及 点 状 疹 子 新 发, 色 均 先 深 红, 痒 甚, 无 脓 头 水 疱 血 液, 夜 间 7-8 点 时 痒 更 甚, 自 行 服 用 一 片 扑 尔 敏 后 逐 渐 减 轻, 今 日 包 块 消 退, 新 发 疹 子 基 本 消 退, 痒 未 作 ; 前 日 右 颈 部 有 一 包 块 发 作, 无 色, 按 之 无 明 显 不 适, 略 韧, 不 痒 ; 前 几 日 右 颌 下 有 一 疹 子, 先 出 淡 黄 色 粘 性 略 有 异 味 ( 腥 味?) 的 水, 后 出 暗 红 色 血 液 头 部 仍 有 疖 肿, 色 暗 红, 顶 部 或 有 白 脓 点, 或 有 黑 色 血 痂 ; 左 侧 鼻 部 塞 时 作, 偶 喷 嚏, 仅 昨 日 鼻 子 干 痛, 今 日 两 眉 间 深 处 略 痛 一 症 较 前 减, 耳 痛 未 作, 回 溯 涕 转 少, 就 诊 期 间 见 咯 出 少 量 白 稀 而 粘 夹 有 泡 沫 痰, 两 肋 骨 深 处 痛 未 作 ; 偶 咽 痒 引 干 咳 ; 弯 腰 后 腰 骶 部 痠 痛 一 症 除 ; 大 便 质 地 转 软 条 ; 晨 尿 色 稍 赤 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 更 见 流 利 ; 左 略 弦 涩 ( 收 的 快 ), 微 微 偏 细, 尺 略 沉 ; 右 略 滑, 寸 分 叉 内 侧 分 叉 脉 浮 略 弦 外 侧 分 叉 略 短 舌 象 : 舌 质 略 淡, 苔 白, 中 心 微 厚 查 体 : 手 掌 凉, 指 头 略 冷 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 打 印 时 间 : :16:11 惊 蛰 前 2 天 第 1 页

21 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 13 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 第 一 次 出 现 右 寸 脉 分 叉 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 9g 黄 芩 9g 炙 甘 草 9g 苦 丁 茶 10g 僵 蚕 10g 浙 贝 母 ( 打 碎 )10g 红 花 9g 金 银 花 12g 连 翘 12g 白 鲜 皮 8g 青 蒿 ( 后 下, 煎 开 5 分 钟 )10g 藿 香 9g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 服 至 第 3 4 剂 时, 如 有 疹 子 透 发, 继 续 服 药 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 禁 用 所 用 的 止 痒 的 西 药! 诊 后 观 察 : 头 部 及 身 体 疹 子 是 否 继 续 透 发? 疗 效 反 应 : 头 部 及 身 体 疹 子 若 继 续 透 发, 越 多 越 好 回 访 记 录 :3.7 患 者 自 诉 服 药 3 剂, 病 情 变 化 不 明 显, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 服 药 2 剂 时 打 印 时 间 : :16:11 惊 蛰 前 2 天 第 2 页

22 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 14 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 右 寸 脉 分 叉 本 次 未 见 自 诉 : 服 上 药 后, 鼻 腔 胃 稍 不 适 ; 间 断 性 鼻 塞, 鼻 塞 甚 时 偶 伴 单 侧 耳 朵 胀 痛 ( 月 余 前 亦 有 过 类 似 现 象 );3 月 5 日 时 小 腿 出 疹, 色 深 红, 痒, 次 日 消 失 ;3 月 8 日 始 鼻 涕 带 血 ; 饮 食 后 出 现 嗳 气, 以 早 饭 后 明 显 ; 现 病 史 : 5 日 下 午 双 小 腿 新 发 大 片 点 状 疹 子, 色 深 红, 痒 甚, 无 脓 头 有 滋 水 出 血, 继 续 服 中 药, 次 日 早 晨 疹 子 消 退, 痒 未 作 ; 仍 有 鼻 塞, 呈 间 断 性 发 作, 每 日 均 发, 夜 间 甚, 多 发 为 单 侧, 以 左 侧 多 见 ; 鼻 塞 甚 时 偶 伴 单 侧 耳 朵 胀 痛 ( 月 余 前 亦 有 过 类 似 现 象 );8 日 始 鼻 涕 带 血 ; 饮 食 后 出 现 嗳 气, 以 早 饭 后 明 显, 心 下 无 闷 胀 痛, 饱 胀 感 不 明 显 ; 两 眉 间 深 处 略 痛 较 前 续 减, 耳 仍 胀 痛, 回 溯 涕 ( 色 白 而 微 黄, 质 粘, 有 泡 沫 ) 较 多 ; 右 侧 肋 骨 深 处 痛 偶 作 ; 就 诊 期 间 见 咯 出 白 稀 而 粘 夹 有 泡 沫 痰, 无 咽 痒 无 干 咳 ; 弯 腰 后 腰 骶 部 痠 痛 一 症 消 失 ; 大 便 质 软, 成 条, 畅 ; 晨 尿 色 稍 黄 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 已 趋 流 利, 寸 略 浮, 关 前 微 微 浮 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 边 有 浅 齿 痕, 舌 尖 红, 中 间 及 根 部 苔 微 厚 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 稍 有 气 郁 为 主 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 9g 黄 芩 9g 炙 甘 草 12g 苦 丁 茶 9g 金 银 花 12g 连 翘 10g 菊 花 10g 薏 苡 仁 10g 旋 覆 花 8g 炒 枳 壳 9g 竹 茹 5g 蒲 公 英 10g 佩 兰 10g 土 茯 苓 20g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 服 药 期 间, 如 有 疹 子 透 发, 继 续 服 药! 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 禁 用 所 用 的 止 痒 的 西 药! 诊 后 观 察 : 鼻 塞 是 否 缓 解? 疹 子 是 否 继 续 透 发? 疗 效 反 应 : 头 部 及 身 体 疹 子 若 继 续 透 发, 越 多 越 好 回 访 记 录 :3.15: 患 者 今 日 服 药 第 四 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 良 反 应 鼻 塞 稍 打 印 时 间 : :16:20 惊 蛰 后 5 天 第 1 页

23 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 14 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 右 寸 脉 分 叉 本 次 未 见 打 印 时 间 : :16:20 惊 蛰 后 5 天 第 2 页

24 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 15 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 右 寸 脉 分 叉 本 次 未 见 自 诉 : 服 上 药 后, 仍 鼻 塞, 时 左 时 右, 夜 卧 明 显 ; 心 下 灼 热 感, 两 胸 胁 偶 痛 ; 现 病 史 : 服 上 药 后, 仍 鼻 塞, 时 左 时 右, 夜 卧 明 显 ; 心 下 灼 热 感, 两 胸 胁 偶 痛 ; 仍 有 回 溯 涕, 色 白 而 微 黄 ; 嗳 气 除 ; 耳 胀 痛 已 除 ; 弯 腰 后 腰 骶 部 痠 痛 一 症 消 失 ; 大 便 质 软, 成 条, 畅 ; 晨 尿 色 稍 黄 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 涩 ; 右 寸 浮, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 正 常, 苔 白, 后 半 部 中 间 苔 偏 厚 腻 查 体 : 手 指 微 自 温, 有 汗 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 稍 有 气 郁 为 主 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 9g 黄 芩 9g 炙 甘 草 12g 苦 丁 茶 9g 金 银 花 12g 菊 花 10g 薏 苡 仁 12g 炒 枳 壳 9g 竹 茹 5g 蒲 公 英 10g 土 茯 苓 25g 川 楝 子 ( 打 碎 )9g 黄 连 ( 雅 )9g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 禁 用 所 用 的 止 痒 的 西 药! 诊 后 观 察 : 鼻 塞 是 否 缓 解? 回 访 记 录 :3.24 患 者 自 诉 服 药 4 剂, 病 情 有 所 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 鼻 塞 较 服 药 打 印 时 间 : :16:29 春 分 前 1 天 第 1 页

25 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 16 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 右 寸 脉 分 叉 本 次 未 见 自 诉 : 服 上 药 后 鼻 塞 较 前 大 减, 偶 有 鼻 塞, 回 溯 涕 量 较 前 大 减 心 下 灼 热 感 几 除, 两 胸 胁 痛 几 除 上 周 四 停 药, 停 药 后 自 觉 大 便 量 较 前 较 少, 质 偏 干 现 病 史 : 鼻 塞 较 前 大 减, 偶 有 鼻 塞, 日 间 与 昼 间 无 明 显 差 异, 或 左 侧 或 右 侧 鼻 塞, 自 觉 若 在 马 路 边 行 走 则 鼻 塞 较 甚 稍 有 回 溯 涕, 易 晨 起 尤 甚, 或 微 黄 或 白 色, 无 异 味 无 耳 鸣 ; 有 口 干, 喜 温 饮, 少 量 频 饮 ; 稍 口 粘 ; 今 晨 起 恶 风 后 鼻 塞 稍 重 回 溯 涕 较 多, 色 白, 较 粘 稠, 有 泡 沫 心 下 稍 有 不 适 感 ( 患 者 自 觉 为 不 消 化 的 感 觉 ), 偶 有 嗳 气 弯 腰 时 腰 痛 除 ; 停 药 后 大 便 量 较 服 药 期 间 少, 先 略 干 后 稍 稀, 色 黄, 畅, 不 需 努 责 小 便 淡 黄 色, 尚 利 一 般 望 诊 : 脸 颊 额 部 见 平, 稍 黄 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 见 流 利, 略 数 ; 右 欠 流 利, 寸 偏 浮 浮 取 略 弦, 关 尺 略 沉, 微 微 偏 细 弦 ; 左 寸 关 浮 取 微 微 弦, 关 后 及 尺 略 沉 舌 象 : 舌 略 淡, 边 有 齿 痕, 苔 白, 根 苔 后 有 点 状 见 薄 查 体 : 右 项 见 一 痰 核, 较 前 减 小, 质 软, 按 之 不 痛 ; 手 微 汗 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 稍 有 气 郁 为 主 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 9g 黄 芩 6g 炙 甘 草 10g 赤 芍 ( 酒 炒 )12g 薏 苡 仁 10g 炒 枳 壳 10g 竹 茹 4g 土 茯 苓 20g 黄 连 ( 雅 )9g 茵 陈 12g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )6g 山 慈 菇 ( 打 碎 )10g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 禁 用 所 用 的 止 痒 的 西 药! 诊 后 观 察 : 鼻 塞 是 否 缓 解? 回 访 记 录 :4.4 患 者 自 诉 服 药 4 剂, 病 情 略 有 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 鼻 塞 较 服 药 前 打 印 时 间 : :16:37 清 明 前 5 天 第 1 页

26 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 16 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 右 寸 脉 分 叉 本 次 未 见 打 印 时 间 : :16:37 清 明 前 5 天 第 2 页

27 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 17 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 本 次 山 慈 菇 用 量 稍 大 ;2 注 意 尺 脉 细 是 否 好 转, 沉 是 否 见 起? 主 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 略 减 自 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 较 前 大 减, 仍 偶 有 鼻 塞, 早 晨 咯 出 后 鼻 塞 除 ; 现 病 史 : 自 诉 回 溯 涕 较 前 大 减, 就 诊 时 见 其 咯 出 5 次, 色 白, 质 粘, 有 泡 沫 ; 自 诉 晨 起 时 回 溯 涕 微 黄 ; 未 见 喷 嚏 ; 无 耳 鸣 ; 仍 偶 有 鼻 塞, 多 为 单 侧 ; 晨 起 时 明 显, 咯 出 回 溯 涕 后 鼻 塞 除 ; 马 路 稍 久 行 及 吹 风 或 微 受 寒, 即 觉 鼻 塞 ; 回 溯 涕 多 时, 鼻 咽 部 有 堵 塞 感, 咯 出 后 立 即 缓 解 ; 既 往 75kg, 手 术 后 体 重 减 轻, 现 半 月 体 重 稳 定 在 64kg 左 右 ; 心 下 仍 偶 稍 有 灼 热 不 适 感, 嗳 气 除 ; 饮 食 可, 食 后 无 不 适, 肉 食 消 化 稍 欠 ; 不 口 干 口 粘, 但 素 喜 少 量 频 饮 温 水 ; 食 凉 饮 冷 时, 即 觉 胃 部 微 热 感 明 显, 但 不 痛 ; 双 手 无 力 感 除, 自 觉 握 力 增 强 ; 两 胸 胁 痛 除 ; 睡 眠 佳, 梦 不 多 ; 大 便 日 一 次, 畅, 色 黄, 成 形 ; 晨 尿 色 稍 黄, 自 诉 观 察 后 未 见 沉 淀, 无 不 适 感 ; 一 般 望 诊 : 脸 颊 额 部 见 平, 仍 有 油 腻 感 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 不 流 利 略 数, 两 寸 偏 浮 浮 取 略 弦, 两 关 转 软 ; 左 尺 偏 沉 弱 ; 右 关 略 沉, 尺 偏 细 略 弦 舌 象 : 舌 略 淡, 苔 白, 根 苔 偏 腻 略 厚 查 体 : 右 项 痰 核 仍 在, 无 明 显 变 化 ; 掌 心 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 稍 有 气 郁 为 主 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 荷 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 黄 连 9g 升 麻 9g 蒲 公 英 10g 薏 苡 仁 15g 佩 兰 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )10g 赤 芍 ( 酒 炒 )15g 山 慈 菇 ( 打 碎 )15g 太 子 参 12g 麦 门 冬 8g 扁 豆 花 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 红 花 8g 茵 陈 9g 9 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 打 印 时 间 : :16:46 清 明 后 5 天 第 1 页

28 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 17 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 本 次 山 慈 菇 用 量 稍 大 ;2 注 意 尺 脉 细 是 否 好 转, 沉 是 否 见 起? 诊 后 观 察 : 回 溯 涕 是 否 减 少? 痰 核 是 否 减 小? 回 访 记 录 :4.16 患 者 自 诉 服 药 6 剂, 病 情 有 所 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 回 溯 涕 较 服 打 印 时 间 : :16:46 清 明 后 5 天 第 2 页

29 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 18 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 主 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 略 减 自 诉 : 服 上 药 后, 症 状 好 转, 仍 偶 有 鼻 塞, 左 侧 明 显, 夜 稍 重, 回 溯 涕 较 前 减 少 ; 现 病 史 : 仍 偶 有 鼻 塞, 左 侧 明 显, 夜 稍 重, 回 溯 涕 较 前 减 少, 无 色 透 明, 质 粘, 有 泡 沫, 偶 有 喷 嚏 ; 耳 闭, 堵 感 较 前 大 减 ; 疹 子 消 退 后, 左 足 趾 缝 始 出 水 疱, 针 刺 破 后 有 渍 水, 痒 ; 继 续 服 药 足 部 流 水 及 痒 减 轻 ; 左 手 腕 部 新 见 一 小 块 皮 肤 白 斑, 较 前 明 显 ;4 年 前 右 锁 骨 处 有 白 斑, 现 仍 明 显 ; 右 手 背 部 隐 见 一 小 白 斑 ; 头 部 疖 子 较 前 减 轻, 后 项 部 新 发 一 小 红 色 硬 疖 ; 头 不 昏 腿 不 软 ; 饮 食 可, 食 后 无 不 适 ; 不 口 干 口 粘 ; 自 诉 以 前 练 习 八 段 锦 时 偶 有 呃 逆, 现 除 ; 服 前 两 剂 药 大 便 日 2-3 次, 继 续 服 药 后 大 便 日 一 次, 畅, 色 黄, 成 形 ; 晨 尿 色 稍 黄, 无 不 适 感 ; 一 般 望 诊 : 面 部 皮 肤 较 前 平, 仍 油 光 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 略 数, 不 受 按, 尺 略 细 ; 左 已 流 利, 寸 关 略 虚, 尺 见 起 中 取 微 微 弦 ; 右 略 细 弦, 不 流 利, 尺 略 弱 舌 象 : 舌 淡 红, 尖 边 苔 薄 净, 中 间 苔 略 细 密 而 厚 浮 黄 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 右 项 痰 核 仍 在, 较 前 稍 软 ; 时 掌 指 汗 出 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 荷 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 黄 连 ( 雅 )10g 升 麻 10g 藿 香 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )10g 蒲 公 英 8g 薏 苡 仁 15g 茵 陈 10g 生 地 10g 赤 芍 ( 酒 炒 )10g 浙 贝 母 ( 打 碎 )10g 太 子 参 15g 牡 蛎 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 打 印 时 间 : :17:01 谷 雨 后 2 天 第 1 页

30 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 18 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 回 溯 涕 是 否 减 少? 痰 核 是 否 减 小? 回 访 记 录 :4.27 患 者 自 诉 服 药 4 剂, 病 情 略 有 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 回 溯 涕 较 前 好 转 打 印 时 间 : :17:01 谷 雨 后 2 天 第 2 页

31 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 19 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 主 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 稍 减 自 诉 : 服 上 药 后, 仍 偶 有 鼻 塞 ; 晨 起 饮 水 时 咽 喉 偶 有 辣 感 现 病 史 : 仍 偶 有 鼻 塞, 回 溯 涕 减 少, 质 粘 ; 晨 起 饮 水 偶 有 咽 喉 微 辣, 不 痛 不 痒, 无 灼 热 感 ; 近 日 下 颌 处 痤 疮 多 发, 较 小, 色 红, 不 痛, 未 见 脓 头 ; 左 手 腕 部 皮 肤 白 斑 同 前 ; 右 手 背 部 仍 隐 见 一 小 白 斑 ; 夜 寐 尚 佳 ; 饮 食 可, 食 后 无 不 适 ; 不 口 干 口 粘 ; 大 便 日 一 次, 畅, 色 黄, 成 形 ; 晨 尿 色 稍 黄, 无 不 适 感 ; 一 般 望 诊 : 额 油 光 仍 较 明 显 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 略 细 弦 数 涩, 不 受 按, 寸 浮 尺 沉 ; 右 关 略 沉, 尺 偏 弱 ; 左 尺 略 弱 舌 象 : 舌 淡 红, 尖 边 苔 薄 净, 中 后 部 苔 略 厚 浮 黄 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 右 项 痰 核 仍 在, 较 前 稍 软, 活 动 度 稍 大 ; 时 掌 指 微 汗 出 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 太 子 参 12g 五 味 子 10g 麦 门 冬 10g 丹 参 15g 法 半 夏 ( 打 碎 )6g 黄 连 ( 雅 )8g 土 茯 苓 30g 升 麻 8g 黄 芩 8g 炙 甘 草 12g 红 花 12g 炒 白 芍 12g 蒲 公 英 12g 白 鲜 皮 9g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 回 溯 涕 是 否 减 少? 痰 核 是 否 减 小? 回 访 记 录 :( :09:35): 5 月 3 日 : 短 信 回 访 ( 已 短 信 告 知 如 服 药 期 间 有 任 打 印 时 间 : :17:13 立 夏 前 6 天 第 1 页

32 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 19 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 打 印 时 间 : :17:13 立 夏 前 6 天 第 2 页

33 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 20 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 主 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 稍 减 自 诉 : 服 上 药 后, 头 顶 及 后 脑 有 疖 子, 偶 有 鼻 塞 ; 现 病 史 : 头 顶 及 后 脑 有 疖 子, 基 底 层 厚, 漫 肿, 有 脓 头, 不 痛, 有 痒 ; 偶 有 鼻 塞 ; 无 鼻 衄, 服 第 5 剂 偶 有 鼻 涕 夹 血 丝 ; 夜 寐 尚 佳 ; 无 腰 酸 胁 痛 ; 饮 食 可, 食 后 无 不 适, 微 有 胃 中 灼 热 感 ; 无 口 苦 ; 不 口 干 口 粘 ; 大 便 日 一 次, 畅, 色 黄, 成 形 ; 晨 尿 色 黄, 无 黄 赤, 无 浑 浊, 无 不 适 感 ; 一 般 望 诊 : 额 油 光 仍 较 明 显 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 偏 弦, 略 数, 不 受 按, 欠 流 利, 两 尺 略 短 微 微 偏 细 ; 右 寸 浮, 关 略 沉, 尺 仅 微 微 弦 ; 左 偏 浮, 浮 取 偏 弦, 中 取 沉 取 不 弦 舌 象 : 舌 尖 微 娇 红, 边 有 浅 齿 痕, 苔 薄 白, 然 后 半 中 间 略 厚 密 腻, 微 浮 黄, 有 裂 纹 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 右 项 痰 核 仍 在, 较 前 稍 软, 活 动 度 稍 大 ; 时 掌 指 微 汗 出 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 10g 土 茯 苓 ( 浙 )40g 金 银 花 15g 黄 芩 10g 黄 连 ( 雅 )12g 炙 甘 草 15g 蒲 公 英 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )9g 姜 厚 朴 6g 薏 苡 仁 12g 赤 小 豆 8g 浙 贝 母 12g 千 里 光 30g 5 剂 水 煎 沸 35 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (48670 号 处 方 已 收 费 ) 其 他 治 疗 : 口 服 二 至 丸, 按 说 明 书 量 加 百 分 之 二 十! 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 打 印 时 间 : :17:22 立 夏 后 4 天 第 1 页

34 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 20 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 诊 后 观 察 : 回 溯 涕 是 否 减 少? 头 部 疖 子 减 少, 痰 核 是 否 减 小? 回 访 记 录 : :50:58: 患 者 今 日 服 药 第 三 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 打 印 时 间 : :17:22 立 夏 后 4 天 第 2 页

35 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 21 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 主 诉 : 服 上 药 后, 回 溯 涕 稍 减 自 诉 : 服 上 方 第 一 剂 后, 突 发 口 腔 溃 疡 ; 再 服 药, 现 口 腔 溃 疡 基 本 消 退, 今 仅 见 一 白 色 米 粒 大 溃 疡 面 ; 服 药 期 间, 顶 及 后 脑 疖 子 反 复 发 作, 渐 长 渐 消 ; 现 病 史 : 头 顶 及 后 脑 疖 子 反 复 发 作, 渐 长 渐 消, 仍 有 白 色 脓 头, 素 不 痛, 按 之 则 痛 ; 瘙 痒 ; 夜 寐 尚 佳 ; 无 腰 酸 胁 痛 ; 纳 食 佳, 食 后 无 不 适, 胃 中 灼 热 感 一 症 除 ; 无 口 苦 ; 不 口 干 口 粘 ; 大 便 日 一 次, 畅, 色 黄, 成 形 ; 晨 尿 色 稍 黄, 无 黄 赤, 无 浑 浊, 无 不 适 感 ; 一 般 望 诊 : 额 上 油 光 减, 左 腕 后 皮 肤 逐 步 白 化, 原 白 斑 仍 在 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 略 弦 数, 两 寸 偏 浮 弦, 两 尺 略 沉 ; 右 明 显 见 流 利, 关 不 弦 ; 左 关 上 亦 偏 浮 舌 象 : 舌 微 偏 红, 苔 白, 根 中 间 有 小 范 围 略 腻 微 厚 苔 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 下 唇 黏 膜 见 一 白 色 米 粒 大 溃 疡 ; 后 项 痰 核 较 前 稍 小 ; 掌 指 仍 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 升 麻 10g 黄 芩 12g 黄 连 ( 醋 炒 )12g 炙 甘 草 10g 蒲 公 英 20g 防 风 6g 红 花 9g 金 银 花 20g 牡 蛎 ( 打 碎, 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )12g 玄 参 ( 另 包 )8g 浙 贝 母 12g 炒 薏 苡 仁 12g 牡 丹 皮 8g 8 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (49231 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 药 后 腹 泻 则 去 玄 参, 若 不 减, 则 先 减 半 黄 连 打 印 时 间 : :17:36 小 满 前 2 天 第 1 页

36 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 21 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1 ( 持 续 用 化 瘀 药 后 ) 左 手 大 鱼 际 新 见 白 斑 可 能 转 血 虚 引 起!2 左 已 其 他 治 疗 : 二 至 丸 暂 时 停 用 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 头 项 部 疖 子 是 否 继 续 减 少? 痰 核 是 否 缩 小? 回 访 记 录 :5.25 患 者 自 诉 服 药 6 剂, 病 情 略 有 好 转, 服 药 后 无 特 殊 反 应 ; 头 项 部 疖 子 较 前 打 印 时 间 : :17:36 小 满 前 2 天 第 2 页

37 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 22 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 巅 顶 及 后 项 疖 子 反 复 发 作, 但 发 的 数 量 略 减 自 诉 : 药 后 巅 顶 及 后 项 疖 子 反 复 发 作, 但 发 的 数 量 略 减 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 略 增 白, 范 围 微 微 增 ; 现 病 史 : 素 疖 子 春 夏 发 作 较 重, 秋 冬 发 作 较 轻 现 仅 巅 顶 及 后 项 反 复 发 作, 色 较 红, 渐 长 渐 消, 仍 有 白 色 脓 头, 不 痛, 新 发 初 期 按 之 略 痛, 后 转 略 痒 左 风 府 下 有 一 片 疖 子 面 颈 部 新 发 较 少, 现 仅 颈 部 有 少 量 几 个 ; 两 肩 项 有 较 多 的 白 色 的 疖 子 至 少 有 10 年 史, 最 初 为 红 色 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 略 增 白, 范 围 微 微 增 ; 大 便 成 形 ; 一 般 望 诊 : 额 上 油 光 减, 左 腕 后 皮 肤 逐 步 白 化, 原 白 斑 仍 在 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 略 数 涩, 寸 关 浮 取 偏 弦 ; 两 寸 略 浮, 两 尺 已 不 沉 ; 右 寸 浮 舌 象 : 舌 微 偏 红, 苔 白, 根 中 间 有 小 范 围 略 腻 微 厚 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 下 唇 黏 膜 见 一 白 色 米 粒 大 溃 疡 已 经 消 失 ; 后 项 痰 核 较 前 稍 小 ; 掌 指 仍 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 ( 中 草 药 处 方 ): 金 银 花 20g 野 菊 花 20g 天 葵 子 15g 蒲 公 英 15g 紫 花 地 丁 15g 土 茯 苓 30g 薏 苡 仁 20g 红 花 10g 牡 蛎 ( 打 碎, 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )12g 玄 参 10g 浙 贝 母 12g 赤 芍 ( 酒 炒 )20g 橘 核 ( 打 碎 )12g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 其 他 治 疗 : 二 至 丸 暂 时 停 用 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 诊 后 观 察 : 头 项 部 疖 子 是 否 继 续 减 少? 痰 核 是 否 缩 小? 打 印 时 间 : :17:45 小 满 后 6 天 第 1 页

38 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 22 诊 病 历 编 号 : 回 访 记 录 :6.1 短 信 回 访 ( 已 短 信 告 知 患 者 服 药 期 间 如 有 不 适 及 时 联 系 护 士 ) 打 印 时 间 : :17:45 小 满 后 6 天 第 2 页

39 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 23 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 巅 顶 及 后 项 疖 子 反 复 发 作, 但 发 的 数 量 略 减 自 诉 : 近 几 日, 略 有 咽 痒, 咳 嗽, 无 明 显 鼻 塞 流 涕, 现 病 史 : 近 几 日, 略 有 咽 痒, 咳 嗽, 无 明 显 鼻 塞 喷 嚏 流 涕, 颜 面 及 头 部 油 较 前 减 少, 现 仅 巅 顶 及 后 项 反 复 发 作, 色 较 红, 渐 长 渐 消, 仍 有 白 色 脓 头, 不 痛, 新 发 初 期 按 之 略 痛, 后 转 略 痒 面 颈 部 新 发 较 少, 现 仅 颈 部 有 少 量 几 个 ; 两 肩 项 有 较 多 的 白 色 的 疖 子 至 少 有 10 年 史, 最 初 为 红 色 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 略 增 白, 范 围 微 微 增 ; 大 便 成 形 ; 一 般 望 诊 : 额 上 油 光 减, 左 腕 后 皮 肤 逐 步 白 化, 原 白 斑 仍 在 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 脉 诊 : 脉 不 流 利, 略 弦, 按 之 软 ; 右 不 流 利 寸 偏 浮, 尺 略 浮 浮 取 略 细 ; 左 略 涩 舌 象 : 舌 质 略 淡, 前 半 有 浅 齿 痕 舌, 苔 白, 前 半 及 中 间 微 腻, 根 部 及 中 间 偏 腻 略 厚 理 化 检 测 : 自 诉 检 查 胸 部 CT 检 查 未 见 异 常 ; 肝 脏 CT 示 小 血 管 瘤 ; 查 体 : 下 唇 黏 膜 见 一 白 色 米 粒 大 溃 疡 已 经 消 失 ; 后 项 痰 核 较 前 稍 小 ; 掌 指 仍 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 ( 中 草 药 处 方 ): 金 银 花 20g 野 菊 花 20g 天 葵 子 15g 蒲 公 英 15g 土 茯 苓 30g 薏 苡 仁 20g 红 花 10g 牡 蛎 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )12g 玄 参 10g 浙 贝 母 ( 打 碎 )12g 赤 芍 20g 川 楝 子 ( 打 碎 )9g 薄 荷 ( 后 下, 煎 开 5 分 钟 )10g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 其 他 治 疗 : 二 至 丸 暂 时 停 用 护 理 宜 忌 : 禁 食 生 冷 食 物, 以 热 饮 食 为 宜! 助 手 : 张 政 杰 打 印 时 间 : :17:55 芒 种 前 3 天 第 1 页

40 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 23 诊 病 历 编 号 : 诊 后 观 察 : 头 项 部 疖 子 是 否 继 续 减 少? 痰 核 是 否 缩 小? 回 访 记 录 :6.7: 对 方 拒 接 电 话 ( 已 短 信 嘱 咐 患 者 如 服 药 期 间 感 不 适 及 时 来 电 告 知 ) 助 手 : 张 政 杰 打 印 时 间 : :17:55 芒 种 前 3 天 第 2 页

41 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 24 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 巅 顶 及 后 项 疖 子 反 复 发 作, 但 发 的 数 量 略 减 自 诉 : 头 痒 ; 巅 顶 偶 起 小 疖 肿, 稍 痛, 无 脓 ; 现 病 史 : 巅 顶 及 后 项 小 疖 肿 反 复 发 作, 渐 长 渐 消, 无 脓, 溃 后 或 有 暗 红 血 水, 稍 痛 ; 偶 有 鼻 塞 喷 嚏, 仍 有 回 溯 涕, 色 白 质 稀 ; 无 咽 喉 疼 痛 左 手 大 鱼 际 白 斑 略 增 白, 范 围 微 微 增 ; 纳 食 佳 ; 不 口 干 ; 寐 佳 ; 无 夜 尿 ; 服 药 时 大 便 稍 溏, 停 药 即 恢 复 正 常, 日 一 行, 成 形 ; 一 般 望 诊 : 面 部 油 光 仍 较 明 显 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦, 不 流 利 ; 右 寸 略 浮, 关 略 沉, 尺 浮 取 略 细 ; 左 尺 略 沉 偏 沉 位 偏 弦 舌 象 : 舌 质 正 红, 舌 边 浅 齿 痕, 左 舌 边 见 一 针 尖 大 小 白 点, 苔 根 苔 中 部 略 花 厚, 苔 中 间 见 条 状 剥 苔 查 体 : 指 掌 面 微 粘 汗 出, 右 手 指 端 微 自 温 后 脑 至 项 上 见 数 个 皮 下 漫 肿 块, 直 径 0.8-2cm 不 等, 表 面 不 红, 按 之 不 痛, 微 痒 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 10g 酒 黄 芩 10g 雅 连 10g 炙 甘 草 12g 金 银 花 15g 野 菊 花 15g 白 鲜 皮 9g 红 花 10g 赤 小 豆 9g 制 龟 板 ( 打 碎, 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )8g 熟 地 6g 黄 柏 8g 苦 参 9g 墨 旱 莲 15g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 10g 酒 黄 芩 10g 雅 连 10g 炙 甘 草 12g 金 银 花 15g 野 菊 花 15g 白 鲜 皮 9g 红 花 10g 赤 小 豆 9g 制 龟 板 8g 熟 地 6g 黄 柏 6g 苦 参 6g 墨 旱 莲 15g 土 茯 苓 20g 浙 贝 母 10g 牡 蛎 10g 佩 兰 12g 穿 山 甲 8g 天 葵 子 12g 4 剂 共 研 细 末, 过 100 目 细 筛, 水 洒 为 丸 每 日 3 次, 每 次 12 克 处 方 说 明 : 先 服 汤 剂, 待 水 丸 制 好 后, 再 服 用 丸 剂 打 印 时 间 : :18:04 夏 至 前 5 天 第 1 页

42 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 24 诊 病 历 编 号 : 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 痰 核 是 否 减 少? 疖 肿 是 否 减 少? 回 访 记 录 :6.21: 患 者 今 日 服 药 第 四 剂, 自 觉 整 体 症 状 较 前 稍 好 转, 无 不 良 反 应 痰 核 较 前 减 少 ; 疖 肿 较 前 改 善 已 嘱 咐 患 者 服 药 期 间 感 不 适 及 时 来 电 告 知 打 印 时 间 : :18:04 夏 至 前 5 天 第 2 页

43 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 25 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 上 周 血 常 规 小 便 常 规 肝 肾 功 能 胸 片 肝 肾 CT 复 查 均 正 常 主 诉 : 巅 顶 及 后 项 疖 子 发 作 数 量 大 减 自 诉 : 上 周 五 已 服 完 水 洒 丸, 现 无 明 显 不 适, 无 胃 中 发 热, 无 两 胁 痛 多 数 无 鼻 塞, 夜 间 用 空 调 后 晨 起 稍 有 鼻 塞, 活 动 后 消 失 偶 头 部 起 小 疖 肿, 数 量 较 前 大 减, 食 肉 1-2 天 后 易 长 疖 肿, 后 项 多 见 上 周 血 常 规 小 便 常 规 肝 肾 功 能 胸 片 肝 肾 CT 复 查 均 正 常, 发 现 胆 囊 小 结 石, 有 时 右 胁 内 痛, 现 无 现 病 史 : 巅 顶 及 后 项 小 疖 肿 发 作 数 量 大 减, 食 肉 1-2 天 后 易 长 疖 肿, 后 项 多 见, 色 较 红, 略 痒, 微 压 痛, 渐 长 渐 消, 抓 破 后 微 有 透 明 液 体, 后 夹 少 量 血 多 数 无 鼻 塞, 夜 间 用 空 调 后 晨 起 稍 有 鼻 塞, 活 动 后 消 失 稍 有 回 溯 涕, 色 白 质 粘 闻 及 油 烟 味 偶 鼻 痒 喷 嚏, 无 鼻 涕 左 手 大 鱼 际 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前 ; 纳 食 佳 ; 口 不 渴, 主 动 饮 水 较 多 ; 大 便 每 日 2 次, 成 条, 黄, 畅 晨 起 小 便 色 淡 黄, 尚 利, 无 夜 尿 ; 寐 佳, 今 年 7 月 开 始 夜 寐 在 空 调 环 境 (27 度 ) 自 觉 膝 盖 及 足 底 冷, 需 用 护 膝 及 厚 袜 后 仍 需 覆 被 ; 易 汗 出, 就 诊 时 汗 出 剂 腰 而 还 一 般 望 诊 : 面 部 油 光 仍 较 明 显 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 涩, 尺 略 细 ; 左 略 弦, 寸 偏 浮, 关 尺 略 沉 细, 尺 偏 沉 位 偏 弦 ; 右 微 微 偏 细, 浮 取 略 弦, 寸 浮 弦, 尺 略 弦 浮 取 细 舌 象 : 舌 质 正 红, 舌 边 浅 齿 痕, 根 苔 中 部 略 厚 微 浮 黄 查 体 : 指 掌 面 微 粘 汗 出 后 脑 至 项 上 见 数 个 皮 下 疖 肿, 直 径 0.8cm 左 右, 表 面 淡 红, 按 之 微 痛, 微 痒 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 补 充 : 风 湿 残 留 阳 明 经 助 手 : 打 印 时 间 : :28:20 白 露 前 7 天 医 师 : 李 清 第 1 页

44 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 25 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 上 周 血 常 规 小 便 常 规 肝 肾 功 能 胸 片 肝 肾 CT 复 查 均 正 常 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葛 根 芩 连 汤 合 大 补 阴 丸 加 减 葛 根 10g 酒 黄 芩 10g 雅 连 10g 炙 甘 草 12g 金 银 花 15g 野 菊 花 15g 白 鲜 皮 9g 红 花 10g 制 龟 板 8g 熟 地 6g 黄 柏 8g 苦 参 9g 墨 旱 莲 15g 薏 苡 仁 12g 怀 牛 膝 9g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )6g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 第 二 方 ( 水 洒 丸 ) 葛 根 10g 酒 黄 芩 10g 雅 连 10g 炙 甘 草 12g 金 银 花 15g 野 菊 花 15g 白 鲜 皮 9g 红 花 10g 制 龟 板 12g 熟 地 12g 黄 柏 6g 苦 参 6g 墨 旱 莲 15g 土 茯 苓 20g 浙 贝 母 10g 牡 蛎 10g 佩 兰 12g 穿 山 甲 8g 天 葵 子 12g 焦 山 楂 12g 浮 萍 9g 白 芷 5g 薏 苡 仁 12g 怀 牛 膝 12g 藿 香 叶 12g 防 风 8g 赤 小 豆 芽 ( 自 备 )12g 4 剂 研 细 末, 过 100 目 细 筛, 水 泛 为 丸 每 次 12 克, 每 日 3 次 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 赤 小 豆 500g 1 剂 发 芽 入 丸 药 处 方 说 明 : 先 服 汤 剂, 待 水 洒 丸 制 好 后, 再 服 用 丸 剂 处 方 已 与 姚 老 商 量 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 鼻 塞 是 否 减 少? 汗 出 能 否 彻 大 腿? 大 便 是 否 成 条? 助 手 : 打 印 时 间 : :28:20 白 露 前 7 天 医 师 : 李 清 第 2 页

45 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 26 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 巅 顶 及 后 项 疖 子 仍 反 复 发 作 自 诉 : 9 月 2 号 上 午 服 第 一 中 药 汤 剂 后, 下 午 出 现 胸 闷, 手 脚 麻 冰 凉, 头 麻, 额 头 出 冷 汗, 后 告 知 停 服 汤 剂, 只 服 丸 剂 ; 现 巅 顶 及 后 项 疖 子 发 作 数 量 大 减, 但 仍 反 复 发 作 ; 近 4-5 天 出 现 唇 角 溃 破, 出 血 ; 舌 尖 偏 右 侧 出 现 一 小 米 粒 大 的 溃 疡, 痛 甚 ; 昨 日 复 查 血 常 规 尿 常 规 胸 片 腹 部 B 超 肝 肾 功 能 均 未 见 异 常 ; 现 病 史 : 巅 顶 及 后 项 小 疖 肿 反 复 发 作, 天 气 干 燥 闷 热 则 易 发 疖 肿, 天 气 转 凉 则 缓, 食 肉 1-2 天 后 易 长 疖 肿, 后 项 多 见, 色 略 暗 红, 少 数 有 脓 头, 略 痒 无 压 痛, 渐 长 渐 消, 抓 破 后 微 有 透 明 液 体, 后 夹 少 量 血 ( 色 未 注 意 ) 交 替 性 鼻 塞, 以 左 侧 为 主, 交 替 速 度 不 快, 有 时 晨 起 鼻 塞, 稍 有 回 溯 涕, 色 白 质 粘 闻 及 油 烟 味 辣 椒 味 鼻 痒 喷 嚏, 无 鼻 涕 近 4-5 天 出 现 唇 角 溃 破, 出 血 ; 舌 尖 偏 右 侧 出 现 一 小 米 粒 大 的 溃 疡, 中 间 白, 周 围 红, 痛 甚, 无 灼 热 感 ; 无 咽 痛 ; 两 侧 胸 部 有 时 胀 痛,1-2 分 钟 后 可 自 行 消 失, 无 胸 闷 ; 无 两 胁 下 痛, 无 腰 酸 腰 痛 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前 ; 手 掌 汗 出 微 潮 ; 纳 食 佳, 食 后 无 不 适 ; 口 不 渴, 但 主 动 饮 水 较 多 ; 大 便 每 日 1-2 次, 无 灼 热 感, 成 条, 黄, 畅, 无 不 尽 感 晨 起 小 便 色 淡 黄, 尚 利, 无 夜 尿 ; 就 诊 时 小 便 色 淡 黄, 有 较 多 小 泡 沫, 量 275ml; 寐 佳, 穿 拖 鞋 行 走 时 自 觉 足 底 凉 ; 易 汗 出,2014 年 9 月 1 日 就 诊 时 汗 出 剂 腰 而 还 一 般 望 诊 : 面 部 油 光 仍 较 明 显 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 涩 ( 来 畅 去 略 速 ); 右 略 细, 寸 浮, 关 中 略 沉, 尺 略 浮 浮 取 偏 细 ; 左 脉 寸 关 略 浮 浮 取 偏 弦, 尺 略 沉 舌 象 : 舌 质 略 淡, 尖 右 侧 有 一 糜 白 点, 周 围 略 红, 苔 薄 白, 根 部 中 间 有 小 块 花 厚 腻 苔 ; 查 体 : 指 掌 面 微 粘 汗 出 后 脑 至 项 上 见 数 个 皮 下 疖 肿, 直 径 0.8cm 左 右, 表 面 淡 红, 按 之 微 痛, 微 痒 久 坐 后 手 冷, 手 掌 汗 出 微 潮 ; 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 补 充 : 风 湿 残 留 阳 明 经 打 印 时 间 : :28:29 小 雪 后 4 天 第 1 页

46 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 26 诊 病 历 编 号 : ( 中 草 药 处 方 ): 葱 白 (5 根 自 备 )0g 通 草 4g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )8g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )12g 升 麻 9g 黄 芩 9g 雅 连 ( 酒 炒 )9g 生 地 10g 炒 薏 苡 仁 15g 蒲 公 英 10g 红 花 9g 牡 丹 皮 10g 炙 甘 草 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 畅 情 志! 纯 棉 衣 被! 口 渴 则 饮! 适 当 活 动! 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 鼻 塞 是 否 减 少? 汗 出 能 否 彻 大 腿? 大 便 是 否 成 条? 打 印 时 间 : :28:29 小 雪 后 4 天 第 2 页

47 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 27 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 嗳 气 反 酸 胃 脘 微 痛 2 日, 胃 脘 胀 灼 热 1 日 自 诉 : 近 两 天 嗳 气 ; 口 腔 内 侧 及 下 唇 内 侧 溃 疡, 痛 明 显, 无 灼 热 感 ; 大 便 每 日 1-2 次, 成 形, 停 药 后 大 便 次 数 不 规 律, 质 溏 现 病 史 : 2014 年 12 月 2 日 已 停 药 ; 前 几 天 冷 食 3-4 个 橘 子, 前 日 出 现 嗳 气 反 酸 胃 脘 微 痛, 昨 天 胃 脘 部 胀 灼 热 感 嗳 气 反 酸 明 显, 欲 食 能 食 ; 巅 顶 及 后 项 小 疖 肿 反 复 发 作, 天 气 干 燥 闷 热 则 易 发 疖 肿, 天 气 转 凉 则 缓, 食 肉 1-2 天 后 易 长 疖 肿, 后 项 多 见, 色 略 暗 红, 少 数 有 脓 头, 略 痒 无 压 痛, 渐 长 渐 消, 抓 破 后 微 有 透 明 液 体, 后 夹 少 量 血 ( 色 未 注 意 ) 微 有 交 替 性 鼻 塞, 以 左 侧 为 主, 交 替 速 度 不 快, 有 时 晨 起 鼻 塞, 稍 有 回 溯 涕, 色 白 质 粘 仍 有 闻 及 油 烟 味 辣 椒 味 鼻 酸 痒 引 喷 嚏, 无 鼻 涕 唇 角 破 溃 及 舌 尖 偏 右 侧 小 米 粒 大 溃 疡 均 消 失, 但 近 期 (3-4 天 内 ) 口 唇 内 侧 出 现 3-4 个 溃 疡, 疮 面 淡 黄, 痛 明 显, 无 灼 热 感, 前 额 右 侧 新 发 一 丘 疹, 色 暗 红, 无 脓 头, 按 有 痛 感 ; 无 咽 痛 ; 两 侧 胸 部 有 时 胀 痛 明 显 减 轻,1-2 分 钟 后 可 自 行 消 失, 无 胸 闷 ; 无 两 胁 下 痛, 无 腰 酸 腰 痛 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前 ; 手 掌 汗 出 微 潮, 掌 面 偏 黄, 汗 出 与 手 掌 暖 热 无 明 显 关 系 ; 脚 汗 不 明 显 ; 口 渴 不 明 显, 但 唇 干, 饮 水 尚 可 ; 服 药 中 大 便 每 日 1-2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 无 灼 热 感 无 不 尽 感 停 药 后 大 便 次 数 不 规 律, 但 不 成 形, 无 不 尽 感, 无 挂 厕 ; 晨 起 小 便 色 淡 黄 转 偏 黄, 尚 利, 无 夜 尿 ; 寐 佳, 穿 拖 鞋 行 走 时 自 觉 足 底 凉 ; 活 动 较 少, 汗 出 不 明 显 一 般 望 诊 : 脸 色 略 糜 黄, 略 有 油 光 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦 略 涩, 微 偏 细, 寸 略 浮, 尺 略 沉 ; 右 寸 双 脉, 内 侧 分 支 浮, 关 略 浮 ; 左 关 上 偏 浮 舌 象 : 舌 质 微 偏 红, 苔 薄 细, 根 部 中 间 有 一 小 范 围 略 厚 腻 白 苔 唇 内 糜 肿, 右 尖 见 糜 白 点 查 体 : 发 际 疮 疖 较 多 ; 包 块 缩 小, 略 变 软, 能 挤 出 白 色 牙 膏 样 物 指 头 凉 ( 回 暖 慢 ) 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 打 印 时 间 : :30:37 大 雪 后 2 天 第 1 页

48 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : :00:00 第 27 诊 病 历 编 号 : 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 2014 年 12 月 9 日 : 湿 邪 郁 火 于 中 上 二 焦 ; 风 湿 热 犯 阳 明 之 表, 湿 热 犯 阳 明 之 里, 化 火 上 冲 ; 瘀 热 残 存, 肾 阴 不 足 ; ( 中 草 药 处 方 ): 防 风 10g 藿 香 10g 葛 根 12g 黄 芩 12g 炙 甘 草 8g 蒲 公 英 12g 牡 丹 皮 12g 白 豆 蔻 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )9g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 姜 厚 朴 ( 佛 山 )10g 麦 门 冬 8g 炒 栀 子 ( 打 碎 )12g 薏 苡 仁 15g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 畅 情 志! 纯 棉 衣 被! 口 渴 则 饮! 适 当 活 动! 忌 生 冷 水 果! 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 汗 出 能 否 彻 大 腿? 大 便 是 否 成 条? 打 印 时 间 : :30:37 大 雪 后 2 天 第 2 页

49 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 28 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 胃 部 不 适 感 除, 口 腔 溃 疡 未 再 发, 近 两 日 鼻 涕 微 夹 红 色 血 丝 ; 自 诉 : 服 药 后 胃 部 不 适 感 除 ; 口 腔 溃 疡 未 再 发, 原 溃 疡 疼 痛 除 ; 额 头 丘 疹 结 痂 ; 后 脑 部 原 疖 肿 稍 痒 新 发 疖 肿 触 之 痛 ; 近 两 日 鼻 涕 微 夹 红 色 血 丝 ; 自 觉 右 手 偏 凉, 左 手 偏 热 ( 但 触 之 双 手 凉 ) 现 病 史 : 胃 部 不 适 感 已 除, 肚 脐 偏 上 稍 觉 热 感 ; 欲 食 能 食, 食 后 无 明 显 不 适 ; 遵 医 嘱 饮 水 减 少, 无 口 干, 但 稍 有 唇 干 ; 后 项 发 际 毛 囊 根 部 小 疖 肿 仍 见 新 发, 色 红, 有 白 色 脓 头, 压 痛 ; 原 疖 肿 见 消, 色 暗 红 微 痒 不 痛 ; 鼻 塞 较 前 明 显 减 轻, 以 左 侧 多 见, 交 替 速 度 不 快, 能 擤 出 白 色 粘 稠 涕, 量 较 前 减 少, 擤 出 鼻 涕 后 鼻 塞 减 轻 ; 近 两 日 晨 起 时 能 擤 出 红 色 血 丝 状 鼻 涕 ; 无 咽 痒 咽 痛 ; 无 咳 嗽 ; 口 腔 及 舌 尖 偏 右 侧 溃 疡 均 消 失 ; 前 额 右 侧 丘 疹 已 结 痂 ; 两 侧 胸 部 胀 痛 一 症 未 见, 无 胸 闷 ; 无 两 胁 下 痛, 无 腰 酸 腰 痛 ; 寐 佳, 入 睡 快, 不 易 醒, 梦 不 多, 醒 来 精 神 佳 ; 有 午 休 习 惯, 若 不 午 休 则 下 午 精 神 欠 佳 ; 穿 拖 鞋 行 走 时 自 觉 足 底 凉 一 症 较 前 明 显 缓 解 ; 手 足 回 暖 自 然 慢, 须 活 动 后 方 能 回 暖 ; 晨 练 后 周 身 微 汗, 但 汗 出 旋 收 ; 左 手 大 鱼 际 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前 ; 家 人 说 其 平 素 汗 出 稍 粘, 色 或 黄 ; 现 汗 出 不 粘 不 黄 ; 手 心 偶 微 潮, 手 掌 热 时 汗 出 明 显 ; 脚 汗 不 明 显 ; 大 便 日 1-2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 无 灼 热 感 无 不 尽 感 ; 晨 起 小 便 色 淡 黄, 利, 无 不 适 感, 无 夜 尿 ; 一 般 望 诊 : 脸 色 略 糜 黄, 略 有 油 光 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 细 弦 涩 略 急 ; 右 寸 略 浮, 关 偏 沉 舌 象 : 舌 质 略 红, 根 部 中 心 有 一 条 花 厚 腻 微 浮 腐 苔 查 体 : 手 冷, 脚 凉 微 潮 后 脑 发 际 疖 子 色 红, 可 见 白 色 脓 头 ; 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 2014 年 12 月 9 日 : 湿 邪 郁 火 于 中 上 二 焦 ; 风 湿 热 犯 阳 明 之 表, 湿 热 犯 阳 明 之 里, 化 火 上 冲 ; 瘀 热 残 存, 肾 阴 不 足 ; 打 印 时 间 : :30:46 冬 至 前 6 天 第 1 页

50 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 36 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 28 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 葱 白 ( 根 自 备 )6g 炒 栀 子 ( 打 碎 )15g 淡 豆 豉 10g 升 麻 10g 雅 连 ( 酒 炒 )6g 炙 甘 草 12g 川 楝 子 ( 打 碎 )10g 牡 丹 皮 9g 红 花 9g 生 地 12g 茵 陈 10g 薏 苡 仁 15g 蒲 公 英 12g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )8g 6 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 畅 情 志! 纯 棉 衣 被! 口 渴 则 饮! 适 当 活 动! 忌 生 冷 水 果! 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 汗 出 能 否 彻 大 腿? 大 便 是 否 成 条? 打 印 时 间 : :30:46 冬 至 前 6 天 第 2 页

51 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 37 就 诊 日 期 : :00:00 第 29 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 已 停 药 20 余 天, 自 觉 无 明 显 不 适 感 自 诉 : 因 去 外 地, 已 停 药 20 余 天, 自 觉 无 明 显 不 适 感 ; 服 上 药 时 面 部 偶 发 痘 疹, 停 药 后 未 发 ; 偶 有 鼻 塞 现 病 史 : 自 诉 食 用 开 心 果 5-6 个, 次 日 鼻 涕 中 即 夹 血 丝, 稍 觉 咽 痒 ; 停 食 后 涕 中 夹 血 丝 一 症 未 见 ; 较 前 稍 觉 易 饥, 欲 食 能 食, 食 后 无 明 显 不 适 ; 口 不 干 不 苦 不 粘 ; 胃 部 未 见 不 适, 肚 脐 偏 上 偶 觉 微 热 ; 回 溯 涕 较 前 减 少, 现 咽 中 自 觉 有 痰, 易 咯, 色 白, 质 稍 粘, 量 不 多 ; 后 项 发 际 毛 囊 根 部 小 疖 肿 偶 见 新 发, 痒 较 前 减 轻 ; 面 部 前 额 痘 疹 偶 新 发, 自 诉 较 前 明 显 减 少 ; 鼻 塞 较 前 明 显 减 轻, 就 诊 时 自 诉 双 侧 鼻 腔 通 畅 ; 鼻 塞 以 左 侧 多 见 ; 无 咽 痒 咽 痛 ; 无 咳 嗽 ; 口 腔 及 舌 尖 偏 右 侧 溃 疡 未 再 发 ; 做 扩 胸 等 舒 展 运 动 时, 两 侧 胸 部 偶 有 痛 ; 无 胸 闷 ; 无 两 胁 下 痛 ; 久 坐 后, 腰 部 偶 有 酸 痛 ; 寐 佳, 入 睡 快, 不 易 醒, 梦 不 多, 醒 来 精 神 佳 ; 有 午 休 习 惯, 若 不 午 休 则 下 午 精 神 欠 佳 ; 穿 拖 鞋 行 走 时 自 觉 足 底 凉 一 症 未 作 ; 触 诊 觉 其 手 足 凉 而 指 趾 冷, 但 自 觉 不 冷 ; 晨 练 后 周 身 微 汗, 后 背 汗 出 稍 多 ; 汗 出 不 粘 不 黄 ; 手 心 稍 潮 ; 脚 汗 不 明 显 ; 右 颈 前 左 手 大 鱼 际 处 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前, 左 手 大 鱼 际 处 有 一 小 淡 白 斑 ; 大 便 日 1-2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 无 灼 热 感 无 不 尽 感 ; 晨 起 小 便 色 淡 黄, 利, 无 不 适 感, 无 夜 尿 ; 一 般 望 诊 : 脸 色 略 糜 黄, 略 有 油 光 一 般 情 况 : 脉 诊 : (12:50 未 进 午 餐 ) 脉 略 弦, 不 流 利, 微 微 偏 细, 两 寸 偏 浮, 两 关 略 沉 ; 右 略 细, 关 偏 沉, 尺 偏 浮 ; 左 寸 浮 不 弦, 尺 略 沉 舌 象 : 舌 边 有 浅 齿 痕 ; 舌 质 略 红 ; 苔 薄 白, 根 部 中 心 有 一 微 小 黄 厚 腻 苔 查 体 : 手 足 凉, 指 端 稍 冷, 掌 心 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 2014 年 12 月 9 日 : 湿 邪 郁 火 于 中 上 二 焦 ; 风 湿 热 犯 阳 明 之 表, 湿 热 犯 阳 明 之 里, 化 火 上 冲 ; 瘀 热 残 存, 肾 阴 不 足 ; 打 印 时 间 : :30:56 大 寒 后 3 天 第 1 页

52 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 37 就 诊 日 期 : :00:00 第 29 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 升 麻 6g 雅 连 ( 酒 炒 )9g 黄 芩 6g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )8g 炙 甘 草 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )8g 太 子 参 15g 岷 当 归 ( 酒 炒 )9g 牡 丹 皮 6g 红 花 8g 特 级 炒 杜 仲 20g 山 慈 菇 ( 打 碎 )5g 12 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 成 药 处 方 ): 六 味 地 黄 丸 ( 大 蜜 丸 )( 同 仁 堂 )( 每 日 2 次, 每 次 1 丸 )2 盒 1 剂 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 荷 叶 ( 泡 水, 代 茶 饮 )180g 1 剂 每 天 6 克, 泡 水 代 茶 饮 护 理 宜 忌 : 畅 情 志! 纯 棉 衣 被! 口 渴 则 饮! 适 当 活 动! 清 淡 饮 食, 忌 生 冷 水 果! 荷 叶 泡 水 代 茶 饮! 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 大 便 是 否 成 条? 鼻 塞 是 否 消 失? 打 印 时 间 : :30:56 大 寒 后 3 天 第 2 页

53 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 37 就 诊 日 期 : :00:00 第 30 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 已 停 药 30 余 天, 自 觉 无 明 显 不 适 感 自 诉 : 服 上 药 后, 自 觉 无 明 显 不 适 感 ; 胸 部 偶 发 疼 痛, 右 侧 偏 多 ; 面 部 偶 发 痘 疹, 较 之 前 稍 减 少 ; 偶 有 鼻 塞 ; 左 右 手 中 指 及 食 指 半 月 白 消 失, 大 拇 指 半 月 白 减 少 现 病 史 : 食 欲 佳, 易 饿 ; 口 不 干 不 苦 不 粘 ; 胃 部 未 见 不 适 ; 回 溯 涕 较 前 减 少, 涕 中 无 血 丝, 咽 中 痰 量 大 大 减 少 ; 后 项 发 际 毛 囊 根 部 小 疖 肿 偶 见 新 发, 较 前 减 少, 痒 较 前 减 轻 ; 面 部 前 额 痘 疹 偶 新 发, 自 诉 较 前 明 显 减 少 ; 鼻 塞 较 前 明 显 减 轻 ; 鼻 塞 仍 以 左 侧 多 见 ; 无 咽 痒 咽 痛 ; 无 咳 嗽 ; 口 腔 及 舌 尖 偏 右 侧 溃 疡 未 再 发, 自 觉 舌 体 胖 大 ; 做 扩 胸 等 舒 展 运 动 时, 两 侧 胸 部 偶 有 痛, 以 右 侧 多 见 ; 无 胸 闷 ; 无 两 胁 下 痛 ; 久 坐 后, 腰 部 不 适, 但 久 坐 后 ( 如 1 小 时 左 右 ) 略 酸 ; 寐 佳, 入 睡 快, 不 易 醒, 梦 不 多, 醒 来 精 神 佳, 无 夜 醒 口 干 ; 有 午 休 习 惯, 若 不 午 休 则 下 午 精 神 欠 佳 ; 触 诊 觉 其 手 足 凉 而 指 趾 冷, 自 诉 比 之 前 略 温, 但 自 觉 不 冷 ; 晨 练 后 周 身 微 汗 ; 汗 出 不 粘 不 黄 ; 掌 心 微 潮 ; 脚 汗 不 明 显 ; 右 颈 前 左 手 大 鱼 际 处 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前, 左 手 大 鱼 际 处 有 一 小 淡 白 斑 ; 大 便 日 1-2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 无 灼 热 感 无 不 尽 感 ; 晨 起 小 便 色 淡 黄, 利, 无 不 适 感, 无 夜 尿 一 般 望 诊 : 脸 色 略 糜 黄, 略 有 油 光 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 略 弦 ; 右 微 微 偏 细, 不 流 利, 浮 取 偏 弦, 尺 浮 ; 左 寸 略 浮, 寸 关 不 受 按, 尺 略 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 边 有 浅 齿 痕 ; 根 苔 中 心 微 白 厚 腻 反 有 裂 纹 ; 查 体 : 手 凉 至 腕, 脚 趾 尖 微 凉, 脚 板 微 微 潮 西 医 诊 断 : 右 肾 癌 切 除 术 后 ; 中 医 诊 断 : 鼻 渊 ; 痤 疮 ; 证 候 结 论 : 瘀 血 消 失 殆 尽, 转 为 气 血 渐 虚 2014 年 12 月 9 日 : 湿 邪 郁 火 于 中 上 二 焦 ; 风 湿 热 犯 阳 明 之 表, 湿 热 犯 阳 明 之 里, 化 火 上 冲 ; 瘀 热 残 存, 肾 阴 不 足 ; 打 印 时 间 : :31:05 春 分 前 7 天 第 1 页

54 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 37 就 诊 日 期 : :00:00 第 30 诊 病 历 编 号 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 柴 胡 9g 姜 厚 朴 8g 炒 白 芍 8g 炙 甘 草 10g 牡 丹 皮 12g 葛 根 10g 黄 芩 10g 雅 连 ( 酒 炒 )10g 白 芷 6g 土 茯 苓 15g 蒲 公 英 10g 墨 旱 莲 15g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 畅 情 志! 纯 棉 衣 被! 口 渴 则 饮! 适 当 活 动! 清 淡 饮 食, 忌 生 冷 水 果! 荷 叶 泡 水 代 茶 饮! 诊 后 观 察 : 疖 肿 是 否 减 少? 鼻 塞 是 否 消 失? 手 凉 是 否 减 轻? 打 印 时 间 : :31:05 春 分 前 7 天 第 2 页

55 姓 名 : 康 性 别 : 男 年 龄 : 37 就 诊 日 期 : :00:00 第 31 诊 病 历 编 号 : 主 诉 : 停 药 30 天, 咽 痒 伴 白 粘 痰 3 日 自 诉 : 3 月 8 日 至 12 日 期 间 晨 起 鼻 腔 干, 左 鼻 腔 涕 中 夹 有 血 丝 ; 仍 偶 有 鼻 塞 ( 左 侧 为 主 ), 鼻 塞 较 前 减 轻 ; 回 溯 涕 较 前 稍 减 少, 仍 较 多, 涕 色 白, 质 稠 ; 右 手 中 指 较 前 半 月 白 增 多, 右 食 指 隐 发 少 量 半 月 白, 两 手 大 拇 指 半 月 白 较 前 增 多 ; 服 上 方 后 仍 胸 部 偶 发 疼 痛, 右 侧 偏 多 ; 后 项 部 痘 疹 时 消 时 起 ; 近 几 月 自 觉 吸 气 微 受 阻, 较 费 力, 深 吸 气 较 累, 但 深 吸 后 觉 舒 畅 ; 近 3 日 咽 痒, 咽 中 有 白 粘 痰 现 病 史 : 3 月 8 日 至 12 日 期 间 晨 起 鼻 腔 干,1 周 前 清 洗 左 鼻 腔 有 较 大 血 块 ( 两 个 黄 豆 粒 大 ), 色 暗 红, 且 涕 中 夹 有 血 丝 持 续 3-4 日,4 月 13 日 该 症 状 消 失 ( 期 间 饮 水 食 梨 较 多 ); 鼻 塞 较 前 减 轻, 仍 偶 有 鼻 塞 ( 左 侧 为 主 ), 若 回 溯 涕 鼻 塞 则 减 轻 ; 回 溯 涕 较 前 稍 减 少, 次 数 仍 较 多, 涕 色 白, 质 稠 近 3 日 咽 微 痒, 咽 中 有 痰, 色 白, 质 粘, 易 咯 出, 喜 清 嗓, 无 恶 寒 发 热, 无 恶 风, 无 项 背 肌 肉 疼 痛 ; 口 腔 及 舌 尖 偏 右 侧 溃 疡 未 再 发, 自 觉 舌 体 胖 大 较 前 减 ; 口 不 干 不 苦 不 粘 ; 近 几 月 自 觉 吸 气 微 受 阻, 较 费 力, 深 吸 气 较 累, 但 深 吸 后 觉 舒 畅, 无 动 则 气 喘 一 症 ; 服 上 方 后 仍 胸 部 偶 发 疼 痛, 疼 痛 位 置 不 固 定, 右 侧 偏 多, 疼 痛 较 无 规 律, 疼 痛 几 秒 即 消 失, 按 之 不 可 得, 自 诉 4 月 初 胸 片 示 右 侧 胸 膜 肥 厚 ( 未 见 检 查 单 ); 无 两 胁 下 胀 或 痛 ; 饮 食 清 淡, 食 欲 佳, 欲 食 能 食, 食 后 无 所 苦 ; 后 项 发 际 毛 囊 根 部 疖 肿 时 消 时 起, 现 见 6 个 绿 豆 大 疖 肿, 色 红, 有 脓 点, 稍 痒, 但 较 前 减 轻, 按 之 略 痛 ; 面 部 前 额 痘 疹 无 明 显 变 化 ; 右 手 中 指 较 前 半 月 白 增 多, 右 食 指 隐 发 少 量 半 月 白, 两 手 大 拇 指 半 月 白 较 前 增 多 ; 第 4-5 腰 椎 不 适 较 前 减 轻 ( 期 间 易 筋 经 锻 炼, 效 果 较 好 ), 但 久 坐 仍 不 适 ( 自 觉 前 述 腰 痠 描 述 不 够 准 确, 应 为 第 4-5 腰 椎 不 适 ), 活 动 后 不 适 感 缓 解, 与 天 气 变 化 无 关 ; 寐 佳, 入 睡 快, 不 易 醒, 梦 不 多, 醒 来 精 神 佳, 无 夜 醒 口 干 ; 有 午 休 习 惯, 若 不 午 休 则 下 午 精 神 欠 佳 ; 晨 练 后 周 身 微 汗, 后 背 较 多 ; 汗 出 不 粘 不 黄 ; 掌 心 微 潮 ; 无 腋 下 黄 汗 ; 两 足 底 恶 风 祛 寒, 夜 寐 时 喜 穿 袜 覆 被, 脚 汗 不 明 显 ; 未 觉 手 足 凉 ; 左 前 脚 板 近 脚 趾 处 沤 烂, 皮 软, 色 白, 微 痒 ( 素 有 脚 气, 脚 趾 缝 痒, 自 觉 身 体 较 差 则 脚 气 出 现, 现 脚 趾 缝 痒 未 见 ); 右 颈 前 左 手 大 鱼 际 处 白 斑 颜 色 及 范 围 同 前, 左 手 大 鱼 际 处 有 一 小 淡 白 斑 ; 大 便 日 1-2 次, 成 形, 色 黄, 畅, 无 灼 热 感 无 不 尽 感 ; 无 痔 疮 ; 晨 起 小 便 色 淡 黄, 利, 无 不 适 感, 无 夜 尿 ; 一 周 前 小 便 相 关 检 查 未 见 明 显 异 常 ; 一 般 望 诊 : 脸 色 略 糜 黄, 额 上 油 光 后 项 发 际 毛 现 见 6 个 绿 豆 - 黄 豆 大 皮 疹, 色 红, 有 脓 点, 稍 痒, 按 之 略 痛 ; 面 部 前 额 痘 疹 无 明 显 变 化 ; 右 手 中 指 较 前 半 月 白 增 多, 右 食 指 隐 发 少 量 半 月 白, 两 手 大 拇 指 半 月 白 较 前 增 多 ; 脚 板 近 脚 趾 沤 烂, 皮 软, 色 白,, 微 痒 ; 助 手 : 打 印 时 间 : :31:17 谷 雨 前 2 天 第 1 页