儿童行为测听技术的应用与发展
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1 儿 童 行 为 测 听 技 术 的 应 用 与 发 展 Application and Development of Pediatric Behavioral Audiometry 邹 建 华 王 江 虹 [ 摘 要 ] 目 的 行 为 测 听 技 术 有 其 独 特 的 优 势, 有 着 电 生 理 测 听 技 术 不 可 替 代 的 作 用, 在 临 床 听 力 学 特 别 是 聋 儿 康 复 过 程 中 贯 穿 始 终, 不 但 用 于 小 儿 听 力 损 失 的 诊 断, 在 小 儿 助 听 听 阈 获 得 及 人 工 耳 蜗 调 试 中 起 着 重 要 作 用 方 法 笔 者 结 合 多 年 的 工 作 实 践, 谈 谈 儿 童 行 为 测 听 技 术 应 用 的 心 得 结 果 1 儿 童 行 为 测 听 技 术 的 优 势 在 于 能 够 反 映 出 听 觉 器 官 对 声 音 的 传 导 与 感 知 感 觉 与 运 动 神 经 的 传 导 大 脑 中 枢 神 经 系 统 对 声 音 的 整 合 以 及 效 应 器 官 的 反 应 等 全 过 程, 因 此 被 认 为 是 真 正 意 义 上 的 听 力 检 测 2 儿 童 行 为 测 听 方 法 虽 然 有 其 优 势, 但 也 有 它 的 不 足, 扬 长 避 短 通 常 采 用 组 合 性 的 听 力 测 试 方 法 3 儿 童 行 为 测 听 是 一 项 技 巧 性 很 强 的 技 术 结 论 小 儿 的 主 观 听 力 评 估 要 比 成 人 面 临 更 多 的 困 难 和 挑 战 ; 小 儿 的 行 为 测 听 技 术 是 一 项 很 有 意 义 实 用 性 很 强 的 技 术, 与 电 生 理 测 听 技 术 既 有 相 互 关 联 又 不 能 相 互 取 代 的 关 系, 有 很 大 的 实 用 价 值, 特 别 是 聋 儿 康 复 过 程 中, 它 贯 穿 始 终, 因 此 在 应 用 过 程 中 应 扬 长 避 短 ; 儿 童 行 为 测 听 技 术 有 很 大 的 发 展 前 景 [ 关 键 词 ] 儿 童 行 为 测 听 应 用 与 发 展 [Abstract] With the rapid development of diagnostic audiology, there comes more and more audiometries. Though advanced electrophysiology audiometry takes a prominence place in clinical and rehabilitation audiology, behavioral audiometry has its unique advantage, which electrophysiology audiometry cannot supercede. Thus, behavioral audiometry runs through the process of the recovery of deaf children, not only in the diagnose of pediatric auditory loss, also in the hearing-aid
2 threshold obtaining and the adjustment of artificial cochlea. This article is based on the author s clinical experience in the application of pediatric behavioral audiometry. 1 The superiority of pediatric behavioral audiometry lies in the fact that this audiometry can reflect a serious activities, like auditory organ s conduction and sensation of sound, the transmission of sense and motor nerve, cerebral central nervous system s blending of sound and also the feedback of effector. 2 Though advantages it has, pediatric behavioral audiometry has its deficiency. Combined audiometry is a more common and better choice. 3 Electrophysiology audiometry relies much on skilled technique, which can be concluded as follows.conclution Pediatric behavioral audiometry is a significative and greatly practical technique, related to the electrophysiology audiometry, yet cannot substituted by it. A further development of electrophysiology audiometry is expected. [Key words] pediatric, electrophysiology audiometry, application and development 近 年 来, 随 着 诊 断 听 力 学 的 迅 速 发 展, 听 力 检 测 方 法 越 来 越 多, 先 进 的 电 生 理 检 测 设 备 的 运 用, 在 临 床 及 康 复 听 力 学 都 占 据 了 很 大 的 优 势, 能 够 快 速 客 观 准 确 地 获 得 听 觉 反 应 值, 相 比 较 之 下, 传 统 的 行 为 测 听 技 术 显 得 费 时 费 力 测 试 结 果 不 稳 定 等 但 是, 行 为 测 听 技 术 有 其 独 特 的 优 势, 有 着 电 生 理 测 听 技 术 不 可 替 代 的 作 用, 因 此, 这 项 技 术 在 临 床 听 力 学 特 别 是 聋 儿 康 复 过 程 中 贯 穿 始 终, 不 但 用 于 小 儿 听 力 损 失 的 诊 断, 在 小 儿 助 听 听 阈 获 得 及 人 工 耳 蜗 调 试 中 起 着 重 要 作 用 因 此 笔 者 结 合 多 年 的 工 作 实 践, 谈 谈 儿 童 行 为 测 听 技 术 应 用 的 心 得 一 儿 童 行 为 测 听 技 术 的 优 势 : 电 生 理 检 测 方 法 如 听 觉 脑 干 诱 发 电 位 (ABR) 多 频 稳 态 诱 发 电 位 (ASSR) 40Hz 相 关 电 位 等, 它 是 由 声 音 进 行 诱 导, 通 过 远 场 记 录 到 的 脑 干 或 皮 层 下 中 枢 的 反 应, 是 一 种 电 生 理 检 查 法, 其 阈 值 往 往 高 于 主 观 听 阈 值,ABR 阈 值 缺 乏 频 率 特 异 性, 因 此, 总 的 来 说, 电 生 理 检 查 法 不 能 全 面 反
3 映 小 儿 听 力 情 况 而 主 观 行 为 测 听 它 包 含 了 听 觉 环 路 全 过 程 的 反 应 : 声 音 经 过 外 耳 中 耳 传 导 到 内 耳 听 毛 细 胞, 听 神 经 末 梢 螺 旋 神 经 节 获 得 听 觉 感 受, 由 周 围 听 神 经 节 ( 传 入 神 经 ), 经 脑 干 传 导 通 路 到 达 听 觉 皮 层, 大 脑 皮 层 中 枢 对 声 音 进 行 分 析 辨 别 整 合, 传 送 到 相 应 的 运 动 中 枢 或 语 言 中 枢, 再 由 该 中 枢 发 出 指 令, 通 过 传 出 神 经 达 到 效 应 器, 是 一 种 生 理 物 理 检 查 法 这 一 过 程 的 完 成 可 以 反 映 出 小 儿 身 体 发 育 听 觉 生 理 心 理 及 智 力 情 况, 在 听 力 测 试 过 程 中 不 但 可 以 观 察 小 儿 的 听 感 知 能 力 大 脑 对 声 音 的 理 解 辨 别 及 综 合 能 力, 同 时 也 能 观 察 到 小 儿 的 手 眼 协 调 及 动 作 能 力 因 此, 行 为 测 听 被 认 为 是 真 正 意 义 上 的 听 力 检 测, 是 客 观 电 生 理 测 试 不 可 替 代 的 一 项 重 要 的 测 听 方 法 二 组 合 性 的 测 试 方 法 : 儿 童 行 为 测 听 方 法 虽 然 有 其 优 势, 但 也 有 它 的 不 足, 如 测 试 对 象 难 以 配 合 测 试 结 果 不 稳 定 且 结 果 比 实 际 阈 值 高 10-20dB, 因 此 在 实 际 应 用 中 为 使 所 有 的 检 查 结 果 具 有 良 好 的 可 靠 性, 明 确 耳 聋 的 性 质 程 度, 听 力 频 响 特 点 以 及 残 余 听 力 等, 通 常 采 用 组 合 性 的 听 力 测 试 方 法, 例 如 : 年 龄 稍 大 且 能 配 合 测 试 的 儿 童 采 用 纯 音 测 试 (AC BC)+ 声 导 抗 + 耳 声 发 射 (OAE); 不 能 配 合 测 试 的 小 儿 采 用 行 为 测 听 +ABR+ASSR + 声 导 抗 +OAE 组 合 的 特 点 是 ABR 可 以 了 解 中 高 频 率 听 力 损 失 程 度, 但 没 有 明 确 频 率 特 性,ABR 可 以 通 过 观 察 各 波 出 现 的 潜 伏 期 及 波 间 期 了 解 蜗 后 听 神 经 传 导 情 况, 但 如 果 听 力 损 失 严 重,ABR 各 波 消 失, 就 无 法 通 过 ABR 鉴 别 耳 聋 性 质 ASSR 有 明 确 的 频 率 特 性, 客 观 确
4 定 听 力 损 失 程 度 频 率 特 点 残 余 听 力 分 布, 对 小 儿 早 期 助 听 器 验 配 起 重 要 作 用, 但 因 为 ASSR 发 生 源 不 明 确, 无 法 通 过 它 来 鉴 别 耳 聋 性 质 声 导 抗 测 试 了 解 中 耳 传 音 功 能, 儿 童 容 易 患 中 耳 炎, 因 此 初 诊 小 儿 常 规 检 查 OAE 直 接 了 解 耳 蜗 功 能, 对 鉴 别 耳 蜗 性 及 蜗 后 聋 起 关 键 作 用 通 过 上 述 组 合 达 到 了 明 确 耳 聋 诊 断, 为 助 听 器 验 配 提 供 充 分 的 听 力 数 据 三 儿 童 行 为 测 听 的 技 巧 : 儿 童 行 为 测 听 是 一 项 技 巧 性 很 强 的 技 术, 技 巧 的 获 得 来 自 于 测 试 者 对 儿 童 身 体 心 理 发 育 特 点 的 了 解, 来 自 于 长 期 实 际 操 作 的 积 累 在 这 里 将 儿 童 行 为 测 听 技 巧 归 纳 为 主 要 几 点 1 正 确 选 择 适 合 其 智 力 年 龄 特 点 的 行 为 测 听 方 法 : 儿 童 行 为 测 听 方 法 种 类 很 多, 根 据 小 儿 的 年 龄 有 听 性 行 为 反 射 测 试 法 : 适 合 于 大 脑 皮 层 中 枢 仍 没 有 建 立 起 自 主 意 识, 年 龄 0-3 个 月 小 儿, 属 皮 层 下 中 枢 非 自 主 条 件 反 射 ; 行 为 观 察 测 试 法 (BOA): 适 合 于 大 脑 皮 层 中 枢 已 经 逐 步 建 立 起 自 主 意 识 能 力, 但 不 会 寻 找 声 音, 3-6 个 月 小 儿, 此 反 应 属 皮 层 中 枢 的 自 主 条 件 反 应 ; 视 觉 强 化 测 试 法 (VRA): 适 合 于 有 自 主 寻 找 声 音 意 识 及 能 力, 但 没 有 自 主 操 作 能 力,7-24 个 月 小 儿 ; 游 戏 测 听 法 (PA): 适 合 于 有 操 作 能 力, 2 岁 或 2 岁 半 以 上 的 小 儿 ; 纯 音 测 听 : 适 合 于 完 全 能 配 合 测 试 的 小 儿 选 择 测 试 方 法 不 但 根 据 其 生 理 年 龄 更 重 要 是 根 据 孩 子 的 智 力 情 况, 例 如 : 某 小 儿 3 岁, 但 智 力 年 龄 只 有 2 岁, 其 动 手 能 力 很 低, 不 能 完 成 自 主 游 戏 过 程, 那 么 只 能 进 行 视 觉 强 化 测 试
5 又 例 如 : 某 小 儿 1 岁 半, 本 应 选 择 视 觉 强 化 测 试 获 得 行 为 阈 值, 但 观 察 小 儿 对 事 物 反 应 能 力 寻 找 动 作 不 灵 活, 这 时 候 给 予 行 为 观 察 测 试, 声 音 刺 激 时 观 察 小 儿 细 微 的 行 为 变 化 如 惊 呀 看 母 亲 突 然 停 止 动 作 或 哭 闹 来 获 得 小 儿 行 为 阈 值 儿 童 行 为 测 听 方 法 选 择 很 灵 活, 不 能 单 纯 按 照 其 生 理 年 龄 选 择 测 听 方 法, 更 多 的 考 虑 其 智 力 身 体 发 育 及 生 活 环 境 的 个 体 因 素, 另 一 方 面 要 求 测 试 者 熟 悉 每 一 种 行 为 测 听 方 法 的 特 点 及 要 领, 与 小 儿 个 体 发 育 特 点 进 行 匹 配, 那 么 比 较 容 易 获 得 成 功 2 小 儿 测 试 坐 位 及 精 神 状 态 要 求 : 不 同 的 行 为 测 听 方 法 采 用 不 同 的 测 试 位 置, 听 性 行 为 反 射 测 试 小 儿 采 用 平 卧 于 床 上, 让 四 肢 充 分 舒 展, 婴 儿 处 于 浅 睡 状 态, 确 定 浅 睡 状 态 的 方 法 是 用 棉 花 轻 轻 触 上 眼 睑, 婴 儿 表 现 有 觉 醒 但 又 处 于 不 完 全 清 醒 状 态, 此 时 容 易 观 察 婴 儿 声 音 刺 激 后 的 瞬 间 反 应 BOA VRA PA 测 试 要 求 小 儿 在 不 饥 不 饱 有 充 足 的 精 神 状 态 下 测 试, 采 用 的 位 置 视 小 儿 性 格 及 当 时 的 状 态 而 定, 性 格 内 向 娇 气 懦 弱 胆 小 怕 事 的 小 儿 由 家 人 抱 着 取 坐 位 ; 性 格 活 泼 大 胆 兴 致 高 的 小 儿 采 用 独 自 坐 位, 一 般 而 言, 尽 可 能 采 用 小 儿 独 自 坐 位, 这 样 不 容 易 受 旁 人 干 扰, 便 于 观 察 小 儿 的 反 应 3 BOA VRA PA 测 试 最 好 使 用 插 入 式 耳 机, 纯 音 测 试 常 用 的 扣 式 耳 机 因 接 触 头 耳 部 面 积 较 大 小 儿 不 容 易 接 受, 不 带 耳 机 进 行 声 场 测 试, 因 双 耳 暴 露, 不 能 明 确 左 右 耳 听 力, 且 扬 声 器 刺 激 声 强 较 耳 机 低, 对 于 极 重 度 聋 小 儿 刺 激 声 强 不 够 插 入 式 耳 机 因
6 接 触 耳 部 面 积 较 小, 测 试 者 用 熟 练 快 速 的 动 作 给 小 儿 戴 上 耳 机, 用 玩 具 吸 引 小 儿 的 注 意 力, 很 快 小 儿 便 忘 记 戴 上 的 测 试 耳 机, 年 龄 越 小 注 意 力 越 容 易 转 移, 使 用 插 入 式 耳 机 测 试 自 然 轻 松, 比 较 容 易 获 得 测 试 成 功 4 儿 童 行 为 测 试 所 选 用 的 测 试 音 对 诱 发 小 儿 产 生 反 应 很 重 要, 由 于 行 为 测 听 是 根 据 小 儿 对 声 刺 激 产 生 反 应 来 判 断 其 听 阈 值, 给 同 一 测 试 声 次 数 过 多, 小 儿 由 于 听 觉 适 应 等 因 素 的 影 响, 有 可 能 对 给 予 的 声 刺 激 不 发 生 反 应 或 反 应 淡 漠, 使 反 应 率 降 低 ; 给 声 次 数 过 少, 亦 不 能 确 定 阈 值 因 此, 在 小 儿 条 件 化 已 建 立 后, 通 常 采 用 啭 音 纯 音 窄 带 噪 音 三 种 刺 激 声 交 替 应 用, 使 小 儿 保 持 [2] 一 定 的 兴 趣 完 成 测 试 对 于 上 述 的 刺 激 声 池 君 作 过 临 床 试 验 分 析, 认 为 纯 音 具 有 突 出 的 频 率 特 性, 能 精 确 地 检 出 某 个 频 率 的 听 阈, 但 纯 音 只 能 引 起 基 底 膜 某 个 特 定 部 位 的 共 振, 听 神 经 发 放 的 冲 动 少, 且 在 测 试 中 给 声 时 间 为 1-2 秒, 在 耳 道 中 容 易 形 成 驻 波, 从 而 干 扰 声 波 顺 利 传 入 白 噪 声 在 声 频 范 围 内 的 各 个 频 率 都 有 且 各 成 分 的 强 度 大 致 相 当, 因 而 能 引 起 基 底 膜 广 泛 振 动, 是 最 大 范 围 内 的 听 神 经 发 放 冲 动, 并 且 与 白 噪 声 比 同 等 声 压 级 窄 带 噪 声 响, 白 噪 声 的 总 反 应 率 为 88.85%, 高 于 窄 带 噪 声 及 纯 音, 所 以 认 为 白 噪 声 是 引 起 听 神 经 反 应 最 有 效 的 声 刺 激 高 频 窄 带 噪 声 也 能 有 效 的 振 动 基 底 膜 发 放 冲 动, 又 具 有 一 定 的 频 率 特 性, 引 起 反 应 率 略 低 于 白 噪 声 实 践 证 明 白 噪 声 窄 带 噪 声 是 理 想 的 声 刺 激 笔 者 发 现 白 噪 声 及 言 语 噪 声 小 儿 反 应 较 为 敏 感, 但 两 种 噪 声 没 有 频 率
7 改 变, 只 能 用 于 条 件 化 建 立, 测 试 时 常 用 啭 音 纯 音 窄 带 噪 音 交 替 刺 激, 发 现 小 儿 不 容 易 产 生 测 试 淡 漠 5 VRA PA 测 试 的 时 间 不 宜 过 长, 年 龄 越 小 注 意 力 集 中 的 时 间 越 短, 因 此, 测 试 步 骤 与 常 规 纯 音 测 试 有 所 不 同, 不 能 依 此 按 频 率 采 用 降 10 升 5, 重 复 2 次 的 步 骤, 首 先 建 立 声 音 刺 激 条 件 化 反 应 ; 第 二 步 骤 在 条 件 化 建 立 后 用 较 短 的 时 间 测 出 Hz 阈 值 ; 第 三 步 骤 再 测 出 Hz 阈 值 ; 小 儿 如 果 能 继 续 配 合 则 重 复 上 述 各 频 率 阈 值 要 获 得 一 份 准 确 的 小 儿 行 为 测 听 报 告 必 须 要 多 次 反 复 测 试, 因 此 要 建 立 定 期 听 力 跟 踪, 有 详 细 的 档 案 记 录 四 儿 童 行 为 测 听 技 术 的 发 展 : 笔 者 参 加 了 2004 年 香 港 听 力 学 国 际 会 议, 会 议 的 主 题 围 绕 婴 幼 儿 听 力 学, 涉 及 婴 幼 儿 听 力 测 试 的 临 床 手 段, 其 中 被 大 会 专 家 及 学 者 公 认 的 事 实 : 如 果 不 讨 论 [3] 儿 童 行 为 测 听, 那 么 婴 幼 儿 临 床 测 听 技 术 必 然 不 完 整 对 于 儿 童 行 为 测 听 技 术 的 研 究 非 常 活 跃, 美 国 Vznderbilt 听 力 言 语 中 心 的 Anne Marie Tharpe 教 授 以 研 究 儿 童 行 为 听 力 测 试 见 长, 介 绍 了 她 对 小 儿 行 为 测 听 技 术 的 潜 心 研 究 成 果 及 临 床 使 用 效 果, 她 认 为 大 多 数 婴 幼 儿 在 6 个 月 后, 均 可 通 过 视 觉 强 化 行 为 测 听 技 术, 有 效 准 确 得 获 得 听 力 阈, 而 无 须 一 味 依 赖 ABR 或 OAE [4] 但 也 有 专 家 客 观 地 指 出 儿 童 行 为 测 听 因 其 极 大 的 相 互 和 内 在 的 可 变 性, 运 用 行 为 测 听 必 须 与 电 生 理 测 试 结 合 等 等 可 见, 作 为 听 力 学 发 展 前 沿 的 发 达 国 家, 对 电 生 理 技 术 的 研 究 很 多, 但 也 不 乏 儿 童 行
8 为 测 听 的 研 究 结 论 : 小 儿 的 主 观 听 力 评 估 要 比 成 人 面 临 更 多 的 困 难 和 挑 战 ; 小 儿 的 行 为 测 听 技 术 是 一 项 很 有 意 义 实 用 性 很 强 的 技 术, 与 电 生 理 测 听 技 术 既 有 相 互 关 联 又 不 能 相 互 取 代 的 关 系, 有 很 大 的 实 用 价 值, 特 别 是 聋 儿 康 复 过 程 中, 它 贯 穿 始 终, 因 此 在 应 用 过 程 中 应 扬 长 避 短 ; 儿 童 行 为 测 听 技 术 有 很 大 的 发 展 前 景 参 考 文 献 刘 沙. 小 儿 行 为 听 力 测 试. 见 韩 德 民, 许 时 昂, 主 编. 听 力 学 基 础 与 临 床. 北 京 : 科 学 技 术 文 献 出 版 社, 2004: [2] 池 君 等, 新 生 儿 听 行 为 测 听 与 刺 激 声 类 型 的 研 究. 听 力 学 及 言 语 疾 病 杂 志. 1999, 7: [3] 蒋 涛, 儿 童 听 力 测 试 和 康 复 : 西 学 东 进. 中 国 听 力 语 言 康 复 科 学 杂 志. 2005, 1: 8 [4] 蒋 涛, 儿 童 听 力 测 试 和 康 复 : 西 学 东 进. 中 国 听 力 语 言 康 复 科 学 杂 志. 2005, 1: 9
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