1889 themselves Thereisalackofqualitycontrolmechanism ofreferalinhealthsystem Conclusion Thedualreferalsystem in Guangzhoudoesnotfunctionefectively Th

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1 1888 中 国 全 科 医 疗 / 社 区 卫 生 服 务 工 作 研 究 社 区 全 科 医 生 转 诊 服 务 体 系 的 现 状 和 问 题 与 发 展 对 策 研 究 朱 小 颖, 夏 海 晖, 匡 莉, 尹 丽 婷 摘 要 目 的 开 展 社 区 全 科 医 生 转 诊 模 式 描 述 性 框 架 的 实 证 研 究, 了 解 社 区 全 科 医 生 转 诊 服 务 体 系 的 现 状 问 题 并 提 出 发 展 对 策 方 法 以 广 州 市 为 样 本 地 区, 采 用 分 层 随 机 抽 样 方 法, 抽 取 社 区 全 科 医 生 159 人 根 据 转 诊 模 式 的 描 述 性 框 架 设 计 调 查 问 卷, 问 卷 内 容 包 括 调 查 对 象 的 一 般 情 况 基 本 医 疗 服 务 提 供 情 况 以 及 转 诊 服 务 情 况 ( 转 诊 规 模 转 诊 决 策 转 诊 服 务 专 科 / 住 院 服 务 可 及 性 转 诊 质 量 管 理 ) 调 查 时 间 为 2012 年 12 月 共 发 放 问 卷 124 份, 回 收 有 效 问 卷 124 份, 有 效 回 收 率 为 100 0% 结 果 平 均 每 名 全 科 医 生 上 转 门 诊 患 者 数 占 每 日 门 诊 量 的 比 例 为 0 78%, 平 均 每 名 全 科 医 生 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 门 诊 患 者 数 占 每 日 门 诊 量 的 比 例 为 0 45% 社 区 全 科 医 生 决 定 将 门 诊 患 者 向 上 转 诊 的 前 三 位 原 因 依 次 为 : 社 区 药 品 限 制 疾 病 确 诊 病 情 变 重 ; 决 定 将 住 院 患 者 向 上 转 诊 的 前 三 位 原 因 分 别 为 : 病 情 变 重 疾 病 确 诊 药 品 限 制 决 定 患 者 转 诊 去 向 的 依 据 : 对 于 转 诊 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 所 考 虑 的 依 据 依 次 为 社 区 医 生 建 议 患 者 意 见 医 保 规 定 ; 对 于 转 诊 住 院 患 者, 考 虑 的 依 据 依 次 为 患 者 意 见 社 区 医 生 建 议 医 保 规 定 对 于 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 主 要 是 口 头 交 代 患 者 患 者 自 行 到 上 级 医 院 就 诊 医 疗 服 务 体 系 中 转 诊 质 量 管 理 机 制 缺 失 结 论 广 州 市 双 向 转 诊 制 度 尚 未 有 效 运 行, 社 区 全 科 医 生 的 转 诊 服 务 体 系 不 具 有 协 调 性 与 连 续 性, 需 从 转 诊 模 式 的 各 个 要 素 着 手 加 以 努 力 和 完 善 关 键 词 社 区 卫 生 服 务 ; 全 科 医 生 ; 双 向 转 诊 ; 服 务 体 系 中 图 分 类 号 R197 文 献 标 识 码 A doi: /j isn 朱 小 颖, 夏 海 晖, 匡 莉, 等 社 区 全 科 医 生 转 诊 服 务 体 系 的 现 状 和 问 题 与 发 展 对 策 研 究 [J]. 中 国 全 科 医 学, 2015,18(16): [www chinagp net] ZhuXY,XiaHH,KuangL,etal.Curentstatus,problemsandimprovementstrategyofreferalservicesystem for communitygeneralpractitioners[j].chinesegeneralpractice,2015,18(16): CurrentStatus,ProblemsandImprovementStrategyofReferralServiceSystem forcommunitygeneralpractitioners ZHUXiao-ying,XIAHai-hui,KUANGLi,etal.SunYat-SenUniversity,Guangzhou510080,China Abstract Objective Toconductanempiricalstudyonthedescriptiveframeworkofreferalpaternforcommunity generalpractitioners, investigate the curentsituation and problems ofreferalsystem and putforward improvement strategies Methods Guangzhouwastakenasasamplingarea,fromwhichatotalof159generalpractitionerswereincludedin thissurveybystratifiedrandom sampling Thequestionnairewasdesignedaccordingtothedescriptiveframeworkofreferal patern,includingthegeneralconditionoftherespondents,theprovisionofbasichealthcareandtheconditionofreferalservice (referalscale,referaldecision,referalservice,accestospecialty/hospitalizedcare,referalqualitymanagement) The surveywasconductedindecemberof2012 Atotalof124questionnairesweredistributedandalwerereturnedwithanefective rateof100 0% Results Thenumberofpatientsup-referedbyageneralpractitioneraveragelytookup0 78% inthe physician sdailyoutpatientvisits,andtheaverageproportionofdown-referedpatientswas0 45% Thetopthreereasonsthata generalpractitionermadeup-referalofoutpatientswere" limitedpharmaceuticals"," confirmingdiagnosis"and" ilnes becomeheavier"; thetopthreereasonsthatageneralpractitionermadeup-referalofinpatientswere" ilnesbecome heavier","confirmingdiagnosis"and"limitedpharmaceutical" Forthereferalofoutpatients,thetopthreereferencestaken byacommunitygeneralpractitionerwere" thesuggestionofcommunitydoctors"," patients opinions" and" thehealthcare regulation" Forthereferalofinpatients,thetopthreereferenceswere" patients opinions"," thesuggestionofcommunity doctors" and " thehealth careregulation" Mostoutpatientsarerefered oralyand theyneed togotohospitalby 基 金 项 目 : 广 州 市 医 药 卫 生 科 技 项 目 (20141A031003) 作 者 单 位 : 广 东 省 广 州 市, 中 山 大 学 ( 朱 小 颖, 匡 莉 ); 广 州 市 卫 生 局 ( 夏 海 晖, 尹 丽 婷 ) 通 信 作 者 : 匡 莉, 广 东 省 广 州 市, 中 山 大 学 ; kuangli@mail sysu edu cn

2 1889 themselves Thereisalackofqualitycontrolmechanism ofreferalinhealthsystem Conclusion Thedualreferalsystem in Guangzhoudoesnotfunctionefectively Thereferalservicesystem forcommunitygeneralpractitionerslackscoordinationand continuity Improvementandefortsshouldbemadeinvariousaspectsofreferalpatern Keywords Communityhealthservices;Generalpractitioner;Dualreferal;Servicesystem 建 立 分 级 诊 疗 和 双 向 转 诊 体 系 是 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 重 要 内 容 之 一, 我 国 目 前 的 双 向 转 诊 尚 处 于 尝 试 和 探 索 阶 段 [1] 社 区 全 科 医 生 是 社 区 患 者 双 向 转 诊 的 执 行 者 和 管 理 者, 以 其 为 核 心 的 转 诊 服 务 体 系 对 双 向 转 诊 制 度 的 实 施 起 着 决 定 性 作 用 目 前 国 内 对 双 向 转 诊 的 研 究 多 从 转 诊 水 平 转 诊 流 程 或 转 诊 满 意 度 等 某 一 环 节 进 行 描 述, 然 而 转 诊 不 仅 仅 是 将 患 者 从 一 个 机 构 转 到 另 一 个 机 构 的 单 次 独 立 活 动, 而 是 一 个 由 若 干 要 素 组 成 的 及 要 素 间 相 互 联 系 作 用 的 系 统 本 课 题 组 在 社 区 全 科 医 生 转 诊 模 式 描 述 性 框 架 的 构 建 [2] 中, 通 过 理 论 研 究, 构 建 了 一 个 包 括 转 诊 决 策 转 诊 服 务 专 科 / 住 院 服 务 可 及 性 转 诊 规 模 及 转 诊 质 量 管 理 五 个 要 素 的 转 诊 模 式 描 述 性 框 架 本 研 究 运 用 该 框 架, 以 广 州 市 为 例, 探 索 性 地 开 展 实 证 研 究, 全 面 描 述 社 区 全 科 医 生 转 诊 服 务 体 系 的 现 状, 揭 示 目 前 转 诊 服 务 体 系 中 存 在 的 问 题 与 不 足, 并 提 出 发 展 对 策, 希 望 为 社 区 转 诊 服 务 体 系 的 持 续 发 展 提 供 科 学 参 考 1 对 象 与 方 法 1 1 调 查 对 象 广 州 市 包 括 10 个 区 和 2 个 县 级 市, 共 设 置 186 家 社 区 卫 生 服 务 机 构, 社 区 全 科 医 生 总 数 为 1454 人 本 研 究 采 用 分 层 随 机 抽 样 方 法, 以 广 州 市 为 样 本 地 区, 将 全 市 的 社 区 全 科 医 生 按 所 在 区 ( 县 级 市 ) 分 层 后, 按 比 例 分 层 抽 取, 各 区 ( 县 级 市 ) 的 抽 样 比 例 为 该 区 社 区 全 科 医 生 数 占 全 市 社 区 全 科 医 生 总 数 的 比 例 12 个 区 ( 县 级 市 ) 的 抽 样 比 例 范 围 为 10% ~15%, 最 后 共 抽 取 社 区 全 科 医 生 159 人 1 2 调 查 方 法 本 研 究 采 用 自 制 调 查 问 卷 进 行 调 查 围 绕 转 诊 模 式 描 述 性 框 架 的 五 个 维 度 内 涵, 首 先 阅 读 国 内 外 文 献, 初 步 收 集 所 有 相 关 的 转 诊 指 标 ; 进 一 步 考 虑 指 标 可 得 性 适 用 性, 通 过 专 家 访 谈 及 现 场 调 研, 确 定 各 个 维 度 的 测 量 指 标 ; 最 后 形 成 调 查 问 卷 问 卷 内 容 包 括 调 查 对 象 的 一 般 情 况 基 本 医 疗 服 务 提 供 情 况 以 及 转 诊 服 务 情 况 ( 转 诊 规 模 转 诊 决 策 转 诊 服 务 专 科 / 住 院 服 务 可 及 性 转 诊 质 量 管 理 ) 采 用 现 场 填 写 调 查 问 卷 的 方 式 收 集 数 据, 调 查 时 间 为 2012 年 12 月 调 查 员 通 知 所 有 调 查 对 象 到 达 指 定 会 场, 到 会 实 际 人 数 124 人 研 究 负 责 人 统 一 讲 解 问 卷 各 条 目 含 义 及 填 写 方 式, 所 有 问 卷 现 场 填 写 审 核 并 回 收 共 发 放 问 卷 124 份, 回 收 有 效 问 卷 124 份, 有 效 回 收 率 为 100 0% 本 研 究 中 有 关 转 诊 服 务 情 况 各 调 查 条 目 的 应 答 人 数 不 同, 且 各 条 目 应 答 总 人 数 少 于 124 人, 原 因 在 于 : 门 诊 患 者 转 诊 相 关 条 目 的 应 答 者 中, 即 包 括 负 责 门 诊 工 作 的 全 科 医 生, 也 包 括 部 分 住 院 医 生 ( 部 分 机 构 的 住 院 医 生 在 实 际 工 作 中 也 会 转 诊 门 诊 患 者 ), 因 此 实 际 应 答 者 多 于 负 责 门 诊 工 作 的 全 科 医 生 人 数 (98 人 ), 但 少 于 总 调 查 人 数 (124 人 ); 住 院 患 者 转 诊 服 务 调 查 的 应 答 情 况 亦 如 此 ; 此 外, 部 分 条 目 应 答 人 数 存 在 缺 失, 主 要 原 因 为 部 分 机 构 的 转 诊 服 务 提 供 情 况 较 差, 近 期 未 有 转 诊 的 医 生 对 部 分 条 目 未 给 予 回 答 1 3 统 计 学 方 法 采 用 Epidata3 0 录 入 数 据, 采 用 SPSS13 0 统 计 软 件 进 行 描 述 性 统 计 分 析 2 结 果 2 1 社 区 全 科 医 生 基 本 情 况 和 基 本 医 疗 服 务 提 供 情 况 124 名 社 区 全 科 医 生 中, 男 66 例 ( 占 53 2%), 女 58 例 ( 占 46 8%); 年 龄 26~53 岁, 平 均 38 岁 ; 学 历 为 大 专 及 以 下 本 科 硕 士 及 以 上 者 分 别 为 21 例 ( 占 16 9%) 97 例 ( 占 78 2%) 6 例 ( 占 4 9%); 职 称 为 初 级 及 以 下 中 级 高 级 者 分 别 为 56 例 ( 占 45 2%) 59 例 ( 占 47 6%) 9 例 ( 占 7 2%); 工 作 年 限 为 5 年 以 下 5~10 年 10 年 以 上 者 分 别 为 63 例 ( 占 50 8%) 20 例 ( 占 16 1%) 41 例 ( 占 33 1%); 在 门 诊 工 作 的 有 98 例 ( 占 79 0%), 在 住 院 部 门 诊 及 住 院 兼 顾 的 分 别 为 11 例 ( 占 8 9%) 15 例 ( 占 12 1%) 113 名 门 诊 医 生 中, 每 日 门 诊 量 在 20 人 以 下 20~39 人 40~60 人 60 人 以 上 的 医 生 分 别 为 48 例 ( 占 42 5%) 43 例 ( 占 38 1%) 14 例 ( 占 12 4%) 8 例 ( 占 7 0%) 2 2 转 诊 规 模 转 诊 规 模 即 社 区 全 科 医 生 双 向 转 诊 患 者 的 数 量, 包 括 社 区 全 科 医 生 向 上 转 诊 以 及 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 门 诊 住 院 患 者 数 量 社 区 全 科 医 生 向 上 转 诊 的 患 者 数 量 在 过 去 1 个 月 中, 向 上 级 医 院 转 诊 门 诊 患 者 人 数 为 0 人 1~2 人 3~4 人 5~8 人 8 人 以 上 的 全 科 医 生 数 分 别 为 15 人 ( 占 12 4%) 34 人 ( 占 28 1%) 31 人 ( 占 25 6%) 20 人 ( 占 16 5%) 21 人 ( 占 17 4%); 向 上 级 医 院 转 诊 住 院 患 者 人 数 为 0 人 1~2 人 3~4 人 5~8 人 8 人 以 上 的 全 科 医 生 数 分 别 为 49 人 ( 占 49 5%) 28 人 ( 占 28 3%) 14 人 ( 占 14 1%) 3 人 ( 占 3 0%) 5 人 ( 占 5 1%) 以 社 区 全 科 医 生 每 日 门 诊 量 分 组 的 组 中 值 分 别 乘 以 各 组 频 数, 相 加 之 和 与

3 1890 社 区 全 科 医 生 总 人 数 相 比, 即 得 到 平 均 每 名 全 科 医 生 的 每 日 门 诊 量 ; 以 同 样 方 法 估 算 平 均 每 名 全 科 医 生 的 上 转 门 诊 患 者 数, 两 者 相 比 即 为 平 均 每 名 全 科 医 生 上 转 门 诊 患 者 数 占 每 日 门 诊 量 的 比 例, 估 算 结 果 为 0 78% 社 区 全 科 医 生 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 患 者 数 量 在 过 去 1 个 月 中, 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 门 诊 患 者 人 数 为 0 人 1~5 人 6~10 人 10 人 以 上 的 全 科 医 生 数 分 别 为 62 人 ( 占 51 7%) 41 人 ( 占 34 2%) 11 人 ( 占 9 2%) 6 人 ( 占 4 9%); 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 住 院 患 者 人 数 为 0 人 1~5 人 6~10 人 10 人 以 上 的 全 科 医 生 数 分 别 为 38 人 ( 占 57 6%) 20 人 ( 占 30 2%) 4 人 ( 占 6 1%) 4 人 ( 占 6 1%) 根 据 上 述 方 法, 估 算 得 到 平 均 每 名 全 科 医 生 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 的 门 诊 患 者 数 占 每 日 门 诊 量 的 比 例 为 0 45% 2 3 转 诊 决 策 社 区 全 科 医 生 决 定 转 诊 患 者 的 原 因 在 决 定 将 患 者 向 上 转 诊 的 主 要 原 因 以 及 原 因 重 要 性 排 序 中, 社 区 全 科 医 生 按 照 实 际 情 况 选 择 其 转 诊 患 者 的 原 因, 最 多 可 选 择 六 项 ( 包 括 疾 病 确 诊 病 情 变 重 药 品 限 制 患 方 要 求 医 保 政 策 其 他 ), 并 对 各 原 因 按 重 要 性 排 序 结 果 显 示, 决 定 将 门 诊 患 者 向 上 转 诊 的 前 三 位 原 因 依 次 为 : 社 区 药 品 限 制 (44 1%,52/118) 疾 病 确 诊 (30 2%,35/116) 病 情 变 重 (21 1%,24/114); 决 定 将 住 院 患 者 向 上 转 诊 的 前 三 位 原 因 分 别 为 : 病 情 变 重 (66 1%,37/56) 疾 病 确 诊 (35 2%,19/54) 药 品 限 制 (28 3%,15/53) 社 区 全 科 医 生 决 定 患 者 转 诊 去 向 的 依 据 在 考 虑 将 患 者 具 体 转 诊 到 哪 家 上 级 医 院 时, 社 区 全 科 医 生 按 照 实 际 情 况 选 择 其 决 定 患 者 转 诊 去 向 的 依 据, 最 多 可 选 择 四 项 ( 包 括 患 方 意 见 社 区 医 生 建 议 医 保 规 定 其 他 ), 并 按 重 要 性 排 序 结 果 显 示, 对 于 转 诊 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 所 考 虑 的 依 据 依 次 为 : 社 区 医 生 建 议 (52 2%,59/113) 患 者 意 见 (33 9%,39/115) 医 保 规 定 (15 0%,17/113); 对 于 转 诊 住 院 患 者, 考 虑 的 依 据 依 次 为 : 患 者 意 见 (40 4%,21/52) 社 区 医 生 建 议 (34 6%,18/52) 医 保 规 定 (23 1%,12/52) 2 4 转 诊 服 务 社 区 全 科 医 生 对 上 转 的 患 者 所 提 供 的 服 务 方 式 对 于 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 所 提 供 的 服 务 方 式 有 : 口 头 交 代 患 者 患 者 自 行 到 上 级 医 院, 写 转 诊 单 患 者 自 行 带 到 上 级 医 院, 帮 患 者 联 系 上 级 医 院 或 医 生, 在 网 络 上 帮 助 患 者 预 约 患 者 到 转 诊 医 院 直 接 就 诊, 交 给 中 心 负 责 转 诊 的 工 作 人 员 完 成 相 关 工 作, 其 他, 选 择 这 几 项 的 全 科 医 生 分 别 为 85 人 ( 占 71 4%) 15 人 ( 占 12 6%) 11 人 ( 占 9 2%) 0 人 1 人 ( 占 0 8%) 7 人 ( 占 6 0%); 对 于 住 院 患 者, 选 择 这 几 项 的 全 科 医 生 分 别 为 7 人 ( 占 13 0%) 12 人 ( 占 22 2%) 29 人 ( 占 53 6%) 0 人 3 人 ( 占 5 6%) 3 人 ( 占 5 6%) 社 区 全 科 医 生 接 收 上 级 医 院 下 转 患 者 的 转 诊 服 务 方 式 对 于 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 在 接 收 上 级 医 院 向 下 转 诊 患 者 时 的 服 务 方 式 有 : 上 级 医 院 的 医 生 联 系 下 转, 上 级 医 院 的 专 门 部 门 负 责 联 系 下 转, 患 者 家 属 联 系 下 转, 其 他 ( 如 患 者 因 不 适 或 开 药 等 原 因 自 行 前 来 社 区 就 诊 等 ), 选 择 这 几 项 的 全 科 医 生 分 别 为 2 人 ( 占 2 1%) 2 人 ( 占 2 1%) 53 人 ( 占 54 6%) 40 人 ( 占 41 2%); 对 于 住 院 患 者, 选 择 这 几 项 的 全 科 医 生 分 别 为 12 人 ( 占 23 5%) 6 人 ( 占 11 8%) 31 人 ( 占 60 8%) 2 人 ( 占 3 9%) 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 上 级 医 院 间 转 诊 对 接 的 组 织 设 置 关 于 上 级 医 院 是 否 设 有 专 门 部 门 或 人 员 接 待 转 诊 患 者, 对 于 接 待 门 诊 患 者, 社 区 全 科 医 生 中 分 别 有 49 人 ( 占 40 8%) 37 人 ( 占 30 8%) 28 人 ( 占 23 3%) 4 人 ( 占 3 3%) 2 人 ( 占 1 8%) 选 择 了 不 太 了 解 没 有 部 分 医 院 有 多 数 医 院 有 所 有 医 院 都 有 ; 对 于 接 待 住 院 患 者, 社 区 全 科 医 生 中 分 别 有 15 人 ( 占 26 8%) 15 人 ( 占 26 8%) 18 人 ( 占 32 1%) 5 人 ( 占 8 9%) 3 人 ( 占 5 4%) 选 择 了 不 太 了 解 没 有 部 分 医 院 有 多 数 医 院 有 所 有 医 院 都 有 2 5 专 科 / 住 院 服 务 的 可 及 性 专 科 / 住 院 服 务 的 可 及 性 是 指 患 者 是 否 可 以 自 由 进 入 专 科 / 医 院 服 务 提 供 体 系, 就 我 国 医 疗 服 务 体 系 结 构 而 言, 主 要 指 患 者 是 否 可 以 自 由 到 医 院 就 医 一 般 而 言, 各 个 国 家 实 行 守 门 人 制 度 都 是 针 对 社 会 医 疗 保 险 参 保 患 者 或 来 自 税 收 的 免 费 医 疗 患 者 在 接 受 专 科 服 务 或 医 院 住 院 服 务 时 所 采 取 的 一 种 规 制 性 手 段 了 解 一 个 城 市 转 诊 服 务 系 统 中 的 专 科 / 住 院 服 务 的 可 及 性 情 况 时, 可 以 通 过 分 析 该 城 市 医 保 患 者 或 公 费 医 疗 患 者 的 管 理 政 策 来 掌 握 广 州 市 社 会 医 疗 保 险 体 系 包 括 公 费 医 疗 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 与 新 农 合 统 筹 ) 其 基 本 医 疗 保 险 管 理 规 定 和 公 费 医 疗 管 理 细 则 规 定 显 示, 所 有 政 策 都 没 有 实 行 强 制 性 的 社 区 首 诊, 但 实 行 了 差 别 化 报 销 比 例 政 策 引 导 居 民 就 医 到 社 区 因 此, 广 州 市 参 保 人 医 疗 服 务 体 系 利 用 制 度 是 一 种 开 放 性 制 度, 即 患 者 不 需 经 过 社 区 全 科 医 生 转 诊 就 可 以 自 由 地 到 医 院 接 受 专 科 医 疗 服 务 2 6 转 诊 质 量 管 理 在 一 定 程 度 上, 转 诊 是 各 级 医 疗 机 构 之 间 的 一 种 交 换 行 为 [3], 以 及 不 同 专 业 医 生 由 于 责 任 分 工 不 同 而 建 立 的 医 生 医 务 交 流 制 度 [4], 在 这 种 交 换 行 为 和 交 流 制 度 中 要 确 保 实 现 为 居 民 提 供 安 全 有 效

4 1891 满 意 尽 可 能 经 济 和 全 程 性 的 医 疗 服 务, 就 有 必 要 采 取 质 量 管 理 手 段 本 次 调 查 中, 所 有 社 区 全 科 医 生 均 表 示 在 日 常 工 作 中 尚 未 有 转 诊 质 量 管 理 机 制 相 关 考 核 制 度 并 未 涉 及 对 社 区 全 科 医 生 转 诊 合 理 性 和 及 时 性 对 患 者 转 诊 后 接 受 专 科 服 务 的 等 待 时 间 和 便 捷 性 对 专 科 医 生 是 否 能 够 与 社 区 全 科 医 生 就 转 诊 患 者 的 诊 断 治 疗 进 行 充 分 沟 通 和 信 息 共 享 等 方 面 的 评 价 和 监 测 3 讨 论 本 研 究 从 双 向 转 诊 实 施 的 直 观 结 果 来 看, 广 州 市 双 向 转 诊 人 次 数 低, 未 形 成 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 上 级 医 院 间 的 互 动 局 面, 存 在 问 题 和 可 能 的 原 因 分 析 如 下 3 1 社 区 首 诊 和 分 级 诊 疗 机 制 缺 失, 医 院 与 社 区 未 起 到 专 业 互 补 作 用 广 州 市 尚 未 建 立 起 社 区 首 诊 制, 卫 生 服 务 体 系 中 的 综 合 专 科 医 院 对 社 区 居 民 开 放 可 及, 患 者 可 以 自 由 地 到 医 院 接 受 专 科 医 疗 服 务 同 时, 大 中 型 医 院 的 医 疗 卫 生 服 务 广 而 全, 其 在 功 能 定 位 上 未 与 社 区 卫 生 服 务 机 构 形 成 分 工 的 差 异 性 与 专 业 的 互 补 性 [5], 更 加 导 致 小 病 在 社 区 大 病 进 医 院 康 复 回 社 区 的 分 级 诊 疗 模 式 难 以 形 成 3 2 社 区 全 科 医 生 转 诊 决 策 依 据 模 糊, 缺 乏 统 一 的 转 诊 标 准 和 规 范 社 区 全 科 医 生 在 是 否 转 诊 转 诊 去 向 的 依 据 上 较 为 主 观 和 模 糊, 在 做 转 诊 决 策 时 具 有 较 大 的 自 由 裁 量 权, 而 无 具 体 的 转 诊 标 准 可 依, 这 与 国 内 其 他 研 究 结 果 相 一 致 [6-7] 在 社 区 全 科 医 生 专 业 水 平 参 差 不 齐 的 情 况 下, 极 可 能 因 疾 病 鉴 别 及 判 断 准 确 性 不 够 而 出 现 无 效 转 诊, 或 一 些 严 重 疾 病 的 早 期 阶 段 不 能 及 时 识 别 而 造 成 诊 治 时 机 的 延 误, 因 而 一 套 明 确 的 转 诊 标 准 和 规 范 对 于 确 保 转 诊 合 理 运 行 至 关 重 要 3 3 社 区 全 科 医 生 转 诊 服 务 协 调 性 差, 转 诊 服 务 支 持 体 系 不 健 全 社 区 全 科 医 生 多 数 以 口 头 方 式 转 诊 患 者, 其 转 诊 表 现 为 简 单 的 转 出 行 为, 且 多 数 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 上 级 医 院 均 没 有 明 确 转 诊 工 作 的 专 责 人 员 社 区 全 科 医 生 对 上 级 医 院 转 诊 服 务 情 况 的 熟 悉 程 度 低, 暴 露 出 基 层 机 构 与 上 级 医 院 之 间 信 息 交 流 的 割 裂 状 况, 反 映 了 较 差 的 转 诊 服 务 协 调 性 社 区 全 科 医 生 提 供 协 调 性 服 务 的 功 能 和 职 责 未 得 以 明 确 是 导 致 这 一 现 状 的 内 在 原 因, 外 在 原 因 则 为 转 诊 服 务 的 支 持 体 系 不 健 全, 具 体 表 现 在 转 诊 信 息 支 撑 平 台 和 组 织 条 件 的 缺 乏 : 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 上 级 医 院 之 间 无 信 息 共 享 平 台, 信 息 网 络 在 患 者 转 诊 过 程 中 的 运 用 均 处 于 空 白 ; 多 数 机 构 无 承 担 对 转 诊 患 者 的 引 导 安 置 以 及 与 社 区 医 生 和 专 科 医 生 间 联 [8] 络 职 能 的 转 诊 协 调 部 门 或 人 员, 患 者 在 转 诊 中 需 要 自 主 承 担 更 多 的 责 任 3 4 基 本 药 物 制 度 影 响 患 者 分 流, 医 保 政 策 导 向 作 用 不 明 显 基 本 药 物 制 度 的 实 施 限 制 了 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 药 物 使 用, 在 一 定 程 度 上 阻 碍 了 患 者 下 沉 到 社 区 根 据 本 次 调 查 结 果, 社 区 药 品 限 制 作 为 外 在 医 疗 因 素, 增 加 了 患 者 向 上 转 诊 的 需 求, 尤 其 对 于 门 诊 患 者 而 言 若 排 除 药 品 限 制 的 影 响, 社 区 全 科 医 生 主 要 依 据 患 者 疾 病 状 况 及 健 康 需 求 而 决 定 是 否 进 一 步 到 上 级 医 院 诊 治, 则 上 转 率 可 大 幅 降 低 此 外, 医 疗 保 险 制 度 也 未 能 与 双 向 转 诊 有 效 结 合 门 诊 及 住 院 患 者 的 转 诊 去 向 主 要 依 据 于 医 生 患 者 的 主 观 考 虑, 而 较 少 受 到 医 保 定 点 转 诊 协 议 等 制 度 上 的 引 导 和 约 束 有 关 调 查 显 示, 有 医 保 定 点 医 院 的 患 者, 全 科 医 生 会 比 较 明 确 地 将 其 转 诊 给 医 保 定 点 医 院 ; 而 患 者 没 有 医 保 定 点 医 院 时, 全 科 医 生 往 往 不 会 具 体 告 知 患 者 去 哪 家 上 级 医 院 进 一 步 确 诊, 任 凭 患 者 盲 目 地 去 上 级 医 院 就 医 [9] 广 州 市 多 数 全 科 医 生 转 诊 现 状 即 表 现 为 后 者, 医 保 制 度 在 其 转 诊 决 策 转 诊 方 式 等 方 面 未 能 发 挥 应 有 的 引 导 与 约 束 作 用 3 5 转 诊 质 量 管 理 机 制 缺 失, 转 诊 活 动 单 一 而 无 连 续 性 广 州 市 转 诊 体 系 中, 对 转 诊 模 式 各 关 键 环 节 监 督 与 评 价 的 转 诊 质 量 管 理 机 制 缺 失, 其 现 行 的 绩 效 管 理 机 制 与 我 国 当 前 的 医 院 评 审 与 社 区 卫 生 服 务 评 审 主 要 以 单 个 机 构 的 管 理 为 目 标, 对 机 构 间 的 合 作 关 注 不 足 的 现 [10] 状 相 一 致 在 此 背 景 下, 社 区 全 科 医 生 与 上 级 医 院 医 生 之 间 的 转 诊 活 动 单 一 独 立, 转 诊 体 系 呈 松 散 性, 且 缺 乏 促 进 转 诊 流 程 优 化 与 持 续 改 进 的 内 在 条 件, 转 诊 价 值 难 以 体 现 4 对 策 广 州 市 距 离 一 个 正 式 的 有 组 织 的 以 社 区 全 科 医 生 为 核 心 的 转 诊 服 务 体 系 还 很 遥 远 根 据 目 前 存 在 的 问 题, 提 出 以 下 对 策 : 4 1 确 立 社 区 与 医 院 的 分 工 协 作 与 优 势 互 补 关 系 合 理 区 分 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 综 合 性 医 院 的 职 能 定 位, 社 区 卫 生 服 务 机 构 应 利 用 自 身 服 务 方 便 可 及 的 优 势, 将 资 源 相 对 集 中 在 基 本 临 床 服 务 和 适 宜 技 术 上 ; 医 院 要 尽 快 调 整 发 展 方 向, 集 中 精 力 攻 克 疑 难 重 症, 形 成 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 综 合 性 医 院 两 者 在 医 疗 卫 生 服 务 提 供 方 面 的 差 异 性 与 互 补 性 在 此 基 础 上, 使 全 科 医 生 与 专 科 医 生 / 医 院 之 间 形 成 业 务 上 的 平 等 平 行 关 系, 从 而 奠 定 全 科 医 生 位 于 医 疗 服 务 网 络 中 的 中 心 地 位, 发 挥 对 患 者 在 不 同 专 科 服 务 提 供 者 间 流 转 的 协 调 与 整 合 的 作 用 4 2 建 立 健 全 双 向 转 诊 的 相 关 制 度 建 立 社 区 首 诊 制, 强 调 社 区 卫 生 服 务 机 构 发 挥 全 科 医 生 的 作 用, 提 供 全 科 医 疗 服 务 模 式, 在 约 束 患 者 首 诊 的 同 时, 为 转 诊 患 者 提 供 连 续 综 合 协 调 的 转 诊 服 务, 使 首 诊 患 者 获 得 增 值 服 务 在 转 诊 决 策 方 面, 逐 步 完 善 转 诊 指 南 转 诊 标 准, 规 定 基 层 全 科 医 生 专 科 医 生 和 医 院 所 提 供 的 医 疗 服 务 内 容, 让 医 生 的 转 诊 决 策 有 章 可 循 ; 完 善 基 本 药

5 1892 物 制 度, 减 少 患 者 因 社 区 机 构 药 物 限 制 而 转 诊 的 情 况 在 转 诊 促 成 因 素 上, 发 挥 医 保 政 策 的 导 向 作 用, 通 过 加 大 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 医 院 支 付 比 例 的 差 距, 体 现 社 区 卫 生 服 务 在 节 约 医 疗 费 用 降 低 患 者 医 疗 负 担 的 优 势, 形 成 经 济 上 的 激 励 约 束 机 制, 引 导 患 者 合 理 分 流 针 对 转 诊 全 过 程, 建 立 系 统 的 转 诊 质 量 管 理 机 制, 促 进 双 向 转 诊 健 康 发 展 4 3 健 全 转 诊 服 务 支 持 体 系 一 个 有 效 的 转 诊 体 系 既 要 包 括 对 患 者 的 约 束, 也 要 体 现 该 体 系 为 患 者 在 医 疗 服 务 体 系 中 不 同 服 务 提 供 者 之 间 流 转 时 所 应 具 有 的 协 调 性 和 连 续 性 服 务 因 此, 需 加 强 转 诊 对 接 的 组 织 条 件 建 设 和 转 诊 信 息 支 撑 的 平 台 构 建 : 在 社 区 卫 生 服 务 机 构 和 医 院 内 设 置 转 诊 服 务 的 专 职 人 员 或 部 门, 为 转 诊 患 者 提 供 转 诊 对 接 信 息 传 递 与 整 合 等 协 调 性 服 务, 开 通 转 诊 绿 色 通 道, 体 现 转 诊 过 程 的 便 捷 性 无 缝 隙 特 点 建 立 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 医 院 之 间 的 合 作 信 息 化 操 作 平 台 和 信 息 数 据 库, 实 现 社 区 全 科 医 生 可 追 踪 上 转 患 者 的 就 诊 情 况 及 时 将 获 得 的 医 疗 信 息 记 入 健 康 档 案, 为 社 区 居 民 提 供 以 家 庭 为 单 位 的 连 续 性 卫 生 服 务 ; 医 院 可 获 得 社 区 卫 生 服 务 机 构 对 患 者 的 反 馈 信 息, 提 高 治 疗 效 率 参 考 文 献 [1] WangH,JiHP,SunB Thecurentsituationofdualreferaland demandofthepatientsincommunityhealthserviceofbeijing[j]. ChineseGeneralPractice,2011, 14 (28): (in Chinese) 王 辉, 季 和 平, 孙 滨 北 京 市 社 区 双 向 转 诊 现 状 及 患 者 需 求 分 析 [J]. 中 国 全 科 医 学,2011,14(28): [2] 朱 小 颖, 夏 海 晖, 匡 莉 社 区 全 科 医 生 转 诊 模 式 描 述 性 框 架 的 构 建 [J]. 卫 生 经 济 研 究,2014,31(5):30-34 [3] 余 健 新 广 州 市 双 向 转 诊 制 度 的 实 施 现 状 及 其 改 进 研 究 [D]. 兰 州 : 兰 州 大 学,2013 [4] LiZQ, LinF Theintroductionofthefirst-treatmentsystem at communityabroad [J]. Chinese Health Economics, 2006, 25 (2):76-77 (inchinese) 李 再 强, 林 枫 国 外 社 区 首 诊 制 度 简 介 [J]. 中 国 卫 生 经 济, 2006,25(2):76-77 [5]DaiH Researchontheroutefromsinglereferaltodualreferalforthe communityhealthy service [J]. Chinese HospitalManagement, 2006,26(6):61-62 (inchinese) 代 慧 社 区 卫 生 服 务 从 单 向 上 转 完 善 到 双 向 转 诊 的 途 径 研 究 [J]. 中 国 医 院 管 理,2006,26(6):61-62 [6] BiF, Sun XJ, Ren R Problemsand countermeasuresin the implementationoftwo-wayreferalsystem [J]. ChinesePrimary HealthCare,2011,25(4):9-12 (inchinese) 毕 芳, 孙 向 军, 任 苒 双 向 转 诊 制 度 实 施 中 的 问 题 与 对 策 [J]. 中 国 初 级 卫 生 保 健,2011,25(4):9-12 [7] RenJP,GuoQ,XuW A studyonpresentsituationoftwo-way referalofcommunityhealth servicein Hangzhou City, Zhejiang ProvinceofChina [J]. JournalofHangzhou TeachersColege: MedicalEdition,2007,27(6): (inchinese) 任 建 萍, 郭 清, 徐 玮 杭 州 市 社 区 卫 生 服 务 双 向 转 诊 现 况 调 查 研 究 [J]. 杭 州 师 范 学 院 学 报 : 医 学 版,2007,27 (6): [8] 杨 群 庆 上 海 市 某 二 级 综 合 性 医 院 与 社 区 卫 生 服 务 中 心 双 向 转 诊 制 度 的 研 究 [D]. 上 海 : 复 旦 大 学,2008 [9] CaoXN, ZhaoYL, LyuM, etal.asesmentonpresentreferal situation by traineesoftraining program forbeijing key general practitionersanddemandsforreferalcriteria[j].chinesegeneral Practice,2008,11(23): (inchinese) 曹 晓 娜, 赵 亚 利, 吕 曼, 等 北 京 市 全 科 医 师 骨 干 培 训 班 学 员 对 转 诊 工 作 现 状 的 评 价 及 对 转 诊 标 准 的 需 求 情 况 调 查 [J]. 中 国 全 科 医 学,2008,11(23): [10] LiuCJ Howtodevelopadualreferalsystem inhealthcare[j]. ChineseGeneralPractice,2006,9 (15): (in Chinese) 刘 朝 杰 双 向 转 诊 机 制 的 实 现 [J]. 中 国 全 科 医 学,2006,9 (15): ( 收 稿 日 期 : ; 修 回 日 期 : ) ( 本 文 编 辑 : 闫 行 敏 ) 全 科 医 生 知 识 窗 全 科 医 生 小 词 典 人 类 生 命 周 期 人 类 生 命 周 期 是 许 多 学 科 共 同 的 研 究 对 象, 心 理 学 社 会 学 人 类 学 经 济 学 等 均 从 不 同 角 度 考 察 人 类 生 命 各 个 阶 段 的 发 展 历 程, 尽 管 存 在 差 异, 但 比 较 一 致 的 观 点 是 将 人 类 的 生 命 周 期 划 分 为 7 个 周 期, 分 别 是 胚 胎 期 婴 儿 期 儿 童 期 青 春 期 青 年 期 ( 成 年 早 期 ) 中 年 期 ( 成 年 中 期 ) 和 老 年 期 人 类 生 命 周 期 的 管 理 可 大 致 分 为 前 期 中 期 和 后 期, 前 期 管 理 包 括 优 生 优 育 优 教, 培 养 健 康 的 后 代, 打 好 知 识 基 础 ; 中 期 管 理 是 功 能 管 理 期, 是 最 关 键 最 复 杂 的 人 类 健 康 管 理 的 价 值 所 在 ; 后 期 管 理 是 退 休 后 晚 年 生 活 期 管 理 ( 本 刊 编 辑 部 整 理 )

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