[AACE12009]AACE糖尿病前期指南2009
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1 [AACE12009]AACE 糖 尿 病 前 期 指 南 2009 [AACE12009]AACE 糖 尿 病 前 期 指 南 2009 内 容 概 要 : 世 界 范 围 内 肥 胖 和 糖 尿 病 已 经 非 常 流 行 美 国 现 有 大 约 2 亿 4 千 1 百 万 糖 尿 病 患 者, 并 以 每 年 150 万 的 速 度 递 增 其 中 大 约 25% 的 患 者 并 不 知 晓 自 己 已 经 患 有 糖 尿 病 另 有 5 千 7 百 万 糖 尿 病 前 期 的 患 者, 即 IFG 或 IGT, 其 中 一 部 分 已 经 患 有 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 全 世 界 糖 尿 病 前 期 的 人 口 大 约 有 3 亿 1 千 4 百 万, 预 计 到 2025 年 将 增 加 到 4 亿 1 千 8 百 万 由 于 糖 尿 病 的 发 病 率 和 患 病 率 迅 速 增 加, 糖 尿 病 相 关 的 疾 病 和 死 亡 已 经 成 为 一 个 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 全 社 会 为 糖 尿 病 的 花 费 巨 大 : 美 国 每 年 为 其 支 出 1740 亿, 其 中 116 亿 直 接 来 自 糖 尿 病 糖 尿 病 并 发 症 和 一 般 的 治 疗 护 理,58 亿 间 接 来 自 糖 尿 病 相 关 疾 病 残 疾 和 早 产 儿 死 亡 2009 年 AACE 糖 尿 病 前 期 指 南 对 糖 尿 病 各 个 时 期 的 管 理 及 血 糖 控 制 进 行 了 进 一 步 的 规 定. AACE 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 协 会 ACE 美 国 内 分 泌 学 院 CVD 心 血 管 疾 病
2 IFG 空 腹 血 糖 受 损 IGT 葡 萄 糖 耐 量 异 常 NCEP 美 国 国 家 胆 固 醇 教 育 计 划 QALY 质 量 校 正 寿 命 年 简 介 世 界 范 围 内 肥 胖 和 糖 尿 病 已 经 非 常 流 行 美 国 现 有 大 约 2 亿 4 千 1 百 万 糖 尿 病 患 者, 并 以 每 年 150 万 的 速 度 递 增 其 中 大 约 25% 的 患 者 并 不 知 晓 自 己 已 经 患 有 糖 尿 病 另 有 5 千 7 百 万 糖 尿 病 前 期 的 患 者, 即 IFG 或 IGT, 其 中 一 部 分 已 经 患 有 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 全 世 界 糖 尿 病 前 期 的 人 口 大 约 有 3 亿 1 千 4 百 万, 预 计 到 2025 年 将 增 加 到 4 亿 1 千 8 百 万 由 于 糖 尿 病 的 发 病 率 和 患 病 率 迅 速 增 加, 糖 尿 病 相 关 的 疾 病 和 死 亡 已 经 成 为 一 个 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 全 社 会 为 糖 尿 病 的 花 费 巨 大 : 美 国 每 年 为 其 支 出 1740 亿, 其 中 116 亿 直 接 来 自 糖 尿 病 糖 尿 病 并 发 症 和 一 般 的 治 疗 护 理,58 亿 间 接 来 自 糖 尿 病 相 关 疾 病 残 疾 和 早 产 儿 死 亡 糖 尿 病 前 期 使 个 体 糖 尿 病 的 绝 对 风 险 增 加 了 3 到 10 倍, 某 些 种 族 的 危 险 性 更 高 到 达 糖 尿 病 阶 段 则 容 易 发 生 多 种 并 发 症, 包 括 心 血 管 疾 病 ( 心 脏 病 中 风 外 周 血 管 病 ) 和 微 血 管 疾 病 ( 视 网 膜 病 变 神 经 病 变 和 微 量
3 白 蛋 白 尿 ) 大 部 分 糖 尿 病 患 者 最 终 死 于 心 血 管 疾 病 流 行 病 学 研 究 显 示 并 发 症 的 风 险 开 始 于 从 正 常 糖 耐 量 到 糖 尿 病 的 早 期 阶 段 因 此 早 期 诊 断 治 疗 糖 尿 病 前 期 将 会 减 少 或 延 缓 糖 尿 病 心 血 管 病 和 微 血 管 病 的 进 展 尽 管 已 经 明 确 糖 尿 病 相 关 的 并 发 症 开 始 于 糖 尿 病 前 期, 但 对 于 此 类 患 者 的 诊 断 和 治 疗 目 前 尚 无 指 南 可 循 美 国 食 品 药 品 监 督 局 (FDA) 也 没 有 批 准 任 何 治 疗 空 腹 血 糖 受 损 或 糖 耐 量 异 常 的 药 物 多 数 保 险 公 司 拒 绝 为 生 活 方 式 预 防 糖 尿 病 买 单 医 药 界 对 于 糖 尿 病 前 期 的 处 理 意 见 也 不 统 一 尽 管 其 中 很 多 人 已 经 患 有 糖 尿 病 并 发 症, 但 对 于 血 糖 体 重 血 压 和 血 脂 等 危 险 因 素 尚 未 规 定 明 确 的 治 疗 目 标 很 明 显 高 血 糖 及 其 并 发 症 开 始 于 糖 尿 病 诊 断 之 前 针 对 这 些 治 疗 难 题, 专 家 们 需 要 回 答 很 多 问 题, 比 如 : 糖 尿 病 的 患 病 风 险 从 何 时 开 始? 如 何 才 能 预 防 糖 尿 病 的 发 生? 怎 么 才 能 减 少 糖 尿 病 的 血 管 并 发 症? 政 府 和 社 会 如 何 高 危 人 群 预 防 糖 尿 病 买 单?" 美 国 内 分 泌 学 院 预 防 糖 尿 病 行 动 小 组 在 美 国 内 分 泌 学 院 的 召 集 和 赞 助 下 成 立 小 组 总 结 了 6 个 问 题, 在 为 期 2 天 的 时 间 内 来 自 世 界 各 地 的 23 位 专 家 共 同 回 顾 了 这 一 领 域 现 有 的 研 究 成 果, 协 助 小 组 制 定 了 本 共 识 在 会 议 上 专 家 们 就 以 下 话 题 进 行 了 讨 论 : 糖 尿 病
4 前 期 的 现 状 相 关 并 发 症 的 情 况 进 展 为 糖 尿 病 的 患 者 的 情 况 现 有 的 干 预 性 临 床 试 验 早 期 干 预 的 经 济 效 益 以 及 未 来 的 研 究 方 向 本 建 议 主 要 来 自 对 科 学 证 据 的 分 析, 仅 在 必 要 时 引 用 专 家 的 意 见 本 建 议 主 要 面 向 普 通 医 务 人 员 特 别 是 全 科 医 师 保 健 机 构 和 健 康 教 育 者 因 为 他 们 处 于 糖 尿 病 前 期 防 治 的 最 前 线 同 时 我 们 也 向 国 家 和 地 区 领 导 人 各 级 政 府 呼 吁 遏 制 肥 胖 和 糖 尿 病 的 流 行, 加 强 对 这 一 领 域 的 研 究 美 国 内 分 泌 学 院 和 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 协 会 随 时 愿 意 协 助 医 学 团 体 和 社 会 公 众 理 解 并 贯 彻 这 一 建 议 问 题 一 : 如 何 区 分 正 常 血 糖 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病? 它 们 各 自 的 诊 断 标 准 是 什 么? 目 前 糖 尿 病 前 期 是 指 患 者 存 在 IFG( 空 腹 血 糖 mmol/L) IGT( 餐 后 2 小 时 血 糖 mmol/L) 或 两 者 兼 具 事 实 上 血 糖 是 一 个 连 续 型 变 量, 所 谓 的 正 常 血 糖 ( 空 腹 血 糖 <5.6 mmol/l, 餐 后 2 小 时 血 糖 <7.8 mmol/l) 和 高 血 糖 ( 空 腹 血 糖 7.0 mmol/l, 餐 后 2 小 时 血 糖 11.1mmol/L) 是 人 为 划 分 的 结 果 IGT 发 生 糖 尿 病 的 风
5 险 要 高 于 IFG 目 前 糖 尿 病 的 诊 断 单 纯 依 赖 导 致 器 官 损 害 ( 特 别 是 视 网 膜 ) 的 血 糖 水 平 诊 断 标 准 为 空 腹 血 糖 7.0 mmol/l 或 餐 后 2 小 时 血 糖 11.1mmol/L 然 而, 大 规 模 的 人 群 研 究 显 示 正 常 血 糖 水 平 显 著 的 低 于 糖 尿 病 的 诊 断 阈 值 正 常 空 腹 血 糖 的 高 限 一 般 认 为 是 5.5 mmol/l, 最 近 发 现 在 低 于 此 值 时 也 可 以 发 生 代 谢 和 血 管 异 常 同 样, 餐 后 2 小 时 血 糖 的 正 常 上 限 是 7.8 mmol/l 这 种 处 于 正 常 血 糖 和 糖 尿 病 之 间 的 异 常 状 态, 可 能 预 示 着 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 和 微 血 管 疾 病 的 发 生 因 此, 空 腹 mmol/l, 餐 后 mmol/L 之 间 的 血 糖 目 前 理 解 为 糖 尿 病 前 期, 在 此 阶 段 已 经 出 现 了 某 种 程 度 的 微 血 管 和 大 血 管 病 变 糖 尿 病 前 期 提 示 内 在 的 发 生 糖 尿 病 的 风 险 糖 耐 量 异 常 向 糖 尿 病 转 化 大 约 是 每 人 年 6-10% 既 有 IGT 又 有 IFG 则 6 年 累 计 糖 尿 病 发 生 率 可 以 高 达 65%( 与 基 线 时 约 5% 的 正 常 血 糖 者 相 比 ) 约 有 半 数 的 糖 耐 量 异 常 者 符 合 美 国 国 家 胆 固 醇 教 育 计 划 所 定 义 的 代 谢 综 合 征 无 数 研 究 已 经 显 示 心 血 管 疾 病 和 血 糖 的 风 险 呈 线 性 相 关, 远 远 低 于 诊 断 糖 尿 病 的 阈 值, 甚 至 低 于 IFG 和 IGT 的 血 糖 水 平 另 外 流 行 病 学 研 究 比 如 AusDia( 澳 大 利 亚 糖 尿 病 肥 胖 和 生 活 方 式 研 究 ) Framinghan 研 究 和
6 干 预 研 究 如 STOP-NIDDM( 预 防 2 型 糖 尿 病 研 究 ) DREAM( 罗 格 列 酮 和 雷 米 普 利 预 防 2 型 糖 尿 病 ) 显 示 糖 尿 病 前 期 心 血 管 的 风 险 约 是 正 常 人 的 两 倍 护 士 健 康 研 究 显 示 进 展 为 糖 尿 病 者 在 随 访 期 间 其 心 血 管 事 件 的 风 险 约 是 正 常 人 的 3 倍 IFG 向 糖 尿 病 转 化 又 将 增 加 心 血 管 事 件 发 病 率 约 2 倍 同 样,DECODE 研 究 显 示 餐 后 2 小 时 血 糖 升 高 而 空 腹 血 糖 正 常 者 其 冠 心 病 的 风 险 更 高 NECP 定 义 了 多 重 心 血 管 危 险 因 素 综 合 征 或 称 代 谢 综 合 征 用 来 描 述 这 样 一 些 糖 尿 病 或 心 血 管 疾 病 高 危 的 人 群 Framinghan 后 代 研 究 显 示 代 谢 综 合 征 患 者 发 生 冠 心 病 和 糖 尿 病 的 年 龄 调 整 风 险 比 分 别 是 ( 男 性 ) 和 ( 女 性 ) 因 此 IFG IGT 和 代 谢 综 合 征 可 能 各 自 代 表 了 一 部 分 心 血 管 高 危 的 人 群 比 如 在 San Antonio 心 脏 研 究 中, IGT 增 加 糖 尿 病 的 风 险 约 5 倍, 代 谢 综 合 征 也 是 如 此 同 时 患 有 IGT 和 代 谢 综 合 征 者 其 发 生 糖 尿 病 的 风 险 高 于 其 中 之 一 在 胰 岛 素 抵 抗 动 脉 粥 样 硬 化 研 究,Haffner( 未 发 表 结 果 2008) 发 现 IFG IGT 和 代 谢 综 合 征 患 者 向 糖 尿 病 的 转 化 率 为 每 人 年 8%-10%, 如 果 三 者 兼 具, 则 转 化 率 大 大 超 过 10% 既 往 糖 尿 病 前 期 概 念 多 用 来 预 测 未 来 糖 尿 病 的 风 险, 包 括 有 多 囊 卵 巢 综 合 征 和 妊 娠 糖 尿 病 病 史 的 妇 女
7 2 型 糖 尿 病 患 者 的 后 代 和 腹 型 肥 胖 患 者 心 血 管 病 患 者 中 糖 尿 病 前 期 的 患 病 率 也 较 高 现 在 青 少 年 2 型 糖 尿 病 越 来 越 普 遍, 但 10 岁 以 下 的 还 比 较 少 专 家 委 员 会 建 议 对 于 糖 尿 病 高 危 人 群 实 施 筛 查, 危 险 因 素 包 括 : 糖 尿 病 家 族 史 心 血 管 疾 病 超 重 或 肥 胖 静 坐 的 生 活 方 式 非 白 人 后 裔 既 往 诊 断 IFG IGT 或 者 代 谢 综 合 征 高 血 压 甘 油 三 酯 升 高, 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 降 低 或 两 者 兼 具 妊 娠 糖 尿 病 史 生 产 超 过 4kg 胎 儿 的 妇 女 多 囊 卵 巢 综 合 征 服 用 抗 精 神 分 裂 症 和 躁 狂 抑 郁 综 合 征 的 药 物 糖 尿 病 前 期 的 诊 断 依 据 以 下 三 点 :1)IFG: 空 腹 血 糖 在 mmol/l 之 间 空 腹 是 指 过 夜 禁 食 至 少 8 小
8 时 无 剧 烈 活 动 饮 咖 啡 及 其 他 可 以 影 响 碳 水 化 合 物 代 谢 的 因 素 2)IGT: 过 夜 禁 食, 第 二 天 早 上 空 腹 进 食 75g 葡 萄 糖 后 2 小 时 血 糖 在 mmol/l 之 间 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 前 要 保 证 正 常 碳 水 化 合 物 的 摄 入, 实 验 中 不 能 剧 烈 活 动 不 能 抽 烟 为 诊 断 IGT, 只 抽 2 小 时 血 糖 即 足 够 欧 洲 心 脏 病 调 查 显 示 了 检 测 2 小 时 血 糖 的 益 处, 即 通 过 检 测 2 小 时 血 糖 发 现 的 糖 代 谢 异 常 患 者 比 单 纯 检 测 空 腹 血 糖 者 要 多 IFG 的 患 者 进 行 2 小 时 葡 萄 糖 耐 量 试 验 有 助 于 发 现 未 诊 断 的 糖 尿 病, 了 解 其 心 血 管 风 险 根 据 NCEP 标 准 诊 断 的 代 谢 综 合 征 可 以 看 做 糖 尿 病 前 期 的 等 危 症, 它 对 糖 尿 病 的 预 测 价 值 优 于 IFG 5 条 标 准 中 符 合 3 条 即 可 以 诊 断 代 谢 综 合 征, 最 近 研 究 显 示 可 能 符 合 2 条 也 可 以 诊 断 综 上 可 见, 糖 尿 病 前 期 可 能 是 一 组 病 因 各 不 相 同 的 疾 病 状 态 此 种 状 态 会 增 加 糖 尿 病 甚 至 心 血 管 疾 病 的 风 险 代 谢 综 合 征 IFG IGT 向 糖 尿 病 的 转 化 率 各 不 相 同, 受 到 初 始 血 糖 水 平 种 族 和 遗 传 环 境 因 素 的 影 响 血 糖 水 平 越 高, 向 糖 尿 病 及 糖 尿 病 并 发 症 进 展 的 风 险 越 大 问 题 二 不 治 疗 糖 尿 病 前 期 会 有 何 种 风 险? 为 了 澄 清 这 一 问 题, 需 要 两 个 方 面 的 资 料 :1) 糖
9 尿 病 前 期 人 群 的 观 察 性 研 究 2) 对 比 治 疗 与 不 治 疗 效 果 的 干 预 性 研 究 大 部 分 糖 尿 病 并 发 症 ( 即 使 不 是 所 有 ) 都 随 着 血 糖 的 恶 化 而 恶 化 入 选 超 过 患 者 的 DECODE 研 究 显 示 在 mmol/L 间 的 2 小 时 血 糖 和 全 因 死 亡 率 呈 线 性 相 关 超 过 11.1mmol/L 死 亡 率 危 险 比 加 倍, 接 近 糖 尿 病 患 者 的 水 平 芬 兰 10 年 随 访 研 究 对 比 了 基 线 时 正 常 和 IGT 患 者 IGT 中 进 展 和 不 进 展 为 糖 尿 病 的 患 者, 发 现 不 进 展 为 糖 尿 病 的 患 者 其 心 血 管 死 亡 的 风 险 增 加 了 130%, 而 进 展 为 糖 尿 病 的 患 者 其 心 血 管 死 亡 的 风 险 只 增 加 了 70%. 檀 香 山 心 脏 研 究 随 访 了 23 年, 发 现 负 荷 后 高 血 糖 和 猝 死 有 关 干 预 研 究 方 面 有 糖 尿 病 预 防 研 究 (DPP), 发 现 IGT 患 者 中 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 为 7.9%, 在 今 后 转 化 为 糖 尿 病 的 IGT 患 者 中 为 12.6% 另 外, 在 未 加 干 预 的 IGT 组, 高 血 压 的 患 病 率 从 29% 增 加 到 38%, 血 脂 紊 乱 从 6% 增 加 到 16%, 心 血 管 事 件 大 约 增 加 了 50%(4 年 相 对 风 险 约 0.47) IGT 还 与 自 主 神 经 功 能 异 常 有 关 最 近 的 研 究 显 示 IFG 者 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 约 为 9-16%, 高 于 DPP 中 所 报 道 的 % 血 糖 水 平 在 前 10% 的 者 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 显 著 增 高 在 STOP-NIDDM 研 究 中, 发 现 未 加 干 预 的 安 慰 剂 对 照 IGT
10 者 3 年 后 高 血 压 ( 超 过 140 /90mmHg) 累 计 增 长 了 16% 也 已 发 现 伴 有 IGT 较 不 伴 有 IGT 者 的 微 量 白 蛋 白 尿 增 加 的 更 多 自 发 性 外 周 神 经 病 变 患 者 中 约 40% 存 在 IGT 这 些 研 究 显 示 发 现 IGT 时, 患 者 已 经 处 于 危 险 之 中, 若 放 任 自 流, 其 糖 尿 病 及 大 血 管 微 血 管 并 发 症 的 发 病 率 都 将 增 加 问 题 三 : 糖 尿 病 前 期 管 理 的 目 标 和 方 式 应 如 何? 糖 尿 病 前 期 的 管 理 包 括 针 对 血 糖 本 身 和 心 血 管 代 谢 危 险 因 素 首 选 的 治 疗 手 段 为 强 化 生 活 方 式 干 预, 由 于 其 非 常 安 全, 且 降 低 血 糖 和 心 血 管 危 险 因 素 的 效 果 非 常 确 切 然 而, 在 糖 尿 病 前 期 仍 不 断 进 展 时, 可 能 需 要 针 对 血 糖 和 心 血 管 危 险 因 素 的 药 物 治 疗 在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 严 格 控 制 所 有 心 血 管 和 微 血 管 的 危 险 因 素, 比 如 血 压 血 脂 血 糖 抗 凝 ( 阿 司 匹 林 ) 和 戒 烟 已 经 被 证 明 是 非 常 有 益 处 的 由 于 糖 尿 病 前 期 的 心 血 管 风 险 增 加, 因 此 我 们 建 议 糖 尿 病 前 期 患 者 和 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 和 血 脂 控 制 目 标 一 致 这 些 措 施, 可 以 在 生 活 方 式 干 预 之 后 或 者 同 时 进 行, 能 够 独 立 于 血 糖 和 微 血 管 并 发 症 的 改 善 而 减 低 心 血 管 事 件 的 风 险 我 们 的 依 据 是 在 糖 尿 病 患 者 中 控 制 血 糖 并 不 能 改
11 善 心 血 管 并 发 症 在 血 糖 升 高 之 后 的 治 疗 效 果 不 佳 提 示 在 糖 尿 病 前 期 就 应 该 开 始 干 预, 同 时 不 能 只 关 注 血 糖 对 于 并 发 症 的 预 防 要 两 条 腿 走 路 : 控 制 血 糖 以 减 少 糖 尿 病 和 微 血 管 并 发 症 ; 控 制 心 血 管 危 险 因 素 以 减 少 心 血 管 事 件 的 发 生 生 活 方 式 生 活 方 式 干 预 是 治 疗 的 基 础 应 该 用 于 每 一 个 病 人, 并 在 每 次 诊 治 中 加 以 强 化 生 活 方 式 干 预 可 以 有 效 地 延 缓 或 预 防 糖 尿 病 及 微 血 管 和 大 血 管 病 变 的 发 生 更 重 要 的 是, 它 可 以 减 少 糖 尿 病 的 危 险 因 素 和 代 谢 综 合 征 的 组 分, 比 如 肥 胖 高 血 压 高 血 脂 和 高 血 糖 根 据 DPP 的 研 究 结 果, 糖 尿 病 前 期 的 患 者 应 该 一 直 保 持 体 重 较 原 先 减 轻 5-10% 即 使 轻 度 的 体 重 减 轻 也 可 以 带 来 脂 肪 重 量 血 压 血 糖 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 的 显 著 下 降 这 些 下 降 可 以 带 来 显 著 的 长 期 益 处, 如 果 能 够 一 直 保 持 则 效 果 更 佳 芬 兰 糖 尿 病 预 防 研 究 长 期 随 访 发 现, 即 使 在 试 验 已 经 结 束 后, 对 高 危 人 群 的 生 活 方 式 干 预 仍 然 可 以 持 久 的 改 善 生 活 习 惯 和 糖 尿 病 的 发 生 率 我 们 推 荐 患 者 进 行 中 到 重 度 的 体 力 活 动, 每 天 分 钟, 每 周 五 天 饮 食 方 面 建 议 限 制 热 量 甚 至 碳 水 化 合 物 的 摄 入 的 摄 入 增 加 纤 维 素 的 摄 取 针
12 对 高 血 压 的 饮 食 建 议 包 括 限 盐 限 酒 生 活 方 式 干 预 不 限 年 龄, 但 实 施 细 则 可 根 据 情 况 具 体 调 整 健 康 的 生 活 方 式 常 常 难 以 坚 持, 以 下 措 施 可 有 助 于 成 功 : 患 者 的 自 我 监 测 制 定 循 序 渐 进 的 目 标 外 界 的 不 断 激 励 认 知 学 手 段 社 会 支 持 以 及 不 断 强 化 临 床 医 师 应 该 将 保 持 体 重 降 低 作 为 长 期 的 治 疗 目 标 药 物 减 肥 某 些 情 况 下 也 可 以 考 虑 药 物 减 肥 有 证 据 显 示 奥 利 司 它 可 以 减 少 糖 尿 病 前 期 向 糖 尿 病 的 转 化 西 布 曲 明 和 奥 利 司 他 在 降 低 体 重 血 脂 和 血 糖 方 面 和 相 近, 但 须 注 意 在 某 些 病 人 可 以 导 致 血 压 升 高 大 麻 素 受 体 拮 抗 剂 也 可 以 减 重 降 血 糖, 但 存 在 导 致 焦 虑 和 抑 郁 的 副 作 用, 尚 未 在 美 国 批 准 上 市 胃 减 容 手 术 可 以 有 效 地 减 少 病 态 肥 胖 ( 体 重 指 数 大 于 40kg/m2) 患 者 发 生 糖 尿 病 的 风 险 以 及 其 他 心 血 管 危 险 因 素 但 专 家 委 员 会 并 不 建 议 普 通 糖 尿 病 前 期 患 者 行 此 手 术 药 物 治 疗 糖 尿 病 前 期 血 糖 目 前, 美 国 FDA 没 有 批 准 任 何 一 个 用 于 成 年 和 未
13 成 年 人 糖 尿 病 预 防 的 药 物 因 此 在 考 虑 糖 尿 病 前 期 的 治 疗 时 须 明 确 所 有 的 药 物 都 在 适 应 症 之 外, 要 仔 细 的 衡 量 个 体 的 收 益 和 风 险 药 物 治 疗 只 适 用 于 高 危 而 不 是 低 危 的 病 人, 除 非 有 证 据 显 示 经 过 生 活 方 式 干 预 后 血 糖 仍 不 断 恶 化 给 高 危 患 者 开 具 药 物 处 方 前, 要 进 行 风 险 以 及 收 益 的 评 估 针 对 血 糖 的 治 疗 目 标 是 维 持 正 常 血 糖, 避 免 向 糖 尿 病 进 展 以 及 微 血 管 并 发 症 的 出 现 在 高 危 患 者, 可 以 考 虑 在 生 活 方 式 干 预 的 基 础 上 加 用 药 物 这 些 高 危 的 患 者 包 括 :1)IFG IGT 和 代 谢 综 合 征, 三 者 有 其 二 2) 血 糖 不 断 升 高 心 血 管 疾 病 非 酒 精 性 肝 病 妊 娠 糖 尿 病 史 或 多 囊 卵 巢 综 合 征 随 机 对 照 的 干 预 研 究 已 经 明 确 二 甲 双 胍 和 阿 卡 波 糖 可 以 减 少 糖 尿 病 前 期 向 糖 尿 病 的 转 化 尽 管 比 强 化 生 活 方 式 干 预 的 效 果 要 差, 但 是 安 全 性 甚 高 另 外, STOP-NIDDM 还 显 示 阿 卡 波 糖 可 以 预 防 某 些 心 血 管 事 件 的 发 生 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 减 少 糖 尿 病 转 化 的 证 据 则 更 多, 比 如 DREAM DPP ACT-NOW( 尚 未 发 表,2008) 由 于 在 低 危 病 人 中 长 期 应 用 这 些 药 物 的 安 全 性 尚 未 确 定, 因 此 应 该 仅 限 于 在 高 危 患 者 或 其 他 治 疗 手 段 无 效 的
14 人 群 中 使 用 肠 促 胰 岛 素 将 来 可 能 用 于 糖 尿 病 的 预 防, 因 为 动 物 实 验 发 现 它 们 可 以 保 护 或 改 善 β 细 胞 的 质 和 量, 临 床 试 验 显 示 对 胰 岛 素 的 分 泌 和 β 细 胞 的 功 能 有 一 定 的 益 处 鉴 于 β 细 胞 功 能 异 常 是 糖 尿 病 前 期 向 糖 尿 病 转 化 的 驱 动 力, 因 此 具 有 保 护 β 细 胞 功 能 作 用 的 肠 促 胰 岛 素 和 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 理 论 上 都 具 有 预 防 糖 尿 病 的 作 用 所 以 目 前 需 要 进 行 GLP-1( 胰 高 血 糖 素 样 多 肽 1 激 动 剂 ) 和 DPPⅣ 抑 制 剂 长 期 预 防 糖 尿 病 的 有 效 性 和 安 全 性 的 临 床 研 究 血 脂 专 家 委 员 会 认 为 糖 尿 病 前 期 人 群 的 血 脂 控 制 目 标 应 该 和 糖 尿 病 人 群 一 致 尽 管 这 方 面 的 资 料 有 限, 但 无 可 质 疑 降 脂 和 降 压 治 疗 一 样 非 常 安 全 当 然, 这 方 面 还 需 要 长 期 随 访 的 临 床 试 验 建 议 使 用 他 汀 类 药 物 达 到 LDL-c 低 于 100mg/dl(2.56mmol/L) 的 目 标, 另 外 还 可 以 选 用 非 诺 贝 特 胆 酸 螯 合 剂 尽 量 使 非 HDL-c 低 于 130 mg/dl(3.367 mmol/l) 和 / 或 载 脂 蛋 白 B 小 于 90 mg/dl (0.9g/L) 胆 酸 螯 合 剂 在 糖 尿 病 前 期 治 疗 中 可 能 起 到 独 特 的 作 用, 其 中 一 种 药 物, 考 来 维 仑, 具 有 降 低 血 糖 的 作 用, 针 对 糖 尿 病 的 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 已 经 被 批
15 准 用 于 糖 尿 病 的 治 疗 烟 酸 对 血 脂 有 很 好 的 益 处, 但 是 需 要 注 意 其 对 血 糖 的 负 面 影 响, 在 糖 尿 病 前 期 人 群 的 安 全 性 尚 待 研 究 血 压 目 前 在 糖 尿 病 前 期 中 的 研 究 非 常 有 限, 但 是 专 家 委 员 会 建 议 糖 尿 病 前 期 患 者 的 血 压 控 制 目 标 和 糖 尿 病 患 者 一 致 : 即 收 缩 压 小 于 140mmHg, 舒 张 压 小 于 80mmHg 一 线 用 药 为 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 或 者 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂, 钙 离 子 拮 抗 剂 可 以 作 为 二 线 用 药 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 可 能 对 血 糖 有 不 利 的 影 响, 应 小 心 应 用 控 制 血 压 有 助 于 减 少 糖 尿 病 的 血 管 并 发 症 抗 血 小 板 治 疗 建 议 所 有 的 糖 尿 病 前 期 患 者 服 用 阿 司 匹 林, 除 非 有 胃 肠 道 颅 内 出 血 的 倾 向 儿 童 和 青 少 年 治 疗 的 建 议 儿 童 和 青 少 年 糖 尿 病 的 高 危 人 群 需 要 采 用 多 种 方 法 延 缓 向 糖 尿 病 的 进 展 年 轻 患 者 应 强 调 主 要 采 取 生 活 方 式 干 预, 可 以 降 低 血 糖 和 心 血 管 风 险 目 前 针 对 儿 童
16 糖 尿 病 前 期 的 干 预 性 研 究 非 常 少 由 于 热 量 摄 入 过 多 和 运 动 减 少, 这 一 人 群 糖 尿 病 和 肥 胖 的 发 生 率 呈 平 行 上 升 因 此, 降 低 体 重 增 加 运 动 在 这 一 人 群 中 同 样 重 要 健 康 的 生 活 方 式 需 要 家 庭 学 校 和 个 人 的 共 同 配 合 正 在 生 长 中 的 儿 童, 减 肥 需 要 非 常 谨 慎, 目 标 体 重 要 与 身 高 适 合, 目 标 体 重 指 数 要 与 年 龄 性 别 适 合 儿 童 高 血 压 和 高 血 脂 治 疗 指 南 已 经 发 布 问 题 四 : 如 何 对 糖 尿 病 前 期 进 行 监 测? 血 糖 监 测 以 外 选 用 何 种 指 标? 如 何 监 测 糖 尿 病 前 期 取 决 于 个 体 危 险 性 的 高 低, 对 于 血 糖 血 脂 血 压 异 常 或 有 家 族 史 的 高 危 患 者 当 然 要 加 强 监 测 定 期 检 测 空 腹 血 糖 和 糖 化 血 红 蛋 白 可 以 了 解 血 糖 是 否 继 续 恶 化, 对 于 空 腹 血 糖 不 高 而 怀 疑 血 糖 恶 化 者, 可 以 进 行 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 检 测 糖 尿 病 前 期 患 者 还 要 至 少 每 年 检 测 一 次 微 量 白 蛋 白 尿 血 脂 和 血 压 更 高 危 的 患 者 (IGT IFG 和 代 谢 综 合 征 存 在 2 个 或 以 上 ) 需 要 更 加 密 切 的 监 测 未 来 血 清 生 物 学 标 志 和 遗 传 标 志 的 发 现 将 有 利 于 更 具 针 对 性 的 干 预, 甚 至 会 影 响 到 对 高 危 患 者 的 治 疗 方 法 的 选 择
17 问 题 五 : 社 会 能 否 负 担 治 疗 糖 尿 病 前 期 的 费 用, 承 担 不 治 疗 糖 尿 病 前 期 的 后 果? 预 防 糖 尿 病 是 减 少 患 者 痛 苦 和 社 会 开 支 的 重 要 一 环 血 管 并 发 症 的 住 院 治 疗 占 糖 尿 病 治 疗 费 用 的 50% 以 上 随 着 病 程 的 延 长 治 疗 费 用 逐 渐 增 加, 其 中 大 血 管 并 发 症 的 费 用 占 主 要 部 分 微 血 管 并 发 症 也 随 着 时 间 的 延 长 逐 渐 增 加, 糖 尿 病 30 年 后 约 占 累 计 糖 尿 病 治 疗 费 用 的 48% 糖 尿 病 预 防 可 以 延 缓 疾 病 的 发 生 缩 短 病 程 和 并 发 症 因 此 花 在 糖 尿 病 预 防 上 的 费 用 可 以 由 健 康 寿 命 的 增 加 并 发 症 和 住 院 的 减 少 而 抵 消 在 几 个 干 预 性 试 验 中 已 经 评 估 了 糖 尿 病 预 防 的 费 用 效 益 比, 这 些 试 验 分 别 计 算 了 干 预 和 效 果 的 费 用, 效 果 以 质 量 校 正 寿 命 年 (QALY, 期 望 寿 命 和 剩 余 寿 命 年 质 量 的 乘 积 ) 表 示 DPP 研 究 为 我 们 了 解 生 活 方 式 和 二 甲 双 胍 干 预 IGT 的 费 用 效 益 提 供 了 丰 富 的 资 料 费 用 效 益 分 析 采 用 由 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 (CDCP) 和 三 角 国 际 研 究 机 构 (Research Triangle Institute International) 开 发 的 Markov 生 命 质 量 模 型, 追 踪 病 人 从 IGT 一 直 到 死 亡, 评 价 治 疗 费 用 和 生 活 质 量 并 假 定 从 IGT 到 糖 尿 病 有 10 年 的 进 展 期, 采 用 UKPDS 的 标 准 诊 断 血 管 病 变 和 安 慰 剂 组 相 比, 二 甲 双 胍 可 以 将 糖 尿 病 的 发 病 延 缓 3 年,30 年 后 糖 尿 病 的 累 计 发 病 率 降 低 8%, 而 生 活 方 式 干
18 预 可 以 延 缓 糖 尿 病 的 发 病 11 年,30 年 后 糖 尿 病 的 累 计 发 病 率 降 低 20% 和 安 慰 剂 组 相 比, 生 活 方 式 干 预 花 费 635 美 元 可 以 净 增 加 QALY0.57, 也 即 是 每 一 QALY 花 费 1124 美 元, 约 是 降 压 治 疗 冠 脉 搭 桥 治 疗 降 脂 治 疗 的 1-10% 另 外 一 个 研 究 采 用 Archimedes 模 型 分 析 DPP 研 究 的 数 据, 根 据 Kaiser Permanent 病 人 资 料 流 行 病 学 观 察 和 临 床 试 验 来 预 测 结 局 和 并 发 症 发 生 率 结 果 发 现 生 活 方 式 提 高 每 一 QALY 约 花 费 美 元, 这 可 能 与 预 测 方 法 不 同 有 关 ( 假 定 微 血 管 并 发 症 的 减 少 与 糖 化 血 红 蛋 白 持 续 小 于 7% 有 关, 而 不 是 如 UKPDS 研 究 中 显 示 的 高 于 7%) 和 不 干 预 相 比, 后 一 篇 文 章 的 作 者 认 为 高 危 患 者 的 生 活 方 式 干 预 可 以 在 30 年 间 节 省 治 疗 的 花 费, 但 是 前 提 是 每 年 的 治 疗 费 用 低 于 100 美 元 和 / 或 以 集 体 培 训 的 方 式 进 行 普 通 的 个 体 给 药 或 者 人 群 干 预 都 是 如 此 更 多 的 费 用 效 益 分 析 研 究 认 为 生 活 方 式 可 以 节 省 每 寿 命 年 的 治 疗 花 费 更 重 要 的 是, 已 经 有 将 昂 贵 的 DPP 研 究 变 为 低 成 本 的 社 区 干 预 方 法, 如 果 能 够 达 到 相 似 的 体 重 减 轻 效 果, 可 以 明 显 的 提 高 费 用 效 益 比 因 此 社 区 需 要 加 倍 努 力 延 缓 或 预 防 IGT 向 糖 尿 病 的 进 展 现 有 的 证 据 显 示 这 些 社 区 干 预 方 法 可 以 在 高 危 患 者 中 以 低 的 费 用 效 益 比 预 防 糖 尿 病
19 药 物 预 防 糖 尿 病 也 进 行 了 类 似 的 费 用 效 益 分 析 根 据 相 对 的 费 用 效 益 比, 二 甲 双 胍 大 约 是 生 活 方 式 干 预 效 果 的 三 分 之 一 尽 管 如 此, 研 究 仍 然 显 示 二 甲 双 胍 和 阿 卡 波 糖 对 提 高 的 每 寿 命 年 都 是 净 收 益 药 物 干 预 的 费 用 效 益 根 据 药 物 的 性 质 不 同 ( 如 效 果 和 非 药 物 治 疗 相 比 的 费 用 对 生 活 质 量 的 影 响 安 全 性 ) 而 不 同 因 此 很 明 显 目 前 预 防 糖 尿 病 前 期 向 糖 尿 病 的 进 展 是 低 本 而 高 效 的 通 过 生 活 方 式 干 预 费 用 的 下 降 集 体 培 训 或 者 网 络 教 育 以 及 将 来 非 专 利 药 物 的 生 产 可 以 降 低 糖 尿 病 预 防 的 费 用 依 据 目 前 的 科 学 成 果, 我 们 的 卫 生 体 系 和 健 康 保 健 的 提 供 者 应 该 责 无 旁 贷 的 推 广 生 活 方 式 干 预 糖 尿 病 由 于 卫 生 体 制 的 资 源 配 置 问 题, 美 国 很 多 医 师 无 法 组 建 多 学 科 的 医 疗 团 队 从 而 向 患 者 推 广 生 活 方 式 干 预 仅 仅 强 调 对 症 处 理 的 卫 生 体 系 对 糖 尿 病 及 高 危 患 者 疾 病 的 预 防 将 永 远 束 手 无 策 只 有 将 医 疗 卫 生 的 酬 劳 进 行 重 新 分 配, 奖 励 糖 尿 病 预 防 才 能 够 应 对 糖 尿 病 的 挑 战 另 外, 患 者 的 健 康 需 要 倡 导 良 好 生 活 方 式 的 社 区 市 民 以 及 政 府 的 共 同 合 作 问 题 六 : 未 来 需 要 进 行 什 么 样 的 研 究 来 阐 明 糖 尿 病 前 期 阶 段 的 诊 断 与 治 疗 问 题?
20 目 前 糖 尿 病 前 期 也 就 是 IFG 和 IGT 的 诊 断 完 全 依 赖 于 血 糖 水 平 科 学 界 和 本 次 会 议 都 在 讨 论 诊 断 切 点 的 合 理 性 高 血 糖 的 风 险 为 连 续 性, 这 两 种 切 点 都 是 人 为 定 义 的, 使 用 更 低 的 血 糖 切 点 来 发 现 糖 尿 病 和 同 样 心 血 管 并 发 症 高 危 的 人 群 也 具 有 合 理 性 但 是 经 过 了 认 真 的 讨 论 之 后, 专 家 委 员 会 认 为 目 前 改 变 糖 尿 病 前 期 诊 断 标 准 的 证 据 还 不 充 分 糖 尿 病 前 期 人 群 不 外 乎 三 种 结 局 :1)1/ 3 进 展 为 2 型 糖 尿 病 2)1/ 3 维 持 在 糖 尿 病 前 期 3)1/ 3 回 到 正 常 血 糖 我 们 建 议 未 来 进 行 以 下 研 究 : 建 议 一 : 建 议 对 既 往 的 干 预 性 研 究 进 行 回 顾 分 析, 了 解 向 糖 尿 病 转 化 的 危 险 因 素 建 议 二 : 建 议 对 进 展 为 CVD 和 未 进 展 为 CVD 者 的 代 谢 危 险 因 素 进 行 回 顾 性 比 较, 找 出 能 够 预 测 糖 尿 病 前 期 患 者 的 心 血 管 事 件 的 特 征 建 议 三 : 由 于 目 前 没 有 确 定 的 证 据 显 示 降 低 空 腹 或 餐 后 血 糖 可 以 预 防 糖 尿 病 前 期 人 群 的 心 血 管 事 件 建 议 进 行 这 方 面 的 临 床 试 验, 严 格 控 制 所 有 心 血 管 危 险 因 素 并 使 用 药 物 降 低 血 糖, 试 验 的 首 要 终 点 是 主 要 心 血 管 事 件 微 血 管 并 发 症 和 死 亡 目 前 没 有 一 个 批 准 用 于 治 疗 糖 尿 病 前 期 的 药 物 只 是 肯 定 了 生 活 方 式 对 于 糖 尿 病 的 预 防 作 用, 比 如 DPP
21 研 究 芬 兰 糖 尿 病 预 防 研 究 和 中 国 大 庆 研 究 但 没 有 对 比 生 活 方 式 与 药 物 联 用 与 单 用 的 效 果 生 活 方 式 干 预 后 仍 有 部 分 向 糖 尿 病 进 展, 或 许 此 时 需 要 药 物 治 疗, 因 此 了 解 生 活 方 式 与 药 物 联 用 的 效 果 非 常 有 用 建 议 四 : 建 议 进 行 前 瞻 性 研 究 了 解 生 活 方 式 与 药 物 联 用 是 否 能 够 更 好 的 预 防 糖 尿 病, 同 时 要 评 价 安 全 性 和 费 用 效 益 比 大 多 数 糖 尿 病 前 期 患 者 伴 有 发 展 成 为 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 的 多 重 危 险 因 素 DPP 研 究 结 果 显 示 生 活 方 式 干 预 可 以 改 善 多 重 危 险 因 素 比 如 血 压 血 脂 和 肥 胖 鉴 别 出 心 血 管 最 高 危 的 糖 尿 病 前 期 患 者 非 常 重 要 需 要 建 立 一 个 危 险 性 评 估 表, 并 附 在 临 床 检 验 申 请 单 后 实 验 室 可 以 据 此 为 患 者 的 危 险 性 分 级, 并 建 议 做 进 一 步 的 检 查, 比 如 葡 萄 糖 耐 量 或 其 他 心 血 管 危 险 因 素 为 了 研 究 更 特 异 的 保 护 胰 岛 β 细 胞 功 能 的 方 法, 我 们 建 议 进 行 以 下 研 究 建 议 五 : 鼓 励 研 究 非 侵 入 性 检 查 β 细 胞 的 数 量 和 更 特 异 的 检 查 β 细 胞 功 能 的 方 法 建 议 六 : 鼓 励 研 究 保 护 胰 岛 β 细 胞 功 能 的 新 方 法 建 议 七 : 鼓 励 鉴 定 出 特 异 的 遗 传 标 志 物, 以 期 寻 找 更 有 针 对 性 的 治 疗 靶 点 除 了 检 测 空 腹 和 餐 后 2 小 时 血 糖 外, 我 们 还 建 议 使
22 用 代 谢 综 合 征 来 分 析 糖 尿 病 前 期 的 人 群, 因 为 代 谢 综 合 征 患 者 ( 根 据 NCEPⅢ 的 定 义 ) 的 糖 尿 病 和 心 血 管 病 的 发 病 率 高, 当 代 谢 综 合 征 合 并 IFG 或 IGT 时 糖 尿 病 的 风 险 更 大 其 原 因 是 糖 尿 病 前 期 存 在 许 多 血 糖 之 外 的 其 他 危 险 因 素 但 是 使 用 代 谢 综 合 征 一 词 作 为 诊 断 或 预 测 的 因 素 尚 有 困 难, 原 因 是 : 目 前 学 术 界 存 在 多 个 代 谢 综 合 征 的 定 义 ; 能 够 预 测 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 组 合 尚 不 清 楚 ; 目 前 的 定 义 不 一 定 适 用 于 所 有 的 种 族 因 此 需 要 更 多 的 研 究 来 优 化 心 血 管 代 谢 疾 病 的 风 险 评 估 建 议 八 : 寻 找 更 多 的 诊 断 性 试 验 来 区 分 哪 些 会 发 展 为 糖 尿 病 而 哪 些 不 会 建 议 九 : 深 入 研 究 胰 岛 素 抵 抗 ( 肝 脏 或 脂 肪 肝 胰 岛 素 抵 抗 线 粒 体 功 能 障 碍 ) 在 糖 尿 病 前 期 转 化 为 糖 尿 病 中 的 作 用 ( 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 苏 磊 译 )
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
龚 亚 夫 在 重 新 思 考 基 础 教 育 英 语 教 学 的 理 念 一 文 中 援 引 的 观 点 认 为 当 跳 出 本 族 语 主 义 的 思 维 定 式 后 需 要 重 新 思 考 许 多 相 连 带 的 问 题 比 如 许 多 发 音 的 细 微 区 别 并 不 影 响 理 解 和
语 音 语 篇 语 感 语 域 林 大 津 毛 浩 然 改 革 开 放 以 来 的 英 语 热 引 发 了 大 中 小 学 英 语 教 育 整 体 规 划 问 题 在 充 分 考 虑 地 区 学 校 和 个 体 差 异 以 及 各 家 观 点 的 基 础 上 遵 循 实 事 求 是 逐 级 定 位 逐 层 分 流 因 材 施 教 的 原 则 本 研 究 所 倡 导 的 语 音 语 篇 语 感 语 域
朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心
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一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创 新 能 力, 综 合 运 用 所 学 知 识 发 现 问 题, 分 析 问 题 和 解 决
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2014 年 顺 德 区 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 录 取 根 据 佛 山 市 办 提 供 的 考 生 数 据, 现 将 我 区 2014 年 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 的 录 取 公 布 如 下 : 一 顺 德 一 中 录 取 分 第 1 志 愿, 总 分 585, 综 合 表 现 评 价 A, 考
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抗 战 时 期 国 民 政 府 的 银 行 监 理 体 制 探 析 王 红 曼 抗 战 时 期 国 民 政 府 为 适 应 战 时 经 济 金 融 的 需 要 实 行 由 财 政 部 四 联 总 处 中 央 银 行 等 多 家 机 构 先 后 共 同 参 与 的 多 元 化 银 行 监 理 体 制 对 战 时 状 态 下 的 银 行 发 展 与 经 营 安 全 进 行 了 大 规 模 的 设 计 与
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0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
文 化 记 忆 传 统 创 新 与 节 日 遗 产 保 护 根 据 德 国 学 者 阿 斯 曼 的 文 化 记 忆 理 论 仪 式 与 文 本 是 承 载 文 化 记 忆 的 两 大 媒 体 在 各 种 仪 式 行 为 中 节 日 以 其 高 度 的 公 共 性 有 组 织 性 和 历 史 性 而 特 别 适 用 于 文 化 记 忆 的 储 存 和 交 流 节 日 的 文 化 功 能 不 仅 在 于
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ETF、分级基金规模、份额变化统计20130816
ETF 分 级 基 金 规 模 份 额 变 化 统 计 截 至 上 周 末, 全 市 场 股 票 型 ETF 规 模 约 1451 亿, 份 额 约 1215 亿,ETF 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为 -23-44 亿, 份 额 与 规 模 均 下 降 ; 分 级 基 金 规 模 约 438 亿, 份 额 572 亿, 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为
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中 国 应 对 气 候 变 化 的 政 策 与 行 动 2013 年 度 报 告 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 三 年 十 一 月 100% 再 生 纸 资 源 目 录 前 言... 1 一 应 对 气 候 变 化 面 临 的 形 势... 3 二 完 善 顶 层 设 计 和 体 制 机 制... 4 三 减 缓 气 候 变 化... 8 四 适 应 气 候 变 化... 20
深圳市新亚电子制程股份有限公司
证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特
何 秋 琳 张 立 春 视 觉 学 习 研 究 进 展 视 觉 注 意 视 觉 感 知
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住 房 和 城 乡 建 设 部 关 于 印 发 工 程 勘 察 资 质 标 准 的 通 知 建 市 [2013]9 号 各 省 自 治 区 住 房 和 城 乡 建 设 厅, 北 京 市 规 划 委, 天 津 上 海 市 建 设 交 通 委, 重 庆 市 城 乡 建 设 委, 新 疆 生 产 建 设 兵 团 建 设 局, 总 后 基 建 营 房 部 工 程 局, 国 务 院 有 关 部 门 建 设 司,
张 荣 芳 中 山 大 学 历 史 系 广 东 广 州 张 荣 芳 男 广 东 廉 江 人 中 山 大 学 历 史 系 教 授 博 士 生 导 师 我 们 要 打 破 以 前 学 术 界 上 的 一 切 偶 像 以 前 学 术 界 的 一 切 成 见 屏 除 我 们 要 实 地 搜 罗 材 料 到 民 众 中 寻 方 言 到 古 文 化 的 遗 址 去 发 掘 到 各 种 的 人 间 社 会 去
科 学 出 版 社 科 学 出 版 社 前 言 本 书 是 针 对 普 通 高 等 院 校 经 济 类 和 工 商 管 理 类 本 科 专 业 财 务 管 理 学 的 教 学 需 求, 结 合 教 育 部 经 济 管 理 类 本 科 财 务 管 理 学 课 程 教 学 大 纲 编 写 而 成 的 本 书 执 笔 者 都 是 长 期 工 作 在 财 务 管 理 教 学 一 线 的 专 业 教 师,
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( 一 ) 系 统 整 体 操 作 流 程 简 述 3 ( 二 ) 系 统 中 各 角 色 操 作 功 能 说 明 5 1. 学 院 管 理 员 5 2. 教 学 院 长 8 3. 指 导 教 师 10 4. 答 辩 组 组 长 12 5. 学 生 12 6. 系 统 管 理 员 15 ( 一 ) 论 文 系 统 常 见 问 题 16 ( 二 ) 论 文 查 重 常 见 问 题 22 1 2 主
抗 日 战 争 研 究 年 第 期
田 子 渝 武 汉 抗 战 时 期 是 国 共 第 二 次 合 作 的 最 好 时 期 在 国 共 合 作 的 基 础 上 出 现 了 抗 日 救 亡 共 御 外 侮 的 局 面 这 个 大 好 局 面 的 出 现 与 中 共 长 江 局 的 丰 功 伟 绩 是 分 不 开 的 但 长 期 以 来 由 于 有 一 个 王 明 的 右 倾 错 误 直 接 影 响 了 对 它 的 全 面 科 学 准 确
随着执业中医师资格考试制度的不断完善，本着为我校中医学专业认证服务的目的，本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析，并与全国的平均水平进行差异比较分析，以此了解我校执业中医师考试的现状，进而反映我校中医类课程总体教学水平，发现考核知识模块教学中存在的不足，反馈给相关学院和教学管理部门，以此提高教学和管理水平。
2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 教 务 处 二 零 一 三 年 三 月 1 目 录 1 前 言 3 2 2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 4 附 件 1:2012 年 中 医 类 别 医 师 资 格 综 合 笔 试 院 校 学 科 成 绩 分 析 报 告 附 件 2:2013
一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起
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梁 运 文 霍 震 刘 凯 本 文 利 用 奥 尔 多 中 心 的 调 查 数 据 从 三 个 方 面 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 状 况 进 行 了 详 细 的 实 证 分 析 首 先 刻 画 了 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 的 总 体 统 计 特 征 然 后 从 财 产 构 成 出 发 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 进 行 了 结 构 分 解 最 后 通
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中 中 中 中 部 中 岗 位 条 件 历 其 它 历 史 师 地 理 师 生 物 师 体 与 健 康 师 04 05 06 07 从 事 中 历 史 工 从 事 中 地 理 工 从 事 中 生 物 工 从 事 中 体 与 健 康 工 2. 课 程 与 论 ( 历 史 ); 2. 科 ( 历 史 )
中 中 中 部 中 26 年 系 统 事 业 公 开 计 划 岗 位 条 件 历 其 它 数 师 英 语 师 物 理 师 02 0 从 事 中 数 工 从 事 中 英 语 工 从 事 中 物 理 工 2. 课 程 与 论 ( 数 ); 2. 科 ( 数 );. 数 ; 4. 基 础 数 ; 5. 计 算 数 ; 6. 概 率 论 与 数 理 统 计 ; 7. 应 用 数 ; 8. 数. 课 程 与
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( ) ( )... 李 雪 岩, 龙 耀 (. 广 西 民 族 大 学 商 学 院, 广 西 南 宁 ;. 中 山 大 学 教 育 学 院, 广 东 广 州 ) : 高 等 教 育 是 专 业 教 育 高 考 是 为 高 等 教 育 服 务 的, 是 为 高 等 专 业 教 育 选 拔 有 专 业 培 养 潜 质 的 人 才 现 行 高 考 制 度 忽 略 专 业 潜 质 的 因 素, 过 份 强
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2016年市委组织部部门预算
2016 年 市 委 组 织 部 预 算 -1- 目 录 第 一 部 分 部 门 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2016 年 部 门 预 算 表 表 1 2016 年 收 支 预 算 总 表 表 2 2016 年 收 入 预 算 表 ( 科 目 ) 表 3 2016 年 收 入 预 算 表 ( 单 位 ) 表 4 2016 年 支 出 预 算 表 表
# 抗 日 战 争 研 究 年 第 期, 胊 县 多, # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
抗 战 时 期 根 据 地 的 疫 病 流 行 与 群 众 医 疗 卫 生 工 作 的 展 开 王 元 周 抗 日 战 争 期 间 日 本 帝 国 主 义 的 侵 略 引 起 和 加 剧 了 各 种 传 染 病 在 中 国 各 地 的 流 行 造 成 大 量 人 员 死 亡 和 生 产 力 下 降 人 多 是 中 国 坚 持 长 期 抗 战 的 基 础 而 病 灾 成 为 这 个 基 础 的 严 重
一 开 放 性 的 政 策 与 法 规 二 两 岸 共 同 的 文 化 传 承 三 两 岸 高 校 各 自 具 有 专 业 优 势 远 见 杂 志 年 月 日
河 北 师 范 大 学 学 报 新 时 期 海 峡 两 岸 高 校 开 放 招 生 问 题 探 讨 郑 若 玲 王 晓 勇 海 峡 两 岸 高 校 开 放 招 生 是 新 时 期 推 进 海 峡 两 岸 高 等 教 育 交 流 与 合 作 的 重 要 尝 试 系 统 梳 理 改 革 开 放 以 来 两 岸 招 生 政 策 与 就 学 人 数 发 展 变 化 的 历 史 进 程 可 发 现 促 进 两
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小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
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郑 长 德 教 育 的 发 展 人 力 资 源 的 开 发 是 决 定 西 部 民 族 地 区 未 来 发 展 的 关 键 因 素 之 一 是 实 施 西 部 大 开 发 战 略 提 高 其 经 济 竞 争 力 和 综 合 实 力 的 重 要 保 障 本 文 从 西 部 民 族 地 区 教 育 发 展 的 现 状 入 手 指 出 中 华 人 民 共 和 国 成 立 多 年 来 西 部 民 族 地 区
马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则!! # #
马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则 马 俊 峰 在 社 会 公 正 问 题 的 大 讨 论 中 罗 尔 斯 诺 齐 克 哈 耶 克 麦 金 泰 尔 等 当 代 西 方 思 想 家 的 论 述 被 反 复 引 用 和 申 说 而 将 马 克 思 恩 格 斯 等 经 典 作 家 的 观 点 置 于 一 种 被 忽 视 甚 至 被 忘 却 的 状 态 形 成 这 种
刘 慧 君 利 用 卫 生 统 计 年 鉴 数 据 和 两 个 县 区 的 生 殖 健 康 调 查 数 据 从 宏 观 和 微 观 两 个 层 次 评 价 我 国 农 村 生 殖 健 康 现 状 揭 示 农 村 育 龄 人 群 在 生 殖 健 康 风 险 模 式 中 的 性 别 差 异 及 其 社 会 性 别 渊 源 结 果 显 示 农 村 生 殖 健 康 状 态 有 所 改 善 但 总 体 仍 然
国债回购交易业务指引
附 件 1 上 海 证 券 交 易 所 新 质 押 式 国 债 回 购 交 易 业 务 指 引 一 总 述 根 据 上 海 证 券 交 易 所 债 券 交 易 实 施 细 则, 上 证 所 将 于 2006 年 5 月 8 日 起 推 出 新 质 押 式 国 债 回 购 新 质 押 式 回 购 与 现 行 质 押 式 回 购 相 比 区 别 主 要 在 以 下 几 个 方 面 :1 新 质 押 式
网 球 / 排 球 1 教 师 硕 士 四 级 男 性 诊 断 教 研 室 1 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 本 科 阶 段 为 临 床 医 学 专 业, 男 士 温 病 教 研 室 2 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 中 医 专 业 中 医 诊 断 教 研 室 诊 断 学 / 中 医 诊
校 本 部 工 程 项 目 管 理 或 土 木 工 程 医 学 类 / 计 算 机 / 图 书 馆 专 业 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 年 以 上 工 程 造 价 管 理 或 现 场 施 工 管 理 经 验 的 ( 限 男 性 ) 中 医 药 类 专 业 1 编 辑 博 士 六 级 医 学 或 生 物 学 专 业 医 学 或 生 物 学 专 业 2 实
保健食品功能目录管理办法
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(2015-2016-2)-0004186-04205-1 140242 信 号 与 系 统 Ⅰ 学 科 基 础 必 修 课 37 37 1 教 203 17 周 2016 年 06 月 13 日 (08:00-09:35) (2015-2016-2)-0004186-04205-1 141011
关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周
金 不 少 于 800 万 元, 净 资 产 不 少 于 960 万 元 ; (3) 近 五 年 独 立 承 担 过 单 项 合 同 额 不 少 于 1000 万 元 的 智 能 化 工 程 ( 设 计 或 施 工 或 设 计 施 工 一 体 ) 不 少 于 2 项 ; (4) 近 三 年 每 年
工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 一 总 则 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 ( 一 ) 为 了 加 强 对 从 事 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 企 业 的 管 理, 维 护 建 筑 市 场 秩 序, 保 证 工 程 质 量 和 安 全, 促 进 行 业 健 康 发 展, 结 合 建 筑 智 能 化 工 程 的 特 点, 制 定 本 标
公 开 刊 物 须 有 国 内 统 一 刊 (CN), 发 表 文 章 的 刊 物 需 要 在 国 家 新 闻 出 版 广 电 总 局 (www.gapp.gov.cn 办 事 服 务 便 民 查 询 新 闻 出 版 机 构 查 询 ) 上 能 够 查 到 刊 凡 在 有 中 国 标 准 书 公 开
杭 教 人 2014 7 杭 州 市 教 育 局 关 于 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管 理 ) 晋 升 高 级 专 业 技 术 资 格 有 关 论 文 要 求 的 通 知 各 区 县 ( 市 ) 教 育 局 ( 社 发 局 ), 直 属 学 校 ( 单 位 ), 委 托 单 位 : 为 进 一 步 规 范 杭 州 市 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管
¹ º ¹ º 农 业 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 农 业 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个 月 及 以 上 的 流 动 人 口 非 农 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 非 农 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个
¹ 改 革 开 放 年 来 人 口 流 动 规 模 持 续 增 加 对 我 国 社 会 经 济 的 持 续 发 展 起 到 了 重 要 作 用 为 全 面 了 解 我 国 流 动 人 口 生 存 状 况 准 确 把 握 流 动 人 口 发 展 规 律 和 趋 势 不 断 加 强 流 动 人 口 服 务 管 理 引 导 人 口 有 序 流 动 合 理 分 布 国 家 人 口 计 生 委 于 年 月 启
抗 日 战 争 研 究 年 第 期 % & ( # #
张 生 汪 伪 投 敌 后 出 于 政 治 需 要 一 直 着 意 争 夺 国 民 党 政 治 符 号 并 加 以 运 用 为 此 它 与 重 庆 方 面 进 行 了 激 烈 的 交 锋 并 与 日 本 方 面 进 行 了 艰 苦 的 交 涉 应 该 说 汪 伪 的 努 力 是 多 方 面 的 但 由 于 重 庆 方 面 比 较 得 力 的 反 制 日 方 本 于 自 身 利 益 的 掣 肘 以 及
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( 一 ) 深 刻 认 识 学 习 教 育 的 重 大 意 义 : - 3 - ( 二 ) 明 确 学 习 教 育 的 任 务 目 标 ( 三 ) 把 握 特 点 方 法 - 4 - ( 四 ) 坚 持 六 项 原 则 在 - 5 - ( 五 ) 着 力 解 决 问 题 - 6 - - 7 - - 8 - ( 一 ) 学 党 章 党 规, 进 一 步 明 确 党 员 标 准 树 立 行 为 规 范
名 称 生 命 科 学 学 院 083001 环 境 科 学 1 生 物 学 仅 接 收 院 内 调 剂, 初 试 分 数 满 足 我 院 生 物 学 复 试 最 低 分 数 线 生 命 科 学 学 院 071300 生 态 学 5 生 态 学 或 生 物 学 生 命 科 学 学 院 040102
华 中 师 范 大 学 2016 年 接 收 校 内 外 优 秀 硕 士 研 究 生 调 剂 信 息 表 名 称 经 济 与 工 商 管 理 学 院 020101 政 治 经 济 学 1 经 济 学 类 毕 业 学 校 与 报 考 学 校 不 低 于 我 校 办 学 层 次 经 济 与 工 商 管 理 学 院 020105 世 界 经 济 学 1 经 济 学 类 毕 业 学 校 与 报 考 学 校
论 吉 卜 林 勇 敢 的 船 长 们 中 的 教 育 理 念 陈 兵 勇 敢 的 船 长 们 是 英 国 首 位 诺 贝 尔 文 学 奖 得 主 鲁 德 亚 德 吉 卜 林 的 一 部 教 育 小 说 通 过 主 人 公 哈 维 的 成 长 历 程 表 达 了 作 者 的 教 育 理 念 本 文 认 为 像 维 多 利 亚 时 代 晚 期 的 许 多 英 国 人 一 样 吉 卜 林 比 较 注 重
二 6 年 收 支 预 算 总 表 ( 经 济 分 类 科 目 ) 收 入 项 目 6 年 预 算 项 目 6 年 预 算 一 财 政 拨 款 ( 补 助 ) 5,400.02 合 计 5,883.77 一 般 公 共 预 算 5,400.02 工 资 福 利 2,776.72 政 府 性 基 金
一 6 年 收 支 预 算 总 表 ( 功 能 分 类 科 目 ) 收 入 项 目 6 年 预 算 项 目 6 年 预 算 一 财 政 拨 款 5,400.02 一 般 公 共 服 务 5,270.98 一 般 公 共 预 算 5,400.02 发 展 与 改 革 事 务 5,270.98 政 府 性 基 金 预 算 行 政 运 行 2,516.51 国 有 资 本 经 营 预 算 机 关 服 务
本 文 从 贫 困 概 念 及 演 化 提 出 新 贫 困 人 口 的 定 义 和 类 型 认 为 新 贫 困 人 口 是 我 国 计 划 经 济 向 市 场 经 济 制 度 转 轨 过 程 中 的 利 益 受 损 者 解 决 新 贫 困 人 口 的 生 存 权 和 发 展 权 问 题 是 政 府 的 基 本 责 任 由 此 从 社 会 保 障 的 内 涵 功 能 和 价 值 基 础 等 角 度 阐
目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 15 年 部 门 预 算 表 一 15 年 收 支 预 算 总 表 二 15 年 收 入 预 算 表 三 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 15 年 支 出 预 算 表 ( 按
15 年 山 东 省 科 学 院 部 门 预 算 1 目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 15 年 部 门 预 算 表 一 15 年 收 支 预 算 总 表 二 15 年 收 入 预 算 表 三 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 单 位 ) 五 15 年 财 政 拨 款 支
试 论 后 民 权 时 代 美 国 黑 人 的 阶 层 分 化 和 族 裔 特 征 学 者 年 代 黑 人 中 产 阶 层 定 义 弗 瑞 泽 毕 林 斯 勒 马 克 艾 德 威 尔 逊 科 林 斯 兰 德 里 奥 力 威 夏 佩 罗 帕 锑 罗 收 入 来 源 于 从 事 可 以 定 义 为 白
蒿 琨 黑 人 中 产 阶 层 试 论 后 民 权 时 代 美 国 黑 人 的 阶 层 分 化 和 族 裔 特 征 学 者 年 代 黑 人 中 产 阶 层 定 义 弗 瑞 泽 毕 林 斯 勒 马 克 艾 德 威 尔 逊 科 林 斯 兰 德 里 奥 力 威 夏 佩 罗 帕 锑 罗 收 入 来 源 于 从 事 可 以 定 义 为 白 领 工 作 的 服 务 行 业 中 产 阶 层 的 成 就 由 教 育
2014年中央财经大学研究生招生录取工作简报
2015 年 中 央 财 经 大 学 研 究 生 招 生 录 取 工 作 简 报 一 硕 士 研 究 生 招 生 录 取 情 况 2015 年 共 有 8705 人 报 考 我 校 硕 士 研 究 生, 其 中 学 术 型 研 究 生 报 考 3657 人, 专 业 硕 士 研 究 生 报 考 5048 人 ; 总 报 考 人 数 较 2014 年 增 长 1.4%, 学 术 型 报 考 人 数 较
18 上 报 该 学 期 新 生 数 据 至 阳 光 平 台 第 一 学 期 第 四 周 至 第 六 周 19 督 促 学 习 中 心 提 交 新 增 专 业 申 请 第 一 学 期 第 四 周 至 第 八 周 20 编 制 全 国 网 络 统 考 十 二 月 批 次 考 前 模 拟 题 第 一 学
1 安 排 组 织 全 国 网 络 统 考 九 月 批 次 网 上 考 前 辅 导 第 一 学 期 第 一 周 统 考 考 前 半 个 月 2 下 发 全 国 网 络 统 考 九 月 批 次 准 考 证 第 一 学 期 第 一 周 导 出 下 半 年 成 人 本 科 学 士 学 位 英 语 统 一 考 试 报 考 3 信 息 第 一 学 期 第 一 周 4 教 学 计 划 和 考 试 计 划 上 网,
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反 学 校 文 化 与 阶 级 再 生 产 小 子 与 子 弟 之 比 较 周 潇 作 者 通 过 对 北 京 某 打 工 子 弟 学 校 的 田 野 调 查 后 发 现 在 农 民 工 子 弟 中 间 盛 行 着 类 似 学 做 工 中 所 描 述 的 工 人 阶 级 小 子 的 反 学 校 文 化 但 是 由 于 制 度 安 排 与 社 会 条 件 的 差 异 子 弟 与 小 子 的 反 学 校
在2012年工作会议结束时的讲话
王 文 沧 2012 年 1 月 13 日 1 2 3 在 基 层 建 设 方 面, 在 基 础 工 作 方 面, 4 在 员 工 基 本 素 质 方 面, 首 先 是 基 层 建 设 规 范 化 其 5 次 是 基 础 工 作 精 细 化 第 三 是 基 本 功 训 练 体 系 化 6 7 一 是 领 导 干 部 要 敢 于 担 当, 勇 于 负 责 不 惹 事, 不 生 事, 也 不 能 怕 事
编号：
编 号 : 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 实 施 方 案 ( 仅 适 用 于 企 业 特 有 行 业 特 有 工 种 ) 实 施 单 位 ( 公 章 ) 申 报 日 期 年 _ 月 日 1 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 项 目 实 施 方 案 申 报 表 项 目 名 称 等 级 项 目 性 质 课 时 申 报 单 位 联 系 人 通 讯 地 址 电 话 手 机 电
21 业 余 制 -- 高 起 专 (12 级 ) 75 元 / 学 分 网 络 学 院 学 生 沪 教 委 财 (2005)49 号 江 西 化 校 工 科 22 业 余 制 -- 高 起 专 (12 级 ) 70 元 / 学 分 网 络 学 院 学 生 沪 教 委 财 (2005)49 号 吉
1 普 通 高 校 学 费 5000 元 / 学 年 一 般 专 业 2 普 通 高 校 学 费 5500 元 / 学 年 特 殊 专 业 3 普 通 高 校 学 费 10000 元 / 学 年 艺 术 专 业 4 中 德 合 作 办 学 15000 元 / 学 年 本 科 生 本 科 学 费 5 ( 含 港 澳 修 读 第 二 专 业 辅 修 专 业 及 学 位 学 费 不 超 过 选 读 专 业
一、资质申请
二 工 程 监 理 企 业 资 质 有 关 问 答 111 什 么 样 的 企 业 可 以 在 本 省 申 请 工 程 监 理 企 业 资 质? 答 : 在 鄂 取 得 法 人 营 业 执 照 或 合 伙 企 业 营 业 执 照 的 企 业, 都 可 依 法 向 工 商 注 册 所 在 省 或 市 建 设 行 政 主 管 部 门 行 政 审 批 部 门 申 请 工 程 监 理 企 业 资 质 取 得
目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2015 年 部 门 预 算 表 一 2015 年 收 支 预 算 总 表 二 2015 年 收 入 预 算 表 三 2015 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 2015 年 支 出
2015 年 山 东 省 统 计 局 部 门 预 算 1 目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2015 年 部 门 预 算 表 一 2015 年 收 支 预 算 总 表 二 2015 年 收 入 预 算 表 三 2015 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 2015 年 支 出 预 算 表 ( 按 单 位 ) 五 2015
床 数 6 张, 年 管 理 住 院 病 人 数 120 人 次, 门 诊 工 作 期 间 能 保 证 培 训 对 象 日 工 作 量 20 人 次. 肿 瘤 科 轮 转 期 间 至 少 能 开 展 8 种 常 见 恶 性 肿 瘤 筛 查, 年 常 见 癌 症 筛 查 人 数 5000 人 次. (
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2016 年 度 滨 州 市 地 方 史 志 办 公 室 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 部 门 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2016 年 部 门 预 算 表 一 2016 年 收 支 预 算 总 表 ( 功 能 科 目 分 类 ) 二 2016 年 收 支 预 算 总 表 ( 经 济 科 目 分 类 ) 三 2016 年 收 入 预 算
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作 为 生 产 者 式 文 本 的 女 性 主 义 通 俗 小 说 梅 丽 本 文 借 鉴 文 化 研 究 理 论 家 约 翰 费 斯 克 的 生 产 者 式 文 本 这 一 概 念 考 察 女 性 主 义 通 俗 小 说 的 文 本 特 征 写 作 策 略 和 微 观 政 治 意 义 女 性 主 义 通 俗 小 说 通 过 对 传 统 通 俗 小 说 的 挪 用 和 戏 仿 传 播 女 性 主 义
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美 国 旧 金 山 湾 区 田 野 调 查 札 记 !!!!! ! 个 案 一 男 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳! !! 个 案 二 女 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳!! !!! 一 新 古 典 经 济 学 移 民 理 论 的 解 释!! 二 制 度 层 面 的 原 因! 三 社 会 资 本 理 论 与 东 北 人 移 民 网 络 !!!!!! 四 社 会 关 系 网 络 资 源 配 置 理 论
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GONGZUO JUJIAO 宝 山 区 领 军 人 才 名 单 宝 山 区 第 七 批 拔 尖 人 才 名 单 2
GONGZUO JUJIAO 宝 山 区 命 名 表 彰 领 军 人 才 第 七 批 拔 尖 人 才 和 青 年 尖 子 1 GONGZUO JUJIAO 宝 山 区 领 军 人 才 名 单 宝 山 区 第 七 批 拔 尖 人 才 名 单 2 GONGZUO JUJIAO 旻 3 GONGZUO JUJIAO 宝 山 区 第 七 批 青 年 尖 子 名 单 4 GONGZUO JUJIAO 宝 山
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