<4D F736F F D20A4A4B5D8A5C1B0EAB45FB0B7C2E5BEC7B77CC2F8BB78BD73BFE8A965ADFBA5D8BFFD5F33352D345F2E646F63>
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- 锥订 苍
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1 223 病 例 報 告 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 後 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 : 病 例 報 告 林 硯 農 魏 靚 華 黃 媺 淳 張 光 華 邱 俊 傑 台 北 醫 學 大 學 市 立 萬 芳 醫 院 復 健 醫 學 部 肩 膀 疼 痛 無 法 抬 舉 肩 關 節 活 動 受 限 及 肩 頸 部 摸 到 硬 塊 等 症 狀 都 是 在 復 健 科 門 診 經 常 會 處 理 到 的 問 題 常 見 的 診 斷 包 括 棘 上 肌 肌 腱 病 變 頸 神 經 根 病 變 五 十 肩 肩 頸 肌 肉 拉 傷 或 肩 關 節 炎 等 等, 但 本 個 案 報 告 將 介 紹 一 個 較 少 見 的 狀 況, 即 : 因 頸 部 淋 巴 節 切 片 手 術 造 成 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 而 導 致 病 患 主 訴 肩 膀 疼 痛 無 法 抬 舉 肩 頸 部 摸 到 硬 塊 肩 胛 突 出 的 案 例 本 個 案 是 一 位 49 歲 女 性 病 患, 於 半 年 前 因 左 頸 部 淋 巴 腫 塊 而 接 受 淋 巴 節 切 片 手 術, 之 後 便 逐 漸 感 到 左 肩 疼 痛 舉 高 無 力 及 肩 關 節 活 動 受 限, 雖 曾 因 此 多 次 就 醫, 但 症 狀 仍 持 續 最 後 來 到 復 健 科 求 診 時 除 左 肩 不 適 外, 還 主 訴 在 肩 背 交 界 處 發 現 一 硬 塊 理 學 檢 查 發 現 其 左 右 兩 肩 的 外 觀 不 對 稱, 左 肩 有 翼 狀 現 象, 主 動 外 展 運 動 無 力 但 被 動 運 動 超 音 波 檢 查 發 現 其 肩 背 交 界 處 的 硬 塊, 實 際 上 是 肩 胛 骨 的 上 角, 因 左 肩 胛 骨 不 下 旋 而 突 出, 並 不 是 組 織 腫 瘤 或 腫 塊 此 外 旋 轉 肌 袖 完 整, 沒 有 任 何 斷 裂 的 跡 象 肌 電 圖 檢 查 結 果 為 斜 方 肌 有 明 顯 去 神 經 現 象 遂 診 斷 為 脊 副 神 經 損 傷 所 引 起 的 斜 方 肌 功 能 失 調 及 肩 部 失 能 頸 部 淋 巴 節 切 片 手 術 造 成 的 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八, 病 患 症 狀 主 要 為 肩 頸 部 疼 痛, 很 容 易 被 誤 診, 治 療 主 要 為 復 健 治 療 及 早 期 接 受 神 經 修 復 手 術 本 報 告 除 了 討 論 此 病 症 的 診 斷 與 治 療 外, 同 時 也 根 據 肩 胛 骨 的 生 物 力 學, 探 討 脊 副 神 經 受 損 後 斜 方 肌 無 力 所 造 成 的 影 響 ( 台 灣 復 健 醫 誌 2007;35(4): ) 關 鍵 詞 : 脊 副 神 經 (spinal accessory nerve), 神 經 損 傷 (nerve injury), 斜 方 肌 (trapezius muscle) 前 言 肩 膀 疼 痛 並 伴 隨 肌 肉 無 力 關 節 活 動 受 限 的 求 診 症 狀 在 復 健 科 門 診 相 當 常 見 常 見 的 鑑 別 診 斷 包 括 棘 上 肌 肌 腱 病 變 頸 神 經 根 病 變 五 十 肩 肩 頸 肌 肉 拉 傷 或 肩 關 節 炎 等 等 至 於 因 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 造 成 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 而 導 致 肩 膀 疼 痛 無 力 的 情 形 則 較 少 見 最 早 發 現 的 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 是 在 患 有 惡 性 腫 瘤 的 病 患, 觀 察 到 因 積 極 性 頭 頸 部 手 術 (radical neck surgery) 容 易 造 成 脊 副 神 經 損 傷 以 及 所 導 致 的 肩 痛 及 失 能 的 情 形 [1] 但 在 今 日, 由 於 淋 巴 切 片 手 術 趨 於 普 遍, 以 致 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 乃 成 為 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 之 主 因 然 而, 要 診 斷 出 醫 源 性 的 脊 副 神 經 損 傷 並 不 容 易, 因 此 延 誤 診 斷 的 情 形 非 常 普 遍 [2] 延 誤 診 斷 的 原 因 可 能 是 醫 師 對 醫 源 性 的 脊 副 神 經 損 傷 不 夠 熟 悉, 沒 有 詢 問 到 外 科 史, 或 沒 有 做 詳 細 的 理 學 檢 查 此 疾 病 常 被 誤 診 為 肩 旋 肌 袖 疾 患 (rotator cuff disease) 五 十 肩 肩 關 節 疾 患 或 筋 膜 炎 等 等 正 確 的 診 斷 主 要 靠 外 科 病 史 理 學 檢 查 以 及 肌 電 圖 檢 查 成 功 的 治 療 與 及 早 正 確 診 斷 有 關, 所 以 復 健 科 門 診 雖 然 少 見 此 類 病 患, 但 投 稿 日 期 :96 年 6 月 13 日 修 改 日 期 :96 年 7 月 26 日 接 受 日 期 :96 年 8 月 29 日 抽 印 本 索 取 地 址 : 邱 俊 傑 醫 師, 台 北 醫 學 大 學 市 立 萬 芳 醫 院 復 健 醫 學 部, 台 北 市 文 山 區 116 興 隆 路 三 段 111 號 電 話 :(02) 轉 [email protected]
2 224 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): 絕 不 可 因 此 而 忽 視 之 病 例 報 告 一 位 49 歲 女 性 病 患 到 院 求 診, 主 訴 半 年 多 來 左 肩 隱 隱 作 痛, 伴 隨 肩 膀 舉 高 無 力 及 肩 部 活 動 受 限 等 情 形, 同 時 也 提 到 在 左 肩 背 交 接 處 摸 到 一 小 硬 塊 病 患 於 半 年 前 曾 因 頸 部 腫 塊 而 接 受 淋 巴 結 切 片 檢 查, 病 理 報 告 證 實 為 良 性 淋 巴 結 切 片 手 術 後 便 逐 漸 感 到 左 肩 抬 舉 無 力 及 左 肩 頸 廣 泛 性 隱 隱 作 痛 三 個 月 前 左 右 偶 然 間 發 現 左 肩 背 交 接 處 有 一 小 硬 塊, 有 壓 痛 感, 而 至 骨 科 求 診 X 光 檢 查 並 無 明 顯 異 狀, 左 肩 胛 骨 外 型 完 整, 無 骨 刺 或 鈣 化 點, 診 斷 為 肌 膜 疼 痛 症 候 群, 給 予 止 痛 消 炎 藥 治 療 然 而 治 療 後 左 肩 抬 舉 無 力 及 活 動 受 限 情 形 仍 持 續, 且 疼 痛 及 困 擾 更 加 嚴 重, 故 而 轉 至 神 經 內 科 求 診, 經 診 斷 為 肌 腱 炎, 並 繼 續 藥 物 治 療 無 效, 最 後 到 本 院 復 健 科 求 診 理 學 檢 查 發 現 左 肩 關 節 運 動 在 自 主 屈 曲 運 動 及 自 主 外 展 運 動 皆 無 力 ( 主 動 肩 關 節 活 動 度 : 屈 曲 :150/180 度 ; 外 展 :75/180 度 ), 但 被 動 運 動 沒 有 明 顯 夾 擠 現 象 (impingement signs) 頸 神 經 根 檢 查 (Spurling s test) 休 息 時 可 發 現 左 右 兩 肩 之 外 觀 不 對 稱, 兩 邊 肩 胛 骨 位 置 不 等 高, 左 肩 胛 骨 有 些 許 前 伸 (protraction) 並 且 向 下 旋 轉 (downward rotation) 的 情 形 ( 見 圖 11), 左 肩 胛 骨 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 運 動 時 有 翼 狀 (winging) 現 象 ( 見 圖 12) 翼 狀 現 象 在 做 雙 掌 合 十 互 推 動 作 時 更 加 明 顯 ( 見 圖 13) 在 肩 屈 曲 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 較 不 明 顯 ( 見 圖 14) 此 外 在 左 肩 處 可 觸 摸 到 一 個 大 小 約 兩 指 的 小 節 結, 質 地 堅 硬 如 骨, 邊 緣 清 楚 不 可 滑 動 因 病 患 抱 怨 肩 部 症 狀 及 左 肩 背 交 界 處 摸 到 一 硬 塊, 故 安 排 軟 組 織 超 音 波 檢 查 該 檢 查 發 現 肱 二 頭 肌 肌 腱 有 少 許 積 水, 棘 上 肌 肌 腱 (supraspinatus tendon) 外 觀 完 整 且 連 續, 沒 有 任 何 斷 裂 跡 象, 肌 腱 厚 度 但 有 局 部 不 均 勻 的 低 回 音 區, 肩 胛 下 肌 (subscapularis) 及 棘 下 肌 (infraspinatus) 皆 有 散 在 性 小 鈣 化 點, 據 此 超 音 波 診 斷 為 輕 微 肱 二 頭 肌 肌 腱 炎 以 及 棘 上 肌 肌 腱 炎 除 此 之 外, 肩 峰 鎖 骨 關 節 及 肩 關 節 均 在 觸 摸 到 硬 塊 的 位 置 並 沒 有 找 到 腫 瘤, 但 卻 發 現 該 部 位 為 具 有 骨 皮 質 (bone cortex) 的 結 構, 並 與 肩 胛 骨 相 連 與 右 肩 相 互 比 較 後, 確 認 此 硬 塊 其 實 是 肩 胛 骨 的 上 角 (superior angle), 係 因 左 肩 胛 骨 不 向 下 旋 轉 (downward rotation) 而 使 之 突 於 皮 下 在 右 側 肩 膀 也 可 發 現 相 同 構 造, 只 是 位 置 不 同, 左 右 不 對 稱 因 為 臨 床 上 觀 察 到 肩 胛 周 圍 肌 群 的 失 能, 懷 疑 是 神 經 受 損 或 肌 肉 病 變 所 導 致, 故 進 一 步 安 排 神 經 傳 導 暨 肌 電 圖 檢 查 神 經 傳 導 檢 查 發 現 : 兩 側 正 中 神 經 及 尺 神 經, 而 左 側 脊 副 神 經 的 運 動 潛 期 (motor latency) 無 法 測 出 ( 見 表 1) 肌 電 圖 檢 查 則 發 現 上 斜 方 肌 中 斜 方 肌 及 下 斜 方 肌 皆 有 明 顯 去 神 經 現 象 此 外, 斜 方 肌 之 多 象 波 (polyphasic waves) 顯 示 出 神 經 再 支 配 (reinnervation) 的 情 形 其 他 如 胸 鎖 乳 突 肌 棘 上 肌 棘 下 肌 小 圓 肌 前 鋸 肌 三 角 肌 的 肌 電 圖 檢 查 為 ( 見 表 2) 肌 電 圖 檢 查 的 診 斷 為 左 脊 副 神 經 病 變 討 論 根 據 肌 電 圖 檢 查 結 果, 證 實 此 病 症 為 脊 副 神 經 受 損 所 導 致 的 斜 方 肌 失 能 斜 方 肌 失 能 可 以 解 釋 臨 床 上 發 現 的 肩 胛 翼 狀 肩 抬 舉 無 力 以 及 肩 胛 移 位 旋 轉 的 現 象, 亦 可 解 釋 為 何 病 患 會 於 左 肩 摸 到 硬 塊 : 左 肩 胛 骨 不 向 下 旋 轉 而 使 肩 胛 骨 之 上 角 突 於 皮 下 肩 胛 移 位 旋 轉 改 變 了 的 肩 胛 肱 骨 節 奏 (scapulohumeral rhythm) 及 肩 胛 的 穩 定, 導 致 肩 關 節 在 活 動 時 有 夾 擠 之 發 生 此 點 可 由 超 音 波 檢 查 發 現 的 旋 轉 肌 袖 肌 腱 輕 微 磨 損 得 到 證 實 肩 胛 移 位 也 增 加 了 提 肩 胛 肌 及 菱 形 肌 的 負 擔, 以 及 造 成 臂 神 經 叢 的 拉 扯 這 些 現 象 進 一 步 導 致 病 患 的 肩 部 疼 痛 臨 床 上, 絕 大 部 分 的 脊 副 神 經 損 傷 是 由 外 科 手 術 所 引 起, 尤 其 是 後 頸 三 角 區 之 淋 巴 結 切 片 手 術 文 獻 報 告 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 後 發 生 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八 [2,3] 根 據 Daniel H. Kim 等 人 的 報 告, 在 111 位 接 受 手 術 治 療 的 脊 副 神 經 損 傷 病 患 中 有 103 位 是 因 為 醫 源 性 傷 害 所 導 致 其 中 淋 巴 結 切 片 手 術 就 佔 了 82 位 [4] 雖 然 脊 副 神 經 支 配 胸 鎖 乳 突 肌 及 斜 方 肌, 但 由 於 淋 巴 切 片 導 致 的 脊 副 神 經 損 傷, 其 發 生 的 位 置 通 常 在 頸 後 三 角 區, 在 脊 副 神 經 分 出 胸 鎖 乳 突 肌 分 支 之 後, [5] 故 胸 鎖 乳 突 肌 很 少 受 到 影 響 當 脊 副 神 經 從 胸 鎖 乳 突 肌 底 下 通 過 後, 即 進 入 頸 後 三 角 區, 行 走 於 脂 肪 纖 維 組 織 之 中, 有 時 會 與 淋 巴 結 鏈 相 接, [6] 因 為 這 些 組 織 相 當 表 淺, 故 容 易 在 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 時 受 到 傷 害 斜 方 肌 與 菱 形 肌 前 鋸 肌 和 提 肩 胛 肌 一 同 構 成 肩 胛 周 圍 肌 群 並 提 供 其 穩 定 力 量, 且 廣 泛 的 牽 涉 到 肩 胛 的 運 動 斜 方 肌 分 成 上 中 下 三 部 份 : 上 部 纖 維 提 供 肩 胛 一 往 內 往 上 之 力 量 (upward rotation), 與 提 肩 胛 肌 一 同 完 成 上 舉 肩 膀 的 動 作 (elevation) 與 前 鋸 肌 一 同 作 用 時, 可 完 成 手 臂 前 舉 高 過 頭 的 動 作 (anterior flexion from horizontal to overhead); [7] 中 部 纖 維 主 要 的 功 能 在 於 讓 肩 胛 向 中 央 脊 柱 的 方 向 收 緊, 產 生 肩 胛 後 縮 (retraction) 的 動 作 及 穩 定 力 量 ; [8] 下 部 纖 維 則 提 供 肩 胛 往 下 的 動 作
3 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 225 及 穩 定 力 量 (depression) 手 臂 主 動 外 展 時, 上 斜 方 肌 下 斜 方 肌 會 一 同 作 用 使 肩 胛 往 上 旋 轉 (upward rotation), [6,7,9] 以 維 持 的 肩 胛 肱 節 奏 (scapulohumeral rhythm) 斜 方 肌 麻 痺 的 病 患 因 肩 胛 往 上 旋 轉 (upward rotation) 困 難, 以 致 無 法 將 手 臂 外 展 超 過 90 度, [3,6,10,11] 但 低 角 度 的 外 展 則 無 困 難 因 為 在 低 角 度 時 外 展 主 要 靠 肱 骨 頭 (hemueral head) 及 關 節 盂 (glenoid fossa) 之 間 的 相 對 運 動, 此 時 肩 胛 肱 節 奏 可 達 4:17:1, 且 隨 著 外 展 角 度 的 增 加 而 趨 近 於 1:1 [12] 既 然 上 斜 方 肌 下 斜 方 肌 的 作 用 為 使 肩 胛 往 上 旋 轉, 因 此 推 測, 斜 方 肌 麻 痺 推 測 將 造 成 肩 胛 下 旋 (downward rotation) 此 可 解 釋 在 本 個 案 中 所 觀 察 到 的 肩 胛 不 下 旋 的 原 因 斜 方 肌 為 肩 胛 的 穩 定 肌 之 ㄧ(stabilizer), 在 肩 部 進 行 主 動 運 動 時, 提 供 肩 胛 部 之 支 撐 力, 斜 方 肌 麻 痺 將 導 致 肩 胛 無 法 被 穩 固 於 胸 廓 上 而 產 生 翼 狀 化 (winging), 此 為 脊 副 神 經 損 傷 一 個 重 要 的 表 徵, 因 為 大 多 數 造 成 肩 痛 的 常 見 疾 病 並 不 會 有 明 顯 肩 胛 翼 狀 的 情 形 肩 胛 翼 化 的 原 因 很 多, 但 最 常 見 的 還 是 神 經 病 變 造 成 的 斜 方 肌 麻 痺 或 前 鋸 肌 麻 痺 所 導 致 [13] 中 斜 方 肌 是 肩 胛 後 縮 肌 (retractor), 而 前 鋸 肌 是 肩 胛 前 伸 肌 (protractor), 在 理 學 檢 查 上 此 兩 者 有 其 不 同 的 特 徵, 可 做 為 初 步 鑑 別 斜 方 肌 麻 痺 的 患 者, 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 動 作 (resisted active external rotation) 或 阻 力 性 手 臂 外 展 運 動 (resisted abduction) 時, 其 肩 胛 翼 狀 現 象 會 比 休 息 時 更 加 明 顯, 而 做 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 不 明 顯 或 消 失 而 前 鋸 肌 無 力 的 病 患 則 情 形 正 好 相 反, 此 等 病 患 在 做 前 兩 個 動 作 時 翼 狀 現 象 不 明 顯, 但 作 手 臂 前 屈 推 牆 運 動 時 則 翼 狀 現 象 就 會 出 現 [6,10] 本 個 案 的 表 現 也 符 合 以 上 所 述, 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 運 動 時 有 較 明 顯 的 翼 狀 化 現 象, 而 做 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 不 明 顯 或 消 失 ( 見 圖 12 14) 同 時 我 們 發 現 讓 病 人 做 雙 掌 合 十 互 推 的 動 作 時, 肩 胛 翼 化 最 為 明 顯 ( 見 圖 13) 圖 11 休 息 時 左 肩 胛 骨 被 上 提 且 呈 下 旋 (down ward rotation) 圖 12 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 動 作 時 可 發 現 翼 狀 (winging) 現 象 圖 13 做 雙 掌 合 十 於 胸 前 互 推 的 動 作 時 翼 狀 現 象 最 為 明 顯 圖 14 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 消 失
![奏 可 達 4:17:1, 且 隨 著 外 展 角 度 的 增 加 而 趨 近 於 1:1 [12] 既 然 上 斜 方 肌 下 斜 方 肌 的 作 用 為 使 肩 胛 往 上 旋 轉, 因 此 推 測, 斜 方 肌 麻 痺 推 測 將 造 成 肩 胛 下 旋 (downward rotation) 此 可 解 釋 在 本 個 案 中 所 觀 察 到 的 肩 胛 不 下 旋 的 原 因 斜 方](/docs-images/41/22673248/images/page_3.jpg "肌 為 肩 胛 的 穩 定 肌 之 ㄧ(stabilizer), 在 肩 部 進 行 主 動 運 動 時, 提 供 肩 胛 部 之 支 撐 力, 斜 方 肌 麻 痺 將 導 致 肩 胛 無 法 被 穩 固 於 胸 廓 上 而 產 生 翼 狀 化 (winging), 此 為 脊 副 神 經 損 傷 一 個 重 要 的 表 徵, 因 為 大 多 數 造 成 肩 痛 的 常 見 疾 病 並 不 會")
4 226 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): 表 1. 運 動 神 經 傳 導 檢 查 運 動 神 經 傳 導 檢 查 電 刺 激 位 置 紀 錄 位 置 潛 期 ( 毫 秒 ) 振 幅 ( 微 伏 特 ) 右 脊 副 神 經 頸 部 上 斜 方 肌 左 脊 副 神 經 頸 部 上 斜 方 肌 沒 反 應 表 2. 肌 電 圖 檢 查 肌 肉 休 息 時 電 位 纖 維 波 正 波 束 顫 運 動 神 經 原 電 位 波 徵 召 左 三 角 肌 左 前 鋸 肌 左 棘 下 肌 左 小 圓 肌 左 上 斜 方 肌 左 中 斜 方 肌 左 下 斜 方 肌 左 胸 鎖 乳 突 肌 左 棘 上 肌 多 象 波 減 少 減 少 減 少 作 電 學 檢 查 前, 若 沒 有 先 將 此 病 症 列 入 鑑 別 診 斷, 則 即 使 做 了 肌 電 圖 檢 查 也 不 一 定 能 得 到 正 確 診 斷 例 如 Matz 等 人 報 告, 在 他 們 七 位 曾 接 受 肌 電 圖 檢 查 的 脊 副 神 經 損 傷 病 患 中, 只 有 四 位 得 到 正 確 診 斷 [14] 其 所 以 如 此, 我 們 認 為, 斜 方 肌 是 背 部 最 表 淺 的 肌 肉, 而 肌 電 圖 診 斷 的 困 難 是 在 於 插 針 時 不 易 拿 捏 針 的 深 淺 位 置, 易 插 到 較 深 層 的 肌 肉, 以 致 造 成 誤 判 通 常 檢 查 時 會 配 合 作 適 當 的 收 縮 動 作 以 確 認 針 是 否 放 在 標 的 肌 肉 (target muscle) 內, 但 斜 方 肌 的 作 用 往 往 與 其 深 層 的 肌 肉 類 似, 例 如 上 提 肩 膀 時, 上 斜 方 肌 與 提 肩 胛 肌 都 會 作 用, 而 後 縮 肩 胛 (retraction) 時, 中 斜 方 肌 與 菱 形 肌 (rhomboid m.) 都 會 作 用, 因 此 做 這 些 動 作 並 無 法 有 效 確 認 肌 電 圖 針 的 位 置, 經 驗 不 足 者 容 易 做 出 錯 誤 的 判 斷 醫 源 性 之 脊 副 神 經 損 傷 的 治 療 方 式 與 神 經 受 傷 的 時 間 長 短 及 嚴 重 程 度 有 關 為 了 維 持 肩 關 節 活 動 度 及 避 免 沾 黏 性 滑 囊 炎 (adhesive capsulitis) 的 發 生, 物 理 治 療 必 須 及 早 介 入 雖 然 脊 副 神 經 損 傷 的 物 理 治 療 相 關 研 究 相 當 有 限, 但 是 適 當 使 用 物 理 治 療 儀 器 如 電 療 熱 療 等 來 減 輕 肩 痛, 以 及 加 強 肩 周 圍 肌 群 及 肩 胛 穩 定 肌 群 的 肌 力 是 合 理 的 [15,16] 使 用 肩 部 吊 帶 (shoulder sling) 可 以 將 移 位 的 肩 胛 托 起 復 位, 減 輕 周 圍 組 織 的 張 力 而 達 到 止 痛 的 效 果, 適 合 於 受 傷 初 期 使 用 [17,18] 脊 副 神 經 鈍 傷 的 病 患 預 後 較 好, 可 以 定 期 接 受 肌 電 圖 檢 查 以 評 估 功 能 的 恢 復, [13] 但 脊 副 神 經 穿 刺 傷 的 病 患 在 受 傷 6 週 後 若 斜 方 肌 仍 無 功 能, 就 應 接 受 手 術 探 查 治 療 [19] 一 般 來 說 以 手 術 方 式 修 復 神 經 預 後 良 好 [24,11,14] 手 術 方 式 可 分 為 1. 神 經 周 圍 軟 組 織 清 除 (neurolysis) 2. 神 經 斷 端 直 接 縫 合 (endtoend suture) 3. 神 經 移 植 (nerve graft), 主 要 依 神 經 受 傷 的 情 形 而 決 定 [4] 手 術 的 預 後 被 認 為 與 手 術 的 時 機 有 關,6 個 月 內 接 受 手 術 預 後 較 好 [11,14] 由 於 我 們 的 個 案 從 脊 副 神 經 損 傷 發 生 到 確 立 診 斷 已 超 過 半 年, 肌 電 圖 有 發 現 斜 方 肌 再 支 配 (reinnervation) 的 情 形, 再 加 上 病 患 本 身 對 手 術 治 療 之 排 斥, 遂 決 定 先 以 保 守 方 式 治 療, 再 追 蹤 病 情 變 化 結 論 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 後 發 生 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八 脊 副 神 經 損 傷 的 主 要 臨 床 表 現 為 肩 部 疼 痛 肩 部 上 舉 困 難 以 及 肩 關 節 活 動 受 限, 這 些 症 狀 是 吾 人 在 復 健 科 經 常 處 理 的 問 題 由 於 此 疾 患 較 不 常 見, 醫 師 們 對 此 疾 患 仍 較 陌 生, 因 此 常 被 誤 診 為 其 他 的 肩 部 疾 患 而 此 疾 患 的 成 功 治 療 與 及 早 正
![症 列 入 鑑 別 診 斷, 則 即 使 做 了 肌 電 圖 檢 查 也 不 一 定 能 得 到 正 確 診 斷 例 如 Matz 等 人 報 告, 在 他 們 七 位 曾 接 受 肌 電 圖 檢 查 的 脊 副 神 經 損 傷 病 患 中, 只 有 四 位 得 到 正 確 診 斷 [14] 其 所 以 如 此, 我 們 認 為, 斜 方 肌 是 背 部 最 表 淺 的 肌 肉, 而 肌 電 圖](/docs-images/41/22673248/images/page_4.jpg "診 斷 的 困 難 是 在 於 插 針 時 不 易 拿 捏 針 的 深 淺 位 置, 易 插 到 較 深 層 的 肌 肉, 以 致 造 成 誤 判 通 常 檢 查 時 會 配 合 作 適 當 的 收 縮 動 作 以 確 認 針 是 否 放 在 標 的 肌 肉 (target muscle) 內, 但 斜 方 肌 的 作 用 往 往 與 其 深 層 的 肌 肉 類 似, 例 如 上 提 肩 膀")
5 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 227 確 診 斷 有 關 期 望 本 個 案 討 論 的 提 出, 可 增 加 醫 師 們 對 此 疾 患 的 認 識 與 早 期 診 斷 的 機 會 另 外, 本 個 案 提 供 了 一 個 實 際 經 驗, 就 是 : 若 病 患 有 肩 胛 翼 狀 (winging) 兩 肩 不 對 稱 (asymmetry) 肩 頸 處 摸 到 硬 塊 又 曾 接 受 頸 部 手 術 的 情 形, 就 需 將 脊 副 神 經 損 傷 列 入 鑑 別 診 斷, 再 配 合 肌 電 圖 檢 查 以 確 立 診 斷 參 考 文 獻 Kierner AC, Zelenka I, Heller S, et al. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus. Arch Surg 2000;135: Chandawarkar RY, Cervino AL, Pennington GA. Management of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve. Plast Reconstr Surg 2003;111:6117. Osgaard O, Eskesen V, Rosenorn J. Microsurgical repair of iatrogenic accessory nerve lesions in the posterior triangle of the neck. Acta Chir Scand 1987;153:1713. Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, et al. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery 2003; 53: Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A. Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve? J Hand Surg 2001;26B: Nason RW, Abdulrauf BM, Stranc MF. The anatomy of the accessory nerve and cervical lymph node biopsy. Am J Surg 2000;180:2413. Salmons S. Muscle. In: Williams PL, editor. Gray's anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; p Tyldesley B, Grieve JI. Muscles, Nerves and movement: kinesiology in daily living. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; p Blandine CG. Anatomy of movement. Seattle: Eastland Press; p Chan PK, Hems TE. Clinical signs of accessory nerve palsy. J Trauma 2006;60: Okajima S, Tamai K, Fujiwara H, et al. Surgical treatment for spinal accessory nerve injury. Microsurgery 2006;26:2737. Tibone JE, McMahon PJ. Biomechanics and pathologic lesions in the overhead athlete. In: Iannotti JP, Williams GR, editors. Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p.235. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Scapular winging. J Am Acad Orthop Surg 1995;3: Matz PG, Barbaro NM. Diagnosis and treatment of iatrogenic spinal accessory nerve injury. Am Surg 1996; 62:6825. Kirdi N, Yakut E, Firat T, et al. Physiotherapy approaches for iatrogenic injury of the spinal accessory nerve: a case report. Pain Clinic 2003;15:514. Laska T, Hannig K. Physical therapy for spinal accessory nerve injury complicated by adhesive capsulitis. Phys Ther 2001;81: Villanueva R. Orthosis to correct shoulder pain and deformity after trapezius palsy. Arch Phys Med Rehabil 1977;58:304. Kizilay A, Kalcioglu MT, Saydam L. A new shoulder orthosis for paralysis of the trapezius muscle after radical neck dissection: a preliminary report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263: Butters KP, Singer KM. Nerve lesions of the shoulder. In: DeLee JC, Drez D, editors. DeLee and Drez's Orthopaedic Sports Medicine: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; p
6 228 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): A PsuedoMass of Shoulder Girdle Due to Spinal Accessory Nerve Injury After Neck Lymph Node Biopsy:A Case Report YenNung Lin, JingHwa Wey, MeiChun, Huang, KwangHwa Chang, ChunChieh Chiu Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Medical UniversityWan Fang Hospital, Taipei. Shoulder problems such as pain, weakness, limited range of motion and palpable mass are common complaints in PM&R clinic. This case report describes a less common but not rare condition: iatrogenic accessory nerve injury after neck lymph node biopsy. The patient in this study presented symptoms of shoulder girdle pain and weakness and also complained of a hard palpated mass over her shoulder girdle. A 49yearold female complained of gradually worsening left shoulder pain accompanied by weakness and limited range of motion in her left shoulder for many months. She had sought medical advice for many times and rotator cuff pathology was diagnosed and treated, but her symptoms had no amelioration. She also complained of a hard immovable mass 2.5 cm in diameter palpated over her left shoulder girdle. She had received a lymph node biopsy six months previously at a different clinic. Physical examination revealed scapular asymmetry and winging. Active range of left shoulder abduction and flexion was reduced due to weakness. Passive range of motion was preserved. Musculoskeletal sonography confirmed the contour of her rotator cuff was intact, and no abnormal mass was observed. The nodule was actually the superior angle of the scapula. Downward rotation had caused protrusion and palpation of the superior angle under soft tissue. Electromyography demonstrated active denervation in the left accessory neuropathy. The final diagnosis was iatrogenic accessory nerve injury contributing to trapezius muscle dysfunction. This disorder is prone to misdiagnosis or delayed diagnosis. This article describes the clinical presentation, diagnosis and treatment of the disorder as well as the biomechanical impact on shoulder girdle and scapula of trapezius dysfunction. ( Tw J Phys Med Rehabil 2007; 35(4): ) Key words: spinal accessory nerve, nerve injury, trapezius muscle Address correspondence to: Dr. ChunChieh Chiu, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Medical University Wan Fang Hospital, No. 111, Section 3, HsingLong Road, Taipei 116, Taiwan. Tel: (02) ext [email protected]
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
伸展操動作圖示與說明
伸 展 操 動 作 圖 示 與 說 明 一 頸 部 伸 展 ( 向 前 ) ( 一 ) 伸 展 肌 肉 部 位 頸 部 1 頸 夾 肌 2 頭 夾 肌 3 枕 肌 1 採 站 立 姿 勢 2 將 頭 向 前 下 垂 3 雙 手 合 併 抱 頭 輕 微 下 壓 97 製 103.6.4 製 初 學 者 或 中 年 人 以 上 者 不 宜 以 雙 手 下 壓, 應 以 頭 部 自 然 前 垂 方 式,
Layout 1
視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
101年性別圖像1.doc
衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
16
序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
(Microsoft Word - 3-3 \245\277\244\361\273P\244\317\244\361.doc)
觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional
檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
![寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939](/thumbs/42/22918361.jpg "寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939")
綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
55202-er-ch03.doc
8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
102.6.30.xls
之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 [email protected] 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
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