<4D F736F F D20A4A4B5D8A5C1B0EAB45FB0B7C2E5BEC7B77CC2F8BB78BD73BFE8A965ADFBA5D8BFFD5F33352D345F2E646F63>
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- 锥订 苍
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1 223 病 例 報 告 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 後 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 : 病 例 報 告 林 硯 農 魏 靚 華 黃 媺 淳 張 光 華 邱 俊 傑 台 北 醫 學 大 學 市 立 萬 芳 醫 院 復 健 醫 學 部 肩 膀 疼 痛 無 法 抬 舉 肩 關 節 活 動 受 限 及 肩 頸 部 摸 到 硬 塊 等 症 狀 都 是 在 復 健 科 門 診 經 常 會 處 理 到 的 問 題 常 見 的 診 斷 包 括 棘 上 肌 肌 腱 病 變 頸 神 經 根 病 變 五 十 肩 肩 頸 肌 肉 拉 傷 或 肩 關 節 炎 等 等, 但 本 個 案 報 告 將 介 紹 一 個 較 少 見 的 狀 況, 即 : 因 頸 部 淋 巴 節 切 片 手 術 造 成 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 而 導 致 病 患 主 訴 肩 膀 疼 痛 無 法 抬 舉 肩 頸 部 摸 到 硬 塊 肩 胛 突 出 的 案 例 本 個 案 是 一 位 49 歲 女 性 病 患, 於 半 年 前 因 左 頸 部 淋 巴 腫 塊 而 接 受 淋 巴 節 切 片 手 術, 之 後 便 逐 漸 感 到 左 肩 疼 痛 舉 高 無 力 及 肩 關 節 活 動 受 限, 雖 曾 因 此 多 次 就 醫, 但 症 狀 仍 持 續 最 後 來 到 復 健 科 求 診 時 除 左 肩 不 適 外, 還 主 訴 在 肩 背 交 界 處 發 現 一 硬 塊 理 學 檢 查 發 現 其 左 右 兩 肩 的 外 觀 不 對 稱, 左 肩 有 翼 狀 現 象, 主 動 外 展 運 動 無 力 但 被 動 運 動 超 音 波 檢 查 發 現 其 肩 背 交 界 處 的 硬 塊, 實 際 上 是 肩 胛 骨 的 上 角, 因 左 肩 胛 骨 不 下 旋 而 突 出, 並 不 是 組 織 腫 瘤 或 腫 塊 此 外 旋 轉 肌 袖 完 整, 沒 有 任 何 斷 裂 的 跡 象 肌 電 圖 檢 查 結 果 為 斜 方 肌 有 明 顯 去 神 經 現 象 遂 診 斷 為 脊 副 神 經 損 傷 所 引 起 的 斜 方 肌 功 能 失 調 及 肩 部 失 能 頸 部 淋 巴 節 切 片 手 術 造 成 的 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八, 病 患 症 狀 主 要 為 肩 頸 部 疼 痛, 很 容 易 被 誤 診, 治 療 主 要 為 復 健 治 療 及 早 期 接 受 神 經 修 復 手 術 本 報 告 除 了 討 論 此 病 症 的 診 斷 與 治 療 外, 同 時 也 根 據 肩 胛 骨 的 生 物 力 學, 探 討 脊 副 神 經 受 損 後 斜 方 肌 無 力 所 造 成 的 影 響 ( 台 灣 復 健 醫 誌 2007;35(4): ) 關 鍵 詞 : 脊 副 神 經 (spinal accessory nerve), 神 經 損 傷 (nerve injury), 斜 方 肌 (trapezius muscle) 前 言 肩 膀 疼 痛 並 伴 隨 肌 肉 無 力 關 節 活 動 受 限 的 求 診 症 狀 在 復 健 科 門 診 相 當 常 見 常 見 的 鑑 別 診 斷 包 括 棘 上 肌 肌 腱 病 變 頸 神 經 根 病 變 五 十 肩 肩 頸 肌 肉 拉 傷 或 肩 關 節 炎 等 等 至 於 因 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 造 成 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 而 導 致 肩 膀 疼 痛 無 力 的 情 形 則 較 少 見 最 早 發 現 的 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 是 在 患 有 惡 性 腫 瘤 的 病 患, 觀 察 到 因 積 極 性 頭 頸 部 手 術 (radical neck surgery) 容 易 造 成 脊 副 神 經 損 傷 以 及 所 導 致 的 肩 痛 及 失 能 的 情 形 [1] 但 在 今 日, 由 於 淋 巴 切 片 手 術 趨 於 普 遍, 以 致 頸 部 淋 巴 結 切 片 手 術 乃 成 為 醫 源 性 脊 副 神 經 損 傷 之 主 因 然 而, 要 診 斷 出 醫 源 性 的 脊 副 神 經 損 傷 並 不 容 易, 因 此 延 誤 診 斷 的 情 形 非 常 普 遍 [2] 延 誤 診 斷 的 原 因 可 能 是 醫 師 對 醫 源 性 的 脊 副 神 經 損 傷 不 夠 熟 悉, 沒 有 詢 問 到 外 科 史, 或 沒 有 做 詳 細 的 理 學 檢 查 此 疾 病 常 被 誤 診 為 肩 旋 肌 袖 疾 患 (rotator cuff disease) 五 十 肩 肩 關 節 疾 患 或 筋 膜 炎 等 等 正 確 的 診 斷 主 要 靠 外 科 病 史 理 學 檢 查 以 及 肌 電 圖 檢 查 成 功 的 治 療 與 及 早 正 確 診 斷 有 關, 所 以 復 健 科 門 診 雖 然 少 見 此 類 病 患, 但 投 稿 日 期 :96 年 6 月 13 日 修 改 日 期 :96 年 7 月 26 日 接 受 日 期 :96 年 8 月 29 日 抽 印 本 索 取 地 址 : 邱 俊 傑 醫 師, 台 北 醫 學 大 學 市 立 萬 芳 醫 院 復 健 醫 學 部, 台 北 市 文 山 區 116 興 隆 路 三 段 111 號 電 話 :(02) 轉 allanchiu2000@yahoo.com
2 224 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): 絕 不 可 因 此 而 忽 視 之 病 例 報 告 一 位 49 歲 女 性 病 患 到 院 求 診, 主 訴 半 年 多 來 左 肩 隱 隱 作 痛, 伴 隨 肩 膀 舉 高 無 力 及 肩 部 活 動 受 限 等 情 形, 同 時 也 提 到 在 左 肩 背 交 接 處 摸 到 一 小 硬 塊 病 患 於 半 年 前 曾 因 頸 部 腫 塊 而 接 受 淋 巴 結 切 片 檢 查, 病 理 報 告 證 實 為 良 性 淋 巴 結 切 片 手 術 後 便 逐 漸 感 到 左 肩 抬 舉 無 力 及 左 肩 頸 廣 泛 性 隱 隱 作 痛 三 個 月 前 左 右 偶 然 間 發 現 左 肩 背 交 接 處 有 一 小 硬 塊, 有 壓 痛 感, 而 至 骨 科 求 診 X 光 檢 查 並 無 明 顯 異 狀, 左 肩 胛 骨 外 型 完 整, 無 骨 刺 或 鈣 化 點, 診 斷 為 肌 膜 疼 痛 症 候 群, 給 予 止 痛 消 炎 藥 治 療 然 而 治 療 後 左 肩 抬 舉 無 力 及 活 動 受 限 情 形 仍 持 續, 且 疼 痛 及 困 擾 更 加 嚴 重, 故 而 轉 至 神 經 內 科 求 診, 經 診 斷 為 肌 腱 炎, 並 繼 續 藥 物 治 療 無 效, 最 後 到 本 院 復 健 科 求 診 理 學 檢 查 發 現 左 肩 關 節 運 動 在 自 主 屈 曲 運 動 及 自 主 外 展 運 動 皆 無 力 ( 主 動 肩 關 節 活 動 度 : 屈 曲 :150/180 度 ; 外 展 :75/180 度 ), 但 被 動 運 動 沒 有 明 顯 夾 擠 現 象 (impingement signs) 頸 神 經 根 檢 查 (Spurling s test) 休 息 時 可 發 現 左 右 兩 肩 之 外 觀 不 對 稱, 兩 邊 肩 胛 骨 位 置 不 等 高, 左 肩 胛 骨 有 些 許 前 伸 (protraction) 並 且 向 下 旋 轉 (downward rotation) 的 情 形 ( 見 圖 11), 左 肩 胛 骨 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 運 動 時 有 翼 狀 (winging) 現 象 ( 見 圖 12) 翼 狀 現 象 在 做 雙 掌 合 十 互 推 動 作 時 更 加 明 顯 ( 見 圖 13) 在 肩 屈 曲 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 較 不 明 顯 ( 見 圖 14) 此 外 在 左 肩 處 可 觸 摸 到 一 個 大 小 約 兩 指 的 小 節 結, 質 地 堅 硬 如 骨, 邊 緣 清 楚 不 可 滑 動 因 病 患 抱 怨 肩 部 症 狀 及 左 肩 背 交 界 處 摸 到 一 硬 塊, 故 安 排 軟 組 織 超 音 波 檢 查 該 檢 查 發 現 肱 二 頭 肌 肌 腱 有 少 許 積 水, 棘 上 肌 肌 腱 (supraspinatus tendon) 外 觀 完 整 且 連 續, 沒 有 任 何 斷 裂 跡 象, 肌 腱 厚 度 但 有 局 部 不 均 勻 的 低 回 音 區, 肩 胛 下 肌 (subscapularis) 及 棘 下 肌 (infraspinatus) 皆 有 散 在 性 小 鈣 化 點, 據 此 超 音 波 診 斷 為 輕 微 肱 二 頭 肌 肌 腱 炎 以 及 棘 上 肌 肌 腱 炎 除 此 之 外, 肩 峰 鎖 骨 關 節 及 肩 關 節 均 在 觸 摸 到 硬 塊 的 位 置 並 沒 有 找 到 腫 瘤, 但 卻 發 現 該 部 位 為 具 有 骨 皮 質 (bone cortex) 的 結 構, 並 與 肩 胛 骨 相 連 與 右 肩 相 互 比 較 後, 確 認 此 硬 塊 其 實 是 肩 胛 骨 的 上 角 (superior angle), 係 因 左 肩 胛 骨 不 向 下 旋 轉 (downward rotation) 而 使 之 突 於 皮 下 在 右 側 肩 膀 也 可 發 現 相 同 構 造, 只 是 位 置 不 同, 左 右 不 對 稱 因 為 臨 床 上 觀 察 到 肩 胛 周 圍 肌 群 的 失 能, 懷 疑 是 神 經 受 損 或 肌 肉 病 變 所 導 致, 故 進 一 步 安 排 神 經 傳 導 暨 肌 電 圖 檢 查 神 經 傳 導 檢 查 發 現 : 兩 側 正 中 神 經 及 尺 神 經, 而 左 側 脊 副 神 經 的 運 動 潛 期 (motor latency) 無 法 測 出 ( 見 表 1) 肌 電 圖 檢 查 則 發 現 上 斜 方 肌 中 斜 方 肌 及 下 斜 方 肌 皆 有 明 顯 去 神 經 現 象 此 外, 斜 方 肌 之 多 象 波 (polyphasic waves) 顯 示 出 神 經 再 支 配 (reinnervation) 的 情 形 其 他 如 胸 鎖 乳 突 肌 棘 上 肌 棘 下 肌 小 圓 肌 前 鋸 肌 三 角 肌 的 肌 電 圖 檢 查 為 ( 見 表 2) 肌 電 圖 檢 查 的 診 斷 為 左 脊 副 神 經 病 變 討 論 根 據 肌 電 圖 檢 查 結 果, 證 實 此 病 症 為 脊 副 神 經 受 損 所 導 致 的 斜 方 肌 失 能 斜 方 肌 失 能 可 以 解 釋 臨 床 上 發 現 的 肩 胛 翼 狀 肩 抬 舉 無 力 以 及 肩 胛 移 位 旋 轉 的 現 象, 亦 可 解 釋 為 何 病 患 會 於 左 肩 摸 到 硬 塊 : 左 肩 胛 骨 不 向 下 旋 轉 而 使 肩 胛 骨 之 上 角 突 於 皮 下 肩 胛 移 位 旋 轉 改 變 了 的 肩 胛 肱 骨 節 奏 (scapulohumeral rhythm) 及 肩 胛 的 穩 定, 導 致 肩 關 節 在 活 動 時 有 夾 擠 之 發 生 此 點 可 由 超 音 波 檢 查 發 現 的 旋 轉 肌 袖 肌 腱 輕 微 磨 損 得 到 證 實 肩 胛 移 位 也 增 加 了 提 肩 胛 肌 及 菱 形 肌 的 負 擔, 以 及 造 成 臂 神 經 叢 的 拉 扯 這 些 現 象 進 一 步 導 致 病 患 的 肩 部 疼 痛 臨 床 上, 絕 大 部 分 的 脊 副 神 經 損 傷 是 由 外 科 手 術 所 引 起, 尤 其 是 後 頸 三 角 區 之 淋 巴 結 切 片 手 術 文 獻 報 告 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 後 發 生 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八 [2,3] 根 據 Daniel H. Kim 等 人 的 報 告, 在 111 位 接 受 手 術 治 療 的 脊 副 神 經 損 傷 病 患 中 有 103 位 是 因 為 醫 源 性 傷 害 所 導 致 其 中 淋 巴 結 切 片 手 術 就 佔 了 82 位 [4] 雖 然 脊 副 神 經 支 配 胸 鎖 乳 突 肌 及 斜 方 肌, 但 由 於 淋 巴 切 片 導 致 的 脊 副 神 經 損 傷, 其 發 生 的 位 置 通 常 在 頸 後 三 角 區, 在 脊 副 神 經 分 出 胸 鎖 乳 突 肌 分 支 之 後, [5] 故 胸 鎖 乳 突 肌 很 少 受 到 影 響 當 脊 副 神 經 從 胸 鎖 乳 突 肌 底 下 通 過 後, 即 進 入 頸 後 三 角 區, 行 走 於 脂 肪 纖 維 組 織 之 中, 有 時 會 與 淋 巴 結 鏈 相 接, [6] 因 為 這 些 組 織 相 當 表 淺, 故 容 易 在 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 時 受 到 傷 害 斜 方 肌 與 菱 形 肌 前 鋸 肌 和 提 肩 胛 肌 一 同 構 成 肩 胛 周 圍 肌 群 並 提 供 其 穩 定 力 量, 且 廣 泛 的 牽 涉 到 肩 胛 的 運 動 斜 方 肌 分 成 上 中 下 三 部 份 : 上 部 纖 維 提 供 肩 胛 一 往 內 往 上 之 力 量 (upward rotation), 與 提 肩 胛 肌 一 同 完 成 上 舉 肩 膀 的 動 作 (elevation) 與 前 鋸 肌 一 同 作 用 時, 可 完 成 手 臂 前 舉 高 過 頭 的 動 作 (anterior flexion from horizontal to overhead); [7] 中 部 纖 維 主 要 的 功 能 在 於 讓 肩 胛 向 中 央 脊 柱 的 方 向 收 緊, 產 生 肩 胛 後 縮 (retraction) 的 動 作 及 穩 定 力 量 ; [8] 下 部 纖 維 則 提 供 肩 胛 往 下 的 動 作
3 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 225 及 穩 定 力 量 (depression) 手 臂 主 動 外 展 時, 上 斜 方 肌 下 斜 方 肌 會 一 同 作 用 使 肩 胛 往 上 旋 轉 (upward rotation), [6,7,9] 以 維 持 的 肩 胛 肱 節 奏 (scapulohumeral rhythm) 斜 方 肌 麻 痺 的 病 患 因 肩 胛 往 上 旋 轉 (upward rotation) 困 難, 以 致 無 法 將 手 臂 外 展 超 過 90 度, [3,6,10,11] 但 低 角 度 的 外 展 則 無 困 難 因 為 在 低 角 度 時 外 展 主 要 靠 肱 骨 頭 (hemueral head) 及 關 節 盂 (glenoid fossa) 之 間 的 相 對 運 動, 此 時 肩 胛 肱 節 奏 可 達 4:17:1, 且 隨 著 外 展 角 度 的 增 加 而 趨 近 於 1:1 [12] 既 然 上 斜 方 肌 下 斜 方 肌 的 作 用 為 使 肩 胛 往 上 旋 轉, 因 此 推 測, 斜 方 肌 麻 痺 推 測 將 造 成 肩 胛 下 旋 (downward rotation) 此 可 解 釋 在 本 個 案 中 所 觀 察 到 的 肩 胛 不 下 旋 的 原 因 斜 方 肌 為 肩 胛 的 穩 定 肌 之 ㄧ(stabilizer), 在 肩 部 進 行 主 動 運 動 時, 提 供 肩 胛 部 之 支 撐 力, 斜 方 肌 麻 痺 將 導 致 肩 胛 無 法 被 穩 固 於 胸 廓 上 而 產 生 翼 狀 化 (winging), 此 為 脊 副 神 經 損 傷 一 個 重 要 的 表 徵, 因 為 大 多 數 造 成 肩 痛 的 常 見 疾 病 並 不 會 有 明 顯 肩 胛 翼 狀 的 情 形 肩 胛 翼 化 的 原 因 很 多, 但 最 常 見 的 還 是 神 經 病 變 造 成 的 斜 方 肌 麻 痺 或 前 鋸 肌 麻 痺 所 導 致 [13] 中 斜 方 肌 是 肩 胛 後 縮 肌 (retractor), 而 前 鋸 肌 是 肩 胛 前 伸 肌 (protractor), 在 理 學 檢 查 上 此 兩 者 有 其 不 同 的 特 徵, 可 做 為 初 步 鑑 別 斜 方 肌 麻 痺 的 患 者, 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 動 作 (resisted active external rotation) 或 阻 力 性 手 臂 外 展 運 動 (resisted abduction) 時, 其 肩 胛 翼 狀 現 象 會 比 休 息 時 更 加 明 顯, 而 做 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 不 明 顯 或 消 失 而 前 鋸 肌 無 力 的 病 患 則 情 形 正 好 相 反, 此 等 病 患 在 做 前 兩 個 動 作 時 翼 狀 現 象 不 明 顯, 但 作 手 臂 前 屈 推 牆 運 動 時 則 翼 狀 現 象 就 會 出 現 [6,10] 本 個 案 的 表 現 也 符 合 以 上 所 述, 在 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 運 動 時 有 較 明 顯 的 翼 狀 化 現 象, 而 做 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 不 明 顯 或 消 失 ( 見 圖 12 14) 同 時 我 們 發 現 讓 病 人 做 雙 掌 合 十 互 推 的 動 作 時, 肩 胛 翼 化 最 為 明 顯 ( 見 圖 13) 圖 11 休 息 時 左 肩 胛 骨 被 上 提 且 呈 下 旋 (down ward rotation) 圖 12 做 阻 力 性 手 臂 外 旋 動 作 時 可 發 現 翼 狀 (winging) 現 象 圖 13 做 雙 掌 合 十 於 胸 前 互 推 的 動 作 時 翼 狀 現 象 最 為 明 顯 圖 14 手 臂 前 屈 90 度 推 牆 時, 翼 狀 現 象 反 而 消 失
4 226 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): 表 1. 運 動 神 經 傳 導 檢 查 運 動 神 經 傳 導 檢 查 電 刺 激 位 置 紀 錄 位 置 潛 期 ( 毫 秒 ) 振 幅 ( 微 伏 特 ) 右 脊 副 神 經 頸 部 上 斜 方 肌 左 脊 副 神 經 頸 部 上 斜 方 肌 沒 反 應 表 2. 肌 電 圖 檢 查 肌 肉 休 息 時 電 位 纖 維 波 正 波 束 顫 運 動 神 經 原 電 位 波 徵 召 左 三 角 肌 左 前 鋸 肌 左 棘 下 肌 左 小 圓 肌 左 上 斜 方 肌 左 中 斜 方 肌 左 下 斜 方 肌 左 胸 鎖 乳 突 肌 左 棘 上 肌 多 象 波 減 少 減 少 減 少 作 電 學 檢 查 前, 若 沒 有 先 將 此 病 症 列 入 鑑 別 診 斷, 則 即 使 做 了 肌 電 圖 檢 查 也 不 一 定 能 得 到 正 確 診 斷 例 如 Matz 等 人 報 告, 在 他 們 七 位 曾 接 受 肌 電 圖 檢 查 的 脊 副 神 經 損 傷 病 患 中, 只 有 四 位 得 到 正 確 診 斷 [14] 其 所 以 如 此, 我 們 認 為, 斜 方 肌 是 背 部 最 表 淺 的 肌 肉, 而 肌 電 圖 診 斷 的 困 難 是 在 於 插 針 時 不 易 拿 捏 針 的 深 淺 位 置, 易 插 到 較 深 層 的 肌 肉, 以 致 造 成 誤 判 通 常 檢 查 時 會 配 合 作 適 當 的 收 縮 動 作 以 確 認 針 是 否 放 在 標 的 肌 肉 (target muscle) 內, 但 斜 方 肌 的 作 用 往 往 與 其 深 層 的 肌 肉 類 似, 例 如 上 提 肩 膀 時, 上 斜 方 肌 與 提 肩 胛 肌 都 會 作 用, 而 後 縮 肩 胛 (retraction) 時, 中 斜 方 肌 與 菱 形 肌 (rhomboid m.) 都 會 作 用, 因 此 做 這 些 動 作 並 無 法 有 效 確 認 肌 電 圖 針 的 位 置, 經 驗 不 足 者 容 易 做 出 錯 誤 的 判 斷 醫 源 性 之 脊 副 神 經 損 傷 的 治 療 方 式 與 神 經 受 傷 的 時 間 長 短 及 嚴 重 程 度 有 關 為 了 維 持 肩 關 節 活 動 度 及 避 免 沾 黏 性 滑 囊 炎 (adhesive capsulitis) 的 發 生, 物 理 治 療 必 須 及 早 介 入 雖 然 脊 副 神 經 損 傷 的 物 理 治 療 相 關 研 究 相 當 有 限, 但 是 適 當 使 用 物 理 治 療 儀 器 如 電 療 熱 療 等 來 減 輕 肩 痛, 以 及 加 強 肩 周 圍 肌 群 及 肩 胛 穩 定 肌 群 的 肌 力 是 合 理 的 [15,16] 使 用 肩 部 吊 帶 (shoulder sling) 可 以 將 移 位 的 肩 胛 托 起 復 位, 減 輕 周 圍 組 織 的 張 力 而 達 到 止 痛 的 效 果, 適 合 於 受 傷 初 期 使 用 [17,18] 脊 副 神 經 鈍 傷 的 病 患 預 後 較 好, 可 以 定 期 接 受 肌 電 圖 檢 查 以 評 估 功 能 的 恢 復, [13] 但 脊 副 神 經 穿 刺 傷 的 病 患 在 受 傷 6 週 後 若 斜 方 肌 仍 無 功 能, 就 應 接 受 手 術 探 查 治 療 [19] 一 般 來 說 以 手 術 方 式 修 復 神 經 預 後 良 好 [24,11,14] 手 術 方 式 可 分 為 1. 神 經 周 圍 軟 組 織 清 除 (neurolysis) 2. 神 經 斷 端 直 接 縫 合 (endtoend suture) 3. 神 經 移 植 (nerve graft), 主 要 依 神 經 受 傷 的 情 形 而 決 定 [4] 手 術 的 預 後 被 認 為 與 手 術 的 時 機 有 關,6 個 月 內 接 受 手 術 預 後 較 好 [11,14] 由 於 我 們 的 個 案 從 脊 副 神 經 損 傷 發 生 到 確 立 診 斷 已 超 過 半 年, 肌 電 圖 有 發 現 斜 方 肌 再 支 配 (reinnervation) 的 情 形, 再 加 上 病 患 本 身 對 手 術 治 療 之 排 斥, 遂 決 定 先 以 保 守 方 式 治 療, 再 追 蹤 病 情 變 化 結 論 頸 部 淋 巴 切 片 手 術 後 發 生 脊 副 神 經 損 傷 的 機 率 約 為 百 分 之 三 至 百 分 之 八 脊 副 神 經 損 傷 的 主 要 臨 床 表 現 為 肩 部 疼 痛 肩 部 上 舉 困 難 以 及 肩 關 節 活 動 受 限, 這 些 症 狀 是 吾 人 在 復 健 科 經 常 處 理 的 問 題 由 於 此 疾 患 較 不 常 見, 醫 師 們 對 此 疾 患 仍 較 陌 生, 因 此 常 被 誤 診 為 其 他 的 肩 部 疾 患 而 此 疾 患 的 成 功 治 療 與 及 早 正
5 脊 副 神 經 損 傷 引 起 肩 頸 部 疼 痛 及 疑 似 硬 塊 227 確 診 斷 有 關 期 望 本 個 案 討 論 的 提 出, 可 增 加 醫 師 們 對 此 疾 患 的 認 識 與 早 期 診 斷 的 機 會 另 外, 本 個 案 提 供 了 一 個 實 際 經 驗, 就 是 : 若 病 患 有 肩 胛 翼 狀 (winging) 兩 肩 不 對 稱 (asymmetry) 肩 頸 處 摸 到 硬 塊 又 曾 接 受 頸 部 手 術 的 情 形, 就 需 將 脊 副 神 經 損 傷 列 入 鑑 別 診 斷, 再 配 合 肌 電 圖 檢 查 以 確 立 診 斷 參 考 文 獻 Kierner AC, Zelenka I, Heller S, et al. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus. Arch Surg 2000;135: Chandawarkar RY, Cervino AL, Pennington GA. Management of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve. Plast Reconstr Surg 2003;111:6117. Osgaard O, Eskesen V, Rosenorn J. Microsurgical repair of iatrogenic accessory nerve lesions in the posterior triangle of the neck. Acta Chir Scand 1987;153:1713. Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, et al. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery 2003; 53: Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A. Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve? J Hand Surg 2001;26B: Nason RW, Abdulrauf BM, Stranc MF. The anatomy of the accessory nerve and cervical lymph node biopsy. Am J Surg 2000;180:2413. Salmons S. Muscle. In: Williams PL, editor. Gray's anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; p Tyldesley B, Grieve JI. Muscles, Nerves and movement: kinesiology in daily living. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; p Blandine CG. Anatomy of movement. Seattle: Eastland Press; p Chan PK, Hems TE. Clinical signs of accessory nerve palsy. J Trauma 2006;60: Okajima S, Tamai K, Fujiwara H, et al. Surgical treatment for spinal accessory nerve injury. Microsurgery 2006;26:2737. Tibone JE, McMahon PJ. Biomechanics and pathologic lesions in the overhead athlete. In: Iannotti JP, Williams GR, editors. Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p.235. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Scapular winging. J Am Acad Orthop Surg 1995;3: Matz PG, Barbaro NM. Diagnosis and treatment of iatrogenic spinal accessory nerve injury. Am Surg 1996; 62:6825. Kirdi N, Yakut E, Firat T, et al. Physiotherapy approaches for iatrogenic injury of the spinal accessory nerve: a case report. Pain Clinic 2003;15:514. Laska T, Hannig K. Physical therapy for spinal accessory nerve injury complicated by adhesive capsulitis. Phys Ther 2001;81: Villanueva R. Orthosis to correct shoulder pain and deformity after trapezius palsy. Arch Phys Med Rehabil 1977;58:304. Kizilay A, Kalcioglu MT, Saydam L. A new shoulder orthosis for paralysis of the trapezius muscle after radical neck dissection: a preliminary report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263: Butters KP, Singer KM. Nerve lesions of the shoulder. In: DeLee JC, Drez D, editors. DeLee and Drez's Orthopaedic Sports Medicine: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; p
6 228 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(4): A PsuedoMass of Shoulder Girdle Due to Spinal Accessory Nerve Injury After Neck Lymph Node Biopsy:A Case Report YenNung Lin, JingHwa Wey, MeiChun, Huang, KwangHwa Chang, ChunChieh Chiu Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Medical UniversityWan Fang Hospital, Taipei. Shoulder problems such as pain, weakness, limited range of motion and palpable mass are common complaints in PM&R clinic. This case report describes a less common but not rare condition: iatrogenic accessory nerve injury after neck lymph node biopsy. The patient in this study presented symptoms of shoulder girdle pain and weakness and also complained of a hard palpated mass over her shoulder girdle. A 49yearold female complained of gradually worsening left shoulder pain accompanied by weakness and limited range of motion in her left shoulder for many months. She had sought medical advice for many times and rotator cuff pathology was diagnosed and treated, but her symptoms had no amelioration. She also complained of a hard immovable mass 2.5 cm in diameter palpated over her left shoulder girdle. She had received a lymph node biopsy six months previously at a different clinic. Physical examination revealed scapular asymmetry and winging. Active range of left shoulder abduction and flexion was reduced due to weakness. Passive range of motion was preserved. Musculoskeletal sonography confirmed the contour of her rotator cuff was intact, and no abnormal mass was observed. The nodule was actually the superior angle of the scapula. Downward rotation had caused protrusion and palpation of the superior angle under soft tissue. Electromyography demonstrated active denervation in the left accessory neuropathy. The final diagnosis was iatrogenic accessory nerve injury contributing to trapezius muscle dysfunction. This disorder is prone to misdiagnosis or delayed diagnosis. This article describes the clinical presentation, diagnosis and treatment of the disorder as well as the biomechanical impact on shoulder girdle and scapula of trapezius dysfunction. ( Tw J Phys Med Rehabil 2007; 35(4): ) Key words: spinal accessory nerve, nerve injury, trapezius muscle Address correspondence to: Dr. ChunChieh Chiu, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taipei Medical University Wan Fang Hospital, No. 111, Section 3, HsingLong Road, Taipei 116, Taiwan. Tel: (02) ext allanchiu2000@yahoo.com
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