Spyropoulos 医 生 : 我 观 察 到 NOACs 应 用 于 围 手 术 期 的 一 个 主 要 优 势 您 也 知 道, 它 们 能 够 快 速 起 效, 并 且 迅 速 代 谢 清 除,[1] 就 抗 凝 治 疗 策 略 而 言, 这 种 特 性 使 得 它 们 非 常 适 合 用

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1 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 治 疗 : 多 角 度 的 新 观 点 Jeffrey Weitz 医 生 就 新 型 口 服 抗 凝 药 NOACs 在 临 床 实 践 中 的 各 方 面 的 应 用 访 谈 了 各 国 专 家 Jeffrey I. Weitz 医 学 博 士 : 您 好, 我 是 Jeffrey Weitz, 是 安 大 略 省 汉 密 尔 顿 市 麦 克 马 斯 特 大 学 的 医 学 生 物 化 学 教 授 我 欢 迎 您 参 加 题 目 为 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 治 疗 : 多 角 度 的 新 观 点 的 系 列 访 谈 今 天,Alex Spyropoulos 将 与 我 一 起 参 加 在 安 大 略 省 多 伦 多 举 行 的 国 际 血 栓 形 成 与 止 血 学 会 会 议,Alex Spyropoulos 是 抗 凝 服 务 处 主 任, 也 是 纽 约 州 亨 普 斯 特 德 市 霍 夫 斯 特 拉 大 学 北 岸 长 岛 犹 太 医 学 院 的 医 学 教 授 欢 迎 您,Alex Dr. Alex C. Spyropoulos 医 学 博 士 : 谢 谢 Jeff 请 我 参 加 这 个 会 议 Weitz 医 生 :Alex, 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 类 口 服 抗 凝 剂 (NOACs) 正 逐 渐 被 应 用 于 日 常 的 临 床 实 践 NOACs 如 何 简 化 择 期 手 术 患 者 的 围 手 术 期 管 理?

2 Spyropoulos 医 生 : 我 观 察 到 NOACs 应 用 于 围 手 术 期 的 一 个 主 要 优 势 您 也 知 道, 它 们 能 够 快 速 起 效, 并 且 迅 速 代 谢 清 除,[1] 就 抗 凝 治 疗 策 略 而 言, 这 种 特 性 使 得 它 们 非 常 适 合 用 于 围 手 术 期 您 只 需 在 临 近 手 术 前, 简 单 地 停 止 使 用 它 们, 并 且 根 据 手 术 出 血 的 风 险, 重 新 使 用 这 类 药 物 即 可 在 服 药 后 大 约 3 个 小 时 内, 即 可 再 次 达 到 峰 值 抗 凝 作 用 Weitz 医 生 : 如 果 我 们 正 在 为 病 人 准 备 择 期 手 术, 那 我 们 需 要 在 离 手 术 多 久 之 前 停 止 使 用 这 类 药 物? 还 有, 这 种 做 法 真 的 有 用 吗? 我 们 是 否 曾 经 在 这 个 会 议 上 了 解 这 些 方 法? Spyropoulos 医 生 : 首 先, 我 们 必 须 考 虑 手 术 的 出 血 风 险 这 个 手 术 的 出 血 风 险 是 低 还 是 高? 其 次, 我 们 必 须 考 虑 病 人 的 肾 功 能 ; 我 们 知 道, 相 比 于 其 他 药 物,NOACs, 尤 其 是 达 比 加 群, 更 容 易 受 到 患 者 的 肾 功 能 的 影 响 1 ]

3 在 大 多 数 情 况 下, 对 于 低 出 血 风 险 的 手 术, 我 们 允 许 手 术 中 有 轻 微 的 抗 凝 血 作 用, 我 们 会 为 NOACs 留 出 大 约 2 至 3 个 半 衰 期 的 清 除 时 间, 这 意 味 着, 对 于 绝 大 多 数 的 低 出 血 风 险 的 手 术 而 言, 我 们 只 需 在 手 术 前 1 至 2 天 简 单 地 停 止 使 用 NOACs 即 可 另 一 方 面, 对 于 高 出 血 风 险 的 手 术, 我 们 必 须 留 出 完 整 的 5 个 半 衰 期 的 清 除 时 间, 以 确 保 无 抗 凝 作 用 在 高 出 血 风 险 手 术 之 前, 我 们 通 常 会 为 每 个 病 人 增 加 一 天 的 停 药 时 间, 即 停 药 约 2 至 3 天 ; 此 外, 如 果 患 者 有 中 度 肾 功 能 不 全, 我 们 会 再 增 加 一 天 的 停 药 时 间 Weitz 医 生 : 这 告 诉 了 我 们 在 手 术 前 要 做 什 么 我 们 应 该 如 何 处 理 已 经 完 成 了 高 出 血 风 险 手 术 并 具 有 中 度 至 高 度 中 风 风 险 的 患 者? 例 如, 心 房 颤 动 (AF) 患 者 如 果 我 们 打 算 让 患 者 重 新 服 用 NOAC 的 话, 我 们 在 手 术 后 应 该 怎 么 做? Spyropoulos 医 生 : 这 是 一 个 很 好 的 问 题, 因 为 任 何 围 手 术 期 管 理 都 分 2 个 阶 段 我 们 已 经 知 道 围 手 术 期 的 抗 凝 治 疗 确 实 会 导 致 术 后 发 生 出 血 对 于 高 出 血 风 险 的 手 术, 我 们 知 道, 如 果 我 们 在 手 术 后 过 早 开 始 使 用 NOACs ( 例 如, 在 24 小 时 内 ), 那 我 们 将 观 察 到 一 个 出 血 的 信 号 对 于 高 出 血 风 险 的 手 术, 我 们 应 该 等 够 小 时 之 后, 才 重 新 开 始 使 用 治 疗 剂 量 的 NOACs 尤 其 是 对 于 那 些 会 导 致 深 静 脉 血 栓 (DVT) 风 险 的 手 术 来 说, 我 们 所 能 做 的 是, 在 过 渡 期 间, 给 予 预 防 性 剂 量 的 NOACs 如 果 病 人 不 能 耐 受 口 服 药 物, 我 们 通 常 会 以 注 射 方 式, 给 予 预 防 性 剂 量 肝 素 ( 普 通 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 [LMWH]) 一 旦 出 血 风 险 期 过 去, 一 般 在 72 小 时 内, 我 们 就 可 以 开 始 使 用 全 剂 量 的 NOAC

4 Weitz 医 生 : 如 你 所 说, 我 们 如 此 担 心 在 术 后 过 早 开 始 使 用 NOACs 是 因 为 它 们 会 迅 速 起 效 如 果 我 们 给 予 他 们 治 疗 剂 量 的 NOACs, 我 们 将 在 短 短 几 个 小 时 内 获 得 最 大 的 抗 凝 作 用 Spyropoulos 医 生 : 对 所 以 大 部 分 NOACs 的 药 代 动 力 学 特 性 与 常 规 的 注 射 药 物 ( 如 低 分 子 肝 素 ) 非 常 相 似 Weitz 医 生 : 如 你 所 说, 我 们 如 此 担 心 在 术 后 过 早 开 始 使 用 NOACs 是 因 为 它 们 会 迅 速 起 效 如 果 我 们 给 予 他 们 治 疗 剂 量 的 NOACs, 我 们 将 在 短 短 几 个 小 时 内 获 得 最 大 的 抗 凝 作 用 Weitz 医 生 :Jeff, 这 是 一 个 很 好 的 问 题 ; 对 我 来 说, 过 渡 性 治 疗 对 于 NOAC 来 说, 是 非 常 糟 糕

5 我 们 在 本 次 大 会 期 间 学 到 的 其 中 一 项 主 要 内 容 是, 提 供 治 疗 剂 量 的 肝 素 普 通 肝 素 (UFH) 尤 其 是 低 分 子 肝 素 (LMWH) 作 为 过 渡 性 治 疗, 将 会 使 术 后 严 重 出 血 的 风 险 提 高 近 三 倍, 并 且 对 于 降 低 术 后 的 中 风 或 全 身 性 栓 塞 的 即 时 风 险 而 言, 完 全 没 有 任 何 好 处 [2] Weitz 医 生 : 首 先, 我 们 在 术 前 用 于 过 渡 性 治 疗 的 LMWH 的 半 衰 期 不 是 类 似 于 NOAC 的 半 衰 期 吗? Spyropoulos 医 生 : 对 从 药 代 动 力 学 的 角 度 来 看, 作 为 过 渡 性 药 物 的 低 分 子 肝 素 和 NOACs, 有 非 常 相 似 的 特 性 用 一 种 过 渡 性 药 物 取 代 另 一 种 过 渡 性 药 物 是 完 全 没 有 意 义 的 现 在 我 们 也 获 得 了 一 些 非 常 有 趣 的 数 据 这 是 RE-LY 数 据 库 中 的 一 个 亚 组 研 究, [3] 该 研 究 是 一 项 将 达 比 加 群 用 于 房 颤 患 者 的 大 型 3 期 临 床 试 验 ; 我 们 必 须 认 识 到, 这 是 一 个 开 放 标 签 试 验 在 两 个 使 用 达 比 加 群 组 中, 大 约 有 15% 至 17% 的 患 者 在 围 手 术 期 使 用 肝 素 作 为 过 渡 性 治 疗 我 们 在 开 展 BRIDGE 研 究 时, 也 观 察 到 相 同 的 结 果, [2] 即 出 血 风 险 提 高 了 三 倍 以 上, 并 且 完 全 没 有 降 低 中 风 全 身 性 栓 塞 或 任 何 血 栓 栓 塞 的 风 险 在 围 手 术 期, 尤 其 应 避 免 让 使 用 NOACs 的 患 者 接 受 过 渡 性 治 疗

6 Weitz 医 生 : 这 样 一 说, 与 我 们 对 维 生 素 K 拮 抗 剂 (VKAs)( 例 如 华 法 林 ) 的 使 用 相 比, 我 觉 得 NOACs 似 乎 能 够 简 化 围 手 术 期 的 管 理 Spyropoulos 医 生 : 对 我 作 为 在 美 国 其 中 一 个 最 早 开 始 过 渡 性 治 疗 门 诊 的 医 生, 我 可 以 这 样 告 诉 您, 在 手 术 前 5 天 停 止 使 用 华 法 林, 并 开 始 过 渡 性 治 疗, 然 后 又 开 始 使 用 华 法 林, 再 开 始 过 渡 性 治 疗, 是 一 项 非 常 复 杂 的 耗 时 的 工 作, 并 需 要 复 杂 而 详 细 的 协 议 现 在, 我 们 通 过 使 用 NOACs, 已 经 精 简 和 简 化 了 这 个 流 程 正 如 我 所 说, 我 们 可 以 根 据 手 术 出 血 风 险 和 患 者 的 肾 功 能, 简 单 地 停 止 使 用 NOAC, 然 后 在 手 术 后 重 新 开 始 使 用 NOAC 自 从 有 了 这 些 药 物, 我 们 的 工 作 轻 松 多 了 Weitz 医 生 : 谢 谢 您,Alex Weitz 医 生 : 刚 才 我 们 讨 论 的 是 接 受 抗 凝 治 疗 的 择 期 手 术 患 者 的 管 理 现 在, 让 我 们 来 谈 谈, 我 们 应 该 如 何 处 理 需 要 紧 急 手 术 或 介 入 治 疗 的 患 者, 以 及 管 理 正 在 服 用 NOACs 的 患 者 的 严 重 出 血 现 在 跟 我 讨 论 的 是 Mark Crowther, 他 是 安 大 略 省 汉 密 尔 顿 市 麦 克 马 斯 特 大 学 病 理 学 和 分 子 医 学 系 教 授 及 主 任 Mark, 让 我 们 先 谈 谈 需 要 紧 急 手 术 并 且 正 在 服 用 NOACs 患 者 我 们 现 在 要 怎 么 处 理? 以 及 当 我 们 有 特 异 性 逆 转 剂 时, 我 们 应 该 怎 么 做?

7 Mark A. Crowther 医 学 博 士, 硕 士 :Jeff, 这 是 一 个 很 好 的 问 题 当 病 人 需 要 紧 急 手 术 时, 您 需 要 跟 医 生 沟 通 并 确 认 该 手 术 是 否 需 要 立 即 进 行 多 数 情 况 下, 手 术 可 以 推 迟 6 至 12 个 小 时 由 于 这 类 药 物 半 衰 期 很 短, 您 越 往 后 推 迟 手 术, 患 者 在 实 际 手 术 时 的 抗 凝 效 果 就 会 越 弱 在 没 有 任 何 解 药 的 情 况 下, 如 果 患 者 确 实 立 即 需 要 手 术 治 疗, 患 者 必 须 去 手 术 室 (OR), 外 科 医 生 应 当 为 可 能 出 现 的 更 大 量 的 出 血 做 好 准 备 请 记 住, 出 血 其 实 是 相 当 罕 见 的, 很 多 使 用 抗 凝 治 疗 的 患 者 都 是 立 刻 进 入 手 术 室 的 接 受 血 管 手 术 的 患 者 往 往 正 在 服 用 1 至 3 种 抗 凝 剂 ; 只 要 手 术 技 术 很 仔 细, 出 血 是 比 较 少 见 的 但 是, 手 术 医 生 需 要 意 识 到 潜 在 的 出 血 可 能 性, 您 需 要 确 保 您 的 心 肺 复 苏 治 疗 方 案 准 备 就 绪, 因 为 可 能 会 需 要 使 用 它 们 特 异 性 逆 转 剂 或 解 药 的 出 现, 会 使 该 过 程 简 单 得 多 病 人 可 能 需 要 去 手 术 室, 但 您 仍 然 必 须 就 手 术 是 否 迫 切 而 进 行 同 样 的 讨 论 如 果 手 术 确 实 很 迫 切, 那 么 我 会 建 议, 在 手 术 前, 您 应 该 立 刻 使 用 解 药 令 人 欣 慰 的 是, 正 在 研 究 当 中 的 解 药 或 特 异 性 逆 转 剂 可 以 立 刻 以 固 定 剂 量 的 方 式 给 药, 并 且 根 据 该 药 物 的 摄 入 时 间 和 药 物 的 特 性, 不 需 要 任 何 类 型 的 监 测 您 可 以 使 用 逆 转 剂, 而 患 者 应 该 能 够 立 即 去 手 术 室 了 Weitz 医 生 : 即 使 我 们 有 特 异 性 逆 转 剂, 但 是, 我 们 是 否 应 该 设 法 将 手 术 推 迟 几 个 小 时, 以 确 保 该 NOAC 的 水 平 有 所 下 降, 还 是 说, 因 为 我 们 可 以 逆 转 ( 抗 凝 剂 的 作 用 ), 我 们 就 可 以 不 需 要 请 医 生 推 迟 手 术 了? Crowther 医 生 : 这 是 一 个 很 好 的 问 题 如 果 这 些 逆 转 剂 能 被 大 量 地 供 应 并 且 价 格 低 廉, 那 么 我 们 或 许 可 以 让 患 者 使 用, 并 直 接 将 患 者 送 进 手 术 室 然 而 实 际 上, 这 些 药 物 是 相 当 昂 贵 的, 而 且 它 们 可 能 具 有 毒 性 它 们 就 像 其 他 的 药 物 一 样 如 果 我 们 能 够 避 免 使 用 这 些 药 物, 或 者 通 过 等 待 数 小 时, 让 其 给 药

8 剂 量 降 低, 那 将 是 一 个 明 智 的 做 法 Weitz 医 生 : 现 在 让 我 们 从 紧 急 手 术 的 议 题 转 入 另 外 一 个 议 题 严 重 出 血 的 管 理 我 们 现 在 如 何 处 理 严 重 出 血? 如 果 我 们 有 逆 转 剂, 那 么, 我 们 又 应 该 如 何 处 理? Crowther 医 生 : 现 在, 当 急 诊 室 或 重 症 监 护 病 房 来 了 一 个 病 人, 他 有 危 及 生 命 的 严 重 出 血 脑 出 血 或 上 消 化 道 或 下 消 化 道 大 量 出 血 而 导 致 的 低 血 压, 他 首 先 需 要 的 是 进 行 复 苏 抢 救 我 们 需 要 注 意 的 是 基 本 环 节, 例 如 气 道 呼 吸 循 环 静 脉 通 道 心 电 监 护 低 体 温 低 血 钙 并 按 照 指 征 使 用 血 液 制 品 进 行 输 血, 以 纠 正 由 于 出 血 而 导 致 的 血 容 量 不 足 所 有 这 些 环 节 都 应 该 非 常 谨 慎 如 果 我 们 有 解 药, 我 们 可 以 使 用 它, 但 我 们 现 在 没 有 解 药 使 用 达 比 加 群 的 患 者 可 以 使 用 支 持 性 治 疗, 一 些 医 院 会 考 虑 使 用 透 析, 但 患 者 需 要 长 时 间 接 受 透 析 这 不 是 一 个 很 好 的 干 预 治 疗, 但 在 一 些 中 心 提 供 该 治 疗. [4] 我 们 可 以 考 虑 非 特 异 性 的 促 止 血 剂, 例 如 L- 脱 氨 -8-D- 精 氨 酸 加 压 素 凝 血 酸 或 氨 基 己 酸 可 以 使 用 这 些 药 物 我 们 不 知 道 它 们 是 否 有 效, 但 在 这 种 情 况 下, 它 们 不 太 可 能 有 害 处, 所 以 它 们 可 能 值 得 被 考 虑 一 下 对 于 确 实 存 在 危 及 生 命 的 出 血 的 患 者, 我 们 可 以 考 虑 使 用 因 子 替 代 治 疗 方 法 凝 血 酶 原 复 合 物 (PCC) 或 活 化 的 PCC 针 对 活 化 的 PCC 的 第 VIII 因 子 抑 制 剂 旁 路 活 化 4- 因 子 PCC 或 3- 因 子 PCC, 以 替 代 PCC 重 要 的 是 要 记 住, 如 果 您 选 择 这 些 产 品, 有 3 个 注 意 事 项 首 先, 我 们 不 知 道 它 们 是 否 有 效 虽 然 它 们 被 广 泛 地 使 用, 但 是 尚 未 有 任 何 证 据 能 证 明 其 有 效 第 二, 它 们 与 血 栓 栓 塞 的 风 险 相 关 我 们 应 选 择 将 其 用 于 出 血 风 险 高 于 血 栓 并 发 症 风 险 的 患 者 第 三, 它 们 很 昂 贵, 而 且 供 应 有 限 在 选 择 对 哪 些 患 者 使 用 有 潜 在 毒 性 并 且 昂 贵 的 干 预 治 疗 时, 我 们 需 要 非 常 谨 慎

9 Weitz 医 生 : 假 设 我 们 有 特 异 性 逆 转 剂 譬 如 针 对 达 比 加 群 的 idarucizumab, 以 及 针 对 口 服 的 Xa 因 子 抑 制 剂 的 andexanet 您 会 因 为 现 在 它 们 已 经 可 供 使 用, 而 更 倾 向 于 使 用 它 们 吗? Crowther 医 生 : 这 是 一 个 很 好 的 问 题 是 否 倾 向 于 使 用 该 类 药 物 取 决 于 患 者 的 特 点, 因 此, 如 果 患 者 是 一 个 年 轻 人, 如 果 患 者 是 脑 出 血, 并 且 我 们 有 这 些 药, 那 我 们 会 使 用 它 们 它 们 将 会 非 常 昂 贵, 这 将 会 在 一 定 程 度 上 限 制 了 它 们 的 应 用 ; 因 此, 随 着 出 血 严 重 程 度 的 降 低, 我 们 会 有 点 犹 豫 是 否 应 该 使 用 它 们 在 一 些 中 心, 审 批 过 程 可 能 会 推 迟 这 些 药 物 将 会 被 有 选 择 地 使 用 但 这 两 种 药 都 可 能 立 即 扭 转 抗 凝 剂 的 作 用 重 要 的 是, 这 并 不 意 味 着 我 们 可 以 忽 略 常 规 的 心 肺 复 苏 措 施 我 们 应 该 检 查 气 道 呼 吸, 循 环 等 等 不 要 忘 记 这 一 点 解 药 只 能 纠 正 药 物 造 成 的 凝 血 障 碍 它 不 会 对 出 血 灶 有 任 何 疗 效 Weitz 医 生 :Mark, 谢 谢 您 我 们 生 活 在 一 个 激 动 人 心 的 时 代, 如 果 这 些 新 的 逆 转 药 物 上 市, 它 们 将 彻 底 改 变 我 们 对 需 要 紧 急 手 术 的 患 者 或 由 于 NOACs 导 致 严 重 出 血 的 患 者 所 提 供 的 治 疗 措 施 非 常 感 谢 您

10 Weitz 医 生 : 欢 迎 回 来 现 在 跟 我 一 起 的 是 来 自 德 国 德 累 斯 顿 的 Jan Beyer- Westendorf Jan, 我 们 对 这 些 3 期 临 床 试 验 很 熟 悉, 它 们 比 较 了 NOACs 和 常 规 治 疗 对 房 颤 (AF) 和 静 脉 血 栓 栓 塞 (VTE) 的 疗 效. [7-10] 这 告 诉 了 我 们, 在 临 床 试 验 条 件 下, 在 经 过 严 格 筛 选 的 患 者 群 中, 这 些 药 物 在 的 疗 效 和 安 全 性 现 在,NOACs 已 经 被 广 泛 应 用 于 房 颤 患 者 的 中 风 干 预 治 疗, 以 及 静 脉 血 栓 栓 塞 患 者 的 治 疗, 那 么 有 关 NOACs 疗 效 的 临 床 实 际 应 用 数 据 到 底 如 何? 我 知 道 您 参 与 了 临 床 试 验 注 册 请 告 诉 我, 您 如 何 看 待 这 些 临 床 实 际 应 用 数 据, 以 及 它 们 如 何 帮 助 我 们 管 理 病 人?

11 Jan Beyer-Westendorf 医 学 博 士 :Jeff, 我 认 为 这 是 一 个 很 好 的 问 题, 因 为 您 指 出 了 临 床 试 验 是 一 种 人 为 设 置 的 条 件, 因 为 我 们 根 据 入 选 和 排 除 标 准 来 选 择 病 人 在 日 常 实 际 治 疗 条 件 下, 我 们 必 须 治 疗 所 有 的 就 诊 病 人 如 果 患 者 患 有 某 一 种 必 须 治 疗 的 疾 病, 那 么 我 们 不 能 将 其 从 治 疗 中 剔 除 出 去 我 们 从 数 据 中 知 道, 大 约 四 分 之 一 或 五 分 之 一 的 患 有 某 一 疾 病 的 患 者 没 有 资 格 参 加 临 床 试 验, 但 他 们 必 须 接 受 治 疗 这 是 指 患 者 有 合 并 症, 或 患 者 具 有 极 端 体 重 ( 极 低 或 极 高 的 体 重 ) 这 些 患 者 通 常 不 能 很 好 地 反 映 临 床 试 验 数 据 我 们 必 须 确 保 我 们 观 察 到 的 是 日 常 治 疗 中 的 患 者 的 疗 效 到 目 前 为 止, 好 消 息 是, 如 果 您 看 一 下 来 自 北 美 斯 堪 的 纳 维 亚 西 欧 和 德 国 的 注 册 数 据, 您 会 发 现 使 用 NOACs 的 患 者 的 中 风 发 生 率 具 有 一 致 性, 约 为 2.5% 至 3%, 数 据 不 是 很 好, 但 这 可 能 符 合 您 对 这 类 具 有 极 严 重 并 发 症 的 高 风 险 人 群 的 预 期 Weitz 医 生 : 您 的 德 累 斯 顿 市 的 注 册 数 据 是 否 只 观 察 了 使 用 NOACs 的 患 者? 还 是 说, 您 也 观 察 了 使 用 VKAs 的 患 者? [11] Beyer-Westendorf 医 生 : 这 也 是 一 个 很 好 的 问 题 我 们 原 计 划 招 募 接 受 NOAC 治 疗 的 患 者 但 在 招 募 进 行 了 18 个 月 之 后, 我 们 想 知 道 哪 些 病 人 可 能 仍 然 在 接 受 VKA 治 疗 我 们 询 问 了, 在 过 去 的 18 个 月 中 主 动 将 患 者 招 募 到 NOAC 研 究 组 并 且 拥 有 实 际 使 用 NOACs 经 验 的 医 生, 哪 些 病 人 还 在 用 VKAs, 以 及 哪 些 病 人 刚 接 受 过 VKAs 治 疗 [11] 我 们 发 现,VKA 组 患 者 的 中 风 风 险 和 出 血 风 险 都 比 较 低 ; 他 们 的 HAS-BLED 评 分 显 著 降 低, 这 表 明 这 些 提 供 治 疗 的 医 生 对 使 用 VKA 治 疗 存 在 一 个 选 择 过 程 如 果 病 人 的 中 风 或 出 血 风 险 很 高, 他 们 更 有 可 能 获 得 NOAC 治 疗, 例 如, 使 用 VKAs 的 时 候 出 现 过 中 风 或 短 暂 性 脑 缺 血 性 发 作 (TIA) 的 患 者 剩 余 的 低 风 险 的 患 者 和 病 情 稳 定 的 患 者, 则 使 用 VKAs Weitz 医 生 : 一 些 记 录 了 所 有 房 颤 患 者 的 注 册 数 据 显 示, 抗 凝 治 疗 仍 未 被 全 面 应 用, 一 些 患 者 仍 在 使 用 抗 血 小 板 药 物 ( 阿 司 匹 林, 甚

12 至 是 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 ) 我 们 需 要 采 取 什 么 措 施 以 改 变 这 种 状 况? Beyer-Westendorf 医 生 : 我 们 必 须 确 保 医 生 知 道, 在 过 去, 为 病 人 ( 尤 其 是 房 颤 病 人 ) 进 行 抗 血 小 板 治 疗, 是 因 为 担 心 患 者 接 受 VKAs 治 疗, 或 觉 得 VKAs 不 适 合 用 于 患 者 安 全 性 是 考 虑 使 用 NOACs 的 一 个 因 素, 其 具 有 更 大 的 安 全 窗 口, 使 得 医 生 和 患 者 都 更 容 易 使 用 严 重 出 血 风 险, 或 者 甚 至 致 命 的 出 血 风 险, 是 相 当 低 的 因 此, 基 于 安 全 性 的 考 虑, 对 患 者 实 施 抗 血 小 板 治 疗 是 没 有 任 何 意 义 的, 因 为 我 们 会 失 去 预 防 中 风 的 疗 效 答 案 很 简 单, 如 果 我 们 担 心 安 全 性, 我 们 应 该 使 用 NOAC 治 疗, 而 不 是 抗 血 小 板 药 物 Weitz 医 生 : 不 仅 安 全 而 且 有 疗 效 Beyer-Westendorf 医 生 : 对 Weitz 医 生 : 我 们 知 道, 抗 凝 血 剂 比 阿 司 匹 林 有 效 得 多 Beyer-Westendorf 医 生 : 是 抗 血 小 板 药 物, 而 不 是 VKAs 至 于 疗 效, 您 也 可 以 使 用 VKAs, 因 为 没 有 多 大 的 差 别 选 择 抗 血 小 板 治 疗 时, 真 正 要 考 虑 的 是 安 全 性 的 问 题 Weitz 医 生 : 现 在, 将 临 床 实 际 应 用 数 据 与 临 床 试 验 数 据 相 结 合, 如 何 改 变 您 将 NOACs 用 于 每 位 患 者 的 看 法? 之 前, 我 们 仅 有 已 被 筛 选 过 的 进 入 临 床 试 验 的 患 者 群 的 数 据 对 于 将 这 些 药 物 用 于 普 通 人 群, 您 现 在 有 什 么 看 法? Beyer-Westendorf 医 生 : 很 多 医 生 都 明 白,NOACs 提 供 了 便 利 性, 这 是 它 们 的 好 处 它 们 的 应 用 更 简 便, 患 者 开 始 治 疗, 并 且 在 服 用 第 一 个 药 片 后 的 数 小 时 内, 即 可 获 得 预 防 中 风 的 全 面 效 果 这 是 一 个 主 要 优 势 另 一 个 主 要 优 势 是 安 全 性 的 优 势 这 是 所 有 临 床 实 际 应 用 证 实 的 一 致 结 果 我 们 知 道, 在 临 床 试 验 条 件 下, 使 用 VKAs 患 者 的 严 重 出 血 率 约 为 1.5% 至 2.5%, 而 在 另 外 一 些 试 验 中, 该 数 字 更 低 如 果 在 实 际 应 用 条 件 下, 使 用 VKAs 患 者 的 严 重 出 血 率 可 能 约 为 4% 至 6% 而 我 们 没 有 在 NOACs 的 实 际 应 用 数 据 中 看

13 到 之 一 点 ; 在 临 床 试 验 中, 使 用 NOACs 的 患 者 的 严 重 出 血 率 为 2% 至 3%, 而 在 实 际 临 床 实 践 中, 严 重 出 血 率 是 2% 至 3% Weitz 医 生 : 所 以, 这 是 我 问 您 的 最 后 一 个 问 题 比 较 NOACs 和 的 VKAs 的 坚 持 性, 或 依 从 性, 其 结 果 如 何? Beyer-Westendorf 医 生 : 这 是 一 个 非 常 好 的 问 题 一 种 药 物 只 有 被 连 续 地 服 用 了 很 长 一 段 时 间, 才 可 能 提 供 预 防 中 风 效 果 我 们 在 使 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 过 程 中 以 及 日 常 治 疗 中 得 知, 在 开 始 治 疗 时 便 使 用 华 法 林 或 VKAs 的 患 者 中, 约 30% 会 在 一 年 内 停 止 治 疗 [12] 根 据 我 们 至 今 已 获 得 的 NOAC 数 据, 因 子 Xa 抑 制 剂 的 依 从 性 似 乎 更 好, 在 第 一 年 里,NOAC 患 者 的 停 药 率 约 为 15% 仍 有 改 进 的 余 地, 但 它 的 依 从 性 肯 定 比 VKAs 好 得 多 Weitz 医 生 :Jan, 谢 谢 您 我 想 我 们 正 处 于 抗 凝 治 疗 的 新 时 代 Beyer-Westendorf 医 生 : 我 同 意 谢 谢

14 Weitz 医 生 : 欢 迎 Rupert Bauersachs 参 加 我 们 的 课 程 Rupert 是 德 国 达 姆 施 塔 特 市 的 内 科 教 授 和 血 管 科 主 任 欢 迎 Rupert 我 想 与 您 谈 谈 使 用 NOACs 防 止 癌 症 相 关 性 血 栓 形 成 与 非 癌 症 性 静 脉 血 栓 栓 塞 (VTE) 患 者 相 比, 管 理 患 有 癌 症 相 关 性 VTE 患 者 会 遇 到 哪 些 困 难? Rupert M. Bauersachs 医 学 博 士 : 我 们 知 道, 在 非 癌 症 患 者 中, 抗 凝 治 疗 是 非 常 有 效 且 安 全 的 但 是, 我 们 从 大 量 的 研 究 中 得 知, 在 患 有 VTE 的 癌 症 患 者 中, 情 况 就 不 一 定 是 这 样 了 例 如, 在 2002 年,Prandoni 发 表 了 具 有 里 程 碑 意 义 的 研 究 [13] 表 明, 尽 管 使 用 了 抗 凝 治 疗, 但 患 VTE 的 癌 症 患 者 的 复 发 风 险 增 加 了 一 倍 与 此 同 时, 接 受 抗 凝 治 疗 的 癌 症 患 者 的 出 血 风 险 也 提 高 了 一 倍 我 们 所 面 临 的 问 题 是, 相 较 于 非 癌 症 患 者, 癌 症 患 者 的 抗 凝 治 疗 不 是 很 有 效, 也 不 太 安 全 Weitz 医 生 : 癌 症 患 者 的 复 发 风 险 高, 而 且 出 血 的 风 险 也 较 高 但 他 们 是 使 用 VKAs 进 行 抗 凝 治 疗 吗? Bauersachs 医 生 : 对 Weitz 医 生 : 现 在 我 们 有 NOACs 3 期 临 床 试 验 比 较 了 NOACs 与 常 规 抗 凝 治 疗 在 急 性 静 脉 血 栓 栓 塞 患 者 中 的 疗 效, 那 么 就 患 有 血 栓 形 成 的 癌 症 患 者 而 言, 我 们 可 以 从 这 些 试 验 中 学 到 什 么?

15 Bauersachs 医 生 : 这 些 是 大 型 3 期 临 床 试 验, 但 在 这 些 研 究 中, 活 动 性 癌 症 患 者 的 比 例 很 小, 而 参 与 这 些 研 究 的 这 类 患 者 进 展 良 好 他 们 有 相 似 的 复 发 风 险 和 出 血 风 险 但 要 记 住, 活 动 性 癌 症 患 者 的 比 例 是 很 小 的 Weitz 医 生 : 在 这 些 研 究 中, 我 们 有 大 约 27,000 例 患 者 有 多 少 癌 症 病 人? Bauersachs 医 生 : 若 干 荟 萃 分 析 研 究 了 癌 症 患 者 中 的 VTE 问 题 ; 如 果 您 将 它 们 结 合 起 来, 大 约 有 1000 名 患 者 [22] Weitz 医 生 : 那 就 是 1000/27000, 对 吗? Bauersachs 医 生 : 对 Weitz 医 生 : 在 这 些 试 验 中, 用 于 参 考 比 较 的 药 物 主 要 是 VKAs 目 前, 您 使 用 什 么 药 物 为 癌 症 相 关 性 血 栓 患 者 提 供 治 疗? 您 可 能 没 有 使 用 VKA; 你 可 能 使 用 LMWH

16 Bauersachs 医 生 : 这 是 非 常 重 要 的 一 点 正 如 您 刚 才 所 说 的, 在 这 些 试 验 中, 用 于 参 考 比 较 的 药 物 是 VKA 我 们 从 CLOT 研 究 得 知, 在 患 VTE 的 癌 症 患 者 中, 长 期 使 用 LMWH 治 疗 比 VKAs 更 有 效 [23] 在 这 些 NOAC 试 验 中, 用 于 参 考 比 较 的 药 物 并 非 当 前 可 用 于 抗 凝 治 疗 的 最 佳 药 物, 或 者 没 被 指 南 所 推 荐 活 动 性 癌 症 患 者 的 推 荐 治 疗 是 使 用 LMWH 进 行 长 期 治 疗 Weitz 医 生 : 我 已 经 在 注 册 数 据 中 看 到, 在 很 多 国 家, 至 少 一 半 的 患 有 血 栓 的 癌 症 患 者 仍 在 接 受 VKAs 治 疗 Bauersachs 医 生 : 是 的 一 些 原 因 导 致 了 这 个 真 实 情 况 的 发 生 有 些 患 者 不 喜 欢 每 天 注 射 在 很 多 国 家 里, 费 用 是 一 个 问 题 正 如 您 刚 才 所 说 的, 约 50% 的 癌 症 患 者 至 今 仍 在 使 用 VKA Weitz 医 生 : 如 果 我 们 想 为 癌 症 相 关 性 血 栓 患 者 提 供 NOACs 治 疗, 我 们 需 要 哪 些 额 外 的 信 息?

17 Bauersachs 医 生 : 一 个 研 究 参 考 比 较 药 物 的 试 验 是 至 关 重 要 的 不 是 比 较 NOACs 与 VKAs 的 试 验, 而 是 比 较 NOACs 与 长 期 LMWH 治 疗 的 试 验 Weitz 医 生 : 如 果 我 们 开 始 将 NOACs 用 于 我 们 的 癌 症 患 者, 那 您 认 为 我 们 在 治 疗 该 患 者 群 时, 会 遇 到 哪 些 特 殊 的 挑 战? 他 们 可 能 由 于 化 疗 而 出 现 胃 肠 功 能 紊 乱 当 他 们 出 现 血 小 板 减 少 症 时, 或 者 当 他 们 需 要 介 入 治 疗 ( 如 胸 腔 穿 刺 ) 时, 我 们 应 该 怎 么 做? Bauersachs 医 生 : 在 使 用 LMWH 时, 这 些 都 属 于 很 容 易 或 者 比 较 容 易 处 理 的 临 床 情 况, 因 为 我 们 可 以 调 整 剂 量 在 急 性 期 时, 例 如, 如 果 患 者 在 化 疗 期 间 呕 吐, 我 们 也 不 必 担 心 药 物 的 吸 收 我 们 必 须 从 这 些 情 况 中 累 积 经 验, 而 在 这 些 临 床 情 况 发 生 时, 患 者 可 能 仍 然 需 要 LMWH 治 疗 Weitz 医 生 : 当 然,NOACs 的 半 衰 期 短, 起 效 快, 能 快 速 清 除, 在 临 床 处 理 时, 这 些 特 点 使 该 药 物 的 管 理 非 常 简 单 Bauersachs 医 生 : 对 Weitz 医 生 : 对 于 不 太 严 重 的 血 小 板 减 少 症, 我 们 可 能 将 NOACs 逐 步 降 低 至 预 防 剂 量 我 们 必 须 学 习 如 何 使 用 它 们 Bauersachs 医 生 : 的 确 如 此 我 们 已 经 花 了 近 20 年 的 时 间, 学 习 如 何 处 理 在 使 用 LMWH 时 所 发 生 的 这 些 情 况, 我 相 信 我 们 同 样 可 以 学 习, 在 使 用 NOACs 过 程 中 所 发 生 的 这 些 情 况 您 不 应 该 忘 记, 这 些 都 是 癌 症 患 者 他 们 的 寿 命 更 短, 所 以 生 活 质 量 也 是 很 重 要 的 问 题, 这 是 这 类 药 的 一 个 很 大 的 优 势 Weitz 医 生 : 您 是 绝 对 正 确 的 Rupert, 这 是 我 问 您 的 最 后 一 个 问 题 : 我 们 确 实 需 要 更 多 的 信 息, 但 是 在 我 们 当 前 所 掌 握 的 信 息 基 础 上, 您 如 何 将 NOACs 应 用 于 患 静 脉 血 栓 形 成 的 癌 症 患 者? Bauersachs 医 生 : 我 已 经 将 NOACs 应 用 于 很 多 癌 症 相 关 性 VTE 患 者, 患 者 喜 欢 口 服 药 物 这 是 一 个 很 大 的 优 势 这 些 通 常 是

18 稳 定 的 患 者, 尽 管 他 们 患 有 活 动 性 癌 症, 但 他 们 在 接 受 长 期 治 疗 患 者 很 稳 定, 而 且 没 有 血 小 板 减 少 的 问 题, 他 们 喜 欢 用 口 服 药 物 Weitz 医 生 : 我 的 经 验 也 是 如 此 感 谢 您 分 享 您 的 经 验 ; 我 认 为 我 们 将 在 癌 症 患 者 中, 观 察 到 NOACs 的 新 作 用 Bauersachs 医 生 : 谢 谢 您 Weitz 医 生 : 我 最 后 的 客 人 是 Phil Wells 他 是 安 大 略 省 渥 太 华 大 学 渥 太 华 医 院 的 医 学 系 的 教 授 主 任 和 主 席 欢 迎 Phil Philip S. Wells 医 学 博 士 : 谢 谢 您,Jeff Weitz 医 生 :Phil, 我 们 要 谈 论 的 是 VTE 延 长 疗 程 我 们 根 据 美 国 胸 科 医 师 学 会 指 南 来 定 义 我 们 的 术 语, 初 始 治 疗 是 指 第 1 个 星 期 或 前 10 天 的 治 疗, 长 期 治 疗 是 指 治 疗 3 个 月, 延 长 治 疗 是 指 治 疗 超 过 3 个 月 或 6 个 月 因 此, 让 我 们 来 谈 谈 延 长 疗 程 延 长 研 究 比 较 了 NOACs 与 安 慰 剂, 或 比 较 NOACs 与 华 法 林 在 VTE 的 长 期 延 长 期 二 级 预 防 中 的 疗 效, 就 这 些 比 较 而 言, 这 些 使 用 NOACs 的 延 长 研 究 告 诉 了 我 们 哪 些 信 息?

19 Wells 医 生 :NOACs 与 安 慰 剂 进 行 了 对 比, 而 达 比 加 群 与 华 法 林 进 行 了 比 较 ; 结 果 很 清 楚, 延 长 治 疗 显 著 降 低 了 复 发 性 静 脉 血 栓 栓 塞 的 风 险 但 应 该 注 意 到, 这 些 试 验 的 出 血 风 险 都 非 常 低 当 安 慰 剂 与 NOACs 比 较 时, 在 这 些 新 药 相 关 性 严 重 出 血 风 险 方 面, 两 者 有 微 小 差 异, 但 差 异 没 有 显 著 性 Weitz 医 生 : 它 们 是 否 非 常 安 全? Wells 医 生 : 它 们 是 非 常 安 全 的 它 们 的 服 用 方 便 性 以 及 无 需 监 测 的 特 点, 已 在 某 种 程 度 上 改 变 了 我 们 使 用 延 长 治 疗 的 思 维 模 式 Weitz 医 生 : 指 南 指 出, 如 果 我 们 的 患 者 已 完 成 3 或 6 个 月 的 抗 凝 治 疗, 如 果 我 们 要 停 止 该 治 疗, 我 们 必 须 评 估 复 发 的 风 险, 如 果 我 们 继 续 该 治 疗, 我 们 要 评 估 出 血 的 风 险 对 于 患 不 明 原 因 VTE 且 具 有 复 发 风 险 的 患 者, 如 果 我 们 停 止 该 治 疗, 那 么, 与 华 法 林 相 比, 在 使 用 NOACs 时, 收 益 - 风 险 平 衡 的 变 化 如 何? Wells 医 生 : 因 为 出 血 的 风 险 较 低,NOACs 的 风 险 - 收 益 比 明 确 倾 向 于 收 益 大 于 风 险 华 法 林 对 于 预 防 复 发 仍 然 非 常 有 效, 但 在 延 长 阶 段, 其 出 血 的 风 险 较 高, 并 且 治 疗 方 式 也 不 方 便 这 使 我 们 更 容 易 开 展 延 长 治 疗 话 虽 如 此, 但 通 常 在 男 性 患 者 中, 是 很 容 易 做 出 选 择 的, 因 为 男 性 患 者 的 复 发 风 险 显 然 比 较 高 除 非 我 们 可 以 找 到 一 组 具 有 极 高 出 血 风 险 的 患 者, 否 则, 延 长 治 疗 适 合 所 有 男 性 患 者, 并 且 这 将 使 得 管 理 这 些 病 人 变 得 更 容 易 对 于 女 性 患 者 而 言, 如 何 做 出 选 择 尚 未 十 分 清 楚 ; 虽 然 她 们 的 复 发 风 险 只 有 大 约 男 性 患 者 的 一 半, 但 我 们 最 近 的 EINSTEIN 延 长 研 究 分 析 表 明, 在 女 性 患 者 当 中, 风 险 收 益 比 也 明 显 地 支 持 继 续 治 疗 [25,26] 女 性 患 者 的 复 发 风 险 是 男 性 患 者 的 一 半, 而 其 出 血 风 险 也 只 有 男 性 患 者 的 一 半 这 正 在 改 变 我 们 对 女 性 患 者 使 用 延 长 治 疗 的 看 法 Weitz 医 生 :Phil, 您 觉 得 在 未 来, 我 们 是 否 会 看 到 更 多 患 不 明 原 因 的 VTE 患 者 ( 无 论 是 男 性 还 是 女 性 ) 接 受 NOACs 延 长 治 疗 吗?

20 Wells 医 生 : 如 果 仅 就 有 益 健 康 的 选 择 而 言, 绝 对 没 错 当 然, 成 本 和 便 利 性 药 物 相 互 作 用 或 肾 功 能 将 始 终 影 响 一 些 患 者 然 而, 在 一 般 情 况 下, 我 们 将 看 到 越 来 越 多 患 者 使 用 NOACs 的 延 长 治 疗 Weitz 医 生 : 让 我 们 谈 谈 剂 量 我 们 从 AMPLIFY 的 延 长 研 究 [17] 中 观 察 到, 在 降 低 复 发 风 险 方 面, 与 安 慰 剂 相 比, 治 疗 剂 量 与 预 防 剂 量 一 样 有 效 并 有 这 样 一 个 趋 势, 较 小 的 出 血 使 用 强 度 更 低 的 治 疗 是 否 存 在 某 些 方 面 使 得 延 长 治 疗 更 具 吸 引 力 呢? 如 果 有, 从 长 期 来 说, 我 们 是 否 可 以 降 低 用 药 强 度, 并 在 更 大 程 度 上 提 高 安 全 性? Wells 医 生 : 我 认 为 这 个 概 念 对 于 医 生 来 说 是 有 吸 引 力 的 ; 如 果 我 们 能 使 用 一 个 较 低 却 一 样 有 效 的 剂 量, 那 该 药 物 便 是 一 个 更 安 全 的 产 品, 这 是 一 种 自 然 而 然 的 观 念, 而 且 对 于 我 们 来 说 是 有 意 义 的 但 这 并 不 一 定 意 味 着 药 物 是 安 全 的, 或 使 用 剂 量 2.5 毫 克 每 日 两 次 与 5 毫 克 每 日 两 次 之 间 无 显 著 差 异 而 我 们 仍 不 能 将 其 与 其 他 药 物 比 较 ; 至 今 还 没 有 直 接 比 较 这 一 概 念 是 有 吸 引 力 的, 并 促 成 了 EINSTEIN CHOICE 研 究 [27] Weitz 医 生 : 请 向 我 们 介 绍 一 下 EINSTEIN CHOICE 研 究 Wells 医 生 : 一 些 建 议 认 为, 在 延 长 阶 段, 一 些 好 处 来 自 于 阿 司 匹 林 这 个 细 微 的 争 议 取 决 于 荟 萃 分 析 ( 无 论 是 网 络 荟 萃 分 析 还 是 个 别 病 人 的 荟 萃 分 析 ) 是 由 谁 完 成, 但 为 了 方 便 讨 论, 我 们 假 设 有 证 据 表 明, 阿 司 匹 林 与 一 些 风 险 的 降 低 相 关 Weitz 医 生 : 阿 司 匹 林 降 低 了 哪 些 风 险? Wells 医 生 : 我 们 可 能 说 减 少 了 30% 的 风 险 ; 通 常 来 说, 在 使 用 NOACs 时, 我 们 会 说 风 险 降 低 了 80% 至 90% 现 在 的 问 题 是, 在 您 考 虑 风 险 收 益 平 衡 时, 阿 司 匹 林 的 方 便 性 和 潜 在 的 更 高 的 安 全 性, 是 否 使 它 成 为 一 个 更 好 的 选 择?EINSTEIN CHOICE 研 究 正 在 解 决 一 些 已 出 现 的 问 题, 它 比 较 了 阿 司 匹 林 与 两 种 剂 量 的 利 伐 沙 班 ( 预 防 剂 量 [10mg/ 天 ] 以 及 已 经 过 研 究 的 常 规 延 长 治 疗 剂 量 [20mg/ 天 )

21 的 疗 效 我 们 将 获 得 更 多 让 人 欣 慰 的 信 息, 因 为 我 们 将 了 解 到 利 伐 沙 班 的 中 间 剂 量 (10mg/ 天 ) 的 风 险 效 益 比 Weitz 医 生 : 我 知 道 您 的 预 测 还 有 一 些 不 确 定 的 地 方 但 在 这 类 比 较 两 种 抗 凝 治 疗 方 案 和 阿 司 匹 林 的 研 究 中, 您 希 望 看 到 什 么 结 果? 这 是 一 个 研 究 项 目 吗? Wells 医 生 : 我 这 样 做 不 公 平, 因 为 我 把 我 的 偏 见 带 进 了 这 些 讨 论, 但 我 的 偏 见 是 阿 司 匹 林 的 效 果 将 微 乎 其 微 Weitz 医 生 : 那 出 血 会 怎 么 样? Wells 医 生 : 我 认 为 三 种 药 物 之 间 的 出 血 水 平 差 不 多 Weitz 医 生 : 这 就 是 我 了 解 到 的 NOACs 的 安 全 性 还 是 不 错 的, 尤 其 是, 因 为 进 入 该 试 验 的 病 人 已 经 使 用 了 6 至 12 个 月 的 抗 凝 治 疗, 并 且 可 能 还 没 有 出 现 过 出 血 所 以, 可 能 他 们 的 出 血 风 险 更 低 Wells 医 生 : 例 如, 在 EINSTEIN 延 长 研 究 中, 相 比 于 男 性 患 者, 女 性 患 者 更 少 出 血 [25,26] Weitz 医 生 : 这 个 很 有 趣 Wells 医 生 : 有 人 问 为 何 会 有 这 种 情 况 我 们 认 为, 女 性 的 月 经 过 多 发 生 率 可 能 增 加, 但 我 的 看 法 与 您 所 说 的 一 样 : 也 许 可 能 月 经 过 多 的 妇 女 已 经 被 剔 除 出 该 研 究, 所 以 在 6 个 月 时, 只 剩 下 一 群 低 风 险 组 患 者 我 猜 测, 我 们 将 看 到 相 似 的 安 全 性 Weitz 医 生 : 很 好,Phil NOACs 似 乎 将 会 改 变 我 们 分 析 延 长 治 疗 的 收 益 和 风 险 的 方 法, 并 且, 我 们 可 能 会 看 到 更 多 的 患 不 明 原 因 VTE 的 患 者 长 期 使 用 NOAC 治 疗 Wells 医 生 : 我 是 这 样 认 为 的

22 Weitz 医 生 :Phil, 谢 谢 您 今 天 和 我 一 起 来 到 这 里 我 还 要 感 谢 我 的 所 有 促 成 该 课 程 的 客 人, 并 感 谢 您 们 参 与 本 次 活 动 您 现 在 可 以 参 加 CME 后 续 测 试, 请 点 击 Earn CME Credit( 获 取 继 续 医 学 教 育 学 分 ) 的 链 接 还 请 花 一 点 时 间 来 完 成 随 后 的 课 程 评 估 谢 谢 您 该 文 稿 已 完 成 了 对 版 式 和 纠 正 歧 义 的 编 辑 工 作 缩 写 AF = 房 颤 AMPLIFY = 阿 哌 沙 班 作 为 一 线 治 疗 药 物 用 于 肺 栓 塞 和 深 静 脉 血 栓 的 初 始 治 疗 AMPLIFY-EXT = 阿 哌 沙 班 用 于 深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 的 延 长 治 疗 的 疗 效 和 安 全 性 研 究 apccs = 活 化 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 剂 ARISTOTLE = 阿 哌 沙 班 用 于 预 防 房 颤 患 者 的 中 风 BRIDGE = 过 渡 性 抗 凝 治 疗, 用 于 由 于 择 期 创 伤 性 手 术 或 外 科 手 术 而 需 要 暂 停 华 法 林 治 疗 的 患 者 CI = 置 信 区 间 CLOT = 低 分 子 肝 素 与 口 服 抗 凝 剂 疗 法 预 防 癌 症 患 者 的 复 发 性 静 脉 血 栓 栓 塞 的 随 机 对 照 研 究 CRNM = 临 床 相 关 性 非 严 重 ( 出 血 ) DVT = 深 静 脉 血 栓 形 成 ENGAGE AF-TIMI 48 = 新 一 代 Xa 因 子 抑 制 剂 在 房 颤 患 者 中 的 抗 凝 作 用 - 心 肌 梗 死 溶 栓 试 验 48 HAS-BLED = 高 血 压 ( 未 能 控 制 的, 收 缩 压 >160mmHg) 异 常 肾 / 肝 功 能 中 风 出 血 史 或 倾 向 ( 贫 血 ) 不 稳 定 的 INR( 达 到 治 疗 目 标 范 围 值 时 间 <60%) 老 年 人 (> 65 岁 ) 伴 随 其 他 药 物 / 酒 精 ( 抗 血 小 板 药 非 类 固 醇 消 炎 药 )

23 HR = 风 险 比 INR = 国 际 标 准 化 比 值 LMWH = 低 分 子 肝 素 NOAC = 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 类 口 服 抗 凝 剂 OR = 手 术 室 PCC = 凝 血 酶 原 复 合 物 PE = 肺 栓 塞 RE-COVER = 比 较 达 比 加 群 与 华 法 林 治 疗 急 性 症 状 性 静 脉 血 栓 栓 塞 6 个 月 的 疗 效 和 安 全 性 RE-LY = 长 期 抗 凝 治 疗 的 随 机 评 估 RE-MEDY = 静 脉 血 栓 栓 塞 的 二 级 预 防 RE-SONATE = 每 日 两 次 口 服 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 达 比 加 群 酯 对 复 发 性 症 状 性 静 脉 血 栓 栓 塞 进 行 长 期 预 防 ROCKET AF = 在 预 防 中 风 和 栓 塞 试 验 中 比 较 房 颤 患 者 每 日 一 次 口 服 直 接 Xa 因 子 抑 制 剂 利 伐 沙 班 与 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 疗 效 RR = 相 对 风 险 SC = 皮 下 SE = 全 身 性 栓 塞 TIA = 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 Tmax= 达 到 血 清 中 最 高 浓 度 的 时 间 UFH = 普 通 肝 素 VKA = 维 生 素 K 拮 抗 剂 VTE = 静 脉 血 栓 栓 塞

24 参 考 文 献 1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al; European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15: Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al; BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Jun 22. [Epub ahead of print] 3. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al. Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost. 2015;113: PRADAXA [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; revised January Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med Jun 22. [Epub ahead of print] 6. Recombinant Factor Xa Inhibitor Antidote. ClinicalTtrials.gov website. NCT Accessed July 14, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369: Michalski F, Tittl L, Werth S, et al. Selection, management, and outcome of vitamin K antagonist-treated patients with atrial fibrillation not switched to novel oral anticoagulants. Results from the Dresden NOAC registry. Thromb Haemost May 21;114(4). [Epub ahead of print] 12. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007;115: Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100: EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363:

25 15. EINSTEIN PE Investigators, Büller HR, Prins MH, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368: Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: Raskob GE, Buller H, Angchaisuksiri P, et al. Edoxaban for long-term treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Blood. 2013;122: Verso M, Agnelli G, Prandoni P. Pros and cons of new oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Intern Emerg Med Apr 4. [Epub ahead of print] 23. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al; Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349: Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 suppl):e419s-e494s. 25. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363: EINSTEIN PE Investigators, Büller HR, Prins MH, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366: Weitz JI, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, et al; EINSTEIN CHOICE Investigators. Two doses of rivaroxaban versus aspirin for prevention of recurrent venous thromboembolism. Rationale for and design of the EINSTEIN CHOICE study. Thromb Haemost May 21;114(3). [Epub ahead of print] 28. SAVAYSA (edoxaban) [package insert]. Parsippany, NJ: Daiichi Sankyo, Inc; 2015.

26 免 责 声 明 该 文 档 仅 用 于 教 学 目 的 阅 读 本 文 档 内 容 并 不 会 获 得 继 续 医 学 教 育 (CME) 学 分 欲 参 与 本 次 活 动, 请 访 问 欲 了 解 本 次 活 动 内 容 方 面 的 问 题, 请 发 送 电 子 邮 件 给 本 次 教 育 活 动 的 提 供 方 若 需 技 术 支 持, 请 联 系 上 面 介 绍 的 教 育 活 动 可 能 涉 及 基 于 病 例 的 模 拟 场 景 在 这 些 场 景 中 描 述 的 患 者 都 是 虚 构 的, 与 任 何 实 际 的 病 人 没 有 关 联, 也 不 应 被 推 断 这 里 给 出 的 材 料 并 不 一 定 代 表 Medscape 责 任 有 限 公 司, 或 者 那 些 在 medscape.org 网 站 上 支 持 教 育 立 项 的 公 司 的 观 点 这 些 信 息 可 能 讨 论 尚 未 获 得 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 批 准 的 治 疗 产 品 以 及 已 获 批 产 品 的 标 签 外 用 途 使 用 任 何 经 讨 论 的 治 疗 性 产 品 前 请 咨 询 合 格 的 医 疗 保 健 专 业 人 员 阅 读 这 些 材 料 的 医 疗 保 健 专 业 人 员 在 治 疗 患 者 或 者 使 用 本 教 育 活 动 中 描 述 的 任 何 治 疗 前, 应 当 验 证 所 有 的 信 息 和 数 据 Medscape Education 2015 Medscape, LLC