幻灯片 1

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1 进 一 步 加 强 肿 瘤 治 疗 药 及 肿 瘤 治 疗 辅 助 药 临 床 使 用 管 理 工 作 的 通 知 要 点 ( 苏 卫 医 号 ) 江 苏 省 老 年 医 院 江 苏 省 省 级 机 关 医 院 杨 丹

2 主 要 内 容 第 一 部 分 起 草 背 景 第 二 部 分 肿 瘤 治 疗 药 的 规 范 化 管 理 第 三 部 分 肿 瘤 治 疗 药 的 安 全 防 护

3 起 草 背 景 我 国 近 20 年 来 癌 症 呈 现 年 轻 化 及 发 病 率 和 死 亡 率 三 线 走 高 的 趋 势 2012 中 国 肿 瘤 登 记 年 报 显 示, 我 国 每 年 新 发 癌 症 病 例 约 350 万, 因 癌 症 死 亡 约 250 万 全 国 每 天 有 8550 人 成 为 癌 症 患 者, 平 均 每 1 分 钟 就 有 6 人 被 确 诊 为 癌 症, 每 7 到 8 人 中 就 有 1 人 死 于 癌 症, 癌 症 发 病 呈 年 轻 化 趋 势

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12 NCCN 指 南 中 国 版

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19 第 二 部 分 肿 瘤 治 疗 药 的 规 范 化 管 理 干 扰 核 酸 生 物 合 成 的 药 物 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 嵌 入 DNA 中 干 扰 转 录 DNA 的 药 物 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物 影 响 体 内 激 素 平 衡 的 药 物

20 概 述 治 疗 策 略 传 统 治 疗 方 法 化 学 治 疗 即 药 物 治 疗 手 术 治 疗 放 射 治 疗 中 药 治 疗 治 疗 新 进 展 生 物 治 疗 细 胞 因 子 肿 瘤 疫 苗 基 因 治 疗 将 目 的 基 因 抑 癌 基 因 导 入 靶 细 胞

21 抗 肿 瘤 药 物 适 应 证 抗 肿 瘤 药 : 凡 能 直 接 或 间 接 地 抑 制 或 杀 灭 肿 瘤 细 胞, 控 制 肿 瘤 增 长 的 药 物 适 应 证 1 某 些 全 身 性 肿 瘤 的 首 选 治 疗 方 法, 如 白 血 病 恶 性 淋 巴 瘤 等 2 多 数 常 见 肿 瘤 辅 助 或 巩 固 治 疗, 如 骨 肉 瘤 消 化 道 癌 肺 癌 等 3 晚 期 肿 瘤 作 为 姑 息 治 疗, 以 减 轻 病 人 的 痛 苦, 延 长 寿 命 4 某 些 肿 瘤 辅 助 应 用 提 高 放 射 治 疗 的 疗 效, 如 视 网 膜 母 细 胞 瘤 等 5 某 些 表 浅 肿 瘤 的 试 行 局 部 治 疗, 部 分 可 以 治 愈, 如 皮 肤 癌 等 此 外, 多 种 抗 肿 瘤 药 还 具 有 免 疫 抑 制 作 用, 可 用 于 治 疗 某 些 自 体 免 疫 性 疾 病, 有 暂 时 缓 解 症 状 的 效 果, 又 可 用 于 防 止 器 官 移 植 的 排 斥 反 应

22 抗 肿 瘤 药 物 三 种 分 类 依 据 化 学 结 构 和 来 源 作 用 的 细 胞 周 期 作 用 的 生 化 机 制 根 据 药 物 化 学 结 构 的 特 征 和 不 同 来 源 种 属 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 的 不 同 周 期 或 时 相 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 代 谢 过 程 中 不 同 位 点

23 化 学 结 构 和 来 源 烷 化 剂 抗 代 谢 药 氮 介 类 甲 烷 磺 酸 酯 类 等 叶 酸 嘧 啶 嘌 呤 类 似 物 等 抗 肿 瘤 抗 生 素 抗 肿 瘤 植 物 药 蒽 环 类 抗 生 素 丝 裂 酶 素 放 线 菌 素 类 等 长 春 碱 类 喜 树 碱 类 等 激 素 杂 类 肾 上 腺 皮 质 激 素 雄 激 素 等 激 素 及 拮 抗 药 铂 类 配 合 物 和 酶 等

24 抗 肿 瘤 药 物 三 种 分 类 依 据 化 学 结 构 和 来 源 作 用 的 细 胞 周 期 作 用 的 生 化 机 制 根 据 药 物 化 学 结 构 的 特 征 和 不 同 来 源 种 属 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 的 不 同 周 期 或 时 相 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 代 谢 过 程 中 不 同 位 点

25 肿 瘤 的 细 胞 生 物 学 肿 瘤 细 胞 的 共 同 特 点 : 与 细 胞 增 殖 有 关 的 基 因 被 开 启 或 激 活, 而 与 细 胞 分 化 有 关 的 基 因 被 关 闭 或 抑 制, 肿 瘤 细 胞 表 现 为 不 受 机 体 约 束 的 无 限 增 殖 状 态 从 细 胞 生 物 学 角 度 看, 诱 导 肿 瘤 细 胞 分 化, 抑 制 肿 瘤 细 胞 增 殖 或 者 导 致 肿 瘤 细 胞 死 亡 的 药 物 均 可 发 挥 抗 肿 瘤 作 用

26 肿 瘤 细 胞 增 殖 周 期 肿 瘤 细 胞 群 包 括 增 殖 细 胞 群 和 非 增 殖 细 胞 群 非 增 殖 细 胞 群 包 括 无 增 殖 能 力 细 胞 群 和 静 止 细 胞 群 (G 0 期 ) 细 胞 增 殖 周 期 DNA 合 成 前 期 有 丝 分 裂 期 DNA 合 成 后 期 DNA 合 成 期 G1 M G2 S S 期 G 1 期 G 2 期 M 期 无 增 殖 力 C G 0 期 C 死 亡 增 殖 细 胞 群 使 肿 瘤 增 殖 对 药 物 敏 感 非 增 殖 细 胞 群 对 药 物 不 敏 感 肿 瘤 复 发 根 源

27 抗 肿 瘤 药 物 与 细 胞 生 物 学 关 系 周 期 非 特 异 性 药 物 : 能 杀 灭 增 殖 细 胞 群 中 各 期 细 胞, 甚 至 包 括 G 0 期 细 胞 与 DNA 发 生 共 价 或 非 共 价 结 合, 阻 碍 其 复 制 和 转 录 功 能 的 药 物 特 点 : 剂 量 依 赖 性 周 期 特 异 性 药 物 : 仅 对 增 殖 周 期 中 的 某 一 期 有 较 强 的 作 用, G 0 期 细 胞 不 敏 感 特 点 : 给 药 时 机 依 赖 性

28 周 期 非 特 异 性 药 烷 化 剂 抗 癌 抗 生 素 铂 类 抗 代 谢 药 周 期 特 异 性 药 S 期 紫 杉 醇 G 1 期 G 2 期 长 春 碱 类 M 期 无 增 殖 力 C G 0 期 C 死 亡 增 殖 细 胞 群 使 肿 瘤 增 殖, 对 药 物 敏 感 非 增 殖 细 胞 群 对 药 物 不 敏 感, 肿 瘤 复 发 根 源

29 抗 肿 瘤 药 物 三 种 分 类 依 据 化 学 结 构 和 来 源 作 用 的 细 胞 周 期 作 用 的 生 化 机 制 根 据 药 物 化 学 结 构 的 特 征 和 不 同 来 源 种 属 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 的 不 同 周 期 或 时 相 根 据 药 物 作 用 于 细 胞 代 谢 过 程 中 不 同 位 点

30 抗 肿 瘤 药 物 生 化 机 制 在 不 同 环 节 阻 止 DNA 的 生 物 合 成 ( 抗 代 谢 药 ) 干 扰 转 录 过 程 和 阻 止 RNA 合 成 (DNA 嵌 入 剂 ) 直 接 影 响 DNA 结 构 与 功 能 干 扰 蛋 白 质 合 成 与 功 能 影 响 激 素 平 衡, 抑 制 某 些 激 素 依 赖 性 肿 瘤

31 抗 嘌 呤 药 : 巯 嘌 呤 硫 鸟 嘌 呤 喷 司 他 丁 抗 叶 酸 药 : 二 氢 叶 酸 还 原 霉 抑 制 剂, 甲 氨 蝶 呤 嵌 入 DNA 中 干 扰 转 录 DNA 的 药 物, 如 放 线 菌 素 类 柔 红 霉 素 阿 霉 素 等 抗 嘧 啶 药 : 氟 尿 嘧 啶 核 苷 酸 还 原 酶 抑 制 剂 如 羟 基 脲 DNA 多 聚 酶 抑 制 剂 如 阿 糖 胞 苷. 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物, 烷 化 剂 丝 裂 霉 素 顺 铂 丙 卡 巴 肼 等 可 与 DNA 交 叉 联 结 博 莱 霉 素 靠 产 生 自 由 基 破 坏 DNA 结 构 甾 体 激 素 药 : 雌 激 素 孕 激 素 雄 激 素 和 肾 上 腺 皮 质 激 素 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物, 如 门 冬 酰 胺 酶 紫 杉 醇 秋 水 仙 碱 长 春 花 生 物 碱 类 等

32 干 扰 核 酸 生 物 合 成 的 药 物 抗 嘌 呤 药 : 巯 嘌 呤 硫 鸟 嘌 呤 喷 司 他 丁 抗 叶 酸 药 : 二 氢 叶 酸 还 原 霉 抑 制 剂, 甲 氨 蝶 呤 抗 嘧 啶 药 : 氟 尿 嘧 啶 核 苷 酸 还 原 酶 抑 制 剂 如 羟 基 脲 DNA 多 聚 酶 抑 制 剂 如 阿 糖 胞 苷

33 干 扰 核 酸 生 物 合 成 的 药 物 本 类 药 物 的 化 学 结 构 大 多 与 细 胞 生 长 繁 殖 所 必 需 的 代 谢 物 质 如 叶 酸 嘌 呤 碱 嘧 啶 碱 等 相 似 的 化 学 物 质, 它 们 能 竞 争 与 酶 的 结 合, 从 而 以 伪 代 谢 物 质 的 形 式 干 扰 核 酸 嘌 呤 嘧 啶 和 它 们 前 体 的 重 要 酶 的 反 应 它 们 也 可 以 与 核 酸 结 合, 取 代 相 应 的 正 常 核 苷 酸, 从 而 干 扰 DNA 的 正 常 生 物 合 成, 阻 止 瘤 细 胞 的 分 裂 繁 殖, 因 此 又 叫 抗 代 谢 药 物 这 类 药 物 一 般 为 周 期 特 异 性 药 物, 主 要 作 用 于 DNA 合 成 期 (S 期 )

34 干 扰 核 酸 生 物 合 成 的 药 物 二 氢 叶 酸 还 原 酶 抑 制 剂 : 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 嘧 啶 核 苷 酸 合 成 抑 制 剂 : 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) DNA 多 聚 酶 抑 制 剂 : 阿 糖 胞 苷 核 苷 酸 还 原 酶 抑 制 剂 : 羟 基 脲 ( 羟 尿 ) 嘌 呤 核 苷 酸 互 变 抑 制 药 : 巯 嘌 呤 (6-MP)

35 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物. 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物, 烷 化 剂 丝 裂 霉 素 顺 铂 丙 卡 巴 肼 等 可 与 DNA 交 叉 联 结 博 莱 霉 素 靠 产 生 自 由 基 破 坏 DNA 结 构

36 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 ( 一 ) 烷 化 剂 分 类 : 氮 芥 类 乙 烯 亚 胺 类 烷 基 磺 酸 类 亚 硝 基 脲 类 三 氮 烯 类 化 学 活 性 高, 可 产 生 带 正 电 的 碳 离 子 中 间 体, 很 快 与 细 胞 中 许 多 具 有 亲 核 作 用 物 质 形 成 共 价 键, 即 可 使 细 胞 中 核 酸 蛋 白 质 酶 上 的 氨 基 羟 基 巯 基 以 及 嘌 呤 基 等 烷 基 化 分 裂 增 殖 快 的 肿 瘤 细 胞 首 先 受 抑 制, 表 现 为 治 疗 作 用 骨 髓 细 胞 和 肠 道 上 皮 细 胞 增 殖 亦 快, 亦 易 受 抑 制, 表 现 为 毒 性 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 能 杀 伤 休 息 中 和 分 裂 中 的 细 胞, 但 大 多 数 药 物 对 增 殖 细 胞 的 活 性 更 强

37 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 ( 二 ) 破 坏 DNA 的 抗 生 素 : 丝 裂 霉 素 平 阳 霉 素 丝 裂 霉 素 抑 制 DNA 合 成, 可 引 起 DNA 单 链 断 裂 和 染 色 体 断 裂 ; 平 阳 霉 素 抑 制 DNA RNA 及 蛋 白 质 合 成 对 细 菌 有 抗 菌 作 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物

38 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 ( 三 ) 与 DNA 共 价 结 合 的 金 属 化 合 物 : 顺 铂 卡 铂 在 体 内 可 被 水 解, 形 成 活 泼 的 带 正 电 的 水 化 分 子 与 鸟 嘌 呤 的 7 位 上 的 N 结 合, 引 起 DNA 链 间 或 链 内 交 联, 从 而 抑 制 DNA 复 制 和 转 录, 导 致 DNA 断 裂 和 误 码, 抑 制 细 胞 有 丝 分 裂, 作 用 较 强 而 持 久, 抗 癌 谱 较 广 细 胞 周 期 性 非 特 异 性 药 物

39 破 坏 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 ( 四 ) 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 : 喜 树 碱 类 作 用 于 DNA 拓 扑 异 构 酶 I, 干 扰 DNA 结 构 与 功 能 细 胞 周 期 性 非 特 异 性 药 物

40 嵌 入 DNA 干 扰 核 酸 转 录 的 药 物 嵌 入 DNA 中 干 扰 转 录 DNA 的 药 物, 如 放 线 菌 素 类 柔 红 霉 素 阿 霉 素 等

41 嵌 入 DNA 干 扰 核 酸 转 录 的 药 物 代 表 药 物 : 放 线 菌 素 D 柔 红 霉 素 阿 霉 素 表 柔 比 星 能 以 其 分 子 结 构 中 的 平 面 部 分, 嵌 入 到 DNA 的 双 链 中 形 成 稳 定 复 合 物, 影 响 DNA 的 功 能, 阻 止 DNA 复 制 和 RNA 的 转 录, 抑 制 肿 瘤 细 胞 的 分 裂 繁 殖 有 免 疫 抑 制 和 抗 菌 作 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 对 S 期 及 M 期 作 用 最 强

42 干 扰 蛋 白 质 合 成 的 药 物 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物, 如 门 冬 酰 胺 酶 紫 杉 醇 秋 水 仙 碱 长 春 花 生 物 碱 类 等

43 干 扰 蛋 白 质 合 成 的 药 物 ( 一 ) 影 响 氨 基 酸 转 运 :L- 门 冬 酰 胺 酶 能 催 化 门 冬 酰 胺 分 解, 使 肿 瘤 细 胞 缺 乏 门 冬 酰 胺 供 应, 从 而 干 扰 蛋 白 质 合 成, 抑 制 细 胞 生 长

44 干 扰 蛋 白 质 合 成 的 药 物 ( 二 ) 干 扰 微 管 蛋 白 形 成 : 长 春 新 碱 紫 杉 醇 长 春 地 辛 依 托 泊 苷 替 尼 泊 苷 通 过 与 微 管 蛋 白 结 合, 阻 止 微 管 装 配, 影 响 纺 锤 丝 形 成, 从 而 阻 断 有 丝 分 裂, 使 细 胞 分 裂 停 止 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 长 春 新 碱 和 长 春 地 辛 可 使 细 胞 分 裂 停 止 于 M 期 紫 杉 醇 可 使 细 胞 分 裂 停 止 于 M 期 和 G 2 晚 期 依 托 泊 苷 和 替 尼 泊 苷 可 使 细 胞 分 裂 停 止 于 S 期 和 G 2 期

45 干 扰 蛋 白 质 合 成 的 药 物 ( 三 ) 干 扰 核 糖 体 功 能 : 三 尖 杉 酯 碱 高 三 尖 杉 酯 碱 抑 制 蛋 白 质 合 成 的 起 始 阶 段, 并 使 核 蛋 白 体 分 解, 释 出 新 生 肽 链, 抑 制 有 丝 分 裂, 但 对 mrna 或 trna 与 核 蛋 白 体 的 结 合 并 无 抑 制 作 用 周 期 非 特 异 性 药 物

46 影 响 激 素 功 能 的 药 物 甾 体 激 素 药 : 雌 激 素 孕 激 素 雄 激 素 和 肾 上 腺 皮 质 激 素

47 影 响 激 素 功 能 的 药 物 糖 皮 质 激 素 类 : 有 抑 制 淋 巴 组 织 的 作 用, 如 泼 尼 松 和 泼 尼 松 龙 雌 激 素 类 : 通 过 减 少 雄 激 素 分 泌 和 直 接 对 抗 雄 激 素 产 生 抗 恶 性 肿 瘤 作 用, 常 用 药 物 为 己 烯 雌 酚 雄 激 素 类 : 减 少 雌 激 素 的 分 泌 和 对 抗 雌 激 素 发 挥 抗 癌 作 用, 如 二 甲 基 睾 丸 酮 丙 酸 睾 丸 酮 和 氟 羟 甲 酮 他 莫 昔 芬 : 抗 雌 激 素 药 物, 抑 制 雌 激 素 受 体 功 能 氨 鲁 米 特 : 特 异 性 抑 制 雄 激 素 转 化 为 雌 激 素 的 芳 香 化 酶, 阻 止 雄 激 素 转 变 为 雌 激 素

48 肿 瘤 药 物 治 疗 形 式 根 治 治 疗 的 目 的 确 定 1 根 治 性 治 疗 联 合 用 药 给 足 剂 量 缩 短 间 歇 期 完 全 杀 灭 2 辅 助 化 疗 根 治 性 手 术 后 实 施 的 化 疗, 消 灭 微 小 转 移 灶 3 新 辅 助 化 疗 手 术 前 放 疗 前 实 施 的 化 疗, 消 灭 微 小 转 移 灶, 提 高 局 部 切 除 率 4 姑 息 性 化 疗 对 一 些 晚 期 转 移 性 恶 性 肿 瘤 患 者 所 进 行 的 化 疗 目 的 : 减 轻 症 状 改 善 生 活 质 量 延 长 生 存 时 间 权 衡 利 弊 酌 情 治 疗 5 研 究 性 化 疗 探 索 性 新 药 或 新 方 案 的 临 床 试 验 执 行 国 家 的 相 应 法 规, 遵 守 赫 尔 辛 基 宣 言

49 给 药 途 径 的 选 择 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 (CCNSA) 静 脉 推 注 大 剂 量 冲 击 治 疗 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 (CCSA) 静 脉 滴 注 小 剂 量 持 续 治 疗 口 服 给 药 简 单 方 便 双 途 径 化 疗 静 脉 加 腔 内 给 药 ( 浆 膜 腔 积 液 ) MTX 鞘 内 给 药 珠 网 膜 下 腔 动 脉 插 管 介 入 给 药 肝 动 脉 肺 动 脉

50 抗 肿 瘤 药 物 两 大 障 碍 选 择 性 不 强, 毒 性 大 1 骨 骼 抑 制 ;2 消 化 道 反 应 ;3 口 腔 粘 膜 反 应 ;4 脱 发 ; 5 神 经 系 统 毒 性 症 状 ;6 出 血 性 膀 胱 炎 ;7 影 响 心 肌 此 外, 多 数 抗 肿 瘤 药 物 均 对 机 体 免 疫 功 能 有 一 定 影 响 ; 有 的 对 肾 上 腺 皮 质 机 能 有 抑 制 耐 药 性 耐 药 性 产 生 的 原 因 十 分 复 杂, 不 同 药 物 其 耐 药 机 制 不 同, 同 一 种 药 物 存 在 着 多 种 耐 药 机 制 肿 瘤 细 胞 在 增 殖 过 程 中 有 较 固 定 的 突 变 率, 每 次 突 变 均 可 导 致 耐 药 性 瘤 株 的 出 现, 分 裂 次 数 愈 多, 耐 药 瘤 株 出 现 的 机 会 愈 大

51 抗 肿 瘤 药 物 的 近 期 毒 性 共 有 的 毒 性 反 应 : 出 现 较 早, 多 发 生 在 增 殖 迅 速 组 织 骨 髓 抑 制 : 除 外 激 素 类, 博 来 霉 素, 门 冬 酰 胺 酶 消 化 道 反 应 : 恶 心 呕 吐 特 有 的 毒 性 反 应 : 出 现 较 晚, 发 生 在 长 期 大 量 用 药 后, 累 及 重 要 脏 器 心 脏 毒 性 : 柔 红 霉 素 多 柔 比 星 三 尖 杉 酯 碱 呼 吸 系 统 毒 性 : 博 来 霉 素 白 消 安 CTX 肝 脏 毒 性 :MTX 羟 基 脲 CTX 鬼 臼 毒 素 类 肾 和 膀 胱 毒 性 :CTX 顺 铂 神 经 毒 性 : 长 春 新 碱 紫 杉 醇 门 冬 酰 胺 酶 过 敏 反 应 : 博 来 霉 素 门 冬 酰 胺 酶 紫 杉 醇

52 抗 肿 瘤 药 物 的 远 期 毒 性 见 于 长 期 生 存 的 患 者 包 括 第 二 原 发 恶 性 肿 瘤 不 育 致 畸

53 抗 肿 瘤 药 物 的 合 理 用 药 建 立 专 业 化 的 化 疗 体 系 抓 住 最 宝 贵 的 给 药 时 机 选 择 合 适 的 给 药 途 径 依 法 行 医 用 药 规 范 化 联 合 用 药 疗 效 最 大 化

54 肿 瘤 治 疗 药 和 辅 助 治 疗 药 处 方 专 项 点 评 抗 肿 瘤 药 物 专 项 处 方 点 评 制 度 的 制 定 点 评 依 据 点 评 指 标 专 项 处 方 点 评 情 况 胃 恶 性 肿 瘤 患 者 抗 肿 瘤 药 物 处 方 专 项 点 评 铂 类 药 物 处 方 专 项 点 评 肝 肾 功 能 损 伤 肿 瘤 患 者 处 方 专 项 点 评 54

55 肿 瘤 药 物 双 刃 剑

56 点 评 参 考 依 据 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 ( 试 行 ) 卫 医 管 发 [2010]28 号 转 发 北 京 市 医 疗 机 构 处 方 点 评 指 南 卫 办 医 管 函 号 处 方 管 理 办 法 卫 生 部 令 第 53 号 药 品 说 明 书 ( 最 新 版 本 ) 临 床 用 药 须 知 (2010 版 ) 新 编 药 物 学 ( 第 17 版 ) 等 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 征 求 意 见 稿 ) 卫 生 部 医 政 司 NCCN 相 关 肿 瘤 诊 疗 指 南 (2013) 胃 癌 等 恶 性 肿 瘤 规 范 化 诊 疗 指 南 卫 办 医 管 发 号

57 点 评 方 法 抽 样 标 准 : 抽 取 用 药 包 含 抗 肿 瘤 药 物 的 处 方 及 医 嘱 单 ; 抽 样 日 : 每 月 初 - 月 底 ; 抽 样 频 率 :1 次 / 月 ; 抽 样 方 法 : 随 机 抽 样 ; 抽 样 量 : 门 诊 处 方 绝 对 数 不 少 于 抗 肿 瘤 处 方 总 数 的 3%; 住 院 医 嘱 绝 对 数 不 少 于 30 份 ; 点 评 方 法 : 根 据 本 指 南 点 评 所 抽 取 患 者 的 处 方 或 用 药 医 嘱, 按 要 求 填 写 抗 肿 瘤 药 处 方 点 评 工 作 表 抗 肿 瘤 药 不 合 理 处 方 统 计 表 和 抗 肿 瘤 药 处 方 基 本 信 息 统 计 表

58 点 评 要 点 (1) 适 应 证 不 适 宜 处 方 药 品 与 临 床 诊 断 不 符 参 照 标 准 为 (1) 药 品 说 明 书 ; (2)NCCN 相 关 肿 瘤 临 床 实 践 指 南 ; (3) 胃 癌 等 恶 性 肿 瘤 规 范 化 诊 疗 指 南 其 他 可 参 照 标 准 包 括 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 南 临 床 用 药 须 知 新 编 药 物 学 等 培 美 曲 塞

59 点 评 要 点 (2) 遴 选 的 药 品 不 适 宜 点 评 要 点 : 遴 选 药 物 不 适 宜 包 括 (1) 药 品 适 应 证 适 宜, 但 特 殊 人 群 禁 用 的 ;(2) 孕 妇 或 哺 乳 期 妇 女 ;(3) 儿 童 或 婴 幼 儿 ;(4) 老 年 患 者 ;(5) 肝 肾 功 能 异 常 者 ;(6) 有 此 类 药 物 过 敏 史 者 ;(7) 药 品 选 择 与 患 者 性 别 年 龄 不 符 ;(8) 患 者 有 药 物 禁 忌 的 疾 病 史 ;(9) 处 方 药 品 与 患 者 疾 病 轻 重 程 度 不 符 主 要 参 考 依 据 : 药 品 说 明 书 禁 忌 症 注 意 事 项

60 表 1 常 用 抗 肿 瘤 药 禁 用 人 群 (1) 表 1 常 用 抗 肿 瘤 药 禁 用 人 群 (1)

61 3. 点 评 要 点 表 1 常 用 抗 肿 瘤 药 禁 用 人 群 (2)

62 点 评 要 点 (3) 药 品 剂 型 或 给 药 途 径 不 适 宜 点 评 要 点 : 药 品 剂 型 或 给 药 途 径 不 适 宜 主 要 为 未 按 照 说 明 书 要 求 选 择 口 服 静 脉 注 射 静 脉 滴 注 肌 内 注 射 皮 下 注 射 等 给 药 方 法 的 ; 但 在 某 些 情 况 下 改 变 给 药 途 径 可 以 加 大 局 部 杀 灭 肿 瘤 的 力 度, 减 少 对 全 身 的 不 良 反 应 的, 采 取 腔 内 注 射 动 脉 插 管 化 疗 鞘 内 注 射 局 部 注 射 等 给 药 方 式 的, 应 结 合 临 床 个 体 化 治 疗 需 要 综 合 评 价

63 点 评 要 点 (4) 用 法 用 量 不 适 宜 的 ; 点 评 要 点 : 用 法 用 量 参 照 药 品 说 明 书 要 求 进 行 评 价, 包 括 疗 程 过 长 或 过 短 ; 给 药 频 次 或 用 药 间 隔 时 间 不 合 理 ; 用 药 剂 量 过 大 或 不 足 ; 不 同 适 应 证 用 法 用 量 不 适 宜 ; 特 殊 原 因 需 要 调 整 用 量 而 未 调 整 用 量 的 根 据 体 表 面 积 来 计 算 化 疗 药 物 的 标 准 剂 量, 根 据 药 物 特 性 和 肿 瘤 类 型 设 计 联 合 化 疗 方 案, 单 用 或 联 合 用 药 剂 量 会 有 所 不 同, 治 疗 方 案 也 有 多 种, 如 : 大 剂 量 间 歇 给 药 短 期 连 续 给 药 序 贯 给 药 等

64 点 评 要 点 (4) 用 法 用 量 不 适 宜 的 ; 单 药 与 联 合 用 药 用 量 不 同 注 射 用 异 环 磷 酰 胺 匹 服 平 单 g/m2 联 g/m2 剂 量 调 整 注 射 用 环 磷 酰 胺 肝 肾 功 能 损 害 骨 髓 转 移 或 既 往 曾 接 受 多 程 放 化 疗 时, 减 少 至 治 疗 量 1/2-1/3 注 射 用 培 美 曲 塞 吉 西 他 滨 根 据 血 液 学 毒 性 非 血 液 学 毒 性 调 整 特 殊 人 群 卡 培 他 滨 片 希 罗 达 Ccr30-50/ 分, 减 量 75%; Ccr<30/ 分, 停 止 用 药

65 点 评 要 点 (5) 溶 媒 不 适 宜 的 ; 点 评 要 点 : 溶 媒 参 照 药 品 说 明 书 要 求 进 行 评 价

66 注 意 药 物 溶 媒 的 使 用 1. 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 配 置 : 依 托 泊 苷 替 尼 泊 苷 羟 基 喜 树 碱 环 磷 酰 胺 吉 西 他 滨 长 春 瑞 滨 培 美 曲 塞 等 药 物 只 能 或 通 常 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 稀 释 配 置 2. 使 用 葡 萄 糖 注 射 液 配 置 : 奥 沙 利 铂 紫 杉 醇 脂 质 体 吡 柔 比 星 多 柔 比 星 脂 质 体 甲 氨 蝶 呤 等 药 物 只 能 或 通 常 使 用 葡 萄 糖 注 射 液 稀 释 配 置

67 注 意 药 物 溶 媒 的 使 用 3. 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 或 者 葡 萄 糖 注 射 液 配 置 均 可 的 药 物 : 米 托 蒽 醌 伯 尔 定 紫 杉 醇 多 西 紫 杉 醇 伊 立 替 康 异 环 磷 酰 胺 替 加 氟 ( 含 碳 酸 盐 避 免 与 含 钙 的 溶 媒 如 林 格 式 液 配 伍 ) 博 莱 霉 素 等 药 物

68 注 意 药 物 溶 媒 的 使 用 注 射 用 盐 酸 吉 西 他 滨 要 求 静 脉 滴 注 30 min, 故 溶 媒 量 以 100~150mL 为 宜 ; 注 射 用 盐 酸 伊 立 替 康 要 求 静 脉 滴 注 min, 故 溶 媒 量 以 100~250mL 为 宜 ; 多 西 他 赛 注 射 液 要 求 静 脉 滴 注 60min, 且 配 置 后 最 终 浓 度 不 能 超 过 0.74mg ml -1, 故 溶 媒 量 以 150~ 250ml 为 宜 ; 依 托 泊 苷 注 射 液 要 求 稀 释 后 最 终 浓 度 不 超 过 0.25mg ml -1 即 0.1g 依 托 泊 苷 注 射 液 溶 媒 量 至 少 为 400mL

69 配 置 要 求

70 表 4 常 见 抗 肿 瘤 药 物 溶 媒 要 求 ( 节 选 )

71 点 评 要 点 (6) 联 合 用 抗 肿 瘤 药 物 不 适 宜 的 产 生 拮 抗 作 用 的 药 物 联 合 使 用 ; 联 用 后 加 重 药 物 不 良 反 应 的 ; 联 用 后 减 弱 药 物 治 疗 作 用 的 ; 不 需 联 合 用 药 而 采 用 联 合 用 药 的 情 况 肿 瘤 治 疗 药 联 用 时, 药 理 作 用 叠 加, 毒 副 作 用 亦 叠 加, 具 有 相 同 毒 性 作 用 的 药 物 不 宜 配 伍 使 用, 避 免 毒 性 叠 加 对 机 体 造 成 更 加 严 重 的 损 害

72 点 评 要 点 (6) 联 合 用 抗 肿 瘤 药 物 不 适 宜 的 异 环 磷 酰 胺 与 顺 铂 福 莫 司 汀 与 依 托 泊 苷

73 联 合 用 药 原 则 考 虑 药 物 作 用 机 制 考 虑 细 胞 增 殖 动 力 学 考 虑 药 物 毒 性 考 虑 药 物 抗 瘤 谱 五 个 方 面 考 虑 考 虑 给 药 方 式 和 耐 受 情 况

74 点 评 要 点 (7) 用 药 顺 序 错 误 的 ; 点 评 要 点 : 未 根 据 药 物 的 药 理 药 动 学 特 点 合 理 安 排 联 用 药 物 使 用 顺 序, 从 而 导 致 药 效 降 低 或 不 良 反 应 增 加 的 表 3 常 见 抗 肿 瘤 药 物 用 药 顺 序

75 给 药 顺 序 对 增 长 缓 慢 的 实 体 瘤, 可 先 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 杀 灭 增 殖 期 及 部 分 G0 期 细 胞, 使 瘤 体 缩 小, 而 驱 动 G0 期 细 胞 进 入 增 殖 周 期, 继 而 用 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 杀 灭 对 增 长 快 的 肿 瘤 如 急 性 白 血 病, 宜 先 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 杀 伤 其 他 各 时 相 的 细 胞, 待 G0 期 细 胞 进 入 细 胞 周 期 时 再 重 复 上 述 疗 法

76 常 用 药 物 的 给 药 顺 序 先 后 理 由 阿 霉 素 环 磷 酰 胺 顺 铂 紫 杉 醇 阿 霉 素 5- 氟 脲 嘧 啶 氟 尿 嘧 啶 1. 紫 杉 醇 能 破 坏 肿 瘤 细 胞 M 期 和 G2 期 的 正 常 分 裂, 而 多 柔 比 星 对 细 胞 M 期 和 S 期 作 用 最 强, 两 者 联 用 时 应 宜 先 用 多 柔 比 星 如 果 先 用 紫 杉 醇, 杀 灭 了 G2 和 M 期, 而 S 期 还 会 有 肿 瘤 细 胞 分 裂 而 来 2, 紫 杉 醇 会 减 少 阿 霉 素 清 除 率, 增 加 阿 霉 素 心 脏 毒 性 和 黏 膜 炎 环 磷 酰 胺 是 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 阿 霉 素 阻 碍 DNA 及 RNA 的 合 成, 对 S 期 最 敏 感,M 期 次 之,G1 期 敏 感 性 较 差 5- 氟 脲 嘧 啶 是 以 干 扰 DNA 的 合 成 而 起 作 用, 对 S 期 细 胞 有 作 用 所 以 此 方 案 应 该 先 用 环 磷 酰 胺, 后 用 阿 霉 素 和 5- 氟 脲 嘧 啶 顺 铂 作 用 于 细 胞 膜, 阻 碍 细 胞 内 外 因 性 蛋 氨 酸 的 进 入, 促 进 细 胞 内 蛋 氨 酸 生 成, 结 果 增 强 活 性 型 叶 酸 的 生 成, 此 时 再 给 予 5-FU, 使 之 能 够 更 好 地 发 挥 疗 效

77 先 后 理 由 亚 叶 酸 钙 依 托 泊 苷 紫 杉 醇 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 铂 剂 5- 氟 脲 嘧 啶 抗 肿 瘤 的 机 制 之 一 是 阻 碍 胸 腺 嘧 啶 核 苷 酸 合 成 酶, 使 之 不 能 生 成 胸 腺 嘧 啶 核 苷 酸, 阻 碍 了 DNA 的 合 成 这 个 过 程 需 要 细 胞 内 活 性 型 叶 酸 的 参 加, 而 体 内 活 性 型 叶 酸 的 浓 度 较 低, 如 果 从 外 部 投 予 甲 酰 四 氢 叶 酸, 则 可 以 增 加 细 胞 内 活 性 型 叶 酸 的 浓 度, 从 而 增 加 5-FU 对 DNA 合 成 的 障 碍 作 用 用 药 时 应 该 先 用 CF, 后 用 5-FU 静 脉 用 CF2 小 时 达 峰 浓 度, 维 持 2 小 时 VP-16 的 作 用 靶 点 是 DNA 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ, 抑 制 有 丝 分 裂, 使 细 胞 分 裂 停 止 于 S 期 或 G2 期, 属 于 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 顺 铂 属 于 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 此 方 案 应 先 用 VP-16, 后 用 DDP 1. 当 顺 铂 在 紫 杉 醇 之 前 给 药 时,AUC 平 均 最 低 值 大 于 相 反 顺 序 给 药 的 AUC, 说 明 机 体 对 前 一 种 情 况 的 清 除 率 较 低 紫 杉 醇 和 顺 铂 联 合 给 药 顺 序 依 赖 性 的 研 究, 提 示 当 使 用 一 些 能 调 整 P450 酶 代 谢 作 用 或 由 P450 所 代 谢 的 药 物, 与 紫 杉 醇 联 用, 可 能 引 起 紫 杉 醇 滞 留 体 内, 提 高 机 体 中 毒 的 可 能 性 2. 顺 铂 对 细 胞 色 素 P450 酶 有 调 节 作 用, 使 紫 杉 醇 的 清 除 率 降 低 30%

78 点 评 要 点 (8) 有 配 伍 禁 忌 或 者 不 良 相 互 作 用 的 ; 点 评 要 点 : 药 物 配 伍 使 用 时, 能 发 生 浑 浊 沉 淀 产 生 气 体 及 变 色 等 外 观 异 常 的 现 象 等 理 化 反 应 的 ; 药 品 配 伍 使 副 作 用 或 毒 性 增 强, 引 起 严 重 不 良 反 应 ; 药 品 配 伍 使 治 疗 作 用 过 度 增 强, 超 出 了 机 体 所 能 耐 受 的 能 力, 也 可 引 起 不 良 反 应, 乃 至 危 害 病 人 等 ; 药 品 配 伍 使 治 疗 作 用 减 弱 或 药 品 的 稳 定 性 降 低

79 点 评 要 点 (8) 有 配 伍 禁 忌 或 者 不 良 相 互 作 用 的 ; 避 免 合 用 - 司 莫 司 汀 与 疫 苗 - 卡 培 他 滨 与 索 立 夫 定 - 来 曲 唑 片 与 雌 激 素 类 药 物 - 替 加 氟 与 酸 性 药 物 含 钙 / 镁 离 子 的 药 物 慎 用 或 减 量 - 环 磷 酰 胺 与 抗 痛 风 药 物 - 伊 立 替 康 与 抗 胆 碱 酯 酶 药 物 - 紫 杉 醇 与 CYP2C8 或 CYP3A4 抑 制 剂 或 诱 导 剂

80 药 物 配 伍 禁 忌 一. 氟 尿 嘧 啶 (1) 临 床 使 用 速 度 要 慢 (2) 维 生 素 C 和 叶 酸 可 增 加 氟 尿 嘧 啶 的 毒 性 (3) 与 下 列 药 物 存 在 配 伍 禁 忌 : 林 格 氏 液 长 春 新 碱 柔 红 霉 素 四 环 素 甲 氯 酚 酯 甲 氧 氯 普 胺

81 药 物 配 伍 禁 忌 二. 替 加 氟 注 射 液 禁 止 与 酸 性 药 物 配 伍 尿 嘧 啶 替 加 氟 所 含 的 替 加 氟 呈 碱 性 且 含 碳 酸 盐, 避 免 与 含 钙 镁 离 子 及 酸 性 较 强 的 药 物 合 用 三. 奥 沙 利 铂 禁 止 与 碱 性 药 物 或 碱 性 液 体 配 伍 滴 注

82 药 物 配 伍 禁 忌 四. 多 柔 比 星 表 柔 比 星 均 不 能 与 肝 素 和 头 孢 菌 素 类 药 物 混 和, 否 则 可 形 成 沉 淀 表 柔 比 星 不 能 长 期 与 碱 性 溶 液 接 触, 如 与 氨 茶 碱 接 触 溶 液 变 成 紫 蓝 色 五. 环 磷 酰 胺 与 维 生 素 K3 甘 露 醇 氯 丙 嗪 尿 激 酶 等 配 伍 可 出 现 混 浊 或 沉 淀

83 点 评 要 点 (9) 重 复 给 药 的 ; 点 评 要 点 : 同 一 药 物 成 份 但 不 同 通 用 名 的 药 物 一 起 处 方 ; 含 有 相 同 主 要 成 分 的 复 方 制 剂 联 用 ; 药 理 作 用 相 同 的 药 物 重 复 使 用 氟 尿 嘧 啶 类

84 肿 瘤 治 疗 药 物 的 处 方 专 项 点 评 药 物 / 规 格 处 方 诊 断 说 明 书 适 应 症 替 吉 奥 胶 囊 25mg 食 管 恶 性 肿 瘤 不 能 切 除 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 胃 癌 结 肠 恶 性 肿 瘤 结 肠 恶 性 肿 瘤 替 吉 奥 胶 囊 20mg 酒 石 酸 长 春 瑞 滨 软 胶 囊 20mg 尼 妥 朱 单 抗 注 射 液 50mg*10ml 食 管 恶 性 肿 瘤 个 人 史 肺 恶 性 肿 瘤 个 人 史 乳 腺 肿 瘤 食 管 中 上 段 恶 性 肿 瘤 用 于 ⅢB~Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌, 伴 肺 外 转 移, 且 不 能 耐 受 静 脉 给 药 的 患 者 试 用 于 与 放 疗 联 合 治 疗 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 表 达 阳 性 的 Ⅲ/Ⅳ 期 鼻 咽 癌 卡 陪 他 滨 片 0.5g 食 管 恶 性 肿 瘤 个 人 史 结 肠 直 肠 癌 ; 乳 腺 癌

85 胃 癌 患 者 肿 瘤 治 疗 药 使 用 医 嘱 专 项 点 评 全 身 化 疗 方 案 适 宜 性 -- 方 案 选 择 与 指 南 完 全 相 符 性 常 见 问 题 :1 以 相 同 药 理 作 用 分 类 的 药 物 进 行 替 换 2 在 两 药 联 合 基 础 上 加 用 另 一 种 抗 肿 瘤 药 物 肿 瘤 治 疗 药 用 药 适 应 症 及 禁 忌 症 -- 一 线 抗 肿 瘤 治 疗 一 线 用 药 化 疗 患 者 选 用 的 方 案 的 药 物 辅 助 二 线 治 疗 患 者 选 用 雷 替 曲 塞 分 析 : 根 据 药 品 说 明 书, 雷 替 曲 塞 获 批 的 适 宜 症 为 无 法 接 受 联 合 化 疗 的 晚 期 结 直 肠 癌 患 者, 其 适 应 症 未 包 含 胃 恶 性 肿 瘤

86 肝 肾 功 能 损 伤 肿 瘤 患 者 专 项 处 方 点 评 肝 功 能 损 伤 肿 瘤 患 者 处 方 专 项 点 评 要 点 : 肝 毒 性 药 物 肝 代 谢 / 排 泄 药 物 药 物 剂 量 调 整 肾 功 能 损 伤 肿 瘤 患 者 处 方 专 项 点 评 要 点 : 计 算 肌 酐 清 除 率 肾 毒 性 药 物 主 要 经 肾 脏 代 谢 / 排 泄 的 药 物 保 护 措 施 药 物 剂 量 调 整 86

87 第 三 部 分 肿 瘤 治 疗 药 的 安 全 防 护 注 意 药 物 配 伍 禁 忌 毒 性 注 意 药 物 溶 媒 的 使 用 疗 效 注 意 给 药 顺 序

88 注 意 药 物 配 伍 禁 忌 1. 氟 尿 嘧 啶 (1) 临 床 使 用 速 度 要 慢 (2) 维 生 素 C 和 叶 酸 可 增 加 氟 尿 嘧 啶 的 毒 性 (3) 与 下 列 药 物 存 在 配 伍 禁 忌 : 林 格 氏 液 长 春 新 碱 柔 红 霉 素 四 环 素 甲 氯 酚 酯 甲 氧 氯 普 胺

89 2. 替 加 氟 注 射 液 禁 止 与 酸 性 药 物 配 伍 尿 嘧 啶 替 加 氟 所 含 的 替 加 氟 呈 碱 性 且 含 碳 酸 盐, 避 免 与 含 钙 镁 离 子 及 酸 性 较 强 的 药 物 合 用 3. 奥 沙 利 铂 禁 止 与 碱 性 药 物 或 碱 性 液 体 配 伍 滴 注

90 4. 多 柔 比 星 表 柔 比 星 均 不 能 与 肝 素 和 头 孢 菌 素 类 药 物 混 和, 否 则 可 形 成 沉 淀 表 柔 比 星 不 能 长 期 与 碱 性 溶 液 接 触, 如 与 氨 茶 碱 接 触 溶 液 变 成 紫 蓝 色 5. 环 磷 酰 胺 与 维 生 素 K3 甘 露 醇 氯 丙 嗪 尿 激 酶 等 配 伍 可 出 现 混 浊 或 沉 淀

91 注 意 药 物 溶 媒 的 使 用 1. 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 配 置 : 依 托 泊 苷 替 尼 泊 苷 羟 基 喜 树 碱 环 磷 酰 胺 吉 西 他 滨 长 春 瑞 滨 培 美 曲 塞 等 药 物 只 能 或 通 常 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 稀 释 配 置 2. 使 用 葡 萄 糖 注 射 液 配 置 : 奥 沙 利 铂 紫 杉 醇 脂 质 体 吡 柔 比 星 多 柔 比 星 脂 质 体 甲 氨 蝶 呤 等 药 物 只 能 或 通 常 使 用 葡 萄 糖 注 射 液 稀 释 配 置

92 3. 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 或 者 葡 萄 糖 注 射 液 配 置 均 可 的 药 物 : 米 托 蒽 醌 伯 尔 定 紫 杉 醇 多 西 紫 杉 醇 伊 立 替 康 异 环 磷 酰 胺 替 加 氟 ( 含 碳 酸 盐 避 免 与 含 钙 的 溶 媒 如 林 格 式 液 配 伍 ) 博 莱 霉 素 等 药 物

93 注 射 用 盐 酸 吉 西 他 滨 要 求 静 脉 滴 注 30 min, 故 溶 媒 量 以 100~150mL 为 宜 ; 注 射 用 盐 酸 伊 立 替 康 要 求 静 脉 滴 注 min, 故 溶 媒 量 以 100~250mL 为 宜 ; 多 西 他 赛 注 射 液 要 求 静 脉 滴 注 60min, 且 配 置 后 最 终 浓 度 不 能 超 过 0.74mg ml -1, 故 溶 媒 量 以 150~ 250ml 为 宜 ; 依 托 泊 苷 注 射 液 要 求 稀 释 后 最 终 浓 度 不 超 过 0.25mg ml -1 即 0.1g 依 托 泊 苷 注 射 液 溶 媒 量 至 少 为 400mL

94 配 置 要 求

95 注 意 给 药 顺 序 对 增 长 缓 慢 的 实 体 瘤, 可 先 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 杀 灭 增 殖 期 及 部 分 G0 期 细 胞, 使 瘤 体 缩 小, 而 驱 动 G0 期 细 胞 进 入 增 殖 周 期, 继 而 用 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 杀 灭 对 增 长 快 的 肿 瘤 如 急 性 白 血 病, 宜 先 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 杀 伤 其 他 各 时 相 的 细 胞, 待 G0 期 细 胞 进 入 细 胞 周 期 时 再 重 复 上 述 疗 法

96 常 用 药 物 的 给 药 顺 序 先 后 理 由 阿 霉 素 环 磷 酰 胺 顺 铂 紫 杉 醇 阿 霉 素 5- 氟 脲 嘧 啶 氟 尿 嘧 啶 1. 紫 杉 醇 能 破 坏 肿 瘤 细 胞 M 期 和 G2 期 的 正 常 分 裂, 而 多 柔 比 星 对 细 胞 M 期 和 S 期 作 用 最 强, 两 者 联 用 时 应 宜 先 用 多 柔 比 星 如 果 先 用 紫 杉 醇, 杀 灭 了 G2 和 M 期, 而 S 期 还 会 有 肿 瘤 细 胞 分 裂 而 来 2, 紫 杉 醇 会 减 少 阿 霉 素 清 除 率, 增 加 阿 霉 素 心 脏 毒 性 和 黏 膜 炎 环 磷 酰 胺 是 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 阿 霉 素 阻 碍 DNA 及 RNA 的 合 成, 对 S 期 最 敏 感,M 期 次 之,G1 期 敏 感 性 较 差 5- 氟 脲 嘧 啶 是 以 干 扰 DNA 的 合 成 而 起 作 用, 对 S 期 细 胞 有 作 用 所 以 此 方 案 应 该 先 用 环 磷 酰 胺, 后 用 阿 霉 素 和 5- 氟 脲 嘧 啶 顺 铂 作 用 于 细 胞 膜, 阻 碍 细 胞 内 外 因 性 蛋 氨 酸 的 进 入, 促 进 细 胞 内 蛋 氨 酸 生 成, 结 果 增 强 活 性 型 叶 酸 的 生 成, 此 时 再 给 予 5-FU, 使 之 能 够 更 好 地 发 挥 疗 效

97 先 后 理 由 亚 叶 酸 钙 依 托 泊 苷 紫 杉 醇 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 铂 剂 5- 氟 脲 嘧 啶 抗 肿 瘤 的 机 制 之 一 是 阻 碍 胸 腺 嘧 啶 核 苷 酸 合 成 酶, 使 之 不 能 生 成 胸 腺 嘧 啶 核 苷 酸, 阻 碍 了 DNA 的 合 成 这 个 过 程 需 要 细 胞 内 活 性 型 叶 酸 的 参 加, 而 体 内 活 性 型 叶 酸 的 浓 度 较 低, 如 果 从 外 部 投 予 甲 酰 四 氢 叶 酸, 则 可 以 增 加 细 胞 内 活 性 型 叶 酸 的 浓 度, 从 而 增 加 5-FU 对 DNA 合 成 的 障 碍 作 用 用 药 时 应 该 先 用 CF, 后 用 5-FU 静 脉 用 CF2 小 时 达 峰 浓 度, 维 持 2 小 时 VP-16 的 作 用 靶 点 是 DNA 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ, 抑 制 有 丝 分 裂, 使 细 胞 分 裂 停 止 于 S 期 或 G2 期, 属 于 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 顺 铂 属 于 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 此 方 案 应 先 用 VP-16, 后 用 DDP 1. 当 顺 铂 在 紫 杉 醇 之 前 给 药 时,AUC 平 均 最 低 值 大 于 相 反 顺 序 给 药 的 AUC, 说 明 机 体 对 前 一 种 情 况 的 清 除 率 较 低 紫 杉 醇 和 顺 铂 联 合 给 药 顺 序 依 赖 性 的 研 究, 提 示 当 使 用 一 些 能 调 整 P450 酶 代 谢 作 用 或 由 P450 所 代 谢 的 药 物, 与 紫 杉 醇 联 用, 可 能 引 起 紫 杉 醇 滞 留 体 内, 提 高 机 体 中 毒 的 可 能 性 2. 顺 铂 对 细 胞 色 素 P450 酶 有 调 节 作 用, 使 紫 杉 醇 的 清 除 率 降 低 30%

98 安 全 防 护 细 胞 毒 药 物 由 于 它 具 有 非 特 异 性, 对 肿 瘤 细 胞 和 正 常 细 胞 均 有 杀 伤 作 用, 因 此, 接 受 细 胞 毒 药 物 治 疗 的 病 人 和 接 触 细 胞 毒 药 物 的 医 护 人 员 都 有 可 能 发 生 严 重 的 潜 在 不 良 反 应

99 进 入 体 内 的 主 要 途 径 经 呼 吸 道 吸 入 : 最 主 要 途 径 经 皮 肤 吸 收 : 皮 肤 本 身 具 屏 障 作 用 经 口 摄 入 : 经 消 化 道 进 入 人 体 的 机 会 较 少

100 某 院 护 理 人 员 化 疗 药 物 暴 露 有 关 症 状 的 发 生 率 组 别 N 疲 劳 头 疼 头 晕 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 腹 泻 便 秘 脱 发 感 觉 异 常 角 / 结 膜 炎 皮 炎 过 敏 口 炎 溃 疡 月 经 紊 乱 非 暴 露 组 暴 露 组

101 接 触 细 胞 毒 药 物 的 防 护 措 施 1 采 用 保 护 材 料 (1) 手 套 使 用 使 用 聚 氯 乙 烯 无 粉 灭 菌 乳 胶 手 套 ( 厚 度 应 大 于 0.22mm) PVC 手 套 不 应 在 操 作 毒 性 药 品 中 使 用 手 套 的 通 透 性 会 随 时 间 的 增 加 而 增 大, 通 常 每 60 分 钟 或 遇 手 套 破 损 刺 破 和 被 药 物 污 染 则 需 更 换 在 戴 手 套 之 前 脱 去 手 套 之 后 都 必 须 洗 手

102 (2) 工 作 服 应 由 非 透 过 性 防 静 电 无 絮 状 物 材 料 制 成, 并 且 前 部 可 以 完 全 封 闭, 袖 口 必 须 加 长 制 服 的 袖 口 医 改 可 以 卷 入 手 套 中, 最 好 是 一 次 性 的 (3) 呼 吸 保 护 装 置 在 配 置 和 混 合 毒 性 药 物 时 必 须 使 用 classⅡ 或 classⅢ 垂 直 气 流 生 物 安 全 柜, 不 允 许 使 用 水 平 层 流 台

103 (4) 眼 睛 和 脸 部 的 保 护 眼 睛 和 脸 部 应 有 保 护 ( 如 眼 罩 双 层 口 罩 ), 以 预 防 药 物 溅 出 普 通 眼 镜 不 能 提 供 足 够 保 护

104 操 作 前, 工 作 台 面 必 须 用 75% 酒 精 擦 拭, 玻 璃 屏 拉 至 离 操 作 台 面 18cm 处, 操 作 台 铺 设 一 次 性 无 菌 巾, 以 便 清 理 溢 出 的 药 液 并 将 配 置 过 程 中 需 要 的 所 有 用 物 药 品 器 材 一 并 准 备 齐 全, 减 少 柜 内 气 流 的 影 响 对 配 置 人 员 的 污 染 配 置 安 瓿 类 药 物 时, 要 轻 轻 叩 击 安 瓿 的 顶 端 及 颈 部, 使 其 处 附 着 的 药 液 落 入 底 部, 用 无 菌 纱 布 包 裹 颈 部, 在 远 离 操 作 者 的 方 向 掰 开, 抽 吸 时 禁 止 安 瓿 倾 斜 过 快 或 倒 置, 防 止 药 液 流 出 如 安 瓿 内 是 需 溶 解 的 粉 沫 制 剂, 打 开 时 至 少 要 在 工 作 台 中 放 置 5 分 钟, 使 浮 质 沉 降, 将 溶 媒 沿 瓶 壁 慢 慢 注 入, 以 免 药 沫 散 出

105 配 置 西 林 瓶 类 药 物 时, 应 保 持 瓶 内 一 定 的 负 压, 防 止 瓶 内 压 力 过 大, 以 免 药 液 在 瓶 盖 针 孔 部 位 溢 出 或 喷 出, 或 在 抽 取 时 造 成 瓶 身 碎 裂 ; 配 置 西 林 瓶 内 干 粉 剂 时, 应 缓 慢 注 入 适 量 的 溶 媒, 抽 取 时 注 入 少 量 气 体, 抽 取 干 净 后 使 瓶 内 保 持 负 压 状 态, 再 拔 出 针 头, 排 气 也 在 瓶 内 进 行 配 置 完 毕 后 至 少 30 分 钟 才 能 清 洁 生 物 安 全 柜, 确 保 药 物 气 溶 胶 和 气 雾 吸 收 干 净, 用 75% 酒 精 擦 拭 各 操 作 区 域 及 传 递 窗 生 物 安 全 柜 最 好 24 小 时 运 转, 无 条 件 者 尽 量 在 使 用 后 运 转 1 小 时

106 拔 针 时 难 以 观 察 到 的 微 粒

107 掰 安 瓿 时 溅 出 的 细 小 药 滴

108

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110

111 暴 露 后 及 时 处 理 暴 露 后 的 处 理 方 法 : 在 配 制 使 用 和 处 理 污 染 物 的 过 程 中 如 不 慎 导 致 防 护 用 物 的 污 染 皮 肤 或 眼 睛 直 接 接 触 到 抗 肿 瘤 药 物 时, 必 须 做 到 : (1) 迅 速 脱 去 手 套 和 隔 离 衣 ; (2) 迅 速 用 肥 皂 和 水 清 洗 接 触 部 位 的 皮 肤 ; (3) 眼 睛 接 触 后 迅 速 用 水 或 等 渗 滴 眼 液 冲 洗 ; (4) 记 录 接 触 情 况, 必 要 时 就 医 治 疗

112 静 脉 炎

113 紫 杉 醇 ( 泰 素 帝 ) 静 脉 滴 注 时 药 液 外 渗

114 甲 氨 碟 呤 静 脉 滴 注 时 药 液 外 渗

115 表 阿 霉 素 药 液 静 脉 滴 注 时 药 液 外 渗

116 乳 腺 癌 患 者 术 后 化 疗 用 过 蒽 环 类 药 物 药 液 外 渗

117 长 春 瑞 滨 ( 诺 维 本 ) 静 脉 滴 注 时 药 液 渗 出

118 阿 霉 素 静 脉 滴 注 时 药 液 渗 出

119 第 三 部 分 抗 肿 瘤 药 物 的 规 范 化 管 理 指 导 文 件 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 抗 肿 瘤 药 物 临 床 使 用 管 理 办 法 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 南

120 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 一 权 衡 利 弊, 最 大 获 益 力 求 患 者 从 抗 癌 治 疗 中 最 大 获 益, 是 使 用 抗 肿 瘤 药 物 的 根 本 目 的 用 药 前 应 充 分 掌 握 患 者 病 情, 进 行 严 格 的 风 险 评 估, 权 衡 患 者 对 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 的 接 受 能 力 对 可 能 出 现 的 毒 副 反 应 的 耐 受 力 和 经 济 承 受 力, 尽 量 规 避 风 险, 客 观 评 估 疗 效 即 使 毒 副 作 用 不 危 及 生 命, 并 能 被 患 者 接 受, 也 要 避 免 所 谓 无 效 但 安 全 的 不 当 用 药 行 为 二 目 的 明 确, 治 疗 有 序 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 是 肿 瘤 整 体 治 疗 的 一 个 重 要 环 节, 应 针 对 患 者 肿 瘤 临 床 分 期 和 身 体 耐 受 情 况, 进 行 有 序 治 疗, 并 明 确 每 个 阶 段 的 治 疗 目 标

121 三 医 患 沟 通, 知 情 同 意 用 药 前 务 必 与 患 者 及 其 家 属 充 分 沟 通, 说 明 治 疗 目 的 疗 效 给 药 方 法 以 及 可 能 引 起 的 毒 副 作 用 等, 医 患 双 方 尽 量 达 成 共 识, 并 签 署 知 情 同 意 书 四 治 疗 适 度, 规 范 合 理 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 应 行 之 有 据, 规 范 合 理, 依 据 业 内 公 认 的 临 床 诊 疗 指 南 规 范 或 专 家 共 识 实 施 治 疗, 确 保 药 物 适 量 疗 程 足 够, 不 宜 随 意 更 改, 避 免 治 疗 过 度 或 治 疗 不 足 药 物 疗 效 相 近 时, 治 疗 应 舍 繁 求 简, 讲 求 效 益, 切 忌 重 复 用 药

122 五 熟 知 病 情, 因 人 而 异 应 根 据 患 者 年 龄 性 别 种 族 以 及 肿 瘤 的 病 理 类 型 分 期 耐 受 性 分 子 生 物 学 特 征 既 往 治 疗 情 况 个 人 治 疗 意 愿 经 济 承 受 能 力 等 因 素 综 合 制 定 个 体 化 的 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 方 案, 并 随 患 者 病 情 变 化 及 时 调 整 特 殊 年 龄 ( 新 生 儿 儿 童 老 年 ) 及 妊 娠 期 哺 乳 期 妇 女 患 者 和 有 重 要 基 础 疾 病 的 患 者 需 使 用 抗 肿 瘤 药 物 时, 应 充 分 考 虑 上 述 人 群 的 特 殊 性, 从 严 掌 握 适 应 证, 制 定 合 理 可 行 的 治 疗 方 案 六 不 良 反 应, 谨 慎 处 理 必 须 参 见 说 明 书 谨 慎 选 择 合 理 应 用 抗 肿 瘤 药 物, 充 分 认 识 并 及 时 发 现 可 能 出 现 的 毒 副 作 用, 施 治 前 应 有 相 应 的 救 治 预 案, 毒 副 反 应 一 旦 发 生, 应 及 时 处 理

123 七 临 床 试 验, 积 极 鼓 励 药 物 临 床 试 验 是 在 已 有 常 规 治 疗 的 基 础 上, 探 索 拓 展 患 者 治 疗 获 益 的 新 途 径, 以 求 进 一 步 改 善 肿 瘤 患 者 的 生 活 质 量 和 预 后, 应 鼓 励 符 合 条 件 的 患 者 积 极 参 加 进 行 药 物 临 床 试 验 的 机 构 须 具 有 国 家 认 可 的 相 应 资 质, 严 格 按 药 物 临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 (GCP) 要 求 进 行 严 禁 因 药 物 临 床 试 验 延 误 患 者 的 有 效 治 疗

124 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 管 理 一 分 级 管 理 根 据 抗 肿 瘤 药 物 特 点 药 品 价 格 等 因 素, 将 抗 肿 瘤 药 物 分 为 特 殊 管 理 药 物 一 般 管 理 药 物 和 临 床 试 验 用 药 物 三 级 进 行 管 理 1. 特 殊 管 理 药 物 : 指 药 物 本 身 或 药 品 包 装 的 安 全 性 较 低, 一 旦 药 品 包 装 破 损 可 能 对 人 体 造 成 严 重 损 害 ; 价 格 相 对 较 高 ; 储 存 条 件 特 殊 ; 可 能 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗 肿 瘤 药 物 特 殊 管 理 药 物 应 设 专 柜 加 锁, 专 人 保 管 明 显 标 识 每 日 清 点, 做 到 账 物 相 符 ; 保 存 条 件 应 严 格 按 照 药 品 说 明 书 要 求 执 行 药 品 包 装 上 具 有 明 确 毒 性 药 品 标 识 的 抗 肿 瘤 药 物 须 严 格 遵 循 国 家 颁 布 的 相 关 管 理 规 定 2. 一 般 管 理 药 物 : 未 纳 入 特 殊 管 理 和 非 临 床 试 验 用 药 物, 属 于 一 般 管 理 范 围 一 般 管 理 药 物 应 设 专 柜, 明 显 标 识, 做 到 账 物 相 符 3. 临 床 试 验 用 药 物 : 依 据 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 发 布 的 药 物 临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 中 试 验 用 药 品 管 理 的 有 关 规 定 执 行

125 二 使 用 管 理 1. 药 品 调 配 : 调 配 抗 肿 瘤 药 物 须 凭 医 师 开 具 的 处 方 或 医 嘱 单, 经 药 师 审 核 后 予 以 调 配 ; 并 由 药 师 复 核 药 品, 确 认 无 误 方 可 发 放 或 配 置 2. 用 药 复 核 : 给 患 者 使 用 抗 肿 瘤 药 物 前 必 须 核 对 患 者 信 息 药 品 信 息, 并 仔 细 检 查 药 品 的 外 观 状 况, 确 认 无 误 后 方 可 给 药 特 殊 管 理 的 抗 肿 瘤 药 物 使 用 时 必 须 由 护 师 复 核 3. 渗 漏 处 理 : 医 护 人 员 应 掌 握 抗 肿 瘤 药 物 的 相 关 不 良 反 应 及 药 液 渗 漏 发 生 时 的 应 急 预 案 和 处 置 办 法 一 旦 出 现 给 药 部 位 药 液 漏 出, 需 及 时 采 取 相 应 的 对 症 处 理, 以 减 轻 对 患 者 造 成 的 局 部 损 害 有 较 大 刺 激 性 的 药 物 应 采 取 深 静 脉 给 药 方 式 4. 安 全 用 药 : 在 选 择 和 使 用 抗 肿 瘤 药 物 时, 应 注 意 与 其 他 药 物 之 间 的 配 伍 禁 忌 密 切 关 注 药 物 不 良 反 应, 一 旦 发 生 应 立 即 对 症 处 理 并 及 时 上 报 有 关 部 门

126 三 配 置 管 理 相 关 专 业 技 术 人 员, 应 经 过 相 关 专 业 知 识 操 作 技 能 配 置 流 程 及 安 全 防 护 等 培 训, 经 考 核 合 格 后 方 可 从 事 抗 肿 瘤 药 物 的 配 置 工 作 抗 肿 瘤 药 物 配 置 成 品 的 保 存 条 件, 如 放 置 时 间 储 存 温 度 是 否 需 要 避 光 等 应 符 合 药 品 说 明 书 要 求, 以 保 证 药 效 用 药 过 程 中, 应 注 意 抗 肿 瘤 药 物 的 保 存 条 件 给 药 方 式 输 注 速 度 输 注 时 间 渗 漏 处 理 等 各 个 环 节, 严 格 把 关

127 四 人 员 资 质 管 理 应 用 抗 肿 瘤 药 物 的 临 床 医 师 须 具 有 主 治 医 师 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 和 相 应 专 业 资 质, 并 经 过 相 应 的 专 科 培 训 且 考 核 合 格 特 殊 管 理 抗 肿 瘤 药 物 中 可 能 造 成 比 较 严 重 不 良 反 应 的 药 物, 需 由 有 经 验 的 医 师 开 据 处 方, 使 用 时 须 具 有 相 应 的 应 急 措 施 和 相 应 的 抢 救 设 备, 必 要 时 须 医 师 在 场

128 监 督 检 查 1. 对 本 院 医 师 和 药 师 进 行 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 知 识 和 规 范 化 管 理 的 培 训 医 师 药 师 护 士 必 须 经 过 培 训 并 考 核 合 格, 方 能 从 事 处 方 的 开 具 审 核 调 配 配 制 和 使 用 抗 肿 瘤 药 物 2. 各 临 床 科 室 应 结 合 本 专 业 特 点 制 定 本 专 业 抗 肿 瘤 药 物 使 用 规 范, 合 理 使 用 抗 肿 瘤 药 物, 对 抗 肿 瘤 药 物 不 合 理 使 用 情 况 及 时 采 取 有 效 措 施 进 行 干 预 3. 医 院 合 理 用 药 评 价 专 家 组 定 期 对 全 院 抗 肿 瘤 药 物 使 用 情 况 进 行 评 价 分 析, 对 不 合 理 用 药 问 题 进 行 通 报 并 指 导 合 理 用 药 4. 抗 肿 瘤 药 物 安 全 与 合 理 使 用 列 入 科 室 医 疗 质 量 和 综 合 目 标 管 理 考 核 临 床 药 师 定 期 抽 查 临 床 病 历, 对 抗 肿 瘤 药 物 医 嘱 和 处 方 进 行 专 项 点 评, 结 果 报 请 医 院 合 理 用 药 评 价 专 家 组 审 议, 不 合 理 的 情 况 及 时 反 馈 科 室 点 评 结 果 作 为 临 床 科 室 和 医 务 人 员 绩 效 考 核 依 据 对 抗 肿 瘤 药 物 不 合 理 使 用 的 病 历 和 处 方 进 行 通 报 公 示, 并 按 规 定 扣 罚 当 事 人

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