< 序 言 > 長 久 以 來 台 中 榮 總 胸 腔 外 科 團 隊 一 直 肩 負 著 大 中 部 地 區 胸 腔 疾 病 醫 療 服 務 的 神 聖 任 務, 並 深 獲 民 眾 高 度 的 信 賴 與 肯 定 由 於 近 十 年 來 胸 腔 外 科 臨 床 醫 療 技 術 ( 如 內 視 鏡

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1 < 目 錄 > 序 言 Part I 胸 腔 外 科 常 規 Part II 胸 腔 外 科 一 般 工 作 準 則 Part III 胸 腔 外 科 三 大 腫 瘤 診 治 計 劃 肺 癌 食 道 癌 胃 賁 門 癌 胸 腺 腫 瘤 ( 癌 ) 附 件 一 ~ 附 件 十 八

2 < 序 言 > 長 久 以 來 台 中 榮 總 胸 腔 外 科 團 隊 一 直 肩 負 著 大 中 部 地 區 胸 腔 疾 病 醫 療 服 務 的 神 聖 任 務, 並 深 獲 民 眾 高 度 的 信 賴 與 肯 定 由 於 近 十 年 來 胸 腔 外 科 臨 床 醫 療 技 術 ( 如 內 視 鏡 手 術 ) 及 臨 床 照 護 相 關 知 識 ( 如 腫 瘤 分 子 生 物 學 手 術 前 後 輸 液 的 選 擇 及 調 控 ) 之 突 飛 猛 進 ; 又 適 逢 今 年 胸 腔 外 科 最 常 診 治 之 兩 大 腫 瘤 ( 包 含 肺 癌 及 食 道 癌 ) 的 臨 床 及 術 後 病 理 的 TNM 分 期 方 式, 均 做 了 重 大 的 修 正, 間 接 的 使 得 眾 多 病 患 之 腫 瘤 治 療 計 畫 的 執 行 也 產 生 了 改 變 有 感 於 前 一 版 的 胸 腔 外 科 工 作 手 冊 內 容 已 捉 襟 見 肘, 不 敷 當 前 的 需 求, 全 方 位 的 改 版 已 刻 不 容 緩 在 新 的 版 本 中 除 了 針 對 前 述 諸 多 臨 床 診 治 原 則 做 了 大 幅 的 修 改 外, 在 內 文 及 附 件 中 亦 增 添 許 多 實 用 的 圖 表, 相 信 對 科 內 同 仁 住 院 醫 師 實 習 醫 師 以 及 專 科 護 理 師 之 教 學 與 臨 床 服 務 都 會 發 揮 莫 大 的 助 益 全 然 一 新 的 胸 腔 外 科 工 作 手 冊 必 然 會 成 為 胸 腔 外 科 團 隊 夥 伴 人 手 一 冊 不 可 或 缺 的 工 作 利 器 最 後 要 感 謝 所 有 胸 外 同 仁 ( 尤 其 是 政 諺 與 明 璟 ) 的 從 旁 協 助, 方 得 以 讓 新 版 的 工 作 手 冊 付 梓 成 書 ; 期 盼 藉 由 手 冊 的 更 新 讓 胸 外 團 隊 能 為 科 內 病 友 提 供 更 安 全 更 優 質 的 專 業 醫 療 服 務 台 中 榮 總 胸 腔 外 科 主 任 徐 中 平 於 2012/9/1-1 -

3 Part I 胸 腔 外 科 常 規 1. 每 週 一 2:00PM 於 病 理 部 之 胸 腔 病 例 討 論 會,UGY 醫 師 需 在 開 會 前 將 提 報 之 病 例 整 理 摘 要, 報 告 病 史 及 住 院 過 程 每 週 二 四 五 7:30AM, 住 院 醫 師 及 UGY 醫 師 期 刊 研 讀 特 殊 病 例 超 期 住 院 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 期 刊 研 讀 與 特 殊 病 例 討 論 須 製 作 成 Powerpoint 格 式, 報 告 時 間 以 不 超 過 15 分 鐘 為 原 則 週 二 會 議 記 錄 由 UGY 醫 師 輪 替 負 責, 週 四 及 週 五 會 議 記 錄 則 由 住 院 醫 師 負 責, 並 於 會 後 交 由 總 醫 師 存 檔 每 週 三 7:00AM 外 科 部 務 會 議 提 報 討 論 之 Mortality 及 Complication 個 案, 事 前 須 將 提 報 資 料 經 主 治 醫 師 審 核 後 再 送 交 外 科 部 及 胸 外 辦 公 室 存 檔 每 個 月 第 二 個 星 期 五 主 任 查 房, 選 定 各 主 治 醫 師 的 一 位 病 人 ( 在 102 病 房 ), 由 住 院 醫 師 或 UGY 醫 師 口 頭 報 告 病 史 住 院 過 程 等, 住 院 醫 師 需 負 責 協 助 並 督 導 每 個 月 第 三 個 星 期 五 8:00AM 為 食 道 癌 聯 合 討 論 會, 報 告 名 單 將 於 一 週 前 公 佈, 住 院 醫 師 需 在 開 會 前 將 提 報 之 病 例 整 理, 並 於 會 中 口 頭 報 告 病 史 住 院 及 治 療 過 程 每 個 月 最 後 一 個 星 期 五 為 科 務 會 議, 由 總 醫 師 將 該 月 份 所 有 手 術 整 理 成 報 表, 於 會 議 中 提 報 2. 住 院 醫 師 及 UGY 醫 師 值 班 時 一 律 待 在 醫 院 內, 如 有 事 外 出, 需 向 總 醫 師 報 備 值 班 醫 師 需 攜 帶 手 機, 並 確 定 手 機 處 於 開 機 狀 態, 來 電 時 應 立 即 回 覆 3. 所 有 患 者 出 院 必 須 填 出 院 病 歷 摘 要 ; 另 外 給 予 患 者 一 份 中 文 住 院 診 斷 證 明 書, 以 備 日 後 追 蹤 時 供 醫 師 參 考 4. 符 合 重 大 傷 病 病 患 ( 附 件 一 ) 請 開 立 診 斷 書, 並 協 助 病 患 辦 理 重 大 傷 病 證 明 出 院 病 人 應 預 約 門 診, 開 立 出 院 帶 回 藥 物, 並 完 成 出 院 衛 教, 以 利 後 續 門 診 追 蹤 治 療 5. 所 有 病 房 及 急 診 室 之 胸 管 引 流, 各 項 胸 外 檢 查, 請 務 必 開 電 腦 申 請 單 以 避 免 漏 帳 及 方 便 醫 療 作 業 統 計 住 院 醫 師 須 主 動 追 蹤 病 患 病 情 並 向 主 治 醫 師 回 報 6. 任 何 時 間 使 用 胸 外 檢 查 室, 請 務 必 於 使 用 後 通 知 本 科 技 術 員, 以 便 清 洗 消 毒 7. 住 院 患 者 之 各 項 基 本 檢 查, 請 參 考 本 手 冊 內 文 8. 住 院 病 患 之 Admission Note 須 在 24 小 時 內 完 成,Progress Note 每 天 填 寫 一 次 所 有 病 患 術 前 須 填 寫 Pre-operative Note, 術 後 須 填 寫 Post-operative Note 9. 病 歷 記 錄 注 意 事 項 : - 2 -

4 (1) 住 院 病 歷 (Admission Note): 住 院 病 歷 應 由 住 院 醫 師 書 寫, 除 了 與 本 次 住 院 有 關 病 史 之 記 載 外, 應 詳 述 病 人 之 舊 病 史, 包 括 過 去 之 手 術 記 錄, 及 內 科 病 史 等 (2) 病 程 記 錄 (Progress Note): A. 每 日 至 少 應 依 POMR base 之 SOAP 方 式 記 載 病 情 發 展 乙 次 B. 外 科 住 院 病 人 常 由 內 科 或 其 他 外 科 轉 進 來, 為 了 明 瞭 病 情, Acceptation Note 不 可 抄 襲 內 科 Admission Note 或 太 過 簡 略, 必 需 整 理 轉 來 前 資 料, 詳 述 轉 科 之 原 因 及 將 來 之 治 療 計 劃 C. 住 院 一 週 以 上 病 人 必 需 整 理 這 一 週 內 的 變 化, 並 於 周 末 作 Weekly Summary D. 病 程 記 錄 中 應 依 主 治 醫 師 對 檢 查 之 必 要 性 結 果 作 出 說 明 及 判 斷 加 以 記 載 E. 應 依 據 相 關 會 診 結 果 於 術 前 作 成 綜 合 評 估 判 斷, 並 作 成 記 錄 F. 對 病 患 及 家 屬 之 說 明 應 記 載 於 病 歷 中 (3) 手 術 記 錄 (Operation Note): A. 應 詳 述 局 部 發 現, 如 病 灶 大 小 部 位 範 圍 結 構, 與 附 近 組 織 的 關 係 等 B. 手 術 繪 圖 ( 或 影 像 ) 需 涵 蓋 病 灶 之 描 述 及 手 術 之 範 圍, 而 不 是 單 純 的 傷 口 描 述 C. 切 除 標 本 的 繪 圖 ( 或 影 像 ), 亦 需 要 詳 加 說 明 (4) 手 術 後 病 程 記 錄 (Post-operation Progress Note): A. 每 日 均 需 檢 視 傷 口 ( 看 摸 擠 ), 並 記 載 傷 口 情 況 B. 有 放 置 胸 管 之 病 患, 每 日 均 需 記 載 胸 管 引 流 量, 引 流 液 體 之 顏 色 及 是 否 有 air-leakage 之 情 況 C. 每 種 手 術 方 式 都 有 容 易 發 生 之 合 併 症, 需 熟 知 相 關 的 預 防 方 法 與 訓 練 早 期 發 現 的 能 力 D. 為 預 防 醫 療 糾 紛, 每 日 務 必 詳 實 記 載 病 情 變 化 及 相 關 處 置 方 式 ; 如 果 有 向 病 患 家 屬 解 釋 病 情, 也 需 記 載 於 病 歷 上 10. 急 救 處 置 流 程 及 死 亡 宣 告 注 意 重 點, 請 參 閱 附 件 二 三 四 - 3 -

5 Part II 胸 腔 外 科 一 般 工 作 準 則 1. 新 入 院 病 人 之 處 理 : (1) 病 歷 記 錄 (2) 身 體 檢 查 ( 包 括 血 壓 測 定 ) (3) 胸 部 X 光 照 像 檢 查 ( 正 面 及 側 面 像 ) (4) 血 液 及 大 小 便 檢 查 (5) 止 血 時 間 及 凝 血 時 間 (6) 血 型 檢 查 (7) 肝 腎 功 能 檢 查 (8) 心 電 圖 檢 查 (9) 血 糖 及 電 解 質 控 制 ( 附 件 五 ) (10) 配 合 診 斷 所 需 之 各 項 特 殊 檢 查 2. 胸 部 外 傷 病 人 之 處 理 : (1) 胸 壁 傷 口 之 檢 查 及 處 理 有 開 放 性 傷 口 時 應 敷 以 凡 士 林 紗 布 並 包 紮 之 以 隔 絕 大 氣 必 要 時 得 放 置 胸 管 及 水 下 引 流 (2) 注 意 病 人 之 呼 吸 情 況 如 有 異 位 呼 吸 (paradoxical respiration) 並 合 併 呼 吸 窘 迫, 則 須 考 慮 使 用 正 壓 呼 吸 器 或 BiPAP (3) 血 氧 濃 度, 血 壓 及 脈 搏 之 監 測 (4) 胸 部 X 光 檢 查 ( 正 面 及 側 面 像 ) 以 明 瞭 肋 骨 骨 折, 氣 胸 或 血 胸 的 程 度 (5) 臥 床 休 息 (6) 必 要 時 可 給 予 止 痛 劑, 如 Demerol 等 (7) 必 要 時 得 準 備 胸 腔 穿 刺, 插 管 引 流, 甚 或 開 胸 手 術 治 療 (8) 外 傷 嚴 重 度 之 評 估 須 依 據 AIS 及 ISS Score System( 附 件 六 ) (9) 嚴 重 外 傷 病 患 需 注 意 營 養 補 給 ( 附 件 七 ) 3. 氣 管 切 開 術 (Tracheostomy): (1) 適 應 症 : A. 上 呼 吸 道 阻 塞 B. 呼 吸 道 大 量 分 泌 液 或 膿 液 不 易 清 除 者 C. 需 長 期 使 用 呼 吸 輔 助 器 者 ( 超 過 兩 週 ) D. 為 增 加 換 氣, 減 少 死 腔 (dead space) E. 其 他 如 不 能 忍 受 氣 管 內 插 管 術 或 配 合 某 些 頭 頸 部 或 胸 腔 手 術 之 需 要 者 (2) 手 術 方 式 : A. 傳 統 氣 切 B. 經 皮 式 氣 切 (3) 注 意 事 項 : A. 手 術 最 好 在 手 術 室 進 行 - 4 -

6 B. 需 先 有 氣 管 內 插 管 後 再 進 行 氣 管 切 開 術 C. 適 當 之 氣 管 切 開 位 置 應 在 第 二 或 第 三 軟 骨 環, 以 防 日 後 造 成 氣 管 狹 窄 D. 氣 管 切 開 之 開 口, 不 要 太 大, 以 防 日 後 癒 合 後, 瘢 痕 組 織 造 成 氣 管 狹 窄 E. 若 需 使 用 呼 吸 輔 助 器 者, 則 應 選 擇 低 壓 力, 高 容 量 之 氣 囊 及 管 徑 適 當 之 氣 管 插 管 (4) 手 術 後 照 顧 : A. 使 用 Nebulizer, 潮 化 空 氣, 以 利 袪 痰 B. 呼 吸 道 分 泌 液 之 抽 吸 需 在 無 菌 技 術 下 操 作 每 次 抽 吸 不 可 超 過 15 秒 C. 抽 吸 液 需 作 細 菌 培 養 D. 每 日 清 洗 消 毒 傷 口 及 換 敷 料 4. 食 道 鏡 及 支 氣 管 鏡 檢 查 : (1) 鏡 檢 前 禁 食 四 小 時 (2) 收 集 標 本, 送 細 菌 檢 查 (3) 切 取 組 織, 送 病 理 檢 查 (4) 作 鏡 檢 記 錄 及 報 告 (5) 鏡 檢 後 四 小 時 以 內, 至 少 要 檢 查 病 人 一 次, 如 頸 部 有 無 皮 下 氣 腫, 有 無 呼 吸 困 難 等 5. 開 胸 手 術 (Thoracotomy): (1) 手 術 前 準 備 : A. 會 診 RT, 教 導 病 人 作 深 呼 吸, 學 習 如 何 使 用 Incentive Spirometer (Coach), 咳 嗽 之 練 習 等 B. 會 診 麻 醉 科, 做 手 術 前 評 估 及 手 術 後 疼 痛 控 制 C. 做 肺 功 能 試 驗 必 要 時 得 加 做 ventilation & perfusion scan( 附 件 八 ) D. 在 room air 下, 做 動 脈 血 氣 體 分 析 E. 病 人 應 有 一 週 以 內 之 胸 部 X 光 片 F. 再 確 認 手 術 排 程 (schedule) 無 誤 (2) 手 術 準 備 : A. 重 行 血 液, 大 小 便 之 例 行 檢 查, 及 PT,APTT 之 測 定 B. 備 血 C. 抗 生 素 之 準 備 D. 準 備 手 術 之 聯 絡 工 作 E. 完 成 各 類 術 前 會 診 F. 下 刀 前 須 施 行 病 患 身 分 及 手 術 部 位 之 確 認 (3) 手 術 中 之 輸 液 應 以 infusion pump 維 持 6 cc/kg/hr 持 續 滴 注 (4) 手 術 後 應 注 意 事 項 : - 5 -

7 A. 手 術 完 成 應 陪 同 病 人 至 麻 醉 恢 復 室, 接 好 胸 腔 引 流 管 後, 抽 血 檢 驗 CBC,electrolyte,ABG 及 blood sugar, 並 開 Portable CXR 等 檢 查 項 目 B. 將 切 下 之 組 織 標 本 送 細 菌 及 病 理 檢 查,LN 標 本 部 位 參 考 圖 2 及 圖 3 C. 手 術 後 應 常 觀 察 病 人, 每 次 探 視 病 人 應 注 意 胸 腔 引 流 管 是 否 連 接 正 確? 胸 腔 引 流 管 是 否 通 暢? 抽 吸 系 統 功 能 是 否 完 好? 並 注 意 引 流 液 量 記 錄 D. 鼓 勵 病 人 作 深 呼 吸, 每 小 時 約 20 次, 有 痰 時 儘 量 咳 出, 手 術 後 第 二 天 即 開 始 使 用 Incentive Spirometer E. 聽 診 肺 部 呼 吸 音, 必 要 時 作 胸 腔 X 光 照 像 檢 查 及 支 氣 管 鏡 抽 吸 痰 液 F. 當 呼 吸 音 正 常,X 光 片 上 肺 臟 擴 張 良 好, 胸 腔 引 流 管 在 24 小 時 內 無 漏 氣 現 象, 引 流 液 量 低 於 100 c.c. 時, 即 可 將 引 流 管 拔 除 6. 胸 部 一 般 感 染 性 疾 患 之 處 理 :( 肺 膿 瘍, 支 氣 管 擴 張 及 膿 胸 ): (1) 痰 液 檢 查 ( 包 括 普 通 細 菌 培 養 等, 結 核 菌 塗 片 檢 查 及 培 養, 黴 菌 培 養, 以 及 細 菌 敏 感 試 驗, 必 要 時 得 作 痰 細 胞 學 檢 查 ) (2) 姿 位 引 流 (postural drainage) (3) 抗 生 素 之 選 擇 (4) 膿 胸 插 管 病 人, 生 命 現 象 穩 定, 每 日 流 出 量 減 少 後, 約 二 星 期, 將 胸 管 改 成 open drainage, 再 每 日 漸 往 外 拔 7. 肺 結 核 病 患 者 之 處 理 : (1) 抗 結 核 藥 物 使 用 之 特 別 記 錄 (2) 痰 細 菌 檢 查 之 特 別 記 錄 (3) 繼 續 痰 液 細 菌 檢 查 (4) 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療 ( 附 件 九 ) 8. 自 發 性 氣 胸 :(Spontaneous Pneumothorax): (1) 病 史 - 應 包 括 患 者 以 往 發 病 次 數 及 治 療 情 形, 發 病 時 患 者 活 動 情 形 ( 如 休 息 時 運 動 時 或 用 力 時 等 ), 發 病 後 之 症 狀 ( 如 呼 吸 困 難 胸 痛 胸 悶 緊 迫 感 或 全 無 症 狀 等 ), 並 注 意 過 去 有 無 肺 部 疾 病 如 為 女 性 患 者, 則 應 注 意 與 月 經 之 關 係 以 排 除 catamenial pneumothorax 之 可 能 性 (2) 體 檢 - 包 括 : 望 聞 問 切 及 胸 部 X 光 等 (3) 處 理 - 檢 查 完 畢 後 應 評 估 其 氣 胸 之 程 度, 通 常 超 過 20% ( 約 一 指 幅 寬 ) 者 即 應 治 療 常 用 之 方 法 為 插 管 引 流 術 (pigtail catheter 或 chest tube), 但 如 患 者 為 再 發 性 氣 胸 或 兩 側 性 氣 胸 等, 則 考 慮 手 術 治 療 (4) 手 術 後 之 照 顧 ; 如 果 患 者 一 邊 肺 完 全 萎 縮, 或 有 tension pneumothorax 存 在 時, 放 置 胸 管 後 排 氣 之 速 度 不 可 太 快, 以 避 免 reperfusion pulmonary - 6 -

8 edema, 必 要 時 需 行 間 歇 性 排 氣 法 如 果 有 持 續 性 漏 氣, 當 患 者 移 動 時, 不 可 夾 閉 引 流 管, 以 免 引 起 張 力 性 氣 胸, 發 生 危 險 (5) 若 病 人 仍 有 持 續 性 漏 氣 且 引 流 瓶 連 接 於 central wall suction( 或 Emerson 機 器 ) 作 連 續 抽 吸 時, 若 發 生 central wall suction 系 統 中 斷, 或 是 Emerson 機 器 無 法 抽 吸, 則 形 成 一 密 閉 系 統 必 須 立 即 將 引 流 瓶 改 成 自 然 水 下 引 流 (free drainage system), 而 與 機 器 分 開 以 防 壓 力 性 氣 胸 發 生, 導 致 生 命 危 險 9. 食 道 腐 蝕 傷 (Corrosive injury of esophagus): (1) 病 歷 - A. 急 性 期 (acute stage)- 應 載 明 腐 蝕 物 之 種 類 ( 品 名 濃 度 ), 吞 服 之 動 機 ( 誤 食 或 企 圖 自 殺 ), 份 量 ( 如 一 口 半 杯 半 瓶 等 ), 發 生 之 時 間 地 點, 吞 服 後 之 反 應 ( 如 疼 痛 嘔 吐 吐 血 腹 痛 等 ) 急 救 處 理 及 方 法 等 B. 慢 性 期 (chronic stage)- 包 括 食 道 狹 窄, 及 胃 幽 門 狹 窄 發 生 之 時 間 及 發 生 之 情 況 (2) 體 檢 - 應 注 意 患 者 之 營 養 及 精 神 狀 況 及 有 無 休 克 口 腔 檢 查, 包 括 口 腔 及 喉 頭 粘 膜 有 無 紅 腫 潰 瘍, 分 泌 物 以 及 口 腔 附 近 皮 膚 有 無 灼 傷 腹 部 檢 查, 包 括 壓 痛 及 腹 膜 刺 激 現 象, 必 要 時 得 加 做 X 光 檢 查 如 為 慢 性 患 者 則 須 注 意 其 營 養 狀 況 自 殺 患 者 可 會 診 精 神 科 口 腔 喉 頭 損 害 厲 害 者 可 會 診 ENT 如 有 吸 入 肺 內, 呼 吸 衰 竭 者, 可 插 入 氣 管 內 管 (3) 一 般 routine 之 檢 驗, 尤 應 注 意 血 液 酸 鹼 度 (ph 值 <7.2 者 需 特 別 注 意 ), electrolytes 及 HCO - 含 量 之 測 定 慢 性 患 者, 則 應 著 重 營 養 狀 態 之 3 評 估 (4) 上 消 化 道 鏡 檢 查 - 須 具 有 充 分 經 驗 之 醫 師 小 心 施 行 檢 查 時 間 可 在 傷 後 24 小 時 內 行 之, 以 確 定 上 消 化 道 受 傷 之 程 度 上 消 化 道 受 傷 之 嚴 重 度 可 分 為 Grade 1: edema or hyperemia of mucosa ; Grade 2: non-circumferential superficial mucosa ulceration with white plaques; Grade 3: circumferential mucosal ulcerations ;Grade 4: signs of transmural necrosis (5) 住 院 後 - 急 性 患 者 應 禁 食, 予 以 靜 脈 營 養, 並 注 意 觀 察 其 變 化 如 在 5-7 日 內 無 特 殊 變 化, 則 可 嘗 試 進 食 流 體, 然 後 半 流 體 飲 食 (6) 上 消 化 道 攝 影 (UGI series)- 急 性 患 者, 當 情 況 穩 定, 開 始 進 食 後 可 做 此 檢 查, 以 明 瞭 上 消 化 道 受 傷 情 況 慢 性 患 者, 則 可 知 其 狹 窄 之 位 置 及 程 度 (7) 患 者 營 養 之 補 充 與 維 持 - A. 急 性 患 者, 情 況 雖 已 穩 定, 然 食 道 灼 傷 過 甚 仍 無 法 進 食 時 B. 慢 性 患 者, 食 道 或 幽 門 部 已 形 成 狹 窄, 不 能 經 口 正 常 進 食 時, 皆 須 考 慮 營 養 之 維 持 其 方 式 如 下 : (A) 全 靜 脈 營 養 (TPN) - 7 -

9 (B) 胃 或 空 腸 灌 食 (Gastrostomy or Jejunostomy feeding)- 可 長 時 間 維 持 營 養 (8) 手 術 治 療 - 如 為 大 量 吞 服 高 濃 度 腐 蝕 液 之 患 者, 則 食 道 胃 腸 均 可 能 被 破 壞, 則 必 須 緊 急 施 行 手 術 切 除 唯 此 類 患 者, 大 多 病 況 危 急, 甚 至 無 法 手 術 於 急 性 期 過 後, 如 產 生 食 道 狹 窄 吞 嚥 困 難 的 症 狀, 可 於 三 到 六 個 月 後 進 行 食 道 重 建 手 術 10. 放 射 線 治 療 : (1) 給 予 Vit. B6 50mg Bid (2) 照 射 量 之 記 錄 (3) 白 血 球 數 目 及 血 小 板 數 目 之 定 期 檢 查, 及 病 人 對 放 射 線 反 應 之 記 錄 11. 化 學 藥 物 治 療 : (1) 給 予 Vit. B6 50mg Bid (2) 給 予 Vit. B12 2 cc Q1W (3) 藥 物 治 療, 特 別 記 錄 單 之 登 記 (4) 白 血 球 及 血 小 板 數 目 之 定 期 檢 查 (5) 體 表 面 積 計 算, 請 參 閱 附 件 十 12. 食 道 功 能 性 之 疾 病 (Functional disorders of the esophagus): 包 括 Hiatal hernia,gastroesophageal reflux,achalasia,diffuse esophageal spasm,diverticulum 等 (1) 檢 查 : A. 食 道 造 影 檢 查 (Esophagography or Barium swallowing Chest x-ray) 之 申 請, 上 消 化 道 胃 造 影 檢 查 之 申 請 (UGI series 並 註 明 Trendelenburg position) B. 食 道 鏡 檢 查 C. 食 道 壓 力 檢 查 (Esophageal Manometry Study) D. 二 十 四 時 食 道 及 胃 之 酸 鹼 度 檢 查 (24 hours esophageal and gastric ph monitoring) 檢 查 前 停 止 使 用 制 酸 劑,H 2 -blocker, PPI, 開 立 中 性 飲 食 E. 食 道 通 過 試 驗 (Esophageal Transit Study) F. Enterogastroesophageal Reflux G. Gastric Empty Scan (2) 治 療 : A. Gastroesophageal reflux, Hiatal hernia: (A) 除 去 可 能 致 病 之 外 在 因 素 (B) 藥 物 治 療 (C) 抗 逆 流 手 術 (anti-reflux procedure): 如 Nissen Fundoplication( 可 由 腹 腔 鏡 執 行 ), Belsey Mark IV procedure, Hill's procedure - 8 -

10 B. Achalasia: (A) Modified Heller's operation( 可 由 胸 腔 鏡 或 腹 腔 鏡 執 行 ) (B) Modified Heller's operation + anti-reflux procedure C. Diverticulum: (A) Esophagomyotomy (B) Esophagomyotomy + diverticulectomy (C) Esophagomyotomy + diverticulopexy (3) 手 術 後 處 理 : 如 同 開 胸 手 術 之 手 術 後 處 理, 約 三 四 天 後 排 氣 即 可 進 食 13. 重 症 肌 無 力 症 (Myasthenia gravis) 患 者 之 處 理 : (1) 手 術 前 檢 查 : Chest X-ray, 會 診 神 經 內 科 確 立 診 斷 CT scan of mediastinum. Anti-skeletal muscle antibody, Ach-receptor antibody, ANA, C3, C4, Anti-Mi Ab, T3, T4, CPK, EMG 檢 查, PFT (2) Osserman s and MGFA classification - 9 -

11 (3) 手 術 前 之 準 備 - 目 的 在 調 整 用 藥 量, 減 輕 症 狀, 減 少 手 術 後 之 complication A. 調 整 用 藥 量 B. Plasmapheresis- 視 情 況 需 要 可 做 3-5 次 C. Solumedral (Methylprednisolon)-1000mg in 400 c.c. G/W: 手 術 前 一 小 時 I.V. 滴 注 100 c.c. 手 術 中 100c.c. 手 術 後 一 小 時 100c.c., 其 餘 100c.c. 於 術 後 24 小 時 內 慢 慢 滴 注 完 畢 (4) 手 術 術 式 : A. Median sternotomy with maximal thymectomy ( Extended thymectomy) B. Thoracoscopic thymectomy C. Subxiphoid video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (SxVATET) (5) 手 術 後 : A. 注 意 病 人 之 呼 吸, 必 要 時 可 用 呼 吸 器 或 BiPAP 輔 助, 並 註 明 endotracheal tube extubation 之 時 間 B. 手 術 後 給 Mestinon 約 為 手 術 前 2/3 量, 必 要 時 可 逐 漸 加 至 手 術 前 用 量

12 C. 類 固 醇 治 療 由 Prednisolone 15mg q.o.d. 起, 每 隔 日 增 加 2.5-5mg 量, 必 要 時 可 增 加 到 1-3 mg/kg q.o.d. 為 止 D. 手 術 後 避 免 使 用 影 響 神 經 肌 肉 交 接 處 之 藥 物 ( 附 件 十 一 ) E. 如 上 述 方 法 無 效 時, 可 改 用 血 漿 置 換 術 抗 代 謝 藥 物 ( 如 MTX) 脾 臟 切 除, 或 免 疫 抑 制 藥 物 (Imuran) 等 14. 手 汗 症 及 狐 臭 手 術 前 後 衛 教 : (1) 手 術 前 的 準 備 : A. 手 術 前 要 完 成 醫 師 開 立 之 各 項 檢 查 : (A) 胸 部 X 光 (B) 心 電 圖 (C) 抽 血 檢 查 (D) 確 認 健 保 申 請 通 過 B. 手 術 前 一 天 晚 上 十 二 時 以 後 禁 食 及 禁 水 C. 備 皮 膚 : 腋 毛 請 先 剃 除 並 清 理 乾 淨 D. 手 術 當 天 請 攜 帶 填 寫 好 的 手 術 同 意 書, 手 術 排 程 單 及 健 保 卡, 準 時 至 門 診 大 樓 二 樓 手 術 室 報 到 E. 需 有 家 屬 或 朋 友 陪 同 前 來 F. 如 果 臨 時 有 事 不 能 前 來, 請 電 話 與 胸 腔 外 科 辦 公 事 聯 絡, 電 話 : (04) 轉 5041 (2) 手 術 方 法 : A. 姿 勢 採 半 坐 臥, 此 種 手 術 為 全 身 麻 醉 B. 上 完 麻 醉 後 醫 師 會 從 腋 下 切 開 1 公 分 左 右, 利 用 胸 腔 鏡 電 刀 燒 灼 方 法 破 壞 交 感 神 經 節 ( 如 下 頁 圖 示 ) C. 手 術 過 程 約 在 30 分 鐘 以 內 D. 做 完 後 會 送 至 麻 醉 恢 復 室 休 息, 麻 醉 恢 復 後 立 即 可 回 家, 約 2 小 時 左 右 (3) 手 術 後 注 意 事 項 : A. 離 院 後 若 有 氣 喘 胸 痛 胸 悶 傷 口 劇 痛 等 情 形, 請 至 門 診 複 診, 非 門 診 時 間 請 至 急 診 室 就 診 B. 手 術 後 頭 三 天, 傷 口 前 胸 及 背 部 疼 痛 較 為 明 顯, 但 隨 時 間 的 經 過, 約 一 週 後 疼 痛 會 逐 漸 改 善 C. 手 汗 症 有 95% 以 上 的 改 善 率, 手 術 後 手 掌 將 會 完 全 乾 燥, 有 時 需 以 油 脂 保 養 手 術 後 將 有 轉 移 性 排 汗 現 象, 胸 腹 背 部 或 下 肢 均 有 排 汗 增 加 的 可 能, 少 數 的 病 患 會 出 現 顏 面 乾 燥, 手 臂 或 胸 部 局 部 感 覺 神 經 疼 痛 或 麻 木 的 情 形 D. 狐 臭 患 者 約 有 80% 的 改 善 率, 手 術 後 亦 有 轉 移 性 排 汗 的 現 象, 少 數 有 可 能 發 生 手 臂 或 胸 部 局 部 感 覺 神 經 疼 痛 或 麻 木 的 情 形 E. 一 週 內 傷 口 勿 碰 水, 一 週 後 看 門 診 由 醫 師 診 視 後, 美 容 膠 可 拆 除

13 15. 人 工 血 管 植 入 之 注 意 事 項 : (1) 手 術 前 的 準 備 : A. 確 認 胸 部 X 光 有 無 影 響 手 術 之 異 常 ( 如 血 管 異 常 腫 瘤 等 ) B. 確 認 手 術 部 位 皮 膚 完 整 性, 排 除 SVC syndrome C. 充 分 解 釋 氣 血 胸 發 生 的 可 能 性 ( 約 3%) (2) 手 術 方 法 : A. Open method B. Puncture method (3) 手 術 後 注 意 事 項 : 術 後 需 照 胸 部 X 光 確 認 有 無 氣 血 胸 發 生 16. 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 術 : (1) 手 術 前 的 準 備 : A. 充 分 解 釋 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 術 與 傳 統 胃 造 廔 術 之 異 同 B. 填 寫 手 術 同 意 書 (2) 手 術 方 法 :Ponsky pull technique A. 以 胃 鏡 確 認 胃 的 前 壁 B. 以 手 指 觸 壓 腹 壁 或 關 燈 審 視 胃 鏡 透 出 光 源 找 出 植 入 處 C. 經 腹 壁 插 入 Angiocath 至 胃 中 並 置 入 guidewire, 利 用 胃 鏡 組 織 夾 將 guidewire 由 口 中 拉 出 D. 造 廔 管 連 結 在 guidewire 由 口 中 置 入, 經 腹 壁 拉 出, 以 external bumper 固 定 ( 一 般 固 定 在 3-5 公 分 處 ) (3) 手 術 後 注 意 事 項 :

14 A. 皮 下 抗 生 素 注 射 3 天 B. External bumper 注 意 不 要 太 緊 C. 傷 口 穩 定 後 即 可 灌 食 17. 肺 容 積 減 少 手 術 肺 臟 移 植 : 請 參 閱 附 件 十 二 十 三 18. 役 男 體 檢 作 業 相 關 規 定 : 請 參 閱 附 件 十 四 19. 胸 管 引 流 系 統 簡 介 ( 圖 1-A B): (1) 1 bottle system 最 為 簡 便 ( 只 有 水 下 引 流 瓶 ), 然 隨 著 引 流 液 之 增 加, 引 流 效 果 變 得 不 佳 (2) 2 bottles system ( 水 下 引 流 瓶 + 收 集 瓶 ), 引 流 液 集 中 到 收 集 瓶, 不 會 因 引 流 液 之 存 積 而 影 響 到 肋 膜 腔 氣 體 及 液 體 之 引 流 若 須 使 用 抽 吸 器 時, 無 法 控 制 系 統 的 負 壓, 須 由 抽 吸 器 直 接 控 制 抽 吸 之 負 壓 (3) 3 bottles system ( 水 下 引 流 瓶 + 收 集 瓶 + 調 節 瓶 ), 利 用 調 節 瓶 內 液 面 之 高 低 來 控 制 抽 吸 系 統 之 壓 力, 因 此 可 直 接 接 上 中 央 抽 吸 系 統 (4) 胸 管 拔 出 之 時 機 : A. Indications: (A) 肺 臟 完 全 擴 張 (B) 病 患 咳 嗽 時 胸 瓶 內 無 氣 泡 產 生 (C) 引 流 量 小 於 100c.c. B. Technique (A) 病 患 的 準 備 a. 先 告 知 病 患 拔 除 程 序 b. 拔 管 前 半 小 時 可 先 給 止 痛 藥 (B) 胸 管 拔 除 a. 以 無 菌 操 作 準 備 凡 士 林 紗 布 及 固 定 膠 布 b. 移 除 胸 管 上 敷 料 c. 切 斷 固 定 於 胸 管 上 之 延 長 固 定 線 d. 移 除 胸 管 並 予 以 確 實 固 定

15 圖 1-A 圖 1-B

16 20. 肺 部 GGO 之 處 理 流 程 如 後 :

17 Part III 胸 腔 外 科 四 大 腫 瘤 診 治 計 劃 一 肺 癌 1. 肺 癌 之 檢 查 : (1) 詳 細 完 整 之 病 史 及 身 體 理 學 檢 查, 記 錄 Performance Status( 附 件 十 五 ) (2) 血 液 生 化 及 腫 瘤 指 標 檢 查 ( 包 括 CEA SCC Cyfra21-1 及 Ca ++ 等 ) (3) 胸 部 常 規 X 光 片 (4) 支 氣 管 鏡 檢 查 (5) 痰 液 支 氣 管 擦 刷 腫 瘤 或 淋 巴 結 抽 取 物 之 細 胞 學 檢 查 及 活 體 切 片 檢 查 (6) 核 子 醫 學 檢 查 A. 正 子 攝 影 (PET scan) B. 全 身 骨 骼 掃 描 C. 必 要 時 加 做 肺 部 通 氣 及 灌 流 掃 描 Ventilation & Perfusion scan (7) 電 腦 斷 層 攝 影 (CT scan) A. 胸 部 電 腦 斷 層 攝 影 B. 有 臨 床 症 狀 需 加 做 腦 部 電 腦 斷 層 攝 影 (8) 肝 臟 超 音 波 掃 描 (9) 肺 功 能 檢 查 (10) 動 脈 血 液 氣 體 分 析 2. 肺 腫 瘤 ( 癌 ) 患 者 之 處 理 : (1) 病 歷 記 錄 應 包 括 吸 菸 歷 史 (nonsmoking, ex-smoker, current smoker), 及 每 日 數 量, 或 家 人 吸 菸 情 形 (2) 居 住 地 區 空 氣 污 染 情 況, 及 職 業 上 有 無 致 癌 因 素 之 存 在 (3) 家 族 史 (4) 收 集 舊 有 胸 部 X 光 片 (5) 咳 痰 情 形, 包 括 色 量 及 細 胞 學 檢 查 (6) 支 氣 管 鏡 檢 查 - 包 括 inspection, brushing and washing cytology, transbronchial biopsy (7) 縱 膈 腔 鏡 檢 查 (Mediastinoscopy): 以 胸 骨 旁 縱 膈 切 開 切 片 術 (Parasternal mediastinotomy biopsy) 或 胸 腔 鏡 (Thoracoscopy) 進 行 (8) 開 胸 手 術 : 同 Part II 第 5 項 開 胸 手 術 (9) 胸 腔 鏡 手 術 : 準 備 事 項 和 開 胸 手 術 相 同

18 3. 肺部淋巴腺之分佈圖 手術前應充份了解其位置 手術時應詳細檢查 手術後應註明何部位有淋巴腺 腫大或轉移現象 Sites of lymph nodes 圖2-17 -

19 圖3 The IASLC lymph node map

20 4. 肺 癌 之 分 期 (Staging of Lung Cancer) Types of Staging Assessments Residual Tumor after Treatment

21 Difference between AJCC 6 th and 7 th lung cancer staging system

22 - 21 -

23 Lung Cancer ANATOMY Primary Site. Carcinomas of the lung arise either from the alveolar lining cells of the pulmonary parenchyma of from the mucosa of the tracheobronchial tree. The trachea, which lies in the middle mediastinum, divides into the right and left main bronchi, which extend into the right and left lungs. The bronchi then subdivide into the lobar bronchi in the upper, middle, and lower lobes on the right and the upper and lower lobes on the left. The lungs are encased in visceral pleura. The inside of the chest cavity is lined by parietal pleura. The mediastinum contains structures, including the heart, thymus, great vessels, lymph nodes and esophagus. Regional lymph nodes. The regional lymph nodes extend from the supraclavicular region to the diaphragm. During the past three decades, two different lymph node maps have been used to describe the regional lymph nodes potentially involved by lung cancers. The first map, proposed by Naruke ( 圖 2) is used primarily in Japan. The second, the Mountain-Dresler modification of the American Thoracic Society lymph node (MD-ATS) map is used in North America and Europe. Recently, the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) proposed a lymph node map ( 圖 3) that reconciles the discrepancies between these two previous maps. The IASLC lymph node map is now the recommended means of describing regional lymph node involvement for lung cancers. There are no evidence-base guidelines regarding the number of lymph nodes to be removed at surgery for adequate staging. However, adequate N-staging is include sampling or dissection of lymph nodes from stations 2R, 4R, 7, 10R and 11R for right side tumors, and stations 5, 6, 7, 10L, and 11L for left side tumors

24 Station 9 lymph nodes should also be evaluated for lower lobe tumors. The more peripheral lymph nodes at stations are usually evaluated by the pathologist in lobectomy or pneumonectomy specimens. There is evidence to support the recommendation that histological examination of lymph node specimen will include 6 or more lymph node stations. Three of these nodal stations should be mediastinal, including sub-carinal nodes and three from N1 nodal stations. Distant Metastatic Sites. The most common metastatic sites are the brain, bones, adrenal glands, contralateral lung, liver, pericardium, kidney, and subcutaneous tissue. RULES FOR CLASSIFICATION Clinical Staging (c). Clinical staging (ctnm) is based on the evidence before primary treatment, including physical examination, imaging studies (eg, CT and PET scan), laboratory tests, and staging procedures such as bronchoscopy or esophagoscopy with ultrasound directed biopsies, mediastinoscopy, thoracentesis, and thoracoscopy (VATS) and exploratory thoracotomy. Pathologic Staging (p). Pathologic classification uses the evidence acquired during and after surgery, particularly from pathologic examination. 1. The pathologic assessment of the primary tumor (pt) entails resection of the primary tumor to evaluate the highest pt category. 2. The complete pathologic assessment of the regional lymph nodes (pn) entails removal of a sufficient number of lymph nodes to evaluate the highest pn category. 3. If pathologic assessment of lymph nodes reveals negative nodes but the numbers of lymph node stations examined are fewer than 6 stations, classify the N category as pn

25 4. Isolated tumor cells (ITC) are single tumor cells or small clusters of cells not more than 0.2 mm in greatest dimension that are usually accidentally detected by immunohistochemistry. Cases with ITC in lymph nodes or at distant sites should be classified as N0 or M0. Pathologic staging depends on the proven anatomic extent of disease, whether or not the primary lesion has been completely removed. If a biopsied primary tumor technically cannot be removed and if the highest T, N, and M categories of the tumor can be confirmed microscopically, the criteria for pathologic classification and staging have been satisfied without total removal of the primary cancer. PROGNOSITC FEATURES Clinical Factors. Analysis of the IASLC lung cancer database revealed that in addition to clinical stage, the performance status, patient s age and sex (male gender being associated with a worse survival) were important prognostic factors for NSCLC. In addition, squamous cell carcinoma was also associated with a better prognosis for patients with Stage III disease but no in other tumor stages. In advanced NSCLC (Stage III/IV), some laboratory tests (WBC and hypercalcemia) were also important prognostic variables. In resected pathologic Stage I NSCLC suggests that patients with high preoperative serum carcinoembryonic antigen (CEA) levels have a poor prognosis, especially if those levels also remain elevated postoperatively. In the lung, arterioles are frequently invaded by cancers. For this reason, the V classification is applicable to indicated vascular invasion, whether venous or arteriolar

26 Biologic Factors. In recent years, multiple biological and molecular markers have been found to have prognostic value for survival in lung cancer, particularly NSCLC. Metaanalyses published on the prognostic value for survival in lung cancer Biological marker Bcl-2 TTF1 Cox2 EGFR EGFR mutation ras VEGF p53 Prognostic Favorable Adverse Adverse Adverse Favorable Adverse Adverse Adverse ADDITIONAL NOTES REGARDING TNM DESCRIPTORS 1. Pleural invasion (1) For the T2 category, visceral pleural invasion is defined as invasion to the surface of the visceral pleura or invasion beyond the elastic layer. (2) A tumor that traversing the elastic layer is defined as PL0 (3) A tumor that extends through the elastic layer is defined as PL1 (4) A tumor that extends to the surface of the visceral pleural is as PL2 (5) Either PL1 and PL2 status allows classification of T2 2. Multiple tumors (1) If multiple tumors are of the same cell type, they should only be considered to be synchronous primary tumors if that associated carcinoma in situ or difference in morphology, immunohistochemistry, and/or molecular studies presented differing subtypes, and also no

27 mediastinal lymph node metastases or nodal metastases within a common nodal drainage. (2) Synchronous primary tumors are most commonly encountered when dealing with either bronchioloalveolar carcinomas or adenocarcinoma of mixed subtype with bronchioloalveolar compartment. (3) Multiple synchronous primary tumors should be staged separately. (4) The highest T and stage of disease should be assigned first. 3. Vocal cord paralysis (1) Vocal cord paralysis (resulting from invasion of the recurrent branch of vagus nerve), SVC obstruction, or compression of the trachea or esophagus may be related to direct extension of the primary tumor or to lymph node involvement. (2) It should be classified as T4 category (Stage IIIA). (3) If the primary tumor is peripherally, vocal cord paralysis is usually related to the presence of N2 disease (Stage IIIA) 4. Pancoast tumor (1) The Pancoast tumor related to the symptoms caused by a tumor arising in the superior sulcus of the lung that involves the inferior

28 branches of the brachial plexus (C8, T1) and, in some cases, the stellate ganglion. (2) If there is evidence of invasion of the vertebral body or spinal canal, encasement of the subclavian vessels, or invasion of C8 or above, the tumor is classified as T4. If not, the tumor is classified as T3. 5. Diaphragm invasion (1) Tumors directly invading the diaphragm considered to be T3, but appear to have a poor prognosis, even after complete resection and in the absence of N2 disease. 6. Satellite nodules (1) The term satellite nodules was defined as additional small nodules in the same lobe as the primary tumor but anatomically distinct from it. (2) Additional small nodules that could be identified only microscopically were not included in this definition. This term have deleted from 7 th AJCC staging manual. (3) The term additional tumor nodules should be used to described grossly recognizable multiple carcinomas in the same lobe. Such nodules are classified as T3. (4) The term of Isolated tumor cells should be applied to one grossly detected tumor associated with multiple separate microscopic foci. Such lesion was classified as N0 or M

29 7 th AJCC TNM staging of lung cancer

30 - 29 -

31 Prognostic Factors (Recommended for Collection) Pleural layer invasion Separate tumor nodules Vascular invasion (Venous or arteriolar)

32 WHO histologic classification of lung tumor,

33 Graphic illustration of stages 0, I, and II

34 Graphic illustration of stages IIIa and IIIb

35 Graphic illustration of stage IV

36 5. 肺 癌 治 療 之 方 針 (Treatment of lung cancer) 台 中 榮 民 總 醫 院 肺 癌 治 療 原 則 疑 似 肺 癌 History taking Physical exam Chest X-ray Chest CT scan Sputum cytology Fine needle aspiration for palpable LN Transthoracic fine needle aspiration or cutting biopsy Pleural effusion exam Bronchoscope CT-guided biopsy EBUS biopsy Non-small cell lung cancer Small cell lung cancer No tissue diagnosis Bone scan Abdominal sono Brain CT PET CT, PFT, CEA if clinical indicated Bone scan Abdominal sono Brain CT scan Abd CT, PFT, bone marrow Bx if clinical indicated PFT Heart function evaluation if clinical indicated Clinical stage 確 定 Clinical stage 不 確 定 Clinical stage 確 定 Clinical stage 不 確 定 Informed consent 與 病 人, 家 屬 討 論 治 療 計 畫 多 科 聯 合 討 論 與 病 人, 家 屬 討 論 治 療 計 畫 多 科 聯 合 討 論 Surgical intervention 備 註 :1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4. 病 患 可 與 臨 床 主 治 醫 師 討 論 參 與 臨 床 試 驗 的 可 能 性 5.Reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 : 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Medical inoperable Curative radiotherapy ± chemotherapy Stage I, II Pulmonary function test Cardiac function evaluation Brain CT PET CT, perfusion ratio study if clinically indicated Operable *High risk patients are defined by poorly differentiated tumor, angiolymphatic invasion, wedge resection, minimal margins, tumor size > 4cm, visceral pleural involvement.biological marker for clinical trial 及 其 他 與 肺 癌 預 後 不 佳 的 相 關 生 物 標 記 (biomarkers) Positive resection margin Free resection margin Stage IV Reresection ± chemotherapy or Chemoradiation ± chemotherapy or Radiotherapy Pathologic Stage Ia Pathologic Stage Ib Pathologic Stage II or III Chemotherapy Observe Adjuvant chemotherapy In high risk patients* Platinum-based chemotherapy 4 cycles 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.Reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 :

37 Non-N2 disease 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Resectable Concurrent chemoradiation or Chemotherapy Surgery Surgery Adjuvant chemotherapy ± radiotherapy Adjuvant chemotherapy ± radiotherapy Good PS Concurrent chemoradiation or Sequential radiotherapy Surgery Stage IIIa Unresectable Single station and non-bulky Poor PS Neoadjuvant chemotherapy ± radiotherapy Radiotherapy ± chemotherapy Down staging Operation N2 disease *Surgery Progression Chemotherapy ±R/T <Note> Bulky LN : 淋 巴 節 短 徑 > 2cm Multi-station or bulky N2 Good PS Poor PS Concurrent chemo-r/t or Sequential radiotherapy Chemotherapy ± radiotherapy or Palliative radiotherapy 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.Reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), * 與 外 科 醫 師 討 論 直 接 開 刀 的 可 能 性 修 訂 日 期 : Consider operation If good response 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Stage IIIb Stage IIIb Good PS Poor PS Concurrent chemoradiation or Sequential R/T R/T ±Chemotherapy Down staging No response Best supportive care Consider operation If possible Chemotherapy ±R/T 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.Reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 :

38 台 中 榮 民 總 醫 院 EGFR Mutation (+) 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 - First Line Therapy ECOG PS 0-2 ECOG PS Targeted therapy with Gefitinib or Erlotinib 2. Doublet platinum-based C/T ± Bevacizumab 1. Targeted therapy with Gefitinib or Erlotinib 2. Best supportive care Stage IV NSCLC (non-operable) Adenocarcinoma EML4-ALK (+) Both EGFR & EML4-ALK wild type ECOG PS 0-2 ECOG PS 2-4 ECOG PS 0-2 ECOG PS Targeted therapy with Crizotinib 2. Doublet platinum-based C/T ± Bevacizumab 1. Targeted therapy with Crizotinib 2. Best supportive care 3. Single agent C/T 1. Doublet platinum-based C/T ± Bevacizumab 1. Single agent C/T 2. Best supportive care only No molecular analysis * All strategies include best supportive care. ECOG PS 0-2 ECOG PS Doublet platinum-based C/T ± Bevacizumab 2. Targeted therapy with Gefitinib or Erlotinib 1. Targeted therapy with Gefitinib or Erlotinib 2. Single agent C/T 3. Best supportive care only 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ); 2012 (V.2) ( 修 訂 日 期 : ) 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Good PS *Double C/T Progession 2 nd line C/T (Taxanes) Progession Erlotinib Stage IV (un-operable) Squamous Cell Carcinoma Poor PS Single agent C/T Palliative R/T * Doublet C/T: Cislation or Carboplation plus one of followings:gemcitabine, Paclitaxel, docetaxel, Vinorelbine Best supportive care 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 :

39 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 First-Line Therapy Mutation Good PS (ECOG:0-2) Targeted therapy with Gefitinib, erlotinib Doublet platinum-based C/T ± Cetuximab Stage IV (un-operable) NOS (Not Otherwise Specified) TTF-1(+) EGFR mutation test Wide type TTF-1(-) or No molecular analysis Poor PS (ECOG:2-4) Good PS (ECOG:0-2) Poor PS (ECOG:2-4) Good PS (ECOG:0-2) Targeted therapy with Gefitinib, Erlotinib. or Single agent C/T Doublet platinum-based C/T ± Cetuximab Single agent C/T or Best supportive care only Doublet platinum-based C/T ± Cetuximab or Targeted therapy with Gefitinib, erlotinib Poor PS (ECOG:2-4) Targeted therapy with Gefitinib, Erlotinib. or Single agent C/T or Best supportive care only 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 : 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 First-line treatment Response or stable disease Observation or Continuation maintenence or Switch maintenance therapy Stage IV (un-operable) Evaluate response Partial response or Stable disease Progression Further 2-4 cycle first-line C/T Good PS(ECOG:0-2) Evaluate response 2 ND -line chemotherapy (docetaxel, Pemetrexed, platinum doublet if targeted therapy given as first-line) or targeted therapy with Gefitinib or Erlotinib Progression Good PS Progression Good PS Poor PS Gefitinib or Erlotinib if no used before Poor PS(ECOG:2-4) Best supportive care only 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 :

40 台 中 榮 民 總 醫 院 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Stage IV (operable) Stage IV. M1b Solitary Metastasis (not lung) Bronchoscope, mediastinoscope, brain MRI or PET scan if clinical indicated Systemic therapy Brain Adrenal (Pathologic Dx) 1.Surgery + WBRT ±SRS or 2.SRS ±WBRT (Complete local control) Resection adrenal lesion if lung lesion curable Surgery of lung lesion if possible C/T ± Bevacizumab or Cetuximab or Targeted therapy Stage IV. M1a Separate pul. Node(s), Contralateral lung induction chemoradiation or Induction chemotherapy Surgery Surgery chemotherapy ± Radiotherapy chemotherapy ± Radiotherapy or observation 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 仍 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 : 台 中 榮 民 總 醫 院 小 細 胞 肺 癌 治 療 原 則 Solitary tumor ct1-2n0 Operation LN(-) LN(+) Chemotherapy Chemotherapy + Radiotherapy Limited Disease Good PS Chemotherapy + Radiotherapy SCLC Poor PS due To SCLC Poor PS not due to SCLC Chemotherapy ± Radiotherapy Individualized therapy ± Supportive care Extensive Disease 病 人 在 化 學 治 療 後 得 到 部 分 或 完 全 緩 解, 建 議 病 人 進 行 預 防 性 腦 部 放 射 線 治 療 Brain mets(-) Weight Bearing Bone mets(-) SVC syndrome(-) Lobar obstrution(-) Spinal cord compression(-) Brain mets(+) Weight Bearing Bone mets(+) SVC syndrome(+) Lobar obstrution(+) Spinal cord compression(+) Good PS Poor PS Good PS Poor PS 備 註 : 1. 本 診 療 原 則 是 提 供 醫 師 及 其 它 醫 療 人 員 診 斷 與 治 療 肺 癌 病 人 參 考 之 用, 並 不 一 定 適 用 於 所 有 肺 癌 病 人 2. 若 您 是 一 位 肺 癌 病 人, 診 療 的 方 式 應 由 最 了 解 您 病 情 的 負 責 醫 師 來 決 定 3. 若 您 是 加 入 臨 床 試 驗, 另 有 臨 床 試 驗 之 治 療 指 引 可 依 循 4. 關 於 此 臨 床 指 引 : 病 患 可 與 臨 床 科 醫 師 討 論 進 行 臨 床 試 驗 的 可 能 性 5.reference: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ), 2012 修 訂 日 期 : Combination Chemotherapy + Supportive care Individualized Therapy + Supportive Care Chemotherapy ± Radiotherapy Individualized Therapy ± Supportive Care

41 6. 肺 癌 化 學 治 療 Adjuvant chemotherapy Stage I, II Pulmonary function test Cardiac function evaluation Brain CT, PET scan, perfusion ratio study if clinically indicated Operable Free resection margin Pathologic Stage Ia Pathologic Stage Ib Pathologic Stage II or III Observe Adjuvant chemotherapy In high risk patients* Platinum-based Chemotherapy 4 cycles Evaluation 1. > 30 days after operation 2. Performance status (ECOG 0,1) 3. Review of all staging studies 4. Review of pathologic results 5. Survey of underlying comorbidities 6. 多 科 聯 合 討 論 會 * High risk patients are defined by poorly differentiated tumor, vascular invasion, wedge resection, minimal margins, tumor size > 4cm, visceral pleura involvement. Adjuvant chemotherapy regimens Day Total 4 cycles 小 化 療 小 化 療 大 化 療 休 息 Day Total 4 cycles 小 化 療 大 化 療 休 息 建 議 處 方 : Platinum + Gemcitabine Platinum + Paclitaxel Platinum + Docetaxel* Platinum + Vinorelbine Platinum + Etoposide * Platinum + Docetaxel, every 21 days Stage Ib 的 病 人 可 考 慮 使 用 Ufur Single agent for unfit patient (poor performance status) Platinum ( 鉑 ): Cisplatin (dose adjusted by Ccr) Carboplatin (dose calculated by Ccr and AUC) 大 化 療 : Platinum + another C/T agent 小 化 療 : single agent

42 Platinum-base doublet Cisplatin 50-80mg/m2 (adjust as Ccr) Or Carboplatin AUC: (if Ccr <60ml/min or cisplatin not suitable) Day 1 or 15 And Gemcitabine mg/m2 Day 1, 8, 15 IV (Three weekly cycle) Cisplatin 50-80mg/m2 (adjust as Ccr) Or Carboplatin AUC: (if Ccr <60ml/min or cisplatin not suitable) Day 1 or 8 And Gemcitabine mg/m2 Day 1, 8 IV (Three Weekly cycle) Cisplatin 50-80mg/m2 (adjust as Ccr) Or Carboplatin AUC: (if Ccr <60ml/min or cisplatin not suitable) Day 1 or 15 And Paclitaxel mg/m2 Day 1, 8, 15 Or Paclitaxel mg/m2 D 1 IV Cisplatin 50-80mg/m2 (adjust as Ccr) Or Carboplatin AUC: (if Ccr <60ml/min or cisplatin not suitable ) Day 1 or 15 And Vinorelbine 20-30mg/m2 Day 1, 8, 15 IV Cisplatin 50-80mg/m2 (adjust as Ccr) Or Carboplatin AUC: (if Ccr <60ml/min or cisplatin not suitable) Day 1 or 15 And Docetaxel 30-35mg/m2 Day 1,8 Or Docetaxel 60mg/m2 Day 1 IV Ufur (only for stage Ib) PO 輔 助 化 學 治 療 藥 物 給 予 時, 應 依 各 藥 物 特 性, 配 合 病 人 狀 況, 例 如 : BSA WBC 及 特 定 之 血 液 檢 查 值 等, 調 整 適 當 藥 物 劑 量 以 上 藥 物 配 合 健 保 给 付 有 所 調 整, 並 依 討 論 訂 為 本 院 治 療 指 引 PS: 2nd line chemotherapy or Target therapy 之 健 保 藥 物 規 範 請 參 照 附 件 十 六 Neoadjuvant chemotherapy regimens Day 小 化 療 小 化 療 大 化 療 休 息 Total 2~3 cycles Evaluation Re-staging 建 議 處 方 : Platinum + Gemcitabine Platinum + Paclitaxel Platinum + Docetaxel Platinum + Vinorelbine * Platinum + Docetaxel, every 21 days Platinum ( 鉑 ): Cisplatin (dose adjusted by Ccr) Carboplatin (dose calculated by Ccr and AUC) 大 化 療 : Platinum + another C/T agent 小 化 療 : single agent

43 7. 肺 癌 患 者 門 診 追 蹤 複 查 要 領 : (1) 病 人 經 完 全 治 療 後, 每 月 複 查 一 次, 六 個 月 後 改 為 每 三 個 月 複 查 一 次, 三 年 後 每 半 年 複 查 一 次 (2) 複 查 之 項 目 : A. 病 史 及 理 學 檢 查 B. 術 後 兩 年 內, 每 三 個 月 檢 查 一 次 胸 部 X 光 及 電 腦 斷 層 掃 描 全 身 骨 骼 掃 描, 及 肝 臟 超 音 波 C. 複 查 病 灶 對 治 療 之 Response Rate 及 病 人 之 Performance Status, 體 重,Hct,WBC,Platelet 等 (3) 如 發 現 有 腫 瘤 局 部 復 發 (recurrence) 或 轉 移 (metastasis) 時, 可 考 慮 再 次 手 術, 放 射 或 第 二 線 化 學 藥 物 治 療 (4) 放 射 / 化 學 藥 物 治 療 後 之 組 織 病 理 變 化 分 級 如 下 表 示 Post-chemoradiotherapy Tumor Regression Grade TRG1 Complete response with absence of residual cancer and fibrosis extending through the wall TRG2 Presence of residual cancer cells scattered through the fibrosis TRG3 Increase in the number of residual cancer cells, with fibrosis predominant TRG4 TRG5 Residual cancer outgrowing fibrosis Absence of regressive changes

44 二 食 道 癌 (Cancer of the Esophagus) 1. 食 道 癌 患 者 之 處 理 : (1) 病 歷 應 包 括 症 狀 發 生 之 時 間, 對 食 物 之 特 別 嗜 好, 家 族 中 之 類 似 病 例 應 詳 加 記 載 (2) 身 體 檢 查 應 包 括 頸 部 淋 巴 腺 之 有 無 及 大 小, 肝 臟 觸 診 及 肛 門 指 檢 (3) Alkaline phosphatase. CEA, SCC,Cyfra 21-1,Whole body bone scan,ct scan,(chest 及 upper abdomen),liver sonography,pet scan 肝 硬 化 病 患 需 加 做 ICG test( 附 件 十 七 ) (4) 食 道 造 影 檢 查 之 申 請 (Esophagogram or Barium swallowing chest x-ray) 及 胃 造 影 檢 查 之 申 請 (UGI Series) (5) 食 道 鏡 檢 查 及 切 片 病 理 檢 查 (6) 支 氣 管 鏡 檢 查 ( 上 中 段 食 道 癌 適 用 ) (7) 食 道 切 除 術 之 準 備, 及 手 術 後 處 理 ( 同 開 胸 手 術 ) (8) 食 道 切 除 術 : A. 右 側 開 胸 手 術 B. 左 側 開 胸 手 術 C. 右 側 胸 腔 鏡 手 術 2. 食 道 重 建 手 術 (Reconstruction of the esophagus) 常 用 之 食 道 代 替 物 有 stomach,colon 或 jejunum 等 (1) 手 術 前 之 準 備 : A. 營 養 狀 態 不 佳 者, 應 於 術 前 一 週 開 始 全 靜 脈 營 養 B. 手 術 前 第 三 天 給 Low residual diet C. 手 術 前 第 二 天 給 Warm saline enema. Q.N. D. 手 術 前 一 天 改 clear liquid diet E. 考 慮 使 用 大 腸 重 建 者, 手 術 前 一 天 給 (A) Clear liquid diet (B) Fleet oral soln 90 ml 及 Clindamycin 150 mg QID (C) Cleansing enema H.S

45 (2) 手 術 中 輸 液 之 給 予 : 先 將 術 前 給 予 之 全 靜 脈 營 養 輸 液 量 減 半, 然 後 以 infusion pump 維 持 滴 注 8 cc/kg/hr, 同 時 監 測 每 小 時 之 urine output (3) 手 術 後 之 處 理 : A. 手 術 後 輸 液 之 給 予 : 以 infusion pump 維 持 滴 注 2 cc/kg/hr, 必 要 時 以 PiCCO 監 測 體 內 輸 液 之 平 衡 ( 附 件 十 八 ) B. NG tube 需 保 持 通 暢, 每 天 應 以 灌 食 空 針 灌 注 空 氣, 確 保 引 流 順 暢 C. 假 若 病 人 有 胃 或 腸 造 廔 管 時, 應 儘 早 開 始 灌 食, 並 不 須 要 等 到 病 人 排 氣 後, 再 行 灌 食 通 常 在 手 術 後 7-10 天 頸 部 傷 口 完 全 癒 合, 再 開 始 由 口 進 食 無 胃 或 腸 造 廔 之 病 人, 若 傷 口 情 況 良 好, 腸 蠕 動 恢 復 後, 可 斟 酌 在 手 術 後 第 七 天 開 始 進 食 D. 輸 液 中 可 考 慮 加 入 glutamine E. 每 天 輸 入 液 及 排 出 液 之 計 算 及 記 錄

46 Esophagus and Esophagogastric Junction Cancer ANATOMY Primary Site. Beginning at the hypopharynx, the esophagus lies posterior to the trachea and the heart, passing through the posterior mediastinum and entering the stomach through an opening in the diaphragm called the hiatus. Histologically, the esophagus has four layers: mucosa, submucosa, muscle coat or muscularis propria, and adventitia. There is no serosa. For classification, staging, and reporting of cancer, the esophagus is divided into four regions. Because the behavior of esophageal cancer and its treatment vary with the anatomic divisions, these regions should be recorded and reported separately. The location of the esophageal cancer at the time of endoscopy is often measured from the incisors (front teeth, 圖 四 ). Cervical esophagus: (Ce) The cervical esophagus begins at the lower border of the cricoid cartilage and ends at the sternal notch, approximately 15 to < 20 cm from the upper incisor teeth. If esophagoscopy is not available, CT location of a cervical thoracic cancer is esophageal wall thickening that begins above the sternal notch. Intrathoracic esophagus:(tu,m,l) Upper thoracic esophagus: The upper thoracic portion extends from the thoracic inlet to the lower border of the azygos vein. Typical endoscopic measurements from the incisors are from 20 to < 25 cm. CT location of an upper thoracic cancer is esophageal wall thickening that begins between the sterna notch and the azygos vein. Midthoracic portion: This is the portion of the esophagus between the lower border of the azygos vein and the inferior pulmonary vein. Typical endoscopic

47 measurements from the incisors are from 25 to < 30 cm. CT location is wall thickening that begins between the azygos vein and the inferior pulmonary vein. Lower thoracic portion/esophagogastric Junction: The lower thoracic esophagus is bordered superiorly by the inferior pulmonary veins and inferiorly by the stomach. Because it is the end of the esophagus, it includes the Esophagogastric junction (EGJ). It normally passes through the diaphragm to reach the stomach, but there is a variable intra-abdominal portion and because of hiatal hernia, this portion may be absent. Typical endoscopic measurements from the incisors are from 30 to 40cm. CT location is wall thickening that begins below the inferior pulmonary vein. The abdominal esophagus is included in the lower thoracic esophagus. The 10 cm segment encompassing the distal 5 cm of the esophagus and proximal 5 cm of stomach, with the EGJ in the middle, is an area of contention. Cancers arising in this segment have been variably staged as esophageal or gastric tumors, depending on orientation of the treating physician. In 7 th edition of AJCC cancer staging manual, cancers whose epicenter is in the lower thoracic esophagus, EGJ, or within the proximal 5 cm of the stomach (Cardia) that extend into the EGJ or esophagus (Siewert III, 圖 五 ) are stage grouped similar to adenocarcinoma of the esophagus. All other cancers with an epicenter in the stomach greater than 5 cm distal to the EGJ, or those within 5 cm of EGJ but not extending into the EGJ or esophagus, are stage grouped using the gastric cancer staging system. Esophageal wall. The esophageal wall has three layers: mucosa, submucosa, and muscularis propria ( 圖 六 ). The mucosal division can be classified as m1 (epithelium), m2 (lamina propria), or m3 (muscularis mucosae). The submucosa

48 has no landmarks, but some divide it into inner (sm1), middle (sm2), and outer thirds (sm3). The muscularis propria has inner circular and outer longitudinal muscle layers. There is no serosa; rather, adventitia lies on the muscularis propria. Adjacent structures. If cancers invading pleura-peritoneum, pericardium, and diaphragm, that may be resectable (T4a). However, if cancers invading aorta, carotid vessels, azygos vein, trachea, left main bronchus, and vertebral body, that are usually unresectable (T4b). Lymphatics. Esophageal lymphatic drainage is intramural and longitudinal. Up to 43% of autopsy dissections demonstrate direct drainage from the submucosal plexus into the thoracic duct, which facilitates systemic metastases. The longitudinal nature of the submucosal lymphatic plexus permits lymphatic metastases orthogonal to the depth of tumor invasion. Regional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac nodes ( 圖 七 ). The present data demonstrate that the number of regional lymph nodes containing metastases (positive nodes) is the most important prognostic factor. These have been designated N1 (1-2), N2 (3-6), and N3 (7 or more). In addition, data demonstrate that in general, the more lymph nodes resected the better survival. This may be due to either improved N classification or a therapeutic effect of lymphadenectomy. On the basis of worldwide data, it was found that optimum lymphadenectomy depends on T stage. For pt1, approximately 10 nodes must be resected to maximize survival; for pt2, 20 nodes and for pt3 or pt4, 30 nodes or more. On the basis of different data and analysis methods, others have suggested that an adequate lymphadenectomy requires resecting 12~22 nodes. Thus, one should resect as many regional lymph nodes as possible

49 Distant metastatic sites. Sites of distant metastases are those that are not in direct continuity with the esophagus and include nonregional lymph nodes (M1). The previous M1a and M1b subclassification has not been found useful. Nonanatomic tumor characteristics. Because the data indicate that squamous cell carcinoma has a poorer prognosis than adenocarcinoma, if a tumor is of mixed type or is not otherwise specified (NOS), it shall be recorded as squamous cell carcinoma. If grade is not available, it should be recorded as GX and stage grouped as G1 cancer. G4, undifferentiated cancer, should be stage grouped similar to G3 squamous cell carcinoma. RULES FOR CLASSIFICATION Clinical Staging (c, yc). Clinical staging (c) is depends on evidence before primary treatment. It included esophagoscopy with biopsy, endoscopic esophageal ultrasound (EUS), EUS-directed fine-needle aspiration (EUS-FNA), computed tomography (CT), positron emission tomography (PET/CT) for assessment of T, N, M, and G classifications, and histopathologic type. These may be supplemented by cervical lymph node biopsy, bronchoscopy, endoscopic bronchial ultrasound (EBUS) and EBUS-FNA, mediastinoscopy, thoracoscopy, laparoscopy, and ultrasound- or CT- guide percutaneous biopsy. Clinical reclassification during or following chemotherapy and/or radiotherapy is designated by the prefix yc (eg: yct2n0m0). Pathologic Staging (p, yp). Pathologic classification is based on surgical exploration and on the pathologic evaluation of the surgical specimen and associated lymph nodes. Pathologic reclassification during and following surgery that has been preceded by chemoradiational therapy (neoadjuvant therapy) is

50 designated by the prefix yp (eg: ypt2n0m0). Esophagus Anatomy and Landmark 圖

51 圖 五 Siewert Classification 圖 六 T, N and M classifications of esophagus cancer. Primary tumor (T) is classified by depth of tumor invasion. Regional lymph node classifications are determined by metastatic burden. Distant metastatic sites are designated M

52 圖 七 Lymph node maps for esophageal cancer (7 th AJCC)

53 7 th AJCC TNM staging of esophageal/esophagogastric junction cancer

54 - 53 -

55 Prognostic factors (Recommended for collection): Squamous cell carcinoma Required for staging Location: based on the position of the upper (proximal) edge of the tumor in the esophagus Grade Clinically significant Distance to proximal edge of tumor from incisors Distance to distal edge of tumor from incisors Number of regional nodes with extracapsular tumor Adenocarcinoma Required for staging Grade Clinically significant Distance to proximal edge of tumor from incisors Distance to distal edge of tumor from incisors Number of regional nodes with extracapsular tumor

56 3. 食 道 癌 治 療 計 劃

57 Neoadjuvant CCRT regimens R/T Week (Total dose 4500~5040 cgy) C/T Week 1 5 Evaluation Re-staging 建 議 化 療 處 方 : Cisplatin 5-FU Cetuximab Paclitaxel Etoposide Carboplatin Docetaxel Darcarbaxine Campto 此 治 療 計 畫 為 台 中 榮 總 食 道 癌 團 隊 治 療 共 識, 因 每 位 病 人 病 況 及 病 程 進 展 各 異, 治 療 當 時 之 方 式 會 因 病 況 變 化 而 異 於 本 團 隊 共 識 結 果, 故 治 療 計 畫 為 建 議 之 治 療 流 程, 並 非 唯 一 處 置 Adjuvant CCRT regimens R/T Week Total dose 4500~5040 cgy C/T Week Evaluation Re-Staging 建 議 化 療 處 方 : Cisplatin 5-FU Cetuximab Paclitaxel Etoposide Carboplatin Docetaxel Darcarbaxine Campto UFUR 100mg PO for 1 year after adjuvant chemotherapy is completed. 此 治 療 計 畫 為 台 中 榮 總 食 道 癌 團 隊 治 療 共 識, 因 每 位 病 人 病 況 及 病 程 進 展 各 異, 治 療 當 時 之 方 式 會 因 病 況 變 化 而 異 於 本 團 隊 共 識 結 果, 故 治 療 計 畫 為 建 議 之 治 療 流 程, 並 非 唯 一 處 置

58 Definite CCRT regimens R/T Week Total dose 5000~6000cGy C/T Week Evaluation Re-Staging 建 議 化 療 處 方 : 建 議 化 療 處 方 : Cisplatin 5-FU Cetuximab Paclitaxel Etoposide Carboplatin Docetaxel Darcarbaxine Campto 此 治 療 計 畫 為 台 中 榮 總 食 道 癌 團 隊 治 療 共 識, 因 每 位 病 人 病 況 及 病 程 進 展 各 異, 治 療 當 時 之 方 式 會 因 病 況 變 化 而 異 於 本 團 隊 共 識 結 果, 故 治 療 計 畫 為 建 議 之 治 療 流 程, 並 非 唯 一 處 置 Chemo-radiotherapy for esophageal cancer(1) Neoadjuvant CCRT Indication: Squamous cell carcinoma & Adenocarcinoma AJCC 2010 stage IIB-IIIC potentially operable (1) 1-1 Cisplatin mg/m2/d IVD 1hr, day FU mg/m2/d IVD 24hrs, day 1-4, on week 1 and R/T 4500cGy to 5040cGy in fractions within 5-6 weeks. 1-3 依 每 位 病 人 病 況 及 身 體 狀 況 更 換 其 化 療 處 方, 可 更 換 藥 物 如 下 : Cetuximab Paclitaxel Etoposide Carboplatin Docetaxel Darcarbaxine Campto Capecitabine Oxaliplatin Epirubicin UFUR Leucovorin Irinotecan Gemcitabine Mitomycin... 此 治 療 計 畫 為 台 中 榮 總 食 道 癌 團 隊 治 療 共 識, 因 每 位 病 人 病 況 及 病 程 進 展 各 異, 治 療 當 時 之 方 式 會 因 病 況 變 化 而 異 於 本 團 隊 共 識 結 果, 故 治 療 計 畫 為 建 議 之 治 療 流 程, 並 非 唯 一 處 置