含血停搏液与晶体停搏液对未成熟心肌保护作用的Meta分析
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1 Hans Journal of Surgery 外 科, 2013, 2, Published Online January 2013 ( The Protection of Blood Cardioplegia and Crystalloid Cardioplegia on Myocardial of Immature: A Meta-Analysis Shixiong Wang 1,2, Ningyin Li 1,2, Yunhua Cao 2, Bingren Gao 2*, Xiangyang Wu 2, Debin Liu 2, Wensheng Chen 2, Qiming Zhao 2 1 Second Clinical Medical College, Lanzhou University, Lanzhou 2 Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou wangshi0815@163.com, * bingrengao@sina.com Received: Nov. 5 th, 2012; revised: Nov. 29 th, 2012; accepted: Dec. 10 th, 2012 Abstract: Objective: To compare the protection between blood cardioplegia and crystalloid cardioplegia on immature myocardial. Methods: We searched Chinese Biomedical Literature Database, Chinese Scientific Journals Full-text Database, and Chinese Journal Full-text Database up to December 2010 to identify randomized controlled trials (RCTs) comparing blood cardioplegia and crystalloid cardioplegia for immature myocardial. We evaluated the quality of the included studies and analyzed data by Cochrane Collaboration s RevMan 5.0 software. Results: Nine RCTs involving 340 patients were included. The results of meta analysis suggested that there were significant differences between blood cardioplegia and crystalloid cardioplegia the dependence degrees of positive inotropic after operation in systolic (OR = 0.30, 95%CI (0.12, 0.8), P = 0.01), Serum troponin-i after operation (MD = 16.97, 95%CI ( 26.80, 7.14), P = ), Serum troponin-i 24 hours after operation (MD = 16.97, 95%CI ( 26.80, 7.14), P = ), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) after operation (MD = 3.61, 95%CI ( 5.00, 2.21), P < ), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) 24 hours after operation (MD = 12.77, 95%CI ( 23.26, 2.27), P = 0.02), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) 48 hours after operation (MD = 4.97, 95%CI ( 9.38, 0.57), P = 0.03) There were not differences between blood cardioplegia and crystalloid cardioplegia automatic re-jump rate (OR = 0.73, 95%CI (0.26, 2.08), P = 0.56); Serum troponin-i 48 hours after operation (MD = 2.06, 95%CI ( 4.20, 0.08), P = 0.06). Conclusion: The results of meta-analysis indicate that blood cardioplegia have significant effects in protection on immature myocardial, but due to the limitation of sample sight, and the quality of original studies, the effects of blood cardioplegia on immature myocardial need to be confirmed by large multi-center randomized controlled trials. Keywords: Cardioplegia; Immature Myocardium; Meta-Analysis 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 保 护 作 用 的 Meta 分 析 王 石 雄 1,2, 李 宁 荫 1,2, 曹 云 华 2, 高 秉 仁 2*, 吴 向 阳 2, 柳 德 斌 2, 陈 文 胜 2, 赵 启 明 1 兰 州 大 学 第 二 临 床 医 学 院, 兰 州 2 兰 州 大 学 第 二 医 院, 兰 州 wangshi0815@163.com, * bingrengao@sina.com 收 稿 日 期 :2012 年 11 月 5 日 ; 修 回 日 期 :2012 年 11 月 29 日 ; 录 用 日 期 :2012 年 12 月 10 日 摘 要 : 目 的 : 比 较 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 的 保 护 作 用 方 法 : 中 国 期 刊 全 文 数 据 库 中 文 科 技 期 刊 全 文 数 据 库, 检 索 时 间 从 各 数 据 库 建 库 至 2010 年 12 月 ; 同 时 辅 助 其 他 检 索, 纳 入 比 较 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 的 保 护 的 随 机 对 照 试 验 (RCTs) 两 名 评 价 者 独 立 评 价 纳 入 研 究 的 质 量 并 提 取 资 料, 并 用 RevMan 5.0 软 件 进 行 统 计 分 析 结 果 : 共 纳 入 9 篇 RCTs 共 计 340 例 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 相 比, 在 正 性 肌 力 药 物 依 赖 性 (OR = 0.30, 95%CI(0.12, 0.8), P = 0.01); 在 心 肌 肌 钙 蛋 白 I 术 毕 (MD = 2 * 通 讯 作 者 6
2 35.98, 95%CI( 57.69, 14.27), P = 0.001); 在 心 肌 肌 钙 蛋 白 I 术 后 24 h(md = 16.97, 95%CI( 26.80, 7.14), P = ); 在 肌 酸 激 酶 同 工 酶 术 毕 (MD = 3.61, 95%CI( 5.00, 2.21), P < ); 在 肌 酸 激 酶 同 工 酶 术 后 24 h(md = 12.77, 95%CI( 23.26, 2.27), P = 0.02); 在 肌 酸 激 酶 同 工 酶 术 后 48 h(md = 4.97, 95%CI( 9.38, 0.57), P = 0.03) 方 面 的 差 异 有 统 计 学 意 义 在 心 脏 自 动 复 跳 率 (OR = 0.73, 95%CI(0.26, 2.08), P = 0.56); 在 心 肌 肌 钙 蛋 白 I 术 后 48 h(md = 2.06, 95%CI( 4.20, 0.08), P = 0.06) 方 面 的 差 异 无 统 计 学 意 义 结 论 : 含 血 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 具 有 显 著 的 保 护, 但 鉴 于 纳 入 研 究 质 量 不 高, 仍 需 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 进 一 步 证 实 其 临 床 疗 效 关 键 词 : 停 搏 液 ; 未 成 熟 心 肌 ;Meta 分 析 1. 引 言 先 天 性 心 脏 病 (Congenital heart disease, CHD), 是 小 儿 时 期 最 常 见 的 心 脏 疾 病, 发 病 率 约 为 0.7%~0.8% [1], 先 天 性 心 脏 病 的 纠 治 方 法 是 外 科 手 术 治 疗, 主 要 是 心 内 直 视 手 术 心 内 直 视 手 术 成 功 的 关 键 是 保 护 心 脏 缺 血 再 灌 注 损 伤, 心 脏 停 搏 液 灌 注 技 术 是 体 外 循 环 心 内 直 视 手 术 中 保 护 心 肌 的 一 个 重 要 手 段 [2] 随 着 心 脏 外 科 地 不 断 发 展, 小 儿 心 脏 外 科 先 天 性 心 脏 病 的 纠 治 向 复 杂 危 重 和 幼 龄 化 方 向 发 展 婴 幼 儿 未 成 熟 心 肌 的 结 构 代 谢 和 功 能 与 成 人 存 在 较 大 差 异 [3], 对 新 生 儿 及 婴 幼 儿 心 肌 的 研 究 的 重 要 性 更 加 突 出, 当 前 临 床 上 使 用 的 停 搏 液 是 在 成 年 动 物 实 验 的 基 础 上 研 制 出 来 的, 对 发 育 成 熟 的 心 脏 可 提 供 极 好 的 心 肌 保 护 作 用, 但 对 婴 幼 儿 尚 在 发 育 的 心 脏, 可 能 导 致 婴 幼 儿 未 成 熟 心 肌 损 伤, 术 后 呼 吸 循 环 支 持 时 间 长 并 发 症 发 生 率 高 [4] 目 前 常 用 的 停 搏 液 种 类 较 多, 各 自 特 点 不 同, 对 未 成 熟 心 肌 的 保 护 效 果 差 异 显 著 近 年 来, 含 血 停 搏 液 在 婴 幼 儿 的 心 肌 保 护 中 受 到 了 广 泛 的 重 视 本 研 究 收 集 在 中 国 进 行 年 有 关 于 含 血 停 搏 液 保 护 未 成 熟 心 肌 的 随 机 对 照 试 验, 采 用 Cochrane 系 统 评 价 的 含 血 停 搏 液 保 护 未 成 熟 心 肌 有 效 性 及 安 全 性, 以 期 为 临 床 保 护 未 成 熟 心 肌 进 一 步 提 供 理 论 依 据 2. 资 料 与 方 法 2.1. 纳 入 / 排 除 标 准 研 究 类 型 含 血 停 搏 液 保 护 未 成 熟 心 肌 的 随 机 对 照 试 验 (randomized controlled trial, RCT), 无 论 是 否 采 用 分 配 隐 藏 及 盲 法 观 察 对 象 所 有 新 生 儿 及 婴 幼 儿 且 明 确 诊 断 为 CHD 的 患 者, 不 分 CHD 的 种 类, 不 分 紫 绀 型 与 非 紫 绀 型 干 预 措 施 含 血 停 搏 液 / 晶 体 停 搏 液 结 局 指 标 复 跳 时 间 复 跳 率 正 性 肌 力 药 物 心 肌 肌 钙 蛋 白 I(cTnI) 心 肌 超 微 结 构 心 肌 氧 乳 酸 心 肌 细 胞 丙 二 醛 (MDA) 超 氧 化 物 歧 化 酶 (SOD) 术 后 监 测 心 脏 指 数 (CI) 细 胞 线 粒 体 血 浆 内 皮 素 -1(ET_1) 血 浆 肌 酸 激 酶 (CK) 肌 酸 激 酶 同 工 酶 (CK-MB) 血 浆 心 肌 肌 钙 蛋 白 (ctnt) 心 肌 ATP 含 量 ATPase 活 性 肌 酸 激 酶 (CK) 肌 酸 激 酶 MB 同 工 酶 (CK2MB) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH2) 乳 酸 脱 氢 酶 同 工 酶 (LDH1) 2.2. 文 献 检 索 以 停 搏 液 心 脏 为 主 题 词 检 索 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 中 国 期 刊 全 文 数 据 库 中 文 科 技 期 刊 全 文 数 据 库, 检 索 时 间 从 各 数 据 库 建 库 至 2010 年 12 月 RCT 检 索 策 略 遵 循 Cochrane 系 统 评 价 手 册 5.0.2, 所 有 检 索 策 略 通 过 多 次 预 检 索 后 确 定 另 外, 补 充 检 索 了 中 国 随 机 对 照 试 验 数 据 库, 并 用 Google Scholar Medical martix 等 搜 索 引 擎 在 互 联 网 上 查 找 相 关 的 文 献, 追 查 已 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 与 本 领 域 的 专 家 通 讯 作 者 等 联 系, 以 获 取 以 上 检 索 未 发 现 的 相 关 信 息 2.3. 文 献 筛 选 和 资 料 提 取 2 位 研 究 者 交 叉 核 对 纳 入 研 究 的 结 果, 对 有 分 歧 而 难 以 确 定 其 是 否 纳 入 的 研 究 通 过 讨 论 或 第 3 位 研 究 者 决 定 是 否 纳 入 缺 乏 的 资 料 通 过 电 话 或 信 件 与 作 者 7
3 联 系 予 以 补 充 提 取 数 据 主 要 内 容 包 括 :1) 一 般 资 料 : 题 目 作 者 姓 名 发 表 日 期 和 文 献 来 源 ;2) 研 究 特 征 : 研 究 对 象 的 一 般 情 况 各 组 病 人 的 基 线 可 比 性 及 干 预 措 施 ;3) 结 局 指 标 如 遇 分 歧 通 过 讨 论 或 根 据 第 3 位 研 究 人 员 的 意 见 协 商 解 决 如 试 验 报 告 不 详 或 资 料 缺 乏, 通 过 信 件 与 作 者 进 行 联 系 获 取 2.4. 质 量 评 价 按 照 Cochrane 手 册 推 荐 的 随 机 对 照 试 验 的 质 量 评 价 标 准 进 行 [5] 评 价 指 标 包 括 : 随 机 序 列 的 产 生 分 配 隐 藏 盲 法 数 据 缺 失 选 择 性 报 道 结 果 其 他 可 能 的 偏 倚, 每 个 指 标 按 照 发 生 偏 倚 由 低 到 高 的 可 能 性, 分 为 A(low risk of bias) B(moderate risk of bias) C(high risk of bias) 三 级 质 量 评 价 由 2 位 研 究 者 独 立 进 行 并 交 叉 核 对, 如 遇 分 歧 通 过 讨 论 或 请 第 3 位 研 究 者 协 助 解 决 2.5. 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.0 统 计 软 [6] 件 进 行 Meta 分 析 计 数 资 料 采 用 比 值 比 (OR) 为 疗 效 分 析 统 计 量, 计 量 资 料 采 用 均 数 差 (MD), 各 效 应 量 均 以 95%CI 表 示 各 纳 入 研 究 结 果 间 的 异 质 性 采 用 χ 2 检 验, 若 P > 0.1 和 I 2 < 50%, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 分 析, 若 存 在 统 计 学 异 质 性 (P < 0.1,I 2 > 50%) 时, 分 析 异 质 性 来 源, 确 定 是 否 能 采 用 随 机 效 应 模 型 如 果 研 究 间 存 在 明 显 的 临 床 异 质 性, 只 对 其 进 行 描 述 性 分 析 必 要 时, 采 用 敏 感 性 分 析 检 验 结 果 的 稳 定 性 3. 结 果 3.1. 文 献 检 索 按 照 检 索 策 略 和 资 料 收 集 方 法, 共 查 到 相 关 文 献 258 篇, 利 用 EndNote 软 件 去 除 重 复 文 献 13 篇, 通 过 阅 读 题 名 和 摘 要 后 排 除 不 符 和 要 求 的 文 献 221 篇, 初 筛 后 符 合 标 准 的 24 篇 文 献 进 一 步 阅 读 全 文, 再 经 过 阅 读 全 文 按 纳 入 标 准 及 数 据 完 整 性 进 行 筛 选, 共 纳 入 9 篇 文 献 [7-15] [8,12,14], 由 于 其 中 三 篇 参 考 文 献 分 别 与 另 [9,13,15] 外 三 篇 参 考 文 献 为 同 一 个 研 究, 其 中 两 个 研 究 [11,12] 进 行 了 两 组 实 验, 共 纳 入 6 个 随 机 对 照 试 验 [7-15] 共 340 例 患 者 3.2. 纳 入 研 究 一 般 情 况 见 表 1 和 表 纳 入 研 究 质 量 评 价 [14,15] 纳 入 研 究 均 提 及 随 机 分 组,2 篇 文 献 采 用 计 算 机 随 机 法 进 行 随 机 分 组,1 篇 文 献 [8] 采 用 进 入 实 验 的 序 号 随 机 分 组, 其 余 研 究 均 未 提 及 具 体 随 机 分 组 方 法 ; 均 未 描 述 是 否 采 用 盲 法 和 分 配 隐 藏, 均 未 提 及 失 访 情 况, 见 表 3 纳 入 研 究 基 线 均 可 比 3.4. Meta 分 析 结 果 自 动 复 跳 数 [7,8,13] 三 个 研 究 比 较 了 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 的 自 动 复 跳 数, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P = 0.30, I 2 = 9%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 的 自 动 复 跳 数 差 异 无 统 计 学 意 义 [OR = 0.73, 95%CI(0.26, 2.08), P = 0.56]( 图 1) 正 性 肌 力 药 物 依 赖 数 [7,13] 两 个 研 究 比 较 了 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 的 正 性 肌 力 药 物 依 赖 数, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P Table 1. Preoperative characteristics of patients 表 1. 患 者 术 前 的 基 本 特 点 研 究 例 数 年 龄 ( 月 ) 性 别 ( 男 / 女 ) 体 重 (Kg) 实 验 组 对 照 组 实 验 组 对 照 组 实 验 组 对 照 组 实 验 组 对 照 组 苏 肇 伉 ± / ± 2.75 于 坤 2001 于 坤 ± ± ± ± 3.0 韩 宏 光 ± 2.7 王 鹏 高 ± ± 9.1 9/11 11/ ± ± ± ± 8.9 9/11 13/ ± ± 6.25 张 青 张 青 ± ± /7 12/ ± ±
4 Table 2. Characteristics of included studies 表 2. 纳 入 文 献 的 基 本 特 征 研 究 停 搏 液 CBP 时 间 (min) 主 动 脉 阻 断 时 间 (min) 观 察 指 标 苏 肇 伉 1999 于 坤 2001 于 坤 2002 实 验 组 对 照 组 实 验 组 对 照 组 实 验 组 对 照 组 温 血 诱 导 心 脏 停 搏 冷 晶 体 停 搏 液 间 + 终 末 温 血 灌 注 断 灌 注 ± ± ± ± 冷 血 停 搏 液 冷 晶 体 停 搏 液 92 ± ± ± ± 17 LDH,CK,TnT, 临 床 观 察, 复 跳 数, 正 性 肌 力 药 物 维 持, 超 微 结 构 (TOF) CK,CK-MB,LDH2,LDH1, MDA, 电 解 质, 乳 酸, 自 动 转 窦 数, 拔 管 时 间,ICU 停 留 时 间, 住 院 时 间, 死 亡 数, 正 性 肌 力 药 物, 心 肌 超 微 结 构 韩 宏 光 2004 冷 血 停 搏 液 冷 晶 体 停 搏 液 ± ± ± ± 心 肌 超 微 结 构, 超 微 结 构 评 分 王 鹏 高 2009 冷 血 停 搏 液 冷 血 停 搏 液 HTK 停 搏 液 STH 停 搏 液 张 青 2009 自 体 冷 血 停 搏 液 晶 体 停 搏 液 张 青 2009 冷 血 停 搏 液 晶 体 停 搏 液 42.6 ± ± 6.4 自 体 冷 血 停 搏 液 晶 体 停 搏 液 ± ± ± ± 8.71 ET-1,CK,cTnT ctni,ck-mb,ci, 复 跳 时 间, 复 跳 数, 正 性 肌 力 药 物, 室 颤 发 生 数 CK-MB,cTnI, 细 胞 线 粒 体, ATP,ATPase Table 3. Quality assessment of included studies 表 3. 纳 入 研 究 方 法 学 质 量 评 价 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 数 据 缺 失 选 择 性 报 道 结 果 其 他 可 能 的 偏 倚 级 别 苏 肇 伉 1999 是, 未 提 及 具 体 方 法 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 C 于 坤 2001 于 坤 2002 是, 进 入 实 验 的 序 号 随 机 分 组 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 C 韩 宏 光 2004 是, 未 提 及 具 体 方 法 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 C 王 鹏 高 2009 是, 未 提 及 具 体 方 法 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 C 张 青 2009 张 青 2009 是, 未 提 及 具 体 方 法 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 C 是, 计 算 机 随 机 法 未 描 述 未 描 述 无 无 不 清 楚 B Figure 1. Forest plot of odds ratio for self-recovery after treatment in patients with blood cardioplegia and versus crystalloid cardioplegia according to study design 图 1. 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 两 组 术 后 自 动 复 跳 率 的 Meta 分 析 = 0.20, I 2 = 38%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 的 正 性 肌 力 药 物 依 赖 数 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR = 0.30, 95%CI(0.12, 0.8), P = 0.01]( 图 2) ctni [13,14] 两 个 研 究 比 较 了 两 组 术 毕, 术 后 24 h, 术 后 48 h 的 各 时 间 点 ctni 的 变 化, 术 毕 时 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P < ,I 2 = 95%), 采 用 随 机 效 应 模 型 9
5 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 ctni 的 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD = 35.98, 95%CI( 57.69, 14.27), P = 0.001]( 图 3) 术 后 24 h 时 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P < ,I 2 = 93%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 ctni 的 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD = 16.97, 95%CI( 26.80, 7.14), P = ]( 图 4) 术 后 48 h 时 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P = , I 2 = 86%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 ctni 的 差 异 无 统 计 学 意 义 [MD = 2.06, 95%CI( 4.20, 0.08), P = 0.06]( 图 5) Figure 2. Forest plot of odds ratio for the dependence of positive inotropic drugs after treatment in patients with blood cardioplegia and versus crystalloid cardioplegia according to study design 图 2. 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 两 组 术 后 正 性 肌 力 药 物 依 赖 数 的 Meta 分 析 Figure 3. Forest plot of serum levels of ctni after operation between with the two groups of patients 图 3. 两 组 术 毕 ctni 变 化 比 较 的 Meta 分 析 Figure 4. Forest plot of serum levels of ctni 24 hours after operation between with the two groups of patients 图 4. 两 组 术 后 24 h 时 ctni 变 化 比 较 的 Meta 分 析 Figure 5. Forest plot of serum levels of ctni 48 hours after operation between with the two groups of patients 图 5. 两 组 术 后 48 h 时 ctni 变 化 比 较 的 Meta 分 析 10
6 CK-MB [13,14] 两 个 研 究 比 较 了 两 组 术 毕, 术 后 24 h, 术 后 48 h 的 各 时 间 点 CK-MB 的 变 化, 术 毕 时 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P = 0.46, I 2 = 0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 CK-MB 的 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD = 3.61, 95%CI( 5.00, 2.21), P < ]( 图 6) 术 后 24 h 时 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P < , I 2 = 97%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 Meta 的 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD = 12.77, 95%CI( 23.26, 2.27), P = 0.02]( 图 7) 术 后 48 h 时 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P = 0.01, I 2 = 84%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Mete 分 析 Meta 分 析 结 果 显 示 : 含 血 停 搏 液 和 晶 体 停 搏 液 两 组 术 毕 时 间 点 的 Meta 的 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD = 4.97, 95%CI ( 9.38, 0.57), P = 0.03]( 图 8) 心 肌 超 微 结 构 [7,8,10,12,14] 有 五 个 研 究 报 告 了 心 肌 的 超 微 结 构, 两 组 复 跳 后 均 存 在 不 同 程 度 的 心 肌 超 微 结 构 变 化 损 伤, 但 是 含 血 停 搏 液 组 比 晶 体 停 搏 液 组 轻, 含 血 停 搏 液 组 的 肌 纤 维 排 列 稍 微 紊 乱, 各 带 仍 清 楚 可 见 晶 体 停 搏 液 组 的 线 粒 体 高 度 肿 胀, 核 膜 嵴 碎 裂 溶 解, 可 见 空 泡 样 变, 核 染 色 质 凝 聚 明 显 4. 讨 论 心 肌 缺 血 再 灌 注 损 伤 一 直 是 心 外 科 领 域 的 研 究 热 点 [16,17] 但 其 机 制 尚 不 明 了, 而 且 不 同 的 心 肌 保 护 方 法 的 临 床 效 果 不 完 全 肯 定 由 于 随 着 医 学 技 术 的 改 进 与 进 步, 心 外 科 向 婴 幼 儿 方 向 发 展, 婴 幼 儿 的 心 肌 是 未 成 熟 心 肌 目 前 对 未 成 熟 心 肌 的 定 义 还 没 有 统 一 明 确 的 标 准 一 般 把 未 成 熟 哺 乳 动 物 ( 羚 羊 6 d, 猪 龄 15 d, 新 西 兰 兔 龄 4 d, 犬 龄 8 周 ) 新 生 儿 及 婴 幼 儿 心 肌 称 为 未 成 熟 心 肌 [18] 婴 幼 儿 未 成 熟 心 肌 的 结 构 代 谢 和 功 能 与 成 人 存 在 较 大 差 异, 目 前 大 多 数 医 院 采 取 与 成 人 相 同 的 心 肌 保 护 措 施, 术 后 呼 吸 循 环 支 持 时 间 长 并 发 症 发 生 率 高 [19] 含 血 停 搏 液 在 成 人 心 脏 外 科 中 已 占 主 导 地 位, 但 对 未 成 熟 心 肌 的 保 护 作 用 有 待 于 更 深 入 的 研 究 [20] 含 血 高 钾 停 跳 液 是 以 37 的 新 鲜 氧 合 血 作 为 心 脏 停 搏 液 的 载 体, 其 优 点 有 :1) 在 停 跳 期 间 释 放 更 多 的 氧 并 提 供 代 谢 底 物, 维 持 缺 血 期 间 心 肌 的 代 谢 需 要 ;2) 血 红 蛋 白 分 子 中 组 氨 酸 具 有 缓 冲 作 用, 红 细 胞 内 谷 胱 甘 肽 可 防 止 氧 中 介 所 致 再 灌 注 损 伤 ;3) 避 免 低 温 造 成 的 损 害, 如 血 液 粘 滞 度 增 加 氧 离 曲 线 左 移 酶 活 性 减 低 及 心 肌 保 护 液 分 布 不 均 匀 等 本 研 究 结 果 显 示, 虽 然 两 组 在 心 脏 自 动 复 跳 率 上 无 统 计 学 差 异, 但 是 含 血 停 搏 液 可 有 效 降 低 CHD 患 者 心 内 直 视 手 术 术 后 对 正 性 肌 力 药 物 的 依 赖 性, 可 降 低 可 使 患 者 避 免 遭 受 额 外 服 用 镇 痛 剂 而 带 来 的 不 良 反 应 含 血 停 搏 液 可 降 低 CHD 患 者 心 内 直 视 手 术 术 毕 术 后 24 h 血 液 里 ctni 的 含 量, 但 是 在 术 后 48 h 后 血 液 里 ctni 的 含 量 没 有 统 计 学 差 异 含 血 停 搏 液 可 降 低 CHD 患 者 术 毕 术 后 24 h 术 后 48 h 血 液 里 CK-MB 的 含 量 同 时 含 血 停 搏 液 可 减 少 心 肌 超 微 结 构 的 损 伤 各 纳 入 研 究 间 病 例 纳 入 排 除 标 准 相 似, 同 时 各 研 究 都 对 术 前 年 龄 性 别 体 重 体 外 循 环 时 间 主 动 脉 阻 断 时 间 等 因 素 进 行 了 基 线 一 致 性 分 析, 含 血 停 搏 液 组 和 晶 体 停 搏 液 组 具 有 可 比 性 本 系 统 评 价 纳 入 研 究 存 在 以 下 局 限 性 :1) 大 多 数 研 究 均 未 提 及 样 本 量 估 算 的 依 据, 且 较 多 研 究 样 本 量 偏 小, 这 将 导 致 检 验 效 能 低 ;2) 评 价 指 标 较 单 一, 自 动 复 跳 正 性 肌 力 药 物 的 依 赖 性,cTnI 及 CK-MB 变 化 纳 入 的 研 究 较 少, 且 质 量 等 级 低, 影 响 到 该 系 统 评 价 结 果 的 可 靠 性 3) 纳 入 研 究 对 部 分 结 果 采 用 不 同 的 统 计 量, 致 使 有 些 试 验 不 能 合 并, 而 被 剔 除 4) 全 部 研 究 未 实 施 盲 法 会 直 接 导 致 实 施 偏 倚 和 测 量 偏 倚 的 发 生 据 调 查, 不 实 施 或 不 充 分 实 施 隐 蔽 分 组 会 夸 大 结 果 达 42% 以 上 [21,22] 但 总 体 而 言, 本 系 统 评 价 纳 入 研 究 质 量 尚 可, 对 结 果 有 一 定 的 论 证 强 度 今 后 关 于 未 成 熟 心 肌 保 护 对 比 的 临 床 研 究 应 注 意 以 下 几 点 :1) 详 细 描 述 随 机 方 法 ;2) 扩 大 样 本 含 量 ;3) 指 标 要 选 择 充 分, 能 够 准 确 反 应 研 究 内 容, 详 细 而 规 范 地 报 道 结 果 数 据 ;4) 应 对 患 者 进 行 随 访, 了 解 两 种 停 搏 液 的 对 患 者 的 预 后 综 上 所 述, 含 血 停 搏 液 与 晶 体 停 搏 液 相 比, 在 对 未 成 熟 心 肌 的 保 护 有 一 定 的 疗 效 和 优 势 但 本 系 统 评 价 所 纳 入 的 研 究 质 量 不 高, 临 床 研 究 方 法 的 不 一 致 性, 且 参 加 研 究 的 病 例 数 不 够 大, 上 述 结 论 存 在 偏 倚 11
7 的 可 能 较 大, 仍 需 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 进 一 步 证 实 其 临 床 疗 效 参 考 文 献 (References) [1] M. Nagai, K. Kamide, H. Rakugi, et al. Role of endothelin-1 induced by insul in the regulation of vascu1ar cell growth. American Journal of Hypenens, 2003, 16(3): [2] D. C. Drinkwater, H. Laks. Pediatric cadioplegic techniques. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1993, 5: [3] 李 佳 春, 李 功 宋, 主 编. 体 外 循 环 灌 注 学 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,1993: [4] 胡 小 琴, 主 编. 心 血 管 麻 醉 及 体 外 循 环 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 1997: [5] J. P. T. Higgins, S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version [updated September 2009]. Oxford : The Cochrane Collaboration, [6] Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Cencer, The Cochrane Collaboration, [7] 苏 肇 伉, 万 里 飞, 曹 鼎 方 等. 温 血 诱 导 心 脏 停 搏 及 终 末 温 血 灌 注 在 婴 幼 儿 心 内 直 视 手 术 中 的 应 用 研 究 [J]. 中 国 胸 心 血 管 外 科 临 床 杂 志, 1999, 2(6): 1-3. [8] 于 坤, 龙 村, 刘 迎 龙 等. 冷 血 停 搏 液 对 5 岁 以 下 儿 童 先 天 性 心 脏 病 心 肌 保 护 效 果 的 观 察 [J]. Chinese Circulation Journal, 2001, 16(1): [9] 于 坤, 刘 迎 龙, 龙 村 等. 冷 血 停 搏 液 对 法 洛 四 联 症 婴 幼 儿 心 肌 代 谢 的 影 响 [J]. 中 国 胸 心 血 管 外 科 临 床 杂 志, 2002, 47(12): [10] 王 鹏 高, 罗 淑 颖, 牛 松 涛 等. 不 同 心 脏 停 搏 液 对 体 外 循 环 中 未 成 熟 心 肌 保 护 作 用 的 研 究 [J]. 中 国 现 代 医 生, 2009, 11(8): [11] 韩 宏 光, 张 仁 福, 汪 曾 炜 等. 一 体 化 综 合 心 肌 保 护 对 缺 血 再 灌 注 心 肌 超 微 结 构 改 变 的 影 响 [J]. 中 国 临 床 康 复, 2004, 8(18): [12] 张 青, 孟 保 英, 彭 乐 等. 自 体 冷 血 停 搏 液 对 婴 幼 儿 心 肌 保 护 机 制 的 研 究 [J]. 中 国 当 代 儿 科 杂 志, 2009, 11(8): [13] 张 青, 王 涛, 彭 乐 等. 自 体 冷 血 停 搏 液 对 婴 幼 儿 心 肌 保 护 作 用 [J]. 中 国 体 外 循 环 杂 志, 2009, 7(1): 1-3. [14] 沈 定 荣, 王 涛, 张 青 等. 字 体 冷 血 心 脏 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 CK-MB ctni 及 细 胞 线 粒 体 的 影 响 [J]. 中 国 医 药 指 南, 2010, 8(20): [15] 沈 定 荣, 王 涛, 张 青 等. 字 体 冷 血 心 脏 停 搏 液 对 未 成 熟 心 肌 细 胞 ATP 及 三 磷 酸 腺 苷 酶 的 影 响 [J]. 医 学 信 息, 2010, 23(7): [16] 高 秀 梅, 张 伯 礼, 商 洪 才 等. 复 方 丹 参 方 预 处 理 对 心 肌 缺 血 再 灌 注 损 伤 的 保 护 作 用 [J]. 中 国 临 床 康 复, 2003, 7(12): [17] 徐 延 敏, 黄 体 钢, 陈 元 禄. 卡 托 普 利 对 缺 血 再 灌 注 豚 鼠 乳 头 肌 的 直 接 电 生 理 特 征 [J]. 中 国 临 床 康 复, 2003, 7(12): [18] 万 里 飞, 苏 肇 伉, 祝 忠 群 等. 冷 痉 挛 对 未 成 熟 心 肌 功 能 能 量 代 谢 与 超 微 结 构 的 影 响 [J]. 临 床 心 血 管 病 杂 志, 1999, 15(2): [19] 丁 文 祥, 苏 肇 伉. 小 儿 心 脏 外 科 学 [M]. 济 南 : 山 东 科 学 技 术 出 版 社, 2000: [20] C. Sehlensak, T. Doenst, F. Beyersdorf, et al. Clinical experience with blood cardioplegia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 1998, 46(Suppl 2): [21] 吴 泰 相, 刘 关 键. 隐 蔽 分 组 ( 分 配 隐 藏 ) 和 盲 法 的 概 念, 实 施 与 报 告 [J]. 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2007, 7(3): [22] K. F. Schulz, I. Chalmers, R. I. Hayes, et al. Empirical evidence of biasdimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. The Journal of the American Medical Association, 1995, 273(5):
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