生 命 奥 秘 目 前, 临 床 上 大 约 有 将 近 100 种 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 疾 病, 这 些 疾 病 主 要 可 以 分 为 四 大 类, 分 别 是 睡 眠 过 度 失 眠 昼 夜 节 律 紊 乱 和 异 态 睡 眠 ( 表 1) 本 文

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1 6. 未 来 发 展 方 向 虽 然 我 们 取 得 了 一 些 成 果, 但 是 还 有 一 些 问 题 没 有 解 决 比 如 在 睡 眠 时, 哪 种 记 忆 得 到 了 巩 固? 我 们 现 在 有 足 够 的 证 据 表 明, 有 一 些 ( 不 是 全 部 ) 程 序 性 学 习 在 睡 眠 时 的 确 得 到 了 巩 固, 我 们 也 有 部 分 证 据 表 明, 陈 述 性 记 忆 在 睡 眠 时 得 到 了 巩 固 但 是 还 是 不 清 楚 究 竟 是 何 种 机 制 在 控 制 哪 些 记 忆 得 到 巩 固 而 且, 我 们 也 不 知 道 在 睡 眠 时 发 生 了 哪 种 巩 固 睡 眠 依 赖 性 记 忆 巩 固 作 用 何 时 出 现, 在 夜 晚 的 什 么 时 候 出 现, 在 哪 一 期 睡 眠 时 出 现, 我 们 都 不 知 道 最 后, 为 什 么 这 种 记 忆 巩 固 过 程 只 发 生 在 睡 眠 时, 这 也 需 要 我 们 研 究 在 下 一 个 10 年 里, 寻 找 上 述 问 题 的 答 案 就 是 我 们 工 作 的 重 点 而 且 我 们 还 是 不 知 道 什 么 是 带 着 问 题 入 睡 原 文 检 索 : Robert Stickgold(2005)Sleep-dependent memory consolidation. Nature, 437: YORK/ 编 译 五 睡 眠 障 碍 研 究 进 展 睡 眠 问 题 是 患 者 就 医 最 为 常 见 的 一 个 原 因 我 们 可 以 从 对 动 物 睡 眠 的 研 究 中 获 悉 人 类 睡 眠 的 相 关 信 息, 这 些 信 息 对 帮 助 我 们 诊 断 并 治 疗 人 类 睡 眠 障 碍 非 常 重 要 同 时, 我 们 从 对 人 类 自 身 睡 眠 障 碍 的 研 究 中 也 获 益 匪 浅 临 床 上, 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 是 仅 次 于 疼 痛 位 居 第 二 的 促 使 患 者 就 医 的 原 因 如 果 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 没 有 得 到 及 时 的 诊 断 和 治 疗, 不 仅 会 给 患 者 本 人 带 来 极 大 的 痛 苦, 还 会 给 社 会 经 济 造 成 很 大 的 影 响 在 过 去 半 个 世 纪 里, 我 们 对 人 类 睡 眠 以 及 人 类 睡 眠 障 碍 的 了 解 都 有 了 长 足 的 进 展, 这 其 中 最 大 的 成 就 就 是 我 们 发 现 睡 眠 并 非 一 种 非 觉 醒 状 态 睡 眠 状 态 下, 我 们 的 大 脑 不 仅 处 于 活 跃 状 态, 而 且 是 包 括 REM 睡 眠 和 NREM 睡 眠 这 两 种 睡 眠 模 式 的 它 们 彼 此 之 间 完 全 不 同, 就 好 像 它 们 与 觉 醒 状 态 不 同 一 样 在 觉 醒 REM 睡 眠 期 与 NREM 睡 眠 期 这 三 种 状 态 下, 人 体 大 脑 中 大 部 分 的 区 域 都 是 活 跃 的, 只 是 活 跃 的 方 式 不 同, 正 是 这 些 不 同 的 活 跃 方 式 才 构 成 了 三 种 状 态 下 不 同 的 大 脑 功 能 与 活 性 从 对 动 物 睡 眠 的 研 究 工 作 中, 研 究 人 员 了 解 到 大 量 的 与 人 体 睡 眠 现 象 相 关 的 知 识, 这 些 信 息 极 大 地 推 动 了 与 人 体 睡 眠 障 碍 相 关 的 诊 断 与 治 疗 工 作 的 发 展 此 外, 我 们 从 对 人 体 本 身 的 睡 眠 研 究 工 作 中 也 了 解 到 了 许 多 有 关 人 体 睡 眠 现 象 的 基 础 知 识 比 如, 我 们 了 解 到 在 睡 眠 状 态 下 并 非 全 脑 活 跃, 只 是 有 部 分 区 域 的 大 脑 处 于 活 跃 状 态, 我 们 还 发 现 觉 醒 REM 睡 眠 期 与 NREM 睡 眠 期 这 三 种 状 态 彼 此 之 间 并 非 以 往 认 为 的 那 样 是 完 全 隔 绝 互 不 交 叉 的 这 些 发 现 帮 助 人 们 解 释 了 各 种 令 人 费 解 的 临 床 现 象, 例 如 很 多 睡 眠 障 碍 就 是 由 于 上 述 三 种 状 态 之 间 相 互 分 离 或 交 叉 所 导 致 的 图 1 中 所 展 示 的 这 种 模 棱 两 可 的 睡 眠 状 态 就 是 相 互 交 叉 导 致 的, 在 这 种 病 理 睡 眠 状 态 下 我 们 可 以 发 现, 患 者 同 时 存 在 REM 睡 眠 与 NREM 睡 眠 这 两 种 状 态 41

2 生 命 奥 秘 目 前, 临 床 上 大 约 有 将 近 100 种 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 疾 病, 这 些 疾 病 主 要 可 以 分 为 四 大 类, 分 别 是 睡 眠 过 度 失 眠 昼 夜 节 律 紊 乱 和 异 态 睡 眠 ( 表 1) 本 文 将 对 上 述 四 种 睡 眠 障 碍 中 的 典 型 病 例 进 行 详 细 介 绍, 以 帮 助 我 们 更 加 深 入 的 了 解 与 认 识 人 类 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 现 象 图 1 患 有 发 作 性 睡 眠 症 的 患 者 表 现 出 的 模 糊 睡 眠 状 态 注 意 图 中 所 示 同 时 出 现 的 NREM 睡 眠 状 态 ( 如 睡 眠 梭 状 波 所 示 ) 和 REM 睡 眠 状 态 ( 如 眼 球 快 速 运 动 情 况 锯 齿 波 和 肌 张 力 降 低 所 示 ) 表 1 四 大 类 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 疾 病 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 疾 病 类 型 ( 中 文 / 英 文 ) 睡 眠 过 度 /hypersomnia 失 眠 /insomnia 昼 夜 节 律 紊 乱 /circadian rhythm disorder 异 态 睡 眠 /parasomnias 症 状 没 有 明 显 原 因 的 日 间 睡 眠 时 间 过 长 难 以 入 睡 或 入 睡 后 难 以 维 持 睡 眠 状 态 生 物 钟 紊 乱 在 睡 眠 过 程 中 做 出 各 种 行 为 1. 睡 眠 过 度 我 们 对 睡 眠 过 度 应 该 给 予 足 够 的 重 视, 因 为 任 何 原 因 导 致 的 睡 眠 过 度 都 会 极 度 地 影 响 我 们 日 间 的 注 意 力, 比 如 在 课 堂 上 工 作 中 或 者 高 速 公 路 上 打 盹 都 有 可 能 造 成 非 常 严 重 的 后 果, 给 社 会 经 济 带 来 极 大 的 损 失 在 美 国, 每 年 有 超 过 10 万 起 机 动 车 交 通 事 故 是 因 为 司 机 昏 昏 欲 睡 造 成 的 而 像 美 国 宾 夕 法 尼 亚 州 的 三 里 岛 核 电 站 泄 露 事 故 艾 克 森 瓦 迪 兹 号 油 轮 触 礁 泄 露 事 故 印 度 博 帕 尔 甲 基 异 氰 酸 酯 毒 气 泄 漏 事 故 和 挑 战 者 号 航 天 飞 机 事 故 等 都 是 由 于 工 作 人 员 打 盹 注 意 力 不 集 中 导 致 的 在 所 有 睡 眠 过 度 的 患 者 中 最 为 多 见 的 原 因 实 际 上 是 因 为 睡 眠 不 够 造 成 的 实 际 上, 平 均 来 说, 我 们 比 上 一 辈 人 的 睡 眠 时 间 要 少 20%, 但 是 并 没 有 明 显 的 证 据 表 42

3 明 他 们 ( 上 一 辈 人 ) 需 要 的 睡 眠 时 间 比 我 们 更 多, 或 者 我 们 需 要 的 睡 眠 时 间 比 他 们 更 少 而 非 睡 眠 缺 乏 原 因 导 致 的 睡 眠 过 度 症 状 基 本 上 就 可 以 认 定 为 是 睡 眠 紊 乱 疾 病, 这 些 患 者 大 部 分 都 会 同 时 伴 有 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 (OSA) 或 发 作 性 睡 眠 (narcolepsy) 1.1 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 是 造 成 睡 眠 过 度 最 为 常 见 的 原 因, 有 超 过 2% 的 成 年 女 性 和 超 过 4% 的 成 年 男 性 都 深 受 此 症 的 困 扰 该 症 最 多 见 于 鼾 声 较 大 的 人, 主 要 表 现 为 在 睡 眠 过 程 中, 出 现 上 气 道 塌 陷, 进 而 导 致 血 氧 浓 度 降 低, 患 者 因 此 被 憋 醒, 以 此 来 恢 复 上 气 道 的 通 畅 在 整 个 睡 眠 过 程 中 患 者 会 不 断 地 被 憋 醒 ( 每 一 个 小 时 可 以 被 憋 醒 超 过 100 次 ), 这 极 大 地 影 响 了 他 们 的 睡 眠 质 量, 但 他 们 本 身 其 实 并 不 能 觉 察 到 这 种 短 暂 的 觉 醒 过 程 我 们 经 过 对 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 的 深 入 研 究 发 现, 其 实 它 并 不 像 我 们 最 开 始 认 为 的 那 样 只 侵 犯 中 年 体 重 超 重 的 男 性, 它 同 样 也 会 侵 犯 少 年 儿 童 ( 有 大 约 3% 的 少 年 儿 童 患 有 此 症 ) 女 性 和 不 超 重 的 人 群 人 们 现 在 已 经 知 道, 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 是 罹 患 高 血 压 病 的 危 险 因 素 之 一, 同 时 它 也 与 心 脏 病 以 及 II 型 糖 尿 病 等 疾 病 有 关 人 们 还 发 现, 肆 虐 很 多 国 家 的 肥 胖 症 是 导 致 阻 塞 性 睡 眠 窒 息 症 的 危 险 因 素 1.2 发 作 性 睡 眠 症 发 作 性 睡 眠 症 是 一 种 相 对 比 较 少 见 的 神 经 障 碍 性 疾 病, 平 均 每 2000 人 中 会 有 1 人 患 有 此 症 发 作 性 睡 眠 症 患 者 最 大 的 特 点 是, 尽 管 他 们 在 前 一 天 晚 上 的 睡 眠 时 间 足 够 多, 但 是 仍 然 容 易 在 第 二 天 白 天 睡 着, 尤 其 是 在 久 坐 时 或 从 事 比 较 沉 闷 的 工 作 时 更 是 如 此 发 作 性 睡 眠 是 我 们 目 前 已 知 的 唯 一 一 种 代 表 睡 眠 觉 醒 障 碍 的 疾 病 发 作 性 睡 眠 病 患 者 还 会 表 现 出 其 它 症 状, 如 果 将 这 些 症 状 按 出 现 频 率 排 序, 其 中 发 病 频 率 最 高 的 症 状 是 猝 倒 (cataplexy), 即 突 然 短 暂 发 作 的 肌 张 力 下 降 丧 失 ; 其 次 的 症 状 是 入 睡 前 幻 觉 (hypnagogic hallucination), 即 在 刚 刚 睡 着 的 时 候 出 现 幻 觉, 以 及 醒 觉 前 幻 觉 (hypnopompic hallucination), 即 在 睡 眠 快 要 结 束 时 发 生 的 幻 觉 ; 发 病 频 率 居 第 三 的 症 状 是 睡 眠 麻 痹 (sleep paralysis), 即 患 者 醒 来 后 发 现 他 们 除 了 能 够 呼 吸 动 眼 之 外, 身 体 其 它 部 分 都 无 法 运 动 ; 发 病 频 率 居 第 四 的 症 状 是 自 发 运 动 (automatic behaviour); 发 病 频 率 居 第 五 的 症 状 是 夜 间 睡 眠 中 断 我 们 通 过 对 发 作 性 睡 眠 症 的 研 究 了 解 到 了 一 些 有 关 睡 眠 状 态 分 离 的 知 识 : 觉 醒 状 态 和 入 睡 状 态 并 不 是 完 全 相 互 分 离 的 两 种 状 态, 有 时, 一 种 状 态 可 能 会 在 很 不 恰 当 的 时 机 与 另 一 种 状 态 发 生 交 错 混 杂, 导 致 非 常 严 重 的 后 果 更 重 要 的 是 我 们 还 发 现, 患 有 发 作 性 睡 眠 症 的 患 者 的 睡 眠 时 间 并 不 比 普 通 的 健 康 人 群 多, 他 们 只 是 不 能 像 正 常 人 那 样 有 非 常 明 显 区 别 的 觉 醒 状 态 REM 睡 眠 状 态 和 NREM 睡 眠 状 态 各 种 自 发 活 动, 比 如 在 高 速 公 路 上 驶 过 某 一 个 应 该 驶 离 的 出 口, 或 者 把 衣 服 放 进 冰 箱 里 等 等, 这 都 表 明 患 者 处 于 觉 醒 状 态 与 NREM 睡 眠 状 态 混 杂 的 情 况 之 中 患 有 发 作 性 睡 眠 症 的 患 者 能 够 进 行 很 复 杂 的 活 动, 但 他 们 对 自 己 所 进 行 的 活 动 却 没 有 足 够 的 认 知 能 力 睡 眠 麻 痹 和 猝 倒 都 发 生 在 REM 睡 眠 期, 它 们 与 此 时 的 肌 张 力 消 失 和 觉 醒 有 关 如 果 肌 张 力 消 失 状 态 侵 入 觉 醒 状 态, 就 会 发 生 猝 倒 如 果 在 觉 醒 状 态 下 持 续 保 持 肌 张 力 消 失 状 态, 则 会 发 生 睡 眠 麻 痹 觉 醒 状 态 下 的 幻 觉 或 称 日 间 幻 觉 其 实 也 是 与 睡 眠 有 关 的 梦 境 状 态 进 入 了 觉 醒 状 态 所 导 致 的 而 夜 间 睡 眠 中 断 也 是 发 作 性 昏 睡 症 患 者 睡 眠 - 觉 醒 状 态 界 限 失 控 的 一 种 表 现 除 了 猝 倒 之 外, 睡 眠 麻 痹 与 入 睡 前 幻 觉 及 醒 觉 前 幻 觉 都 是 其 它 未 罹 患 发 作 性 睡 眠 症 的 人 群 也 经 常 会 出 现 的 症 状, 尤 其 在 他 们 缺 乏 睡 眠 时 更 易 出 现 我 们 过 去 曾 经 认 为 发 作 性 昏 睡 症 是 一 种 精 神 疾 病, 而 且 也 建 立 了 一 套 精 神 动 力 学 理 论 ( 其 中 最 主 要 的 理 论 就 是 躲 避 行 为 理 论 ) 来 解 释 发 作 性 昏 睡 症 的 种 种 症 状 表 现, 比 如 猝 倒 43

4 生 命 奥 秘 睡 眠 麻 痹 等 等 但 是 现 在 我 们 知 道, 发 作 性 昏 睡 症 其 实 是 一 种 因 为 中 枢 神 经 系 统 紊 乱 导 致 的 疾 病 发 作 性 昏 睡 症 具 有 非 常 明 确 的 遗 传 病 因, 有 超 过 9 0 % 的 发 作 性 昏 睡 症 患 者 携 带 HLA-DR2/DQ1 基 因 ( 现 在 称 为 HLA-DR15 基 因 和 HLA-DQ6 基 因 ), 而 在 正 常 人 群 中 只 有 不 到 30% 的 人 携 带 该 基 因 我 们 现 在 认 为 6 号 染 色 体 DQB1*0602 区 域 和 DQA1*0102 区 域 编 码 的 DQ6 蛋 白 是 发 作 性 昏 睡 症 的 分 子 标 志 物 不 过,DQ6 蛋 白 与 发 作 性 昏 睡 症 之 间 的 这 种 关 联 在 不 同 的 种 族 之 中 表 现 并 不 一 致, 这 是 目 前 医 学 界 已 知 的, 与 疾 病 相 关 性 最 高 的 HLA 连 锁 现 象 发 作 性 昏 睡 症 具 有 遗 传 倾 向 尽 管 人 们 患 上 发 作 性 昏 睡 症 的 比 例 只 有 1%~2%, 但 是 这 个 发 病 率 相 比 普 通 人 群 仍 然 高 出 了 10 倍 至 40 倍 很 明 显, 发 作 性 昏 睡 症 的 发 病 有 遗 传 因 素 参 与, 但 是 这 些 遗 传 因 素 不 足 以 导 致 发 作 性 昏 睡 症 的 发 病, 同 时 也 不 是 导 致 发 作 性 昏 睡 症 的 必 须 条 件 在 睡 眠 相 关 医 学 研 究 领 域 里 最 重 要 最 激 动 人 心 的 一 项 发 现 是 通 过 对 发 作 性 昏 睡 症 进 行 的 动 物 实 验 得 到 的 在 试 验 中 我 们 发 现 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 (hypocretin-1), 即 食 欲 蛋 白 与 发 作 性 昏 睡 症 之 间 的 关 系 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 是 一 种 神 经 肽 蛋 白, 它 只 由 下 丘 脑 中 的 某 些 细 胞 分 泌 产 生 经 过 研 究 发 现, 在 患 有 发 作 性 昏 睡 症 的 患 者 大 脑 中 似 乎 缺 乏 这 些 分 泌 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 的 神 经 元 细 胞, 造 成 这 些 细 胞 丢 失 的 原 因 可 能 是 免 疫 因 素 在 HLA DQB1*0602 阳 性 的 患 有 猝 倒 型 发 作 性 昏 睡 症 的 患 者 大 脑 脑 脊 液 (CSF) 中, 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 的 浓 度 极 低, 以 至 于 根 本 无 法 检 测 出 但 是 在 临 床 上, 其 它 可 能 需 要 与 发 作 性 昏 睡 症 相 鉴 别 的 疾 病 不 会 表 现 出 脑 脊 液 缺 乏 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 的 情 况 这 说 明, 检 测 患 者 脑 脊 液 中 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 的 浓 度 是 一 种 非 常 有 效 的 确 诊 发 作 性 昏 睡 症 的 方 法 对 于 发 作 性 昏 睡 症, 我 们 有 很 多 有 效 的 治 疗 方 法, 比 如 刺 激 性 药 物 疗 法 等 现 在, 我 们 所 发 现 的 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 与 发 作 性 昏 睡 症 之 间 的 关 系 也 为 我 们 指 明 了 一 条 新 的 更 为 特 异 性 的 治 疗 途 径, 同 时, 也 为 我 们 将 来 研 究 觉 醒 - 睡 眠 功 能 奠 定 了 基 础 已 经 有 动 物 试 验 证 明, 系 统 性 地 给 予 下 视 丘 分 泌 素 1 蛋 白 来 治 疗 患 有 发 作 性 昏 睡 症 的 犬, 可 以 有 效 地 减 少 猝 倒 的 发 生 率, 同 时 也 能 恢 复 试 验 犬 的 觉 醒 - 睡 眠 状 态 背 景 知 识 框 1: 我 们 需 要 多 少 睡 眠? 背 景 知 识 框 1: 我 们 需 要 多 少 睡 眠? 每 个 人 每 天 需 要 的 睡 眠 量 都 不 相 同, 通 常 视 自 己 的 遗 传 背 景 而 异 虽 然 平 均 来 说, 每 个 人 每 晚 需 要 7.5 至 8 个 小 时 的 睡 眠 时 间, 但 其 实 人 们 所 需 要 的 睡 眠 时 间 差 异 非 常 大, 少 的 只 需 要 4 个 小 时, 长 的 可 以 多 达 10 至 11 个 小 时 如 果 发 生 下 列 情 况, 则 说 明 缺 乏 睡 眠 : 1. 在 早 晨 使 用 闹 钟 起 床 因 为 如 果 人 的 睡 眠 足 够 是 会 在 闹 钟 响 之 前 醒 来 2. 在 缺 乏 刺 激 的 环 境 中 容 易 睡 着 乏 味 的 演 讲 昏 暗 的 房 间 饱 餐 之 后 或 长 时 间 开 车 都 会 犯 困, 这 就 说 明 我 们 缺 觉 了 判 断 一 个 人 需 要 多 少 睡 眠 最 好 的 办 法 是 根 据 他 在 完 全 没 有 外 界 影 响, 没 有 工 作 家 庭 学 习 社 交 活 动 等 影 响 的 情 况 下 的 睡 眠 情 况 来 判 断 2. 失 眠 症 失 眠 症 是 最 为 多 见 的 一 种 睡 眠 障 碍 所 谓 失 眠 并 不 是 指 总 睡 眠 时 间 不 够, 而 是 指 患 者 无 法 44

5 长 时 间 的 保 持 睡 眠 状 态, 无 法 获 得 足 够 好 的 睡 眠, 机 体 不 能 充 分 地 恢 复 精 力 以 应 对 第 二 天 的 生 活 工 作 和 学 习 需 要 虽 然 有 很 多 情 况, 比 如 精 神 因 素 心 理 因 素 等 都 可 能 会 导 致 失 眠 的 发 生, 但 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 失 眠 可 能 只 是 一 种 自 然 发 生 的 现 象 很 多 患 有 失 眠 症 的 患 者 其 实 并 没 有 任 何 精 神 问 题 或 心 理 问 题 不 过 有 证 据 表 明, 如 果 失 眠 症 不 给 予 治 疗, 有 可 能 会 导 致 其 它 精 神 疾 病, 比 如 抑 郁 或 精 神 性 滥 用 药 物 等 情 况 重 要 的 是, 失 眠 与 精 神 疾 病 之 间 是 一 种 双 向 互 动 的 关 系, 比 如 抑 郁 会 导 致 失 眠, 同 时 失 眠 也 会 导 致 抑 郁 现 在 有 证 据 显 示, 失 眠 可 能 就 是 一 种 持 续 的 过 度 觉 醒 状 态 通 过 客 观 的 日 间 打 盹 研 究 发 现, 失 眠 症 患 者 在 白 天 打 盹 的 时 间 并 不 比 正 常 人 群 多 不 过, 失 眠 症 患 者 的 24 小 时 代 谢 率 要 比 普 通 人 群 高 人 们 一 直 以 来 都 认 为, 慢 性 失 眠 症 患 者 可 能 就 是 因 为 过 度 觉 醒 紊 乱 导 致 他 们 出 现 白 天 的 种 种 症 状, 以 及 夜 间 睡 眠 质 量 低 下 失 眠 症 患 者 体 内 平 均 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 水 平 和 皮 质 醇 水 平 都 较 正 常 人 为 高 我 们 通 过 脑 电 图 (EEG) 功 率 谱 研 究 发 现 失 眠 症 患 者 的 觉 醒 水 平 较 正 常 人 为 高, 该 发 现 有 助 于 我 们 了 解 为 什 么 失 眠 症 患 者 难 以 入 睡 的 原 因 神 经 影 像 学 研 究 也 有 助 于 我 们 认 识 隐 藏 在 失 眠 表 象 背 后 的 生 理 紊 乱 机 制 对 失 眠 症 患 者 给 予 行 为 疗 法 治 疗 (Behavioural treatment, 主 要 包 括 教 育 患 者 养 成 良 好 的 睡 眠 习 惯 学 习 放 松 技 巧 采 用 认 识 疗 法 刺 激 控 制 控 制 睡 眠 以 及 光 疗 等 ) 效 果 非 常 明 显, 但 是 治 疗 需 要 的 时 间 很 长 现 在, 我 们 又 有 了 很 多 药 物 可 供 选 择 不 过 非 处 方 药 的 效 果 还 不 是 十 分 确 定 通 常 来 说, 用 于 治 疗 抑 郁 症 的 药 物 都 会 被 用 来 治 疗 失 眠 症, 但 是 我 们 并 没 有 明 显 的 证 据 显 示 抗 抑 郁 药 物 能 够 用 来 治 疗 与 抑 郁 无 关 的 失 眠 症 目 前, 只 有 两 类 药 物 被 批 准 用 于 治 疗 失 眠 症, 这 两 类 药 物 分 别 是 传 统 的 地 西 泮 类 药 物 (benzodiazepines) 和 新 型 的 非 地 西 泮 类 药 物 (non-benzodiazepines) 我 们 过 去 都 过 高 估 计 了 地 西 泮 类 药 物 在 治 疗 失 眠 症 方 面 的 耐 药 性 药 物 滥 用 和 依 赖 上 瘾 的 风 险 将 药 物 疗 法 与 行 为 疗 法 相 结 合 会 是 一 个 非 常 有 效 的 治 疗 失 眠 症 的 好 方 法 我 们 也 可 以 放 心 使 用 传 统 的 地 西 泮 类 药 物, 在 长 达 3 周 多 的 治 疗 期 间 里, 传 统 的 地 西 泮 类 药 物 都 是 安 全 有 效 的 现 在 有 很 多 人 热 衷 于 使 用 褪 黑 激 素 来 帮 助 人 们 入 睡 褪 黑 激 素 是 一 种 由 人 体 松 果 体 分 泌 的 激 素, 它 的 分 泌 受 昼 夜 节 律 的 控 制 虽 然 我 们 一 直 都 认 为 褪 黑 激 素 是 一 种 睡 眠 激 素, 但 它 实 际 上 是 一 种 黑 暗 激 素, 因 为 不 论 是 白 天 活 动 的 动 物 还 是 夜 间 活 动 的 动 物, 它 们 体 内 的 褪 黑 激 素 都 只 在 夜 间 分 泌 因 此, 褪 黑 激 素 对 睡 眠 的 作 用 并 不 是 一 成 不 变 的 在 某 些 情 况 下 褪 黑 激 素 可 能 能 起 到 促 进 睡 眠 的 作 用, 比 如 对 于 体 内 褪 黑 激 素 水 平 较 低 的 老 年 失 眠 症 患 者 的 疗 效 就 比 较 好, 不 过 有 一 大 部 分 失 眠 症 患 者 使 用 褪 黑 激 素 产 品 是 无 效 的 目 前, 是 否 能 将 褪 黑 激 素 作 为 治 疗 失 眠 症 的 常 规 用 药 还 需 要 进 行 进 一 步 论 证 褪 黑 激 素 激 动 剂 (Melatonin agonist) 被 认 为 具 有 帮 助 睡 眠 的 作 用 我 们 现 在 了 解 到 了 一 些 在 失 眠 症 发 病 机 理 中 的 神 经 生 理 学 因 素, 以 及 治 疗 失 眠 症 的 镇 静 催 眠 类 药 物 的 药 理 学 作 用 机 制, 这 些 知 识 对 于 我 们 诊 断 并 治 疗 失 眠 症 来 说 都 具 有 非 常 重 要 的 价 值 对 失 眠 现 象 进 行 神 经 学 方 面 的 进 一 步 研 究 将 对 觉 醒 - 睡 眠 模 式 和 大 脑 功 能 的 研 究 起 到 进 一 步 的 推 动 作 用 那 些 表 现 出 过 度 觉 醒 症 状 的 失 眠 症 患 者 是 长 期 使 用 镇 静 催 眠 类 药 物 的 理 想 试 验 对 象 最 近 新 发 现 的 一 些 与 觉 醒 - 睡 眠 过 程 有 关 的 神 经 递 质 和 神 经 肽 有 望 可 以 制 成 选 择 性 更 强 的 新 型 促 睡 眠 药 物 2.1 不 宁 腿 综 合 症 不 宁 腿 综 合 症 (Restless legs syndrome, RLS) 是 导 致 严 重 失 眠 症 最 为 常 见 的 一 个 病 因 不 宁 腿 综 合 症 是 一 种 神 经 感 觉 运 动 紊 乱 综 合 症, 在 普 通 人 群 中 的 发 病 率 约 为 5%~15% 最 初 我 们 将 难 以 言 状 的 模 糊 不 清 的 腿 部 不 适 45

6 生 命 奥 秘 感 定 义 为 不 宁 腿 综 合 症 这 种 腿 部 不 适 感 经 常 出 现 在 患 者 不 活 动 的 时 候, 尤 其 是 在 夜 晚 入 睡 时 这 种 不 适 的 感 觉 很 难 用 麻 木 感 麻 刺 感 或 疼 痛 感 等 常 规 的 词 汇 来 描 述, 患 者 通 常 都 会 用 诸 如 拉 拽 感 灼 热 感 牵 引 感 蚁 爬 感 闪 烁 感 和 倦 怠 感 等 比 较 少 见 的 感 觉 对 医 生 进 行 病 情 介 绍, 这 说 明 不 宁 腿 综 合 症 患 者 的 种 种 不 适 感 都 是 普 通 人 难 以 体 会 到 的 如 果 患 者 活 动 一 下 双 腿, 这 种 不 适 感 就 会 减 轻 很 多 因 此, 患 者 会 用 很 多 方 法 来 缓 解 不 适, 比 如 踱 步 跺 脚 摩 擦 双 腿 按 压 双 腿 洗 热 水 澡 涂 擦 药 膏 以 及 热 敷 双 腿 等 等 虽 然 这 些 方 法 当 时 很 有 效, 但 是 如 果 患 者 躺 下 回 到 床 上 准 备 入 睡 时, 这 些 不 适 感 马 上 又 会 卷 土 重 来 这 种 让 人 坐 立 不 安 的 感 觉 具 有 一 定 的 昼 夜 节 律 性, 一 般 多 见 于 午 夜 时 分 至 凌 晨 4 点 之 间 除 了 不 宁 腿 综 合 症 之 外, 出 现 频 率 最 高 的 症 状 就 是 因 不 宁 腿 综 合 症 所 导 致 的 抑 郁 和 焦 虑 烦 躁 情 绪 最 近 的 研 究 发 现 了 一 个 基 因 位 点, 该 基 因 可 能 能 够 解 释 为 何 不 宁 腿 综 合 症 具 有 家 族 遗 传 倾 向 不 宁 腿 综 合 症 多 见 于 怀 孕 妇 女 血 液 透 析 患 者 腹 膜 透 析 患 者 以 及 缺 铁 性 贫 血 患 者 由 于 不 宁 腿 综 合 症 与 上 述 红 细 胞 铁 代 谢 异 常 之 间 的 联 系 让 我 们 发 现 了 不 宁 腿 综 合 症 与 中 枢 神 经 系 统 内 铁 代 谢 异 常 之 间 的 关 系 最 近, 又 有 人 使 用 精 细 的 功 能 神 经 成 像 技 术 发 现 丘 脑 红 核 和 脑 干 等 部 位 都 与 不 宁 腿 综 合 症 患 者 腿 部 周 期 性 的 活 动 有 关 有 人 用 PET 方 法 发 现 与 尾 状 核 和 壳 核 相 结 合 的 多 巴 胺 2 明 显 减 少 我 们 还 通 过 经 颅 的 磁 力 刺 激 试 验 发 现 了 导 致 不 宁 腿 综 合 症 的 大 脑 皮 质 下 起 源 部 位 研 究 发 现, 不 宁 腿 综 合 症 患 者 对 于 针 刺 刺 激 具 有 持 续 的 敏 感 性, 但 是 对 于 轻 微 的 触 碰 刺 激 则 不 具 有 这 种 持 续 的 敏 感 性, 这 从 一 个 侧 面 展 现 了 不 宁 腿 综 合 症 的 感 觉 通 路 情 况, 同 时 也 能 够 解 释, 为 什 么 使 用 阿 片 类 制 剂 (opiate) 治 疗 不 宁 腿 综 合 症 能 够 有 效 大 部 分 不 宁 腿 综 合 症 患 者 使 用 药 物 治 疗 都 能 取 得 很 好 的 疗 效, 这 些 药 物 包 括 抗 帕 金 森 综 合 征 类 药 物 苯 二 氮 卓 类 药 物 (benzodiazepines) 阿 片 类 药 物 和 抗 惊 厥 类 药 物 等 等 其 中 多 巴 胺 类 的 抗 帕 金 森 综 合 征 类 药 物 的 疗 效 尤 其 好 如 果 进 一 步 研 究 多 巴 胺 与 中 枢 神 经 系 统 铁 代 谢 之 间 的 关 系 有 可 能 会 获 得 巨 大 的 发 现 3. 昼 夜 节 律 紊 乱 地 球 上 大 部 分 的 生 物 普 遍 都 按 照 昼 夜 节 律 进 行 生 活, 这 种 昼 夜 节 律 是 由 地 球 的 光 照 周 期 决 定 的 植 物 动 物 甚 至 单 细 胞 生 物 等 在 代 谢 活 性 运 动 进 食 以 及 其 它 各 种 活 动 中 都 表 现 出 了 昼 夜 节 律 性 我 们 在 盲 人 志 愿 者 中 对 光 照 周 期 对 人 类 生 物 钟 影 响 的 重 要 性 进 行 了 研 究 受 试 者 中 有 1/3 的 人 处 于 自 然 环 境 中 ;1/3 的 人 处 于 非 自 然 环 境 中, 但 是 该 环 境 的 周 期 仍 然 是 24 小 时 ; 另 外 1/3 的 人 处 于 周 期 超 过 24 小 时 的 环 境 中 人 们 昼 夜 节 律 紊 乱 之 后 最 先 出 现 的 症 状 就 是 在 本 该 睡 着 的 时 候 无 法 入 睡, 不 过 一 旦 睡 着 之 后, 睡 眠 质 量 就 和 正 常 情 况 下 没 有 区 别 了, 只 是 睡 眠 时 间 会 不 同 导 致 这 种 情 况 发 生 的 原 因 是 因 为 昼 夜 节 律 被 打 乱 之 后, 人 们 的 生 物 钟 却 还 不 能 及 时 做 出 相 应 的 调 整 来 适 应 新 的 地 球 物 理 学 环 境 这 种 觉 醒 - 睡 眠 周 期 紊 乱 情 况 可 以 分 为 两 大 类, 即 由 于 人 体 生 物 钟 自 身 机 能 失 调 导 致 的 原 发 性 紊 乱 和 由 于 环 境 因 素 影 响 了 生 物 钟 功 能 而 导 致 的 继 发 性 紊 乱 时 差 综 合 征 和 轮 班 等 情 况 下 发 生 的 觉 醒 - 睡 眠 紊 乱 都 属 于 继 发 性 紊 乱, 这 些 致 病 原 因 通 过 简 单 的 问 诊 很 快 就 能 确 定 相 比 之 下, 原 发 性 觉 醒 - 睡 眠 紊 乱 就 比 较 难 以 诊 断, 因 为 它 会 呈 现 出 很 多 其 它 类 型 的 睡 眠 紊 乱 疾 病, 比 如 睡 眠 过 度 失 眠 镇 静 催 眠 类 药 物 或 兴 奋 剂 类 药 物 成 瘾 以 及 其 它 一 些 精 神 症 状 到 目 前 为 止, 也 只 有 科 研 领 域 的 工 作 人 员 才 对 昼 夜 节 律 紊 乱 现 象 表 现 出 兴 趣, 因 为 我 们 一 直 都 还 没 有 发 现 有 效 的 治 疗 方 法 不 过 令 人 高 兴 的 是, 现 在 终 于 取 得 了 突 破, 我 们 现 在 有 46

7 了 更 准 确 的 诊 断 方 法 和 更 有 效 的 治 疗 措 施 来 帮 助 那 些 长 期 遭 受 昼 夜 节 律 紊 乱 困 扰 的 人 们 目 前 最 主 要 的 治 疗 措 施 是 时 间 疗 法 和 光 照 疗 法 除 此 之 外, 也 出 现 了 一 些 新 型 的 药 物 所 谓 时 间 疗 法 就 是 让 患 者 在 一 段 自 由 时 间 里 按 照 既 定 的 睡 眠 时 间 表 来 安 排 睡 眠 患 者 每 天 入 睡 的 时 间 都 要 提 前 或 推 后 几 个 小 时, 睡 眠 的 时 间 也 必 须 严 格 按 照 既 定 的 时 间 表 来 执 行, 直 至 最 后 能 将 入 睡 时 间 调 整 到 预 定 的 时 间 点, 同 时, 也 能 保 证 预 定 的 睡 眠 时 间 用 这 种 疗 法 需 要 患 者 进 行 一 段 时 间 ( 若 干 天 ) 的 持 续 治 疗, 而 且 必 须 保 证 治 疗 室 足 够 的 安 静 与 黑 暗, 否 则 无 法 在 白 天 进 行 治 疗 所 谓 光 照 疗 法 就 是 让 患 者 处 于 光 亮 环 境 中, 按 照 既 定 的 时 间 和 周 期 ( 该 周 期 是 依 照 人 体 觉 醒 - 睡 眠 节 律 而 设 计 的 ) 进 行 光 照 治 疗, 该 方 法 对 调 节 患 者 的 生 物 钟 比 较 有 效 非 常 适 合 用 于 治 疗 昼 夜 节 律 失 调 的 患 者 光 照 疗 法 的 治 疗 时 间 和 周 期 视 每 名 患 者 个 人 情 况 的 不 同 而 有 所 差 异 在 实 施 治 疗 时, 患 者 坐 在 离 光 源 一 定 距 离 的 地 方, 这 段 距 离 能 保 证 患 者 接 收 到 2500 勒 克 司 (lux) 的 光 照 射 量 光 照 疗 法 调 节 人 体 昼 夜 节 律 的 能 力 视 光 照 的 强 度 波 长 光 照 进 行 的 时 间 以 及 照 射 时 间 长 度 等 因 素 而 定 经 过 光 照 疗 法 治 疗 之 后, 一 旦 达 到 了 预 期 的 目 的, 比 如 患 者 能 够 获 得 足 够 的 睡 眠 时 间 之 后, 还 必 须 继 续 维 持 治 疗 有 关 光 照 疗 法, 我 们 在 临 床 工 作 中 还 有 很 多 地 方 不 明 白, 需 要 继 续 研 究 探 索, 以 便 更 好 地 掌 握 该 疗 法 的 各 种 变 量, 让 光 照 疗 法 能 够 尽 最 大 限 度 地 帮 助 患 者 3.1 睡 眠 相 位 后 移 症 候 群 患 有 睡 眠 相 位 后 移 症 候 群 疾 病 (Delayed sleep syndrome,dsps) 的 患 者 表 现 为 睡 得 比 普 通 人 晚, 同 时 起 得 也 比 普 通 人 晚 他 们 都 无 法 在 普 通 人 的 入 睡 时 间 睡 着 我 们 可 以 将 这 种 疾 病 理 解 为 该 入 睡 时 患 有 失 眠 症, 而 该 醒 来 时 又 患 有 睡 眠 过 度 症 睡 眠 相 位 后 移 症 候 群 是 最 为 常 见 的 一 种 原 发 性 昼 夜 节 律 紊 乱 性 疾 病, 患 者 患 上 此 病 可 能 有 部 分 原 因 是 因 为 不 断 增 多 的 夜 间 工 作 和 生 活 等 比 如 大 学 生 都 习 惯 在 临 晨 2 点 之 后 才 睡 觉, 但 是 到 了 早 上 8 点 该 上 课 的 时 候 又 都 起 不 来, 这 就 是 一 个 明 证 即 使 早 上 起 来 了, 在 课 堂 上 仍 然 也 会 打 盹 不 过 如 果 让 这 些 学 生 们 睡 到 自 然 醒, 他 们 就 会 非 常 精 神, 一 整 天 再 也 不 会 打 盹 了 面 对 这 种 患 者, 时 间 疗 法 光 照 疗 法 和 药 物 疗 法 相 结 合 可 能 会 奏 效 不 过 让 人 遗 憾 的 是 治 疗 不 能 中 断, 一 旦 治 疗 中 断, 患 者 的 生 物 钟 又 会 变 慢 3.2 睡 眠 时 相 提 前 综 合 征 患 有 睡 眠 时 相 提 前 综 合 征 疾 病 (Advanced sleep-phase syndrome,asps) 的 患 者 刚 好 与 患 有 睡 眠 相 位 后 移 症 候 群 疾 病 的 患 者 相 反, 他 们 睡 得 比 普 通 人 早, 醒 的 也 比 普 通 人 早, 入 睡 和 醒 来 都 比 普 通 人 提 前 了 好 几 个 小 时 这 些 患 者 在 大 家 都 还 没 有 睡 着 的 时 候 表 现 的 好 像 患 了 睡 眠 过 度 症, 而 大 家 都 已 经 睡 着 时, 他 们 又 好 像 患 上 了 失 眠 症 这 些 患 者 因 为 要 睡 觉, 所 以 夜 间 都 无 法 进 行 什 么 活 动 而 他 们 在 凌 晨 醒 来 的 表 现 又 经 常 被 误 诊 为 抑 郁 症 的 表 现 在 夜 晚 给 予 这 些 患 者 一 定 时 间 的 光 照 疗 法 有 助 于 推 迟 他 们 的 生 物 钟 其 它 发 病 率 不 那 么 高 的 昼 夜 节 律 紊 乱 还 包 括 非 24 小 时 的 觉 醒 - 睡 眠 模 式 和 不 规 律 的 觉 醒 - 睡 眠 模 式 等 现 在 我 们 已 经 发 现 了 与 上 述 睡 眠 相 位 后 移 症 候 群 和 睡 眠 时 相 提 前 综 合 征 相 关 的 基 因, 这 说 明 这 两 种 疾 病 也 都 具 有 先 天 遗 传 的 倾 向 我 们 管 那 些 能 够 调 节 人 体 生 物 节 律 的 药 物 叫 做 时 相 药 (chronobiotics) 其 中 最 有 前 途 的 药 物 就 是 褪 黑 素 褪 黑 素 是 由 人 松 果 体 分 泌 的, 而 且 它 的 分 泌 是 受 人 体 觉 醒 - 睡 眠 调 控 的, 并 且 与 皮 质 激 素 分 泌 的 昼 夜 节 律 相 关 我 们 可 以 根 据 褪 黑 素 的 分 泌 情 况 来 间 接 了 解 人 体 的 睡 眠 情 况 褪 黑 素 很 有 可 能 在 人 体 生 物 节 律 控 制 中 起 到 非 常 重 要 的 作 用 因 为 有 证 据 显 示, 使 用 外 源 性 褪 黑 素 可 以 改 变 人 体 的 生 物 节 律 昼 夜 节 律 紊 乱 现 象 非 常 常 见, 它 可 能 会 给 我 们 的 生 活 学 习 和 工 作 造 成 很 大 的 影 响, 因 此 我 们 亟 需 疗 效 确 切 的 时 相 药 物 47

8 生 命 奥 秘 4. 异 态 睡 眠 异 态 睡 眠 患 者 会 在 睡 眠 过 程 中 出 现 令 人 不 愉 快 的 或 者 非 本 人 意 愿 的 行 为, 或 者 会 经 历 一 些 只 在 睡 眠 过 程 中 才 会 体 验 到 的 情 况 一 开 始, 人 们 只 是 把 这 些 异 态 睡 眠 的 种 种 表 现 理 解 为 单 独 的 一 个 个 现 象 或 症 状, 因 此 经 常 会 将 异 态 睡 眠 患 者 误 诊 为 精 神 病 患 者 不 过 现 在 我 们 已 经 清 楚, 异 态 睡 眠 不 是 一 种 症 状, 而 是 涵 盖 了 很 多 种 各 不 相 同 的 睡 眠 紊 乱 情 况 的 疾 病, 这 些 疾 病 中 有 很 大 一 部 分 都 是 能 够 得 到 彻 底 诊 治 的 最 常 见 的 异 态 睡 眠 疾 病 是 一 种 睡 眠 状 态 分 离 型 疾 病, 即 患 者 在 睡 眠 状 态 下 可 以 同 时 混 杂 觉 醒 状 态 和 NREM 睡 眠 状 态, 此 时 患 者 表 现 为 唤 醒 障 碍, 例 如 梦 游 症 或 夜 惊 症 ; 还 可 以 同 时 混 杂 觉 醒 状 态 和 REM 睡 眠 状 态, 即 REM 睡 眠 行 为 紊 乱 异 态 睡 眠 症 会 导 致 惊 人 的 临 床 表 现, 这 些 临 床 表 现 都 是 大 脑 在 各 个 睡 眠 状 态 之 间 重 组 时 发 生 的, 因 此 这 些 临 床 表 现 也 都 主 要 发 生 在 各 个 睡 眠 状 态 互 相 转 换 的 时 候 考 虑 到 人 体 神 经 网 络 的 庞 杂 性, 考 虑 到 存 在 数 量 众 多 的 神 经 递 质 以 及 其 它 与 睡 眠 状 态 相 关 的 各 种 物 质, 考 虑 到 在 觉 醒 - 睡 眠 周 期 中 各 种 睡 眠 状 态 之 间 会 经 常 进 行 转 换, 我 们 很 难 相 信, 人 体 居 然 能 在 睡 眠 状 态 调 控 过 程 中 极 少 出 错 除 了 睡 眠 状 态 分 离 ( 即 两 种 状 态 互 相 重 叠 甚 至 同 时 出 现 ) 所 表 现 出 的 症 状 之 外, 可 能 还 存 在 其 它 的 潜 在 生 理 学 现 象, 这 些 现 象 一 起 导 致 患 者 在 睡 眠 过 程 中 出 现 种 种 复 杂 的 行 为 这 些 生 理 学 现 象 包 括 在 睡 眠 过 程 中 运 动 中 枢 系 统 激 活 现 象 ; 睡 眠 惯 性 现 象, 即 患 者 从 睡 眠 状 态 被 唤 醒 转 换 至 觉 醒 状 态 时 会 有 一 段 不 清 醒 的 时 间, 此 时 患 者 缺 乏 定 向 能 力 ; 还 有 睡 眠 状 态 不 稳 现 象, 即 患 者 在 睡 眠 与 觉 醒 状 态 之 间 不 停 转 换 的 现 象 异 态 睡 眠 通 常 都 是 由 于 睡 眠 状 态 混 杂 所 致, 这 也 说 明 觉 醒 状 态 和 睡 眠 状 态 并 不 是 相 互 完 全 分 割 的 两 种 状 态, 同 时 证 明 睡 眠 并 不 是 一 种 全 脑 现 象 4.1 NREM 睡 眠 期 异 态 睡 眠 对 于 NREM 睡 眠 期 异 态 睡 眠 患 者 来 说 给 人 印 象 最 深 刻 的, 同 时 也 是 最 常 见 的 症 状 就 是 他 们 的 唤 醒 机 制 紊 乱, 往 往 会 在 NREM 睡 眠 期 ( 即 第 III 期 和 第 IV 期 睡 眠 ) 醒 来, 因 此 也 就 经 常 在 睡 眠 过 程 的 头 1/3 时 间 段 醒 来, 但 绝 少 在 打 盹 时 容 易 醒 来 NREM 睡 眠 期 异 态 睡 眠 多 见 于 儿 童, 随 着 年 龄 的 增 长, 发 病 情 况 会 逐 渐 减 少 唤 醒 机 制 紊 乱 可 以 由 发 热 性 疾 病 饮 酒 缺 乏 睡 眠 体 力 活 动 情 绪 问 题 或 者 药 物 等 多 种 因 素 导 致 不 过 上 述 这 些 因 素 只 能 是 起 到 诱 因 的 作 用, 它 们 可 以 诱 使 易 感 人 群 发 病, 而 不 是 直 接 的 致 病 原 因 如 果 到 了 青 春 期 甚 至 成 年 之 后 仍 然 有 NREM 异 态 睡 眠 的 症 状, 经 常 就 会 被 误 诊 为 精 神 疾 病 对 患 者 进 行 仔 细 的 临 床 检 查 和 诊 断 是 可 以 区 分 出 到 底 是 精 神 问 题 还 是 心 理 问 题 的 唤 醒 机 制 障 碍 包 括 觉 醒 混 淆 梦 游 夜 惊 等 等 还 有 一 些 患 者 会 在 睡 着 后 进 食 或 者 睡 着 后 进 行 性 行 为 觉 醒 混 淆 我 们 经 常 看 到 小 孩 子 出 现 觉 醒 混 淆 现 象, 具 体 表 现 为 在 床 上 活 动, 有 时 还 会 表 现 出 无 法 控 制 的 大 哭 大 闹 睡 眠 性 酩 酊 状 态 也 是 一 种 觉 醒 混 淆 觉 醒 混 淆 在 成 年 人 中 的 发 生 率 大 约 为 4% 梦 游 症 梦 游 症 多 见 于 儿 童, 发 病 率 为 1%~17%, 集 中 见 于 11 岁 ~12 岁 年 龄 段, 在 成 年 人 中 的 发 生 率 为 4%, 远 高 于 我 们 通 常 所 认 为 的 发 生 率 梦 游 过 程 既 可 以 平 静, 也 可 以 激 动, 表 现 的 复 杂 程 度 与 持 续 时 间 也 都 不 尽 相 同 ( 图 2) 图 2 图 示 梦 游 症 一 名 年 龄 为 2 3 岁 的 年 轻 女 性 梦 游 的 全 过 程 包 括 她 从 躺 下 进 入 深 睡 状 态 (NREM 睡 眠 期 ) 到 醒 来 站 起 下 床 走 动 直 至 回 床 睡 觉 的 全 过 程 48

9 4.1.3 夜 惊 症 夜 惊 症 是 最 为 戏 剧 性 的 一 种 唤 醒 障 碍 通 常 一 开 始 会 发 出 令 人 毛 骨 悚 然 的 尖 叫, 患 者 表 现 出 极 度 恐 慌, 随 后 会 不 断 地 重 复 某 种 动 作, 比 如 敲 打 墙 壁 在 卧 室 里 四 处 奔 跑 或 者 跑 出 卧 室, 患 者 可 能 会 因 此 受 到 身 体 伤 害 夜 惊 症 最 典 型 的 特 点 就 是 患 者 无 法 被 安 抚, 任 何 安 抚 的 企 图 都 不 会 奏 效, 而 且 有 可 能 会 加 重 患 者 的 病 情 通 常 情 况 下 患 者 事 后 完 全 记 不 起 自 己 干 过 什 么, 不 过 也 有 部 分 患 者 会 记 起 部 分 情 况 夜 惊 症 患 者 这 种 内 在 的 自 我 唤 醒 状 态 和 外 在 的 无 法 唤 醒 状 态 形 成 了 一 种 矛 盾 和 梦 游 症 一 样, 夜 惊 症 在 成 人 中 的 发 病 率 也 远 高 于 我 们 一 般 所 预 期 的, 达 到 了 3% 虽 然 在 大 多 数 情 况 下 夜 惊 症 的 行 为 都 不 太 暴 力, 但 是 还 是 会 有 暴 力 行 为 出 现 的 可 能 ( 图 3) 这 会 给 自 身 他 人 乃 至 周 围 环 境 造 成 伤 害 对 夜 惊 症 可 以 采 用 再 抚 慰 疗 法 (reassurance) 行 为 疗 法 或 药 物 疗 法 图 3 图 示 睡 惊 症 的 全 过 程 一 24 岁 男 性 患 者 长 期 遭 受 严 重 的 睡 惊 症 困 扰, 而 且 病 情 不 断 加 重 在 录 像 中 我 们 可 以 看 到 患 者 突 然 从 慢 波 NREM 睡 眠 期 中 醒 来, 没 有 任 何 预 兆 这 就 是 一 种 典 型 的 睡 惊 症 的 表 现 4.2 REM 睡 眠 期 异 态 睡 眠 被 研 究 得 最 充 分, 也 是 最 常 见 的 一 种 REM 睡 眠 期 异 态 睡 眠 是 REM 期 睡 眠 行 为 紊 乱 症 (RBD), 也 叫 做 发 梦 期 睡 眠 行 为 紊 乱 症 患 有 RBD 的 患 者 不 会 表 现 出 躯 体 肌 张 力 下 降 这 一 REM 睡 眠 期 的 特 征, 因 此 患 者 在 做 梦 时 也 会 做 出 相 应 的 动 作, 有 时 暴 力 性 的 动 作 会 导 致 严 重 的 后 果 ( 图 4) 图 5 展 现 的 是 患 有 RBD 的 患 者 在 REM 睡 眠 期 里 出 现 了 躯 体 活 动 图 4 REM 睡 眠 期 行 为 紊 乱 图 中 所 示 的 是 以 老 年 男 性 RBD 患 者 的 睡 眠 录 像 节 选 画 面 他 在 REM 睡 眠 期 梦 到 了 厮 打 场 面, 因 此 做 出 了 击 打 动 作 到 目 前 为 止, 所 有 有 报 道 的 RBD 病 例 的 临 床 特 征 都 惊 人 地 相 似 最 常 见 的 症 状 就 是 做 梦 的 同 时 伴 有 肢 体 动 作 这 些 肢 体 动 作 会 致 人 受 伤, 比 如 形 成 瘀 斑 撕 裂 伤 甚 至 骨 折 等 等 有 些 患 者 会 采 取 一 些 自 我 保 护 措 施, 比 如 将 自 己 绑 在 床 上, 使 用 睡 袋, 或 者 睡 在 只 有 一 个 床 垫 的 空 屋 子 里 等 等 RBD 患 者 这 种 能 致 自 己 或 同 床 夫 妻 受 伤 的 特 性 引 起 了 法 医 学 家 的 兴 趣 和 关 注 据 统 计,RBD 患 者 有 两 项 明 显 的 统 计 学 特 征 第 一,RBD 患 者 几 乎 都 是 男 性, 男 性 患 者 占 比 高 达 90%; 第 二, 发 病 年 龄 多 在 50 岁 之 后 慢 性 RBD 患 者 通 常 都 会 先 表 现 出 长 时 间 的 前 驱 症 状 人 49

10 生 命 奥 秘 类 RBD 病 情 可 以 分 为 急 性 RBD 和 慢 性 RBD 两 种 类 型 急 性 RBD 通 常 都 是 由 于 某 些 药 物 的 副 作 用 所 致, 这 些 药 物 中 大 部 分 都 是 抗 抑 郁 药 物, 尤 其 是 特 异 性 5- 羟 色 胺 重 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs) 致 急 性 RBD 的 副 作 用 最 强 图 5 RBD 患 者 在 REM 睡 眠 期 人 体 肌 张 力 未 消 失 注 意 图 中 REM 睡 眠 期 中 明 显 的 肌 肉 活 动 和 身 体 活 动 信 号, 此 时 经 常 伴 有 随 意 肌 麻 痹 现 象 慢 性 RBD 则 既 可 以 是 原 发 性 疾 病, 也 可 以 继 发 于 其 它 神 经 系 统 疾 病 慢 性 RBD 最 引 人 注 意 的 地 方 是 它 与 神 经 变 性 疾 病 的 关 系 尤 其 是 与 共 核 蛋 白 病 (synucleinopathies), 例 如 帕 金 森 氏 病 (Parkinson s disease) 多 系 统 萎 缩 (multiple system atrophy) 和 莱 维 小 体 病 痴 呆 (dementia with Lewy body disease) 等 疾 病 的 关 系 最 为 密 切 RBD 疾 病 可 能 只 是 上 述 这 些 疾 病 的 首 发 症 状, 在 RBD 发 病 10 年 之 后, 上 述 这 些 神 经 变 性 疾 病 才 会 陆 续 表 露 出 来 因 为 我 们 对 RBD 患 者 进 行 了 跟 踪 调 查, 因 此 发 现 其 中 很 多 患 者 后 来 都 患 上 了 神 经 变 性 疾 病 有 人 建 议 应 该 将 原 发 性 RBD 一 词 改 为 隐 源 性 (cryptogenic)rbd 由 于 RBD 与 神 经 变 性 疾 病 之 间 具 有 这 种 联 系, 因 此 有 人 借 助 神 经 系 统 成 像 和 脑 血 流 量 等 研 究 手 段 来 研 究 RBD 疾 病 这 种 结 合 了 临 床 表 现 与 神 经 成 像 技 术 的 研 究 方 法 毫 无 疑 问 会 让 我 们 对 人 体 大 脑 功 能 和 睡 眠 觉 醒 机 制 有 更 深 入 的 了 解 RBD 能 预 示 将 来 患 上 帕 金 森 氏 病 的 风 险, 因 此 我 们 就 应 该 发 现 RBD 后 及 早 应 用 能 预 防 帕 金 森 氏 病 的 神 经 保 护 药 物 发 作 性 睡 眠 和 RBD 都 是 因 为 睡 眠 状 态 界 限 紊 乱 造 成 的, 因 此 同 时 患 有 这 两 种 疾 病 的 人 数 比 较 多 也 就 不 奇 怪 了 同 时 用 于 治 疗 发 作 性 睡 眠 患 者 猝 倒 的 药 物, 比 如 抗 抑 郁 药 物 SSRI 类 药 物 单 胺 氧 化 抑 制 剂 等 药 物 都 会 诱 发 或 加 重 RBD 病 情 幸 运 的 是, 苯 二 氮 卓 类 药 物 氯 硝 西 泮 (clonazepam) 治 疗 RBD 的 疗 效 非 常 好 不 过 其 中 的 作 用 机 制 我 们 暂 时 还 不 清 楚 普 通 正 常 人 群 有 时 也 会 经 历 一 些 稀 奇 古 怪 的 睡 眠 相 关 事 件, 不 过 我 们 通 常 都 不 会 对 这 些 事 件 进 行 进 一 步 的 关 注 但 我 们 应 该 对 那 些 睡 眠 中 发 生 的 肢 体 活 动, 尤 其 是 暴 力 性 肢 体 活 动 给 予 足 够 的 关 注 这 些 肢 体 行 为 可 能 会 具 有 法 医 价 值 50

11 5. 未 来 的 发 展 研 究 方 向 目 前, 有 关 睡 眠 机 制 的 基 础 生 理 学 研 究 和 临 床 药 理 学 研 究 都 在 飞 速 发 展 我 们 从 对 昆 虫 和 动 物 睡 眠 的 研 究 中 了 解 到 的 知 识 都 能 用 于 对 人 体 睡 眠 紊 乱 疾 病 的 临 床 诊 治 比 如, 我 们 已 经 在 转 基 因 小 鼠 阿 尔 茨 海 默 氏 症 动 物 模 型 和 转 基 因 小 鼠 亨 廷 顿 氏 病 动 物 模 型 中 发 现 了 睡 眠 和 昼 夜 节 律 异 常 现 象 再 比 如 我 们 发 现 了 RBD 和 神 经 变 性 疾 病 之 间 的 关 系, 以 及 朊 病 毒 病, 比 如 亚 急 性 海 绵 状 脑 病 (Creutzfeldt Jakob) 致 命 性 家 族 性 失 眠 症 (fatal familial insomnia) 以 及 牛 绵 状 脑 病 (bovine encephalopathy) 等 与 睡 眠 的 关 系 研 究 发 现, 很 多 觉 醒 - 睡 眠 障 碍 都 与 基 因 有 关 通 过 对 果 蝇 的 研 究 我 们 正 越 来 越 多 地 了 解 到 遗 传 因 素 对 睡 眠 的 影 响, 比 如 对 睡 眠 时 间 和 入 睡 时 刻 的 影 响 此 外, 我 们 发 现 的 种 种 睡 眠 障 碍 现 象 反 过 来 也 会 促 进 基 础 研 究 的 发 展 将 基 础 研 究 与 临 床 研 究 紧 密 结 合 起 来 是 一 条 非 常 有 前 景 的 研 究 方 向 原 文 检 索 : Mark W. Mahowald and Carlos H. Schenck.(2005) Insights from studying human sleep Disorders, Nature, 437: 筱 玥 / 编 译 六 梦 境 的 记 忆 源 头 是 什 么? 自 弗 洛 伊 德 学 派 创 立 以 来, 几 乎 所 有 的 心 理 学 者 都 认 为 梦 境 是 对 人 们 日 常 生 活 中 出 现 的 人 物 地 点 活 动 以 致 情 感 等 事 件 的 一 种 反 映, 不 过 由 于 梦 境 都 太 过 支 离 破 碎, 所 以 它 们 毫 无 预 见 性 可 言 人 们 对 于 如 何 将 日 常 生 活 记 忆 片 段 反 映 到 梦 境 中 的 机 制 还 不 了 解, 不 过 最 近 有 一 项 关 注 梦 境 记 忆 和 人 大 脑 海 马 区 之 间 关 联 的 研 究, 提 供 了 一 种 新 的 学 说 来 解 释 人 为 何 做 梦 何 时 做 梦 以 及 如 何 做 梦 人 类 为 何 夜 间 会 做 梦? 这 一 直 以 来 都 是 一 个 难 以 解 释 而 又 十 分 奇 妙 的 现 象 人 为 何 会 做 梦? 做 梦 对 人 类 有 什 么 作 用 吗? 这 背 后 是 否 存 在 某 种 脑 部 生 理 机 制? 这 一 系 列 问 题 一 直 都 是 学 术 界 争 论 的 焦 点 本 文 将 向 读 者 介 绍 几 种 新 的 研 究 方 法, 借 助 这 些 科 研 手 段, 研 究 人 员 将 有 望 解 决 上 述 种 种 问 题 这 些 方 法 都 着 重 于 研 究 人 类 日 常 生 活 中 的 情 景 记 忆 在 经 过 了 很 长 时 间 之 后 是 如 何 得 到 强 化 的, 在 梦 境 中 人 类 又 是 如 何 对 这 些 记 忆 片 段 进 行 修 正 的 ( 知 识 框 1) 虽 然 梦 境 比 较 真 实 地 反 映 了 现 实 生 活 中 的 一 些 状 态, 但 实 际 上 梦 境 中 的 现 实 都 是 经 过 人 类 大 脑 修 正 的 1. 记 忆 是 产 生 梦 境 的 关 键 虽 然 弗 洛 伊 德 当 时 并 不 知 道 情 景 记 忆 这 个 概 念, 但 他 同 样 也 认 为 这 种 记 忆 是 梦 境 产 生 的 不 过, 他 使 用 的 是 白 日 遗 思 ( 也 称 白 昼 残 留 印 像, 指 的 是 梦 中 残 留 的 白 天 经 验 的 痕 迹 ) 这 51