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1 TPR 深 度 學 習 醫 療 照 護 事 件 醫 策 會 TPR 工 作 小 組 賀 倫 惠 委 員

2 大 綱 2010 年 醫 療 照 護 事 件 分 析 已 發 布 之 警 示 訊 息 / 學 習 案 例 2

3 2010 年 醫 療 照 護 事 件 分 析 綜 論

4 4

5 2010 年 醫 療 照 護 事 件 分 析 醫 院

6 626 件 (48.3%) 件 數 6

7 1154 件 百 分 比 7

8 百 分 比 事 件 說 明 內 容 以 皮 膚 受 損 ( 如 燒 燙 傷 撕 除 膠 布 或 約 束 造 成 皮 膚 損 傷 等 ) 哽 塞 針 / 止 血 帶 位 移 除 翻 身 等 傷 害 8

9 重 度 以 上 傷 害 11.3% 9

10 錯 誤 類 型 與 對 病 人 健 康 影 響 程 度 交 叉 分 析 重 度 傷 害 以 上 ( 死 亡 極 重 度 及 重 度 ) 者, 以 技 術 錯 誤 及 處 置 問 題 佔 最 多, 若 以 重 度 傷 害 以 上 是 件 類 型 則 以 診 斷 錯 誤 及 評 估 錯 誤 較 高, 一 旦 發 生 診 斷 錯 誤, 超 過 六 成 事 件 造 成 中 度 以 上 的 傷 害, 相 對 於 病 人 辨 識 錯 誤, 幾 乎 都 屬 輕 度 以 下 傷 害 10

11 個 人 因 素 最 多 其 次 作 業 流 程 設 計 百 分 比 11

12 侵 入 性 作 業 與 健 康 影 響 程 度 進 行 交 叉 分 析 12.5% 重 度 以 上 傷 害 10.5% 重 度 以 上 傷 害 百 分 比 12

13 40% 13

14 2010 年 醫 療 照 護 事 件 分 析 護 理 之 家

15 計 43% 最 高 15

16 16

17 事 件 分 析 以 住 民 移 位 照 護 過 程 有 60 件, 其 中 19 件 造 成 骨 折 處 置 照 護 過 程 以 燙 傷 者 有 9 件, 進 食 哽 塞 8 件, 與 呼 吸 器 相 關 異 常 及 吞 入 異 物 ( 棉 棒 頭 吸 頭 ) 各 3 件 17

18 百 分 比 18

19 2010 年 醫 療 照 護 事 件 分 析 精 神 科 醫 院

20 件 數 佔 64.8% 20

21 進 食 所 造 成 的 異 物 哽 塞 事 件 80.5% 百 分 比 21

22 13.6% 22

23 百 分 比 23

24 歷 年 出 版 醫 療 照 護 事 件 共 17 篇 : 警 示 訊 息 13 篇 學 習 案 例 3 篇 作 業 指 引 1 篇

25 警 示 訊 息 / 學 習 案 例 / 作 業 指 引 標 題 提 醒 中 央 靜 脈 導 管 置 入 術 併 發 症 病 人 安 全 事 件 提 醒 - 骨 折 高 危 險 群 之 預 防 病 人 安 全 事 件 提 醒 - 精 神 科 病 人 食 物 哽 塞 防 範 轉 送 病 人 前 之 評 估 與 交 班 重 要 異 常 結 果 應 急 速 通 報 老 人 長 期 臥 床 或 關 節 攣 縮 個 案 為 骨 質 疏 鬆 症 等 自 發 性 骨 折 高 危 險 群, 在 執 行 翻 身 擺 位 抬 起 及 移 位 時 動 作 應 輕 緩, 降 低 外 力 及 力 矩 使 用, 減 少 個 案 骨 折 的 發 生 在 進 食 時, 要 注 意 年 長 有 中 風 史 自 我 照 顧 功 能 差 狼 吞 虎 嚥 進 食 習 慣 藥 物 副 作 用 明 顯 或 是 曾 有 哽 塞 病 史 的 病 人, 特 別 提 高 警 覺 注 意 進 食 的 過 程, 避 免 意 外 發 生 出 現 重 要 異 常 結 果 時, 應 在 規 定 時 限 內 通 報 主 要 負 責 照 顧 人 員 血 糖 機 的 定 期 校 正 與 品 管 醫 療 器 材 需 定 期 校 正 檢 測 及 執 行 品 管 25

26 警 示 訊 息 / 學 習 案 例 / 作 業 指 引 標 題 提 醒 長 期 照 護 個 案 之 自 發 性 骨 折 及 早 發 現 病 人 鬆 動 或 脫 落 之 假 牙 或 若 發 現 病 人 有 鬆 動 或 脫 落 之 假 牙 或 牙 齒, 應 予 處 理 並 確 實 交 班, 以 避 免 執 行 口 腔 護 理 抽 痰 插 管 或 病 人 無 意 牙 齒 以 防 誤 吞 新 生 兒 手 指 割 傷 意 外 事 件 識 咳 嗽 時, 造 成 嗆 食 誤 吞 醫 護 人 員 執 行 非 侵 入 性 處 置 時 應 避 免 於 病 人 身 邊 使 用 尖 銳 刀 具, 如 必 須 於 病 人 身 上 或 身 旁 使 用 剪 刀 時, 應 改 用 圓 頭 剪 刀 術 後 低 體 溫 病 人 於 回 溫 過 程 遭 燙 傷 低 體 溫 病 人 應 按 標 準 作 業 流 程 執 行 回 溫, 並 避 免 使 用 熱 事 件 水 袋 院 內 單 位 間 運 送 病 人 注 意 事 項 空 瓶 再 利 用 盛 裝 液 體 之 注 意 事 項 1. 要 運 送 病 人 去 檢 查 及 治 療 前, 應 先 評 估 運 送 的 風 險 及 必 要 性 ; 並 視 需 要 採 用 不 需 運 送 之 替 代 方 法 完 成 檢 查 或 治 療 2. 如 可 運 送, 應 根 據 病 人 情 況, 採 取 合 適 的 運 送 方 式, 如 運 送 人 員 必 須 攜 帶 的 設 備 動 線 等 3. 運 送 前, 如 病 人 情 況 發 生 變 化, 應 通 知 相 關 人 員, 再 次 評 估 運 送 的 必 要 性 與 運 送 方 式 溶 液 分 裝 或 空 瓶 再 利 用 時, 瓶 上 應 明 確 標 示 內 容 物 名 稱 分 裝 日 期 時 間, 以 確 保 正 確 辨 識 與 使 用 安 全 26

27 警 示 訊 息 / 學 習 案 例 / 作 業 指 引 標 題 提 醒 呼 吸 器 之 潮 濕 器 - 人 工 補 水 注 意 事 項 大 聲 說 出 重 要 訊 息, 使 醫 療 團 隊 成 員 即 時 明 瞭 靜 脈 注 射 後 止 血 帶 未 鬆 綁 呼 吸 器 失 去 電 力 時 的 因 應 中 心 導 管 置 入 與 照 護 安 全 參 考 作 業 指 引 呼 吸 器 之 潮 溼 器 進 行 人 工 補 水 時, 應 事 先 確 認 補 水 容 量, 並 有 人 員 在 場 監 測, 如 有 要 事 需 暫 離, 應 請 其 他 人 員 協 助 監 測 或 暫 停 補 水, 以 免 水 位 溢 滿 倒 灌 至 病 人 的 呼 吸 管 路 危 急 或 重 要 時 刻, 大 聲 地 將 重 要 訊 息 說 出 (Call-out), 可 以 讓 所 有 醫 療 團 隊 成 員 在 同 一 時 間 接 受 相 同 訊 息, 使 大 家 可 以 快 速 地 設 定 相 同 頻 道 (shared mental model), 並 預 期 及 準 備 接 續 的 動 作 或 步 驟 使 用 止 血 帶 後 ( 特 別 是 對 於 意 識 不 清 的 病 人 ), 應 確 認 已 鬆 綁 移 除 ; 機 構 亦 可 考 慮 採 用 具 偵 錯 或 防 呆 之 設 計 與 流 程, 以 減 少 止 血 帶 未 鬆 綁 之 風 險 呼 吸 器 運 作 異 常 或 斷 電 時, 應 立 即 將 呼 吸 器 脫 開, 以 急 救 甦 醒 袋 壓 擠 維 持 呼 吸 道 通 暢, 並 檢 查 呼 吸 器 功 能 或 更 換 27

28 醫 療 照 護 事 件 警 示 訊 息 / 學 習 案 例 摘 錄 1. 轉 送 病 人 前 之 評 估 與 交 班 2. 呼 吸 器 失 去 電 力 時 的 因 應

29 1. 轉 送 病 人 前 之 評 估 與 交 班 學 習 案 例 29

30 案 例 1 64 歲 女 性 因 急 性 膽 道 炎 合 併 敗 血 症 休 克 住 進 加 護 病 房, 一 天 後 因 呼 吸 衰 竭 以 氣 管 插 管 及 呼 吸 器 維 持 呼 吸 由 於 持 續 感 染 及 黃 疸 指 數 上 升, 病 人 必 須 送 至 放 射 檢 查 室 進 行 經 皮 膽 管 引 流 因 當 時 正 值 交 接 班 時 間, 當 病 人 轉 送 出 加 護 病 房 時 臨 時 由 加 班 護 理 人 員 代 替 主 護 護 士 協 助 病 人 轉 送 工 作 當 病 人 轉 至 檢 查 室 後, 發 現 病 人 有 血 氧 下 降 及 意 識 模 糊, 隨 後 發 現 氧 氣 瓶 主 開 關 未 開 啟 經 緊 急 給 氧 通 氣 急 救 後, 病 人 情 況 轉 穩 30

31 案 例 2 83 歲 男 性 因 心 肌 梗 塞 由 急 診 室 轉 送 至 心 導 管 進 行 心 導 管 術 檢 查, 轉 送 前 與 醫 師 交 班 認 為 病 人 有 心 律 不 整 危 險 性, 故 攜 帶 心 電 圖 監 測 與 電 擊 設 備 病 人 轉 送 至 急 診 出 口 處 時 突 然 發 生 意 識 不 清, 抽 慉 及 臉 色 發 紫 經 緊 急 心 電 圖 確 認 及 電 擊, 發 現 為 心 室 顫 動, 予 以 非 同 步 電 擊 200 焦 耳 ( 雙 相 位 ) 後, 恢 復 竇 性 心 率 及 意 識 31

32 問 題 分 析 1 案 例 一 中 重 症 病 人 轉 送 具 有 高 危 險 性, 轉 送 流 程 應 該 包 括 的 要 件 為 哪 些? 方 法 : 規 範 轉 送 重 症 病 人 標 準 作 業 轉 送 人 員 : 轉 送 成 員 組 成 器 材 設 備 : 血 氧 監 測 心 電 圖 監 視 器 電 擊 設 備 及 轉 送 急 救 藥 物 箱 32

33 問 題 分 析 2 如 何 避 免 因 交 接 班 因 素 造 成 不 良 事 件? 轉 送 團 隊 於 決 定 病 人 應 轉 送 之 後 形 成, 此 時 應 確 立 轉 送 團 隊 成 員 職 責 醫 師 與 醫 師 應 確 實 交 班, 護 理 人 員 與 護 理 人 員 應 確 實 交 班 一 旦 有 成 員 更 換 應 確 實 交 班, 以 避 免 如 案 例 一 情 境 所 造 成 的 問 題 33

34 問 題 分 析 3 重 症 病 人 轉 送 發 生 問 題 時, 如 何 立 即 確 認 問 題 及 立 即 進 行 處 置? 轉 送 前 應 謹 慎 評 估 病 情 與 可 能 發 生 狀 況 進 行 交 接 班 : 1. 根 據 所 制 定 轉 送 流 程, 轉 送 過 程 應 具 備 監 測 設 備 ( 心 電 圖 監 測 及 血 氧 濃 度 監 測 設 備 ), 供 轉 送 過 程 評 估 病 人 用 病 人 發 生 問 題 時, 應 就 監 測 設 備 對 病 人 情 況 進 行 評 估, 採 取 處 置 ( 轉 送 過 程 應 具 基 本 急 救 設 備 及 藥 物, 轉 送 人 員 應 具 轉 送 訓 練 並 具 有 急 救 處 理 能 力, 如 高 級 心 臟 救 命 術 等 ) 2. 根 據 研 究 顯 示, 病 人 轉 送 發 生 問 題 比 率 可 高 達 60-70%, 其 中 有 呼 吸 問 題, 心 律 不 整 及 循 環 系 統 問 題 ( 如 低 血 壓 等 ) 可 於 轉 送 病 人 相 關 之 教 育 訓 練 高 級 心 臟 救 命 術 訓 練 或 轉 送 作 業 流 程 中 提 供 轉 送 人 員 應 變 處 置 的 參 考 34

35 問 題 分 析 4 醫 護 人 員 對 病 人 的 交 接 及 相 互 溝 通 是 否 有 參 考 依 據, 可 否 標 準 化 作 業? 美 國 李 納 得 醫 師 及 其 同 僚 於 2002 年 提 出 以 SBAR 技 術 來 建 立 溝 通 的 標 準 作 業,SBAR 早 先 用 於 美 國 軍 隊 核 子 潛 艇 作 業 程 序 中 其 主 要 組 成 包 括 : 1. 發 生 狀 況 (Situation): 如 右 下 腹 劇 痛 三 小 時 基 本 資 料 2. 背 景 (Background): 如 出 血 性 潰 瘍 病 史 3. 評 估 (Assessment): 如 過 去 二 小 時 收 縮 壓 下 降 20mmHg 4. 建 議 (Recommendation): 如 備 血 或 請 醫 師 訪 視 35

36 學 習 重 點 1) 重 症 病 人 轉 送 具 高 危 險 性, 因 此 轉 送 之 必 要 與 適 當 性 應 經 過 審 慎 評 估 2) 單 位 應 有 轉 送 之 作 業 流 程, 涵 蓋 轉 送 過 程 團 隊 人 員 訓 練 轉 送 方 式 與 途 徑 轉 送 設 備 及 維 修 評 估, 轉 送 儀 器 與 急 救 設 備 藥 物 等 基 本 設 備 之 規 範 3) 轉 送 人 員 應 受 轉 送 訓 練 及 急 救 訓 練 等 4) 轉 送 人 員 間 轉 送 單 位 與 接 收 單 位 應 有 確 實 交 班 之 機 制 與 紀 錄 5) 轉 送 應 具 書 面 病 歷 資 料 紀 錄 6) 應 有 轉 送 評 估 指 標 供 長 期 監 測 單 位 轉 送 品 質 與 檢 討 36

37 2. 呼 吸 器 失 去 電 力 時 的 因 應 警 示 訊 息 37

38 提 醒 呼 吸 器 運 作 異 常 或 斷 電 時, 應 立 即 將 呼 吸 器 脫 開, 以 急 救 甦 醒 袋 壓 擠 維 持 呼 吸 道 通 暢, 並 檢 查 呼 吸 器 功 能 或 更 換 38

39 案 例 描 述 呼 吸 照 護 病 房 上 午 開 始 打 蠟, 因 用 電 量 超 過 負 荷 發 生 跳 電, 單 位 護 理 長 立 即 逐 床 檢 查 呼 吸 器, 發 現 某 床 呼 吸 器 蓄 電 異 常, 故 護 理 長 即 替 該 床 更 換 機 器, 並 請 主 護 接 續 檢 查 其 餘 各 床 的 機 器 下 午 看 護 協 助 病 人 翻 身 時 忽 然 大 叫, 發 現 有 另 一 床 病 人 四 肢 及 唇 色 發 紺, 已 無 生 命 跡 象, 且 呼 吸 器 呈 現 關 閉 狀 態, 立 即 進 行 急 救 39

40 建 議 作 法 發 生 斷 電 或 呼 吸 器 當 機 情 形 時 1. 主 護 護 士 及 呼 吸 治 療 師 : 立 即 檢 查 呼 吸 器 : 是 否 重 新 啟 動? 或 仍 正 常 運 作? 若 無 正 常 運 作, 應 立 即 脫 開 呼 吸 器 接 頭 並 接 上 急 救 甦 醒 袋 壓 擠 以 維 持 換 氣, 同 時 進 一 步 檢 查 呼 吸 器 2. 護 理 長 : 確 認 主 護 護 士 呼 吸 治 療 師 完 成 所 有 病 人 檢 視 並 提 供 協 助 3. 供 電 系 統 恢 復 正 常 後, 護 士 協 助 接 回 呼 吸 器, 呼 吸 治 療 師 逐 一 檢 視 呼 吸 器 蓄 電 或 不 斷 電 系 統 功 能 是 否 正 常 4. 可 採 用 演 習 方 式 確 認 人 員 了 解 操 作 流 程 及 內 容 40

41 建 議 作 法 設 置 病 房 注 意 事 項 1. 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 加 護 病 房 (ICU) 等 因 使 用 儀 器 較 多 耗 電 量 較 大, 每 床 預 先 配 置 電 力 約 需 40Amp~60Amp 以 上, 以 避 免 耗 電 量 過 載 發 生 跳 電 並 可 由 機 電 專 業 人 員 執 行 用 電 負 荷 測 試, 據 以 規 劃 電 力 系 統 配 置 2. 臨 時 有 額 外 較 大 電 力 需 求 ( 如 打 蠟 局 部 工 程 等 ), 建 議 使 用 不 同 供 電 系 統, 或 由 外 部 拉 電 源 線, 避 免 跳 電 3. 單 位 應 設 置 不 斷 電 插 座, 專 供 與 生 命 維 持 有 關 的 儀 器 使 用 4. 呼 吸 器 宜 配 有 內 建 蓄 電 池 (internal battery) 並 維 持 充 電 狀 態 5. 無 蓄 電 功 能 之 呼 吸 器, 宜 加 裝 不 斷 電 系 統 (UPS), 確 保 停 電 期 間, 機 器 能 維 持 運 作 6. 不 斷 電 系 統 (UPS) 應 有 明 確 的 標 示 41

42 建 議 作 法 7. 新 式 呼 吸 器 多 具 有 電 力 不 足 警 報 功 能 : 當 電 力 中 斷 且 儲 備 電 力 過 低 時, 機 器 會 發 出 警 報 聲 響, 主 動 提 示, 增 加 人 員 警 覺 8. 呼 吸 器 電 力 狀 況 顯 示 : 顯 示 用 電 格 數 ( 類 似 行 動 電 話 ) 或 用 電 百 分 比, 使 人 員 能 掌 握 呼 吸 器 蓄 電 池 現 況 42

43 警 訊 學 習 案 例 臨 床 應 用 訓 練 人 員 對 問 題 敏 感 性 及 剖 析 能 力 比 對 院 內 相 關 標 準 作 業 規 範 完 善 與 否 檢 視 內 部 相 關 作 業 流 程, 是 否 有 潛 在 風 險, 適 時 作 校 正 全 員 教 育, 設 定 指 標 持 續 追 蹤

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所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位

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