图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 颞 骨 高 分 辨 力 CT/ 柳 澄 主 编, 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社 ISBN Ⅰ. 颞... Ⅱ. 柳... Ⅲ. 颞 骨 - 骨 疾 病 - 计 算 机 X 线 扫 描 体 层 摄

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1 颞 骨 高 分 辨 力 CT HIGH RESOLUTION CT OF THE TEMPORAL BONE 主 编 柳 澄 副 主 编 刘 凯 王 道 才 李 振 平 编 者 ( 以 拼 音 字 母 为 序 ) 毕 万 利 晁 宝 婷 陈 海 松 陈 青 华 邓 凯 巩 若 箴 侯 代 伦 何 敬 振 柳 澄 梁 长 虎 吕 京 光 刘 凯 林 令 博 李 振 平 马 睿 孙 丛 孙 小 丽 徐 卓 东 王 道 才 王 洪 波 王 海 燕 王 韶 玉 王 锡 明 甄 俊 平 北 京

2 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 颞 骨 高 分 辨 力 CT/ 柳 澄 主 编, 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社 ISBN Ⅰ. 颞... Ⅱ. 柳... Ⅲ. 颞 骨 - 骨 疾 病 - 计 算 机 X 线 扫 描 体 层 摄 影 Ⅳ. R816.8 中 国 版 本 图 书 馆 CIP 数 据 核 字 (2009) 第 号 策 划 编 辑 : 高 爱 英 文 字 编 辑 : 任 玉 芳 责 任 审 读 : 张 之 生 出 版 人 : 齐 学 进 出 版 发 行 : 人 民 军 医 出 版 社 经 销 : 新 华 书 店 通 信 地 址 : 北 京 市 信 箱 188 分 箱 邮 编 : 质 量 反 馈 电 话 :(010) ;(010) 邮 购 电 话 :(010) 策 划 编 辑 电 话 :(010) 网 址 : 印 刷 : 三 河 市 春 园 印 刷 厂 有 限 公 司 装 订 : 春 园 装 订 厂 开 本 :787 mm 1092 mm 1/16 印 张 :9.5 字 数 :212 千 字 版 印 次 :2009 年 3 月 第 1 版 第 1 次 印 刷 印 数 :0001~2500 定 价 :90.00 元 版 权 所 有 侵 权 必 究 购 买 本 社 图 书, 凡 有 缺 倒 脱 页 者, 本 社 负 责 调 换

3 主 编 简 介 柳 澄,1949 年 出 生, 山 东 龙 口 人 1982 年 毕 业 于 山 东 中 医 学 院 1988 年 年 期 间 在 美 国 留 学 现 任 山 东 省 医 学 影 像 学 研 究 所 主 任 医 师 和 CT 研 究 室 主 任 ; 山 东 大 学 医 学 院 影 像 医 学 与 核 医 学 教 授 和 博 士 研 究 生 导 师 ; 中 华 放 射 学 会 神 经 学 组 委 员 山 东 省 放 射 学 会 副 主 任 委 员 ; 医 学 影 像 学 杂 志 中 国 中 西 医 结 合 影 像 学 杂 志 副 主 编 ; 山 东 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) 中 国 医 学 影 像 技 术 等 杂 志 编 委 长 期 从 事 医 学 影 像 学 诊 断 和 影 像 方 法 学 研 究 近 年 来 在 多 层 螺 旋 CT 基 础 研 究 扫 描 技 术 探 讨 和 疾 病 诊 断 方 面 取 得 了 显 著 成 绩 在 国 内 外 专 业 杂 志 上 发 表 论 文 126 篇, 获 省 科 技 进 步 二 等 奖 2 项 三 等 奖 7 项 主 编 专 著 5 部, 副 主 编 4 部

4 内 容 提 要 本 书 是 一 本 阐 述 颞 骨 CT 检 查 与 诊 断 的 专 著, 目 的 是 让 读 者 系 统 掌 握 颞 骨 CT 检 查 的 方 法 与 技 巧 颞 骨 CT 各 种 扫 描 方 法 与 重 建 对 颞 骨 各 结 构 的 显 示 与 辨 认 以 及 对 颞 骨 常 见 疾 病 的 检 查 与 诊 断 本 书 的 亮 点 是 基 于 多 层 CT 各 向 同 性 扫 描 后 处 理 技 术, 重 点 探 讨 如 何 从 新 的 角 度 去 展 示 颞 骨 的 复 杂 结 构, 并 配 相 应 的 解 剖 图 片 予 以 对 照 本 书 图 文 并 茂, 可 读 性 和 指 导 性 强, 是 放 射 科 医 生 技 师 以 及 耳 科 医 生 不 可 多 得 的 参 考 书

5 前 言 颞 骨 的 解 剖 结 构 有 两 大 特 点 : 第 一, 方 寸 之 间 聚 集 了 几 十 个 微 小 结 构 ; 第 二, 几 乎 所 有 微 小 结 构 都 具 有 复 杂 的 形 态, 常 规 的 横 轴 冠 状 和 矢 状 断 层 常 常 难 以 满 意 地 显 示 这 些 结 构, 这 给 在 CT 图 像 上 辨 认 颞 骨 解 剖 带 来 很 大 困 难 多 层 螺 旋 CT 的 问 世, 使 各 向 同 性 扫 描 成 为 现 实, 这 对 于 颞 骨 CT 扫 描 是 极 其 重 要 的 一 步 亚 毫 米 的 空 间 分 辨 力, 非 常 有 利 于 显 示 这 些 微 小 解 剖 ; 后 处 理 图 像 技 术 的 应 用, 使 我 们 在 保 持 高 质 量 图 像 的 前 提 下, 可 以 任 意 选 择 最 佳 角 度 断 层 来 观 察 这 些 结 构, 也 可 以 用 多 种 二 维 或 三 维 方 法 显 示 这 些 结 构 这 样 我 们 就 有 可 能 更 加 清 晰 地 显 示 那 些 我 们 原 来 难 以 辨 认 的 复 杂 结 构, 进 一 步 诊 断 那 些 原 本 复 杂 的 疾 病 本 书 正 是 基 于 多 层 螺 旋 CT 各 向 同 性 扫 描 和 图 像 后 处 理 技 术, 把 重 点 放 在 从 新 的 角 度 显 示 这 些 复 杂 而 细 小 的 结 构 上 为 了 方 便 读 者 从 各 个 不 同 角 度 学 习 解 剖 结 构, 在 正 常 解 剖 部 分 中 我 们 采 取 了 一 些 与 以 往 不 同 的 方 式 1. 我 们 首 次 采 用 了 亚 毫 米 HRCT 图 像 来 显 示 颞 骨 解 剖, 标 记 出 一 大 批 原 来 1 mm 层 厚 难 以 清 晰 显 示 的 微 小 解 剖 结 构, 例 如 镫 骨 前 后 脚 和 底 板 镫 骨 肌 锤 骨 外 侧 韧 带 等 虽 然 微 小 但 对 临 床 有 重 要 价 值 的 结 构 2. 为 了 实 际 应 用 时 查 找 方 便, 除 了 按 常 规 断 层 顺 序 在 横 轴 冠 状 矢 状 断 面 标 记 解 剖 结 构 外, 还 另 辟 一 节, 以 临 床 上 需 要 的 重 要 解 剖 结 构 为 顺 序, 辅 以 大 体 解 剖 图 像, 同 时 显 示 其 在 各 个 断 面 上 的 表 现,( 例 如 分 别 介 绍 面 神 经 管 听 骨 链 和 3 条 半 规 管 的 大 体 解 剖 以 及 分 别 在 常 规 断 面 特 殊 断 面 上 的 识 别 ) 3. 为 了 使 读 者 能 够 掌 握 多 项 调 整 MPR 技 术 来 显 示 特 殊 解 剖 层 面, 我 们 详 细 介 绍 了 这 项 技 术 的 原 理 和 操 作 技 巧, 同 时 以 重 要 微 小 结 构 的 全 程 显 示 为 例, 逐 步 演 示 了 每 一 个 步 骤, 例 如 分 别 介 绍 了 锤 骨 砧 骨 和 镫 骨 全 程 显 示 的 过 程 4. 由 于 颞 骨 结 构 细 小, 标 记 符 号 常 常 遮 盖 了 结 构 本 身 或 者 邻 近 的 微 小 结 构, 我 们 采 用 了 以 下 方 式 来 弥 补 这 项 不 足, 同 时 排 列 两 张 同 一 个 层 面 的 图 像, 一 张 标 记 解 剖 结 构, 另 一 张 不 加 任 何 标 记, 读 者 可 以 两 张

6 图 像 对 照 学 习, 这 样 既 能 够 识 别 这 些 结 构, 又 不 会 因 为 标 记 的 遮 挡 失 去 了 图 像 的 整 体 性 但 愿 这 些 小 小 的 革 新 能 够 为 读 者 提 供 满 意 的 信 息 尽 管 我 们 尽 了 最 大 努 力, 但 出 现 错 误 仍 在 所 难 免, 希 望 广 大 读 者 不 吝 赐 教, 批 评 指 正, 我 们 当 感 激 不 尽 山 东 省 医 学 影 像 学 研 究 所 柳 澄 教 授

7 目 录 目 录 第 第 1 2 章 颞 骨 影 像 学 检 查 的 历 史 发 展 与 现 状 第 一 节 X 线 摄 影 1 一 普 通 X 线 摄 影 检 查 1 二 特 殊 X 线 摄 影 检 查 2 三 血 管 造 影 检 查 2 第 二 节 CT 检 查 2 一 常 规 HRCT 检 查 方 法 3 二 多 层 螺 旋 HRCT 检 查 4 第 三 节 MRI 检 查 技 术 7 第 四 节 数 字 减 影 血 管 造 影 9 章 颞 骨 的 大 体 解 剖 第 一 节 颞 骨 的 分 部 13 一 颞 骨 鳞 部 13 二 颞 骨 岩 部 14 三 颞 骨 的 乳 突 部 16 四 颞 骨 的 鼓 部 16 五 茎 突 16 第 二 节 颞 骨 的 内 部 结 构 17 一 中 耳 17 二 内 耳 19 三 面 神 经 管 与 面 神 经 20 第 三 节 颞 骨 的 骨 化 25 第 3 章 颞 骨 CT 解 剖 第 一 节 局 部 解 剖 结 构 的 认 识 27 1

8 颞 骨 高 分 辨 力 CT 一 三 个 鼓 室 的 划 分 27 二 听 小 骨 27 三 面 神 经 中 耳 的 局 部 解 剖 31 四 内 耳 迷 路 的 局 部 解 剖 38 五 颞 骨 各 部 及 其 周 围 的 颅 缝 44 六 听 觉 传 导 路 47 七 扫 描 基 线 的 选 择 47 八 同 一 解 剖 结 构, 不 同 解 剖 名 称 48 第 二 节 颞 骨 常 规 轴 位 矢 状 位 冠 状 位 断 层 图 像 49 一 轴 位 ( 横 断 ) 解 剖 49 二 冠 状 位 解 剖 58 三 矢 状 位 解 剖 65 第 三 节 特 殊 结 构 的 MPR 显 示 71 第 四 节 各 结 构 的 顺 序 断 层 解 剖 显 示 74 一 锤 骨 74 二 砧 骨 75 三 镫 骨 76 四 前 半 规 管 77 五 后 半 规 管 79 六 水 平 半 规 管 80 七 面 神 经 管 81 第 4 章 颞 骨 HRCT 扫 描 后 处 理 方 法 第 5 第 一 节 颞 骨 HRCT 各 向 同 性 扫 描 参 数 及 标 准 断 面 MPR 重 组 85 一 各 向 同 性 的 最 佳 参 数 组 合 85 二 扫 描 及 重 建 参 数 对 颞 骨 重 组 图 像 质 量 的 影 响 85 三 标 准 断 面 MPR 重 组 方 法 86 第 二 节 听 小 骨 的 全 程 显 示 方 法 87 第 三 节 骨 半 规 管 的 全 程 显 示 89 第 四 节 面 神 经 管 的 显 示 91 第 五 节 薄 块 MIP 在 听 小 骨 显 示 中 的 作 用 93 第 六 节 中 内 耳 结 构 的 三 维 显 示 94 章 先 天 发 育 变 异 和 畸 形 第 一 节 个 体 发 育 差 异 97 一 乳 突 97 2

9 目 录 二 乙 状 窦 ( 侧 窦 ) 97 三 鼓 室 盖 98 四 颈 静 脉 窝 98 五 颈 内 动 脉 98 六 蛛 网 膜 颗 粒 99 七 岩 锥 尖 99 第 二 节 颞 骨 先 天 畸 形 99 一 影 像 学 分 类 99 二 胚 胎 学 100 三 传 音 系 统 畸 形 101 四 面 神 经 畸 形 103 五 内 耳 畸 形 103 六 耳 蜗 畸 形 104 七 前 庭 导 水 管 和 内 淋 巴 囊 104 八 半 规 管 和 前 庭 105 九 内 耳 道 105 十 耳 蜗 导 水 管 105 十 一 先 天 性 消 失 性 迷 路 炎 105 十 二 脑 脊 液 耳 漏 106 第 6 章 炎 症 第 一 节 恶 性 坏 死 性 外 耳 道 炎 109 第 二 节 急 性 中 耳 乳 突 炎 110 第 三 节 慢 性 中 耳 乳 突 炎 111 一 慢 性 中 耳 炎 111 二 慢 性 乳 突 炎 112 第 四 节 中 耳 胆 脂 瘤 113 一 中 耳 乳 突 获 得 性 胆 脂 瘤 113 二 先 天 性 中 耳 胆 脂 瘤 117 三 岩 锥 及 硬 膜 胆 脂 瘤 118 四 外 耳 道 胆 脂 瘤 及 角 化 物 阻 塞 118 第 五 节 急 慢 性 迷 路 炎 119 一 急 性 迷 路 炎 119 二 慢 性 迷 路 炎 119 第 六 节 其 他 119 一 胆 固 醇 肉 芽 肿 119 二 面 神 经 炎 119 三 鼓 室 硬 化 120 3

10 颞 骨 高 分 辨 力 CT 第 第 7 8 章 颞 骨 外 伤 章 肿 瘤 四 结 核 120 一 分 类 123 二 临 床 表 现 123 三 影 像 学 表 现 124 第 一 节 良 性 肿 瘤 129 一 外 生 骨 疣 129 二 骨 瘤 129 三 腺 瘤 129 四 血 管 瘤 129 五 脑 膜 瘤 130 六 面 神 经 schwannomas 瘤 130 七 三 叉 神 经 瘤 131 八 舌 咽 迷 走 副 神 经 舌 下 神 经 瘤 131 九 嗜 酸 性 肉 芽 肿 131 十 球 瘤 131 十 一 内 淋 巴 囊 瘤 134 第 二 节 恶 性 肿 瘤 134 一 原 发 癌 134 二 肉 瘤 134 三 继 发 恶 性 肿 瘤 135 第 9 章 非 肿 瘤 性 骨 病 一 耳 硬 化 症 139 二 Paget 病 140 三 成 骨 不 全 141 四 石 骨 症 141 五 颞 骨 骨 纤 维 异 常 增 殖 症 141 六 颅 骨 - 长 骨 干 骺 端 发 育 异 常 141 4

11 第 1 章 颞骨影像学检查的历史 发展与现状 第 1章 颞骨影像学检查的历史 发展与现状 颞骨的影像学检查主要包括普通 X 线摄 影 高分辨力 CT(HRCT) 磁共振 MRI 数字减影血管造影 DSA 第一节 X 线摄影 20 世纪 80 年代以前 颞骨检查以 X 线 (X-ray radiography) 检查为主 一 普通 X 线摄影检查 颞骨解剖结构复杂 为了避免影像相互 重叠 头部和 X 线球管经常要转动一定角度 为了对比常需要拍照两侧 常用的体位如下 图 1-1 许氏位 1. 许氏位 (Sch ller) 又称乳突 乳突侧位 患者俯卧 头部矢状面与胶 片平行 X 线中心线向足侧呈 角 射入 或用 角度板 X 线中心垂 直射入胶片 该体位可显示乳突气房 乙状 窦 乳突导血管 鼓室盖 颞下颌关节等 图 斯 氏 位 Stenver 又 称 颞 骨 岩 部 后 前 位, 使 用 一 端 向 头 端 倾 斜 12 摄 片 架 患者俯卧 头颅矢状面向患侧倾斜 45 眶 下缘和外耳孔连线垂直于胶片 该体位可显 图 1-2 斯氏位 示岩骨尖及其上下缘 乳突尖部及气房 鼓 窦 迷路等 图 梅 氏 位 (Mayer) 又 称 颞 骨 岩 部 轴 于胶片中心的上 3/4 处 X 线自对侧眼眶上 方额部进入 通过患侧外耳孔到胶片中心 位, 使用向足端倾斜 45 的摄片架 患者仰 对该体位显示乳突气房 鼓窦 内听道 外 卧 头颅矢状面向患侧转 45 使外耳孔置 耳道 迷路及颞颌关节等 图 1-3 1

12 颞骨高分辨力 CT 5. 内耳道脑池造影 了解内耳道充盈 情况 对早期诊断听神经瘤有一定帮助 还 可诊断桥小脑脚处病变 三 血管造影检查 1. 颈内动脉造影 用于诊断颈动脉体 瘤 听神经瘤 富有血管的脑膜瘤 了解颈 动脉狭窄 闭塞及动静脉畸形 了解血管异 常及血管疾患 ( 如动脉瘤 动静脉瘘等 ) 2. 椎动脉造影 用于诊断颅后窝占位 性病变 3. 颈静脉造影 用于诊断颈静脉球瘤 观察颈静脉的闭塞 受压 图 1-3 梅氏位 综上所述 常规 X 线在检查颞骨病变方 面有着种类繁多的方法 从多角度投照 到 4 劳氏位 (Law) 又称乳突双 15 侧 体层摄影 从空腔造影到血管造影 整个传 位 使用可向两侧和足端各倾斜 15 的片架 统 X 线诊断中以颞骨的检查方法最多 这一 上置暗盒 患者俯卧 使患侧乳突靠近胶片 现实也暗示着某种无奈 即诸多传统 X 线检 头颅矢状面和片盒平行 将耳廓向前折叠并 查方法没有一种能够完美的显示颞骨的解剖 使外耳孔紧贴胶片中心 X 线通过检测外耳 与病变 对于听骨链 面神经管 鼓膜张肌 孔后上方 5 cm 处 患者外耳孔垂直到胶片 镫骨肌 锤骨外侧韧带等颞骨最主要的解剖 中心 该体位可显示乳突气房 乳突窦 鼓 几乎无法显示 这些都阻碍了颞骨病变影像 室盖 乙状窦 学诊断的进展 此外还有伦氏位 欧文位 汤氏位 格 氏位 休舍位 听骨位 前庭窗位 颈静脉 第二节 CT 检查 孔位等近 20 种投照方式 投照时要求采用 小焦点 加用遮光筒以增加清晰度 二 特殊 X 线摄影检查 1969 年 CT computer tomography, CT 由 Hounsfield 设计成功 1972 应用于 临床 因为 CT 是断层扫描 不存在解剖结 1. 中耳体层射影 可分为冠状面和矢 构的重叠问题 且密度分辨力明显高于 X 线 状面体层摄影 少数情况下也可采用侧斜位 检查 特别值得提出的是 1978 年 HRCT 或轴位体层摄影使中耳 内耳及听小骨等一 由 EMI 公 司 首 先 研 制 成 功 当 时 CT 机 为 些细微结构在一定程度上得到显示 矩 阵 层 厚 3 mm 1979 年 正 式 2. 咽鼓管造影 了解咽鼓管的通畅状 况及咽鼓管的功能 3. 鼓室充气造影 了解鼓室大小形态 以及与鼓膜有无粘连 4. 正负压灌注乳突造影 了解乳突发 育情况且碘油对中耳炎有治疗效果 2 应 用 于 临 床 检 查 HRCT 采 用 了 高 空 间 分 辨力算法 骨算法 可以获得良好的空间 分辨力 CT 图像 图像质量取决于密度分辨 力和空间分辨力 但同样 X 线量的条件下 对于同一幅图像而言 两者是互相矛盾的 HRCT 牺牲了密度分辨力而着意提高空间分

13 第 1 章 颞骨影像学检查的历史 发展与现状 辨力 使图像边缘勾画的非常锐利 因为在 取仰卧位 头部向一侧旋转 使头颅矢状面 解剖特点上 颞骨多由骨性结构及气体构成 和床面平行 两侧要分别检查 结构细微且对比度高 仅有少量软组织 牺 4. 内耳道脑池空气造影 CT 检查 适 牲了密度分辨力对图像的影响不大 空间分 用于一般 CT 扫描不能确定 而临床怀疑有 辨力的提高 则使图像质量明显提高 因此 内耳道管腔内较小占位病变和桥小脑脚区占 HRCT 特别适用于颞骨检查 位 病 变 者 受 检 者 侧 卧 位 做 腰 椎 穿 刺 放 一 常规 HRCT 检查方法 1. 横断面 HRCT 检查 横断面 CT 检 出少许脑脊液后 于蛛网膜下腔内缓慢注射 3 6 ml 空气 将受检者转为仰卧 头部转 向健侧 朝下 头颅矢状面平行 保持受检 查对于外耳道前后壁 锤砧关节 鼓室的前 侧内耳道在最高点 然后 受检者侧卧 用 后 内 外壁 乙状窦壁以及颞颌关节显示 手臂肘关节支持身体 头部仍保持受检侧在 较 清 楚 受 检 者 仰 卧 头 稍 后 仰 以 听 眦 上 经 2 3 min 后空气进入内耳道 受检 线 为 基 线 从 外 耳 孔 上 缘 10 mm 开 始 以 者会感到耳深部疼痛 扫描在外耳道上缘上 2 mm 层厚向下扫描 一般用 10 个层面可包 方 1 cm 处 以 1 mm 层 厚 做 连 续 扫 描 一 括乳突范围 从上至下有 6 个重要解剖层面 般做 5 6 个层面 即上半规管层面 外半规管层面 锤砧关节 层面 前庭窗层面 鼓岬层面和咽鼓管层面 2. 冠状面 CT 检查 冠状面 CT 检查 5. 颞骨三维 CT 扫描成像 利用 CT 资料做三维成像在 20 世纪 80 年代初已有报 道 1990 年 Howard 此法应用于颞骨的检查 对 于 鼓 膜 嵴 上 鼓 室 鼓 室 盖 水 平 半 规 采用矩阵为 以听眦线为基线 自 管 卵圆窗 内耳道横嵴等结构 以及鼓室 乳突尖至岩嵴以 1.5 mm 层厚及间距作 25 底壁与颈静脉球窝的关系较横断面 CT 检查 30 个层面 横断面 扫描 将这些资料经特 显示的更清楚 另外 当球管角度与听骨链 殊软件 CS/3D 计算机处理重建图像 选 平 行 时 还 可 清 楚 的 显 示 听 小 骨 的 衔 接 关 用 窗 宽 为 650 Hu 窗 位 Hu 条 件 系 故在耳部 CT 检查中 冠状面检查运用 作骨重建成像 取像范围为 内界以解剖中 较多 受检者仰卧 肩背部稍垫高 头后仰 线 前界为蝶窦后缘 外界为颞鳞外面 后 置于头架中 尽可能使听眦线与水平面平行 界为枕乳突缝 此法在不增加 X 线照射剂量 或倾斜扫描架向头侧倾 20 以内 使扫描平 基础获得颞骨 6 个方位全面的立体图像 对 面和听眦线大致垂直 自外耳孔前缘开始以 范围较广泛的肿瘤 炎症 骨折手术腔提供 2 mm 层厚向后扫描 一般取 8 个层面即能 清晰的病变范围 类型和邻近解剖结构关系 包括中耳腔及乳突 从前至后重要解剖层面 有利于制定治疗方案 有耳蜗层面 前庭层面 前庭窗层面 鼓窦 层面 面神经管乳突段层面和后半规管层面 HRCT 一 经 问 世 便 对 颞 骨 的 影 像 检 查 起到了革命性的作用 使以前任何一种影像 3. 直接矢状面 CT 检查 以往采用原 检查都无法发现的颞骨中细微结构有了较好 始数据做矢状重建面图像 但其图像清晰度 的显示, 特别是中耳内的复杂结构 HRCT 较差 1987 年 Maffe 提出用一种特殊设计获 与传统的 X 线平片及体层摄影相比 具有更 取直接矢状面 CT 扫描图像 可清晰显示外 好的密度分辨力 不仅显示骨结构 而且可 耳孔 颞颌关节 面神经乳突段 前庭导水管 以 直 接 显 示 软 组 织 病 变 1979 年 放 射 学 鼓室盖 乙状窦前壁 颈内动脉垂直段和颈 者 Lloyd 当 时 便 发 现 HRCT 可 显 示 外 伤 性 静脉球窝的关系 以及内耳结构等 受检者 听小骨错位 就连微小的镫骨也有了较好的 3

14 颞骨高分辨力 CT 显 示 1989 年 Fritz 指 出 HRCT 在 诊 断 胆 扫描 最薄层厚可达到 0.4 mm 重建间隔 脂瘤 炎症 转移瘤 骨质破坏等方面比传 可为 0.1 mm 矩阵为 实现了 统 X 线所得信息多 1.5 倍 对鼓室腔内软组 各 向 同 性 扫 描 采 用 层 厚 0.5 mm, 重 建 间 织肿块 渗出病变 X 线的敏感度仅为 61% 隔 0.3 mm 螺距 可达到各向同性 而 HRCT 的 敏 感 度 为 100% 也 同 时 得 出 容积采样使得 Z 轴方向有了连续的数 HRCT 是颞骨骨折最敏感的诊断及分类方法 据 不仅大大提高了 Z 轴方向的空间分辨力 的结论 且同时证实行 HRCT 检查时病人 而且避免了两维采样中常常出现不同横断图 的眼睛 晶体 角膜所接受的放射线量与传 像中 Z 轴方向的不同轴现象 统的体层摄影相似 Torizuka T 等用 50 例 颞骨检查常用的后处理方式有以下 5 种 志愿者研究发现应用与硬腭平行线为基线进 1. SSD 表面遮盖显示 (surface shaded 行 扫 描 可 使 晶 体 接 受 射 线 量 从 12.7 cgy display, SSD) 能够得到整个颞骨立体解 降到 cgy 与传统的普通 X 线平片及 剖图像 自由旋转图像 可得到颞骨解剖的 特 殊 X 线 摄 影 相 比 HRCT 具 有 更 好 的 密 整体印象 可用于术前了解每位病人的颞骨 度分辨力 因此 HRCT 可以完全代替这两 解 剖 特 点 1997 年 Isono M 等 用 1.0 mm 种传统检查方法 层厚扫描 重建间隔 mm 行 SSD 二 多层螺旋 HRCT 检查 重建显示听小骨 锤 砧 镫骨等结构都得 到比较清晰的立体显示 Isono M 利用 SSD 1989 年 滑 环 技 术 出 现 20 世 纪 90 年 进行颞骨乳突小房的容积计算 显示乳突小 代 螺 旋 CT 应 用 于 临 床 1998 年 4 层 螺 旋 房的气化发展方向 发现 2 D 所不易在轴位 CT 投入临床 2000 年 16 层螺旋 CT 出现 CT 上直观发现的小的狭窄及突起 2000 年 2003 年 64 层螺旋 CT 研制成功 我国学者李永新等用 20 例成人颅标本进行 螺旋扫描 CT 是在滑环技术的基础上 薄层骨窗扫描 测量并进行三维重建 SSD 在球管连续曝光的同时 扫描床连续平直移 通过测量 IAC 底的中点至同侧颞板间的距离 动而实现的 由于扫描轨迹呈螺旋状而命名 及二者之间的夹角 就可以在术前了解每位 滑环技术使得 X 线管的供电系统只经电刷和 病人的颞骨解剖特点 精确定位 IAC 从而 短的电缆而不用普通 CT 机的长电缆 这样 实现了一人一定位的目标 弥补传统 X 线平 就可使 X 线管连续旋转并进行连续扫描 在 片体外定位方法的不足 不仅如此 SSD 图 扫描期间床沿纵轴连续平直移动 球管旋转 像可从任何角度观察闭索基板的形状 中耳 和 连 续 动 床 同 时 进 行 使 X 线 管 的 扫 描 轨 腔与鼓室盖和半月节的关系 能更清晰地显 迹呈螺旋状 整个扫描时间大大缩短 螺旋 示病变范围, 特别是颞骨较深位置病变 直 CT 在 CT 发 展 史 中 是 一 个 重 要 的 里 程 碑 观显示重要的解剖标志及毗邻空间关系 基 也是今后 CT 发展的方向 于以上 3 点 SSD 图像在外科手术之前能给 螺旋 CT 的突出优点是快速容积扫描 在短时间内对身体较长范围进行不间断的数 临床大夫提供更多的信息 对于手术方案的 设计 有现实的指导作用 图 1-4 据采集 为提高 CT 的后处理成像功能创造 2. VR 容积再现技术 (volume render- 了条件 先进的螺旋 CT 一个层面的扫描时 ing, VR) 2002 年李晓兵 田建明等采用 间缩短到亚秒级 几乎达到实时成像水平 Siemens 多 层螺旋 CT 应用双阈值技 术调 比如西门子公司的 64 层螺旋 CT 球管旋转 整 CT 阈值至 - 800±200 Hu 时 显示耳蜗 1 周的时间为 0.33s 10 多秒便可进行全身 前庭及半规管的形态结构为最佳 并可同时 4

15 第 1 章 颞骨影像学检查的历史 发展与现状 显示前庭神经蜗神经和颞骨内段面神经的行 程路线 图像逼真清晰 可应用于内耳畸形 的诊断 电子耳蜗术前评价及术后处理 听 神经瘤 小骨孔 keyhole 切除前对手术 路径的导航 面神经颞骨骨内段的三维显示 这 种 检 查 方 法 一 定 程 度 上 弥 补 了 HRCT 及上述其他后处理方法对内耳膜迷路立体结 构显示欠佳的缺陷 在临床应用中有着独特 图 1-4 颞骨 SSD 显示 的价值 图 1-5 A B C 图 1-5 听小骨及内耳的 VR 显示 3. CT 仿真内镜显示技术 (CT virtual 一种新的检查方法 2001 年 Natasato T 等 endoscopy, CTVE) 1994 年 Andrews JC 学者已经在 CT 仿真内镜下对耳聋患者行模 等用计算机数据仿造的立体塑料模型 模拟 拟移植手术 对手术的可行性有着很大的帮 颞骨内部的结构 利用 HRCT 良好的骨显 助 尽管这一应用刚刚起步 却有着很好的 示技术 得到外 中耳的骨性管道 提出了 前景 图 1-6 利用 VE 动态观察图像可以对某一具体病人 的特殊解剖进行模拟手术处理的预见 2000 年我国学者杨晓铃和郑小华对 10 例正常及 30 例 耳 部 流 脓 外 耳 道 闭 锁 听 力 下 降 患 者用 HRCT 行颞骨轴位及冠状扫描 利用 Navigator 软 件 对 容 积 数 据 进 行 三 维 重 建 获得中耳仿真内镜图像 移动仿真内镜 能 较清晰显示外耳道 中耳腔各个壁的内表面 还可从不同角度观察听骨链 使中耳腔这一 复杂部位的立体解剖有了直观的显示 不足 之处是不能区分外中耳腔壁表面的密度差 异 尽管像镫骨这样的微细结构还很难显示 但中耳仿真内镜仍可在畸形 外伤 炎症中 提供更多的病理信息 CT 仿真内镜提供了 图 1-6 听小骨的 CTVE 显示 5

16 颞 骨 高 分 辨 力 CT 4. MPR CPR 多 层 面 重 组 技 术 (multiplanar reformation) 和 曲 面 重 组 技 术 (curved planar reconstruction) MPR 图 像 是 在 横 断 面 CT 图 像 上 按 需 要 任 意 划 线, 然 后 沿 该 线 将 一 系 列 横 断 面 重 组, 即 可 获 得 该 划 线 平 面 的 二 维 重 建 图 像, 包 括 冠 状 面 矢 状 面 和 任 意 角 度 斜 位 面 图 像 普 通 断 层 CT 也 可 建 立 MPR 图 像, 但 因 为 相 邻 横 断 图 像 之 间 是 分 离 的 所 以 质 量 较 差 ; 应 用 螺 旋 CT 进 行 MPR 处 理, 不 仅 减 少 了 直 接 扫 描, 而 且 可 以 使 颞 骨 的 外 伤 畸 形 及 听 小 骨 病 变 可 从 多 角 度 之 中 选 择 最 佳 角 度 观 察, 也 有 利 于 对 面 神 经 管 的 分 段 观 察 MPR 图 像 质 量 受 层 厚 的 影 响,1999 年 我 国 学 者 杨 晓 春, 龚 建 平 等 经 过 统 计 学 处 理 后 证 明 用 1 mm 薄 层 扫 描 重 建 的 图 像 优 于 3 mm 的 重 建 图 像, 能 够 有 效 地 减 少 伪 影, 更 好 地 了 解 耳 部 结 构 为 了 使 MPR 图 像 能 够 较 精 确 地 观 察 镫 骨 前 庭 导 水 管 等 的 微 小 结 构 需 要 1 mm 以 下 的 空 间 分 辨 率 1 mm 以 下 的 层 厚 有 足 够 的 放 射 线 量 使 噪 声 保 持 在 1% 左 右 1995 年 Jager L 等 对 听 小 骨 的 斜 位 重 建 取 得 了 满 意 的 效 果,MPR 行 纵 向 成 角 技 术 可 同 时 显 示 面 神 经 管 的 水 平 段 及 垂 直 段, 对 这 2 段 面 神 经 管 的 显 示 敏 感 性 为 100%,Anderhuber W 认 为 这 项 新 技 术 必 须 应 用 于 面 神 经 管 的 术 前 检 查 他 同 时 提 出 外 侧 半 规 管 及 茎 乳 孔 分 别 是 寻 找 面 神 经 管 的 水 平 段 及 垂 直 段 的 可 靠 解 剖 标 志 对 婴 幼 儿 及 昏 迷 的 病 人 来 讲,Luker GD 等 用 1 mm 层 厚 扫 描,0.2 mm 重 建 间 隔 横 断 扫 描, 然 后 进 行 MPR, 基 本 显 示 了 中 内 耳 的 解 剖 细 节 及 位 置 关 系, 减 少 了 检 查 次 数, 解 决 了 CT 检 查 时, 病 人 制 动 及 摆 位 的 困 难 CPR 是 指 在 容 积 数 据 的 基 础 上, 沿 感 兴 趣 区 器 官 划 一 条 曲 线, 计 算 指 定 曲 面 的 所 有 CT 值, 并 以 二 维 图 像 形 式 显 示 出 来 面 神 经 管 有 两 个 弯 曲, 通 过 CPR 技 术 可 将 面 神 经 管 显 示 在 同 一 平 面 上, 较 好 地 显 示 其 全 貌, 也 可 应 用 于 骨 性 咽 鼓 管 等 结 构 的 观 察 是 MPR 的 延 伸 和 发 展 ( 图 1-7 ) 5. 最 大 密 度 投 影 (maximum intensity projection, MIP) 是 指 三 维 数 据 沿 着 任 一 方 向 上 灰 度 值 最 大 的 一 个 作 为 结 果 的 像 素 值 投 影 形 成 的 图 像 因 此,MIP 实 际 上 不 是 一 种 三 维 成 像 方 式, 而 是 根 据 密 度 的 不 同 各 像 素 有 重 叠 的 二 维 成 像 方 式, 同 时 MIP 损 失 了 深 度 信 息, 在 单 独 的 一 幅 MIP 图 像 上 我 们 不 能 分 辨 各 结 构 的 前 后 位 置 关 系, 所 以 要 进 行 多 个 方 位 的 MIP 图 像 重 建 以 便 观 察 各 结 构 的 相 互 位 置 关 系 在 运 用 MIP 进 行 某 些 结 构 的 图 像 的 后 处 理 时, 为 了 避 免 结 构 的 重 叠 过 多, 常 采 用 薄 层 最 大 密 度 投 影 (thin MIP) 进 行 处 理 听 小 骨 周 围 为 气 体, 对 比 度 较 高, 所 以 适 于 最 大 密 度 投 影 检 查, 又 由 于 鼓 室 周 围 为 高 密 度 的 骨 质 结 构, 而 听 小 骨 的 结 构 又 细 小, 因 此 行 薄 层 MIP 检 查 较 好 对 于 进 行 薄 层 MIP 后 处 理 的 所 采 集 的 原 始 图 像 应 该 尽 量 采 用 薄 的 层 厚, 采 用 各 向 同 性 的 扫 描 方 式 进 行 A B C 图 1-7 MPR 的 显 示 A. 镫 骨 ;B. 面 神 经 管 ;C. 前 骨 半 规 管 6

17 第 1 章 颞 骨 影 像 学 检 查 的 历 史 发 展 与 现 状 扫 描, 所 得 图 像 进 行 后 处 理 效 果 较 好 在 层 厚 的 选 择 上, 在 进 行 薄 层 MIP 后 处 理 时 最 好 采 用 3 ~ 4 mm 的 层 厚, 如 果 层 厚 小 于 3 mm, 则 不 能 把 听 小 骨 尽 可 能 多 的 在 一 个 层 面 上 进 行 显 示, 如 果 层 厚 大 于 4 mm 则 鼓 室 周 围 的 骨 性 结 构 会 遮 盖 听 小 骨, 从 而 影 响 听 小 骨 的 显 示 ( 图 1-8 ) 照, 使 一 些 常 规 检 查 方 法 所 不 能 显 示 的 病 变 如 镫 骨 前 脚 发 育 不 良 砧 骨 长 突 发 育 不 良, 镫 骨 底 板 增 厚 等 常 规 轴 冠 位 扫 描 很 难 显 示 的 病 变 得 到 了 明 确 的 显 示 本 书 部 分 图 像 均 是 经 过 MPR 调 整 后 得 到 的 图 像 随 着 计 算 机 技 术 的 飞 速 发 展, 使 MPR SSD VR 等 各 种 后 处 理 图 像 的 质 量 越 来 越 清 晰, 成 像 的 速 度 越 来 越 快 如 Caldemeyer KS 等 使 用 Elscint CT Twin 重 组 MPR 图 像 需 要 15 min 30 s,64 层 CT 基 本 实 现 实 时 重 建 图 像, 操 作 速 度 大 大 加 快 A B 第 三 节 MRI 检 查 技 术 图 1-8 MIP 显 示 听 小 骨 A 为 冠 状 位 ;B 为 斜 矢 状 位 在 5 种 后 处 理 方 法 中, 以 MPR 临 床 应 用 最 广 泛, 我 们 的 研 究 成 果 如 下 (1) 对 8 例 尸 体 头 颅 进 行 多 层 螺 旋 CT 颞 骨 扫 描, 成 功 证 实 了 准 直 0.5 mm 重 建 间 隔 0.3 mm 螺 距 能 够 达 到 各 向 同 性, 理 论 上 证 实 了 一 次 直 接 扫 描, 多 次 多 方 位 成 像 的 可 行 性, 解 决 了 行 常 规 冠 状 扫 描 时, 婴 幼 儿 先 天 畸 形 患 者, 冠 状 检 查 的 体 位 根 本 无 法 实 现 ; 老 年 人 患 有 头 颈 神 经 系 统 疾 患 ( 高 血 压 颈 椎 病 脑 血 管 病 等 ) 不 能 耐 受 颈 部 过 伸 及 较 长 时 间 制 动, 图 像 扫 描 常 常 有 伪 影 甚 至 扫 描 失 败 ; 戴 有 假 牙 或 颅 内 术 后 置 有 银 夹 者 在 行 冠 状 位 扫 描 时 不 可 避 免 的 产 生 金 属 伪 影 影 响 图 像 质 量 等 一 系 列 问 题, 为 进 一 步 临 床 研 究 铺 平 了 道 路 (2) 采 用 双 向 调 整 MPR 技 术 使 不 规 则 的 解 剖 结 构 如 听 小 骨 面 神 经 等 全 程 全 貌 显 示 (3) 能 够 在 保 证 图 像 质 量 的 前 提 下, 只 进 行 一 次 扫 描, 大 大 减 少 了 多 次 直 接 扫 描 患 者 所 接 受 的 辐 射 线 量, 同 时 能 够 通 过 调 整 扫 描 基 线, 减 少 对 视 器 的 直 接 辐 射 (4) 密 切 结 合 临 床, 与 病 理 及 手 术 相 对 MRI(Magnetic resonance imaging, MRI) 检 查 技 术 是 在 物 理 学 领 域 发 现 磁 共 振 现 象 的 基 础 上, 于 20 世 纪 70 年 代 继 CT 之 后, 借 助 电 子 计 算 机 技 术 和 图 像 重 建 数 学 的 进 展 与 成 果 而 发 展 起 来 的 一 种 新 型 影 像 检 查 技 术 由 于 磁 共 振 软 组 织 分 辨 率 高, 特 别 是 近 年 来 新 的 成 像 序 列 ( 如 水 成 像 3D-CISS 序 列 ) 的 应 用, 使 得 磁 共 振 在 内 耳 和 内 听 道 等 结 构 检 查 方 面 有 着 独 特 的 优 势, 能 够 立 体 的 显 示 膜 迷 路 的 形 态, 并 可 清 晰 显 示 内 听 道 区 诸 神 经 走 行 以 及 显 示 神 经 和 血 管 的 关 系, 为 临 床 疾 病 诊 断 提 供 了 很 大 的 帮 助 应 用 于 颞 骨 的 检 查 主 要 有 以 下 几 种 1. 二 维 自 旋 回 波 (two dimensional spin-echo) 为 MRI 最 常 用 的 基 本 序 列, 取 T 1 加 权 像 T 2 加 权 像 及 Gd-DTPA 增 强 T 1 加 权 像 增 强 T 1 加 权 像 可 用 于 诊 断 内 耳 道 小 听 神 经 瘤 2. 三 维 梯 度 回 波 (three dimensional gradient recalled echo, 3 D GRE) 三 维 破 坏 性 稳 态 梯 度 回 波 (3D spoiled gradient recalled acquisition in steady state, 3D- SPGR) 翻 转 角 20 ~ 30 层 厚 1.0 ~ 1.3 mm 可 用 头 部 线 圈, 两 侧 同 时 扫 描 T 1 加 权 像 平 扫 加 Gd-DTPA 增 强, 用 于 显 示 7

18 颞 骨 高 分 辨 力 CT 内 耳 道 外 颞 骨 内 面 神 经 及 各 种 病 变 三 维 积 极 干 预 稳 态 梯 度 回 波 (3D constructive interference in steady state, 3D-CISS) TR 12.5 ms, TE 5.9 ms, 翻 转 角 30, 为 重 T 2 加 权 像 用 于 显 示 膜 迷 路 及 内 耳 道 内 面 神 经, 亦 可 显 示 内 耳 道 内 小 听 神 经 瘤 1999 年 据 Leuwer RM 等 报 道 用 CISS-MRI 技 术 能 够 显 示 液 体 和 组 织 的 对 比, 在 脑 膜 炎 或 颞 骨 骨 折 的 病 人, 能 够 发 现 HRCT 不 能 发 现 耳 蜗 受 累 的 真 正 边 界, 也 给 耳 蜗 移 植 术 前 评 估 内 耳 的 情 况 提 供 了 一 个 新 的 方 法 3. 三 维 快 速 自 旋 回 波 (three dimensional fast spin-echo, 3D FSE)T 2 加 权 像 由 于 MRI 相 对 的 厚 层 扫 描 较 长 的 采 集 时 间, 常 规 的 自 旋 回 波 序 列 不 能 够 满 足 内 耳 检 查 的 需 要, 为 了 克 服 上 述 两 大 技 术 缺 陷, 1996 年 Manfre L 等 提 出 Modified GRASS 和 快 速 自 旋 回 波 两 种 扫 描 序 列, 能 够 获 得 比 较 满 意 的 是 内 耳 图 像, 三 维 快 速 自 旋 回 波 为 磁 共 振 迷 路 成 像 (MR labyrinthography) 的 一 种 方 法, 采 用 TR ~ ms, TE 102 ~ 250 ms, 层 厚 1.0 ~ 1.5 mm, 无 间 隔 扫 描 在 横 断 面 冠 状 面 及 其 他 必 要 的 层 面 用 最 大 信 号 强 度 投 影 (MaxIP) 行 三 维 重 建, 可 清 楚 显 示 内 耳 膜 迷 路, 横 断 面 可 显 示 内 耳 道 内 各 神 经 及 内 耳 道 内 小 肿 瘤 可 达 到 常 规 SE 序 列 Gd-DTPA 增 强 T 1 加 权 像 能 显 示 早 期 管 内 型 听 神 经 瘤 的 效 果, 而 且 三 维 快 速 自 旋 回 波 序 列 可 免 去 Gd-DTPA 增 强 此 法 亦 可 用 于 桥 小 脑 脚 池 成 像 (MR cisternography), 显 示 桥 小 脑 脚 池 肿 瘤 为 了 对 比 各 种 MRI 序 列 的 图 像 质 量, 1999 年 Lemmerling M 等 学 者 同 时 用 12 mm 扫 描 范 围 快 速 T 2 序 列 (12 mm) 3 D 傅 立 叶 转 换 序 列 CISS 序 列 (3DFT-CISS) Gd-DTPA 增 强 T 1 序 列 这 三 种 扫 描 技 术 随 机 的 检 查 了 163 例 不 同 病 人, 耳 蜗 前 庭 膜 半 规 管 的 显 示 率 为 98% ~ 100%( 但 上 半 规 管 的 显 示 率 最 低, 仅 为 35%) 上 述 3 种 方 法 的 假 阳 性 分 别 为 例, 假 阴 性 率 分 别 为 例 因 此 任 何 单 独 一 项 序 列 检 查 都 存 在 一 定 的 缺 陷 Lemmerling M 等 认 为 12 mm 扫 描 范 围 快 速 T 2 加 权 像 所 提 供 的 影 像 信 息 可 信 度 有 限,3DFT-CISS Gd- DTPA 增 强 T 1 序 列 联 合 检 查 是 颞 骨 MRI 检 查 的 金 标 准 至 2001 年,Lemmerling M 等 用 1 mm 或 更 薄 的 层 厚, 使 各 半 规 管 在 3DFT-CISS-weighted MRI 图 像 上 都 能 清 楚 地 看 到, 大 大 提 高 了 图 像 的 质 量 4. 水 成 像 (hydrography) 用 标 准 头 部 正 交 线 圈 或 圆 形 表 面 线 圈 置 于 双 耳, 采 用 长 TE 技 术, 获 得 重 T 2 WI, 突 出 水 的 信 号, 合 用 脂 肪 抑 制 技 术, 并 最 大 密 度 投 影 和 三 维 重 建 法, 可 获 得 MRI 水 成 像, 使 内 耳 含 水 的 膜 迷 路 清 晰 显 影 可 测 量 正 常 内 耳 结 构 及 显 示 解 剖 变 异, 直 接 显 示 内 耳 膜 迷 路 及 内 外 淋 巴 管 和 淋 巴 囊, 用 以 诊 断 先 天 性 神 经 性 耳 聋 的 病 因, 发 现 内 耳 小 的 肿 瘤 如 神 经 鞘 瘤 血 管 瘤 等, 并 可 以 应 用 T 1 WI 确 定 肿 瘤 与 耳 蜗 神 经 的 关 系 由 于 中 外 耳 多 由 含 气 腔 隙 及 骨 皮 质 构 成, 故 MRI 图 像 多 为 无 信 号 区, 在 内 耳 病 变 中,MRI 水 成 像 成 为 必 要 的 影 像 检 查 方 法 虽 然 HRCT 在 显 示 骨 性 病 变 方 面 较 MRI 有 较 大 的 优 势, 但 它 对 早 期 胆 脂 瘤 型 及 单 纯 型 肉 芽 肿 型 中 耳 炎 的 鉴 别 诊 断 能 力 非 常 低, 而 在 MRI 检 查 中, 岩 尖 胆 固 醇 结 晶 在 T 1 WI 和 T 2 WI 信 号 强 度 均 增 加, 这 种 表 现 与 岩 骨 尖 的 其 他 多 数 软 组 织 病 变 不 同 也 就 是 说,MRI 能 够 用 于 把 鼓 室 内 的 渗 出 胆 固 醇 结 晶 与 其 他 软 组 织 肿 块 中 区 别 开 来 而 HRCT 无 法 作 到 这 一 点 MRI 可 显 示 迷 路 炎 或 面 神 经 炎,HRCT 却 无 能 为 力 在 日 常 工 作 中, 常 规 行 横 段 和 冠 状 面 SE 序 T 1 WI 和 T 2 WI 检 查, 由 于 MRI 具 有 很 好 软 组 织 对 比 度, 可 在 一 定 程 度 上 提 供 生 理 和 生 化 信 息, 故 对 肿 瘤 炎 症 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 有 较 大 价 值 8

19 第 1 章 颞 骨 影 像 学 检 查 的 历 史 发 展 与 现 状 HRCT 对 脑 膜 瘤 转 移 瘤 鼓 室 乳 突 胆 脂 瘤 组 织 细 胞 增 多 症 Paget 病 骨 纤 维 结 构 不 良 有 较 好 的 显 示 MRI 特 别 是 强 化 T 1 WI 因 为 各 种 肿 瘤 组 织 成 分 的 不 同 有 各 自 的 影 像 学 表 现, 对 于 做 过 颞 骨 手 术 的 病 人 HRCT 很 难 区 分 瘢 痕 炎 症 或 复 发 肿 瘤, MRI 可 在 一 定 程 度 上 解 决 这 个 问 题 由 于 对 骨 性 病 变 的 显 示 能 力,HRCT 应 当 作 为 首 选, 当 临 床 怀 疑 有 鼓 室 内 或 面 神 经 病 变, 即 使 HRCT 表 现 为 正 常, 也 应 当 进 行 MRI 检 查 MRI 可 用 来 进 一 步 区 分 渗 出 球 形 肿 块 ( 鼓 室 球 瘤 ) 出 血 胆 脂 瘤 增 强 MRI 用 于 区 分 各 种 球 瘤 和 面 神 经 瘤 平 扫 MRI 可 用 于 区 分 胆 脂 瘤 和 肉 芽 组 织 1997 年 Czerny 等 得 出 结 论,MRI 对 颞 骨 恶 性 骨 肿 瘤 显 示 率 为 93%, 而 HRCT 显 示 率 为 89% 由 上 可 得 出,HRCT 和 MRI 是 诊 断 大 多 数 耳 颞 部 病 变 的 主 要 检 查 方 法, HRCT 对 颞 骨 各 种 病 变 特 别 是 骨 性 改 变 有 绝 对 优 势 MRI 对 显 示 软 组 织 病 变 范 围 成 分 的 区 分 内 耳 膜 迷 路 病 变 有 一 定 优 势 总 起 来 讲,HRCT 是 颞 骨 首 选 检 查 方 法, 当 其 不 能 做 出 诊 断 时,MRI 是 一 个 很 好 的 补 充 手 段 ( 图 1-9 ) A B 图 1-9 MRI 影 像 表 现 A 为 轴 位 显 示 内 听 道 及 其 内 结 构 ;B 为 MRI 三 维 显 示 内 耳 结 构 第 四 节 数 字 减 影 血 管 造 影 数 字 减 影 血 管 造 影 (digital subtraction angiography, DSA) 是 20 世 纪 80 年 代 新 兴 的 医 学 影 像 学 技 术, 是 电 子 计 算 机 技 术 电 视 技 术 数 字 电 子 等 与 X 线 血 管 造 影 相 结 合 的 产 物 利 用 处 理 数 字 化 的 影 像 信 息, 以 消 除 骨 骼 和 软 组 织 的 技 术 在 颞 骨 检 查 中 包 括 选 择 性 颈 外 动 脉 造 影 选 择 性 颈 内 动 脉 造 影 选 择 性 椎 动 脉 造 影 等 三 维 DSA 对 于 颈 静 脉 球 瘤 颈 动 脉 体 瘤 迷 路 内 颈 内 动 脉 及 颈 内 静 脉 裂 等 血 管 性 疾 病 的 诊 断 鉴 别 诊 断 及 治 疗 都 有 重 要 的 作 用 ( 柳 澄 刘 凯 王 道 才 ) 9

20 颞 骨 高 分 辨 力 CT 参 考 文 献 [1] Lloyd GA, du Boulay GH, Phelps PD, et al. The demonstration of the auditory ossicles by high resolution CT Neuroradiology 1979 Dec 12:18 (5): [2] Fritz P, Rieden K, Lenarz T,et al. Radioiogical evaluation of temporal bone diseases: high-resolution computed tomography versus conventional X-ray diagnosis. Radiol 1989Feb:62 (734): [3] Caldemeyer KS, Sandrasegaran K, Shinaver CN, et al. Temporal bone: comparision of isotropic helical CT and conventinal direct axil and coronal CT. AJR Am Roentgenol 1999 Jun 172(6): [4] 杨 晓 春, 龚 建 平, 等. 高 分 辨 率 CT 扫 描 及 重 建 技 术 在 颞 骨 岩 部 检 查 中 的 作 用. 实 用 放 射 学 杂 志, 1999; 15 (8): [5] Howord JD, Elster AD, May JS,et al. Temporal bone: three-dimensional CT. Part II. Pathologic alterations. Radiology 1990 Nov177 (2): [6] Isono M,Murata K,et al. Minute finding of inner ear anomalies by threedimensional CT scanning. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997 Oct 18:24 (1): [7] 李 永 新, 殷 善 开, 等 三 维 CT 重 建 技 术 在 颅 中 窝 径 路 内 听 道 定 位 中 的 研 究. 耳 鼻 喉 科 - 头 颈 外 科, 2000; 7 (2): [8] Andrews JC, Mankovich NJ, Anzai Y, et al. Stereolithographic model construction from CT for assessment and surgical planning in congenital aural atresia. Am J Otol 1994 May:15 (3): [9] 杨 晓 铃, 郑 小 华, 等.CT 仿 真 内 窥 镜 的 临 床 应 用 初 探. 临 床 放 射 学 杂 志, 2000; 19 (12): [10] Natasato T, Saski M, Ehara S, et al. Virtual CT endoscopy of ossicles in the middle ear Clin Imagaing 2001 May Jun:25 (3): [11] 李 晓 兵, 田 建 明, 王 陪 军. 内 耳 结 构 多 层 螺 旋 CT 容 积 漫 游 技 术 成 像 初 探. 中 华 放 射 学 杂 志, 2002; 36: [12] Leuwer RM, Bertuleit H. et al. Indications for imaging the inner ear with CISS-MRI. Laryngorhinootologie 1999 Aug; 78 (8): [13] Manfre L, Lagalla R,Ferrara S, et al. MRI of the inner ear: use of modified GRASS and fast spin-echo sequence. A preliminary study. Neuroradiology 1996 Oct:38 (7): [14] Lemmerling M, De Praeter G, Caematert et al. Accuracy of single-sequence MRI for investigation of the fluid-filled space in the inner ear and cerebellopontine angle. Neuroradiology 1999 Apr:41 (4): [15] Lemmerling M, Vanzieleghem B. et al. CT and MRI of the semicircular canals in the normal and diseased temporal bone. Eur Radiol 2001; 11(7): [16] Mafee MF, Kumar A, et al. Direct sagittal CT in the evaluation of temporal bone disease. AJR Am J Roentgenol 1987 Jun:150 (6): [17] Held P, Fellner F, Seitz,et al. 10

21 第 1 章 颞 骨 影 像 学 检 查 的 历 史 发 展 与 现 状 MRI of inner anatomy using 3D CISS sequence Radiol 1997 May:70 (833): [18] Torizuka T, Hayakawa K, Satoh Y, et al. High-resolution CT of the temporal bone: a modified baseline. Radiology 1992 Jul:184 (1): [19] 刘 凯, 柳 澄, 陈 青 华, 等. 颞 骨 高 分 辨 率 CT 各 向 同 性 的 研 究. 中 华 放 射 学 杂 志, 2005; 1: [20] Casselman JW, Kuhweide R, et al Pathology of the membranous labyrinth: comparision of T1 and T2 weighted and gadolinium-enhanced spin-echo and 3DFT-CISS imaging. AJNR 1993;14: [21] 李 书 玲, 刘 怀 军, 池 琛, 等. 正 常 人 内 耳 前 庭 半 规 管 及 耳 蜗 的 MRI 测 量. 中 华 放 射 学 杂 志,2003; 1:55-58 [22] Melhemer,shakirh,bakthavachalzms, et al. Innerear volumetric measurements using high-resolution 3D T2-weighted fast spin-echo MR imaging:initial experience in healthy subjects.ajnr, 1998, 19: [23] Arnold B,Jager L,Greves G, et al. Visualization of inner ear structures by three-dimensional high-resolution magnetic resonance imaging. Am J Otol 1996;17 (3): [24] Deimling M, Casselman JW, et al. Constructive interference in steady state 3DDFT MR imaging of the inner ear and cerebellopontine angle AJNR, 1993; 14:

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23 第 2 章 颞 骨 的 大 体 解 剖 第 2 章 颞 骨 的 大 体 解 剖 颞 骨 (temporal bone) 位 居 顶 骨 蝶 骨 与 枕 骨 之 间, 参 与 构 成 颅 底 和 颅 腔 侧 壁, 经 颞 下 颌 关 节 与 下 颌 骨 相 接 颞 骨 形 状 不 规 则, 内 部 各 结 构 相 互 重 叠, 方 向 位 置 各 异, 解 剖 关 系 极 为 复 杂 以 外 耳 道 为 中 心 可 将 其 分 为 鳞 部 岩 部 鼓 部 乳 突 部 及 茎 突 5 部 分 ( 图 2-1 ) 翼 点 蝶 骨 大 翼 颧 骨 上 颌 骨 额 骨 顶 骨 下 颌 角 图 2-1 颞 骨 的 位 置 颞 骨 鳞 部 外 耳 门 茎 突 枕 骨 颞 骨 乳 突 部 部 有 垂 直 的 颞 中 动 脉 沟 顶 缘 与 顶 骨 相 接, 蝶 缘 与 顶 骨 额 骨 和 蝶 骨 大 翼 共 同 组 成 翼 点, 在 新 生 儿 为 蝶 囟 ; 颞 鳞 的 后 缘 接 顶 骨 和 枕 骨, 形 成 新 生 儿 的 乳 突 囟 ; 前 部 下 方 有 颧 突, 该 突 向 后 上 的 弯 线 即 颞 线 ( 又 名 乳 突 上 嵴 ), 为 颞 肌 附 着 处 的 后 界, 并 有 颞 筋 膜 附 着 颞 线 向 下 1 cm 处 是 鳞 部 与 乳 突 部 的 交 界 颧 突 水 平 伸 向 前, 与 颧 骨 的 颞 突 连 结 构 成 颧 弓 颧 弓 上 缘 薄 而 长, 附 以 颞 筋 膜, 下 缘 短 而 厚, 附 以 咬 肌, 外 面 凸, 于 皮 下 可 明 显 触 及 颧 突 根 部 下 方 有 椭 圆 形 的 浅 窝 叫 下 颌 窝, 窝 的 前 缘 隆 起, 称 关 节 结 节, 二 者 与 下 颌 头 共 同 组 成 颞 下 颌 关 节 下 颌 窝 的 深 面 为 岩 鼓 裂, 是 岩 部 与 鼓 部 的 分 界, 面 神 经 的 鼓 索 上 颌 动 脉 的 鼓 前 支 穿 过 此 裂 颧 弓 的 后 根 乳 突 前 缘 的 延 长 线 和 外 耳 道 后 壁 之 间 共 同 围 成 外 耳 道 上 三 角, 即 乳 突 窦 的 外 侧 壁 颧 弓 的 深 面 为 颞 窝, 有 颞 肌 充 填 颞 鳞 内 面 又 称 大 脑 面, 凹 凸 不 平, 可 见 脑 膜 中 动 脉 沟 前 后 支 走 行 第 一 节 颞 骨 的 分 部 鳞 部 一 颞 骨 鳞 部 颞 骨 鳞 部 位 于 前 上 方, 形 似 鱼 鳞, 薄 而 半 透 明, 外 面 又 称 颞 面, 凸 而 光 滑, 参 与 组 成 颞 窝 的 内 侧 壁, 由 颞 肌 附 着 ( 图 2-2 ) 后 道 上 三 角 外 耳 道 鼓 部 乳 突 图 2-2 右 侧 颞 骨 外 侧 面 观 颧 突 下 颌 窝 鳞 鼓 裂 鼓 部 茎 突 13

24 颞 骨 高 分 辨 力 CT 二 颞 骨 岩 部 岩 部 骨 质 较 密, 又 名 颞 骨 锥 体, 呈 三 棱 锥 体 状, 位 居 颅 底, 介 于 枕 骨 与 蝶 骨 之 间, 从 后 外 斜 向 前 内, 为 小 脑 幕 外 侧 缘 的 附 着 处, 也 是 颅 中 窝 与 颅 后 窝 的 分 界 标 志 内 藏 前 庭 蜗 器 面 神 经 管 与 面 神 经 颈 动 脉 管 等 可 分 为 前 后 下 三 个 面 及 一 尖 一 底 颞 骨 岩 部 的 底 续 接 鳞 部 及 乳 突 部 颞 骨 岩 部 的 尖 朝 向 前 内 侧, 构 成 破 裂 孔 的 后 壁, 居 枕 骨 及 蝶 骨 大 翼 之 间, 尖 端 有 颈 动 脉 管 的 内 口 1. 颞 骨 岩 部 的 前 面 为 颅 中 窝 后 份, 藉 岩 鳞 缝 连 与 鳞 部 的 内 面 其 重 要 结 构 有 以 下 几 部 分 ( 图 2-3) 1 近 中 央 部 的 弧 状 隆 凸 为 弓 状 隆 起, 其 深 面 是 前 半 规 管 2 弓 状 隆 起 外 侧 与 颞 鳞 之 间 的 平 坦 区 为 薄 的 骨 片 称 鼓 室 盖, 参 与 组 成 鼓 室 的 上 壁 3 岩 大 神 经 沟 由 后 外 斜 向 前 内, 岩 大 神 经 位 于 该 沟 至 翼 腭 神 经 节 更 换 神 经 元 4 岩 小 神 经 沟 与 之 平 行, 居 前 内 侧, 岩 小 神 经 行 于 该 沟 至 耳 神 经 节 更 换 神 经 元 5 近 岩 尖 处 有 颈 动 脉 管 的 上 壁 6 靠 近 锥 体 岩 尖 处, 有 稍 凹 陷 的 指 状 压 痕 叫 三 叉 神 经 压 迹, 是 三 叉 神 经 节 所 在 鳞 部 颧 突 内 耳 道 蜗 小 管 图 2-3 右 侧 颞 骨 内 侧 面 观 岩 上 窦 沟 弓 状 隆 起 颞 骨 岩 部 乙 状 窦 沟 前 庭 水 管 2. 岩 部 的 后 面 朝 向 颅 后 窝, 续 连 乳 突 部 的 内 面, 重 要 结 构 有 以 下 几 部 分 ( 图 2-4 ) 1 近 中 央 部 分 有 内 耳 门, 内 接 内 耳 道, 长 约 1 cm, 有 面 神 经 前 庭 蜗 神 经 及 迷 路 动 脉 出 入 内 耳 道 底 被 一 垂 直 骨 片 闭 塞, 此 骨 片 被 一 水 平 镰 状 横 嵴 分 为 上 下 两 部 分, 各 部 又 被 垂 直 骨 片 分 为 前 后 两 部 分 上 部 后 份 为 前 庭 上 区, 有 来 自 椭 圆 囊 前 外 侧 半 规 管 壶 腹 的 椭 圆 囊 壶 腹 神 经 穿 过 ; 上 部 前 份 是 面 神 经 区, 为 面 神 经 管 内 口, 有 面 神 经 纤 维 穿 过 ; 下 部 前 份 是 蜗 区, 有 数 孔 排 成 螺 旋 形, 均 为 蜗 神 经 穿 过 ; 下 部 后 份 的 上 方 为 前 庭 下 区, 有 来 自 球 囊 的 神 经 纤 维 穿 过 ; 该 区 下 方 是 单 孔, 有 来 自 后 半 规 管 的 壶 腹 神 经 穿 过 2 内 耳 门 的 外 下 方 是 前 庭 水 管 外 口, 有 内 淋 面 神 经 区 前 庭 上 区 横 嵴 蜗 区 前 庭 下 区 螺 旋 孔 列 单 孔 图 2-4 内 耳 道 底 ( 右 侧 ) 14

25 第 2 章 颞 骨 的 大 体 解 剖 巴 管 及 小 动 静 脉 经 过 3 内 耳 门 与 前 庭 水 管 外 口 之 间 的 上 方 有 一 浅 凹, 容 纳 硬 脑 膜 憩 室 和 小 静 脉 3. 岩 部 的 下 面 凹 凸 不 平, 参 与 组 成 颅 底 外 面 的 一 部 分, 其 关 键 结 构 有 以 下 几 部 分 ( 图 2-5) 1 近 岩 尖 处 有 腭 帆 提 肌 和 咽 鼓 管 软 骨 部 附 着 2 近 中 央 部 有 颈 动 脉 管 外 口, 颈 动 脉 管 在 岩 部 内 侧 半 通 过, 在 锥 体 尖 处 形 成 颈 动 脉 管 内 口 3 颈 动 脉 管 外 口 与 颈 静 脉 窝 之 间 的 前 方 有 一 三 角 形 凹 陷, 凹 底 有 蜗 小 管 外 口, 该 管 被 硬 脑 膜 憩 室 和 蜗 静 脉 穿 过 4 颈 动 脉 管 外 口 与 颈 静 脉 窝 之 间 的 骨 嵴 内 有 鼓 室 下 小 管, 舌 咽 神 经 的 鼓 室 支 进 入 该 管 5 颈 静 脉 窝 的 外 侧 份 有 乳 突 小 管, 有 迷 走 神 经 的 耳 支 穿 过 6 颞 骨 的 颈 静 脉 窝 与 枕 骨 的 颈 静 脉 窝 共 同 围 成 颈 静 脉 孔, 孔 内 走 行 着 舌 咽 神 经 迷 走 神 经 副 神 经 和 颈 内 静 脉 7 颈 动 脉 管 外 口 的 后 外 侧 有 一 骨 片, 分 为 内 外 侧 板, 内 侧 板 属 于 颈 静 脉 窝 的 外 侧 缘, 外 侧 板 属 于 颞 骨 的 鼓 部 8 二 板 之 间 有 茎 突 9 茎 突 与 乳 突 之 间 是 茎 乳 孔, 有 面 神 经 和 茎 乳 动 脉 出 入 10 鼓 部 与 乳 突 部 之 间 有 鼓 乳 裂, 穿 出 迷 走 神 经 的 耳 支 岩 部 的 上 缘 有 一 浅 沟, 容 纳 岩 上 窦, 沟 缘 有 小 脑 幕 附 着, 内 侧 端 有 三 叉 神 经 节 压 迹 岩 部 后 面 的 下 缘 与 枕 骨 的 斜 坡 之 间 形 成 岩 枕 裂, 容 纳 岩 下 窦, 至 外 下 方 通 颈 静 脉 孔 岩 部 前 面 下 缘 合 成 岩 鳞 缝, 向 内 接 蝶 骨 在 岩 鳞 二 部 之 间 有 上 下 2 个 管, 上 方 为 鼓 膜 张 肌 半 管, 较 细, 有 同 名 肌 肉 通 过 ; 下 方 为 粗 大 的 咽 鼓 管 半 管, 构 成 咽 鼓 管 的 骨 颧 突 关 节 结 节 岩 鳞 裂 下 颌 窝 茎 突 外 耳 门 茎 乳 孔 乳 突 岩 鼓 裂 肌 咽 鼓 管 颈 动 脉 管 岩 部 尖 岩 部 颈 动 脉 管 岩 小 窝 蜗 水 管 外 口 乳 突 切 迹 乳 突 小 管 枕 动 脉 沟 颈 静 脉 窝 枕 缘 图 2-5 右 侧 颞 骨 的 下 面 观 15

26 颞 骨 高 分 辨 力 CT 性 部 有 时 两 管 之 间 隔 以 薄 的 骨 板, 但 均 通 鼓 室 三 颞 骨 的 乳 突 部 该 部 居 颞 骨 后 份 外 面 粗 糙, 有 枕 肌 和 耳 后 肌 附 着, 该 面 有 许 多 小 孔, 最 大 的 是 乳 突 孔, 有 导 静 脉 穿 过 连 与 横 窦, 或 枕 动 脉 的 分 支 穿 过 乳 突 部 向 下 形 成 乳 突, 大 小 不 等, 一 般 男 性 大 于 女 性, 为 胸 锁 乳 突 肌 的 止 点 乳 突 内 面 的 深 沟 为 二 腹 肌 凹, 有 二 腹 肌 后 腹 附 着 凹 内 侧 有 枕 沟 与 之 并 行, 枕 动 脉 穿 过 此 沟 乳 突 内 有 乳 突 小 房, 数 量 和 大 小 不 一, 一 般 上 部 小 房 大 而 含 气, 越 向 下 小 房 越 小, 近 乳 突 尖 处 则 更 小 且 含 骨 有 的 人 无 乳 突 小 房, 整 个 乳 突 为 实 体 乳 突 的 前 上 份 有 乳 突 窦, 腔 大 而 不 规 则, 向 下 连 通 乳 突 小 房, 向 前 通 鼓 室 上 隐 窝 ( 图 2-6) 乳 突 窦 的 上 界 为 鼓 室 盖, 与 颅 中 窝 相 邻, 下 界 为 乳 突, 外 侧 界 为 外 耳 道 上 三 角, 内 侧 界 为 外 侧 半 规 管, 此 管 突 入 窦 内 新 生 儿 乳 突 窦 已 不 小, 乳 突 小 房 于 出 生 后 开 始 发 育, 一 般 5 岁 时 清 晰 可 辨, 至 成 人 期 发 育 完 全 乳 突 内 面 有 乙 状 窦 沟, 深 而 弯 曲, 后 连 横 窦, 向 前 通 颈 静 脉 孔, 该 沟 仅 隔 一 薄 的 骨 板 与 乳 突 小 房 相 邻 乳 突 部 上 缘 衔 接 顶 骨 后 下 角 后 缘 有 齿, 与 枕 骨 下 缘 相 接 其 后 外 侧 角 构 成 颈 静 脉 突 的 一 部 分 四 颞 骨 的 鼓 部 颞 骨 的 鼓 部 居 鳞 部 之 下, 乳 突 部 之 前, 为 一 弯 曲 的 骨 片, 组 成 外 耳 门 和 外 耳 道 的 骨 性 部 其 内 侧 份 有 一 窄 沟 称 鼓 沟, 有 鼓 膜 附 着 上 缘 外 侧 份 续 下 颌 窝 后 壁, 内 侧 份 为 岩 鼓 裂 后 壁 下 缘 内 侧 份 较 薄, 外 侧 份 变 厚, 容 纳 茎 突 外 侧 缘 附 以 耳 郭 软 骨 内 侧 缘 与 岩 部 鳞 部 和 乳 突 部 结 合, 为 鼓 乳 裂 的 前 壁 外 耳 道 长 约 2 cm, 由 后 外 斜 向 前 内, 中 部 略 向 上 凸 其 前 下 和 后 壁 下 份 为 鼓 部, 上 壁 和 后 壁 上 份 属 于 鳞 部 外 耳 道 底 被 鼓 膜 封 闭, 外 耳 门 上 界 是 颧 突 后 根, 根 下 有 外 耳 道 上 棘 五 茎 突 茎 突 长 短 不 定, 从 颞 骨 的 下 面 伸 向 前 下 方, 有 茎 突 舌 骨 韧 带 茎 突 下 颌 韧 带 茎 突 舌 肌 茎 突 咽 肌 和 茎 突 舌 骨 肌 附 着 茎 突 舌 骨 韧 带 连 与 舌 骨 小 角, 有 时 该 韧 带 可 部 分 或 全 部 骨 化 锤 骨 镫 骨 肌 乳 突 窦 鼓 膜 张 肌 乳 突 小 房 咽 鼓 管 鼓 索 鼓 膜 面 神 经 图 2-6 乳 突 窦 与 乳 突 小 房 16

27 第 2 章 颞骨的大体解剖 着锤骨及疏松结缔组织 中耳炎可破坏鼓膜 引起穿孔 由外耳道流出脓液 第二节 颞骨的内部结构 2 上壁又称鼓室盖 为一薄的骨板 小儿仅为一致密的结缔组织膜 中耳炎并发 一 中耳 脑炎即炎症穿过该膜进入颅中窝感染到脑 3 下壁为颈静脉壁 隔以一薄的骨板 中耳由鼓室 咽鼓管 乳突窦 乳突小 其下方是颈内静脉 鼓室手术时勿伤及该壁 房组成 以免引起大出血 一 鼓室 4 前壁为颈动脉壁 即颈动脉管的后 壁 其上部为颞骨岩部与鳞部的交界处 有 1. 鼓室的 6 个壁 图 外侧壁为鼓膜 上 1/4 部分是松弛 鼓膜紧张肌半管位于上部 咽鼓管半管居其 部 下 3/4 部分属紧张部 中央是鼓膜脐 下方 其前下方有一三角形的反光区 称光锥 鼓 5 后壁为乳突壁 上部有乳突窦的入 膜有 3 层结构组成 外层为鳞状上皮 与外 口 中耳炎可经乳突窦向后侵入乳突小房并 耳道的皮肤相续 内层为黏膜 与鼓室 咽 发乳突炎 乳突窦入口的下方有锥隆起 有 鼓管和鼻咽部的黏膜相续 内 外层之间夹 镫骨肌附着 锤骨 砧骨 短脚 锤骨头 松弛部 锤骨颈 锤凸 长脚 后脚 锤纹 镫骨 前突 鼓膜脐 锤骨柄 松弛部 前脚 镫骨底 反射光锥 右鼓膜 外侧观 听小骨 右侧 图 2-7 鼓膜与听小骨 听小骨 耳廓 骨半规管 耳蜗 鼓室 咽鼓管 外耳道 鼓膜 颈内动 静脉 图 2-8 前庭蜗器 右侧 17