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3 前 言 实 验 教 学 是 医 学 教 育 的 重 要 组 成 部 分, 现 代 医 学 是 在 实 验 生 物 医 学 的 基 础 上 建 立 和 发 展 起 来 的 自 从 医 学 教 育 成 为 有 组 织 有 规 模 的 课 程 化 教 学 以 来, 实 验 教 学 就 兼 有 验 证 学 科 理 论 和 进 行 技 能 训 练 的 功 能, 但 实 验 教 学 模 式 却 一 直 作 为 学 科 的 附 属 部 分, 依 附 于 医 学 各 学 科, 按 学 科 设 置 实 验 室, 并 以 课 程 为 单 位 组 织 教 学 ; 在 实 验 教 学 内 容 上, 多 以 验 证 基 础 理 论 为 主 要 目 的, 强 调 课 程 自 身 的 完 整 性 和 系 统 性, 而 相 关 学 科 的 实 验 则 缺 少 交 叉 融 合, 实 验 内 容 单 一, 医 学 前 沿 技 术 得 不 到 及 时 的 补 充 和 应 用, 并 且 常 常 出 现 不 必 要 的 低 水 平 重 复 现 象 ; 在 教 学 方 法 上 则 以 灌 输 式 示 教 式 为 主, 学 生 依 样 画 葫 芦, 实 验 效 率 低, 等 等 随 着 医 学 科 学 的 迅 猛 发 展 和 医 学 模 式 的 转 变, 特 别 是 生 物 医 学 实 验 技 术 的 飞 速 发 展, 传 统 的 医 学 实 验 教 学 模 式 的 弊 端 已 经 凸 显 出 来, 这 使 得 学 生 的 实 践 基 本 技 能 和 科 研 能 力 得 不 到 系 统 科 学 完 整 和 阶 梯 性 的 训 练, 不 利 于 学 生 综 合 实 践 能 力 创 新 能 力 的 培 养 及 个 性 发 展 顺 应 时 代 发 展 的 需 要, 我 们 提 出 了 临 床 医 学 专 业 实 验 课 程 改 革 项 目 其 总 体 目 标 和 基 本 思 路 是 : 遵 循 科 学 发 展 和 教 育 教 学 规 律, 根 据 圆 员 世 纪 社 会 与 科 技 发 展 对 医 学 人 才 培 养 提 出 的 新 要 求 和 专 业 培 养 目 标, 以 加 强 医 学 生 基 本 技 能 专 业 应 用 技 能 和 综 合 应 用 技 能 的 训 练, 提 高 医 学 生 实 践 工 作 技 能 创 新 能 力 和 科 学 素 质 为 根 本 宗 旨, 对 传 统 的 医 学 实 验 教 学 模 式 进 行 带 有 根 本 性 的 比 较 全 面 的 改 革, 大 胆 探 索 一 种 全 新 的 医 学 实 验 教 学 体 系, 构 建 与 理 论 教 学 既 相 对 独 立, 又 相 互 联 系 相 互 渗 透 的 医 学 实 验 课 程 ; 编 写 出 版 一 套 以 反 映 医 学 本 科 教 育 阶 段 系 统 培 养 学 生 实 践 技 能 为 主 要 内 容 的 医 学 实 验 教 材 ; 寻 求 实 验 教 学 一 体 化 综 合 实 践 训 练 的 教 学 模 式, 并 通 过 试 运 行 逐 步 加 以 完 善 在 实 验 教 学 改 革 大 潮 的 推 动 下, 我 们 依 椐 医 学 实 验 教 学 的 培 养 目 标 和 构 建 实 验 教 学 体 系 的 原 则, 构 建 了 医 学 实 验 学 系 列 实 验 技 术 课 程, 编 写 了 这 套 医 学 实 验 学 系 列 教 材 全 套 教 材 包 括 医 学 实 验 方 法 概 论 形 态 实 验 技 术 机 能 实 验 技 术 分 析 与 检 测 实 验 技 术 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 五 大 分 册, 各 分 册 既 有 实 验 基 础 理 论 和 基 本 知 识 的 讲 授, 又 有 实 验 技 术 操 作, 但 以 实 验 技 术 操 作 与 基 本 技 能 训 练 为 主 ; 同 时, 各 分 册 规 定 了 明 确 的 教 学 目 标, 并 可 依 据 其 教 学 目 标, 建 立 不 同 类 型 的 实 验 教 学 单 元, 每 个 单 元 可 由 若 干 个 实 验 项 目 组 成 各 分 册 的 教 学 目 标 和 基 本 内 容 是 : 医 学 实 验 方 法 概 论 : 以 医 学 科 学 研 究 的 基 本 理 论 与 方 法 为 主 线, 立 足 于 构 建 适 合 医 学 本 科 层 次 的 医 学 科 研 方 法 学 知 识 体 系, 其 内 容 主 要 有 : 医 学 科 研 的 基 本 特 性 类 型 与 员

4 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 程 序 ; 医 学 科 研 方 法 学 的 概 念 内 容, 以 及 医 学 科 研 中 的 一 般 研 究 方 法 和 思 维 方 式 ; 医 学 实 验 研 究 的 基 本 要 素, 实 验 设 计 的 基 本 原 则 和 基 本 方 法, 实 验 数 据 的 统 计 学 处 理, 医 学 实 验 动 物 与 动 物 实 验 的 基 本 操 作 ; 医 学 文 献 检 索 和 医 学 论 文 写 作 等 医 学 实 验 方 法 是 医 学 科 学 研 究 的 入 门 课 程 和 实 验 教 学 的 基 础 部 分 其 教 学 目 标 是 : 使 医 学 生 初 步 认 识 医 学 科 学 研 究 的 概 貌, 初 步 掌 握 医 学 实 验 研 究 的 基 础 理 论 基 本 知 识 和 基 本 方 法, 培 养 学 生 的 科 学 态 度 和 科 学 思 维 能 力, 为 学 生 架 起 一 座 从 理 论 到 实 践 的 桥 梁 形 态 实 验 技 术 : 以 人 体 和 病 原 生 物 的 形 态 结 构 为 主 线, 其 内 容 主 要 以 组 织 胚 胎 学 病 理 学 医 用 微 生 物 学 人 体 寄 生 虫 学 和 诊 断 学 中 的 骨 髓 细 胞 学 检 查 等 内 容 为 基 础, 构 建 包 括 常 规 显 微 镜 的 使 用 与 维 护, 病 原 学 形 态 观 察 与 显 微 诊 断 技 术, 组 织 学 细 胞 学 及 病 理 学 形 态 观 察 与 显 微 诊 断 技 术 等 几 部 分 内 容 其 教 学 目 标 是 : 使 医 学 生 初 步 掌 握 形 态 实 验 技 术 的 基 本 技 能, 熟 悉 形 态 观 察 与 描 述 的 基 本 知 识, 提 高 对 各 种 形 态 的 观 察 力 和 辨 析 力 机 能 实 验 技 术 : 以 人 体 机 能 及 其 变 化 为 主 线, 以 生 理 学 病 理 生 理 学 药 理 学 等 内 容 为 基 础, 构 建 包 括 实 验 动 物 与 动 物 实 验 的 基 本 知 识 常 规 实 验 仪 器 的 使 用 与 维 护 疾 病 动 物 模 型 的 复 制 实 验 指 标 的 测 量 实 验 结 果 的 统 计 与 分 析 等 部 分 内 容 机 能 实 验 技 术 是 医 学 实 验 研 究 的 基 本 手 段 其 教 学 目 标 是 : 使 医 学 生 掌 握 基 本 的 技 术 方 法 和 规 范 的 基 本 操 作 技 能, 掌 握 实 验 原 理 和 常 规 仪 器 的 工 作 原 理 主 要 技 术 参 数 及 其 意 义, 并 能 对 实 验 结 果 进 行 正 确 的 分 析, 得 出 科 学 的 结 论, 从 而 初 步 完 成 对 医 学 生 科 研 能 力 的 全 程 训 练 分 析 与 检 测 实 验 技 术 : 以 常 用 分 析 与 检 测 实 验 技 术 为 主 线, 以 细 胞 与 分 子 生 物 学 免 疫 学 遗 传 学 等 学 科 内 容 为 基 础, 并 将 诊 断 学 和 临 床 各 科 的 实 验 诊 断 中 的 常 用 检 验 诊 断 技 术 的 有 关 实 验 内 容 划 归 本 分 册 其 教 学 目 标 是 : 使 医 学 生 初 步 掌 握 常 用 分 析 与 检 测 实 验 技 术 的 基 本 知 识 和 基 本 技 能 常 规 仪 器 设 备 的 使 用 和 保 养, 了 解 现 代 分 子 生 物 学 技 术 的 基 本 知 识, 熟 悉 各 种 检 测 指 标 的 临 床 意 义 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 : 以 临 床 基 本 技 能 和 基 本 操 作 为 主 线, 以 诊 断 学 和 外 科 总 论 的 内 容 为 基 础, 将 妇 产 科 学 眼 耳 鼻 喉 科 学 及 护 理 学 最 基 本 的 临 床 操 作 技 能 归 入 本 分 册 本 分 册 分 为 三 篇 : 第 一 篇 临 床 基 本 诊 疗 技 术, 主 要 包 括 临 床 医 学 本 科 生 按 教 学 大 纲 要 求 必 须 掌 握 和 熟 悉 的 内 容 ; 第 二 篇 临 床 专 科 技 能, 主 要 供 医 学 生 扩 展 性 学 习 以 及 实 习 和 住 院 医 师 规 范 化 培 训 阶 段 参 考 ; 第 三 篇 临 床 实 验 和 技 能 训 练, 主 要 用 于 指 导 医 学 生 的 临 床 实 验 和 技 能 训 练 其 教 学 目 标 是 : 使 医 学 生 在 进 入 临 床 实 习 前 受 到 系 统 而 规 范 的 临 床 基 本 操 作 和 技 能 的 训 练, 掌 握 临 床 诊 断 的 理 论 原 则 和 思 维 方 法, 熟 悉 其 工 作 程 序 ; 能 独 立 进 行 系 统 的 病 史 采 集 和 规 范 的 体 格 检 查, 书 写 规 范 的 完 整 病 历 和 病 历 摘 要 ; 能 初 步 掌 握 心 电 图 机 的 操 作 和 心 电 图 的 图 形 分 析, 了 解 常 用 影 像 学 检 查 结 果 的 临 床 意 义 ; 掌 握 无 菌 术 外 科 手 术 的 基 本 技 术 和 技 能 等 此 外, 各 分 册 还 构 建 了 学 科 间 相 互 交 叉 的 综 合 性 或 设 计 性 实 验 项 目, 以 强 化 医 学 生 的 科 研 能 力 的 全 程 训 练, 检 验 学 生 运 用 所 学 知 识 进 行 观 察 分 析 和 解 决 问 题 的 能 力 本 套 教 材 在 编 写 过 程 中 得 到 了 许 多 专 家 教 授 的 大 力 支 持, 并 承 担 各 分 册 的 主 编 审 校 和 主 要 章 节 的 编 写 工 作 ; 编 辑 委 员 会 的 同 志 为 教 材 的 统 稿 定 稿 和 编 辑 出 版 做 了 大 量 的 工 作, 使 全 套 教 材 能 够 如 期 与 学 生 见 面 在 此, 我 们 向 为 本 系 列 教 材 的 出 版 作 出 贡 献 圆

5 前 言 的 所 有 同 志 表 示 诚 挚 的 谢 意! 由 于 本 系 列 教 材 涉 及 面 广, 参 考 资 料 多, 在 编 写 过 程 中 未 能 将 参 考 文 献 一 一 列 出, 敬 请 有 关 作 者 谅 解, 并 向 他 们 致 以 崇 高 的 敬 意 和 衷 心 的 感 谢! 编 写 出 版 医 学 实 验 学 系 列 教 材 是 我 校 深 化 实 验 教 学 改 革 中 的 一 个 大 胆 尝 试, 随 着 医 学 模 式 的 转 变 和 现 代 医 学 科 学 的 蓬 勃 发 展, 医 学 科 学 研 究 的 内 容 和 方 法 也 将 不 断 地 更 新 和 发 展 ; 加 之 本 系 列 教 材 涵 盖 的 学 科 广, 参 编 人 员 多, 编 写 时 间 紧, 特 别 是 编 者 水 平 有 限, 因 此, 本 套 教 材 难 免 有 谬 误 和 不 足 之 处, 欢 迎 广 大 教 师 和 读 者 提 出 宝 贵 意 见, 我 们 将 不 胜 感 谢! 医 学 实 验 学 系 列 教 材 编 写 组 圆 园 园 愿 年 愿 月 猿

6 目 录 目 录 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 第 一 章 问 诊 ( 圆 ) 第 二 章 体 格 检 查 ( 缘 ) 第 一 节 绪 论 ( 缘 ) 第 二 节 一 般 检 查 ( 远 ) 第 三 节 头 颈 部 检 查 ( 愿 ) 第 四 节 胸 部 检 查 ( 怨 ) 第 五 节 腹 部 检 查 ( 员 猿 ) 第 六 节 脊 柱 四 肢 及 神 经 系 统 检 查 ( 员 远 ) 第 三 章 医 疗 文 书 书 写 ( 圆 圆 ) 第 一 节 门 诊 病 历 书 写 基 本 要 求 ( 圆 圆 ) 第 二 节 住 院 病 历 书 写 基 本 要 求 ( 圆 猿 ) 第 三 节 处 方 书 写 基 本 要 求 ( 圆 愿 ) 第 四 章 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 猿 园 ) 第 一 节 内 科 学 部 分 ( 猿 园 ) 第 二 节 外 科 学 部 分 ( 源 园 ) 第 三 节 妇 产 科 学 部 分 ( 缘 圆 ) 第 四 节 眼 科 学 部 分 ( 远 缘 ) 第 五 节 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学 部 分 ( 苑 猿 ) 第 六 节 麻 醉 学 部 分 ( 苑 远 ) 第 七 节 护 理 学 部 分 ( 愿 圆 ) 第 二 篇 临 床 专 科 技 能 与 诊 疗 技 术 第 五 章 内 科 学 部 分 ( 员 园 圆 ) 第 一 节 可 弯 曲 支 气 管 镜 检 查 术 ( 员 园 圆 ) 第 二 节 经 皮 肺 穿 刺 活 检 术 ( 员 园 源 ) 第 三 节 胸 膜 活 检 术 ( 员 园 远 ) 第 四 节 肺 功 能 检 查 术 ( 员 园 苑 ) 员

7 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 第 五 节 电 子 胃 镜 检 查 术 ( 员 员 园 ) 第 六 节 电 子 肠 镜 检 查 术 ( 员 员 员 ) 第 七 节 动 态 心 电 图 检 查 术 ( 员 员 圆 ) 第 八 节 心 电 图 运 动 负 荷 实 验 检 查 术 ( 员 员 源 ) 第 九 节 经 静 脉 临 时 心 脏 起 搏 术 ( 员 员 远 ) 第 十 节 骨 髓 活 检 术 ( 员 员 苑 ) 第 十 一 节 鞘 内 注 射 术 ( 员 员 愿 ) 第 十 二 节 肾 活 检 术 ( 员 圆 园 ) 第 十 三 节 甲 状 腺 穿 刺 术 ( 员 圆 圆 ) 第 六 章 外 科 学 部 分 ( 员 圆 源 ) 第 一 节 脓 肿 穿 刺 术 ( 员 圆 源 ) 第 二 节 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 术 ( 员 圆 缘 ) 第 三 节 四 肢 关 节 腔 穿 刺 术 ( 员 圆 缘 ) 第 四 节 石 膏 绷 带 固 定 ( 员 圆 苑 ) 第 五 节 小 夹 板 固 定 ( 员 圆 愿 ) 第 六 节 止 血 带 的 使 用 ( 员 猿 园 ) 第 七 节 腹 腔 镜 应 用 ( 员 猿 员 ) 第 七 章 妇 产 科 学 部 分 ( 员 猿 猿 ) 第 一 节 妇 科 内 镜 手 术 ( 员 猿 猿 ) 第 二 节 产 科 手 术 ( 员 猿 怨 ) 第 八 章 麻 醉 学 部 分 ( 员 源 源 ) 第 一 节 局 部 麻 醉 ( 员 源 源 ) 第 二 节 椎 管 内 麻 醉 ( 员 源 远 ) 第 三 节 全 身 麻 醉 ( 员 缘 员 ) 第 四 节 中 心 静 脉 压 测 定 ( 员 缘 远 ) 第 五 节 直 接 动 脉 压 测 定 ( 员 缘 愿 ) 第 九 章 眼 科 学 部 分 ( 员 远 园 ) 第 一 节 裂 隙 灯 显 微 镜 检 查 ( 员 远 园 ) 第 二 节 眼 底 检 查 ( 员 远 员 ) 第 三 节 眼 压 检 查 ( 员 远 圆 ) 第 四 节 调 节 与 集 合 功 能 检 查 ( 员 远 远 ) 第 五 节 主 觉 验 光 法 ( 员 远 愿 ) 第 六 节 客 观 验 光 法 ( 员 苑 园 ) 第 七 节 眼 外 肌 的 功 能 检 查 ( 员 苑 圆 ) 第 八 节 角 膜 地 形 图 检 查 ( 员 苑 猿 ) 第 九 节 活 体 超 声 生 物 显 微 镜 检 查 ( 哉 月 酝 ) ( 员 苑 缘 ) 第 十 节 光 学 相 干 断 层 扫 描 ( 韵 悦 栽 ) ( 员 苑 远 ) 第 十 一 节 眼 部 超 声 检 查 ( 员 苑 愿 ) 圆

8 目 录 第 十 二 节 泪 道 冲 洗 法 ( 员 愿 园 ) 第 十 三 节 结 膜 下 注 射 法 ( 员 愿 员 ) 第 十 四 节 球 后 注 射 法 ( 员 愿 圆 ) 第 十 五 节 角 膜 异 物 摘 除 术 ( 员 愿 猿 ) 第 十 章 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学 部 分 ( 员 愿 源 ) 第 一 节 咽 鼓 管 吹 张 法 ( 导 管 法 ) ( 员 愿 源 ) 第 二 节 鼓 膜 穿 刺 法 ( 员 愿 源 ) 第 三 节 上 颌 窦 穿 刺 冲 洗 法 ( 员 愿 缘 ) 第 四 节 鼻 窦 负 压 置 换 疗 法 ( 员 愿 远 ) 第 五 节 鼻 腔 填 塞 法 ( 员 愿 远 ) 第 六 节 下 鼻 甲 硬 化 剂 注 射 法 ( 员 愿 苑 ) 第 十 一 章 医 学 影 像 学 部 分 ( 员 愿 愿 ) 第 一 节 载 线 成 像 基 本 原 理 及 读 图 基 础 ( 员 愿 愿 ) 第 二 节 悦 栽 成 像 基 本 原 理 及 读 图 基 础 ( 员 怨 园 ) 第 三 节 磁 共 振 成 像 基 本 原 理 及 读 图 基 础 ( 员 怨 圆 ) 第 四 节 图 像 后 处 理 基 本 原 理 及 读 图 基 础 ( 员 怨 源 ) 第 十 二 章 实 验 诊 断 部 分 ( 员 怨 怨 ) 第 一 节 临 床 血 液 学 检 测 ( 员 怨 怨 ) 第 二 节 血 栓 与 止 血 检 测 ( 圆 园 远 ) 第 三 节 排 泄 物 分 泌 物 及 体 液 检 查 ( 圆 园 愿 ) 第 四 节 肾 功 能 常 用 实 验 室 检 测 ( 圆 员 猿 ) 第 五 节 肝 脏 病 常 用 实 验 室 检 测 ( 圆 员 缘 ) 第 六 节 临 床 常 用 生 物 化 学 检 测 ( 圆 员 愿 ) 第 七 节 临 床 常 用 免 疫 学 及 病 原 体 检 测 ( 圆 圆 猿 ) 第 三 篇 临 床 实 验 与 技 能 训 练 第 十 三 章 实 验 诊 断 部 分 ( 圆 圆 愿 ) 实 验 一 血 液 标 本 的 采 集 ( 圆 圆 愿 ) 实 验 二 改 良 牛 鲍 氏 计 数 板 的 使 用 ( 圆 猿 园 ) 实 验 三 血 涂 片 的 制 备 与 染 色 ( 圆 猿 圆 ) 实 验 四 红 细 胞 计 数 ( 显 微 镜 计 数 法 ) ( 圆 猿 源 ) 实 验 五 血 红 蛋 白 测 定 ( 圆 猿 远 ) 实 验 六 血 细 胞 比 容 测 定 ( 圆 猿 怨 ) 实 验 七 红 细 胞 沉 降 率 测 定 ( 圆 源 员 ) 实 验 八 白 细 胞 计 数 ( 显 微 镜 计 数 法 ) ( 圆 源 圆 ) 实 验 九 白 细 胞 分 类 计 数 ( 圆 源 源 ) 实 验 十 血 小 板 计 数 ( 圆 源 缘 ) 猿

9 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 实 验 十 一 血 液 分 析 仪 的 使 用 及 其 结 果 分 析 ( 圆 源 苑 ) 实 验 十 二 骨 髓 细 胞 学 检 查 ( 圆 源 怨 ) 实 验 十 三 粤 月 韵 血 型 鉴 定 ( 圆 缘 员 ) 实 验 十 四 尿 液 检 测 ( 圆 缘 圆 ) 实 验 十 五 粪 便 检 查 ( 圆 苑 园 ) 实 验 十 六 脑 脊 液 检 查 ( 圆 苑 猿 ) 实 验 十 七 浆 膜 腔 积 液 检 查 ( 圆 苑 缘 ) 第 十 四 章 内 科 学 部 分 ( 圆 苑 怨 ) 第 一 节 病 史 采 集 ( 圆 苑 怨 ) 第 二 节 肺 部 检 查 ( 圆 苑 怨 ) 第 三 节 心 脏 检 查 ( 圆 苑 怨 ) 第 四 节 腹 部 检 查 ( 圆 愿 园 ) 第 五 节 心 电 图 机 操 作 及 心 电 图 阅 读 ( 圆 愿 园 ) 第 六 节 完 整 病 历 书 写 ( 圆 愿 园 ) 第 十 五 章 外 科 学 部 分 ( 圆 愿 圆 ) 第 一 节 狗 静 脉 切 开 输 液 ( 圆 愿 圆 ) 第 二 节 狗 盲 肠 ( 仿 人 的 阑 尾 ) 切 除 术 ( 圆 愿 猿 ) 第 三 节 离 体 猪 肠 吻 合 术 ( 圆 愿 缘 ) 第 四 节 阑 尾 切 除 术 ( 录 像 教 学 课 ) ( 圆 愿 远 ) 第 十 六 章 眼 科 学 部 分 ( 圆 愿 怨 ) 第 一 节 眼 的 解 剖 与 生 理 实 验 ( 圆 愿 怨 ) 第 二 节 外 伤 性 白 内 障 的 模 型 建 立 ( 圆 怨 园 ) 第 十 七 章 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学 部 分 ( 圆 怨 员 ) 训 练 项 目 一 额 镜 下 检 查 ( 圆 怨 员 ) 训 练 项 目 二 滴 鼻 法 ( 圆 怨 源 ) 训 练 项 目 三 滴 耳 法 ( 圆 怨 源 ) 第 十 八 章 影 像 诊 断 学 部 分 ( 圆 怨 远 ) 第 一 节 颅 脑 悦 栽 与 酝 砸 陨 读 图 ( 圆 怨 远 ) 第 二 节 头 颈 部 悦 栽 与 酝 砸 陨 读 图 ( 圆 怨 怨 ) 第 三 节 胸 部 载 线 悦 栽 及 酝 砸 陨 读 图 ( 猿 园 园 ) 第 四 节 腹 部 悦 栽 与 酝 砸 陨 读 图 ( 猿 园 圆 ) 第 五 节 盆 部 悦 栽 与 酝 砸 陨 读 图 ( 猿 园 猿 ) 第 六 节 骨 与 关 节 载 线 酝 砸 陨 读 图 ( 猿 园 源 ) 第 七 节 脊 柱 与 脊 髓 悦 栽 酝 砸 陨 读 图 ( 猿 园 远 ) 第 十 九 章 超 声 影 像 学 部 分 ( 猿 园 苑 ) 第 一 节 超 声 探 测 方 法 与 技 巧 ( 猿 园 苑 ) 第 二 节 肝 脏 超 声 探 测 方 法 与 肝 脏 声 像 图 ( 猿 园 愿 ) 第 三 节 胆 道 系 统 超 声 探 测 方 法 与 胆 道 系 统 声 像 图 ( 猿 员 园 ) 源

10 目 录 第 四 节 胰 腺 超 声 探 测 方 法 与 胰 腺 声 像 图 ( 猿 员 员 ) 第 五 节 泌 尿 系 统 超 声 探 测 方 法 与 泌 尿 系 统 声 像 图 ( 猿 员 圆 ) 第 六 节 子 宫 卵 巢 超 声 探 测 方 法 与 子 宫 卵 巢 声 像 图 ( 猿 员 源 ) 第 七 节 心 脏 超 声 探 测 方 法 与 心 脏 声 像 图 ( 猿 员 远 ) 第 八 节 超 声 引 导 下 经 皮 穿 刺 自 动 组 织 活 检 技 术 ( 猿 员 愿 ) 主 要 参 考 文 献 ( 猿 圆 圆 ) 缘

11 第一篇 临床技能与诊疗技术

12 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 第 一 章 问 诊 问 诊 是 指 医 师 通 过 对 患 者 或 有 关 人 员 进 行 系 统 询 问 而 获 取 病 史 资 料, 并 经 过 综 合 分 析 而 作 出 临 床 判 断 的 一 种 诊 法, 又 称 为 病 史 采 集 或 问 病 史 问 诊 ( 病 史 采 集 ) 是 疾 病 诊 治 的 基 础, 也 是 医 患 关 系 建 立 的 基 本 方 式 一 问 诊 的 一 般 技 巧 员 郾 一 般 从 礼 节 性 沟 通 开 始 如 自 我 介 绍, 态 度 友 善, 关 心, 体 贴 ; 用 言 语 或 体 语 表 示 愿 意 为 解 除 患 者 的 病 痛 和 满 足 患 者 的 要 求 尽 自 己 的 所 能 ; 缓 解 病 人 的 紧 张 情 绪, 拉 近 医 患 距 离, 建 立 良 好 医 患 关 系 圆 郾 从 主 要 症 状 入 手, 逐 步 深 入 进 行 有 目 的 有 层 次 有 顺 序 的 询 问 ; 运 用 所 学 的 医 学 知 识, 边 询 问 边 思 考 猿 郾 注 意 提 问 方 式, 如 一 般 提 问 和 直 接 提 问 的 运 用 一 般 提 问 如 你 这 次 来, 是 哪 里 不 舒 服, 直 接 提 问 如 咳 嗽 是 否 有 痰, 痰 是 什 么 颜 色 源 郾 避 免 责 问 逼 问 暗 示 性 提 问 重 复 提 问 等, 否 则 易 导 致 病 人 产 生 防 御 心 理 不 真 实 回 答 及 降 低 病 人 对 你 的 信 任 度 等 缘 郾 注 意 语 言, 必 须 通 俗 易 懂 雅 俗 相 适, 避 免 特 定 的 医 学 术 语, 如 盗 汗 心 悸 里 急 后 重 等 远 郾 认 真 核 对 患 者 陈 述 中 不 确 切 的 情 况 及 病 情 与 时 间 的 关 系 等, 并 归 纳 小 结 苑 郾 特 殊 情 况, 特 殊 对 待 急 危 重 病 人 应 采 用 重 点 问 诊 方 法, 对 年 老 残 疾 儿 童 文 化 程 度 低 下 语 言 障 碍 等 病 人, 要 有 耐 心, 采 取 多 样 方 式 取 得 病 史 资 料, 对 多 语 唠 叨 病 人 可 巧 妙 打 断, 限 定 问 题, 情 感 障 碍 者 应 多 鼓 励, 多 关 心 二 问 诊 的 内 容 员 郾 一 般 项 目 包 括 姓 名 性 别 年 龄 民 族 婚 姻 住 址 工 作 单 位 职 业 入 院 日 期 记 录 日 期 病 史 陈 述 者 及 可 靠 程 度 圆 郾 主 诉 是 指 患 者 感 受 最 主 要 的 痛 苦 或 最 明 显 的 症 状 或 体 征 及 时 间, 也 就 是 患 者 本 次 就 诊 最 主 要 的 原 因 主 诉 应 用 一 两 句 话 加 以 概 括, 如 发 热 咳 嗽 猿 天 猿 郾 现 病 史 记 述 患 者 患 病 后 的 全 部 过 程, 包 括 发 生 发 展 演 变 和 诊 治 的 经 过, 可 按 以 下 的 程 序 恰 当 地 加 以 询 问 ( 员 ) 起 病 情 况 与 患 病 的 时 间 : 每 种 疾 病 的 起 病 和 发 作 都 有 各 自 的 特 点, 有 的 起 病 急 骤 圆

13 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 如 脑 栓 塞 急 性 胃 肠 穿 孔 等 ), 有 的 起 病 缓 慢 ( 如 肺 结 核 肿 瘤 等 ); 有 的 起 病 常 与 某 些 因 素 有 关, 如 脑 血 栓 常 发 生 于 睡 眠 时, 脑 出 血 高 血 压 危 象 常 发 生 在 激 动 或 紧 张 时 时 间 长 短 可 按 数 年 数 月 数 日 计 算, 起 病 急 骤 时 应 精 确 到 小 时 或 分 钟 ( 圆 ) 主 要 症 状 : 包 括 主 要 症 状 出 现 的 部 位 性 质 特 点 持 续 时 间 程 度 缓 解 或 加 剧 的 因 素 ( 猿 ) 病 因 与 诱 因 : 尽 可 能 地 了 解 与 本 次 发 病 有 关 的 病 因 ( 如 外 伤 中 毒 感 染 ) 和 诱 因 ( 如 气 候 变 化 环 境 变 化 情 绪 变 化 等 ) ( 源 ) 病 情 的 发 展 和 演 变 : 患 病 过 程 中 主 要 症 状 的 变 化 或 新 出 现 的 症 状 ( 缘 ) 伴 随 症 状 : 在 主 要 症 状 的 基 础 上 可 同 时 出 现 一 系 列 的 其 他 症 状 应 注 意 主 要 症 状 外 的 一 切 迹 象 ( 包 括 一 些 细 微 变 化 ) ( 远 ) 诊 治 经 过 : 患 者 在 本 次 就 诊 前 已 经 接 受 过 其 他 医 疗 单 位 诊 治 时, 应 详 细 询 问 接 受 过 什 么 诊 疗 措 施 及 其 结 果 如 何, 用 过 的 药 物 名 称 剂 量 时 间 疗 效 等 ( 苑 ) 病 程 中 的 一 般 情 况 : 在 现 病 史 的 最 后 记 述 患 病 后 的 精 神 体 力 状 态 食 欲 及 食 量 的 改 变 睡 眠 与 大 小 便 的 情 况 源 郾 既 往 史 包 括 以 往 的 健 康 状 况 和 过 去 曾 经 患 过 的 疾 病, 包 括 外 伤 手 术 预 防 注 射 过 敏 及 输 血 等 史, 特 别 与 现 病 有 密 切 关 系 的 疾 病, 记 述 时 注 意 不 要 和 现 病 史 发 生 混 淆, 记 录 的 顺 序 应 按 年 月 的 先 后 排 列 缘 郾 系 统 回 顾 扼 要 地 了 解 患 者 本 次 疾 病 以 外 的 各 系 统 是 否 发 生 目 前 尚 存 在 或 已 痊 愈 的 疾 病, 以 及 这 些 疾 病 与 本 次 疾 病 之 间 是 否 存 在 着 因 果 关 系 系 统 回 顾 的 主 要 内 容 : ( 员 ) 头 颅 五 官 : 视 力 障 碍 耳 聋 耳 鸣 眩 晕 鼻 出 血 牙 痛 牙 龈 出 血 咽 喉 痛 声 音 嘶 哑 ( 圆 ) 呼 吸 系 统 : 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 闷 胸 痛 呼 吸 困 难 等 ( 猿 ) 心 血 管 系 统 : 心 悸 气 紧 心 前 区 疼 痛 端 坐 呼 吸 血 压 高 晕 厥 下 肢 水 肿 等 ( 源 ) 消 化 系 统 : 食 欲 减 退 吞 咽 困 难 腹 痛 腹 泻 恶 心 呕 吐 呕 血 便 血 便 秘 黄 疸 等 ( 缘 ) 泌 尿 生 殖 系 统 : 尿 频 尿 急 尿 痛 血 尿 排 尿 困 难 夜 尿 增 多 颜 面 水 肿 尿 道 或 阴 道 异 常 分 泌 物 等 ( 远 ) 内 分 泌 系 统 与 代 谢 : 多 饮 多 尿 多 食 怕 热 多 汗 怕 冷 乏 力 肥 胖 消 瘦 色 素 沉 着 闭 经 等 ( 苑 ) 造 血 系 统 : 皮 肤 苍 白 头 昏 眼 花 乏 力 皮 肤 出 血 点 淤 斑 淋 巴 结 肿 大 肝 肿 大 脾 肿 大 等 ( 愿 ) 肌 肉 与 关 节 系 统 : 疼 痛 关 节 红 肿 畸 形 运 动 障 碍 肌 肉 萎 缩 肢 体 乏 力 等 ( 怨 ) 神 经 系 统 : 头 痛 记 忆 力 减 退 语 言 障 碍 感 觉 异 常 瘫 痪 惊 厥 等 ( 员 园 ) 精 神 状 态 : 幻 觉 妄 想 定 向 力 障 碍 情 绪 异 常 远 郾 个 人 史 ( 员 ) 社 会 经 历 : 包 括 出 生 地 居 住 地 和 居 留 时 间 ( 尤 其 是 疫 区 或 地 方 流 行 病 区 ) 受 教 育 程 度 业 余 爱 好, 有 无 重 大 精 神 创 伤 史 猿

14 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 圆 ) 职 业 及 工 作 条 件, 是 否 有 相 关 毒 物 接 触 史 ( 猿 ) 习 惯 与 嗜 好, 如 烟 酒 及 毒 品 等, 包 括 时 间 及 量 ( 源 ) 有 关 不 洁 性 交 史 苑 郾 婚 姻 史 结 婚 年 龄 配 偶 健 康 及 性 生 活 情 况 夫 妻 关 系 愿 郾 月 经 史 和 生 育 史 月 经 史 记 录 格 式 : 初 潮 年 龄, 行 经 期 ( 天 ), 月 经 周 期 ( 天 ), 末 次 月 经 时 间 ( 或 绝 经 年 龄 ), 妊 娠 和 生 育 次 数, 并 注 明 情 况 怨 郾 家 庭 史 询 问 家 族 中 有 无 类 似 疾 病 及 遗 传 病 史, 双 亲 兄 弟 姐 妹 及 子 女 健 康 状 况, 已 死 亡 的 直 系 亲 属 的 年 龄 和 死 因 等 ( 王 祥 财 刘 建 生 ) 源

15 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 第 二 章 体 格 检 查 第 一 节 绪 论 体 格 检 查 是 指 医 生 用 自 己 的 感 官 或 传 统 的 辅 助 工 具 ( 听 诊 器 叩 诊 锤 血 压 计 体 温 计 等 ), 对 患 者 进 行 细 致 的 观 察 和 系 统 的 检 查, 找 出 机 体 的 正 常 或 异 常 征 象 的 临 床 检 查 方 法, 检 查 结 果 的 正 确 与 否 是 建 立 诊 断 的 关 键 体 格 检 查 的 基 本 方 法 包 括 : 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 及 嗅 诊 在 系 统 的 体 检 中, 视 触 叩 听 诊 的 内 容 虽 各 不 相 同, 但 其 基 本 手 法 和 原 则 一 致, 全 身 体 检 的 顺 序 : 员 郾 卧 位 一 般 情 况 和 生 命 体 征 头 颈 部 前 侧 胸 壁 ( 心 肺 ) ( 患 者 取 坐 位 ) 后 背 部 ( 包 括 肺 脊 柱 肾 区 骶 部 ) ( 卧 位 ) 腹 部 四 肢 肛 门 直 肠 外 生 殖 器 神 经 系 统 ( 最 后 站 立 位 ) 圆 郾 坐 位 一 般 情 况 和 生 命 体 征 上 肢 头 颈 部 后 背 部 ( 包 括 肺 脊 柱 肾 区 骶 部 ) ( 患 者 取 卧 位 ) 前 侧 胸 部 ( 心 肺 ) 腹 部 下 肢 肛 门 直 肠 外 生 殖 器 神 经 系 统 ( 最 后 站 立 位 ) 体 检 的 基 本 方 法 : 员 郾 视 诊 视 诊 是 指 医 生 用 视 觉 来 观 察 患 者 全 身 或 局 部 情 况 的 检 查 方 法 视 诊 的 适 应 范 围 很 广, 大 体 可 分 成 猿 个 方 面 : 一 是 全 身 状 态 的 视 诊, 包 括 发 育 营 养 体 型 意 识 表 情 体 位 姿 势 步 态 等 有 无 异 常 ; 二 是 局 部 视 诊, 如 皮 肤 黏 膜 舌 苔 头 颈 胸 廓 腹 部 四 肢 肌 肉 骨 骼 和 关 节 外 形 的 异 常 ; 三 是 特 殊 部 位 的 视 诊, 如 鼓 膜 眼 底 支 气 管 及 胃 肠 黏 膜 圆 郾 触 诊 触 诊 是 检 查 者 用 手 触 摸 受 检 查 者 身 体 的 各 部 分 进 行 检 查 的 一 种 方 法, 其 中 以 腹 部 触 诊 最 为 重 要 触 诊 可 以 发 现 视 诊 未 能 发 现 的 体 征, 也 能 证 实 视 诊 所 见, 还 可 以 明 确 或 补 充 视 诊 尚 未 确 定 的 一 些 体 征 根 据 触 诊 时 手 施 加 压 力 大 小 不 同, 可 分 为 浅 部 触 诊 法 和 深 部 触 诊 法 ( 深 部 滑 行 触 诊 法 双 手 触 诊 法 深 压 触 诊 法 冲 击 触 诊 法 ) 临 床 上 应 根 据 需 要 选 择 适 当 的 触 诊 法 猿 郾 叩 诊 叩 诊 是 用 手 指 手 掌 拳 头 等 叩 击 被 检 查 者 身 体 某 部 表 面, 使 之 震 动 而 产 生 音 响, 根 缘

16 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 据 震 动 和 声 响 的 特 点 来 判 断 被 检 查 部 位 有 无 异 常 或 根 据 是 否 出 现 疼 痛 来 判 断 病 变 的 方 法 叩 诊 多 用 于 确 定 心 肺 肝 脾 等 脏 器 的 边 界, 浆 膜 腔 中 液 体 或 气 体 的 多 少, 肺 部 病 变 的 大 小 与 性 质, 以 及 子 宫 和 膀 胱 有 无 胀 大 等 情 况 被 叩 击 的 组 织 或 脏 器 因 致 密 度 弹 性 含 气 量 以 及 与 体 表 距 离 的 不 同, 叩 诊 时 可 产 生 的 声 音 亦 不 同, 临 床 上 可 分 为 清 音 过 清 音 鼓 音 浊 音 和 实 音 源 郾 听 诊 听 诊 是 临 床 上 诊 断 疾 病 的 一 项 基 本 技 能 和 重 要 手 段, 在 诊 断 心 肺 疾 病 中 尤 为 重 要, 常 用 以 听 取 正 常 病 理 呼 吸 音, 各 种 心 音 杂 音 及 心 律 失 常 缘 郾 嗅 诊 嗅 诊 是 指 检 查 者 通 过 嗅 觉 来 发 现 被 检 查 者 发 出 的 异 常 气 味 的 方 法 异 常 气 味 大 都 来 自 皮 肤 黏 膜 呼 吸 道 胃 肠 道 呕 吐 物 排 泄 物 和 脓 液 等 嗅 诊 的 检 查 者 可 用 手 将 气 味 扇 向 自 己 的 鼻 部, 然 后 仔 细 判 断 气 味 的 特 点 与 性 质 ( 吕 维 名 ) 第 二 节 一 般 检 查 一 全 身 状 态 检 查 员 郾 性 别 声 音 体 毛 脂 肪 乳 房 生 殖 器 等 圆 郾 年 龄 通 过 对 皮 肤 弹 性 和 光 泽 肌 肉 发 达 程 度 毛 发 颜 色 和 分 布 牙 齿 状 况 等 进 行 判 断 猿 郾 生 命 征 体 温 : 正 常 人 腋 测 法 猿 远 益 耀耀耀耀耀 猿 苑 益 呼 吸 : 正 常 成 人 在 安 静 状 态 下 呼 吸 为 员 远 耀耀耀耀耀 圆 园 次 辕 皂 蚤 灶 脉 搏 : 约 为 远 园 耀耀耀耀耀 员 园 园 次 辕 皂 蚤 灶 血 压 : 员 愿 岁 以 上 成 人 正 常 血 压, 收 缩 压 小 于 员 猿 园 皂 皂 匀 早, 舒 张 压 小 于 愿 缘 皂 皂 匀 早 源 郾 发 育 和 体 型 发 育 以 年 龄 智 力 身 高 体 重 和 第 二 性 征 之 间 的 关 系 来 判 断 成 年 体 型 分 为 无 力 型 正 力 型 和 超 力 型 缘 郾 营 养 状 态 根 据 皮 肤 皮 下 脂 肪 毛 发 及 肌 肉 发 育 情 况 等 综 合 判 断, 分 为 良 好 中 等 和 不 良 猿 种 远 郾 意 识 状 态 根 据 意 识 障 碍 程 度 不 同 分 嗜 睡 意 识 模 糊 谵 妄 昏 睡 和 昏 迷 苑 郾 语 调 和 语 态 语 调 异 常 分 为 失 音 失 语 和 口 吃 语 态 异 常 是 指 语 言 节 奏 紊 乱, 表 达 不 畅, 快 慢 不 均 愿 郾 面 容 表 情 当 某 些 疾 病 困 扰 或 当 疾 病 发 展 到 一 定 程 度 时, 可 出 现 某 些 特 征 性 面 部 表 情, 称 为 面 容 远

17 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 怨 郾 体 位 自 主 体 位 被 动 体 位 强 迫 体 位 员 园 郾 姿 势 与 步 态 二 皮 肤 检 查 员 郾 颜 色 有 无 苍 白 发 红 发 绀 黄 染 色 素 沉 着 或 脱 失 等 圆 郾 湿 度 多 汗 盗 汗 冷 汗 或 无 汗 猿 郾 弹 性 与 年 龄 营 养 状 况 皮 下 脂 肪 及 组 织 间 隙 水 分 多 少 有 关 源 郾 毛 发 毛 发 色 泽 多 少 和 分 布 对 疾 病 有 辅 助 诊 断 意 义, 受 种 族 年 龄 性 别 遗 传 营 养 状 况 和 疾 病 的 影 响 缘 郾 皮 疹 发 现 皮 疹 应 观 察 和 记 录 其 出 现 与 消 失 的 时 间 发 展 顺 序 分 布 部 位 形 态 大 小 颜 色, 压 之 是 否 褪 色, 平 坦 或 隆 起, 有 无 瘙 痒 及 脱 屑 等 远 郾 脱 屑 病 理 状 态 下 可 见 大 量 皮 肤 脱 屑, 如 银 屑 病 苑 郾 皮 下 出 血 病 理 状 态 下 可 出 现 皮 肤 下 出 血, 直 径 小 于 圆 皂 皂 称 为 淤 点, 猿 耀耀耀耀耀 缘 皂 皂 称 为 紫 癜, 大 于 缘 皂 皂 称 为 淤 斑 ; 片 状 出 血 并 伴 有 皮 肤 显 著 隆 起 称 为 血 肿 愿 郾 蜘 蛛 痣 与 肝 掌 蜘 蛛 痣 是 皮 肤 小 动 脉 末 端 分 支 扩 张 所 形 成 的 血 管 痣, 形 似 蜘 蛛, 多 分 布 在 上 腔 静 脉 分 布 区 域, 见 于 肝 功 能 减 退 者, 也 见 于 妊 娠 的 妇 女 等 慢 性 肝 病 患 者 在 手 掌 大 小 鱼 际 处 常 发 红, 加 压 后 褪 色, 称 为 肝 掌 怨 郾 水 肿 皮 下 组 织 的 细 胞 内 及 组 织 间 隙 内 液 体 积 聚 过 多 称 为 水 肿 分 为 可 凹 性 水 肿 和 非 可 凹 性 水 肿, 根 据 严 重 程 度 分 为 轻 中 重 三 度 员 园 郾 皮 下 结 节 注 意 其 大 小 硬 度 部 位 活 动 度 有 无 压 痛 等 员 员 郾 瘢 痕 瘢 痕 是 指 皮 肤 外 伤 或 病 变 愈 合 后 结 缔 组 织 增 生 形 成 的 斑 块 三 淋 巴 结 检 查 注 意 其 部 位 大 小 硬 度 压 痛 活 动 度 有 无 粘 连, 局 部 皮 肤 有 无 红 肿 瘢 痕 瘘 管 等 检 查 顺 序 依 次 为 耳 前 耳 后 乳 突 区 枕 骨 下 区 颌 下 区 颏 下 区 颈 后 三 角 颈 前 三 角 锁 骨 上 窝 腋 窝 滑 车 上 腹 股 沟 等 员 郾 颈 部 淋 巴 结 站 在 被 检 查 者 背 后 或 前 面, 手 指 紧 贴 检 查 部 位, 由 浅 及 深 进 行 滑 动 触 诊, 嘱 被 检 查 者 苑

18 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 头 稍 低, 或 偏 向 检 查 侧, 以 使 皮 肤 或 肌 肉 松 弛, 有 利 于 触 诊 圆 郾 锁 骨 上 淋 巴 结 取 坐 位 或 卧 位, 头 部 稍 向 前 屈, 检 查 者 以 左 手 触 诊 右 侧, 右 手 触 诊 左 侧, 由 浅 部 逐 渐 触 摸 至 锁 骨 后 深 部 猿 郾 腋 窝 淋 巴 结 以 手 扶 被 检 查 者 前 臂 稍 外 展, 检 查 者 以 右 手 检 查 左 侧, 以 左 手 检 查 右 侧, 由 浅 及 深 触 诊 至 腋 窝 顶 部 源 郾 滑 车 上 淋 巴 结 以 左 ( 右 ) 手 扶 托 被 检 查 者 左 ( 右 ) 前 臂, 以 右 ( 左 ) 手 向 滑 车 上 由 浅 及 深 进 行 触 摸 缘 郾 腹 股 沟 淋 巴 结 仰 卧 位 两 下 肢 稍 屈 曲, 检 查 者 站 在 右 侧, 先 触 摸 腹 股 沟 韧 带 下 方 水 平 组 淋 巴 结, 再 触 摸 股 上 部 大 隐 静 脉 起 始 处 的 垂 直 组 淋 巴 结 第 三 节 头 颈 部 检 查 一 头 部 员 郾 头 发 和 头 皮 头 发 : 颜 色, 疏 密 度, 脱 发 的 类 型 及 特 点 头 皮 : 颜 色, 头 皮 屑, 有 无 头 癣 疖 痈 外 伤 血 肿 及 疤 痕 等 圆 郾 头 颅 大 小 外 形 变 化, 有 无 异 常 活 动, 有 无 压 痛 及 异 常 隆 起 猿 郾 颜 面 及 其 器 官 ( 员 ) 眼 :1 视 功 能 : 包 括 视 力 视 野 和 色 觉 的 检 查 2 外 眼 检 查 : 眼 睑 有 无 睑 内 翻 上 睑 下 垂 眼 睑 闭 合 障 碍 眼 睑 水 肿 压 痛 和 倒 睫 ; 泪 囊 有 无 黏 液 脓 性 分 泌 物 流 出 ; 结 膜 有 无 发 红 苍 白 出 血 黄 染 等 ; 眼 球 是 否 突 出 或 下 陷 ; 眼 球 运 动 是 否 异 常 3 眼 前 节 检 查 : 角 膜 有 无 白 斑 云 翳 溃 疡 新 生 血 管 等, 瞳 孔 的 形 状 大 小 位 置 双 侧 是 否 对 称 对 光 及 集 合 反 射 等 4 眼 底 检 查 : 有 无 视 乳 头 水 肿 ( 圆 ) 耳 : 耳 廓 的 外 形 大 小 位 置 对 称 性 是 否 畸 形 外 伤 疤 痕 红 肿 结 节 瘘 口 压 痛 牵 拉 痛 ; 外 耳 道 有 无 溢 液, 皮 肤 是 否 正 常 ; 鼓 膜 有 无 穿 孔, 穿 孔 位 置 ; 乳 突 有 无 压 痛 及 瘘 口 ; 听 力 检 查 ( 猿 ) 鼻 : 鼻 的 外 形 大 小 位 置 对 称 性 是 否 畸 形 外 伤 疤 痕 ; 有 无 鼻 翼 扇 动 ; 鼻 中 隔 有 无 偏 曲 ; 鼻 出 血 ; 鼻 塞 和 流 涕 ; 有 无 黏 液 脓 性 分 泌 物 流 出 ( 源 ) 口 : 口 唇 颜 色, 有 无 苍 白 或 发 绀, 有 无 口 唇 疱 疹 ; 有 无 义 齿 缺 牙 或 残 根 ; 舌 的 外 形 感 觉, 运 动 有 无 异 常 ; 咽 部 及 扁 桃 体 有 无 血 性 或 脓 性 分 泌 物, 扁 桃 体 有 无 增 大 ( 不 超 过 咽 腭 弓 者 为 陨 度, 超 过 咽 腭 弓 者 为 Ⅱ 度, 达 到 或 超 过 咽 后 壁 中 线 者 为 Ⅲ 度 ); 喉 的 检 查 ; 腮 腺 的 检 查 ; 口 腔 气 味 二 颈 部 员 郾 颈 部 外 形 与 分 区 ( 颈 前 三 角, 颈 后 三 角 ) 愿

19 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 圆 郾 颈 部 姿 势 和 运 动 ( 正 常 人 坐 位 时 颈 部 直 立, 伸 曲 时 转 动 自 如 ) 猿 郾 颈 部 皮 肤 与 包 块 源 郾 颈 部 血 管 ( 观 察 颈 静 脉 颈 动 脉, 观 察 有 无 颈 静 脉 怒 张 ) 缘 郾 甲 状 腺 包 括 视 诊 触 诊 及 听 诊, 甲 状 腺 分 度 ( 陨 度 : 不 能 看 及 肿 大 但 能 触 及 ;Ⅱ 度 : 能 看 到 肿 大 也 能 触 及, 但 在 胸 锁 乳 突 肌 以 内 ;Ⅲ 度 : 超 过 胸 锁 乳 突 肌 外 缘 ) 远 郾 气 管 气 管 是 否 偏 位 气 管 牵 曳 ( 韵 造 蚤 增 藻 则 征 ) ( 阳 小 灵 ) 第 四 节 胸 部 检 查 一 胸 壁 检 查 员 郾 胸 壁 ( 员 ) 静 脉 : 正 常 无 明 显 静 脉 可 见 上 下 腔 静 脉 梗 阻 时, 可 见 胸 壁 静 脉 充 盈 或 曲 张 ( 圆 ) 皮 下 气 肿 : 气 体 积 存 于 胸 部 皮 下, 用 手 按 压 时, 气 体 在 皮 下 组 织 中 移 动 形 成 捻 发 感 或 握 雪 感 ( 猿 ) 胸 壁 压 痛 : 正 常 无 压 痛 ( 源 ) 肋 间 隙 : 注 意 肋 间 隙 有 无 回 缩 或 膨 隆 圆 郾 胸 廓 胸 廓 形 态 : 正 常 人 胸 廓 呈 椭 圆 形, 两 侧 大 致 对 称, 前 后 径 颐 横 径 越 员 颐 员 援 缘 病 理 胸 廓 常 见 有 扁 平 胸 桶 状 胸 佝 偻 病 胸 此 外 胸 廓 尚 可 有 单 侧 或 局 限 性 变 形 及 脊 柱 畸 形 引 起 的 胸 廓 改 变 猿 郾 乳 房 乳 房 是 否 对 称 表 观 情 况 皮 肤 有 无 溃 疡 色 素 沉 着 及 瘢 痕 等 触 诊 时 检 查 者 手 指 和 手 掌 必 须 平 置 在 乳 房 上, 轻 施 压 力, 由 左 乳 房 外 上 象 限 开 始, 沿 顺 时 针 方 向 由 浅 入 深 触 诊 直 至 源 个 象 限 检 查 完 毕 为 止, 最 后 触 乳 头 以 同 样 方 法 逆 时 针 方 向 检 查 右 乳 房 注 意 有 无 压 痛 肿 块 以 及 肿 块 的 部 位 大 小 数 目 质 地 边 界 触 痛 活 动 度 和 皮 肤 的 关 系 二 肺 和 胸 膜 检 查 员 郾 视 诊 注 意 呼 吸 运 动 类 型 深 度 频 率 节 律 以 及 呼 吸 运 动 有 无 受 限 等 正 常 人 呼 吸 运 动 均 匀, 两 侧 对 称, 深 度 适 中, 员 远 耀耀耀耀耀 员 愿 次 辕 皂 蚤 灶 男 性 以 腹 式 呼 吸 运 动 为 主, 女 性 以 胸 式 呼 吸 运 动 为 主 圆 郾 触 诊 ( 员 ) 胸 廓 扩 张 度 : 前 胸 廓 扩 张 度 的 测 定, 检 查 者 两 手 置 于 胸 廓 下 面 的 前 侧 部, 左 右 拇 指 分 别 沿 两 侧 肋 缘 指 向 剑 突, 拇 指 尖 在 前 正 中 线 两 侧 对 称 部 位, 而 手 掌 和 伸 展 的 手 指 置 于 前 侧 胸 壁 ; 后 胸 廓 扩 张 度 的 测 定, 则 将 两 手 平 置 于 患 者 背 部, 约 于 第 员 园 肋 骨 水 平, 拇 指 与 中 线 平 行, 并 将 两 侧 皮 肤 向 中 线 轻 推, 嘱 患 者 做 深 呼 吸 运 动, 观 察 比 较 两 手 的 动 度 是 否 怨

20 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 一 致 ( 圆 ) 语 音 震 颤 : 检 查 者 将 左 右 手 掌 的 尺 侧 缘 轻 放 于 两 侧 胸 壁 的 对 称 部 位, 然 后 嘱 被 检 查 者 用 同 等 的 强 度 重 复 发 赠 蚤 长 音, 自 上 至 下 从 内 到 外 比 较 两 侧 相 应 部 位 语 音 震 颤 的 异 同, 注 意 有 无 增 强 或 减 弱 ( 猿 ) 胸 膜 摩 擦 感 : 以 手 掌 紧 贴 前 胸 壁 下 部 或 胸 侧 壁 下 部, 嘱 病 人 做 深 呼 吸 运 动, 于 纤 维 素 性 胸 膜 炎 时, 有 皮 革 相 互 摩 擦 的 感 觉 猿 郾 叩 诊 肺 部 叩 诊 包 括 肺 界 叩 诊 肺 部 两 侧 比 较 叩 诊 以 及 肺 下 界 移 动 度 叩 诊 ( 叩 诊 的 方 法 有 间 接 叩 诊 法 和 直 接 叩 诊 法 两 种 ) ( 员 ) 肺 部 比 较 叩 诊 : 叩 诊 部 位 应 自 上 而 下, 由 前 胸 侧 胸 到 背 部, 作 左 右 两 侧 对 称 部 位 比 较 叩 诊, 同 时 注 意 叩 诊 音 的 变 化 叩 诊 时, 板 指 平 贴 肋 间 隙, 并 与 肋 骨 平 行 ( 圆 ) 肺 定 界 叩 诊 :1 肺 上 界 叩 诊 : 叩 肺 尖 宽 度 ( 即 运 则 燥 灶 蚤 早 峡 ) 2 肺 前 界 叩 诊 : 正 常 的 肺 前 界 相 当 于 心 脏 的 绝 对 浊 音 界 3 肺 下 界 叩 诊 : 一 般 在 平 静 呼 吸 时 沿 锁 骨 中 线 腋 中 线 肩 胛 线 进 行, 正 常 人 肺 下 界 分 别 为 远 愿 员 园 肋 间 水 平 ( 猿 ) 肺 下 界 移 动 度 : 正 常 人 肺 下 界 的 移 动 范 围 为 远 耀耀耀耀耀耀耀耀 愿 糟 皂 源 郾 听 诊 包 括 呼 吸 音 啰 音 语 音 共 振 及 胸 膜 摩 擦 音 ( 员 ) 呼 吸 音 : 被 检 查 者 取 坐 位 或 卧 位, 嘱 其 微 张 口 做 均 匀 的 呼 吸, 必 要 时 可 做 较 深 的 呼 吸, 按 顺 序 由 上 到 下 由 前 胸 到 后 胸 听 诊, 左 右 对 称 部 位 进 行 对 比 听 诊 时 应 注 意 有 无 异 常 的 呼 吸 音 表 圆 郾 员 源 种 正 常 呼 吸 音 特 征 的 比 较 特 征 气 管 呼 吸 音 支 气 管 呼 吸 音 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 肺 泡 呼 吸 音 强 度 极 响 亮 响 亮 中 等 柔 和 音 调 极 高 高 中 等 低 吸 颐 呼 员 颐 员 员 颐 猿 员 颐 员 猿 颐 员 性 质 粗 糙 管 样 沙 沙 声, 管 样 轻 柔 的 沙 沙 声 正 常 听 诊 区 域 胸 外 气 管 胸 骨 柄 主 支 气 管 大 部 分 肺 野 ( 圆 ) 啰 音 : 啰 音 是 指 呼 吸 音 以 外 的 附 加 音 可 分 为 干 啰 音 ( 分 为 鼾 音 及 哨 笛 音 ) 和 湿 啰 音 ( 即 水 泡 音, 分 为 大 中 小 三 种 ) ( 猿 ) 语 音 共 振 : 嘱 被 检 查 者 用 一 般 的 声 音 强 度 重 复 发 赠 蚤 长 音, 喉 部 发 音 产 生 的 振 动 经 气 管 支 气 管 肺 泡 传 至 胸 壁, 由 听 诊 器 听 及 ( 源 ) 胸 膜 摩 擦 音 : 正 常 人 无 摩 擦 音 当 胸 膜 腔 内 有 炎 症 胸 膜 表 面 粗 糙 时, 呼 吸 时 可 听 到 壁 层 与 脏 层 胸 膜 摩 擦 的 声 音 在 吸 气 末 或 呼 气 初 较 为 明 显, 屏 气 时 即 消 失, 深 呼 吸 或 在 听 诊 器 体 件 上 加 压 时, 摩 擦 音 常 更 清 楚 ( 刘 惟 优 刘 建 生 ) 三 心 脏 检 查 员 郾 视 诊 员 园

21 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 被 检 者 取 仰 卧 位 或 坐 位, 充 分 袒 露 胸 部, 光 线 最 好 来 自 左 侧, 检 查 者 站 在 病 人 右 侧, 两 眼 与 胸 廓 同 高, 双 眼 视 线 与 心 前 区 呈 切 线 方 向 ( 员 ) 心 前 区 隆 起 ( 孕 则 燥 贼 则 怎 泽 蚤 燥 灶 燥 枣 孕 则 藻 糟 燥 则 凿 蚤 怎 皂 ) 与 凹 陷 ( 圆 ) 心 尖 搏 动 ( 粤 责 蚤 糟 葬 造 陨 皂 责 怎 造 泽 藻 ): 1 心 尖 搏 动 位 置 变 化 见 于 生 理 因 素 心 脏 疾 病 胸 壁 疾 患 及 腹 部 疾 患 等 2 心 尖 搏 动 强 度 与 范 围 变 化 3 负 性 心 尖 搏 动 ( 陨 灶 憎 葬 则 凿 陨 皂 责 怎 造 泽 藻 ) ( 猿 ) 心 前 区 异 常 搏 动 : 1 胸 骨 左 缘 猿 耀耀耀耀耀耀耀耀 源 肋 间 搏 动 : 右 室 肥 大 2 剑 突 下 搏 动 : 右 室 肥 大 腹 主 动 脉 瘤 3 心 底 部 异 常 波 动 圆 郾 心 脏 触 诊 右 手 全 手 掌 手 掌 尺 侧 或 食 指 和 中 指 并 拢 指 腹 触 诊 注 意 体 位 触 诊 压 力 ( 员 ) 心 尖 搏 动 及 心 前 区 异 常 搏 动 ( 圆 ) 震 颤 : 触 诊 时 手 掌 感 到 的 一 种 细 小 震 动 感, 与 猫 喉 部 摸 到 的 呼 吸 震 颤 相 似, 又 称 猫 喘, 为 心 血 管 器 质 性 病 变 的 体 征, 见 于 先 心 及 狭 窄 性 瓣 膜 病 变 ( 猿 ) 心 包 摩 擦 感 ( 孕 藻 则 蚤 糟 葬 则 凿 蚤 怎 皂 云 则 蚤 糟 贼 蚤 燥 灶 砸 怎 遭 ) 猿 郾 心 脏 叩 诊 运 用 叩 诊 法 确 定 心 界 大 小 心 相 对 浊 音 界 反 映 心 脏 的 实 际 大 小 ( 员 ) 叩 诊 方 法 : 间 接 叩 诊 法 ( 圆 ) 叩 诊 顺 序 : 左 界 右 界 由 下 而 上 由 外 向 内 ( 猿 ) 正 常 心 脏 相 对 浊 音 界 ( 源 ) 心 浊 音 界 改 变 临 床 意 义 心 脏 本 身 病 变 : 左 室 增 大 右 室 增 大 左 房 增 大 右 房 增 大 及 心 包 积 液 心 外 因 素 : 大 量 胸 水 气 胸, 胸 膜 增 厚 肺 不 张, 大 量 腹 水 腹 腔 巨 大 肿 瘤 源 郾 心 脏 听 诊 ( 员 ) 心 脏 瓣 膜 听 诊 区 ( 粤 怎 泽 糟 怎 造 贼 葬 贼 燥 则 赠 灾 葬 造 增 藻 粤 则 藻 葬 ): 1 二 尖 瓣 区 ( 心 尖 区 ): 心 尖 搏 动 最 强 点 2 肺 动 脉 瓣 区 : 胸 骨 左 缘 第 圆 肋 间 3 主 动 脉 瓣 区 : 胸 骨 右 缘 第 圆 肋 间 4 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 : 胸 骨 左 缘 第 猿 肋 间 5 三 尖 瓣 听 诊 区 : 胸 骨 下 端 左 缘 源 缘 肋 间 ( 圆 ) 听 诊 顺 序 : 二 尖 瓣 区 肺 动 脉 瓣 区 主 动 脉 瓣 区 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 三 尖 瓣 听 诊 区 ( 猿 ) 听 诊 内 容 : 心 率 心 律 心 音 额 外 心 音 杂 音 心 包 摩 擦 音 1 心 率 ( 匀 藻 葬 则 贼 砸 葬 贼 藻 ): 每 分 钟 心 搏 次 数 正 常 范 围 远 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 园 园 次 辕 皂 蚤 灶 2 心 律 ( 悦 葬 则 凿 蚤 葬 糟 砸 澡 赠 贼 澡 皂 ): 正 常 人 节 律 规 整 听 诊 常 见 心 律 失 常 有 期 前 收 缩 和 心 房 颤 动 员 员

22 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 3 心 音 : 共 源 个, 依 次 为 杂 员 杂 圆 杂 猿 杂 源 杂 员 音 调 低 历 时 长, 与 心 搏 同 时 出 现, 心 尖 部 最 响 杂 圆 音 调 高 历 时 短, 心 底 部 最 响 注 意 心 音 强 度 改 变 性 质 改 变 和 心 音 分 裂 4 额 外 心 音 ( 耘 曾 贼 则 葬 悦 葬 则 凿 蚤 葬 糟 杂 燥 怎 灶 凿 ): 正 常 心 音 之 外 听 到 的 附 加 音 收 缩 期 额 外 心 音 : 收 缩 早 期 喷 射 音, 收 缩 中 晚 期 喷 射 音 舒 张 期 额 外 心 音 : 奔 马 律 开 瓣 音 心 包 叩 击 音 肿 瘤 扑 落 音 医 源 性 额 外 心 音 : 置 瓣 术 后 人 工 起 搏 器 5 心 脏 杂 音 ( 悦 葬 则 凿 蚤 葬 糟 酝 怎 则 皂 怎 则 ): 是 指 在 心 音 与 额 外 心 音 之 外, 持 续 时 间 较 长 的 声 音 注 意 杂 音 的 部 位 时 期 性 质 强 度 和 形 态 体 位 呼 吸 和 运 动 对 杂 音 的 影 响 功 能 性 杂 音 性 质 柔 和, 圆 辕 远 及 以 下, 持 续 时 间 短, 较 局 限 器 质 性 杂 音 较 粗 糙, 猿 辕 远 及 以 上, 持 续 时 间 长, 可 传 导 6 心 包 摩 擦 音 四 血 管 检 查 员 郾 脉 搏 触 诊 浅 表 动 脉, 如 桡 动 脉, 以 食 指 中 指 和 环 指 指 腹 平 放 桡 动 脉 搏 动 处, 两 侧 对 比 注 意 脉 率 脉 律 紧 张 度 与 动 脉 壁 状 态 强 弱 及 脉 波 ( 水 冲 脉 交 替 脉 奇 脉 及 脉 搏 消 失 ) 圆 郾 血 压 ( 月 造 燥 燥 凿 孕 则 藻 泽 泽 怎 则 藻 ) ( 员 ) 测 量 方 法 : 直 接 测 量 法 和 间 接 测 量 法 ( 袖 带 加 压 法, 以 血 压 计 测 量 ) ( 圆 ) 操 作 规 程 ( 猿 ) 血 压 标 准 表 圆 郾 圆 血 压 水 平 的 定 义 和 分 类 ( 我 国 圆 园 园 缘 年 ) 类 别 收 缩 压 ( 皂 皂 匀 早 ) 舒 张 压 ( 皂 皂 匀 早 ) 正 常 血 压 约 员 圆 园 约 愿 园 正 常 高 值 员 圆 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 猿 怨 愿 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 愿 怨 高 血 压 员 源 园 怨 园 员 级 高 血 压 员 源 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 缘 怨 怨 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 怨 怨 圆 级 高 血 压 员 远 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 苑 怨 员 园 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 园 怨 猿 级 高 血 压 员 愿 园 员 员 园 单 纯 收 缩 期 高 血 压 员 源 园 约 怨 园 ( 源 ) 血 压 变 动 临 床 意 义 1 高 血 压 : 采 用 标 准 测 量 法, 至 少 猿 次 非 同 日 血 压 值 达 到 或 超 过 员 源 园 辕 怨 园 皂 皂 匀 早 2 低 血 压 : 血 压 低 于 怨 园 辕 远 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 园 皂 皂 匀 早 3 双 侧 上 肢 血 压 差 别 显 著 : 大 于 员 园 皂 皂 匀 早 4 上 下 肢 血 压 异 常 5 脉 压 改 变 ( 缘 ) 动 态 血 压 监 测 猿 郾 血 管 杂 音 ( 员 ) 静 脉 杂 音 : 右 侧 颈 静 脉 肝 硬 化 腹 壁 静 脉 曲 张 员 圆

23 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 圆 ) 动 脉 杂 音 : 甲 亢 多 发 性 大 动 脉 炎 狭 窄 部 肾 动 脉 狭 窄 动 静 脉 瘘 源 郾 周 围 血 管 征 水 冲 脉 枪 击 音 阅 怎 则 燥 扎 蚤 藻 扎 杂 音 及 毛 细 血 管 搏 动 征 ( 钟 一 鸣 ) 第 五 节 腹 部 检 查 腹 部 检 查 的 顺 序 与 其 他 系 统 检 查 略 有 不 同, 由 于 触 诊 可 导 致 肠 鸣 音 的 改 变, 故 有 作 者 提 出 按 视 听 叩 触 的 顺 序 一 视 诊 员 郾 腹 部 的 形 态 或 轮 廓 正 常 人 腹 部 平 坦 对 称 弥 漫 性 全 腹 膨 隆 见 于 腹 水 胃 肠 胀 气 或 巨 大 囊 肿 等, 局 部 膨 隆 见 于 肿 块 或 增 大 的 脏 器 等, 腹 部 凹 陷 如 舟 状 者 见 于 恶 病 质 及 严 重 脱 水, 局 限 性 凹 陷 多 见 于 手 术 后 疤 痕 收 缩 圆 郾 腹 部 呼 吸 运 动 正 常 人 呼 吸 运 动 自 如 呼 吸 运 动 受 限 或 消 失 见 于 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 腹 水 及 膈 肌 麻 痹 猿 郾 腹 壁 静 脉 注 意 检 查 静 脉 有 无 怒 张 及 血 流 方 向 腹 壁 静 脉 怒 张 见 于 肝 硬 化 及 上 下 腔 静 脉 梗 阻 源 郾 腹 壁 皮 肤 注 意 有 无 皮 疹 色 素 沉 着 腹 纹 疤 痕 疝 水 肿, 了 解 皮 肤 弹 性, 脐 腹 部 搏 动 及 体 毛 分 布 等 缘 郾 胃 型 肠 型 和 蠕 动 波 正 常 人 一 般 看 不 到 胃 肠 蠕 动 波 幽 门 梗 阻 患 者 于 上 腹 部 可 见 胃 型 或 蠕 动 波 肠 梗 阻 患 者 可 见 梯 形 肠 型, 蠕 动 方 向 不 一 样 远 郾 上 腹 部 搏 动 病 理 情 况 见 于 右 室 肥 大 腹 主 动 脉 瘤 及 三 尖 瓣 关 闭 不 全 二 听 诊 员 郾 肠 鸣 音 要 求 听 诊 猿 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 皂 蚤 灶, 注 意 其 频 率 音 调 及 强 度 正 常 频 率 为 源 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 次 辕 皂 蚤 灶, 超 过 员 园 次 辕 皂 蚤 灶 为 肠 鸣 音 亢 进, 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 次 ( 辕 猿 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 皂 蚤 灶 ) 称 肠 鸣 音 减 少, 听 诊 猿 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 皂 蚤 灶 未 听 到 肠 鸣 音 为 肠 鸣 音 消 失, 见 于 麻 痹 性 肠 梗 阻 肠 鸣 音 高 亢 呈 金 属 声 见 于 机 械 性 肠 梗 阻 圆 郾 振 水 音 医 生 用 微 弯 的 手 指, 在 病 人 上 腹 部 进 行 连 续 冲 击 圆 耀耀耀耀耀耀耀耀 猿 次, 同 时 将 耳 部 接 近 上 腹 部 或 用 听 诊 器 听 取 胃 内 气 体 与 液 体 碰 撞 的 声 音, 称 为 振 水 音, 见 于 幽 门 梗 阻 或 胃 潴 留 的 病 人 猿 郾 血 管 杂 音 腹 部 主 动 脉 瘤 时, 腹 中 部 可 听 到 收 缩 期 杂 音 ; 肾 动 脉 狭 窄 时, 可 在 脐 上 左 右 处 听 到 收 员 猿

24 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 缩 期 吹 风 样 杂 音 ; 肝 癌 肿 块 压 迫 肝 动 脉 或 主 动 脉 时, 可 听 到 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 或 轻 微 的 连 续 性 杂 音 ; 肝 硬 化 门 脉 高 压 腹 壁 静 脉 怒 张 时, 可 听 到 静 脉 嗡 鸣 音 源 郾 摩 擦 音 肝 脾 周 围 炎 时, 在 相 应 部 位 深 呼 吸 时 可 听 到 摩 擦 音 缘 郾 搔 弹 音 三 叩 诊 员 郾 肝 叩 诊 ( 员 ) 肝 上 界 叩 诊 : 沿 右 锁 骨 中 线 各 肋 间 从 上 到 下 叩 诊, 叩 诊 音 由 清 音 转 为 浊 音 即 肝 上 界 正 常 人 肝 上 界 位 于 第 缘 肋 间 当 肝 下 缘 触 及 时, 应 叩 肝 上 界 以 确 定 肝 脏 是 否 真 正 肿 大 正 常 肝 浊 音 区 ( 右 锁 骨 中 线 ) 为 怨 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 员 糟 皂 ( 圆 ) 肝 下 界 叩 诊 : 肝 下 界 与 结 肠 胃 等 腹 腔 脏 器 重 叠, 故 叩 诊 准 确 性 差 ( 猿 ) 肝 区 叩 击 痛 : 以 左 手 掌 平 放 患 者 肝 区, 右 手 握 拳 用 轻 至 中 度 的 力 量 叩 击 左 手 背, 出 现 疼 痛 者 称 肝 叩 击 痛, 见 于 肝 脓 肿 肝 炎 等 圆 郾 胃 泡 鼓 音 区 叩 诊 位 于 左 前 胸 下 部, 呈 半 圆 形 的 鼓 音 区, 为 胃 内 含 气 所 致 猿 郾 脾 叩 诊 正 常 在 左 腋 中 线 怨 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 员 肋 间 为 脾 浊 音 区, 前 缘 不 超 过 腋 前 线, 宽 度 为 源 耀耀耀耀耀耀耀耀 苑 糟 皂 源 郾 肾 叩 诊 常 采 用 间 接 叩 诊 法, 将 左 手 平 放 于 病 人 肋 脊 角, 右 手 握 紧 拳 用 轻 到 中 度 的 力 量 叩 击 左 手 背 正 常 无 肾 叩 痛 缘 郾 膀 胱 叩 诊 一 般 从 脐 下 叩 到 耻 骨 联 合 上 方, 用 以 了 解 膀 胱 充 盈 度 远 郾 移 动 性 浊 音 叩 诊 法 主 要 用 于 检 查 有 无 腹 水 存 在 病 人 取 平 卧 位, 从 脐 部 向 两 侧 叩 诊 如 有 腹 水, 由 于 肠 曲 浮 动 在 脐 部 或 腹 中 部 为 鼓 音, 而 叩 腹 两 侧 壁 时 则 为 浊 音 然 后 请 病 人 转 向 对 侧 位, 腹 水 亦 转 移 至 对 侧 下 部, 则 上 部 原 叩 诊 浊 音 变 为 鼓 音, 这 种 随 体 位 转 换 而 改 变 的 浊 音 称 移 动 性 浊 音 一 般 腹 水 在 员 园 园 园 皂 造 以 上 才 能 清 楚 叩 出 四 触 诊 员 郾 触 诊 方 法 ( 员 ) 浅 触 诊 法 : 用 手 掌 轻 放 在 腹 壁 上, 利 用 掌 指 关 节 的 轻 巧 力 量 进 行 滑 行 触 摸, 以 检 查 腹 壁 的 紧 张 度 及 有 无 压 痛 肿 块 或 搏 动 感 ( 圆 ) 深 部 滑 行 触 诊 法 : 要 求 病 人 腹 肌 松 弛, 做 缓 慢 的 腹 式 呼 吸 运 动, 医 生 用 手 掌 及 腕 关 节 的 力 量, 逐 渐 加 压 以 触 摸 腹 腔 器 官 或 肿 快 触 诊 肝 脾 下 缘 时, 检 查 者 右 手 指 并 拢, 自 下 腹 开 始, 配 合 呼 吸 运 动, 自 下 而 上 向 季 肋 缘 移 动 触 诊, 呼 气 时 手 指 端 压 向 深 部, 吸 气 时 施 压 指 端 保 持 于 原 位, 以 触 知 肝 脾 的 下 缘 ( 猿 ) 双 手 触 诊 法 : 医 生 左 手 置 于 病 人 的 腰 部, 并 向 前 顶 推 所 检 查 的 脏 器, 使 被 检 查 的 脏 器 置 于 双 手 合 诊 的 位 置, 当 左 手 ( 配 合 呼 吸 运 动 ) 向 下 触 摸 时, 较 易 触 及 肾 下 界 此 法 主 要 用 于 肾 脏 的 触 诊, 亦 可 用 于 脾 的 触 诊 员 源

25 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 源 ) 深 压 触 诊 法 : 以 手 指 深 压 腹 部 的 一 定 位 置, 明 确 有 无 压 痛 在 深 压 痛 的 基 础 上 突 然 松 开 手 指, 如 疼 痛 明 显 加 剧 即 为 反 跳 痛 ( 缘 ) 冲 击 触 诊 法 : 检 查 者 将 右 手 圆 耀耀耀耀耀耀耀耀 源 指 并 拢, 采 用 与 腹 壁 垂 直 的 角 度, 做 快 速 及 连 续 圆 耀耀耀耀耀耀耀耀 猿 次 的 冲 击 动 作, 将 脏 器 或 肿 块 表 面 的 腹 水 冲 开, 而 肿 大 的 脏 器 或 肿 块 随 之 浮 起, 指 端 即 可 触 及 脏 器 的 大 小 及 表 面 的 情 况 适 用 于 病 人 有 腹 水 时 检 查 腹 腔 内 肿 大 的 脏 器 或 肿 块 ( 远 ) 钩 指 触 诊 法 : 本 法 适 用 于 腹 壁 薄 软 者 和 儿 童 检 查 者 将 右 手 指 弯 成 钩 状, 右 手 掌 放 在 病 人 右 前 胸 下 部, 嘱 病 人 做 腹 式 呼 吸, 检 查 者 随 吸 气 而 利 用 钩 状 指 尖, 以 迎 触 下 移 的 肝 边 缘 圆 郾 触 诊 内 容 ( 员 ) 腹 壁 紧 张 度 : 正 常 腹 壁 柔 软 腹 壁 紧 张 度 增 加 见 于 腹 腔 炎 症 血 腹 大 量 腹 水 等 ( 圆 ) 压 痛 及 反 跳 痛 : 正 常 无 压 痛 及 反 跳 痛 当 腹 腔 脏 器 的 炎 症 未 累 及 壁 层 腹 膜 时 仅 有 压 痛, 若 累 及 壁 层 腹 膜 时 即 可 引 起 反 跳 痛 腹 膜 刺 激 三 联 征 包 括 腹 肌 紧 张 度 增 加 压 痛 及 反 跳 痛 需 鉴 别 压 痛 是 否 起 源 于 腹 壁 或 皮 肤, 当 将 痛 区 腹 壁 抓 起, 若 疼 痛 加 剧, 则 起 源 于 腹 壁 或 皮 肤 ( 猿 ) 肝 脏 : 正 常 成 人 肋 下 不 能 扪 及, 仅 少 数 人 可 触 及 肝 下 缘, 但 不 超 过 肋 下 员 糟 皂 剑 突 下 可 扪 及 肝 下 缘, 但 应 小 于 猿 糟 皂, 质 软 光 滑 无 压 痛 肝 长 径 怨 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 员 糟 皂 当 肝 下 缘 扪 及 时, 应 叩 肝 上 界, 以 确 认 肝 是 否 肿 大 肝 大 也 可 见 于 肝 炎 肝 肿 瘤 肝 脓 肿 及 肝 淤 血 等 检 查 时 应 注 意 大 小 质 地 压 痛 表 面 形 态 边 缘 搏 动 及 摩 擦 感 ( 源 ) 胆 囊 : 正 常 人 胆 囊 不 能 触 及 如 在 右 肋 下 腹 直 肌 外 缘 触 及 一 梨 形 或 卵 圆 形 张 力 较 高 的 包 块, 并 随 呼 吸 上 下 移 动, 即 为 肿 大 的 胆 囊, 见 于 胆 囊 炎 癌 及 结 石 ; 壶 腹 癌 引 起 的 胆 囊 肿 大 无 压 痛, 仅 有 囊 性 感 胆 囊 触 痛 法 的 检 查 : 医 生 以 左 手 掌 平 放 于 病 人 的 右 肋 缘 部, 将 左 手 大 拇 指 放 在 腹 直 肌 外 缘 与 肋 弓 交 界 处 ( 即 胆 囊 点 ), 嘱 病 人 深 吸 气, 如 有 触 痛, 示 墨 菲 氏 征 ( 酝 怎 则 责 澡 赠 ) 阳 性 ( 缘 ) 脾 脏 : 正 常 人 脾 脏 不 能 触 及 脾 脏 肿 大 分 轻 中 高 度 轻 度 肿 大 时, 脾 下 界 于 左 肋 下 猿 糟 皂 以 内 ; 中 度 肿 大 为 猿 糟 皂 至 平 脐 ; 高 度 肿 大 超 过 脐 以 下 准 确 的 测 量 方 法 常 用 第 Ⅰ 测 量 第 Ⅱ 测 量 第 Ⅲ 测 量 ( 远 ) 肾 脏 : 采 用 双 手 合 诊 触 诊 法 正 常 人 的 肾 脏 一 般 不 能 触 及 小 儿 或 消 瘦 者 可 能 触 及 右 肾 下 极 应 注 意 大 小 形 状 硬 度 压 痛 表 面 状 态 和 移 动 度 压 痛 点 :1 季 肋 点 : 即 第 员 园 肋 骨 前 端 2 上 输 尿 管 点 : 脐 水 平 腹 直 脐 外 缘 3 中 输 尿 管 点 : 两 髂 前 上 棘 连 线 与 通 过 耻 骨 结 节 垂 直 线 的 相 交 点, 约 相 当 于 输 尿 管 进 入 骨 盆 之 处 ;4 肋 脊 点 : 第 员 圆 肋 骨 与 脊 柱 夹 角 的 顶 点 5 肋 腰 点 : 第 员 圆 肋 骨 与 腰 肌 外 缘 的 夹 角 肾 及 尿 路 炎 症 或 结 石 病 变 时, 上 述 各 点 可 有 压 痛 ( 苑 ) 膀 胱 : 一 般 不 能 触 及, 充 盈 的 膀 胱 可 在 耻 骨 上 方 扪 及, 呈 半 球 形 囊 样 感, 排 空 后 消 失 ( 愿 ) 胰 腺 : 正 常 不 能 触 及 ( 怨 ) 腹 部 肿 块 : 多 由 肿 瘤 囊 肿 炎 性 组 织 或 肿 大 的 脏 器 所 形 成 检 查 时 应 注 意 其 位 置 大 小 形 态 硬 度 压 痛 搏 动 移 动 度 及 与 邻 近 脏 器 的 关 系 正 常 腹 部 可 能 触 到 的 脏 员 缘

26 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 器 : 包 括 腹 直 肌 肌 腹 腱 划 右 肾 下 极 腹 主 动 脉 搏 动 腰 椎 椎 体 乙 状 结 肠 盲 肠 横 结 肠 ( 员 园 ) 液 波 震 颤 : 病 人 平 卧, 医 生 用 一 手 的 掌 面 轻 贴 于 病 人 腹 部 之 一 侧, 另 一 手 指 端 叩 击 对 侧 腹 部, 如 有 大 量 游 离 腹 水, 则 可 有 液 波 感 或 液 波 震 颤 ( 黄 才 斌 付 曲 波 ) 第 六 节 脊 柱 四 肢 及 神 经 系 统 检 查 一 脊 柱 检 查 员 郾 脊 柱 弯 曲 度 正 常 人 脊 柱 有 源 个 弯 曲, 称 为 生 理 弯 曲 脊 柱 在 直 立 时 正 常 无 侧 弯 ( 员 ) 脊 椎 后 凸 : 脊 椎 过 度 后 弯 称 为 脊 椎 后 凸 多 发 生 于 胸 椎 ( 圆 ) 脊 椎 前 凸 : 脊 椎 过 度 向 前 弯 突 称 为 脊 椎 前 凸 多 发 生 于 腰 椎 部 分 ( 猿 ) 脊 椎 侧 凸 : 脊 椎 离 开 正 中 线 向 两 侧 偏 曲 称 为 脊 椎 侧 凸 圆 郾 脊 柱 活 动 度 正 常 人 颈 椎 和 腰 椎 的 活 动 度 最 大, 胸 椎 活 动 度 小, 骶 尾 椎 几 乎 无 活 动 性, 一 般 情 况 下, 颈 椎 可 以 前 曲 源 缘 毅 后 伸 源 缘 毅 左 右 侧 弯 源 缘 毅 旋 转 远 园 毅 ; 腰 椎 在 臀 部 固 定 的 条 件 下, 可 前 曲 怨 园 毅 后 曲 猿 园 毅 左 右 侧 弯 猿 园 毅 旋 转 猿 园 毅 猿 郾 脊 椎 压 痛 和 叩 击 痛 器 质 性 脊 柱 疾 患 可 产 生 明 显 的 压 痛 和 叩 击 痛 ( 员 ) 检 查 脊 椎 压 痛 : 用 右 手 拇 指 自 上 而 下 逐 个 按 压 脊 椎 棘 突 及 椎 旁 肌 肉, 正 常 人 脊 椎 棘 突 及 椎 旁 肌 肉 无 压 痛 ( 圆 ) 直 接 叩 击 痛 法 : 以 叩 诊 锤 或 手 指 直 接 叩 击 脊 柱 各 个 棘 突 ( 猿 ) 间 接 叩 击 法 : 嘱 病 人 取 端 坐 位, 医 生 用 左 手 掌 面 放 在 病 人 的 头 顶, 右 手 半 握 拳 以 小 鱼 际 肌 部 叩 击 左 手, 观 察 病 人 有 无 疼 痛 二 四 肢 检 查 主 要 用 视 诊 与 触 诊 检 查 方 法, 查 四 肢 的 大 体 形 态, 以 关 节 为 主 员 郾 肩 关 节 变 形 方 肩 耸 肩 及 肩 章 肩 圆 郾 腕 关 节 变 形 垂 腕 猿 手 爪 型 手 及 餐 叉 手 猿 郾 指 关 节 变 形 梭 状 指 杵 状 指 和 匙 状 指 源 郾 膝 关 节 变 形 膝 内 翻 ( 韵 型 腿 ) 外 翻 ( 载 形 腿 ) 畸 形 缘 郾 足 关 节 变 形 内 外 翻 畸 形, 扁 平 足 马 蹄 足 远 郾 肢 端 肥 大 苑 郾 肌 肉 萎 缩 员 远

27 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 愿 郾 骨 折 与 关 节 脱 位 怨 郾 下 肢 静 脉 曲 张 员 园 郾 水 肿 三 神 经 系 统 检 查 员 郾 颅 神 经 颅 神 经 共 有 员 圆 对 (Ⅰ 耀耀耀耀耀耀耀耀 Ⅻ), 检 查 时 按 先 后 顺 序 进 行, 注 意 两 侧 对 比 ( 员 ) 嗅 神 经 (Ⅰ): 检 查 前 首 先 要 排 除 鼻 腔 病 变, 询 问 有 无 主 观 嗅 觉 障 碍 检 查 时, 被 检 者 先 压 住 一 侧 鼻 孔, 用 无 刺 激 挥 发 性 日 常 物 品 放 置 于 另 一 侧 鼻 孔 下, 令 被 检 者 辨 别 出 各 种 气 味 然 后, 用 同 样 的 方 法 测 试 另 一 侧 鼻 孔 ( 圆 ) 视 神 经 (Ⅱ) 1 视 力 : 可 用 近 视 力 表 和 远 视 力 表 进 行 检 测 检 查 时 先 遮 盖 被 检 者 一 侧 眼 睛, 用 另 一 眼 来 辨 认 视 力 表, 记 录 能 看 清 的 最 小 一 行 的 视 力 读 数, 即 为 该 眼 视 力 用 同 样 方 法 检 查 另 一 侧 眼 睛 的 视 力 2 视 野 : 是 眼 球 向 正 前 方 固 定 不 动 所 看 到 的 空 间 范 围 粗 测 常 用 手 动 对 比 法 : 被 检 者 与 检 查 者 距 员 皂 远 相 向 而 坐, 两 人 双 眼 水 平 对 视, 测 试 左 眼 时, 被 检 者 遮 其 右 眼, 左 眼 注 视 检 查 者 右 眼, 检 查 者 遮 其 左 眼, 用 标 示 物 在 两 人 中 间 等 距 离 处 从 上 下 内 和 外 等 方 位 从 周 围 向 中 心 移 动, 嘱 被 检 者 看 到 后 告 知, 与 检 查 者 的 正 常 视 野 对 比 同 法 再 测 另 一 眼 3 眼 底 : 检 查 时 注 意 背 光, 被 检 者 眼 球 注 视 正 前 方 不 动, 查 右 眼 时, 检 查 者 站 在 被 检 者 右 侧, 用 右 手 持 眼 底 镜 并 右 眼 观 察 眼 底 视 神 经 乳 头 血 管 同 法 测 另 一 眼 ( 猿 ) 动 眼 滑 车 和 外 展 神 经 (Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ) 1 外 观 : 眼 裂 宽 度 有 无 眼 睑 下 垂 ( 应 排 除 眼 睑 本 身 病 变 ), 有 无 斜 视 眼 球 是 否 突 出 或 下 陷 2 眼 球 运 动 : 检 查 时, 被 检 者 头 部 固 定 不 动, 两 眼 注 视 检 查 者 的 手 指, 并 随 之 向 各 个 方 向 转 动 观 察 眼 球 运 动 是 否 受 限 受 限 方 向 及 程 度 3 瞳 孔 及 反 射 : 正 常 瞳 孔 为 圆 形, 两 侧 等 大, 自 然 光 线 下 直 径 猿 耀耀耀耀耀耀耀耀 源 皂 皂 光 反 射 : 光 线 可 引 起 瞳 孔 收 缩 反 应 受 光 照 瞳 孔 缩 小 称 为 直 接 光 反 射, 对 侧 未 感 光 瞳 孔 也 收 缩 称 为 间 接 光 反 射 检 查 间 接 光 反 射 时, 应 用 手 掌 挡 在 两 眼 间 避 免 对 检 查 眼 受 照 射 而 形 成 直 接 光 反 射 调 节 反 射 : 嘱 被 检 者 两 眼 注 视 自 远 而 近 物 体, 正 常 出 现 两 眼 会 聚 瞳 孔 缩 小 ( 源 ) 三 叉 神 经 (Ⅴ) 1 运 动 功 能 : 观 察 颞 肌 咬 肌 有 无 萎 缩, 张 口 时 下 颌 有 无 偏 斜 ; 检 查 者 用 双 手 压 紧 被 检 者 双 侧 颞 肌 咬 肌, 测 试 其 咀 嚼 运 动 时 两 侧 肌 力 及 张 力 是 否 相 等 2 感 觉 功 能 : 根 据 三 叉 神 经 分 布 范 围, 分 别 用 大 头 针 冷 热 水 试 管 及 棉 签 测 试 痛 温 觉 和 触 觉, 要 两 侧 内 外 侧 及 上 中 下 三 支 对 比 3 角 膜 反 射 : 嘱 被 检 者 向 一 侧 注 视, 以 棉 丝 从 另 一 侧 轻 触 角 膜 外 缘, 正 常 表 现 双 眼 睑 敏 捷 闭 合 受 测 试 侧 瞬 目 反 应 称 直 接 角 膜 反 射, 对 侧 瞬 目 反 应 为 间 接 角 膜 反 射 ( 缘 ) 面 神 经 (Ⅶ) 1 运 动 功 能 : 嘱 被 检 者 做 抬 额 皱 眉 闭 眼 露 齿 微 笑 吹 哨 和 鼓 腮 动 作, 观 察 额 纹 有 员 苑

28 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 无 消 失 变 浅, 眼 裂 有 无 变 大 以 及 闭 眼 无 力 或 不 能, 鼻 唇 沟 有 无 变 浅, 口 角 有 无 偏 斜, 有 无 漏 气 2 味 觉 检 查 : 嘱 被 检 者 伸 舌, 检 查 者 用 蘸 有 少 量 不 同 味 感 溶 液 的 棉 签 轻 涂 一 侧 舌 前 圆 辕 猿 测 试 味 觉 被 检 者 不 能 缩 舌 吞 咽 和 说 话, 用 手 指 出 事 先 写 在 纸 上 的 不 同 味 觉 每 一 种 味 觉 测 试 完 后 要 用 清 水 漱 口 先 试 可 能 病 变 侧, 再 同 法 试 另 一 侧 ( 远 ) 位 听 神 经 (Ⅷ) 1 蜗 神 经 : 传 导 听 觉 常 用 粗 测 法 进 行 检 查 : 被 检 者 闭 目 用 棉 球 塞 住 一 侧 耳 道 坐 于 静 室, 检 查 者 捻 指 或 持 机 械 表 自 员 皂 以 外 由 远 及 近 移 至 患 者 另 一 侧 耳 旁, 直 到 被 检 者 听 到 为 止, 测 量 听 到 的 距 离, 并 与 检 查 者 的 正 常 听 辩 距 离 对 比 同 法 测 另 一 耳 2 前 庭 神 经 : 询 问 被 检 者 有 无 眩 晕 及 平 衡 障 碍 检 查 有 无 自 发 性 眼 球 震 颤 还 可 通 过 冷 热 水 试 验 和 转 椅 试 验 观 察 有 无 前 庭 功 能 障 碍 ( 苑 ) 舌 咽 迷 走 神 经 (Ⅸ) 1 运 动 功 能 : 询 问 有 无 吞 咽 困 难 饮 水 呛 咳 或 反 流, 并 观 察 发 音 有 无 嘶 哑 或 鼻 音 嘱 被 检 者 发 啊 声, 观 察 悬 雍 垂 是 否 居 中, 软 腭 有 无 下 垂, 能 否 上 举, 两 侧 是 否 等 高 声 带 运 动 可 用 间 接 喉 镜 观 察 2 感 觉 功 能 : 用 棉 签 轻 触 两 侧 咽 后 壁 及 软 腭, 并 了 解 感 觉 的 灵 敏 程 度 3 味 觉 检 查 : 舌 后 员 辕 猿 的 味 觉 检 查 方 法 同 面 神 经 4 咽 反 射 : 观 察 和 比 较 用 压 舌 板 轻 触 被 检 者 左 右 咽 后 壁 引 起 的 恶 心 作 呕 反 应 情 况 ( 愿 ) 副 神 经 (Ⅺ): 检 查 者 给 被 检 者 一 定 的 阻 力, 让 被 检 者 对 抗 阻 力 做 耸 肩 和 向 两 侧 转 头 运 动, 观 察 对 比 两 侧 肌 力 ( 怨 ) 舌 下 神 经 (Ⅻ): 嘱 被 检 者 张 口 伸 舌, 观 察 舌 在 口 腔 中 的 位 置 和 形 态, 伸 舌 是 否 偏 斜, 以 及 舌 肌 有 无 萎 缩 或 肌 纤 颤 圆 郾 运 动 系 统 检 查 ( 员 ) 肌 营 养 : 观 察 触 摸 并 比 较 两 侧 肢 体 躯 干 和 颜 面 的 肌 肉, 了 解 有 无 萎 缩 假 性 肥 大 及 其 分 布 情 况 必 要 时 用 尺 测 量 骨 性 标 志, 如 髌 踝 腕 骨 上 下 一 定 距 离 处 两 侧 肢 体 对 等 位 置 上 的 周 径 ( 圆 ) 肌 张 力 : 是 指 肌 肉 放 松 状 态 下 的 紧 张 度 和 被 动 运 动 时 遇 到 的 阻 力 检 查 时, 嘱 被 检 者 肌 肉 放 松, 除 触 摸 其 肌 肉 硬 度 外, 并 感 知 肢 体 被 动 屈 伸 活 动 时 的 阻 力, 注 意 两 侧 对 比 ( 猿 ) 肌 力 : 是 指 肌 肉 的 最 大 收 缩 力 须 排 除 因 疼 痛 关 节 强 直 或 肌 张 力 过 高 所 致 的 活 动 受 限 肌 力 按 园 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 级 的 远 级 分 法 记 录, 肌 力 的 减 退 或 丧 失, 称 为 瘫 痪 园 级 : 完 全 瘫 痪 员 级 : 有 肌 肉 收 缩, 但 无 肢 体 运 动 圆 级 : 肢 体 能 在 床 面 移 动, 但 不 能 抬 起 猿 级 : 肢 体 可 抬 离 床 面, 但 不 能 抵 抗 阻 力 源 级 : 能 抵 抗 部 分 外 界 阻 力, 但 不 完 全 缘 级 : 正 常 肌 力 员 愿

29 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 源 ) 不 自 主 运 动 : 在 意 识 清 楚 状 态 下 产 生 的 不 能 随 意 控 制 的 异 常 运 动 多 见 于 锥 体 外 系 病 变 常 见 的 有 震 颤 舞 蹈 样 动 作 肌 纤 维 震 颤 和 肌 束 震 颤 手 足 徐 动 等 ( 缘 ) 共 济 运 动 : 是 指 完 成 任 意 动 作 所 参 与 肌 肉 协 调 一 致 的 运 动 肌 力 减 退 或 肌 张 力 异 常 时, 此 项 检 查 意 义 不 大 1 指 鼻 试 验 : 嘱 被 检 者 用 食 指 尖 来 回 触 碰 自 己 的 鼻 尖 及 前 方 距 其 园 援 缘 皂 检 查 者 手 指, 用 不 同 方 向 先 慢 后 快 进 行 2 跟 膝 胫 试 验 : 嘱 被 检 者 仰 卧, 上 抬 一 侧 下 肢, 然 后 将 足 跟 放 在 另 一 侧 下 肢 膝 盖 上, 再 使 足 跟 沿 胫 骨 前 缘 向 下 移 动 3 快 复 轮 替 试 验 : 嘱 被 检 者 以 前 臂 做 快 速 旋 前 和 旋 后 动 作, 或 一 手 用 手 掌 手 背 连 续 交 替 拍 打 另 一 侧 手 掌, 或 用 足 趾 反 复 快 速 叩 击 地 面 4 闭 目 难 立 试 验 : 属 平 衡 检 查 试 验, 检 查 时, 嘱 被 检 者 双 足 并 拢 站 立, 两 臂 向 前 平 伸, 闭 目, 观 察 有 无 晃 动 和 站 立 不 稳 ( 远 ) 姿 势 步 态 : 临 床 常 见 的 异 常 姿 势 步 态 有 : 偏 瘫 步 态 剪 刀 步 态 酒 醉 ( 蹒 跚 ) 步 态 慌 张 步 态 摇 摆 ( 鸭 行 ) 步 态 和 跨 阈 步 态 等 猿 郾 感 觉 系 统 检 查 感 觉 检 查 的 前 提 是 被 检 者 清 醒 合 作 先 让 被 检 者 闭 目, 感 觉 刺 激 后 立 即 回 答 ( 员 ) 浅 感 觉 检 查 1 痛 觉 : 用 大 头 针 轻 刺 皮 肤, 询 问 被 检 者 是 否 疼 痛 并 描 述 轻 重 2 触 觉 : 用 棉 絮 轻 触 皮 肤, 询 问 被 检 者 有 无 感 觉 3 温 度 觉 : 用 装 冷 水 和 热 水 的 试 管 分 别 接 触 皮 肤, 询 问 冷 热 感 受, 嘱 被 检 者 辨 别 ( 圆 ) 深 感 觉 检 查 1 运 动 觉 : 检 查 者 用 手 指 轻 夹 被 检 者 足 趾 或 手 指 两 侧 加 以 活 动, 嘱 其 说 出 运 动 方 向 2 位 置 觉 : 检 查 者 把 被 检 者 的 肢 体 摆 成 某 一 种 姿 势, 嘱 被 检 者 描 述 该 姿 势 或 用 另 一 侧 肢 体 模 仿 3 震 动 觉 : 用 振 动 的 音 叉 柄 置 骨 突 出 处, 询 问 被 检 者 有 无 震 动 感 并 描 述 强 弱 ( 猿 ) 复 合 感 觉 检 查 1 皮 肤 定 位 觉 : 检 查 者 用 棉 签 轻 触 被 检 者 皮 肤 某 处, 嘱 其 指 出 被 触 部 位 2 两 点 辨 别 觉 : 用 分 开 一 定 距 离 的 钝 角 双 脚 规 接 触 皮 肤, 被 检 者 感 觉 为 两 点 时 再 缩 小 间 距, 直 到 感 觉 为 一 点 止, 测 两 点 间 实 际 距 离, 两 侧 比 较 3 图 形 觉 : 用 手 指 或 钝 针 在 皮 肤 上 画 出 简 单 图 形 或 数 字, 嘱 其 辨 识 4 实 体 觉 : 嘱 被 检 者 指 出 置 于 其 手 中 物 品 的 形 状 质 地 材 料 轻 重, 并 说 出 其 名 称, 先 试 病 侧, 再 试 健 侧 源 郾 反 射 检 查 反 射 检 查 比 较 客 观, 但 仍 须 病 人 合 作, 肢 体 放 松, 保 持 对 称 和 适 当 位 置 ( 员 ) 浅 反 射 1 腹 壁 反 射 分 为 上 ( 肋 间 神 经, 胸 髓 苑 耀耀耀耀耀耀耀耀 愿 ) 中 ( 肋 间 神 经, 胸 髓 怨 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 园 ) 和 下 ( 肋 间 神 经, 胸 髓 员 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 员 圆 ) 腹 壁 反 射 检 查 时, 被 检 者 仰 卧, 检 查 者 以 棉 签 或 叩 诊 锤 柄 分 别 沿 肋 缘 脐 平 腹 股 沟 上 自 外 向 内 轻 划 两 侧 腹 壁 皮 肤, 引 起 两 侧 腹 壁 肌 肉 收 缩 员 怨

30 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 2 提 睾 反 射 ( 生 殖 股 神 经, 腰 髓 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 圆 ): 用 钝 棉 签 杆 或 叩 诊 锤 柄 由 下 向 上 轻 划 股 内 侧 上 方 皮 肤, 引 起 同 侧 睾 丸 上 提 3 跖 反 射 ( 胫 神 经, 骶 髓 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 圆 ): 用 钝 棉 签 杆 或 叩 诊 锤 柄 轻 划 足 底 外 侧, 自 足 跟 向 前 至 小 趾 跖 趾 关 节 处 转 向 足 掌 内 侧, 引 起 足 趾 跖 屈 4 肛 门 反 射 ( 肛 尾 神 经, 骶 髓 源 耀耀耀耀耀耀耀耀 缘 ): 用 钝 棉 签 杆 或 叩 诊 锤 柄 轻 划 肛 门 周 围 皮 肤, 引 起 肛 门 收 缩 ( 圆 ) 深 反 射 1 肱 二 头 肌 腱 反 射 ( 肌 皮 神 经, 颈 髓 缘 耀耀耀耀耀耀耀耀 远 ): 被 检 者 前 臂 半 屈 成 直 角, 检 查 者 叩 击 置 于 被 检 者 肱 二 头 肌 腱 上 的 拇 指, 引 起 前 臂 屈 曲, 同 时 感 到 肱 二 头 肌 腱 收 缩 2 肱 三 头 肌 腱 反 射 ( 桡 神 经, 颈 远 耀耀耀耀耀耀耀耀 苑 ): 被 检 者 前 臂 半 屈 并 旋 前, 检 查 者 托 住 其 肘 部 使 上 臂 外 展, 叩 击 鹰 嘴 突 上 方 肱 三 头 肌 腱, 引 起 前 臂 伸 展 3 桡 骨 膜 反 射 ( 桡 神 经, 颈 缘 耀耀耀耀耀耀耀耀 愿 ): 前 臂 半 屈 并 旋 前, 叩 击 桡 骨 下 端, 引 起 前 臂 屈 曲 旋 前 和 手 指 屈 曲 4 膝 腱 反 射 ( 股 神 经, 腰 圆 耀耀耀耀耀耀耀耀 源 ): 坐 位, 两 小 腿 自 然 悬 垂, 与 大 腿 成 直 角 ; 或 仰 卧 位, 检 查 者 用 手 托 住 被 检 者 月 国 窝, 使 膝 稍 屈, 大 小 腿 夹 角 成 员 圆 园 毅, 用 叩 诊 锤 叩 击 髌 骨 下 缘 股 四 头 肌 肌 腱, 引 起 小 腿 伸 直 5 跟 腱 反 射 ( 胫 神 经, 骶 员 耀耀耀耀耀耀耀耀 圆 ): 仰 卧 位, 下 肢 外 展 并 外 旋, 膝 半 屈 成 怨 园 毅, 检 查 者 用 手 轻 扳 使 其 足 稍 背 屈 成 怨 园 毅, 叩 击 跟 腱, 引 起 足 跖 屈 6 踝 阵 挛 : 仰 卧 位, 检 查 者 托 被 检 者 月 国 窝 使 膝 髋 稍 屈, 另 手 握 足 底 前 部 突 然 推 向 背 屈 并 维 持 住 不 松 手, 引 起 足 部 节 律 性 交 替 伸 屈 7 髌 阵 挛 : 仰 卧 位, 下 肢 伸 直, 检 查 者 用 拇 食 指 置 髌 骨 上 缘, 突 然 用 力 向 下 推 并 维 持 不 松 手, 引 起 髌 骨 节 律 性 上 下 颤 动 8 霍 夫 曼 ( 匀 燥 枣 枣 皂 葬 灶 灶 ) 征 ( 正 中 神 经, 颈 髓 苑 耀耀耀耀耀耀耀耀 胸 髓 员 ): 被 检 者 左 手 各 指 半 屈 放 松, 检 查 者 一 手 握 被 检 者 手 腕, 另 一 手 用 右 手 食 中 指 夹 住 被 检 者 中 指, 将 腕 稍 背 屈, 以 拇 指 快 速 向 下 拨 弹 其 中 指 指 甲, 引 起 拇 指 及 其 余 各 指 屈 曲 者 为 阳 性 ( 猿 ) 病 理 反 射 1 月 葬 遭 蚤 灶 泽 噪 蚤 征 : 检 查 方 法 同 跖 反 射, 阳 性 反 应 为 拇 趾 背 屈, 可 伴 其 余 足 趾 展 开 2 悦 澡 葬 凿 凿 燥 糟 噪 征 : 用 钝 棉 签 杆 或 叩 诊 锤 柄 由 外 踝 下 方 从 后 向 前 划 足 背 外 侧 缘, 阳 性 反 应 为 拇 趾 背 屈 3 韵 责 责 藻 灶 澡 藻 蚤 皂 征 : 用 拇 食 指 沿 胫 骨 前 缘 自 上 向 下 用 力 推, 阳 性 反 应 为 拇 趾 背 屈 4 郧 燥 则 凿 燥 灶 征 : 用 力 挤 压 腓 肠 肌, 阳 性 反 应 为 拇 趾 背 屈 缘 郾 自 主 神 经 检 查 观 察 皮 肤 黏 膜 的 色 泽 质 地 温 度 及 有 无 水 肿 溃 疡 毛 发 多 少 指 甲 形 状 和 质 地 出 汗 情 况 等 了 解 胃 肠 功 能 及 有 无 大 小 便 障 碍 还 可 进 行 自 主 神 经 反 射 检 查, 如 皮 肤 划 痕 试 验 竖 毛 试 验 发 汗 试 验 卧 立 位 试 验 眼 心 反 射 颈 动 脉 窦 反 射 远 郾 脑 膜 刺 激 征 检 查 ( 员 ) 屈 颈 试 验 : 颈 前 屈 时 受 限 有 抵 抗, 但 要 排 除 颈 部 疾 病 圆 园

31 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 圆 ) 克 匿 格 ( 运 藻 则 灶 蚤 早 ) 征 : 被 检 者 仰 卧, 检 查 者 使 其 下 肢 屈 髋 屈 膝 呈 直 角, 再 使 其 伸 直 小 腿, 因 屈 肌 痉 挛 使 伸 膝 受 限, 大 小 腿 夹 角 小 于 员 猿 缘 毅 并 有 疼 痛 及 阻 力 者 为 阳 性 ( 猿 ) 布 鲁 津 斯 基 ( 月 则 怎 凿 扎 蚤 灶 泽 噪 蚤 ) 征 : 被 检 者 仰 卧, 屈 颈 时 引 起 双 侧 髋 膝 部 屈 曲 并 有 疼 痛 者 为 阳 性 ( 刘 铮 ) 圆 员

32 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 第 三 章 医 疗 文 书 书 写 第 一 节 门 诊 病 历 书 写 基 本 要 求 一 门 诊 初 诊 复 诊 病 历 书 写 要 求 员 郾 门 诊 病 历 封 面 内 容 要 逐 项 认 真 填 写, 不 能 缺 项 病 人 的 姓 名 性 别 年 龄 民 族 职 业 工 作 单 位 或 住 址 门 诊 号 公 ( 自 ) 费 载 片 号 心 电 图 及 其 他 特 殊 检 查 号 药 物 过 敏 情 况 住 院 号 等 项 按 要 求 填 写 圆 郾 初 诊 病 人 病 历 中 应 含 五 有 一 签 名 ( 主 诉 病 史 体 检 初 步 诊 断 处 理 意 见 和 医 师 签 名 ) 其 中 :1 病 史 应 包 括 现 病 史 既 征 史, 以 及 个 人 史 婚 姻 月 经 生 育 史, 家 族 史 等 2 体 检 应 记 录 主 要 阳 性 体 征 和 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 体 征 3 初 步 确 定 的 或 可 能 性 最 大 的 疾 病 诊 断 名 称 分 行 列 出, 尽 量 避 免 用 待 查 待 诊 等 字 样 4 处 理 意 见 应 分 行 列 举 所 用 药 物 及 特 种 治 疗 方 法 进 一 步 检 查 的 项 目 生 活 注 意 事 项 休 息 方 法 及 期 限 ; 必 要 时 记 录 预 约 门 诊 日 期 及 随 访 要 求 等 猿 郾 复 诊 病 人 应 重 点 记 述 前 次 就 诊 后 各 项 诊 疗 结 果 和 病 情 演 变 情 况 ; 体 检 时 可 有 所 侧 重, 对 上 次 的 阳 性 发 现 应 重 复 检 查, 并 注 意 新 发 现 的 体 征 ; 补 充 必 要 的 辅 助 检 查 及 特 殊 检 查 猿 次 不 能 确 诊 的 患 者, 接 诊 医 师 应 请 上 级 医 师 诊 视 与 上 次 不 同 的 疾 病, 一 律 按 初 诊 病 人 书 写 门 诊 病 历 源 郾 急 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊 时 及 时 完 成, 抢 救 危 重 患 者 时 应 书 写 抢 救 记 录, 对 收 入 急 诊 观 察 室 的 患 者, 应 书 写 留 观 期 间 的 观 察 记 录 缘 郾 每 次 就 诊 均 应 填 写 就 诊 日 期, 急 诊 病 员 应 精 确 到 分 钟 远 郾 请 求 其 他 科 会 诊 时, 应 将 请 求 会 诊 目 的 要 求 及 本 科 初 步 意 见 在 病 历 上 填 写 清 楚 苑 郾 被 邀 请 的 会 诊 医 师 应 在 请 示 会 诊 病 历 上 填 写 检 查 所 见 诊 断 和 处 理 意 见 愿 郾 门 诊 病 人 需 要 住 院 检 查 和 治 疗 时, 由 医 师 填 写 住 院 证 怨 郾 法 定 传 染 病 应 注 明 疫 情 报 告 情 况 员 园 郾 患 者 在 其 他 医 疗 机 构 所 作 的 检 查, 应 注 明 该 医 疗 机 构 名 称 及 检 查 日 期 员 员 郾 儿 科 精 神 病 及 意 识 障 碍 患 者 就 诊 必 须 写 明 陪 伴 者 姓 名 及 关 系, 填 写 陪 伴 者 住 址 及 联 系 电 话 员 圆 郾 一 律 使 用 钢 笔 或 圆 珠 笔 书 写 二 门 诊 初 诊 复 诊 病 历 书 写 内 容 员 郾 初 诊 病 历 书 写 内 容 圆 圆

33 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 员 ) 主 诉 : 扼 要 记 录 患 者 来 诊 的 主 要 症 状 及 持 续 时 间 ( 圆 ) 病 史 : 确 切 扼 要 记 述 现 病 史 ( 包 括 本 次 患 病 的 起 病 日 期 主 要 症 状 他 院 诊 治 情 况 及 疗 效 ), 并 简 要 叙 述 与 本 次 疾 病 有 关 的 过 去 史 个 人 史 及 家 族 史 ( 不 需 列 题 ) ( 猿 ) 体 格 检 查 : 全 面 重 点 记 录 阳 性 体 征 及 有 助 于 鉴 别 诊 断 的 阴 性 体 征 ( 源 ) 实 验 室 检 查 : 分 行 列 出 各 项 检 查 及 意 见 ( 如 为 外 院 结 果 按 上 述 要 求 注 明 ) ( 缘 ) 初 步 诊 断 : 如 暂 不 能 明 确, 可 在 病 名 后 用?, 尽 可 能 注 明 复 诊 医 师 应 注 意 的 事 项 ( 远 ) 处 理 措 施 ( 写 在 记 录 纸 的 左 半 部 ) 1 处 方 及 治 疗 方 法 记 录 应 分 行 列 出, 药 品 应 记 录 药 名 剂 型 用 法 总 量 2 下 一 次 进 一 步 检 查 措 施 及 建 议 3 休 息 方 式 及 期 限, 生 活 及 注 意 事 项 ; 必 要 时 记 录 预 约 下 次 门 诊 日 期 及 随 访 要 求 ( 苑 ) 医 生 签 全 名, 要 求 清 晰 易 辨 圆 郾 复 诊 病 历 ( 员 ) 重 点 记 录 上 次 检 查 后 的 报 告 单 及 诊 治 后 的 病 情 变 化 和 治 疗 反 应 等, 注 意 新 出 现 的 症 状 及 可 能 原 因, 不 可 用 病 情 同 前 字 样 ( 圆 ) 体 格 检 查 : 着 重 记 录 原 来 阳 性 体 征 的 变 化 和 新 的 阳 性 发 现 ( 猿 ) 需 补 充 的 实 验 室 或 器 械 检 查 项 目 并 填 写 结 果 ( 源 ) 诊 断 : 诊 断 无 变 化 免 再 填 写, 如 诊 断 有 变 更 则 改 写 对 拟 诊 患 者 经 猿 次 门 诊 后 尽 可 能 作 出 明 确 诊 断, 如 猿 次 不 能 确 诊 的 患 者, 接 诊 医 师 应 请 上 级 医 师 会 诊, 上 级 医 师 应 写 明 会 诊 意 见 及 会 诊 日 期 和 时 间 并 签 名 ( 缘 ) 处 理 措 施 要 求 同 初 诊 ( 远 ) 医 生 签 全 名 ( 汤 显 湖 ) 第 二 节 住 院 病 历 书 写 基 本 要 求 一 住 院 病 历 员 郾 病 历 书 写 的 基 本 要 求 ( 员 ) 病 历 书 写 应 当 客 观 真 实 准 确 及 时 完 整, 重 点 突 出 层 次 分 明 格 式 规 范 ( 圆 ) 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 和 医 学 术 语 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状 体 征 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文, 但 疾 病 名 称 不 能 中 外 文 混 用 ( 猿 ) 病 历 书 写 应 当 文 字 工 整 字 迹 清 晰 表 述 准 确 语 句 通 顺 标 点 符 号 正 确, 书 写 过 程 中 出 现 错 别 字 时, 应 当 用 双 横 线 划 在 错 别 字 上, 不 得 采 用 刮 粘 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 ( 源 ) 上 级 医 务 人 员 有 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 的 责 任, 修 改 时 应 使 用 红 墨 水, 并 注 明 修 改 日 期 修 改 人 员 签 全 名, 且 保 持 原 记 录 清 晰 可 辨 ( 缘 ) 必 须 按 质 按 时 完 成 各 项 病 历 书 写 : 住 院 病 历 入 院 记 录 再 次 或 多 次 入 院 记 录 应 当 于 患 者 入 院 后 圆 源 澡 内 完 成 对 住 院 不 足 圆 源 澡 出 院 患 者, 可 在 出 院 后 圆 源 澡 内 书 写 圆 源 澡 内 圆 猿

34 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 入 出 院 记 录 住 院 不 足 圆 源 澡 死 亡 患 者, 应 当 于 患 者 死 亡 后 圆 源 澡 内 书 写 圆 源 澡 内 入 出 院 死 亡 记 录 ( 远 ) 各 项 记 录 应 注 明 年 月 日, 有 些 记 录 应 注 明 时 分, 采 用 圆 源 小 时 制 和 国 际 记 录 方 式 ( 苑 ) 在 病 历 书 写 中 要 尊 重 患 者 及 家 属 的 知 情 权 和 选 择 权, 某 些 医 疗 活 动 需 要 的 知 情 同 意 书 应 当 由 患 者 本 人 或 法 定 代 理 人 签 名 ( 愿 ) 广 义 的 住 院 病 历 包 括 完 整 病 历 和 入 院 记 录 病 情 记 录 会 诊 记 录 转 科 记 录 出 院 记 录 死 亡 记 录 手 术 记 录 等 圆 郾 病 历 书 写 的 种 类 要 求 和 内 容 ( 员 ) 完 整 住 院 病 历 内 容 及 格 式 1 一 般 项 目 : 包 括 姓 名 性 别 年 龄 民 族 婚 姻 地 址 工 作 单 位 职 业 入 院 日 期 记 录 日 期 病 史 陈 述 者 及 可 靠 程 度 2 病 史 : 主 诉, 现 病 史, 既 往 史, 系 统 回 顾 : 呼 吸 系 统 循 环 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 内 分 泌 系 统 与 代 谢 造 血 系 统 肌 肉 与 骨 关 节 系 统 神 经 精 神 系 统, 个 人 史, 婚 姻 生 育 史, 月 经 史, 家 族 史 : 遗 传 病 史 3 体 格 检 查 生 命 体 征 : 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 一 般 状 况 : 发 育 营 养 神 志 体 位 面 容, 检 查 是 否 合 作 皮 肤 黏 膜 淋 巴 结 头 部 : 头 形 毛 发 五 官 情 况 颈 部 : 颈 静 脉 气 管 甲 状 腺 血 管 杂 音 胸 部 : 外 形 呼 吸, 心 肺 的 视 触 叩 听 检 查 周 围 血 管 : 桡 动 脉 周 围 血 管 征 腹 部 : 按 视 触 叩 听 顺 序 逐 一 书 写 肛 门 直 肠 : 有 无 肛 裂 脱 肛 痔 疮 等, 直 肠 指 检 情 况 外 生 殖 器 : 阴 毛 分 布 情 况 外 阴 发 育 等 脊 柱 : 注 意 弯 曲 度 活 动 度 有 无 压 痛 及 叩 击 痛 四 肢 : 有 无 畸 形 活 动 情 况 肌 肉 萎 缩 及 骨 折 等 神 经 系 统 检 查 : 生 理 反 射 及 病 理 反 射 专 科 情 况 : 应 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 4 实 验 室 检 查 : 包 括 三 大 常 规 生 化 检 查 及 辅 助 检 查 5 摘 要 : 包 括 患 者 姓 名 性 别 年 龄 职 业 等 一 般 情 况, 主 诉 及 现 病 史 既 往 病 史 生 命 体 征 有 价 值 的 阳 性 体 征 及 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 体 征 实 验 室 检 查 及 特 殊 检 查 字 数 不 超 过 猿 园 园 字 6 初 步 诊 断 及 医 师 签 名 ( 圆 ) 入 院 记 录 内 容 及 格 式 1 一 般 项 目 : 包 括 姓 名 性 别 年 龄 民 族 婚 姻 状 况 出 生 地 职 业 ( 工 种 ) 入 院 日 期 记 录 日 期 病 史 陈 述 者 2 主 诉 圆 源

35 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 3 现 病 史 ( 与 完 整 病 历 同 ) 4 既 往 史 ( 与 完 整 病 历 相 同, 要 求 简 明 扼 要 ) 5 个 人 史 婚 育 史 月 经 史 家 族 史 6 体 格 检 查 : 包 括 生 命 体 征 ( 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 ), 一 般 情 况, 皮 肤 黏 膜 全 身 浅 表 淋 巴 结 头 部 及 其 器 官 颈 部 胸 部 ( 胸 廓 心 脏 肺 部 血 管 ) 腹 部 ( 肝 脾 等 ) 直 肠 肛 门 外 生 殖 器 脊 柱 四 肢 神 经 系 统 等 7 专 科 情 况 : 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 8 实 验 室 及 特 殊 检 查 结 果 9 初 步 诊 断 : 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况, 综 合 分 析 所 作 出 的 诊 断 10 医 师 签 名 ( 猿 ) 再 次 或 多 次 入 院 的 记 录 内 容 和 格 式 1 是 指 患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次 或 多 次 住 入 同 一 医 疗 机 构 时 书 写 的 记 录 要 求 和 内 容 基 本 同 入 院 记 录, 其 特 点 有 : 主 诉 是 记 录 患 者 本 次 入 院 的 主 要 症 状 ( 或 体 征 ) 及 持 续 时 间 ; 现 病 史 中 要 求 首 先 对 本 次 住 院 前 历 次 有 关 住 院 诊 疗 经 过 进 行 小 结, 然 后 再 书 写 本 次 入 院 的 现 病 史 既 往 史 个 人 史 及 家 族 史 可 从 略, 写 成 既 往 史 等 参 阅 前 病 历 ( 住 院 号 ), 如 有 新 情 况, 特 别 与 本 次 发 病 有 关 者, 应 予 补 充 2 应 在 病 历 上 注 明 第 次 入 院 记 录 字 样 3 如 因 新 发 病 再 次 入 院, 须 按 第 一 次 住 院 病 历 要 求 书 写, 并 将 过 去 的 住 院 诊 断 列 入 过 去 病 史 猿 郾 注 意 事 项 ( 员 ) 书 写 病 历 必 须 要 完 整 真 实, 不 能 凭 臆 想 或 虚 构 ( 圆 ) 书 写 病 历 必 须 按 规 范 要 求 ( 猿 ) 书 写 病 历 用 语 要 精 练 简 明, 用 词 要 准 确 恰 当 ( 源 ) 病 历 字 迹 要 清 晰, 不 能 涂 粘 刮, 不 可 潦 草 ( 缘 ) 在 规 定 时 间 内 完 成 源 郾 思 考 题 ( 员 ) 入 院 记 录 的 主 要 内 容 有 哪 些? ( 圆 ) 各 种 病 程 记 录 的 完 成 时 间? 二 病 程 记 录 员 郾 基 本 类 型 ( 员 ) 首 次 病 程 记 录 : 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书 写 的 第 一 次 病 程 记 录, 应 当 在 患 者 入 院 后 愿 澡 内 完 成 首 次 病 程 记 录 的 内 容 包 括 病 情 摘 要 实 验 室 检 查 入 院 诊 断 鉴 别 诊 断 诊 疗 计 划 等 ( 圆 ) 日 常 病 程 记 录 : 是 指 患 者 住 院 期 间 治 疗 过 程 的 经 常 性 连 续 性 记 录 书 写 时 首 先 标 明 记 录 日 期, 另 起 一 行 记 录 具 体 内 容 对 危 重 患 者 应 当 根 据 病 情 变 化 随 时 书 写 病 程 记 录, 每 天 至 少 员 次, 记 录 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 对 病 重 患 者, 至 少 圆 天 记 录 一 次 病 程 记 录 对 病 情 稳 定 的 患 者, 至 少 猿 天 记 录 一 次 病 程 记 录 ( 猿 ) 上 级 医 师 查 房 记 录 : 是 指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 诊 断 鉴 别 诊 断 当 前 治 疗 圆 缘

36 临 床 基 本 技 能 与 诊 疗 技 术 措 施 疗 效 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 的 记 录, 记 录 时 应 注 明 上 级 医 师 的 姓 名 专 业 技 术 职 务 ( 源 ) 疑 难 病 例 讨 论 记 录 : 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 称 医 师 主 持 召 集 本 科 室 或 邀 请 多 个 其 他 科 室 及 其 他 医 疗 机 构 的 有 关 医 务 人 员 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 确 切 病 例 讨 论 的 记 录 内 容 包 括 讨 论 日 期 主 持 人 及 参 加 人 员 的 姓 名 专 业 技 术 职 务 讨 论 意 见 等 ( 缘 ) 抢 救 记 录 : 是 指 患 者 病 情 危 重, 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况, 抢 救 时 间 及 措 施, 参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 和 专 业 技 术 职 务 等, 记 录 抢 救 时 间 应 具 体 到 分 钟 上 级 医 师 应 审 阅 修 改 及 签 名 ( 远 ) 阶 段 小 结 记 录 : 是 指 患 者 住 院 时 间 较 长, 由 经 治 医 师 每 月 所 作 病 情 及 诊 疗 情 况 总 结 阶 段 小 结 的 内 容 包 括 入 院 日 期 小 结 日 期 姓 名 性 别 年 龄 主 诉 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 目 前 情 况 目 前 诊 断 诊 疗 计 划 医 师 签 名 等 ( 苑 ) 交 ( 接 ) 班 记 录 : 是 指 患 者 的 经 治 医 师 发 生 变 更 之 际, 交 班 医 师 和 接 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 断 情 况 进 行 简 要 总 结 的 记 录 交 ( 接 ) 班 记 录 的 内 容 包 括 入 院 日 期 交 班 或 接 班 日 期 姓 名 性 别 年 龄 主 诉 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 目 前 情 况 目 前 诊 断 交 班 注 意 事 项 或 接 班 诊 疗 计 划 医 师 签 名 等 ( 愿 ) 转 科 记 录 : 是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时, 经 转 入 科 室 医 师 会 诊 并 同 意 接 收 后, 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师 分 别 书 写 的 记 录 包 括 转 出 记 录 和 转 入 记 录 转 科 记 录 内 容 包 括 入 院 日 期 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 目 前 情 况 目 前 诊 断 转 科 目 的 及 注 意 事 项 或 转 入 诊 疗 计 划 医 师 签 名 等 转 入 后 应 连 续 猿 天 书 写 病 程 记 录 ( 怨 ) 出 院 记 录 : 是 指 经 治 医 师 对 患 者 此 次 住 院 期 间 诊 疗 情 况 的 总 结, 应 当 在 患 者 出 院 后 圆 源 澡 内 完 成 内 容 主 要 包 括 入 院 日 期 出 院 日 期 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 出 院 诊 断 出 院 情 况 出 院 医 嘱 医 师 签 名 等 ( 员 园 ) 死 亡 记 录 : 是 指 经 治 医 师 对 死 亡 患 者 住 院 期 间 诊 疗 和 抢 救 经 过 的 记 录, 应 当 在 患 者 死 亡 后 圆 源 澡 内 完 成 内 容 包 括 入 院 日 期 死 亡 时 间 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 死 亡 原 因 死 亡 诊 断 等 记 录 死 亡 时 间 应 具 体 到 分 钟 ( 员 员 ) 死 亡 讨 论 记 录 : 是 指 在 患 者 死 亡 一 周 内, 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 的 医 师 主 持, 对 死 亡 病 例 进 行 讨 论 分 析 的 记 录 内 容 包 括 讨 论 日 期 主 持 人 及 参 加 人 员 姓 名 和 技 术 职 务 讨 论 意 见 等 ( 员 圆 ) 手 术 后 病 程 记 录 : 手 术 后 第 一 次 病 程 记 录 由 手 术 者 或 第 一 助 手 手 术 后 立 即 完 成 内 容 包 括 : 手 术 时 间 麻 醉 方 式 术 中 诊 断 手 术 方 式 手 术 简 要 过 程 引 流 物 术 后 处 理 措 施 术 后 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等 ; 术 后 病 程 记 录 应 连 续 记 录 猿 天 圆 郾 注 意 事 项 ( 员 ) 病 程 记 录 : 记 录 要 及 时, 内 容 要 确 切 详 尽 重 点 突 出 避 免 繁 琐 ( 圆 ) 记 录 要 有 分 析, 有 综 合, 有 判 断, 有 计 划, 有 总 结 ( 猿 ) 如 有 反 映 病 情 变 化, 忌 记 成 流 水 账 ( 源 ) 病 程 记 录 由 经 治 医 师 书 写, 上 级 医 师 必 须 有 计 划 地 进 行 检 查, 作 必 要 修 改 并 签 名 圆 远

37 第 一 篇 临 床 技 能 与 诊 疗 技 术 ( 缘 ) 新 入 院 手 术 后 和 转 入 病 例 应 连 续 猿 天 有 病 程 记 录 三 其 他 记 录 员 郾 几 种 常 用 类 型 ( 员 ) 与 手 术 有 关 的 记 录 1 术 前 讨 论 记 录 : 患 者 病 情 较 重, 或 手 术 难 度 较 大 ( 中 等 以 上 的 手 术 ) 及 新 开 展 的 手 术, 对 拟 实 施 手 术 方 式 和 术 中 可 能 出 现 的 问 题 及 应 对 措 施 所 作 的 讨 论 记 录 重 点 记 录 术 前 诊 断 及 依 据, 手 术 指 征, 有 无 手 术 禁 忌 证, 术 前 准 备, 手 术 时 机, 手 术 及 麻 醉 方 式 选 择, 术 中 术 后 可 能 发 生 的 意 外 情 况 及 防 范 措 施 等 2 术 前 小 结 : 重 点 记 录 术 前 病 情, 手 术 治 疗 的 理 由, 拟 行 何 种 手 术, 拟 施 何 种 麻 醉 方 式, 术 中 术 后 可 能 出 现 的 情 况 估 计 及 对 策 3 特 殊 手 术 申 请 单 : 需 切 除 移 植 脏 器, 截 肢, 新 开 展 的 高 难 度 手 术 及 风 险 大 有 可 能 危 及 生 命 的 手 术 应 填 写 特 殊 手 术 申 请 单, 并 报 科 室 医 院 领 导 或 卫 生 行 政 部 门 批 准 4 麻 醉 记 录 : 是 指 麻 醉 医 师 在 麻 醉 实 施 中 书 写 的 麻 醉 经 过 及 处 理 措 施 的 记 录 5 手 术 记 录 : 是 指 手 术 过 程 的 记 录 由 手 术 者 书 写, 特 殊 情 况 可 由 第 一 助 手 书 写, 但 必 须 有 手 术 者 审 签 记 录 内 容 应 包 括 手 术 日 期 时 间 术 前 诊 断 术 中 诊 断 手 术 名 称 手 术 医 师 麻 醉 方 法 及 麻 醉 医 师 等 基 本 项 目 和 详 细 的 手 术 经 过, 术 后 情 况, 标 本 送 检 情 况 6 手 术 护 理 记 录 ( 圆 ) 会 诊 记 录 : 是 指 患 者 在 住 院 期 间 需 要 其 他 科 ( 院 ) 医 师 协 助 诊 疗 时, 分 别 由 申 请 医 师 和 会 诊 医 师 书 写 的 记 录 1 科 间 会 诊 : 由 经 治 医 师 书 写 会 诊 单, 主 治 医 师 审 签, 送 往 会 诊 科 室 会 诊 医 师 接 申 请 单 后 及 时 到 会 诊 科 室, 将 会 诊 意 见 直 接 写 在 会 诊 记 录 单 上 2 集 体 会 诊 院 内 扩 大 会 诊 : 需 要 多 科 或 多 人 的 会 诊, 由 科 主 任 主 持, 经 治 医 师 记 录 并 整 理 会 诊 意 见 需 记 录 参 加 会 诊 的 人 员 姓 名 职 称 院 外 会 诊 : 须 经 科 主 任 或 主 任 医 师 同 意, 报 医 务 科 审 签, 并 安 排 好 会 诊 人 员 时 间 记 录 同 院 内 扩 大 会 诊 ( 猿 ) 护 理 记 录 ( 源 ) 辅 助 检 查 申 请 单 及 报 告 单 : 这 些 是 病 历 中 的 重 要 组 成 部 分, 要 求 书 写 整 洁 确 切, 字 迹 清 楚, 不 得 涂 改 所 有 项 目 不 能 空 格, 并 签 全 名, 标 明 时 间 ( 缘 ) 医 嘱 及 医 嘱 单 1 住 院 医 嘱 : 包 括 长 期 医 嘱 和 临 时 医 嘱 长 期 医 嘱 : 是 指 医 嘱 开 出 后 常 规 执 行 直 到 医 师 写 出 停 止 使 用 医 嘱 为 止, 长 期 医 嘱 单 的 内 容 包 括 患 者 姓 名 科 别 床 号 住 院 号 ( 或 病 案 号 ) 页 码 起 始 日 期 和 时 间 长 期 医 嘱 内 容 停 止 日 期 和 时 间 医 师 签 名 执 行 时 间 执 行 护 士 签 名 临 时 医 嘱 : 是 指 医 师 用 于 临 时 给 药 或 特 殊 检 查, 包 括 输 液 抽 血 检 查 各 种 穿 刺 治 疗 或 给 药 等 临 时 性 措 施 的 医 疗 吩 咐 临 时 医 嘱 有 效 时 间 在 源 澡 以 内, 临 时 医 嘱 单 内 容 包 括 医 嘱 时 间 临 时 医 嘱 内 容 医 师 签 名 执 行 时 间 执 行 护 士 签 名 等 医 嘱 的 书 写 顺 序 : 一 般 项 目 护 理 吩 咐 病 情 吩 咐 饮 食 吩 咐 长 期 治 疗 方 案 临 时 治 圆 苑