Microsoft Word - 5 Chinese_Knee Lig Sprain doc

Transcription

1 DAVID S. LOGERSTEDT, PT, MA LYNN SNYDER-MACKLER, PT, ScD RICHARD C. RITTER, DPT MICHAEL J. AXE, MD JOSEPH J. GODGES, DPT 膝 关 节 稳 定 性 及 运 动 协 调 性 损 伤 : 膝 关 节 韧 带 扭 伤 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 功 能, 残 疾 和 健 康 国 际 分 类 相 关 临 床 实 践 指 南 J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(4):A1-A37. doi: /jospt 建 议 2 引 言 4 方 法 4 临 床 指 南 : 基 于 损 伤 和 功 能 的 诊 断 8 临 床 指 南 : 检 查 16 临 床 指 南 : 干 预 28 建 议 汇 总 35 联 系 方 式 37 参 考 文 献 39 REVIEWERS:Roy D. Altman, MD Anthony Delitto, PT, PhD Amanda Ferland, DPT Helene Fearon, PTG. Kelley Fitzgerald, PT, PhD Freddie H. Fu, MD Joy MacDermid, PT, PhD James W. Matheson, DPT Philip McClure, PT, PhDAndrew Naylor, DPT Paul Shekelle, MD, PhD A. Russell Smith, Jr, PT, EdD Leslie Torburn, DPT COORDINATOR:Joseph J. Godges( 乔 高 杰 斯 ) CHINESE COORDINATOR:Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT CHINESE REVIEWERS: 韩 云 峰 (Yunfeng Han) Weiwei Guan, DPT 黄 红 拾 (Hongshi Huang) CHINESE TRANSLATORS: 胥 皞 (Hao Xu) 李 伟 (Wei Li) For author, coordinator, and reviewer affiliations see end of text Orthopaedic Section American Physical Therapy Association (APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy consent to the reproducing and distributing this guideline for educational purposes. Address correspondence to Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI icf@orthopt.org 此 系 列 临 床 实 践 指 南 均 为 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 (Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association(APTA), Inc) 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy) 版 权 所 有 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 同 意 出 于 教 育 目 的 地 对 本 指 南 的 复 制 与 传 播 英 文 版 联 系 人 :Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI icf@orthopt.org 中 文 版 联 系 人 :Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT, Chinese Translation Coordinator, icf-chinese@orthopt.org

2 建 议 * 风 险 因 素 : 临 床 医 师 应 考 虑 以 下 因 素 为 发 生 非 接 触 性 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 的 预 见 风 险 因 素 : 鞋 与 接 触 面 间 的 相 互 作 用, 体 重 指 数 增 大, 股 骨 髁 间 窝 狭 窄, 关 节 过 松, 排 卵 前 期 女 性, 多 重 负 荷 模 式, 股 四 头 肌 离 心 收 缩 阶 段 过 强 激 活 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 诊 断 / 分 类 : 根 据 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 标 准 (ICD), 可 将 膝 关 节 被 动 不 稳, 关 节 痛, 关 节 积 液, 以 及 运 动 协 调 障 碍 作 为 膝 关 节 不 稳 的 临 床 表 现 归 类 为 : 膝 关 节 副 韧 带 扭 伤 和 拉 伤, 扭 伤 和 拉 伤 包 括 膝 关 节 十 字 韧 带, 膝 关 节 多 结 构 的 损 伤 ; 相 关 功 能, 残 疾 和 健 康 的 国 际 分 类 (ICF) 的 基 于 损 伤 的 分 类 : 膝 关 节 不 稳 (b7150 单 关 节 不 稳 ) 和 运 动 协 调 障 碍 (b7601 复 杂 的 随 意 运 动 控 制 ) ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 鉴 别 诊 断 : 当 出 现 以 下 与 病 理 及 心 理 因 素 有 关 联 的 情 况 时, 临 床 师 应 考 虑 鉴 别 诊 断 : 如 当 病 人 主 诉 活 动 受 限 身 体 功 能 障 碍 或 身 体 结 构 与 该 指 南 诊 断 / 分 类 不 符, 或 实 施 临 床 干 预 旨 在 使 病 人 身 体 功 能 障 碍 正 常 化 后, 患 者 症 状 没 有 得 到 缓 解 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 检 查 - 疗 效 测 试 : 对 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 患 者, 临 床 师 应 使 用 已 验 证 的 由 病 人 报 告 的 疗 效 测 量, 一 个 综 合 健 康 问 卷 以 及 已 验 证 的 活 动 量 表 这 些 工 具 对 于 测 量 疼 痛 功 能 和 残 障 的 基 础 值 和 评 价 治 疗 过 程 中 病 人 状 况 的 变 化 都 非 常 有 用 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 检 查 - 活 动 受 限 测 量 : 临 床 师 应 使 用 易 重 复 的 身 体 运 动 能 力 测 量, 如 单 脚 跳 测 试, 可 用 于 评 估 因 膝 关 节 稳 定 性 和 协 调 性 障 碍 相 关 的 活 动 受 限 和 参 与 受 限, 可 用 于 评 估 经 阶 段 治 疗 后 病 人 功 能 水 平 的 改 变 情 况, 也 可 用 于 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 的 分 类 和 筛 查 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 连 续 被 动 运 动 : 临 床 师 可 在 术 后 早 期 借 助 连 续 被 动 运 动 减 少 术 后 疼 痛 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 早 期 负 重 :ACL 重 建 术 后 可 早 期 负 重 而 不 影 响 膝 稳 定 或 功 能 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 膝 关 节 支 具 : 前 交 叉 韧 带 损 伤 后 使 用 功 能 性 支 具 较 不 用 支 具 更 能 让 患 者 受 益 ( 基 于 弱 的 证 据 ) 前 交 叉 韧 带 重 建 术 后 即 刻 使 用 支 具 不 一 定 比 不 使 用 支 具 更 好 ( 基 于 中 等 的 证 据 )ACL 重 建 术 后 功 能 性 支 具 的 使 用 上 存 在 争 议 ( 基 于 证 据 相 互 矛 盾 ) 可 在 后 交 叉 韧 带 急 性 损 伤 严 重 的 内 侧 副 韧 带 损 伤 或 后 外 侧 复 合 体 损 伤 后 使 用 膝 关 节 支 具 ( 基 于 专 家 意 见 建 议 ) 干 预 - 立 即 还 是 延 迟 开 始 活 动 : 临 床 师 应 术 后 立 即 开 始 活 动 动 以 增 加 关 节 活 动 度 减 轻 疼 痛 和 限 制 软 组 织 结 构 的 不 利 变 化 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 冷 疗 : 临 床 师 应 在 ACL 重 建 术 后 立 即 使 用 冷 疗 帮 助 减 轻 疼 痛 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 监 控 下 康 复 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 临 床 师 应 考 虑 将 康 复 练 习 作 为 在 康 复 诊 所 临 床 治 疗 的 一 部 分, 同 时 在 康 复 师 监 督 下 再 加 上 家 庭 训 练 计 划

3 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 治 疗 性 练 习 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 考 虑 到 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 因 素, 临 床 师 应 将 无 负 重 训 练 ( 开 链 ) 和 负 重 训 练 ( 闭 链 ) 相 结 合 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 干 预 - 神 经 肌 肉 电 刺 激 :ACL 重 建 术 后 可 应 用 神 经 肌 肉 电 刺 激 以 增 强 股 四 头 肌 肌 力 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 神 经 肌 肉 再 教 育 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 临 床 师 应 将 神 经 肌 肉 训 练 增 设 到 肌 肉 力 量 训 练 计 划 中 去 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 加 速 康 复 : 强 调 尽 早 恢 复 伸 膝 活 动 度 和 早 期 负 重 的 ACL 重 建 术 后 的 康 复 看 来 是 安 全 的 没 有 证 据 判 断 疗 效 或 早 日 回 归 运 动 的 安 全 性 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 离 心 力 量 训 练 : 临 床 师 应 考 虑 在 ACL 重 建 术 后 使 用 离 心 训 练 仪 器 帮 助 增 长 肌 力 和 改 善 功 能, 而 在 后 交 叉 韧 带 (PCL) 损 伤 后 应 用 离 心 下 蹲 训 练 达 到 这 一 目 的 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) * 这 些 建 议 和 临 床 实 践 指 南 是 建 立 在 至 2009 年 1 月 前 发 表 的 科 学 文 献 基 础 上 的

4 引 言 指 南 目 的 针 对 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 国 际 功 能, 残 疾 和 健 康 分 类 (ICF) 325 中 所 描 述 的 肌 肉 骨 骼 损 伤 患 者, 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 长 期 以 来 不 懈 努 力, 致 力 于 创 建 以 循 证 为 基 础 的 骨 科 物 理 治 疗 管 理 的 实 践 指 南 临 床 指 南 的 目 的 是 : 描 述 以 循 证 为 基 础 的 物 理 治 疗 实 践 指 南, 包 括 骨 科 物 理 治 疗 师 经 常 处 理 的 肌 肉 骨 骼 问 题 的 诊 断, 预 后, 以 及 对 结 果 的 评 估 使 用 世 界 卫 生 组 织 规 定 的 与 机 体 功 能 损 伤 和 身 体 结 构 损 伤 以 及 活 动 受 限 参 与 限 制 相 关 的 术 语 对 常 见 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 进 行 分 类 和 定 义 对 于 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 相 关 的 身 体 功 能 结 构 损 伤, 活 动 受 限 和 参 与 限 制, 确 认 现 有 最 好 证 据 支 持 的 干 预 手 段 确 认 评 估 针 对 身 体 功 能 和 结 构, 以 及 个 人 活 动 与 参 与 进 行 的 物 理 治 疗 干 预 手 段 的 恰 当 测 试 方 法 运 用 国 际 术 语 为 政 策 制 定 者 描 述 骨 科 物 理 治 疗 师 的 操 作 为 付 款 人 与 案 例 审 查 员 提 供 有 关 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 的 信 息 为 骨 科 物 理 治 疗 师 学 术 教 师, 临 床 讲 师, 学 生, 实 习 生, 住 院 医 师 以 及 研 究 员 创 造 目 前 最 好 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 参 考 刊 物 意 向 声 明 本 指 南 并 非 试 图 被 解 释 为 或 者 作 为 临 床 护 理 标 准 护 理 标 准 是 根 据 患 者 个 体 所 有 可 用 临 床 数 据 而 定 的, 同 时 会 随 着 科 学 知 识 和 技 术 的 进 步 以 及 护 理 方 式 的 发 展 而 发 生 变 化 这 些 实 践 参 数 只 能 被 认 为 是 指 南 按 其 行 事 不 能 保 证 在 每 一 位 病 人 身 上 得 到 成 功 的 疗 效, 不 应 认 为 该 指 南 涵 盖 了 所 有 正 确 的 护 理 方 法, 也 不 应 认 为 该 指 南 排 除 其 他 旨 在 达 到 相 同 效 果 的 可 接 受 的 护 理 方 法 对 于 一 个 特 定 的 临 床 过 程 或 者 治 疗 方 案 的 最 终 判 断 必 须 基 于 患 者 的 临 床 数 据 诊 断 和 治 疗 选 择, 以 及 患 者 的 价 值 观 期 望 和 偏 好 然 而, 我 们 建 议 当 有 关 的 临 床 医 嘱 明 显 偏 离 了 指 南 的 情 况 下, 应 记 录 在 病 人 的 医 疗 病 例 里 面 且 说 明 原 理 方 法 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 指 定 相 关 专 家, 作 为 有 关 膝 关 节 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 作 者 及 开 发 者 这 些 专 家 的 任 务 是, 使 用 ICF 术 语 来 定 义 机 体 功 能 和 结 构 的 损 伤, 活 动 受 限 与 参 与 限 制, 这 样 可 以 (1) 根 据 患 者 损 伤 形 式 而 分 类, 并 以 此 确 定 干 预 策 略,(2) 作 为 治 疗 过 程 中 功 能 改 变 的 测 试 方 法 相 关 专 家 的 第 二 个 任 务 是 描 述 所 定 义 的 损 伤 形 式 分 类 的 支 持 证 据, 并 描 述 损 伤 形 式 分 类 相 应 的 活 动 受 限 及 机 体 功 能 和 结 构 损 伤 的 患 者 的 干 预 手 段 的 证 据 APTA 骨 科 分 会 的 相 关 专 家 也 认 识 到, 由 于 同 质 人 群 损 伤 或 功 能 水 平 的 改 变 的 证 据 使 用 ICD 171 术 语 不 能 很 方 便 的

5 搜 索, 只 根 据 基 于 ICD 术 语 的 诊 断 分 类 对 证 据 做 系 统 性 的 搜 索 和 综 述 对 于 基 于 ICF 的 临 床 实 践 指 南 来 说 是 不 够 的 这 种 方 法, 虽 然 不 够 系 统, 但 使 得 内 容 专 家 能 够 搜 索 物 理 治 疗 师 处 理 的 常 见 肌 肉 骨 骼 疾 病 的 分 类 疗 效 测 试 和 干 预 手 段 相 关 的 科 学 文 献 因 此, 该 指 南 的 作 者 独 立 运 用 MEDLINE CINAHL 和 Cochrane 系 统 综 述 数 据 库 (1966 至 2009), 查 找 了 与 韧 带 损 伤 和 膝 关 节 不 稳 定 相 关 的 肌 肉 骨 骼 问 题 的 分 类, 检 查 和 干 预 手 段 有 关 的 文 献 此 外, 当 确 定 了 相 关 文 献 后, 也 对 它 们 的 参 考 文 献 进 行 了 手 动 搜 索, 以 吸 收 可 能 对 本 指 南 有 贡 献 的 文 献 本 指 南 依 据 2009 年 1 月 之 前 发 表 的 科 学 文 献 编 写 而 成, 于 2010 年 发 行 2014 年, 或 在 具 有 价 值 的 新 证 据 出 现 之 后, 将 重 新 回 顾 修 订 在 过 渡 时 期, 关 于 本 指 南 的 任 何 更 新 都 将 公 布 在 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 的 官 方 网 站 上 : 证 据 水 平 具 体 的 临 床 研 究 文 章 将 根 据 英 国 牛 津 询 证 医 学 中 心 ( 诊 断 前 瞻 性 和 治 疗 性 研 究 的 标 准 进 行 分 级 122 高 品 质 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 Ⅰ 究 或 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据 从 较 低 质 量 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 究 或 随 机 对 照 试 验 ( 例 如, Ⅱ 较 低 的 诊 断 标 准 和 参 考 标 准, 随 机 选 择 不 当, 不 设 盲 法, 随 访 率 <80%) 获 得 的 证 据 Ⅲ 病 例 对 照 研 究 或 回 顾 性 研 究 Ⅳ 病 例 系 列 研 究 Ⅴ 专 家 意 见 证 据 等 级 本 指 南 中 支 持 建 议 的 证 据 的 整 体 132 强 度 等 级 的 划 分 标 准 由 Guyatt 等 人 描 述, 由 MacDermid 修 订, 并 由 本 项 目 的 协 调 人 与 审 阅 人 采 用 在 此 修 订 了 的 系 统 中, 经 典 的 A,B,C 级 和 D 级 的 证 据 已 被 修 改, 以 包 涵 了 专 家 共 识 意 见 和 基 础 科 学 的 研 究, 从 而 体 现 生 物 或 生 物 力 学 上 的 可 信 度 建 议 等 级 强 证 据 A B C D E F 中 等 证 据 弱 证 据 审 阅 过 程 相 互 矛 盾 的 证 据 理 论 / 基 础 证 据 专 家 意 见 证 据 强 度 Ⅰ 级 研 究 占 优 势, 和 / 或 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 至 少 须 包 括 一 项 I 级 研 究 一 项 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验, 或 者 多 项 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 一 项 Ⅱ 级 研 究 或 多 项 Ⅲ 级 和 IV 级 的 研 究 支 持, 并 有 专 家 的 共 识 声 明 针 对 该 主 题 有 不 同 结 论 的 高 质 量 的 研 究, 建 议 基 于 这 些 矛 盾 的 研 究 多 项 动 物 或 尸 体 研 究, 从 概 念 模 型 / 原 理 或 基 础 科 学 研 究 证 据 支 持 该 结 论 基 于 指 南 专 家 团 队 的 临 床 实 践 总 结 出 的 最 佳 实 践 意 见 美 国 物 理 治 疗 协 会 (ATPA) 骨 科 分 会 也 从 以 下 领 域 挑 选 一 些 顾 问, 作 为 本 临 床 实 践 指 南 早 期 草 稿 的 审 阅 者 :

6 理 赔 审 查 编 码 流 行 病 学 医 疗 实 践 指 南 骨 科 物 理 治 疗 进 修 教 育 APTA 顾 客 分 会,Inc 骨 科 手 术 风 湿 病 物 理 治 疗 学 术 教 育 运 动 物 理 治 疗 进 修 教 育 作 者 利 用 这 些 评 审 的 意 见 在 提 交 给 骨 科 及 运 动 物 理 治 疗 杂 志 出 版 之 前 编 入 这 一 临 床 指 南 分 类 一 级 ICD- 10 编 码 和 疾 病 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 相 关 的 是 S83.4( 腓 ) ( 胫 ) 侧 副 韧 带 的 膝 关 节 扭 伤 和 拉 伤, S83.5( 前 )( 后 ) 膝 交 叉 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 以 及 S83.7 膝 关 节 多 结 构 损 伤,( 内 ) ( 外 ) 侧 半 月 板 结 合 与 ( 十 字 ) 韧 带 和 侧 副 韧 带 的 联 合 损 伤 用 于 美 国 的 相 应 的 ICD-9 CM 代 码 是 前 交 叉 韧 带 的 陈 旧 断 裂, 后 交 叉 韧 带 的 陈 旧 断 裂, 其 他 膝 关 节 韧 带 陈 旧 撕 裂, 膝 关 节 外 侧 副 韧 带 扭 伤, 膝 关 节 内 侧 副 韧 带 扭 伤, 以 及 膝 关 节 交 叉 韧 带 扭 伤 与 上 述 ICD-10 情 况 相 关 的 一 级 ICF 身 体 功 能 编 码 为 b7150 单 关 节 稳 定 性 和 b7601 复 杂 自 主 运 动 的 控 制 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 身 体 结 构 编 码 是 s75011 膝 关 节, s75002 大 腿 肌 肉, s75012 小 腿 肌 肉 和 s75018 小 腿 结 构, 特 指 膝 关 节 韧 带 和 与 膝 关 节 稳 定 性 运 动 协 调 性 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 活 动 与 参 与 编 码 是 d2302 完 成 日 常 活 动 能 力 和 d4558 移 动, 特 指 步 行 或 跑 动 时 变 向 表 中 提 供 的 是 ICD - 10, 一 级 和 二 级 的 ICF 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 相 关 的 编 码 和 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 损 伤 相 关 的 ICD-10 和 ICF 编 码 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 一 级 的 ICD-10 S83.4 S83.5 S83.7 涉 及 膝 关 节 侧 副 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 涉 及 膝 关 节 交 叉 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 膝 关 节 复 合 结 构 的 损 伤 国 际 功 能, 残 疾 和 健 康 分 类 主 要 的 ICF 编 码 身 体 功 能 b7150 单 关 节 的 稳 定 性

7 身 体 结 构 活 动 与 参 与 b7601 s75011 s75002 s75012 s75018 d2302 d4558 复 杂 的 自 主 运 动 的 控 制 膝 关 节 大 腿 肌 肉 小 腿 肌 肉 小 腿 结 构, 指 定 为 膝 韧 带 完 成 日 常 活 动 移 动, 指 定 为 步 行 或 跑 步 时 改 变 方 向 身 体 功 能 二 级 的 ICF 编 码 b28016 关 节 疼 痛 b7100 b7301 b7408 b770 单 关 节 的 活 动 度 单 一 肢 体 的 肌 肉 力 量 肌 肉 的 耐 力 功 能, 指 定 为 单 一 肢 体 的 肌 肉 耐 力 步 态 功 能 ( 行 走 和 奔 跑 时 的 膝 关 节 的 稳 定 性 ) 活 动 与 参 与 d4101 d4102 d4106 d4351 d4502 d4503 d4551 d4552 d4553 d9201 蹲 跪 身 体 重 心 转 移 踢 不 同 平 面 上 行 走 绕 过 障 碍 物 行 走 攀 爬 跑 跳 体 育 运 动 环 境 因 素 e1408 文 化 娱 乐 和 体 育 运 动 相 关 的 产 品 和 技 术, 特 指 鞋 表 面 的 相 互 作 用 以 及 膝 支 具

8 临 床 指 南 基 于 损 伤 / 功 能 的 诊 断 发 病 率 前 交 叉 韧 带 : 美 国 每 年 约 出 现 到 例 次 的 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 44,45, 其 中 每 年 行 例 次 的 ACL 重 建 手 术, 是 美 国 第 六 位 常 见 骨 科 手 术 62 所 有 ACL 损 伤 中 约 70% 为 非 接 触 性, 而 30% 为 接 触 性 57 非 接 触 性 ACL 损 伤 更 常 见 于 需 要 多 方 向 活 动 的 运 动 项 目, 如 急 停 旋 转 变 向 和 起 跳 落 地 年 内 运 动 员 膝 关 节 损 伤 中 的 ACL 损 伤 发 病 率 为 20.3% 96 女 运 动 员 的 ACL 损 伤 率 是 男 运 动 员 的 2.4 到 9.7 倍 14, Prodromos 等 采 用 计 权 均 数 计 算 女 性 相 对 男 性 的 比 率, 比 较 不 同 性 别 和 运 动 项 目 的 损 伤 女 性 相 比 男 性 ACL 损 伤 的 比 率 为 : 摔 跤 4.05; 篮 球 3.5; 室 内 足 球 2.77; 足 球 2.67; 英 式 橄 榄 球 1.94; 曲 棍 球 1.18 和 高 山 滑 雪 Beynnon 等 的 全 面 综 述 中 报 道,ACL 受 损 的 患 者 可 能 出 现 膝 关 节 不 稳, 更 可 能 出 现 半 月 板 撕 裂 和 膝 关 节 骨 关 节 炎 研 究 显 示 90,ACL 缺 失 患 者 1 年 内 半 月 板 撕 裂 的 发 生 率 为 40%,5 年 内 为 60%, 损 伤 后 10 年 内 为 80% 后 交 叉 韧 带 : 根 据 临 床 统 计, 后 交 叉 韧 带 (PCL) 损 伤 在 所 有 膝 关 节 韧 带 损 伤 中 占 0.65% 到 44% 49,96 最 常 见 的 PCL 损 伤 原 因 是 车 祸 和 运 动 有 研 究 报 道 37, 遭 受 创 伤 的 患 者 PCL 损 伤 的 发 生 率 高 于 运 动 摩 托 车 车 祸 和 足 球 相 关 性 损 伤 为 该 损 伤 的 主 要 原 因 139 车 祸 中,63.8% 的 患 者 出 现 合 并 其 他 韧 带 损 伤 的 PCL 损 伤, 而 在 运 动 损 伤 中, 合 并 损 伤 占 所 有 损 伤 的 47.5% 95% 的 PCL 损 伤 患 者 存 在 同 侧 膝 关 节 相 应 的 韧 带 损 伤 36 侧 副 韧 带 : 内 侧 ( 胫 骨 侧 ) 副 韧 带 (MCL) 损 伤 占 所 有 运 动 损 伤 的 7.9% MCL 损 伤 是 2005 年 美 式 橄 榄 球 联 赛 和 169 高 山 滑 雪 项 目 的 最 常 见 损 伤, 在 美 国 高 校 男 子 冰 球 和 高 校 女 子 英 式 橄 榄 球 的 损 伤 中 占 第 二 位 外 侧 ( 腓 骨 侧 ) 副 韧 带 (LCL) 损 伤 在 膝 关 节 韧 带 损 伤 中 最 为 少 见, 约 占 4% LCL 损 伤 通 常 发 生 在 软 组 织 自 股 骨 附 着 点 撕 脱 或 腓 骨 头 弧 形 撕 脱 骨 折 时 86,87 LCL 损 伤 通 常 为 后 外 侧 角 (PLC) 过 伸 损 伤 的 一 部 分 87 多 韧 带 : 多 发 韧 带 损 伤 最 常 见 的 2 条 韧 带 损 伤 是 MCL 合 并 ACL 和 PLC 合 并 54 ACL 或 PCL Halinen 等 报 道, 膝 关 节 多 发 韧 带 损 伤 发 病 率 约 为 每 年 0.8/ 人 次 过 度 外 翻 损 伤 除 了 造 成 MCL 断 裂 外, 还 可 出 现 ACL 撕 裂, 造 成 更 为 严 重 过 的 损 伤 123 MCL 完 全 断 裂 (III 度 损 伤 ) 在 复 合 韧 带 损 伤 中 发 病 率 近 80%, 而 95% 存 在 ACL 损 伤 38,54 无 外 翻 松 弛 者 ACL 撕 裂 的 发 病 率 为 20%, 仅 在 屈 膝 30 时 有 外 翻 松 弛 者 ACL 撕 裂 发 病 率 为 53%, 而 在 伸 膝 位 存 在 外 翻 松 弛 者 发 病 率 则 为 78% 123 单 纯 PLC 损 伤 的 发 病 率 仅 占 所 有 膝 关 节 韧 带 损 伤 的 1.6%, 而 在 复 合 韧 带 损 伤 中 约 占 43%-80% 8 53% 的 患 者 合 并 膝 关 节 后 方 不 稳, 车 祸 后 的 发 病 率 (64%) 高 于 运 动 损 伤 (46%) 139 病 理 解 剖 特 征 前 交 叉 韧 带 :ACL 起 于 股 骨 外 侧 髁 内 侧 面, 斜 向 前 方 通 过 髁 间 窝, 止 于 胫 骨 内 侧 嵴 Girgis 等 将 其 分 为 前 内 和 后 外 2 个 功 能 束 ACL 主 要 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 移 22, 还 可 限 制 其 内 旋, 尤 其 是 在 关

9 节 接 近 完 全 伸 直 时 34 在 运 动 中 的 低 能 量 损 伤 中,ACL 损 伤 的 最 常 见 部 位 为 其 体 部 正 中 79,116 Shimokochi 和 Shultz 148 对 2007 年 以 来 关 于 ACL 非 接 触 性 损 伤 机 制 的 研 究 进 行 了 系 统 回 顾, 认 为 非 接 触 性 ACL 损 伤 可 能 发 生 于 膝 关 节 接 近 或 完 全 伸 直 减 速 和 加 速 动 作 中, 此 时 股 四 头 肌 过 度 收 缩 而 腘 绳 肌 协 同 收 缩 不 足 ACL 的 负 荷 在 股 四 头 肌 发 力 并 且 膝 关 节 内 旋 外 翻 负 荷 合 并 膝 关 节 内 旋 或 者 负 重 减 速 运 动 时 的 膝 关 节 过 度 外 翻 负 荷 等 情 况 下 较 高 后 交 叉 韧 带 :PCL 近 端 附 着 于 股 骨 髁 间 棘 顶 端 和 内 侧 面, 远 端 止 于 胫 骨 后 缘 的 上 面 3 分 为 2 个 纤 维 束 : 前 外 束 和 后 内 束 PCL 主 要 限 制 胫 骨 后 移, 承 担 屈 膝 过 程 中 90% 的 阻 力 3, 其 次 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 外 旋 74 Shultz 的 回 顾 性 研 究 中 139, 对 587 名 急 性 和 慢 性 PCL 缺 失 患 者 的 膝 关 节 进 行 了 评 估 仅 半 数 患 者 可 以 提 供 详 细 的 损 伤 机 制 病 史 最 常 见 的 损 伤 机 制 是 汽 车 仪 器 板 / 胫 骨 前 下 方 冲 击 损 伤 (38.5%), 其 次 是 足 跖 屈 位 并 伸 膝 摔 倒 (24.6%), 再 次 是 膝 关 节 突 然 暴 力 过 伸 (11.9%) 侧 副 韧 带 :MCL 起 自 股 骨 内 侧 面 股 骨 内 上 髁 近 端 后 方, 向 远 端 延 伸 止 于 胫 骨 嵴 后 内 侧 的 前 面 和 胫 骨 坪 内 侧 远 端 85 分 为 三 层 ( 浅 层 深 层 和 后 斜 束 ), 分 别 与 关 节 囊 肌 肉 肌 腱 单 位 以 及 内 侧 半 月 板 相 连 接 123 膝 关 节 的 尸 体 研 究 中, 屈 膝 5 时 MCL 浅 层 提 供 57% 的 膝 关 节 外 翻 阻 力, 由 于 后 关 节 囊 的 限 制 减 少, 屈 膝 25 时 提 供 78% 的 阻 力 52 大 多 数 MCL 损 伤 时 由 于 膝 关 节 突 遭 外 翻 力 矩 130, 通 常 是 足 接 触 地 面 时 膝 关 节 外 侧 面 受 到 直 接 撞 击 67 关 于 MCL 损 伤 的 常 见 部 位 是 股 骨 止 点 还 是 胫 骨 止 点 的 临 床 和 实 验 研 究 结 果 尚 存 争 议 123 LCL 起 自 与 股 骨 外 侧 髁 后 方 和 远 端 等 距 的 股 骨 部 位, 止 于 腓 骨 头 外 侧 上 面 的 V 型 平 台 108, 是 防 止 膝 关 节 内 翻 的 主 要 结 构, 尤 其 在 屈 膝 最 初 的 0-30 时, 并 可 限 制 屈 膝 时 外 旋 52 后 外 侧 角 :PLC 包 括 腓 肠 肌 外 侧 头 腘 肌 腱 腘 腓 韧 带 LCL 和 弓 状 韧 带 - 腓 肠 豆 腓 侧 韧 带 131 PLC 主 要 限 制 膝 关 节 内 翻 和 外 旋, 其 次 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 后 移 单 纯 损 伤 可 由 膝 关 节 完 全 或 接 近 伸 直 时 直 接 作 用 于 胫 骨 内 侧 近 端 的 后 外 侧 应 力 造 成 复 合 PLC 损 伤 源 自 : 膝 关 节 过 伸 外 旋 和 内 翻 内 旋 ; 膝 关 节 完 全 脱 位 ; 或 膝 关 节 屈 曲 外 旋 时 胫 骨 后 方 受 到 直 接 应 力 8,97,131 临 床 过 程 117 前 交 叉 韧 带 :Noyes 等 认 为 1/3 的 ACL 损 伤 患 者 可 通 过 机 体 代 偿 恢 复 正 常 活 动 而 避 免 手 术, 另 外 1/3 患 者 可 通 过 使 用 膝 关 节 支 具 下 肢 力 量 训 练 和 改 善 动 作 恢 复 娱 乐 活 动, 最 后 1/3 患 者 则 因 膝 关 节 不 稳 无 法 恢 复 运 动 而 需 要 手 术 治 疗 114 Muaidi 等 采 用 元 分 析 检 测 了 膝 关 节 功 能 的 临 床 转 归, 以 确 定 ACL 受 损 患 者 保 守 治 疗 的 预 后 因 素 采 用 Lysholm 或 改 良 Lysholm 膝 关 节 评 分 对 膝 关 节 功 能 的 自 我 报 告 性 测 量 结 果 在 60 个 月 的 75/100 和 66 个 月 的 94/100 之 间 使 用 Tegner 评 分 对 活 动 水 平 的 测 量 结 果 显 示, 损 伤 前 水 平 为 7.1/10, 而 在 个 月 的 随 访 期 间 该 评 分 降 至 5.6/10 Mosksnes 和 Risberg 112 对 未 进 行 手 术 的 患 者 的 1 年 随 访 发 现, 膝 关 节 评 分 (KOS) 为 94.4/100, 国 际 膝 关 节 资 料 委 员 会 膝 关 节 主 观 评 分 (IKDC-2000) 为 86.1/100 采 用 单 足 跳 远 评 价 功 能 表 现, 其 结 果 通 常 以 肢 体 对 称 指 数 (LSI) 表 示 LSI 通 过 患 肢 评 分 除 以 健 肢 再 乘 以 100% 来 计 算 手 术 前 LSI 评 分 为 87% 到 93%

10 对 未 行 手 术 患 者 个 月 的 随 访 的 其 他 研 究 报 道,LSI 评 分 超 过 95%(85% 以 上 为 正 常 9 ) 112, Kostogiannis 等 发 现, 仅 有 42% 未 行 ACL 重 建 术 的 患 者 在 3 年 随 访 期 间 可 恢 复 到 损 伤 前 运 动 水 平 平 均 Lysholm 评 分 在 ACL 损 伤 后 1 年 3 年 和 15 年 分 别 为 和 86 分 平 均 Tegner 评 分 在 损 伤 后 15 年 自 7 降 至 4 有 研 究 报 道, 损 伤 后 15 年 73% 的 患 者 功 能 评 价 为 良 好 / 优 秀, 而 13% 为 合 格 / 不 佳 多 重 病 例 对 比 研 究 发 现, 保 守 治 疗 ( 非 手 术 ) 对 有 意 识 避 免 高 风 险 运 动 的 膝 关 节 ACL 受 损 患 者 有 效 14 自 愿 选 择 非 手 术 治 疗 的 患 者 重 返 高 水 平 运 动 的 比 例 自 23% 到 42% 不 等 63,83 39 Fitzgerald 等 制 定 了 一 项 治 疗 计 划, 连 续 对 93 位 急 性 单 侧 ACL 断 裂 患 者 进 行 了 检 查, 将 其 分 为 康 复 组 (n=39) 和 非 康 复 组 (n=54) 筛 查 方 法 详 见 诊 断 / 分 类 部 分 康 复 组 的 28 位 患 者 尝 试 康 复 治 疗 而 不 行 手 术 康 复 计 划 包 括 下 肢 力 量 灵 活 性 训 练 和 运 动 专 项 训 练 受 试 者 筛 查 后 平 均 4 周 完 全 恢 复 运 动 79% 的 选 择 非 手 术 治 疗 的 康 复 组 患 者 可 完 全 恢 复 原 来 的 运 动 水 平, 而 不 伴 有 膝 关 节 不 稳 63 Hurd 等 的 一 项 10 年 前 瞻 性 研 究, 39 根 据 Fitzgerald 等 描 述 的 方 法 对 345 位 急 性 单 侧 ACL 损 伤 患 者 进 行 了 筛 查 58% 归 为 不 符 合 要 求 者 ( 筛 查 不 合 格 且 可 能 非 手 术 治 疗 不 能 恢 复 运 动 的 不 适 合 康 复 治 疗 的 患 者 113 ),42% 为 可 能 符 合 要 求 者 ( 筛 查 合 格 且 可 能 不 需 ACL 重 建 术 而 一 定 时 间 内 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 的 患 者 113 ) 72% 的 符 合 要 求 者 进 行 了 特 定 的 神 经 肌 肉 训 练, 并 成 功 恢 复 高 水 平 运 动 而 无 软 骨 或 半 月 板 损 伤 这 种 筛 查 方 法 对 计 划 短 期 内 恢 复 高 水 平 运 动 的 可 能 符 合 要 求 的 患 者 较 为 实 用 术 前 膝 关 节 全 关 节 活 动 范 围 的 缺 失 可 预 示 术 后 活 动 度 受 限 56,103,106 进 行 术 前 训 练 的 患 者 可 达 到 术 前 全 关 节 活 动 范 围 77 有 研 究 报 道, 未 行 重 建 术 的 ACL 缺 失 患 者 在 损 伤 后 6 个 月 到 15 年 患 肢 出 现 伸 膝 力 量 不 足 Tsepis 等 测 试 了 未 行 系 统 康 复 的 ACL 缺 失 的 未 成 年 运 动 员 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量, 受 试 者 根 据 病 程 长 度 分 为 3 组 测 试 60 /s 时 的 等 速 力 量, 结 果 发 现, 相 比 对 照 组 两 组 肌 肉 群 在 所 有 时 间 段 均 显 著 无 力, 范 围 在 32% 至 21% 之 间 股 四 头 肌 双 侧 不 对 称 性 更 大, 而 腘 绳 肌 可 在 损 伤 后 1 年 恢 复 对 称 性 64 Hurd 等 使 用 已 确 立 的 筛 查 方 法 对 检 测 了 349 位 急 性 单 侧 ACL 完 全 断 裂 的 患 者, 分 为 不 符 合 要 求 组 和 可 能 符 合 要 求 组 使 用 爆 发 性 重 叠 技 术 测 试 最 大 自 主 等 长 收 缩 时 的 股 四 头 肌 力 量, 结 果 发 现 可 能 符 合 要 求 组 的 双 侧 不 对 称 比 例 为 11.2%, 而 不 符 合 要 求 组 为 14.6% 25 Chmielewski 等 联 系 检 测 了 100 位 急 性 ACL 完 全 断 裂 的 患 者 结 果 发 现, 患 肢 股 四 头 肌 平 均 自 主 收 缩 缺 失 为 7.4%, 而 健 侧 为 7.2% 1 Ageberg 等 对 单 侧 ACL 损 伤 患 者 进 行 了 长 期 随 访 (1 年 3 年 和 15 年 ) 研 究, 测 试 了 最 大 等 长 屈 伸 力 矩 和 等 速 屈 伸 力 矩 各 种 力 矩 测 试 的 LSI 范 围 1 年 随 访 时 在 88.2% 到 100.6% 间,3 年 随 访 时 在 94.6% 到 103.0%, 而 5 年 随 访 时 在 96.5% 到 102.2% 最 近 的 关 于 成 人 ACL 断 裂 的 手 术 和 非 手 术 治 疗 的 Cochrane 合 作 回 顾 研 究 包 括 2 个 随 机 和 半 随 机 实 验, 研 究 质 量 均 较 差 2 项 研 究 均 开 始 于 上 世 纪 80 年 代 早 期, 保 守 和 手 术 治 疗 此 后 已 有 很 大 发 展, 而 目 前 尚 无 采 用 最 新 治 疗 方 法 的 随 机 91,

11 5 研 究 Arroll 等 最 新 出 版 的 临 床 指 南 认 为, 职 业 和 运 动 项 目 要 求 多 方 向 运 动 的 复 发 性 关 节 不 稳 患 者 最 应 选 择 ACL 重 建 术 多 数 外 科 医 生 建 议 ACL 损 伤 的 标 准 治 疗 方 案 为 ACL 重 建 术 32 近 来, 有 数 个 系 统 回 顾 性 研 究 对 比 了 腘 绳 肌 腱 重 建 和 骨 - 髌 腱 - 骨 (BPTB) 重 建 ACL 的 疗 效 两 种 术 式 后, 采 用 膝 关 节 结 果 性 评 分 和 GRS 测 量 膝 关 节 主 观 功 能, 术 后 早 期 最 低 而 在 术 后 6 年 改 善 61,77,112 辛 辛 那 提 膝 关 节 等 级 评 分, 显 示 自 重 建 术 后 12 周 的 60.5/100 提 高 到 随 访 1 年 后 的 85.9/ GRS 评 分 自 12 周 的 63.1/100 提 高 到 52 周 后 的 83.3/ Moksness 和 Risberg 113 报 道 了 术 后 随 访 1 年 相 同 的 GRS 评 分 结 果,86.0/100 ACL 重 建 术 后 功 能 表 象 也 随 之 改 善 使 用 单 足 跳 远 测 量 LSI, 自 6 个 月 后 的 85% 提 高 到 12 个 月 后 的 91.8% 到 95% 31,112 采 用 单 足 3 次 交 叉 跳 和 6 米 限 时 跳 跃 测 试,LSI 61 评 分 自 术 后 12 周 的 76.8% 和 79.1% 分 别 提 高 到 随 访 1 年 后 的 91.9% 到 93.5% 和 94.2% 到 94.7% 61,112 随 访 2-5 年,LSI 评 分 提 高 到 单 足 跳 远 的 99.5% 单 足 垂 直 跳 的 96.4% 2 多 数 术 后 康 复 计 划 可 使 运 动 员 在 术 后 4-6 个 月 恢 复 专 项 训 练, 而 在 ACL 重 建 术 后 6-12 个 月 完 全 恢 复 运 动 23, Lee 等 对 45 位 ACL 重 建 术 后 重 返 赛 场 的 患 者 的 5 年 随 访 后 发 现,62% 的 患 者 恢 复 了 损 伤 前 水 平, 其 Tegner 评 分 保 持 在 6/10, 而 20% 因 害 怕 损 伤 以 及 18% 因 持 续 关 节 不 稳 和 疼 痛 未 能 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 膝 关 节 活 动 度 缺 失 可 对 患 者 步 态 造 成 不 良 影 响 110 有 研 究 报 道,ACL 重 建 术 后 关 节 活 动 度 缺 失 发 生 率 在 2%-11% 之 间 110 Shelbourne 和 Gray 的 最 新 长 期 研 究 143 发 现,73% 的 术 后 患 者 膝 关 节 屈 伸 正 常, 10% 伸 膝 正 常 而 屈 膝 较 差,10% 伸 膝 较 差 而 屈 膝 正 常, 而 6% 伸 膝 屈 膝 均 较 差 103 Mauro 等 发 现,25.3% 的 ACL 重 建 术 后 4 周 患 者 伸 膝 不 足 伸 膝 不 足 与 术 前 伸 膝 活 动 范 围 损 伤 到 手 术 的 时 间 和 移 植 物 的 使 用 有 关 103 较 小 的 伸 膝 不 足 (3-5 ) 对 ACL 重 建 术 后 主 观 和 客 观 结 果 有 不 良 影 响, 伸 膝 屈 膝 不 足 可 造 成 股 四 头 肌 力 量 下 降 143 各 种 等 速 测 试 速 度 下 和 重 建 术 后 数 年 的 研 究 报 道 了 ACL 重 建 术 后 的 股 四 头 肌 力 量 缺 失 69 重 建 术 后 第 一 个 月 股 四 头 肌 无 力 的 程 度 最 大 31,69,77 也 有 关 于 术 后 数 年 健 肢 力 量 缺 失 的 报 道 69 有 证 据 表 明, 腘 绳 肌 力 量 缺 失 可 能 与 选 择 腘 绳 肌 肌 腱 为 移 植 物 更 为 相 关 69 2 Ageberg 等 对 比 了 接 受 保 守 治 疗 和 行 重 建 手 术 及 理 疗 师 指 导 的 术 后 康 复 的 患 者 的 肌 肉 力 量 2-5 年 的 随 访 中,44% 术 后 患 者 和 44% 非 手 术 患 者 的 双 下 肢 肌 111 肉 力 量 比 值 正 常 (>90%) Moisala 等 对 16 位 BPTB 重 建 ACL 和 32 位 腘 绳 肌 腱 重 建 ACL 患 者 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 在 4-7 年 的 随 访 中 进 行 了 等 速 测 试 结 果 发 现, 两 组 患 者 间 的 力 量 对 比 无 显 著 差 异, 随 访 时 间 越 长 者 肌 肉 力 量 越 好 后 交 叉 韧 带 :Grassmayr 等 的 系 统 回 49 顾 评 价 了 PCL 缺 失 的 生 物 力 学 和 生 物 学 影 响 共 回 顾 了 2006 年 以 来 发 表 的 47 篇 文 献 多 数 研 究 未 发 现 松 弛 度 与 功 能 或 主 观 结 果 的 相 关 性 Shelbourne 和 Muthukaruppan 145 报 道, 改 良 Noyers 主 观 问 卷 的 平 均 分 为 85.6/100, 基 于 松 弛 度 的 改 良 Noyers 评 分 并 无 显 著 差 异 超 过 5 年 的 随 访 研 究 中 的 Tegner 评 分 平 均 为 /10 119,142 多 数 非 手 术 治 疗 患 者 有 望 恢 复 原 来 运 动 水 平 49 50%-76% 单 纯 PCL 损 伤 患 者 可 恢 复 原 来 运 动 水 平,33% 可 恢 复 较 低 水 平 运 动, 而 17% 患 者 不 能 恢 复 相 同 的 运 动 49,142,145 ; 但 是, 高 速 跑 步 可 能 最 受 影 响 Keller 等 报 道 了 相 反 的 结

12 果, 多 数 患 者 活 动 受 限,90% 存 在 与 活 动 相 关 的 膝 关 节 疼 痛, 近 半 数 (43%) 患 者 诉 步 行 时 不 适 PCL 损 伤 后 关 节 活 动 度 未 见 显 著 差 异, 患 肢 膝 关 节 过 伸 4 屈 曲 141, 健 肢 过 伸 4 屈 曲 PCL 损 伤 后 肌 肉 力 量 的 变 化 尚 无 定 论 49 6 项 研 究 认 为 肌 肉 力 量 并 无 差 异, 而 5 项 研 究 发 现 患 肢 股 四 头 肌 的 离 心 或 向 心 力 量 无 力 一 项 研 究 发 现, 该 损 伤 6 个 月 内 出 现 腘 绳 肌 力 量 缺 失 但 是, 对 力 量 变 化 的 影 响 因 素 有 很 多, 如 损 伤 后 时 间 关 节 松 弛 度 损 伤 严 重 程 度 和 发 病 机 制 评 估 方 法 以 及 治 疗 措 施 侧 副 韧 带 :MCL 损 伤 非 手 术 治 疗 的 长 期 疗 效 可 能 取 决 于 损 伤 程 度 Kannus 75 发 现, 单 纯 MCLⅢ 度 损 伤 ( 完 全 撕 裂 ) 的 远 期 疗 效 远 差 于 Ⅰ 度 和 Ⅱ 度 损 伤, 内 测 不 稳 定 较 高 肌 肉 无 力 以 及 功 能 评 价 较 差 但 是 也 有 研 究 认 为, 严 重 MCL 损 伤 患 者 可 有 良 好 疗 效 并 可 恢 复 运 动 68,123 后 外 侧 角 损 伤 :PLC 的 治 疗 取 决 于 损 伤 的 严 重 程 度 和 损 伤 时 间 Ⅰ 度 和 Ⅱ 度 损 伤 的 保 守 治 疗 效 果 良 好 严 重 PLC 损 伤 的 保 守 治 疗 后 的 功 能 评 价 较 差, 提 示 该 损 伤 需 要 手 术 治 疗 急 性 PLC 损 伤 的 手 术 治 疗 效 果 优 于 慢 性 损 伤 者 131 多 发 韧 带 损 伤 :ACL 合 并 Ⅲ 度 MCL 损 伤 的 治 疗 方 法 很 多 54 行 ACL 重 建 术 和 MCL 非 手 术 治 疗 的 患 者 有 望 得 到 良 好 以 上 的 疗 效 这 些 患 者 力 量 恢 复 更 强 更 快 两 条 韧 带 均 行 手 术 治 疗 的 患 者 关 节 活 动 度 受 限 的 发 生 率 更 高 其 他 研 究 中, 行 MCL 修 补 术 和 ACL 保 守 治 疗 的 绝 大 多 数 患 者 可 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平, 显 示 了 优 良 的 功 能 评 价 结 果 关 于 ACL 合 并 MCL 损 伤 的 非 手 术 治 疗 的 效 果 不 尽 相 同 166 Tzurbakis 及 其 同 事 比 较 了 多 发 膝 关 节 韧 带 损 伤 的 手 术 治 疗 效 果 根 据 损 伤 的 特 定 解 剖 结 构 对 48 位 患 者 进 行 分 组 : ACL 和 MCL 受 累 (A 组 ) ACL 或 PCL 撕 裂 合 并 PLC 损 伤 (B 组 ) 和 膝 关 节 脱 位 (C 组 ) 44 位 患 者 平 均 随 访 时 间 为 51.3 个 月 各 组 Lysholm 评 分 间 未 见 显 著 差 异 B 组 和 C 组 随 访 时 的 Tegner 评 分 低 于 初 始 评 分, 而 A 组 评 分 无 差 异 77% 认 为 其 膝 关 节 正 常 或 接 近 正 常 各 组 间 的 关 节 活 动 度 伸 膝 不 足 和 屈 膝 不 足 未 见 差 异 风 险 因 素 前 交 叉 韧 带 : 与 ACL 损 伤 有 关 的 风 险 因 素 有 很 多, 可 分 为 4 类 : 环 境 解 剖 结 构 激 素 和 神 经 肌 肉 Ⅱ 关 于 环 境 风 险 因 素 的 证 据 认 为, 为 增 加 推 力 而 增 加 鞋 底 摩 擦 力 可 增 加 ACL 损 伤 的 风 险 50,51 使 用 预 防 性 膝 关 节 支 具 是 否 有 效 的 证 据 尚 存 争 议 50,51 Ⅱ 一 项 对 大 学 生 运 动 员 的 对 比 性 研 究 中, 证 实 包 括 体 重 指 数 增 加 股 骨 髁 间 窝 狭 窄 和 关 节 松 弛 度 增 加 ( 以 KT-2000 测 试 仪 或 过 度 松 弛 测 量 确 定 ) 的 解 剖 因 素 与 ACL 损 伤 直 接 相 关 ( 相 关 风 险 21.3) 51,167 解 剖 风 险 因 素 可 能 较 其 他 因 素 更 难 改 变 Ⅱ 关 于 激 素 风 险 因 素, 证 据 表 明 多 数 女 运 动 员 的 ACL 损 伤 发 生 于 月 经 周 期 卵 泡 60 期 的 早 期 和 晚 期 Hewett 等 对 2005 年 以 来 发 表 的 文 献 进 行 了 系 统 回 顾, 指 出 女 运 动 员 ACL 损 伤 更 易 发 生 于 月 经 周 期 的 排 卵 前 期 为 预 防 ACL 损 伤 进 行 的 激 素 治 疗 效 果 尚 不 确 定, 在 女 运 动 员 月 经 周 期 改 善 动 作 或 限 制 运 动 的 措 施 也 缺 乏 证 据

13 Ⅱ 神 经 肌 肉 因 素 的 明 确 为 ACL 损 伤 的 风 险 因 素 提 供 了 大 量 信 息 最 新 研 究 表 明, 复 合 负 重 方 式 最 易 造 成 ACL 损 伤 运 动 方 式 明 显 可 增 加 ACL 损 伤 风 险, 包 括 外 翻 或 内 翻 及 伸 膝 力 矩, 尤 其 是 在 轻 度 屈 膝 时 ( 动 态 膝 关 节 外 翻 ) 51,148 下 肢 动 力 链 的 各 个 阶 段 均 可 能 在 ACL 损 伤 中 起 作 用 50 离 心 收 缩 时 股 四 头 肌 的 强 烈 活 动 可 能 是 造 成 ACL 损 伤 的 主 要 因 素 50,148 神 经 肌 肉 控 制 可 能 是 重 要 的 风 险 因 素, 且 为 最 易 改 善 的 因 素 58 后 交 叉 韧 带 侧 副 韧 带 多 韧 带 : 绝 大 多 数 PLC 侧 副 韧 带 和 多 发 韧 带 损 伤 为 接 触 性 损 伤 因 此 缺 乏 此 类 损 伤 风 险 因 素 的 证 据 临 床 师 应 了 解 非 接 触 性 ACL 损 伤 的 易 患 因 素 包 括 鞋 底 摩 擦 力 体 重 指 数 增 加 股 骨 髁 间 窝 狭 窄 关 节 松 弛 度 增 加 女 性 月 经 周 期 的 排 卵 前 期 复 合 负 重 方 式 以 及 离 心 收 缩 时 股 四 头 肌 的 强 烈 活 动 诊 断 / 分 类 Ⅲ 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 可 由 被 动 膝 关 节 稳 定 性 和 动 态 膝 关 节 稳 定 性 确 定 然 而,ACL 缺 失 患 者 的 膝 关 节 前 方 松 弛 度 与 关 节 功 能 间 关 系 并 不 密 切 64 少 数 未 行 手 术 的 ACL 断 裂 患 者 可 重 返 赛 场 117 因 此, 为 确 定 ACL 损 伤 患 者 不 经 手 术 治 疗 而 在 短 期 内 恢 复 高 水 平 功 能 而 产 生 了 分 类 系 统, 将 这 些 患 者 分 为 可 能 符 合 要 求 组 或 不 符 合 要 求 组 39 评 价 运 动 协 调 性 障 碍 是 该 分 类 系 统 的 主 要 内 容, 用 于 制 定 未 行 ACL 重 建 术 或 备 行 手 术 患 者 的 康 复 计 划 64 预 筛 查 标 准 39,63 : 符 合 以 下 条 件 者 可 完 成 筛 查 : Ⅰ 级 和 Ⅱ 级 运 动 员 或 工 作 者 无 合 并 损 伤 膝 关 节 无 渗 出 膝 关 节 全 关 节 活 动 范 围 正 常 步 态 双 侧 股 四 头 肌 等 长 收 缩 力 量 比 >70% 患 肢 在 无 痛 下 用 患 肢 跳 跃 筛 查 35 : 筛 查 包 括 以 下 测 试 : 报 告 自 损 伤 到 筛 查 期 间 内 的 膝 关 节 不 稳 的 次 数 最 大 自 主 等 长 股 四 头 肌 力 量 测 试 4 个 单 足 跳 测 试 日 常 活 动 评 分 的 膝 关 节 结 果 性 检 查 动 作 (KOS-ADLS) 膝 关 节 感 知 功 能 的 全 身 等 级 评 分 (GRS) 39 Fitzgerald 等 的 分 类 系 统 基 于 : 不 稳 次 数 1 患 肢 6 米 限 时 单 足 跳 测 试 健 肢 的 80% KOS-ADLS 80% GRS 80% 归 入 可 能 符 合 要 求 组 的 患 者 必 须 满 足 上 述 所 有 标 准 如 果 患 者 不 符 合 上 述 任 一 标 准, 就 会 归 入 可 能 不 符 合 要 求 组 非 手 术 康 复 治 疗 后, 绝 大 多 数 可 能 符 合 要 求 组 患 者 能 短 时 间 内 ( 如 完 成 一 个 赛 季 ) 恢 复 高 水 平 运 动, 而 无 膝 关 节 不 稳 或 损 伤 加 重 39,40 72%-79% 可 能 符 合 要 求 组 并 进 行 特 定 神 经 肌 肉 训 练 ( 干 扰 性 训 练 ) 的 患 者 可 在 有 限 时 间 内 恢 复 损 伤 前 的 所 有 活 动 39, 但 是,Mosknes 等 发 现, 在 1 年 随 访 时 分 类 方 案 早 期 的 负 面 预 测 值 较 低, 说 明 可 能 不 符 合 要 求 组 的 患 者 也 应 进 行 非 手 术 康 复 I 113 Mosknes 等 对 非 手 术 ACL 治 疗 患 者 39 在 1 年 随 访 时 进 行 了 由 Fitzgerald 等 提 出 的 筛 查 的 预 测 值 的 研 究 对 125 名 连

14 续 患 者 进 行 了 筛 查, 分 为 可 能 不 符 合 要 求 组 (n=79) 和 可 能 符 合 要 求 组 (n=46), 其 中 102 位 患 者 完 成 了 1 年 随 访 两 组 根 39 据 Fitzgerald 等 的 筛 查 标 准 确 定 1 年 随 访 内 能 恢 复 损 伤 前 水 平 而 无 膝 关 节 不 稳 的 患 者 就 归 为 真 正 符 合 要 求 者, 而 未 能 恢 复 以 前 水 平 或 随 访 期 内 出 现 膝 关 节 不 稳 者 归 为 真 正 不 符 合 要 求 者 确 定 1 年 随 访 内 真 正 符 合 要 求 者 的 筛 查 的 敏 感 性 为 44.1%, 确 定 1 年 随 访 内 真 正 不 符 合 要 求 者 的 筛 查 的 特 异 性 为 44.4%, 筛 查 时 正 确 区 分 真 正 符 合 要 求 者 的 正 性 预 测 值 为 60%, 而 筛 查 时 正 确 区 分 真 正 不 符 合 要 求 者 的 负 性 预 测 值 为 29.8% 1 年 随 访 时, 筛 查 对 ACL 损 伤 患 者 的 分 类 预 测 值 较 低 可 能 符 合 要 求 组 和 可 能 不 符 合 要 求 组 患 者 均 可 进 行 非 手 术 ACL 治 疗 I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 前 交 叉 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 12,64,73,94,138 : 损 伤 机 制, 包 括 膝 关 节 接 近 或 完 全 伸 直 时 伴 随 非 接 触 性 外 翻 的 减 速 和 加 速 运 动 损 伤 时 听 到 或 感 到 砰 的 一 声 损 伤 2 小 时 内 关 节 积 血 关 节 不 稳 病 史 终 末 伸 膝 活 动 度 缺 失 Lachman 试 验 阳 性, 终 末 感 消 失 或 胫 骨 前 移 增 加 轴 移 试 验 阳 性, 屈 膝 10 到 20 时 位 移 接 近 正 常 ( 滑 动 ) 异 常 ( 碰 撞 声 ) 或 严 重 异 常 ( 显 著 的 ) 6 米 限 时 单 足 跳 测 试 小 于 健 肢 的 80% 爆 发 性 复 合 动 作 时, 股 四 头 肌 最 大 自 主 等 长 收 缩 力 量 指 数 小 于 80% I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 后 交 叉 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 73,74,97,152 : 胫 骨 近 端 的 后 方 直 接 应 力 ( 胫 骨 前 面 下 方 损 伤 ) 屈 膝 而 足 跖 屈 时 摔 倒 或 膝 关 节 突 然 过 伸 暴 力 胫 骨 近 端 前 面 的 擦 伤 或 淤 血 跪 姿 或 减 速 时 局 限 性 膝 关 节 后 方 疼 痛 90 时 后 抽 屉 试 验 阳 性, 终 末 感 消 失 或 胫 骨 后 移 增 加 胫 骨 凹 陷 试 验, 胫 骨 近 端 相 对 股 骨 髁 前 面 的 半 脱 位 或 凹 陷 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性 步 态 观 察 或 活 动 度 测 试 时 伸 膝 不 足 I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 内 侧 ( 胫 骨 侧 ) 副 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 76,123,130 : 下 肢 外 侧 面 的 暴 力 性 创 伤 旋 转 性 创 伤 屈 膝 30 时 外 翻 应 力 试 验 引 发 疼 痛 屈 膝 30 时 外 翻 应 力 试 验 使 股 骨 和 胫 骨 间 距 离 增 加 ( 松 弛 ) 膝 关 节 活 动 度 正 常 MCL 触 诊 产 生 同 样 的 疼 痛 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性 Ⅳ 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 外 侧 ( 腓 骨 侧 ) 副 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 21 (Ⅳ 级 证 据 ): 过 度 内 翻 创 伤 LCL 局 部 肿 胀 LCL 触 诊 疼 痛 0 到 30 屈 膝 时 的 膝 关 节 内 翻 应 力 试 验 出 现 疼 痛 屈 膝 0 到 30 时 内 翻 应 力 试 验 使 股 骨 和 胫 骨 间 距 离 增 加 ( 松 弛 ) 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性

15 A 被 动 膝 关 节 不 稳 关 节 疼 痛 关 节 肿 胀 和 运 动 协 调 性 障 碍 等 临 床 表 现 有 助 于 膝 关 节 不 稳 的 疾 病 和 相 关 健 康 国 际 统 计 分 类 (ICD), 该 分 类 包 括 : 膝 关 节 侧 副 韧 带 的 拉 伤 和 扭 伤 膝 关 节 交 叉 韧 带 的 拉 伤 和 扭 伤 膝 关 节 多 结 构 损 伤 ; 以 及 相 应 的 功 能 残 疾 与 健 康 国 际 分 类 (ICF) 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 障 碍 性 分 类 鉴 别 诊 断 诊 断 的 主 要 目 的 是 找 到 与 患 者 临 床 表 现 最 为 匹 配 的 治 疗 手 段 24 采 用 适 当 的 物 理 治 疗 是 其 内 容 之 一 24 但 是, 少 数 患 者 膝 关 节 创 伤 较 为 严 重, 如 骨 折 7 膝 关 134 节 脱 位 或 神 经 血 管 损 伤 134 手 术 治 疗 后 可 能 出 现 严 重 的 问 题, 如 关 节 纤 维 化 103,104 术 后 感 染 性 与 脓 毒 性 关 节 炎 168 深 静 脉 血 栓 ,66 膝 前 痛 和 髌 骨 骨 折 159 应 警 惕 严 重 膝 关 节 病 变 的 体 征 与 症 状, 对 这 些 情 况 持 续 筛 查, 怀 疑 出 现 严 重 医 疗 情 况 时 应 由 适 当 的 执 业 医 师 进 行 治 疗 24 Ⅲ 心 理 因 素 可 能 是 不 能 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 的 部 分 原 因 对 运 动 / 再 损 伤 的 恐 惧 在 患 者 避 免 手 术 后 减 小 了, 但 对 膝 关 节 26 功 能 的 作 用 则 相 反 不 能 恢 复 到 损 伤 前 运 动 水 平 的 患 者 更 害 怕 再 损 伤, 与 膝 关 节 相 关 性 生 活 质 量 较 差 有 关 84 基 于 (TSK-11) 简 化 版 的 疼 痛 性 运 动 / 再 损 伤 恐 惧 增 加 使 患 者 慢 性 功 能 障 碍 的 风 险 增 加, 而 可 通 过 教 育 和 分 阶 段 训 练 减 少 这 种 恐 惧 26, Thomee 等 发 现, 患 者 ACL 重 建 术 前 使 用 膝 关 节 自 我 功 效 评 分 (K-SES) 认 知 的 自 我 功 效 预 示 了 其 ACL 重 建 术 后 1 年 随 访 的 可 接 受 身 体 活 动 症 状 和 肌 肉 功 能 的 恢 复 水 平 B 当 患 者 主 诉 的 活 动 受 限 或 机 体 功 能 与 结 构 损 害 与 本 指 南 诊 断 / 分 类 部 分 的 内 容 不 相 符 或 患 者 的 症 状 经 旨 在 纠 正 患 者 机 体 功 能 障 碍 的 治 疗 无 效 时, 临 床 医 生 应 考 虑 到 与 严 重 病 理 状 态 或 心 理 因 素 相 关 的 诊 断 性 分 类 影 像 学 急 性 膝 关 节 损 伤 是 最 常 见 的 骨 科 病 变 之 一 当 患 者 主 诉 膝 关 节 创 伤 史 时, 医 生 应 警 惕 骨 折 的 可 能 明 确 何 时 进 行 膝 关 节 X 线 检 查 可 减 少 不 必 要 的 检 查 且 较 为 经 济 7 Ottawa 膝 关 节 条 例 的 建 立 可 有 效 帮 助 临 床 医 生 决 定 何 时 对 急 性 膝 关 节 损 伤 患 者 进 行 X 线 检 查 7,154 符 合 以 下 标 准 的 患 者 需 要 进 行 膝 关 节 X 线 检 查 : 年 龄 55 岁 及 以 上 者 单 纯 髌 骨 触 痛 ( 膝 关 节 仅 髌 骨 可 有 触 痛 ) 腓 骨 头 触 痛 不 能 屈 膝 至 90 无 论 有 无 跛 行, 不 能 立 即 或 在 急 诊 室 负 重 行 走 4 步 训 练 有 素 的 临 床 师 的 临 床 检 查 可 像 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 一 样 对 膝 关 节 交 叉 韧 带 侧 副 韧 带 或 解 剖 结 构 的 损 伤 作 出 准 确 诊 断 11,80,94 MRI 可 在 更 为 复 杂 或 疑 难 的 病 例 中 应 用 80, 可 帮 助 骨 科 医 生 制 定 术 前 计 划 及 预 测 预 后 80,94

16 临 床 指 南 检 查 疗 效 测 量 多 年 来, 已 有 很 多 膝 关 节 损 伤 疗 效 评 分 用 于 评 价 患 者 的 功 能 障 碍 近 来, 发 表 了 两 篇 关 于 膝 关 节 疗 效 评 分 的 综 述 92,172 I 医 疗 效 果 研 究 36 项 简 表 (SF-36) 是 目 前 最 流 行 的 一 般 健 康 状 况 疗 效 评 价 方 法 172 该 方 法 旨 在 提 高 测 量 一 般 健 康 状 况 的 评 价 能 力 而 不 延 长 问 卷, 并 可 在 10 分 钟 内 完 成 SF-36 量 表 包 括 8 个 分 量 表 和 1 个 一 般 全 面 健 康 状 况 问 题,8 个 分 量 表 中 列 有 35 个 问 题 将 各 个 分 量 表 的 分 数 相 加 加 权 并 转 化 为 在 0( 健 康 状 况 最 差, 严 重 残 疾 ) 到 100( 健 康 状 况 最 好, 无 残 疾 ) 之 间 的 分 数 118 SF-36 量 表 已 经 经 过 了 不 同 年 龄 和 语 言 的 测 试 验 证 172 其 有 效 性 已 在 大 多 数 骨 科 和 运 动 损 伤 的 评 价 中 得 到 证 实 Ⅲ 141 Shapiro 等 研 究 了 SF-36 量 表 的 使 用, 以 确 定 该 评 估 工 具 是 否 可 以 识 别 需 要 ACL 重 建 的 患 者, 是 否 能 够 检 测 出 长 时 间 治 疗 所 产 生 的 变 化, 以 及 是 否 在 基 线 和 3 个 随 访 阶 段, 与 IKDC 膝 关 节 评 价 表 Lysholm 膝 关 节 评 分 量 表 和 Tegner 活 动 量 表 相 关 他 们 分 析 了 SF- 36 量 表 中 的 3 个 与 肌 肉 骨 骼 损 伤 相 关 的 亚 量 表 : 身 体 机 能 身 体 职 能 (role physical) 与 身 体 疼 痛 163 例 ACL 损 伤 患 者 接 受 了 问 卷 调 查 分 别 在 6 个 月 1 年 2 年 进 行 了 随 访 评 估 受 试 者 分 组 为 : 建 议 并 行 ACL 手 术 者 建 议 而 未 行 手 术 者 未 建 议 手 术 而 行 非 手 术 治 疗 者 和 开 始 未 建 议 手 术 而 因 慢 性 症 状 行 手 术 者 在 基 线 评 估 时, SF-36 量 表 能 够 区 分 急 性 ( 损 伤 < 4 个 月 ) 和 慢 性 (> 4 个 月 伤 后 )ACL 损 伤 尽 管 在 各 治 疗 分 组 的 各 个 阶 段 均 未 发 现 相 关 性, 研 究 人 员 发 现 在 许 多 以 身 体 健 康 为 基 础 的 量 表 中 有 大 于 10 分 的 变 化, 表 明 这 种 差 异 可 能 有 意 义 并 可 能 在 大 样 本 量 时 更 为 显 著 在 急 性 损 伤 组 和 慢 性 损 伤 组 中,SF-36 量 表 和 Lysholm 膝 关 节 量 表 评 分 中 度 相 关, 在 慢 性 损 伤 组 中,SF-36 身 体 功 能 分 量 表 和 Tegner 量 表 之 间 的 分 值 只 具 有 最 小 相 关 性, 在 这 两 组 中,SF-36 量 表 和 IKDC 之 间 的 关 联 都 比 较 弱 作 者 认 为,SF-36 量 表 可 以 在 基 线 上 区 分 损 伤 分 类 阶 段, 并 能 在 治 疗 过 程 中 后 检 测 治 疗 所 产 生 的 变 化 I 膝 功 能 结 果 调 查 - 日 常 生 活 能 力 量 表 (KOS - ADLS) 是 日 常 生 活 活 动 中 患 者 膝 关 节 功 能 限 制 和 障 碍 的 自 我 报 告 测 试 71 KOS - ADLS 中 有 7 项 与 其 他 症 状 相 关, 10 项 与 日 常 生 活 活 动 中 的 功 能 残 疾 相 关 每 项 计 0-5 分, 总 分 以 百 分 比 表 示, 分 数 越 低 表 示 残 疾 程 度 越 严 重 Irrgang 71 等 研 究 KOS-ADLS 的 内 部 一 致 性 高 于 Lysholm 膝 关 节 量 表 他 们 还 发 现, 该 量 表 的 有 效 性 与 Lysholm 评 分 和 整 体 功 能 评 估 存 在 中 度 相 关 性 他 们 认 为, KOS-ADLS 会 对 膝 关 节 的 功 能 限 制 评 价 更 敏 感 其 重 复 测 量 内 部 相 关 系 数 (ICC 2,1 ) 为 0.97, 测 量 的 标 准 差 (SEM) 为 3.2, 而 95% 的 置 信 水 平 的 最 小 可 测 变 化 (MDC 95 ) 是 8.87

17 I 膝 关 节 损 伤 和 骨 关 节 炎 结 果 评 分 (KOOS) 是 用 于 青 年 和 中 年 运 动 员 运 动 损 伤 和 疗 效 评 价 的 患 者 自 我 评 价 方 法 135,172 KOOS 包 括 5 方 面 内 容,9 项 与 疼 痛 相 关,7 项 与 症 状 相 关,17 项 与 日 常 活 动 相 关,5 项 与 运 动 和 娱 乐 功 能 相 关, 还 有 4 项 涉 及 与 膝 关 节 相 关 的 生 活 质 量 每 项 以 0-4 分 计 分, 每 部 分 计 分 汇 总 并 转 换 为 0 分 ( 最 差 )-100 分 ( 最 好 ) 的 评 分 Roos 及 其 同 135,172 事 发 现,KOOS 的 身 体 机 能 方 面 与 SF-36 量 表 的 身 体 机 能 部 分 存 在 中 度 相 关, 而 KOOS 身 体 功 能 方 面 与 SF-36 量 表 身 体 健 康 方 面 存 在 中 度 相 关, 而 KOOS 与 SF-36 量 表 在 精 神 健 康 方 面 的 相 关 性 较 弱 疼 痛 症 状 日 常 活 动 运 动 和 娱 乐 功 能 以 及 膝 关 节 相 关 生 活 质 量 部 分 的 MDC 95 分 别 为 和 疼 痛 运 动 和 娱 乐 以 及 日 常 活 动 部 分 对 于 病 情 改 变 最 为 敏 感, 而 对 喜 爱 运 动 的 年 轻 患 者 最 为 有 效 172 研 究 发 现, 包 括 症 状 和 功 能 障 碍 相 关 内 容 的 KOOS 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 或 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 158 I 国 际 膝 关 节 文 档 委 员 会 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 (IKDC2000) 是 用 于 各 种 膝 关 节 疾 病 的 症 状 功 能 和 体 育 活 动 的 关 节 专 172 用 结 果 性 测 量 方 法 此 表 格 包 括 18 个 问 题, 分 数 以 百 分 比 表 示 IKDC 所 含 的 关 于 症 状 和 残 疾 的 内 容 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 和 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 Irrgang 等 的 研 究 说 明 了 IKDC 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 的 反 应 性 207 位 各 种 膝 关 节 病 变 的 患 者 参 加 了 该 实 验, 分 别 进 行 了 基 础 评 分 和 最 终 随 访 研 究 表 明, 11.5 分 的 改 变 的 敏 感 度 为 0.82, 特 异 性 为 0.64, 说 明 评 分 增 加 少 于 11.5 的 患 者 病 情 未 改 善 ; 而 20.5 分 的 变 化 的 敏 感 度 为 0.64, 特 异 性 为 0.84, 说 明 说 明 评 分 增 加 大 于 20.5 的 患 者 病 情 有 所 改 善 膝 关 节 疾 病 的 IKDC 的 MDC 分 值 为 12.8 根 据 上 述 数 值,11.5 分 足 以 用 于 区 分 患 者 病 情 有 无 改 善 Ⅱ Lysholm 膝 关 节 量 表 最 初 是 专 为 膝 盖 韧 带 手 术 的 随 访 评 估 设 计 的 172 该 评 分 方 法 包 括 8 项 症 状 与 功 能 的 内 容 分 值 在 之 间, 不 稳 与 疼 痛 的 权 重 最 大 172 Lysholm 评 分 进 行 了 主 观 分 级, 分 为 优 秀,84-94 分 为 良 好,65-83 分 为 一 般, 65 分 分 一 下 为 较 差 目 前 关 于 Lysholm 评 分 的 有 效 性 敏 感 性 和 可 靠 性 的 研 究 尚 无 定 论 172 结 合 活 动 评 价 量 表,Lysholm 评 分 可 能 更 有 意 义 172 有 两 项 研 究 检 测 了 膝 关 节 Lysholm 评 分 的 测 试 - 重 测 信 度 20,81, 其 总 的 ICC 分 值 分 别 为 Ⅱ 辛 辛 那 提 膝 关 节 评 分 量 表 (Cincinnati Knee Rating Scale) 是 以 基 于 临 床 师 而 且 患 者 报 告 结 果 测 试, 旨 在 评 估 主 观 症 状 和 功 能 活 动 172 经 过 多 年 改 良, 该 评 分 已 发 展 为 6 维 量 表, 满 分 100 分 : 症 状 (20 分 ) 日 常 与 体 育 活 动 (15 分 ) 体 格 检 查 (25 分 ) 膝 关 节 稳 定 性 测 试 (20 分 ) 影 像 学 表 现 (10 分 ) 和 功 能 测 试 (10 分 ) 10 评 分 量 表 中 部 分 已 经 172 验 证 有 效 ACL 重 建 患 者 的 测 试 - 重 测 信 度 ICC 分 值 超 过 疼 痛 肿 胀 部 分 屈 曲 和 完 全 屈 曲 等 因 素 的 MDC 95 值 分 别 为 和 2.30 疼 痛 肿 胀 意 外 部 分 屈 曲 意 外 完 全 屈 曲 症 状 均 值 ACL 功 能 均 值 运 动 功 能 均 值 和 整 体 等 级 评 分 的 变 化 分 的 变 化 反 应 性 的 效 应 值 分 别 为 1.4,1.18,1.87,1.49,1.74,0.69, 1.91, 和 3.49( 认 为 效 应 量 大 于 0.80 时 为 高 度 效 应 ) Ⅴ Tegner 活 动 等 级 量 表 将 活 动 等 级 分

18 为 0-10 分 划 分 了 患 者 活 动 程 度, 其 中 0 是 病 假 / 残 疾,10 为 参 加 全 国 精 英 级 竞 技 体 育 它 通 常 与 Lysholm 分 值 结 合 使 用 172 Ⅱ Marx 活 动 等 级 量 表 是 患 者 报 告 的 活 动 评 价 表, 包 括 评 估 高 水 平 功 能 活 动 的 4 个 问 题 每 个 问 题 0-4 分, 基 于 每 周 询 问 一 次 各 项 问 题 频 率, 旨 在 评 估 病 人 在 过 去 一 年 的 最 高 活 动 水 平 172 此 量 表 的 有 效 性 已 经 验 证 101, 但 其 敏 感 性 尚 未 确 定 172 B 临 床 医 生 应 采 用 经 验 证 的 患 者 报 告 的 疗 效 测 试 常 用 健 康 问 卷 和 经 验 证 的 活 动 等 级 评 分 来 评 价 患 者 的 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 此 评 价 工 具 对 于 患 者 的 疼 痛 功 能 和 残 疾 的 基 线 状 态 以 及 对 整 个 治 疗 过 程 中 患 者 的 病 情 变 化 的 确 定 很 有 帮 助 (B 级 证 据 ) 活 动 受 限 和 参 与 限 制 测 量 文 献 中 已 经 描 述 了 各 种 关 于 活 动 受 限 和 参 与 限 制 的 测 试 方 法 最 常 用 的 下 肢 功 能 测 量 方 法 是 通 过 功 能 表 现 测 试 跳 跃 试 验 作 为 一 个 实 用 的 机 能 表 现 测 试 通 常 用 来 反 映 下 肢 神 经 肌 肉 控 制 力 量 和 对 下 129 肢 的 信 心 的 综 合 效 应, 可 用 于 膝 关 节 ACL 缺 失 的 符 合 筛 查 标 准 的 患 者 39 对 于 ACL 重 建 术 后 符 合 筛 查 条 件 的 患 者, 可 在 术 后 12 周 进 行 跳 跃 试 验, 除 了 双 侧 股 四 头 肌 等 长 肌 力 比 较 大 于 或 等 于 80% 者 99 单 脚 跳 测 试 是 最 常 用 的 用 于 捕 捉 下 肢 功 能 障 碍 患 者 肢 体 不 对 称 表 现 的 跳 跃 试 验 以 下 4 中 跳 跃 试 验 主 要 用 于 膝 关 节 损 伤 患 者 : 单 脚 单 跳 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 单 脚 三 级 跳 远 和 单 脚 6m 计 时 跳 这 些 测 试 在 青 年 健 康 成 人 中 的 测 量 - 重 测 信 度 很 高 18,136 单 脚 单 跳 的 ICC 范 围 在 之 间, 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 的 ICC 范 围 是 , 单 脚 三 级 跳 远 的 ICC 在 之 间, 而 单 脚 6m 定 时 跳 的 ICC 为 Ⅲ 115 Noyes 及 其 同 事 认 为,LSI 低 于 85% 为 正 常 ACL 损 伤 后,50% 的 患 者 单 脚 跳 LSI 出 现 异 常 如 果 2 种 跳 跃 试 验 出 现 异 常, 则 62% 的 患 者 可 确 诊 Ⅲ ACL 重 建 术 后, 患 者 分 别 在 术 后 16 周 ( 第 1 天 ) 16 周 后 24 到 48 小 时 ( 第 2 3 天 ) 和 术 后 22 周 ( 第 4 天 ) 进 行 跳 跃 试 验 129 跳 跃 试 验 的 LSI 测 量 - 重 测 信 度 使 用 第 2 和 3 天 的 数 值 来 评 价 ICC 范 围 在 之 间, 而 总 体 跳 跃 试 验 的 数 值 为 0.93 Ⅲ 研 究 发 现, 跳 跃 试 验 成 绩 与 下 肢 力 量 以 及 跳 跃 试 验 成 绩 与 自 我 报 告 测 量 之 间 存 在 低 度 到 中 度 相 关 性 41 其 它 活 动 受 限 和 运 动 限 制 测 量 可 是 疗 效 测 量 指 南 部 分 提 及 的 患 者 自 我 疗 效 评 价 的 一 部 分 尚 无 关 于 PCL 副 韧 带 和 多 韧 带 损 伤 患 者 的 功 能 性 测 试 的 文 献 C 临 床 医 生 应 该 采 用 易 于 重 复 的 身 体 机 能 测 试, 如 单 脚 跳 跃, 来 评 价 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 患 者 的 活 动 和 运 动 受 限, 或 评 估 治 疗 过 程 中 患 者 功 能 等 级 的 变 化, 并 确 定 和 筛 查 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性

19 活 动 和 运 动 受 限 测 量 单 脚 跳 远 测 试 ICF 分 类 测 量 活 动 受 限, 跳 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 尽 力 向 前 跳 并 以 同 侧 肢 体 着 地, 测 量 起 始 线 与 患 者 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 厘 米 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.92, SEM = 4.61cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.92 MDC 90 = 8.09% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.0%-82.9% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:88.2% 单 脚 三 级 跳 远 测 试 ICF 分 级 测 量 活 动 受 限, 跳 描 述 患 者 连 续 3 次 向 前 尽 力 单 脚 跳 的 距 离 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 连 续 3 次 尽 力 前 跳 并 健 肢 着 地, 测 量 起 始 线 与 第 三 次 前 跳 后 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 厘 米 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.97, SEM = 11.17cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,3 = 0.88 MDC 90 = 10.02% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.2%-82.6% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:87.7% ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 单 脚 交 叉 跳 远 测 试 测 量 活 动 受 限, 跳 患 者 连 续 3 次 交 叉 尽 力 单 脚 跳 的 距 离 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 连 续 3 次 尽 力 前 跳 并 交 替 横 跨 地

20 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 面 上 15cm 宽 的 胶 条, 健 肢 着 地, 测 量 起 始 线 与 第 三 次 前 跳 后 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 连 续 变 量 厘 米 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.93, SEM = 17.74cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.84 MDC 90 = 12.25% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :82.2%-84.4% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:88.3% 6m 定 时 单 脚 跳 测 试 ICF 分 级 测 量 活 动 受 限, 跳 描 述 患 者 尽 快 单 脚 跳 6m 的 时 间 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 测 试 者 各 就 位 预 备 跑 的 口 令 后, 以 精 确 到 0.01 秒 的 计 时 表 开 始 计 时 患 者 健 肢 尽 快 跳, 到 6m 终 线 时 停 止 计 时 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 秒 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 136 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.93, SEM = 0.06 秒, MDC 95 = 0.17 秒 平 均 时 间 : 秒 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.82 MDC 90 = 12.96% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.7%-83.2% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:89.6% 身 体 损 伤 测 量 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 变 量 性 质 改 良 积 液 诱 发 试 验 膝 关 节 机 体 结 构 损 伤 的 测 试 临 床 医 生 目 测 患 者 膝 关 节 积 液 量 患 者 仰 卧 位, 膝 关 节 伸 直 放 松 测 试 者 自 膝 关 节 内 侧 开 始 向 上 推 按 2-3 次 至 髌 上 囊, 将 积 液 推 离 膝 关 节 然 后 自 膝 关 节 外 侧 髌 上 囊 下 方 向 下 推 按, 可 观 察 到 膝 关 节 内 侧 数 秒 的 液 体 波 动 6,95,155 顺 序 变 量

21 测 量 单 位 分 级 无 = 下 推 时 不 见 波 动 少 许 = 膝 关 节 内 侧 较 小 波 动 +1= 膝 关 节 内 侧 较 大 突 起 +2= 下 推 时 积 液 充 满 膝 关 节 内 侧 凹 陷, 或 未 经 下 推 积 液 重 新 充 盈 膝 关 节 内 侧 +3= 不 能 将 积 液 推 离 膝 关 节 内 侧 面 测 试 属 性 该 测 试 的 Kappa 值 % 的 配 对 检 验 完 全 一 致,8% 在 2 个 级 别 上 不 同 仪 器 区 别 还 有 其 它 积 液 测 试 可 用 于 膝 关 节 肿 胀 27,76 除 了 目 测, 可 使 用 卷 尺 或 测 量 仪 ( 用 于 肢 体 测 量 的 光 电 子 设 备 ) 测 量 膝 关 节 周 长 98,160 膨 胀 征 ICF 分 级 膝 关 节 机 体 结 构 损 伤 的 测 试 描 述 临 床 医 生 目 测 患 者 膝 关 节 积 液 量 测 试 方 法 患 者 仰 卧 位, 膝 关 节 伸 直 放 松 测 试 者 自 膝 关 节 内 侧 开 始 向 上 推 按 2-3 次 至 髌 上 囊, 将 积 液 推 离 膝 关 节 然 后 自 膝 关 节 外 侧 髌 上 囊 下 方 向 下 推 按, 可 观 察 到 膝 关 节 内 侧 数 秒 的 液 体 波 动 变 量 性 质 名 义 变 量 测 量 单 位 无 有 测 试 属 性 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 可 靠 系 数 仪 器 区 别 还 有 其 它 积 液 测 试 可 用 于 膝 关 节 肿 胀 76 除 了 目 测, 可 使 用 卷 尺 或 测 量 仪 ( 用 于 肢 体 测 量 的 光 电 子 设 备 ) 测 量 膝 关 节 周 长 98,160 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 124 测 试 属 性 膝 关 节 被 动 活 动 范 围 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 活 动 度 使 用 测 角 仪 测 量 膝 关 节 被 动 屈 伸 范 围 使 用 测 角 仪, 其 中 一 臂 平 行 于 股 骨 干 指 向 大 转 子, 另 一 臂 平 行 于 小 腿 骨 骨 干 指 向 腓 骨 的 外 踝, 测 量 轴 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 展 : 患 者 仰 卧, 受 测 肢 体 的 足 跟 用 软 垫 支 撑, 确 保 膝 关 节 背 侧 与 小 腿 不 与 支 撑 表 面 接 触 测 角 仪 记 录 伸 膝 角 度 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 仰 卧, 尽 可 能 屈 膝, 测 试 者 再 给 患 者 被 动 屈 膝 直 至 出 现 组 织 抵 抗 力 测 角 仪 记 录 屈 膝 角 度 连 续 变 量 度 效 度 :ICC = 测 试 者 间 可 靠 系 数 范 围 :ICC = 测 试 间 可 靠 系 数 范 围 :ICC = SEM =2.37,MDC 90 = 6.57 膝 关 节 主 动 活 动 范 围

22 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 活 动 度 描 述 使 用 测 角 仪 测 量 膝 关 节 被 动 屈 伸 范 围 测 试 方 法 使 用 测 角 仪, 其 中 一 臂 平 行 于 股 骨 干 指 向 大 转 子, 另 一 臂 平 行 于 小 腿 骨 骨 干 指 向 腓 骨 的 外 踝, 测 量 轴 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 展 : 患 者 仰 卧, 受 测 肢 体 的 足 跟 用 软 垫 支 撑, 确 保 膝 关 节 背 侧 与 小 腿 不 与 支 撑 表 面 接 触 嘱 患 者 主 动 收 缩 股 四 头 肌, 测 角 仪 记 录 伸 膝 角 度 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 俯 卧, 尽 可 能 屈 膝 测 角 仪 记 录 屈 膝 角 度 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 度 测 试 属 性 膝 关 节 主 动 伸 屈 的 测 试 者 间 ICC 2,1 分 别 为 0.85 和 Lachman 试 验 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 向 位 移 12 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 患 肢 在 检 查 者 一 侧 检 查 者 一 手 固 定 患 者 股 骨, 使 其 膝 关 节 屈 曲 20-30, 另 一 手 置 于 胫 骨 近 段 的 后 面, 向 前 用 力 使 胫 骨 移 位 相 比 对 侧, 出 现 伴 有 软 性 终 末 点 的 胫 骨 前 移 为 阳 性, 提 示 ACL 断 裂 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 12 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 85% 83%-87% 特 异 性 94% 92%-95% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 诊 断 优 势 比 Lachman 试 验 可 信 度 测 试 者 间 对 阳 性 和 阴 性 结 果 的 判 断 -κ= 0.51( 范 围 : ),76% 的 理 疗 师 和 骨 科 医 生 测 试 结 果 一 致 基 于 偏 差 的 测 试 者 间 的 分 级 判 断 - 权 重 κ= 0.46,61% 一 致 测 试 间 对 阳 性 和 阴 性 结 果 的 判 断 -κ= ,60-71% 的 理 疗 师 测 试 结 果 一 致 仪 器 区 别 胫 骨 前 移 还 可 用 KT-1000( 便 携 式 关 节 动 度 仪 ) 和 rolimeter( 便

23 126 携 式 关 节 动 度 仪 ) 测 量 轴 移 试 验 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 向 位 移 12 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 患 肢 伸 直 检 查 者 一 手 抬 起 患 者 同 侧 踝 关 节 使 其 膝 关 节 自 伸 直 位 内 旋 并 屈 曲, 同 时 另 一 手 在 患 者 胫 骨 近 端 外 侧 施 一 外 翻 应 力 屈 膝 过 程 中, 前 向 半 脱 位 的 胫 骨 平 台 突 然 复 位 则 为 轴 移 试 验 阳 性, 提 示 ACL 断 裂 突 然 复 位 出 现 在 约 屈 膝 20 时 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 ( 相 等, 无 ) 接 近 正 常 ( 滑 动,+) 异 常 ( 弹 响,++) 严 重 异 常 ( 肉 眼 可 见,+++) 测 试 属 性 12 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 24% 21%-27% 特 异 性 98% 96%-99% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 诊 断 优 势 比 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 25,64 股 四 头 肌 最 大 自 主 等 长 收 缩 力 量 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 一 肌 肉 与 肌 肉 群 的 力 量 相 对 健 肢 的 患 肢 股 四 头 肌 力 量 和 激 活 程 度 患 者 坐 于 测 力 仪 上, 屈 膝 屈 髋 90 胫 骨 远 端 近 外 踝 处 固 定 于 测 力 仪 的 力 臂 上,Velcro 皮 带 固 定 大 腿 和 骨 盆 旋 转 轴 设 定 在 股 骨 外 侧 髁, 酒 精 处 理 局 部 皮 肤 后, 将 直 径 为 12.6cm 的 7.6cm 自 粘 式 电 极 贴 放 于 股 外 侧 肌 近 端 和 股 内 侧 肌 肌 腹 远 端, 用 以 测 试 期 间 的 电 刺 激 传 导 为 确 保 患 者 最 大 做 功, 须 让 其 熟 悉 实 验 程 序, 并 接 受 测 试 者 的 口 头 激 励 与 测 力 仪 实 时 应 力 显 示 的 视 觉 反 馈 患 者 进 行 3 次 预 实 验, 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 试 测 试 时, 为 确 保 股 四 头 肌 完 全 激 活, 在 使 用 超 大 脉 冲 电 刺 激 ( 振 幅 135 伏 特 ; 脉 冲 时 间 600 微 妙 ; 脉 冲 间 歇 10 毫 秒 ; 训 练 时 间 100 毫 秒 ) 时 令 患 者 最 大 收 缩 股 四 头 肌 5 秒 如 果 患 者 发 力 低 于 电 刺 激 诱 发 应 力 的 95%, 则 重 复 测 试, 每 侧 肢 体 行 3 次 最 大 测 试 为 避 免 疲 劳, 测 试 间 休 息 2-3 分 钟 如 果 任 何 测 试 中 不 能 达 到 最 大 激 活 ( 自 主 发 力 低 于 电 刺 激 诱 发 应 力 的 95%), 则 选 取 3 次 测 试 中 的 最 大 力 量 用 于 分 析 使 用 定 制 软 件 确 定 测 试 中 健 患 肢 的 最 大 自 主 发

24 变 量 性 质 测 量 单 位 25 测 试 属 性 ICF 分 级 描 述 102 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 151 测 试 属 性 力 测 试 后 计 算 出 力 量 测 试 评 分 ( 患 肢 最 大 力 量 / 健 肢 最 大 力 量 ) 100% 再 算 出 股 四 头 肌 指 数 连 续 变 量 力 : 牛 顿 力 矩 : 牛 顿 - 米 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 测 试 间 ICC 2,1 : 等 速 肌 力 测 试 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 一 肌 肉 与 肌 肉 群 的 力 量 相 对 健 肢 的 患 肢 股 四 头 肌 力 量 患 者 坐 于 测 力 仪 上, 屈 髋 90 胫 骨 远 端 近 外 踝 处 固 定 于 测 力 仪 的 力 臂 上,Velcro 皮 带 固 定 大 腿 和 骨 盆 旋 转 轴 设 定 在 股 骨 外 侧 髁 为 确 保 患 者 最 大 做 功, 须 让 其 熟 悉 实 验 程 序, 并 接 受 测 试 者 的 口 头 激 励 与 测 力 仪 实 时 应 力 显 示 的 视 觉 反 馈 患 者 进 行 3 次 预 实 验, 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 试 测 试 中, 令 患 者 每 侧 膝 关 节 屈 伸 做 最 大 向 心 和 离 心 收 缩,60 /s 和 120 /s 时 重 复 3-5 次,180 /s 和 240 /s 时 重 复 次 使 用 定 制 软 件 确 定 测 试 中 健 患 肢 的 最 大 自 主 发 力 可 确 定 峰 力 矩 和 总 做 功 测 试 后 计 算 出 力 量 测 试 评 分 ( 患 肢 最 大 力 量 / 健 肢 最 大 力 量 ) 100%, 再 算 出 股 四 头 肌 指 数 连 续 变 量 力 : 牛 顿 力 矩 : 牛 顿 - 米 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 测 试 - 重 复 测 试 信 度 ICC(95%CI) 峰 力 矩 做 功 向 心 伸 展 0.93( ) 0.94( ) 向 心 屈 曲 0.93( ) 0.88( ) 离 心 伸 展 0.93( ) 0.95( ) 离 心 屈 曲 0.94( ) 0.94( ) MDC 95 峰 力 矩 做 功 向 心 伸 展 向 心 屈 曲 离 心 伸 展 离 心 屈 曲 ICF 分 级 后 抽 屉 试 验 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性

25 描 述 102 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 15] 测 试 属 性 仪 器 区 别 ICF 分 级 描 述 12 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 相 对 股 骨 的 胫 骨 位 移 位 置 和 程 度 患 者 仰 卧 位, 屈 膝 90 测 试 者 坐 于 患 肢 足 上, 双 手 鱼 际 置 于 胫 骨 近 端 前 面, 向 后 用 力 使 胫 骨 位 移 相 比 对 侧, 出 现 伴 有 软 性 终 末 点 的 胫 骨 后 移 为 阳 性, 提 示 PCL 断 裂 名 义 变 量 137 如 Rubinstein 等 所 描 述,PCL 分 级 为 :Ⅰ 度 ( 胫 骨 后 移 增 加 但 未 与 股 骨 髁 平 齐 ) Ⅱ 度 ( 胫 骨 后 移 且 与 股 骨 髁 平 齐 ) 或 Ⅲ 度 ( 胫 骨 后 移 且 胫 骨 前 面 相 对 股 骨 髁 前 面 向 后 后 半 脱 位 ) 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (0-2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 137 诊 断 准 确 性 敏 感 性 90% 特 异 性 99% 类 阴 性 比 0.1 类 阳 性 比 还 可 用 KT-1000 测 量 后 凹 陷 试 验 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 后 位 移 患 者 仰 卧, 检 查 者 握 住 其 双 下 肢 足 跟 使 之 屈 髋 屈 膝 90, 对 比 健 患 侧 胫 骨 近 端 位 置 相 比 健 侧, 患 侧 胫 骨 近 端 相 对 股 骨 髁 后 移 或 下 陷 则 为 阳 性, 提 示 PCL 断 裂 名 义 变 量 无 有 137 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 79% 57-91% 特 异 性 100% % 类 阴 性 比 类 阳 性 比 尚 在 校 对 中 30 外 翻 应 力 试 验 疼 痛 评 分 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 关 节 疼 痛 屈 膝 30 外 翻 应 力 试 验 时 MCL 的 疼 痛 程 度 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使

26 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 大 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 屈 膝 30, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 内 侧 测 试 者 外 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 外 翻 并 固 定 其 大 腿 MCL 处 疼 痛 则 提 示 该 韧 带 断 裂 其 MCL 的 疼 痛 程 度 使 用 数 字 疼 痛 评 分 量 表 (NPRS) 记 录 76 顺 序 变 量 0-10NPRS 76 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 78% 64-92% 特 异 性 67% 57-76% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 外 翻 应 力 试 验 松 弛 度 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 屈 膝 30 外 翻 应 力 试 验 时 MCL 在 胫 骨 和 股 骨 间 的 分 离 程 度 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 大 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 屈 膝 30, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 内 侧 测 试 者 外 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 外 翻 并 固 定 其 大 腿 胫 骨 与 股 骨 间 分 离 提 示 MCL 断 裂 并 且 记 录 其 程 度 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 76 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 91% % 特 异 性 49% 39-59% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 0 和 30 外 翻 应 力 试 验 松 弛 度 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 膝 关 节 0 位 和 屈 膝 30 内 翻 应 力 试 验 时 LCL 在 胫 骨 和 股 骨 间 的 分 离 程 度 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 站 于 患 肢 与 检 查 床 之 间, 外 侧 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 0 位 伸 直, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 外 侧 测 试 者 内 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 内 翻 并 固 定 其 大 腿 胫 骨 与 股 骨 间 分 离 提 示 LCL

27 断 裂 并 且 记 录 其 程 度 屈 膝 30 时 重 复 此 测 试 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 [4], 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 尚 无 高 质 量 研 究

28 临 床 指 南 干 预 关 于 膝 关 节 不 稳 定 性 的 物 理 治 疗 干 预 手 段 很 多 有 高 质 量 随 机 对 照 实 验 和 系 统 回 顾 性 研 究 的 有 力 证 据 支 持 对 这 类 患 者 干 预 治 疗 的 好 处 持 续 被 动 活 动 Ⅲ 174 Wright 等 系 统 回 顾 了 2005 年 以 来 发 表 的 6 个 随 机 对 照 性 研 究, 认 为 除 了 减 轻 ACL 重 建 术 后 的 疼 痛, 持 续 被 动 活 动 并 无 显 著 优 势 然 而, 这 些 研 究 的 患 者 样 本 量 较 小 且 未 进 行 双 盲 实 验 Ⅲ Smith 和 Davies 149 对 发 表 于 年 的 8 篇 论 文 进 行 了 独 立 系 统 综 述, 认 为 对 于 关 节 松 弛 功 能 疗 效 术 后 并 发 症 影 像 学 改 变 瘀 斑 和 肌 肉 萎 缩, 进 行 和 不 进 行 持 续 被 动 活 动 的 患 者 间 没 有 显 著 性 差 异 对 于 关 节 活 动 度 疼 痛 肿 胀 失 血 患 者 满 意 度 或 住 院 时 间 没 有 证 据 不 足 综 述 中 存 在 许 多 研 究 方 法 的 缺 陷, 如 术 后 管 理 病 历 纪 录 不 足 随 机 抽 样 样 本 募 集 随 访 时 间 短 和 小 样 本 量 等 C 临 床 医 生 可 认 为 持 续 被 动 活 动 可 用 于 术 后 早 期 的 术 后 疼 痛 缓 解 早 期 负 重 Ⅱ 174 Wright 等 经 过 系 统 回 顾, 发 现 一 项 ACL 重 建 术 后 立 即 负 重 和 延 迟 负 重 疗 效 比 较 的 随 机 性 实 验 研 究 未 发 现 早 期 负 重 对 关 节 稳 定 性 或 功 能 的 不 良 影 响 早 期 负 重 还 可 能 缓 解 膝 前 痛 Ⅴ 正 常 步 态 时, 传 递 至 MCL 的 应 力 很 小 ( 小 于 20N) 174 目 前 单 独 MCL 损 伤 的 治 疗 标 准 是 允 许 可 耐 受 的 负 重 123,130 MCL 修 复 术 后 推 荐 最 初 3 周 非 负 重, 随 后 是 3 周 的 可 耐 受 负 重 123, 但 MCL 损 伤 或 MCL 修 复 术 后 早 期 负 重 的 疗 效 尚 不 确 定 Ⅴ 关 于 PCL 损 伤 后 负 重 状 态 的 证 据 很 少, 但 为 保 护 组 织 愈 合, 建 议 PCL 术 后 2-4 周 部 分 负 重 74 Ⅴ 膝 关 节 多 韧 带 修 复 术 后 早 期 固 定 还 较 为 薄 弱, 过 早 受 力 易 于 断 裂 建 议 膝 关 节 多 韧 带 术 后 第 一 周 非 负 重, 术 后 6 周 内 限 制 性 负 重 107,132, 但 膝 关 节 多 韧 带 术 后 早 期 负 重 的 疗 效 尚 不 确 定 C 在 对 关 节 稳 定 性 和 功 能 无 不 良 影 响 的 情 况 下, 早 期 负 重 可 用 于 ACL 重 建 术 后 患 者 膝 关 节 支 具 Ⅱ 156 Swirtum 和 同 事 对 急 性 ACL 断 裂 的 早 期 治 疗 中 使 用 功 能 性 膝 关 节 支 具 的 效 果 进 行 了 前 瞻 性 随 机 实 验 研 究 由 2 位 作 者 随 机 抽 样 了 95 位 患 者,42 名 患 者 完 成 实 验, 其 中 支 具 组 22 人, 对 照 组 20 人 损 伤 后 6-12 周, 使 用 疼 痛 视 觉 模 拟 量 表 (VAS) 测 量 后 发 现, 支 具 组 不 稳 感 明 显 较 低 这

29 种 差 异 在 12 周 后 消 失 实 验 前, 支 具 组 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 疗 效 评 分 (KOOS) 低 于 对 照 组, 而 辛 辛 那 提 评 分 未 见 差 异 整 个 随 访 过 程 中,KOOS 和 辛 辛 那 提 评 分 均 未 见 差 异 Ⅲ 82 Kocher 等 在 7 年 的 过 程 中 选 取 了 180 位 ACL 受 损 的 职 业 滑 雪 运 动 员, 以 研 究 功 能 性 支 具 对 其 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 疗 效 支 具 使 用 由 医 生 / 患 者 决 定, 支 具 组 101 人, 非 支 具 组 79 人 继 发 性 膝 关 节 损 伤 通 过 造 成 工 作 能 力 丧 失 的 时 间 来 确 定 研 究 期 间 出 现 12 例 继 发 性 膝 关 节 损 伤 相 比 支 具 组 (2%), 非 支 具 组 (13%) 损 伤 发 生 率 明 显 高 非 支 具 组 ACL 缺 失 的 职 业 滑 雪 运 动 员 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 风 险 是 支 具 组 的 6.4 倍 多 因 素 对 照 分 析 发 现, 非 支 具 组 运 动 员 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 优 势 比 是 支 具 组 的 8 倍 C 对 于 ACL 受 损 的 患 者, 使 用 功 能 性 支 具 比 不 使 用 显 然 更 有 益 处 I 17 Birmingham 等 进 行 了 一 项 随 机 对 照 临 床 实 验, 对 比 功 能 性 支 具 和 氯 丁 橡 胶 套 对 ACL 重 建 术 后 患 者 的 术 后 治 疗 的 效 果 第 12 个 月 和 第 24 个 月 时, 两 组 在 生 活 质 量 膝 关 节 松 弛 度 单 脚 跳 LSI 和 活 动 水 平 上 均 无 显 著 性 差 异 Ⅲ 至 2005 年 以 来 发 表 的 11 篇 文 献 的 系 173 统 回 顾 认 为, 没 有 证 据 支 持 ACL 重 建 术 后 常 规 使 用 术 后 支 具 术 后 不 使 用 支 具 的 对 照 组 未 出 现 术 后 损 伤 增 加 疼 痛 加 重 活 动 度 减 少 或 膝 关 节 松 弛 度 增 加 174 但 是, 许 多 研 究 并 未 注 意 或 控 制 可 能 存 在 的 误 差 173 Ⅴ 目 前 问 卷 显 示, 近 50%-60% 的 骨 外 科 手 术 医 生 仍 在 ACL 重 建 术 后 早 期 使 用 支 具 5, Marx 等 报 道,62.9% 的 骨 外 科 手 术 医 生 建 议 术 后 患 者 参 于 运 动 时 使 用 支 具 B 对 于 ACL 重 建 术 后 的 患 者, 术 后 立 即 使 用 支 具 比 不 使 用 支 具 并 非 更 有 益 处 I 105 McDevitt 等 对 100 位 ACL 重 建 患 者 进 行 了 前 瞻 性 随 访 研 究 患 者 随 机 分 配 到 支 具 组 和 非 支 具 组 所 有 患 者 术 后 3 周 内 膝 关 节 伸 直 位 佩 带 支 具 或 制 动 装 置 支 具 组 术 后 3-6 周 将 支 具 改 为 接 近 伸 直 位 6 周 后 支 具 组 佩 带 成 品 功 能 性 支 具 6 个 月,1 年 内 严 格 控 制 剧 烈 活 动 非 支 具 组 3 周 后 停 用 支 具 最 终 平 均 随 访 时 间 为 29 个 月 随 访 期 间, 非 支 具 组 有 3 人 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤, 而 支 具 组 有 2 人 两 组 间 在 关 节 活 动 度 股 四 头 肌 力 量 单 脚 跳 远 膝 关 节 松 弛 度 IKDC 评 分 和 影 像 学 检 查 均 无 显 著 差 异 Ⅱ 在 明 确 ACL 重 建 术 后 继 发 性 膝 关 节 损 伤 使 用 功 能 性 支 具 的 效 果 的 前 瞻 性 对 照 153 研 究 中,Sterett 和 同 事 募 集 了 ACL 重 建 术 后 2 年 以 上 的 820 位 滑 雪 运 动 员 257 位 运 动 员 根 据 医 生 / 患 者 共 享 决 策 程 序 自 行 选 择 使 用 功 能 性 膝 关 节 支 具 任 何 导 致 缺 勤 ( 无 论 多 久 ) 的 膝 关 节 损 伤 即 为 继 发 性 损 伤 7 年 随 访 研 究 期 间, 共 出 现 61 例 再 损 伤 非 支 具 组 损 伤 率 为 9%, 支 具 组 为 4% (P=0.009) 相 比 支 具 组, 非 支 具 组 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤 可 能 性 为 2.74, 出 现 需 要 手 术 治 疗 的 再 损 伤 的 可 能 性 为 3.9 D ACL 重 建 术 后 是 否 使 用 功 能 性 支 具,

30 尚 存 在 争 议 Ⅴ PCL 损 伤 的 非 手 术 治 疗 通 常 不 推 荐 使 用 膝 关 节 支 具 74, 但 也 有 建 议 在 膝 后 痛 缓 解 后 早 期 使 用 保 护 性 支 具 并 逐 渐 完 全 伸 膝 170 术 后 常 使 用 铰 链 式 支 具 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 2-4 周, 以 避 免 重 力 和 腘 绳 肌 应 力 的 影 响 74,170 目 前 尚 无 支 具 可 防 止 胫 骨 后 移 的 证 据 Ⅴ 5 新 西 兰 临 床 指 南 编 写 组 认 为, 支 具 适 用 于 Ⅱ 度 和 Ⅲ 度 严 重 MCL 撕 裂 的 最 初 4-6 周, 以 稳 定 膝 关 节 促 使 韧 带 修 复 MCL 术 后, 建 议 最 初 3 周 使 用 膝 关 节 活 动 范 围 的 长 腿 铰 链 式 支 具,6 周 后 逐 渐 停 用 123 Ⅴ 多 发 韧 带 损 伤 术 后 的 开 始 4 周, 患 者 需 佩 戴 完 全 伸 直 位 的 膝 关 节 术 后 支 具, 并 逐 渐 屈 曲 107 在 轻 度 和 完 全 正 常 活 动 时, 建 议 PLC 损 伤 患 者 佩 戴 内 侧 减 压 式 功 能 性 支 具 107 Ⅴ 膝 关 节 支 具 可 用 于 急 性 PCL 损 伤 严 重 MCL 损 伤 或 PLC 损 伤 的 患 者 立 即 与 延 迟 松 动 对 比 I 72 Ito 等 的 一 项 前 瞻 性 研 究, 对 比 了 ACL 腘 绳 肌 腱 重 建 术 后 3 天 和 术 后 2 周 制 动 的 结 果, 将 连 续 30 位 行 ACL 腘 绳 肌 腱 多 股 重 建 术 的 患 者 随 机 分 为 2 组 :3 天 制 动 组 和 2 周 制 动 组 分 别 在 术 后 3 6 和 12 个 月 测 量 膝 关 节 前 向 松 弛 度 关 节 位 置 觉 和 大 腿 肌 肉 力 量 2 组 在 各 个 时 期 均 未 见 显 著 性 差 异 Ⅱ 13 Beynnon 等 评 价 了 5 个 关 于 ACL 重 建 术 后 膝 关 节 立 即 活 动 和 延 迟 活 动 比 较 的 随 机 对 照 研 究 尽 管 仅 有 一 个 随 机 抽 样 研 究, 2 个 研 究 中 患 者 随 访 丢 失, 所 有 研 究 均 未 说 明 是 否 双 盲, 这 些 作 者 还 是 认 为 ACL 重 建 术 后 早 期 关 节 活 动 显 然 有 助 于 缓 解 疼 痛 降 低 关 节 软 骨 损 害 以 及 防 止 可 能 限 制 关 节 活 动 的 疤 痕 形 成 和 关 节 囊 挛 缩 15 Ⅴ Harner 和 Hoher 55 探 讨 了 PCL 损 伤 的 评 估 和 治 疗 的 最 新 观 点 他 们 建 议 Ⅲ 度 PCL 损 伤 后 应 伸 直 位 制 动 2-4 周, 以 保 持 胫 骨 复 位 并 减 少 向 后 凹 陷, 从 而 减 少 造 成 PCL 和 后 外 侧 结 构 损 伤 的 应 力 此 建 议 也 同 样 适 用 于 PCL 修 复 术 后 B 临 床 医 生 应 让 患 者 在 ACL 重 建 术 后 立 即 活 动, 以 增 加 关 节 活 动 度 减 少 疼 痛 并 防 止 软 组 织 退 变 冷 疗 Ⅱ 128 Raynor 等 对 7 项 关 于 ACL 重 建 术 后 早 期 疼 痛 术 后 早 期 积 液 引 流 和 早 期 膝 关 节 活 动 度 的 采 用 冷 冻 疗 法 的 疗 效 的 随 机 临 床 实 验 进 行 了 元 分 析 有 6 项 研 究 进 行 了 疼 痛 的 疗 效 分 析, 其 中 2 项 研 究 显 示 至 少 明 显 减 少 疼 痛, 而 4 项 显 示 无 改 善 或 极 少 改 善 可 是 有 2 项 研 究 的 数 据 取 自 图 形 显 示, 其 它 4 项 研 究 的 治 疗 组 仅 显 示 了 轻 微 显 著 性 的 疼 痛 改 善 有 4 项 研 究 进 行 了 术 后 积 液 引 流 的 评 价, 仅 1 项 显 示 了 冷 冻 疗 法 的 显 著 疗 效 有 4 项 研 究 评 估 了 术 后 膝 关 节 关 节 活 动 度, 均 未 显 示 显 著 疗 效 基 于 此 元 分 析, 行 冷 冻 疗 法 的 ACL 重 建 术 后 患 者 疼 痛 显 著 缓 解, 但 术 后 积 液 引 流 和 早 期 膝 关 节 活 动 度 无 改 善