-71- 前 言 皮 傑 氏 症 候 群 Peutz-Jeghers syndrome, PJS 是 一 種 自 體 顯 性 遺 傳 疾 病, 發 病 原 因 是 人 類 19 對 染 色 體 上 的 serine threonine kinase 11STK11 基 因 缺 陷 所 導 致 Are
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1 -70- 照 顧 一 位 皮 傑 氏 症 候 群 患 者 併 發 腸 套 疊 的 經 驗 司 淑 英 謝 佳 芬 摘 要 本 文 描 述 一 位 皮 傑 氏 症 候 群 患 者 併 發 腸 套 疊 入 院 行 緊 急 手 術 的 經 驗 照 期 間 發 現 個 案 態 度 淡 漠, 當 醫 師 查 房 或 執 行 衛 教 時, 個 案 大 多 沉 默 不 語 冷 漠 及 被 動, 鮮 少 主 動 詢 問 病 情 筆 者 於 2009 年 8 月 1 日 至 8 月 12 日 期 間, 運 用 羅 氏 適 應 模 式 為 指 引, 藉 由 身 體 會 談 溝 通 傾 聽 等 方 式 進 行 資 料 收 集 並 確 立 問 題 發 現 個 案 健 康 問 題 有 急 性 疼 痛 無 望 感 知 識 缺 失 長 期 性 低 自 尊 照 期 間 給 予 關 懷, 主 動 提 供 疾 病 正 確 資 訊, 並 鼓 勵 個 案 抒 發 負 向 情 緒 感 受, 協 助 個 案 與 家 人 互 動, 在 家 人 的 支 持 中 重 新 尋 找 希 望, 肯 定 自 我 價 值, 進 而 主 動 參 與 自 我 照 顧, 有 信 心 面 對 未 來 的 生 活 期 望 藉 此 經 驗 與 人 員 分 享 皮 傑 氏 症 候 群 及 其 疾 病 所 引 發 的 身 心 問 題, 以 達 完 整 性 之 照, 進 而 提 升 品 質 關 鍵 詞 : 皮 傑 氏 症 候 群 腸 套 疊 經 驗 高 雄 市 立 小 港 醫 院 部 專 科 師 通 訊 作 者 : 謝 佳 芬 通 訊 地 址 :812 高 雄 市 小 港 區 山 明 路 482 號 連 絡 電 話 : 轉 3433 電 子 信 箱 : @kmhk.kmu.edu.tw 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
2 -71- 前 言 皮 傑 氏 症 候 群 Peutz-Jeghers syndrome, PJS 是 一 種 自 體 顯 性 遺 傳 疾 病, 發 病 原 因 是 人 類 19 對 染 色 體 上 的 serine threonine kinase 11STK11 基 因 缺 陷 所 導 致 Aretz et al., 2005 在 美 國, 不 分 人 種 及 性 別, 計 發 生 率 為 1/50,000-1/200,000Giardiello & Trimbath, 2006 國 內 目 前 並 未 列 入 公 告 罕 病 中, 故 未 有 發 生 率 死 亡 率 等 相 關 統 計 資 料 隨 著 此 症 候 群 之 致 病 機 轉 逐 漸 被 了 解, 目 前 證 實 PJS 會 增 加 罹 患 癌 症 風 險, 且 隨 著 年 齡 而 增 長, 但 與 性 別 無 顯 著 相 關 Schumacher et al., 2005 本 文 個 案 自 7 歲 被 確 診 患 PJS, 多 出 入 醫 院 求 治, 此 住 院 期 間 筆 者 發 現 個 案 對 醫 人 員 態 度 淡 漠, 不 會 主 動 詢 問 病 情, 且 回 答 問 題 時, 亦 是 簡 單 的 字 句, 和 家 人 互 動 較 少, 引 發 筆 者 探 討 此 個 案 的 動 機 照 期 間 發 現 個 案 因 為 過 去 的 就 醫 經 驗, 均 無 法 從 醫 人 員 的 專 業 認 知 領 域 裡 充 分 了 解 PJS 此 疾 病, 便 自 覺 醫 人 員 對 此 罕 病 均 不 甚 了 解, 故 筆 者 主 動 提 供 此 疾 病 的 正 確 知 識 及 衛 教, 和 個 案 建 立 良 好 治 療 性 人 際 關 係, 進 而 引 導 個 案 抒 發 情 緒, 增 強 家 庭 支 持 系 統, 使 個 案 有 正 向 的 態 度 面 對 未 來 期 望 此 經 驗, 提 供 初 接 觸 此 疾 病 的 同 仁 能 了 解 PJS 的 疾 病 進 展 及 可 能 引 發 的 身 心 問 題, 希 望 藉 由 此 照 過 程 供 大 家 參 考, 進 而 發 揮 更 好 的 功 能 文 獻 查 證 本 文 獻 針 對 PJS 診 斷 與 臨 床 表 徵 PJS 併 發 腸 套 疊 的 治 療 與 及 罕 病 帶 來 的 心 及 家 庭 衝 擊 等 三 大 部 分 做 探 討 一 皮 傑 氏 症 候 群 診 斷 與 臨 床 表 徵 PJS 的 定 義 性 特 徵 為 皮 膚 黏 膜 色 素 沉 著 及 消 化 道 瘜 肉 色 素 沉 著 的 斑 點 通 常 在 嬰 兒 時 期 就 會 出 現, 常 見 於 嘴 唇 邊 緣 口 腔 黏 膜 及 手 指, 呈 現 約 1-5 公 厘 的 深 褐 色 斑 點,30 歲 後 可 能 逐 漸 消 退 ; 腸 胃 道 瘜 肉 在 10 歲 以 前 就 開 始 生 長, 瘜 肉 約 公 分, 好 發 位 置 依 序 為 小 腸 尤 其 是 空 腸 大 腸 及 胃 PJS 一 般 不 會 有 特 殊 症 狀, 常 以 漸 歇 性 腹 部 絞 痛 為 臨 床 表 徵, 當 小 腸 瘜 肉 變 大 會 導 致 腸 套 疊 或 小 腸 阻 塞 Giardiello & Trimbath, 2006 其 確 定 診 斷 需 符 合 以 下 三 點 中 的 其 中 一 項 : 小 腸 發 現 兩 顆 或 以 上 之 PJS 瘜 肉, 唇 部 的 黑 色 素 沉 著 併 有 PJS 家 族 遺 傳 病 史 及 PJS 瘜 肉 併 有 唇 部 的 皮 膚 黏 膜 色 素 沉 著 Aretz et al., 2005 在 PJS 罹 癌 風 險 上, 腸 胃 道 癌 症 中, 以 大 腸 癌 胰 臟 癌 最 多 ; 非 腸 胃 道 癌 症, 則 以 乳 癌 最 高, 其 是 卵 巢 癌 及 睪 丸 癌 Giardiello et al., 2000, 故 定 期 的 內 視 鏡 檢 查 及 癌 症 篩 檢 對 PJS 患 者 而 言 是 很 重 要 的 二 皮 傑 氏 症 候 群 併 發 腸 套 疊 的 治 療 與 約 47% 的 PJS 患 者 曾 發 生 小 腸 腸 套 疊 Giardiello & Trimbath, 2006 腸 套 疊 是 指 某 段 腸 管 凹 陷 入 於 其 遠 端 的 腸 管 中, 典 型 症 狀 為 腹 痛, 常 併 有 噁 心 及 嘔 吐, 目 前 以 腹 部 超 音 波 或 電 腦 斷 來 確 診, 治 療 方 式 是 以 手 術 切 除 因 瘜 肉 導 致 腸 套 疊 的 部 分 小 腸 Balik et al., 2006 中 華 民 國 一 一 年 八 月
3 -72- 然 而, 近 幾 年 發 展 出 雙 氣 囊 小 腸 鏡 double-balloon enteroscopy 可 以 檢 查 瘜 肉 的 位 置 及 大 小, 予 瘜 肉 切 除, 可 降 低 因 腸 套 疊 需 要 緊 急 開 腹 手 術 及 腸 切 除 的 機 會 Ohmiya et al., 2005 腹 部 的 手 術 是 所 有 手 術 種 類 中 最 痛 的, 約 有 70% 的 患 者 曾 經 歷 嚴 重 的 疼 痛 Lin & Wang, 2005 不 適 當 的 術 後 止 痛, 會 減 緩 傷 口 復 原, 引 發 全 身 性 壓 力 反 應, 還 可 能 導 致 慢 性 疼 痛, 甚 至 死 亡 何 陳,2005 在 術 後 止 痛 方 面, 注 射 鴉 片 類 藥 物 是 止 痛 藥 的 首 選, 可 在 較 短 的 時 間 內 減 輕 疼 痛 Rhaman & Beattie, 2005 針 對 疼 痛 的, 可 提 供 按 摩 聽 音 樂 冥 想 衛 教 等 方 式, 可 有 效 改 善 疼 痛 的 強 度 與 感 受, 當 改 變 姿 勢 或 咳 嗽 時 會 引 起 傷 口 疼 痛, 可 雙 手 以 枕 頭 固 定 傷 口 以 防 牽 扯 時 造 成 疼 痛 Tracy et al., 2006 三 罕 病 帶 來 的 心 及 家 庭 衝 擊 慢 性 疾 患 導 致 患 者 憂 鬱 及 社 會 關 係 的 崩 解, 使 患 者 的 情 緒 擺 盪 在 希 望 與 無 望 之 間, 其 失 落 感 遠 比 疾 病 本 身 還 要 具 傷 害 力 林,2006 Barlow 及 Ellard2006 也 提 到 身 體 缺 陷 的 孩 子 與 正 常 的 孩 子 相 較 下, 其 內 在 焦 慮 和 壓 力 較 明 顯, 同 時 也 有 較 低 的 自 信 心 對 罕 病 患 者 的 家 庭 而 言, 疾 病 本 身 並 不 一 定 會 對 家 庭 產 生 最 大 影 響, 但 從 發 病 確 診 的 困 難 照 顧 的 經 濟 困 境 與 人 力 耗 竭, 以 及 成 長 過 程 中 就 學 就 業 等 不 同 時 間 壓 力 事 件 的 產 生 與 累 積, 使 罕 病 家 庭 面 對 極 大 的 壓 力 唐 曾,2008 而 臨 床 上, 患 者 可 能 因 健 康 狀 態 身 體 功 能 部 分 身 體 控 制 力, 低 自 尊 等 導 致 無 望 感, 造 成 社 交 隔 離 憂 鬱 故 早 期 發 現 患 者 問 題, 提 供 適 宜 的 措 施, 鼓 勵 表 達 心 裡 感 受, 以 同 心 關 懷 病 患, 使 有 正 向 的 態 度, 增 加 生 活 的 控 制 感 並 積 極 參 與 治 療, 建 立 有 效 的 策 略 去 面 對 疾 病 與 相 關 的 問 題, 以 減 少 悲 劇 的 產 生 李 顏 黃,2009 綜 合 以 上 文 獻 得 知,PJS 患 者 長 期 飽 受 身 心 煎 熬, 再 加 上 對 此 疾 病 的 不 確 定 感 和 長 期 性 低 自 尊, 導 致 無 望 感, 造 成 社 交 隔 離 人 員 可 透 過 主 動 關 懷 來 建 立 良 好 的 病 關 係, 以 提 升 病 人 的 信 任 感, 了 解 病 人 冷 漠 及 被 動 的 態 度, 提 供 疾 病 和 治 療 之 相 關 知 識, 藉 此 提 供 病 人 身 心 靈 之 完 整 性 照 過 程 一 個 案 簡 介 謝 先 生,29 歲, 未 婚, 二 技 肄 業 2004 年 開 始 在 新 竹 的 汽 車 保 養 場 擔 任 技 師,2006 年 考 上 新 竹 某 技 術 學 院 夜 間 部 就 讀 2008 年 2 月 開 始 常 常 腹 部 絞 痛, 每 2-3 天 向 公 司 及 學 校 請 假 去 醫 院 急 診 或 診 所 打 止 痛 針, 故 於 2008 年 8 月 辦 離 職 及 休 學, 回 高 雄 與 父 母 同 住, 目 前 主 要 照 顧 者 為 個 案 的 母 親 個 案 家 族 圖 譜 如 圖 一 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
4 歲 大 腸 癌 30 歲 死 亡 53 歲 大 腸 癌 52 歲 52 歲 50 歲 29 歲 27 歲 20 歲 圖 一 家 族 圖 譜 二 過 去 病 史 個 案 7 歲 時, 嘴 唇 旁 出 現 深 褐 色 斑 點, 常 常 抿 嘴, 導 致 皮 膚 發 紅, 至 醫 學 中 心 皮 膚 科 求 診, 診 斷 為 PJS 後 轉 診 至 腸 胃 外 科 持 續 追 蹤 當 個 案 15 歲 後 開 始 每 兩 年 做 一 胃 鏡 及 大 腸 鏡, 發 現 胃 及 大 腸 有 很 多 小 瘜 肉, 多 接 受 內 視 鏡 瘜 肉 切 除 後 來 因 固 定 的 主 治 醫 師 在 2002 年 身 故, 便 中 斷 追 蹤 2009 年 7 月 8 日 曾 因 腹 部 絞 痛 至 本 院 急 診 室 予 Buscopan 1 Amp iv 及 Keto 1 Amp iv, 疼 痛 緩 解 後 返 家 三 入 院 經 過 2009 年 8 月 1 日 早 上 開 始 上 腹 部 持 續 性 絞 痛, 伴 隨 噁 心 感, 至 本 院 急 診 室 求 治, 抽 血 檢 查 無 異 常 發 現, 故 安 排 腹 部 電 腦 斷, 發 現 小 腸 腸 套 疊, 當 日 行 部 分 空 腸 切 除 術, 切 除 空 腸 約 58 公 分, 病 報 告 得 知 所 切 除 的 空 腸 有 4 個 PJS 瘜 肉, 分 別 為 5x4.5x3.5cm,3x2.5x2cm, 1x0.8x0.7cm 及 0.7x0.6x0.5cm 手 術 後 禁 食 至 8/4, 排 氣 後 開 始 採 清 流 質 飲 食,8/6 進 食 軟 質 食 物,8/10 拔 除 腹 部 引 流 管,8/12 出 院 四 期 間 自 2009 年 8 月 1 日 至 8 月 12 日, 藉 由 身 體 會 談 溝 通 傾 聽 等 方 式 進 行 資 料 收 集, 並 運 用 羅 氏 適 應 模 式, 依 生 自 我 概 念 角 色 功 能 及 相 互 依 賴 四 大 面 進 行 一 生 面 1. 氧 合 循 環 :8/1 於 急 診 時,HR:129 / 分, RR:20 / 分,BP:136/79 mmhg, 胸 部 X-ray 及 EKG 皆 正 常 血 液 檢 查 報 告 Hemoglobin:13.9 g/dl; 術 中 失 血 約 150ml, 血 液 動 脈 氣 體 分 析 結 果 正 常,Hemoglobin:13.2 g/dl; 術 後 回 病 房 BT:36.2,HR:96 / 分, RR:22 / 分,BP:128/72 mmhg, 唇 色 及 指 甲 床 呈 淡 粉 紅 色 2. 營 養 : 身 高 173 公 分, 體 重 85 公 斤, 想 體 重 為 65.8 公 斤, 屬 肥 胖 在 新 竹 時 三 餐 皆 外 食, 飲 食 偏 好 油 炸 的 肉 類, 後 來 回 高 雄 和 父 母 同 住, 三 餐 皆 案 母 準 備 手 術 後 至 8/4 排 氣 前, 依 醫 囑 指 示 每 日 Tiata No ml Tiata No ml Tiata No ml 輸 注, 少 於 每 日 所 需 熱 量 約 150 大 卡 8/4 排 氣 後, 醫 師 指 示 可 進 食 清 流 質 飲 食 每 2 小 時 50cc, 中 華 民 國 一 一 年 八 月
5 -74-8/6 可 進 食 軟 質 食 物,8/9 恢 復 普 通 飲 食, 出 院 時 個 案 體 重 83 公 斤, 入 院 12 天 減 少 2 公 斤, 但 仍 屬 肥 胖 體 型 3. 排 泄 : 未 手 術 前 排 便 約 2 天 一, 質 量 外 觀 正 常 手 術 後 1-3 天, 聽 診 腹 部 腸 蠕 動 音 約 1-3 / 分, 輕 觸 診 腹 部 柔 軟 無 脹 痛 感,8/4 排 氣,8/10 及 8/12 各 自 解 少 量 黃 色 成 形 便 入 院 時 小 便 正 常, 尿 量 每 日 維 持 ml, 尿 液 呈 淡 黃 色 手 術 後 為 了 引 流 腹 腔 內 之 血 水 於 右 腹 放 置 一 條 引 流 管,8/1-8/2 引 流 量 約 ml/day, 呈 暗 紅 色, 8/3 後 顏 色 轉 為 淡 紅 色, 至 8/10 引 流 量 減 少 為 5 ml, 故 依 醫 囑 拔 除 引 流 管 4. 活 動 與 休 息 : 每 日 約 8:00-9:00 起 床, 很 少 出 門, 平 時 喜 歡 玩 線 上 遊 戲, 每 星 期 三 晚 上 18:00-19:00 會 和 案 母 去 寺 裡 課 頌 經 文, 睌 上 會 陪 案 母 看 連 續 劇 至 22:00, 約 23:30 就 寢, 一 天 睡 眠 時 間 約 9-10 小 時 8/2 換 藥 時, 個 案 主 訴 : 昨 天 剛 開 完 刀 時, 傷 口 好 痛, 好 像 刀 在 割 一 樣, 小 姐, 請 你 輕 一 點, 棉 花 棒 碰 到 傷 口 時 好 像 針 在 刺 手 術 後 三 天 在 案 母 攙 扶 可 下 床 活 動,8/1-8/2 因 手 術 傷 口 疼 痛, 視 覺 類 比 量 表 疼 痛 強 度 為 9-10 分, 睡 眠 品 質 不 佳,8/1 12:00-8/4 06:00 依 醫 囑 執 行 Pethidine 50mg iv q6h x 3 天,8/3 疼 痛 較 緩 解, 主 訴 : 這 手 術 比 我 以 前 肚 子 痛, 痛 上 十 倍, 視 覺 類 比 量 表 疼 痛 強 度 為 4 分, 一 天 睡 眠 時 間 約 8-9 小 時, 和 手 術 前 無 明 顯 差 異 5. 體 液 與 電 解 質 :8/1 入 院 手 術 後 至 8/3 排 氣 前, 維 持 靜 脈 輸 液 3200ml/day,8/4 由 口 漸 進 式 採 清 流 質 飲 食 600ml, 靜 脈 輸 液 降 為 2500ml/day,8/5 採 流 質 飲 食 增 加 至 1700ml, 靜 脈 輸 液 降 為 1000ml/day,8/6 改 為 軟 質 飲 食, 飲 水 量 達 1500ml-1800ml, 則 依 醫 囑 停 止 靜 脈 輸 液 8/6 體 液 電 解 質 檢 查 :Na:142meq/L,K:4.0meq/L, 均 屬 正 常 6. 皮 膚 : 肚 臍 上 有 一 條 約 10 公 分 的 直 線 傷 口, 無 紅 腫 及 滲 液 情 形, 右 腹 放 置 一 條 引 流 管, 傷 口 微 紅, 無 滲 液 四 肢 皮 膚 略 顯 乾 燥 7. 感 覺 的 調 適 : 雙 眼 視 力 1.0, 雙 耳 聽 力 清 楚, 觸 味 正 常 8/1 由 恢 復 室 返 回 病 房, 個 案 雙 眼 緊 閉 眉 頭 糾 結, 雙 手 緊 握 被 子, 主 訴 : 好 痛, 眼 角 流 下 眼 淚 利 用 視 覺 類 比 量 表 疼 痛 強 度 約 為 9-10 分, 手 術 後 依 醫 囑 給 予 Pethidine 50mg iv q6h x 3 天,8/3 疼 痛 明 顯 緩 解 8. 神 經 功 能 : 個 案 手 術 前 意 識 清 楚 且 活 動 自 如 手 術 後 個 案 對 人 時 地 有 定 向 感, 出 院 時 步 態 穩 定, 可 自 己 行 走, 說 話 清 楚, 吞 嚥 正 常 9. 性 功 能 : 個 案 未 曾 交 過 女 朋 友, 無 性 經 驗 二 自 我 概 念 1. 身 體 自 我 :8/5 個 案 表 示 : 知 道 PJ 症 候 群 是 一 種 遺 傳 疾 病, 大 腸 及 胃 裡 面 會 有 很 多 瘜 肉, 我 以 前 只 有 做 過 胃 鏡 及 大 腸 鏡 我 曾 上 網 查 PJ 症 候 群 的 資 料, 也 只 有 提 到 會 在 臉 上 嘴 唇 出 現 黑 斑 及 腸 胃 道 瘜 肉, 我 以 為 我 自 己 比 一 些 醫 生 還 了 解 PJ 症 候 群, 但 這 開 刀 醫 生 說 是 因 為 PJ 症 候 群 會 在 小 腸 長 瘜 肉 導 致 腸 套 疊, 我 從 來 都 沒 有 檢 查 過 小 腸, 這 手 術 後 我 很 害 怕 會 不 會 又 有 什 麼 我 不 知 道 的 事 要 發 生, 我 還 有 什 麼 要 注 意 的, 要 怎 麼 追 蹤? 2. 人 格 自 我 : 住 院 期 間 觀 察 個 案 很 少 走 出 病 房, 大 多 在 單 人 房 內 活 動 8/6 和 個 案 提 及 生 病 的 心 路 歷 程, 個 案 表 示 : 我 記 得 醫 師 曾 說 過, 我 的 外 婆 在 30 歲 時 因 為 大 腸 癌 過 世, 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
6 -75- 她 可 能 是 PJ 症 候 群 患 者, 而 我 遺 傳 到 這 種 基 因, 有 時 會 想 為 什 麼 是 我, 但 是 又 不 希 望 是 我 弟 弟 得 病 此 時, 觀 察 個 案 眼 眶 泛 紅 ; 繼 續 和 個 案 談 及 對 未 來 的 計 畫 時, 個 案 停 頓 很 久 後 主 訴 : 我 還 有 未 來 嗎? 我 還 能 去 上 班 嗎?, 我 從 小 看 到 大 的 醫 師 在 91 年 過 世 了, 最 了 解 我 病 情 的 人 不 在 了, 我 不 知 道 以 後 該 怎 麼 辦?, 我 在 新 竹 時, 常 常 肚 子 痛 去 急 診 或 診 所, 我 告 訴 醫 生, 我 是 PJ 症 候 群 病 患, 醫 生 都 不 知 道 PJ 症 候 群 是 什 麼 說 完 後, 嘆 氣, 將 頭 靠 在 枕 頭 上, 閉 目 三 角 色 功 能 依 Erikson 人 類 發 展 階 段 論, 個 案 處 於 親 密 與 疏 離 階 段 一 角 色 為 29 歲 未 婚 男 性 二 角 色 為 兒 子 哥 哥,8/5 主 訴 : 我 7 歲 生 病, 媽 媽 為 了 我 辭 去 工 作, 專 心 照 顧 我, 家 裡 靠 爸 爸 養 我 們 一 家 五 個 人, 爸 爸 是 警 察, 工 作 很 辛 苦, 我 現 在 又 因 為 這 樣 沒 辦 法 上 課 和 工 作, 不 能 幫 忙 分 擔 家 計, 問 及 個 案 弟 弟 比 較 少 來 病 房 探 視, 個 案 表 示 : 大 弟 是 職 業 軍 人, 一 個 禮 拜 回 來 1-2, 有 時 晚 上 會 和 媽 媽 替 換 照 顧 我 ; 二 弟 在 台 北 念 書 唉, 大 弟 上 班 已 經 很 累 了, 放 假 還 要 來 醫 院, 我 真 的 是 一 個 很 大 的 麻 煩, 我 對 家 裡 一 點 貢 獻 也 沒 有, 只 會 拖 累 他 們 三 角 色 為 病 人,7 歲 發 病 後, 個 案 都 是 案 母 陪 同 定 期 回 診 追 蹤 檢 查, 直 到 主 治 醫 師 於 2002 年 身 故, 才 中 斷 追 蹤 此 住 院 手 術 期 間, 個 案 能 配 合 醫 療 行 為 與 活 動 四 相 互 依 賴 案 母 談 及 個 案 雖 從 小 就 生 病, 但 是 是 個 勇 敢 的 小 孩, 自 從 這 開 完 刀 後, 情 緒 很 低 落, 很 少 講 話 個 案 曾 敘 述 : 之 前 我 們 三 兄 弟 都 在 不 同 的 地 方 上 班 及 念 書, 平 時 很 少 互 相 聯 絡, 大 多 是 媽 媽 打 電 話 給 我 們, 希 望 我 們 可 以 在 同 一 個 星 期 回 家, 然 後 我 們 全 家 會 去 外 面 吃 飯, 那 是 我 覺 得 最 快 樂 且 最 放 鬆 的 時 候 問 題 確 立 與 計 畫 經 由 上 述 羅 氏 適 應 模 式 的, 歸 納 出 個 案 的 主 要 問 題 有 : 腸 套 疊 手 術 造 成 的 急 性 疼 痛 無 望 感 知 識 缺 失 長 期 性 低 自 尊, 以 下 分 項 敘 述 中 華 民 國 一 一 年 八 月
7 -76- 問 題 一 腸 套 疊 手 術 造 成 的 急 性 疼 痛 8/1-8/5 行 為 影 響 因 素 一 二 目 標 措 施 值 S: 1. 8/2 昨 天 剛 開 完 刀 時, 傷 口 好 痛, 好 像 刀 在 割 一 樣 2. 8/2 換 藥 時 小 姐, 請 你 輕 一 點, 棉 花 棒 碰 到 傷 口 時 好 像 針 在 刺 3. 8/3 這 手 術 比 我 以 前 肚 子 痛, 痛 上 十 倍 O: 1. 8/1 視 覺 類 比 量 表 疼 痛 強 度 為 9-10 分 2. 8/1 由 恢 復 室 返 回 病 房, 個 案 雙 眼 緊 閉, 眉 頭 糾 結, 雙 手 緊 握 被 子, 眼 角 流 下 眼 淚 3. 8/2 換 藥 時, 個 案 神 情 緊 張, 將 束 腹 帶 打 開 後, 隨 即 用 雙 手 覆 蓋 傷 口, 不 願 筆 者 撕 開 紗 布 換 藥 4. 8/1-8/2 衛 教 翻 身 拍 痰 的 重 要 性, 個 案 閉 目 不 予 回 應 5. 8/1-8/2 觀 察 個 案 大 多 維 持 平 躺 姿 勢, 不 敢 翻 身 或 坐 起 6. 8/1 12:00-8/4 06:00 依 醫 囑 執 行 Pethidine 50mg iv q6h x 3 天 Keto 30mg iv q6h PRN 使 用 7. 8/5 開 始 依 醫 囑 Dacotonpropoxyphene HCL 32mg,acetaminophen 325mg1# qid pc 1. 主 要 刺 激 : 行 腸 套 疊 手 術 之 傷 口 疼 痛 2. 相 關 刺 激 : 每 日 傷 口 換 藥 的 拉 扯 痛 3. 剩 餘 刺 激 : 過 去 疼 痛 經 驗 1. 8/3 個 案 能 坐 起, 配 合 拍 痰 並 主 動 使 用 呼 吸 訓 練 器 Triflo-II 2. 8/3 個 案 能 主 訴 腹 部 傷 口 疼 痛 強 度 由 9-10 分 減 為 3-4 分 3. 8/4 個 案 能 在 攙 扶 下, 自 己 推 點 滴 架, 慢 慢 下 床 活 動 4. 8/5 個 案 能 執 行 減 輕 疼 痛 方 式 至 少 3 項 1. 每 班 並 記 錄 疼 痛 性 質 時 間 位 置 頻 率, 並 利 用 疼 痛 視 覺 量 表 傷 口 疼 痛 強 度 2. 依 醫 囑 予 止 痛 藥 物 使 用 並 監 測 止 痛 藥 之 效 果, 隨 時 與 醫 師 討 論 給 藥 的 劑 量 與 間 隔 時 間 的 調 整 3. 以 關 懷 接 受 傾 聽 的 態 度 處 疼 痛, 每 換 藥 前 告 知 會 輕 柔 的 撕 開 紗 布 及 傷 口 消 毒, 以 減 輕 疼 痛 感 4. 示 範 翻 身 拍 痰 咳 嗽 及 呼 吸 訓 練 器 的 使 用 時, 可 用 小 抱 枕 輔 助 輕 壓 腹 部, 支 拖 傷 口 以 減 輕 疼 痛 5. 指 導 使 用 引 流 管 固 定 夾, 下 床 時 固 定 於 衣 服 上, 避 免 導 管 牽 扯, 導 致 疼 痛 6. 衛 教 個 案 疼 痛 控 制 的 技 巧, 給 予 支 持 和 指 導, 如 : 緩 慢 深 呼 吸 運 動 聽 音 樂 閱 讀 書 報 轉 移 注 意 力 以 減 輕 疼 痛 不 適 感 1. 8/3 9:00 個 案 坐 在 床 上 看 報 紙, 播 放 著 輕 音 樂, 個 案 表 示 : 6:00 打 完 止 痛 針 約 30 分 鐘, 傷 口 疼 痛 減 輕 許 多, 以 疼 痛 視 覺 量 表 疼 痛 強 度, 個 案 表 示 目 前 疼 痛 強 度 為 4 分 2. 8/3 11:00 個 案 坐 在 床 上 使 用 呼 吸 訓 練 器, 案 母 坐 在 旁 邊 用 小 抱 枕 輕 壓 個 案 腹 部, 個 案 可 吹 起 2 顆 球 900cc/sec 3. 8/3 13:00 個 案 在 案 母 攙 扶 下 至 洗 手 間 小 便 表 示 疼 痛 強 度 為 4 分 4. 8/4 9:30 個 案 在 換 藥 後 由 案 母 協 助 坐 起 後 可 自 行 推 著 點 滴 架 在 病 房 走 廊 行 走 約 15 分 鐘 觀 察 步 態 較 緩 慢, 其 右 腹 引 流 管 以 固 定 夾 固 定 在 衣 服 右 下 角 處, 表 示 疼 痛 強 度 為 3 分 5. 8/4 19:00 個 案 表 示 現 在 沒 有 打 止 痛 針, 疼 痛 強 度 為 2-3 分 6. 8/5 14:00 個 案 表 示 服 用 口 服 止 痛 藥, 疼 痛 強 度 為 2 分 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
8 -77- 問 題 二 無 望 感 8/6-8/12 行 為 影 響 因 素 一 二 目 標 S: 1.8/6 我 還 有 未 來 嗎? 我 還 能 去 上 班 嗎? 我 從 小 看 到 大 的 醫 師 91 年 過 世 了, 最 了 解 我 病 情 的 人 不 在 了, 我 不 知 道 以 後 該 怎 麼 辦? 我 在 新 竹 時, 常 常 肚 子 痛 去 急 診 或 診 所, 我 告 訴 醫 生, 我 是 PJ 症 候 群 病 患, 醫 生 都 不 知 道 PJ 症 候 群 是 什 麼 O: 1. 觀 察 個 案 情 緒 低 落 嘆 氣 將 頭 靠 在 枕 頭 上 閉 目 2. 發 現 個 案 常 常 在 閉 目 休 息 時, 會 以 手 滾 動 佛 珠, 嘴 裡 念 著 阿 彌 陀 佛 阿 彌 陀 佛 1. 主 要 刺 激 :PJS 是 遺 傳 疾 病, 無 法 治 癒 及 對 未 來 不 確 定 感 之 無 效 反 應 2. 相 關 刺 激 : 失 去 工 作 休 學 及 無 固 定 的 醫 師 可 做 持 續 的 追 蹤 3. 剩 餘 刺 激 : 以 前 的 就 醫 經 驗, 使 個 案 很 沒 安 全 感 8/10 個 案 能 正 向 表 達 對 未 來 的 想 法 措 施 值 1. 主 動 關 心 個 案, 建 立 良 好 的 治 療 性 病 關 係 2. 鼓 勵 個 案 表 達 對 疾 病 與 未 來 的 感 受, 在 個 案 說 出 缺 乏 信 心 的 言 語 或 懷 疑 時, 給 予 同 心 之 回 饋, 並 澄 清 其 錯 誤 觀 念 3. 衛 教 個 案 對 疾 病 的 認 知, 增 加 對 疾 病 的 了 解, 降 低 心 中 的 不 安 4. 借 閱 佛 家 勵 志 書 籍 讓 個 案 閱 讀, 希 望 藉 由 個 案 本 身 的 宗 教 信 仰 來 增 強 其 正 向 的 想 法 5. 鼓 勵 個 案 可 閱 讀 汽 車 修 相 關 書 籍, 為 未 來 重 返 職 場 做 準 備, 喚 起 個 案 對 未 來 的 目 標 與 希 望 6. 鼓 勵 個 案 此 手 術 復 原 後, 可 是 否 復 學, 完 成 二 技 學 業, 以 增 強 其 自 信 心 7. 告 知 個 案 已 聯 繫 腸 胃 內 科 主 治 醫 師, 討 論 疾 病 的 病 程, 且 安 排 出 院 後 門 診 固 定 時 間 追 蹤, 降 低 個 案 心 中 的 焦 慮, 增 加 安 全 感 1.8/10 10:00 個 案 表 示 從 8/1 開 刀 後, 就 不 會 像 以 前 那 樣 肚 子 痛, 痛 的 感 覺 是 傷 口 在 痛 2.8/11 10:20 案 母 告 訴 個 案, 這 幾 天 接 到 一 起 在 寺 裡 誦 經 的 師 兄 師 姐 的 電 話, 知 道 目 前 個 案 因 手 術 住 院 治 療 中, 且 師 兄 姐 們 會 為 他 誦 經 消 災, 希 望 他 早 日 康 復 個 案 表 示 出 院 後 會 去 寺 裡 答 謝 菩 薩 及 謝 謝 師 兄 姐 的 祝 福 3.8/11 16:00 個 案 主 訴 : 若 不 會 像 以 前 那 樣 常 常 肚 子 痛, 我 想 在 休 養 幾 個 月 後, 打 電 話 給 保 養 場 主 管, 看 我 是 不 是 能 再 回 去 上 班 復 學 的 事, 等 工 作 穩 定 後 再 考 慮 4.8/12 10:00 個 案 辦 出 院 時, 再 向 個 案 說 明 已 和 腸 胃 內 科 醫 師 討 論 其 病 情, 並 預 約 回 診 追 蹤 時 間, 個 案 表 示 會 照 著 醫 師 的 安 排 定 期 追 蹤 檢 查 中 華 民 國 一 一 年 八 月
9 -78- 問 題 三 知 識 缺 失 8/5-8/10 行 為 影 響 因 素 一 二 目 標 S: 1.8/5 知 道 PJ 症 候 群 是 一 種 遺 傳 疾 病, 大 腸 及 胃 裡 面 會 有 很 多 瘜 肉, 我 以 前 只 有 做 過 胃 鏡 及 大 腸 鏡 我 曾 上 網 查 PJ 症 候 群 的 資 料, 也 只 有 提 到 會 在 臉 上 嘴 唇 出 現 黑 斑 及 腸 胃 道 瘜 肉, 我 以 為 我 自 己 比 一 些 醫 生 還 了 解 PJ 症 候 群, 但 這 開 刀 醫 生 說 是 因 為 PJ 症 候 群 會 在 小 腸 長 瘜 肉 導 致 腸 套 疊, 我 從 來 都 沒 有 檢 查 過 小 腸, 這 手 術 後 我 很 害 怕 會 不 會 又 有 什 麼 我 不 知 道 的 事 要 發 生 O: 1.8/5 筆 者 敘 述 PJS 的 病 程 進 展 及 追 蹤 方 法 時, 個 案 請 筆 者 提 供 紙 筆 記 錄 1. 主 要 刺 激 : 沒 有 對 象 可 以 諮 詢 2. 相 關 刺 激 : 網 路 可 搜 尋 的 資 料 少 3. 剩 餘 刺 激 : 覺 得 自 己 已 了 解 此 疾 病 8/10 個 案 能 說 出 PJS 的 症 狀 合 併 症 及 追 蹤 方 法 措 施 值 1. 利 用 解 剖 彩 色 圖 譜, 讓 個 案 了 解 各 臟 器 的 位 置 2. 將 國 外 文 獻 翻 譯 成 中 文, 內 容 包 含 PJS 的 症 狀 合 併 症 及 追 蹤 方 法, 給 主 治 醫 師 看 過 後, 以 電 腦 打 字 列 印 出 來 給 個 案 閱 讀 3. 建 議 個 案 可 將 有 關 疾 病 的 問 題 記 錄 下 來, 待 主 治 醫 師 查 房 時, 可 釐 清 疑 惑 4. 適 時 解 答 個 案 疑 慮, 並 協 助 個 案 與 醫 師 之 間 的 溝 通 5. 建 議 個 案 出 院 後 用 一 個 專 屬 的 記 事 本, 可 將 每 不 舒 服 的 症 狀 及 追 蹤 日 期 追 蹤 結 果 完 整 的 記 錄 下 來, 以 了 解 病 程 的 進 展 1.8/6 利 用 解 剖 彩 色 圖 譜 讓 個 案 了 解 臟 器 的 位 置 後, 個 案 可 以 用 手 指 指 出 並 說 出 臟 器 的 名 稱 2.8/8 主 治 醫 師 查 房 時, 個 案 主 動 詢 問 病 情, 經 醫 師 解 釋 後, 個 案 表 示 已 釐 清 疑 惑 3.8/10 個 案 可 說 出 筆 者 整 後 有 關 於 PJS 的 症 狀 合 併 症 及 追 蹤 方 法 約 2/3 的 內 容, 並 說 將 會 準 備 一 本 筆 記 本 記 錄 自 己 的 病 程, 且 會 把 筆 者 給 個 案 的 資 料 夾 在 記 事 本 內 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
10 -79- 問 題 四 長 期 性 低 自 尊 8/5-8/10 行 為 影 響 因 素 一 二 目 標 S: 1.8/5 我 7 歲 生 病, 媽 媽 為 了 我 辭 去 工 作, 專 心 照 顧 我, 家 裡 靠 爸 爸 養 我 們 一 家 五 個 人, 爸 爸 是 警 察, 工 作 很 辛 苦, 我 現 在 又 因 為 這 樣 沒 辦 法 上 課 和 工 作, 不 能 幫 忙 分 擔 家 計, 我 真 的 是 一 個 很 大 的 麻 煩, 我 對 家 裡 一 點 貢 獻 也 沒 有, 只 會 拖 累 他 們 O: 1.8/5 當 個 案 提 及 我 對 家 裡 一 點 貢 獻 也 沒 有, 只 會 拖 累 他 們, 講 完 後 低 頭 1. 主 要 刺 激 : 因 疾 病 關 係, 導 致 家 庭 經 濟 及 人 力 負 擔 2. 相 關 刺 激 : 無 法 從 其 他 方 面 得 到 成 就 感, 如 工 作 學 業 3. 剩 餘 刺 激 : 自 覺 存 在 無 價 值 1.8/8 個 案 能 說 出 本 身 對 家 庭 的 具 體 貢 獻 及 重 要 性 2.8/10 個 案 能 對 自 己 有 正 向 的 描 述, 並 能 接 受 自 己 措 施 值 1. 建 立 開 放 信 任 的 治 療 性 人 際 關 係, 採 同 心 傾 聽 鼓 勵 個 案 說 出 心 中 感 受 2. 少 說 多 聽, 不 做 批 判 或 負 面 的 言 語, 藉 仔 細 的 關 懷 與 陪 伴, 與 個 案 建 立 彼 此 信 任 之 病 關 係 3. 適 時 讚 賞 個 案 對 此 疾 病 所 做 的 努 力 4. 引 導 個 案 回 想 說 出 對 家 庭 的 重 要 性 及 正 向 的 影 響, 並 給 予 個 案 正 面 的 肯 定 5. 與 案 母 討 論,8/8 父 親 節 時 可 否 請 案 父 與 兩 位 案 弟 至 病 房, 在 慶 祝 父 親 節 的 同 時, 由 筆 者 引 導, 使 每 位 家 庭 成 員 說 出 對 個 案 的 想 法 及 感 謝 的 話, 增 強 個 案 的 成 就 感 及 自 信 心 1.8/7 個 案 向 筆 者 表 示 全 家 人 都 在 家 的 時 候, 我 有 時 會 煮 飯 給 大 家 吃, 每 菜 都 會 吃 光 光, 爸 爸 和 弟 弟 還 會 說 我 煮 的 比 我 媽 好 吃 觀 察 個 案 此 時 的 表 情 充 滿 成 就 感 2.8/8 18:30 筆 者 先 和 案 父 及 二 位 案 弟 說 明 此 家 庭 聚 會 的 目 的, 然 後 在 愉 悅 的 氣 氛 及 筆 者 的 引 導 下, 使 家 中 每 位 成 員 說 出 對 個 案 的 想 法 如 下 : 案 父 : 你 從 小 就 很 懂 事, 雖 然 生 病, 但 從 來 不 哭 不 鬧, 你 總 是 很 勇 敢, 爸 爸 以 你 為 榮 父 子 擁 抱 案 母 : 你 是 個 貼 心 的 小 孩, 媽 媽 忙 的 時 候 總 會 幫 忙 做 家 事 眼 眶 泛 紅, 希 望 我 們 來 世 還 能 當 母 子, 媽 會 為 你 祈 福, 希 望 你 下 輩 子 身 體 健 康, 不 要 受 那 麼 多 苦 案 大 弟 : 哥, 謝 謝 你, 每 我 機 車 壞 了, 都 是 你 修 好 的 案 二 弟 : 哥, 你 對 我 最 好 了, 以 前 唸 國 中 時, 當 我 晚 上 肚 子 餓, 你 都 會 變 出 東 西 給 我 吃, 還 有, 你 一 直 鼓 勵 我 考 上 大 學, 當 我 考 上 後, 我 覺 得 你 比 我 還 高 興, 還 在 開 學 前 送 了 一 台 Notebook 給 我 此 時, 個 案 熱 淚 盈 眶 哽 咽 的 說 : 我 都 不 知 道 自 己 這 麼 重 要, 我 以 為 我 只 會 帶 給 你 們 麻 煩 3.8/9 9:00 個 案 向 筆 者 道 謝, 並 表 示 我 現 在 知 道 了, 他 們 都 很 需 要 我, 我 不 會 再 胡 思 亂 想 了 中 華 民 國 一 一 年 八 月
11 -80- 討 論 與 結 論 此 個 案 因 罹 患 皮 傑 氏 症 候 群 而 長 期 經 歷 腸 絞 痛 之 苦 及 就 醫 時 醫 人 員 對 此 罕 病 的 不 知 所 措, 使 個 案 飽 受 身 心 煎 熬 及 無 望 感 故 筆 者 初 照 此 個 案 時, 病 人 因 傷 口 疼 痛 顯 得 淡 漠, 很 少 說 話, 手 術 後 隔 日 換 藥 時, 個 案 不 願 意 讓 筆 者 將 紗 布 撕 開, 筆 者 運 用 同 心 及 耐 心 的 傾 聽 並 承 諾 換 藥 過 程 動 作 會 很 輕 柔, 使 個 案 降 低 換 藥 時 之 疼 痛 感, 在 換 藥 的 同 時 並 予 以 緩 解 疼 痛 的 衛 教, 建 立 病 信 任 感 經 過 良 好 的 病 關 係 建 立 之 後, 發 現 個 案 雖 然 在 7 歲 時 就 已 知 道 自 己 患 有 遺 傳 性 疾 病, 然 而 卻 對 此 疾 病 不 甚 了 解 ; 加 上 原 主 治 醫 師 的 身 故, 促 使 個 案 覺 得 無 所 適 從 而 中 斷 追 蹤 由 於 PJS 所 造 成 的 併 發 症, 導 致 此 的 手 術, 更 讓 個 案 心 中 相 當 害 怕 覺 得 人 生 沒 有 未 來, 此 雖 為 筆 者 在 照 過 程 中 頗 覺 困 難 之 處, 但 經 由 醫 人 員 的 鼓 勵 及 家 人 正 向 的 支 持, 使 個 案 提 升 了 不 少 自 信 心 及 對 生 命 的 熱 忱 因 此, 筆 者 在 照 期 間 扮 演 最 好 的 傾 聽 者, 運 用 羅 氏 適 應 模 式 以 確 立 個 案 的 問 題, 提 供 適 當 的 措 施, 鼓 勵 家 人 給 予 個 案 正 向 的 肯 定, 使 其 獲 得 最 適 切 的 心 支 持, 讓 個 案 提 起 勇 氣 面 對 未 來 的 生 活 遺 憾 的 是 由 主 治 醫 師 口 中 得 知, 個 案 出 院 6 個 月 後, 在 安 排 檢 查 中 發 現, 罹 患 四 期 胰 臟 癌, 目 前 住 在 醫 學 中 心 安 寧 病 房 中 Giardiello 等 人 於 2000 年 指 出,PJS 病 患 15 歲 至 64 歲 間 罹 患 任 何 癌 症 的 機 率 高 達 93%, 故 臨 床 上 若 照 此 症 病 患, 必 須 衛 教 定 期 追 蹤 的 重 要 性, 越 早 發 現 問 題, 就 越 能 提 高 存 活 率, 並 及 早 做 心 上 的 適 切 輔 導, 提 高 病 患 的 生 活 品 質 另 外, 建 議 同 仁 若 照 罹 患 遺 傳 性 疾 病 者 或 已 知 是 罕 見 疾 病 或 遺 傳 性 疾 病 的 帶 因 者, 衛 教 接 受 婚 前 健 康 檢 查 的 重 要 性, 並 配 合 產 前 遺 傳 檢 查 諮 詢 與 生 化 遺 傳 檢 驗, 才 能 及 早 發 現, 及 早 獲 得 適 當 的 專 業 諮 詢 及 幫 助 參 考 文 獻 李 秋 香 顏 文 娟 黃 秀 梨 無 望 感 之 概 念 分 析. 嘉 基,91,7-11 何 菊 修 陳 宗 鷹 急 性 術 後 疼 痛. 慈 濟 醫 學,176,43-50 林 耀 勝 聆 聽 受 苦 之 聲 : 從 咱 們 關 係 析 究 慢 性 病 照 顧. 應 用 心 研 究,29, 唐 先 梅 曾 敏 傑 罕 見 疾 病 家 庭 的 壓 力 源 : 一 項 探 索 式 的 質 化 研 究. 特 殊 教 育 研 究 學 刊,332,47-70 Aretz, S., Stienen, D., Uhlhaas, S., Loff, S., Back, W., & Pagenstecher, C., et al High proportion of large genomic STK11 deletions in Peutz-Jeghers syndrome. Human Mutation, 266, Balik, A. A., Ozturk, G., Aydinli, B., Alper, F., Gumus, H., & Yildirgan, M. I., et al Intussusception in adults. Acta Chirurgica Belgica, 1064, Barlow, J. H., & Ellard, D. R The psychosocial well-being of children with chronic disease, their parents and siblings: an overview of the research evidence base. Child: Care, Health & Development, 321, Giardiello, F. M., Brensinger, J. D., Tersmette, A. C., Goodman, S. N., Petersen, G. M., & Booker, S. V., et al Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroen- 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
12 -81- terology, 1196, Giardiello, F. M., & Trimbath, J. D Peutz-Jeghters syndrome and management recommendations. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 44, Lin, L. Y., & Wang, R. H Abdominal surgery, pain and anxiety: preoperative nursing intervention. Journal of advanced nursing, 513, Ohmiya, N., Taguchi, A., Shirai, K., Mabuchi, N., Arakawa, D., & Kanazawa, H., et al Endoscopic resection of Peutz-Jeghers polyps throughout the small intestine at double-balloon enteroscopy without laparotomy. Gastrointestinal Endoscopy, 611, Rhaman, M. & Beattie, J Managing post-operative pain. The Pharmaceutical Journal, 2753, Schumacher, V., Vogel, T., Leube, B., Driemel, C., Goecke,T., & Moslein, G., et al STK11 genotyping and cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome. Journal of Medical Genetics, 425, Tracy, S., Dufault, M., Kogut, S., Martin, V., Rossi, S., & Willey-Temkin, C Translating best practice in nondrug postoperative pain management. Nursing Research, 552, 中 華 民 國 一 一 年 八 月
13 -82- Nursing Experience Caring for a Patient Suffering From Peutz-Jeghers Syndrome With Intussusception Shu-Ying Szu Chia-Fen Hsieh Abstract This paper aimsd to present the nursing experience of a patient who was diagnosed with Peutz-Jeghers syndrome PJS with intussusceptions and then emergent surgery was carried out. The patient often kept silent and appeared indifferent with a passive attitude toward his health condition and progress, even when the doctor made the rounds of wards or nurses carried out routine care. The nursing period was twelve days, from Aug 1 st to Aug 12th, 2009, and the nursing assessment was developed within the framework of the Roy adaptation model to identify the problems based on the functional evaluations and to collect the related data from the patient, including health assessment, interview, communication, and listening etc. Because the patient suffered from both physical pain and mental difficulties such as hopelessness, long-term low self-esteem and lack of knowledge, the author therefore provided not only good nursing care, but also voluntarily offered updated and related information of PJS to the patient. Furthermore, the patient was also encouraged to express his negative mood feeling while staying in hospital. In addition, family involvement and support was crucial to the patient's success in this case. The interaction between the patient and his family was also arranged in order to receive support from his family, harbor or raise the patient s hopes, and obtain the patient s self-confidence and self-value to his future. It is expected that the psychological and physiological nursing experience of caring for a PJS patient can shed light on understanding the nursing process of a patient and enhance the quality of nursing. Key word: Peutz-Jeghers syndrome, PJS, intussusceptions, nursing experience Nurse practitioner, Department of Nursing, Kaohsiung Municipal Hsiao-Kang Hospital Address correspondence to: Chia-Fen Hsieh, No. 482, Shanming Rd., Siaogang Dist., Kaohsiung City 812, TaiwanR.O.C. TEL: @kmhk.kmu.edu.tw 高 雄 雜 誌 二 十 九 卷 二 期
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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二零零六至零七年施政報告
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嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
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高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
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肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
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行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
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方 外 看 紅 塵 家 庭 溝 通 目 錄 一 親 子 教 育 3 讓 孩 子 走 自 己 的 路 3 以 佛 心 陪 孩 子 成 長 7 我 不 是 小 流 氓 10 以 勉 勵 代 替 責 罵 13 尊 重 孩 子 的 意 願 16 悲 哀 小 皇 帝 19 青 少 年 為 何 迷 戀 網 路? 22 小 爸 媽 問 題 多 24 接 受 同 性 戀 兒 子 27 單 身 者 適 合 收 養 小
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
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27 中 國 海 洋 大 學 山 東 52 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 28 南 京 理 工 大 學 江 蘇 53 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 29 西 南 交 通 大 學 四 川 55 行 業 特 色 研 究 型 四
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0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1.
103 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 493.40 **** ----- ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
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0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學
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101年度社會福利方案 網路線上操作手冊
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第 二 組 掃 描 器 規 範 書 1. A4 規 格 2400 DPI( 含 ) 以 上 掃 描 器 第 1 項 ) 1-1. 機 型 : 平 台 式 掃 瞄 器 1-2. 光 學 解 析 度 :2400x2400DPI( 含 ) 以 上 1-3. 最 大 輸 出 解 析 度 :9600DPI( 含 ) 以 上 1-4. 介 面 :SCSI 介 面 ( 附 介 面 卡 及 傳 輸 線 ) 或 USB
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
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長 庚 科 大 雲 端 硬 碟 ( 進 階 ) 雲 端 硬 碟 ( 進 階 ) 1 招 我 的 雲 端 硬 碟 (1/3) 我 的 雲 端 硬 碟 Google Apps - 雲 端 硬 碟 查 看 使 用 者 自 己 雲 端 硬 碟 中 的 檔 案 注 意 : 離 線 版 雲 端 硬 碟 只 會 同 步 我 的 雲 端 硬 碟 資 料 夾 中 的 檔 案 1) 查 看 雲 端 硬 碟 已 使 用
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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企 業 動 態 台 塑 園 地 得 獎 與 榮 耀 台 塑 林 園 廠 榮 獲 100 年 度 勞 工 安 全 衛 生 優 良 單 位 五 星 獎 (98 99 100 ) 100 101 7 3 54 高 雄 市 政 府 頒 發 台 塑 公 司 儲 運 處 海 汙 防 治 優 良 感 謝 狀 #29 #30 李 永 得 副 市 長 ( 中 ) 與 海 洋 局 孫 志 鵬 局 長 ( 左 一 ) 在
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( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
(Microsoft Word - 3-3 \245\277\244\361\273P\244\317\244\361.doc)
觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
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壹 調 查 目 的 本 調 查 是 為 了 瞭 解 急 診 病 患 的 特 性 與 醫 療 需 求, 來 做 為 改 善 與 進 步 的 指 標! 若 能 釐 清 了 解 病 患 的 特 性, 找 出 病 患 的 需 求, 加 以 增 加 設 施 供 應, 或 找 出 缺 乏 之 項 目 加 以 改 善, 給 病 患 更 完 善 及 完 整 的 服 務 一 了 解 三 總 本 院 急 診 病 患 對
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玫 瑰 經 聖 號 經 因 父 及 子 及 聖 神 之 名, 阿 門 信 經 我 信 唯 一 的 天 主, 全 能 的 聖 父, 天 地 萬 物, 無 論 有 形 無 形, 都 是 祂 所 創 造 的 我 信 唯 一 的 主 耶 穌 基 督 天 主 的 獨 生 子, 祂 在 萬 世 之 前, 由 聖 父 所 生, 祂 是 出 自 天 主 的 天 主, 出 自 光 明 的 光 明, 出 自 真 天 主
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HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Microsoft Word - 小論文-變性狗問卷調查.doc
篇 名 : 將 母 狗 變 性 來 解 決 流 浪 狗 問 題 之 問 卷 調 查 研 究 作 者 : 王 柏 勝 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 柯 志 翰 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 蔡 其 宏 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 指 導 老 師 : 陳 光 烈 老 師 1 壹 前 言 流 浪 狗 的 問 題 存 在 已 久,( 註 一 ) 目 前
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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駕 駛 學 校 收 費 調 查 發 佈 日 期 :2016 年 8 月 9 日 本 澳 近 年 有 不 少 消 費 者 報 讀 輕 型 汽 車 及 摩 托 車 駕 駛 課 程, 但 自 去 (2015) 年 起 本 澳 收 緊 對 輕 型 摩 托 車 的 技 術 規 格 審 批, 避 免 在 原 產 地 單 座 位 的 輕 型 摩 托 車 到 達 本 澳 後 可 申 報 為 兩 座 位, 使 不 少
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
55202-er-ch03.doc
8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
附 件 103 年 國 中 教 育 會 考 反 試 場 則 處 理 方 式 覽 表 別 反 試 場 則 事 項 國 英 數 社 自 處 理 方 式 寫 作 測 驗 由 他 人 頂 替 代 考 或 偽 ( 變 ) 造 證 件 應 試 二 脅 迫 其 他 考 生 或 試 務 人 員 協 助 於 考 試
103 年 國 中 教 育 會 考 反 試 場 則 處 理 方 式 說 明 公 告 單 位 國 教 署 單 位 聯 絡 人 李 宜 樺 公 告 日 期 102-09-04 聯 絡 電 話 02-7736-7455 電 子 信 箱 e-j226@mail.tpde.edu.tw 103 年 國 中 教 育 會 考 反 試 場 則 處 理 方 式 ( 如 附 件 ) 分 三 個 別 及 二 或, 分 別
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中