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- 弼 禹
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1 肝 癌 肝 癌 之 流 行 病 學 李 全 謨 盧 勝 男 董 宏 達 張 簡 吉 幸 高 雄 長 庚 胃 腸 肝 膽 系 肝 臟 科 原 發 性 肝 癌 也 就 是 從 肝 臟 原 本 就 有 的 細 胞 演 化 而 來, 包 括 肝 細 胞 癌 及 肝 內 膽 管 癌 在 台 灣 原 發 性 肝 細 胞 癌 比 肝 內 膽 管 癌 多 出 很 多, 一 般 所 說 的 肝 癌 大 都 指 肝 細 胞 癌, 本 文 亦 以 討 論 肝 細 胞 癌 為 主, 文 中 將 以 肝 癌 簡 稱 之 原 發 性 肝 癌 過 去 為 為 台 灣 第 一 大 癌 症 死 因, 目 前 僅 次 於 肺 癌 退 居 第 二 位, 雖 然 序 位 稍 退, 近 二 十 年 的 統 計 資 料 顯 示, 肝 癌 的 死 亡 率 在 逐 年 增 加 中, 於 民 國 九 十 年 高 達 6415 人 死 於 肝 癌, 占 全 癌 症 死 亡 人 數 之 19.4% 肝 癌 較 好 發 於 男 性, 男 性 肝 癌 死 亡 率 為 十 萬 分 之 41.7, 為 第 一 大 癌 症 死 因, 共 計 4759 人 因 肝 癌 而 死 亡 而 女 性 則 為 十 萬 分 之 15.2, 次 於 肺 癌 為 第 二 大 癌 症 死 因, 死 亡 人 數 為 1656 肝 癌 之 重 要 性 除 為 我 國 主 要 癌 症 死 因 之 外, 另 一 重 要 性 為 其 死 亡 年 齡 為 主 要 癌 症 中 最 輕 者 ( 表 一 ) 特 別 以 B 型 肝 炎 相 關 者 以 較 年 輕 的 男 性 為 主, 這 個 族 群 的 罹 病, 會 使 國 家 社 會 的 經 濟 有 較 大 的 衝 擊 表 一 民 國 九 十 年 男 女 兩 性 癌 症 死 亡 平 均 年 齡 比 較 死 因 別 性 別 所 有 癌 症 死 因 肺 癌 肝 癌 結 腸 直 腸 癌 女 性 乳 癌 胃 癌 子 宮 頸 癌 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 攝 護 腺 癌 非 何 食 杰 金 道 淋 巴 癌 癌 男 性 女 性 在 台 灣 肝 癌 的 主 要 為 B 型 肝 炎 及 C 型 肝 炎 慢 性 感 染 所 引 起, 根 據 高 雄 長 庚 醫 院 民 國 八 十 三 年 至 八 十 七 年 1714 位 肝 癌 病 患 的 分 析 ( 表 二 ) 在 血 中 無 法 檢 出 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 或 C 型 肝 炎 抗 體 (Anti-HCV) 者 僅 約 佔 病 例 數 的 一 成 男 性 肝 癌 大 部 份 (72%) 與 B 型 肝 炎 有 關, 而 女 性 則 大 都 (62%) 與 C 型 肝 炎 有 關 B 型 肝 炎 相 關 之 肝 癌 男 女 性 別 比 高 (7.7) 而 平 均 年 齡 小 (52 歲 ), 而 C 型 肝 炎 相 關 之 肝 癌 男 女 性 別 比 低 (1.5) 而 平 均 年 齡 大 (64 歲 ), 兩 者 截 然 不 同 肝 癌 的 病 因 亦 有 地 理 性 的 差 異, 若 居 住 的 地 區 C 型 肝 炎 較 為 盛 行 則 來 自 該 地 區 的 肝 癌 病 患 因 C 型 肝 炎 引 起 的 比 率 較 高, 雲 林 縣 嘉 義 縣 嘉 義 市 與 台 南 縣 有 較 多 C 型 肝 炎 引 起 的 肝 癌
2 表 二 肝 癌 病 患 的 病 因 別 之 年 齡 及 性 別 分 佈 ( 高 雄 長 庚 醫 院,1994~1998, n=1714) B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) C 型 肝 炎 抗 體 (Anti-HCV) 人 數 : 男 / 女 性 別 比 年 齡 ( 歲 ) 平 均 值 惦 標 準 差 陰 性 陰 性 135/ 陽 性 陰 性 762/ 陽 性 陽 性 230/ 陰 性 陽 性 252/ 陽 性 陽 性 或 陰 性 992/ 陽 性 或 陰 性 陽 性 482/ 除 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 之 外, 還 有 一 些 與 肝 臟 慢 性 傷 害 的 代 謝 疾 病 可 能 與 肝 癌 有 關, 但 在 台 灣 地 區 並 不 重 要 但 對 於 已 感 染 B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 的 個 案 而 言, 某 些 危 險 因 子 的 暴 露 則 會 增 加 得 肝 癌 的 額 外 風 險, 包 括 : 抽 煙 飲 酒 黃 麴 毒 素 飲 水 中 的 砷 等 都 有 本 土 的 報 告 由 於 肝 癌 有 特 定 的 危 險 因 子, 也 就 是 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎, 因 此 了 解 此 兩 種 疾 病 慢 性 感 染 的 自 然 病 史, 針 對 每 一 個 環 節 提 出 對 策, 可 以 在 防 治 上 得 到 具 體 的 成 果, 這 也 是 肝 癌 在 防 治 上 的 優 勢 以 B 型 肝 炎 而 言, 疫 苗 接 種 已 使 新 生 代 的 B 型 肝 炎 帶 原 率 降 至 先 進 國 家 的 標 準, 小 兒 肝 癌 的 減 少 已 顯 現 出 具 體 的 成 效, B 型 肝 炎 相 關 肝 癌 之 接 近 根 除, 預 期 在 三 四 十 年 後 實 現, 而 C 型 肝 炎 因 疫 苗 之 尚 未 發 明, 在 此 則 略 遜 一 籌 這 兩 種 經 體 液 傳 染 疾 病 之 傳 染 途 徑 的 發 現 與 阻 斷, 在 拋 棄 式 針 具 與 安 全 性 行 為 的 推 廣 的 同 時, 都 得 到 相 當 程 度 的 控 制, 持 續 的 加 強 仍 是 努 力 的 空 間, 特 別 是 沒 有 辦 法 產 生 保 護 性 抗 体 的 C 型 肝 炎 較 為 重 要 以 抗 病 毒 藥 物 消 滅 病 毒, 縮 短 慢 性 肝 炎 的 活 動 期 以 減 少 肝 癌 發 生 的 機 會, 目 前 以 干 擾 素 合 併 口 服 藥 物 治 療 慢 性 C 型 肝 炎 的 痊 癒 率 已 超 過 五 成, 治 癒 後 肝 癌 發 生 率 的 減 少 亦 得 到 証 實, 值 得 推 廣 而 B 型 肝 炎 目 前 的 治 療 成 效 雖 不 如 C 型 肝 炎 顯 著, 但 亦 有 一 定 的 效 果 兩 種 肝 炎 的 治 療 的 進 展 日 新 月 異, 更 有 效 治 療 藥 物 的 研 發 是 指 日 可 待 肝 癌 防 治 上 的 在 於 對 非 活 動 性 慢 性 肝 炎 患 者 之 化 學 預 防 是 個 仍 待 努 力 的 切 入 點, 找 出 藥 物 來 減 少 慢 性 肝 炎 的 病 人 發 生 肝 癌 的 機 會, 但 截 至 目 前 尚 未 有 所 突 破 高 危 險 群 的 肝 癌 篩 檢 以 期 早 期 發 現 適 當 治 療 亦 是 肝 癌 防 治 的 重 要 一 環, 標 準 篩 檢 工 具, 即 超 音 波 與 胎 兒 蛋 白 的 合 併 使 用, 有 相 當 滿 意 的 成 效, 對 於 高 危 險 群 的 界 定 與 篩 檢 流 程 的 成 本 效 益 的 考 量, 也 都 一 直 在 改 善 之 中 肝 癌 防 治 的 最 後 一 線 為 肝 癌 的 治 療, 多 樣 化 的 整 合 治 療 對 於 部 份 早 期 肝 癌 病 患 的 肝 癌 根 除 與 大 多 數 病 患 的 延 長 壽 命 改 善 生 活 品 質, 都 已 有 相 當 好 的 成 績 從 流 行 病 學 的 角 度 來 看 肝 癌, 可 以 對 肝 癌 更 加 了 解, 明 顯 看 出 肝 癌 防 治 之 道, 以 更 正 確 積 極 的 態 度 來 面 對 這 個 國 人 的 大 敵, 促 進 國 人 健 康
3 肝 癌 之 症 狀 肝 癌 的 可 怕 在 於 沒 有 症 狀 甚 至 長 到 五 ~ 六 公 分 病 人 仍 無 感 覺 有 些 病 人 會 覺 得 上 腹 部 疼 痛 沒 有 胃 口 體 重 減 輕 容 易 疲 累 或 摸 到 上 腹 部 有 腫 塊 時, 到 醫 院 檢 查 才 發 現 自 己 已 經 罹 患 肝 癌 令 人 痛 心 的 是, 病 人 在 察 覺 硬 塊 和 上 述 不 舒 服 症 狀 時, 病 人 大 多 數 已 轉 為 末 期 如 果 未 及 時 治 療, 存 活 期 通 常 不 超 過 半 年 肝 癌 末 期 病 人 由 於 肝 臟 機 能 已 經 降 低, 出 現 黃 疸 無 法 發 揮 合 成 蛋 白 質 功 能, 在 體 內 蛋 白 質 缺 乏 下, 血 管 腔 內 外 液 壓 力 無 法 保 持 平 衡, 導 致 血 管 及 淋 巴 管 的 液 體 向 外 滲 出, 形 成 腹 水, 病 人 從 外 表 看 起 來 有 腹 部 腫 脹 現 象 很 少 數 病 人 可 能 有 接 近 肝 表 面 肝 癌 腫 瘤, 因 長 大 破 裂 出 血 而 出 現 腹 水, 病 人 會 突 然 發 生 劇 烈 疼 痛, 肚 子 突 然 脹 大 起 來, 有 時 候 會 因 內 出 血 過 多, 導 致 休 克 須 格 外 注 意 此 外, 病 人 由 於 多 數 併 有 肝 硬 化, 有 肝 門 脈 高 壓, 會 促 使 食 道 靜 脈 血 液 經 肝 臟 回 流 到 心 臟 的 血 流 受 阻, 使 食 道 靜 脈 擴 張 形 成 靜 脈 瘤, 靜 脈 瘤 再 擴 張 可 能 會 破 裂, 引 起 大 出 血 導 致 休 克 死 亡 肝 癌 之 診 斷 對 付 癌 症 的 首 要 目 標 是 早 期 診 斷, 早 期 治 療 初 期 肝 癌 症 狀 不 明 顯, 對 於 高 危 險 群 (B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 帶 原 者 各 種 原 因 引 起 的 肝 硬 化 家 族 中 曾 有 肝 癌 的 人 ) 須 定 期 檢 查 最 常 使 用 的 是 血 清 甲 種 胎 兒 蛋 白 檢 查, 和 超 音 波 肝 臟 掃 描 超 音 波 檢 查 發 現 肝 臟 有 腫 瘤, 不 一 定 就 是 肝 癌 也 可 能 是 良 性 腫 瘤 或 其 它 癌 症 為 了 確 定 診 斷 以 做 進 一 步 治 療 之 依 據, 醫 師 會 安 排 其 他 影 像 學 檢 查 包 括 電 腦 斷 層 攝 影 核 磁 共 振 掃 描 或 血 管 攝 影, 並 配 合 血 清 甲 種 胎 兒 蛋 白 檢 查 癌 胚 抗 原 等 癌 症 標 記 以 鑑 別 良 性 或 惡 性 腫 瘤, 或 鑑 別 原 發 性 與 轉 移 性 腫 瘤 醫 師 也 可 能 在 超 音 波 檢 查 發 現 肝 臟 有 腫 瘤 後, 視 病 人 情 況 直 接 安 排 肝 穿 刺 細 胞 學 檢 查 以 確 定 診 斷 1. 胎 兒 蛋 白 胎 兒 蛋 白 ( 嫮 och-fetoprotei fetoprotein) 胎 兒 蛋 白 正 常 值 依 個 個 檢 驗 室 而 異, 正 常 值 約 在 15 ng/ml 以 下 或 20ng/ml 以 下 原 發 性 肝 癌 胎 兒 蛋 白 會 升 高 大 於 正 常 值 其 他 惡 性 腫 瘤 及 非 癌 肝 病 ( 較 厲 害 的 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 ) 孷 胎 兒 蛋 白 也 可 能 升 高 因 此 用 來 區 分 是 否 為 肝 癌 的 孷 胎 兒 蛋 白 區 分 值 通 常 設 定 為 400ng/ml 然 而 在 所 有 肝 癌 中 只 有 約 三 分 之 二 胎 兒 蛋 白 超 過 400ng/ml 而 約 三 分 之 一 的 小 型 肝 癌 病 人 其 胎 兒 蛋 白 值 為 正 常 2. 超 音 波 肝 臟 掃 描 (Ultrasound Examination): 由 於 超 音 波 檢 查 方 便 安 全 性 高 花 費 時 間 較 少 相 對 較 便 宜 所 以 是 廣 為 病 患 及 醫 師 接 受 的 診 斷 工 具 肝 功 能 正
4 常 ( GOT,GPT 總 膽 紅 素 值 正 常 ), 並 不 表 示 肝 臟 沒 病 肝 功 能 正 常, 但 超 音 波 不 正 常, 表 示 肝 臟 可 能 不 正 常, 可 能 有 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 所 以, 超 音 波 檢 查 與 抽 血 檢 查 是 相 輔 相 成 的 超 音 波 檢 查 另 一 個 重 要 目 的, 就 是 要 早 期 發 現 肝 腫 瘤 以 目 前 的 超 音 波 的 解 像 能 力, 一 個 經 驗 豐 富 技 術 嫻 熟 淑 的 醫 師, 可 以 發 現 到 小 至 一 公 分 的 腫 瘤 同 時, 在 大 部 份 的 情 形 下, 可 根 據 此 腫 瘤 在 超 音 波 所 呈 現 的 影 像 來 鑑 別 此 一 腫 瘤 是 肝 癌 血 管 瘤 還 是 轉 移 性 癌 若 無 法 做 鑑 別 診 斷 時, 可 佐 以 電 腦 斷 層 攝 影, 核 磁 共 振 掃 描, 血 管 攝 影 及 肝 穿 刺 等 檢 查 以 進 一 步 診 斷 另 一 方 面 以 顯 影 劑 注 射 後 超 音 波 肝 臟 掃 描 可 加 強 對 小 型 肝 癌 之 解 像 力 並 對 治 療 後 有 無 再 發 之 追 蹤 有 幫 助 3. 同 位 素 掃 描 : 利 用 同 位 素 掃 描 來 診 斷 肝 癌 並 不 十 分 可 靠 同 位 素 掃 描 對 小 型 肝 癌 的 診 出 率 只 有 一 成 至 二 成 4. 電 腦 斷 層 攝 影 (CT Scan): 有 的 小 的 腫 瘤 不 被 超 音 波 檢 查 到, 而 在 電 腦 斷 層 攝 影 被 發 現, 電 腦 斷 層 攝 影 也 可 鑑 別 腫 瘤 的 性 質 : 肝 癌 或 血 管 瘤 在 電 腦 斷 層 的 影 像 各 有 其 特 徵, 缺 點 是 要 注 射 顯 影 劑, 有 極 小 部 份 的 人 會 對 顯 影 劑 過 敏, 也 有 有 的 小 的 腫 瘤 不 被 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查 到 : 而 在 超 音 波 肝 臟 掃 描 被 發 現 的 情 形 5. 核 磁 共 振 掃 描 (Magnetic resonance imaging) 簡 稱 MRI 或 稱 磁 振 照 造 影 : 核 磁 共 振 掃 描 是 利 用 強 力 磁 場 原 理 找 出 病 變 的 位 置, 無 放 射 性, 缺 點 則 是 費 用 較 高, 一 般 是 放 在 第 二 線 的 檢 查 心 臟 裝 節 律 器 者 不 宜 接 受 此 項 檢 查 以 免 影 響 心 跳 6. 血 管 攝 影 (Celiac angiography): 血 管 攝 影 可 分 為 診 斷 性 血 管 攝 影 及 治 療 性 血 管 攝 影 ( 就 是 動 脈 栓 塞 ) 一 般 是 從 腹 股 溝 處 扎 針, 將 一 條 細 長 導 管 放 進 股 動 脈, 經 過 主 動 脈, 再 進 入 腹 腔 動 脈 叢 或 是 肝 動 脈, 打 入 顯 影 劑, 而 後 作 連 續 攝 影 若 做 動 脈 栓 塞, 則 同 時 將 栓 塞 劑 經 由 導 管 打 入 動 脈 診 斷 性 的 肝 血 管 攝 影 的 目 的 是 : 1. 了 解 肝 腫 瘤 由 哪 條 血 管 供 應 血 流 可 作 為 開 刀 或 血 管 栓 塞 之 重 要 參 考 2. 判 斷 腫 瘤 的 數 目 : 有 的 腫 瘤 不 容 易 被 超 音 波 或 電 腦 斷 層 檢 查 到, 只 有 在 血 管 攝 影 被 發 現, 此 種 情 況 並 不 多 見 但 在 手 術 前 必 須 弄 清 楚 3. 鑑 別 腫 瘤 的 性 質 : 肝 癌 或 血 管 瘤 在 肝 血 管 攝 影 的 影 像 各 有 其 特 徵 7. 肝 穿 刺 細 胞 學 檢 查 (Liver fine needle aspiration cytology): 影 像 學 檢 查 至 多 可 達 到 九 成 或 九 成 以 上 的 準 確 率 無 法 達 到 百 分 之 一 百 以 前 的 活 體 穿 刺 針 較 粗, 新 近 的 檢 查 使 用 較 細 的 針 及 使 用 抽 吸 的 方 式 降 低 了 危 險 性 一 般 而 言, 如 果 肝 腫 瘤 不 管 良 性 或 惡 性 都 判 定 要 進 行 手 術 者, 可 在 手 術 中 作 立 即 之 冷 凍 切 片 即 可 如 診 斷 困 難 常 須 施 行 肝 穿 刺 以 避 免 不 必 要 之 手 術 若 病 人 無 法 手 術 要 施 行 其 他 治 療 方 式 仍 以 肝 穿 刺 取 得 病 理 診 斷 再 治 療 為 宜 肝 癌 的 典 型 細 胞 學 表 現 是 : 細 胞 核 對 細 胞 質 的 比 例 增 加, 在 細 胞 核 或 細 胞 質 中 有 過 多 的 空 泡, 細 胞 核 內 有 明 顯 的 核 仁
5 肝 癌 之 治 療 肝 癌 的 整 合 治 療 : 因 肝 癌 表 現 多 樣 化 可 能 單 一 或 多 發, 可 能 有 門 靜 脈 侵 犯 或 栓 塞 或 遠 端 轉 移, 因 此 必 須 視 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 轉 移 與 否 等 情 形 選 擇 適 當 的 方 式 以 整 合 治 療 肝 癌 的 治 療 包 括 手 術 切 除, 經 導 管 動 脈 栓 塞 經 皮 酒 精 / 醋 酸 注 射 以 及 熱 能 治 療 放 射 治 療 化 學 治 療 等 首 先 談 手 術 切 除 治 療 過 去 唯 一 對 肝 癌 能 有 機 會 根 治 (curative) 的 治 療 方 式 就 是 外 科 切 除, 若 能 接 受 手 術 切 除, 第 一 年 存 活 率 可 達 80%, 五 年 約 還 有 一 半 雖 然 對 小 型 肝 癌 的 手 術 切 除 治 療, 完 全 治 癒 的 成 功 率 很 高, 可 是 肝 癌 病 患 常 合 併 有 肝 硬 化 等 問 題, 並 非 每 個 患 者 都 能 接 受 手 術 治 療, 腫 瘤 的 位 置 大 小 肝 硬 化 程 度, 轉 移 等 等 也 會 有 所 影 響 大 約 僅 20% 的 肝 癌 病 患 能 有 機 會 考 慮 外 科 手 術 對 肝 癌 還 有 另 一 嚴 重 的 問 題, 就 是 相 關 於 B 型 C 型 肝 炎 病 毒 的 肝 癌, 常 是 多 發 性 病 灶 (multi-focal), 可 以 是 同 時 (synchronous) 或 不 同 時 出 現 (metachronous) 亦 即 是 潛 伏 的 癌 細 胞 或 是 微 小 轉 移, 因 此 在 切 除 腫 瘤 後 不 久, 過 些 時 日 又 可 能 發 現 新 的 病 灶, 患 者 硬 化 的 肝 臟 很 少 能 承 受 一 切 再 切, 所 以 尋 找 其 它 有 效 的 替 代 治 療 方 式, 一 直 是 臨 床 醫 師 努 力 的 方 向 之 一 種 種 對 肝 癌 的 局 部 治 療 因 此 應 運 而 生, 目 標 就 是 想 盡 辦 法 殺 死 病 灶 的 癌 細 胞, 並 保 留 正 常 的 肝 臟, 尤 其 是 功 能 受 損 硬 化 的 肝 最 普 遍 使 用 的 方 法 包 括 了 經 動 脈 血 管 栓 塞 與 經 皮 穿 刺 療 法 以 及 最 近 又 重 新 受 到 重 視 的 放 射 治 療, 對 於 有 肝 外 轉 移 (extrahepatic metastasis) 之 肝 癌, 則 考 慮 全 身 性 化 學 治 療 (systemic chemotherapy) 一 手 術 切 除 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 是 決 定 是 否 可 切 除 (resectability) 的 主 要 因 素 合 併 之 肝 硬 化 大 大 的 限 制 了 切 除 治 療 的 可 行 性, 若 無 肝 硬 化 即 使 超 過 10cm 之 單 一 肝 癌 仍 有 機 會 切 除 大 量 的 肝 切 除 可 在 Child A 級 肝 硬 化 的 病 人 做, Child B 級 的 病 人 則 適 宜 做 較 小 的 肝 切 除, 而 Child C 級 的 病 人 則 不 適 宜 做 任 何 的 肝 切 除, 切 除 之 範 圍 大 小 可 由 注 射 indocyanine green (ICG) 15 分 鐘 後 之 滯 留 比 率 (retention rate, R15) 來 決 定 手 術 切 除 之 絕 對 禁 忌 (contraindication) 包 括 肝 功 能 無 法 承 受 預 期 之 切 除 或 其 他 內 科 合 併 症 如 心 肺 腎 衰 竭 等, 兩 葉 多 發 性 肝 癌 (bilobar multicentric disease), 門 脈 主 幹 栓 塞 (main portal vein thrombosis), 下 腔 靜 脈 栓 塞 (IVC thrombosis), 遠 端 轉 移 二 經 導 管 栓 塞 療 法 (transcatheter arterial embolization; TAE) 正 常 肝 臟 的 血 流 供 應 主 要 是 來 自 是 肝 門 靜 脈 (portal vein), 由 肝 動 脈 來 的 血 流 僅 佔 四 分 之 一 左 右, 而 肝 癌 則 幾 乎 完 全 由 肝 動 脈 來 供 應, 因 此 才 能 藉 著 動 脈 栓 塞
6 來 治 療 肝 癌, 若 肝 功 能 太 差 的 患 者 或 肝 癌 細 胞 已 侵 入 肝 門 靜 脈 主 幹, 造 成 阻 塞, 此 時 再 將 肝 動 脈 栓 塞, 那 正 常 的 肝 細 胞 也 得 不 到 營 養, 恐 會 引 起 肝 臟 衰 竭, 反 而 加 速 病 情 惡 化 所 以 血 管 栓 塞 治 療 並 非 全 部 肝 癌 患 者 皆 適 用, 對 於 不 適 合 開 刀 或 拒 絕 開 刀 的 病 人, 這 雖 是 另 一 種 理 想 方 式, 術 前 仍 須 謹 慎 評 估 施 行 TAE 的 適 應 症 為 (1) 病 人 不 適 合 或 拒 絕 開 刀, 但 其 肝 功 能 還 不 錯,(2) 主 肝 門 脈 未 有 腫 瘤 栓 塞,(3) 有 症 狀 的 病 人 併 有 嚴 重 的 動 靜 分 流,(4) 肝 癌 破 裂 Child A 級 及 B 級 合 併 的 一 年 及 二 年 存 活 率 分 別 為 36.9~49% 及 15.8~22% Child A 級 的 一 年 存 活 率 為 %, 在 Child B 級 則 為 40% Child A 級 的 二 年 存 活 率 為 35% 對 小 型 肝 癌 (<5 公 分 ), 單 純 大 型 肝 癌, 複 雜 的 大 型 肝 癌 ( 有 動 靜 脈 分 流 或 門 脈 栓 塞 ) 而 言, 其 一 年 存 活 率 分 別 為 78.6% 27.9% 12.5% 肝 癌 破 裂 導 致 腹 腔 內 大 量 出 血 可 以 用 TAE 的 方 式 來 止 血 做 TAE 無 法 使 腫 瘤 完 全 壞 死 的 因 素 包 括 : 腫 瘤 已 擴 散 到 莢 膜 外, 肝 實 質 的 侵 襲, 有 衛 星 結 節 的 存 在 門 脈 已 受 侵 犯 有 由 側 支 循 環 或 由 門 脈 來 做 血 液 供 應 TAE 的 副 作 用 包 括 常 見 的 腹 痛 食 慾 不 振 發 燒 肝 機 能 上 升 等, 統 稱 為 栓 塞 後 症 候 群 (post embolization syndrome), 血 中 GOT GPT bilirubin 在 TAE 後 第 一 至 第 四 天 會 達 高 峰, 予 以 支 持 性 療 法 即 可 緩 解 較 嚴 重 之 併 發 症 如 肝 衰 竭 消 化 道 出 血 膽 囊 栓 塞 總 膽 管 壞 死 及 急 性 胰 臟 炎 等, 所 幸 這 些 嚴 重 併 發 症 均 不 多 見 局 部 治 療 局 部 治 療 就 是 想 辦 法 直 接 殺 死 癌 細 胞 藉 著 超 音 波 儀 器 的 進 步, 經 皮 穿 刺 的 治 療 方 式 漸 漸 發 展 出 來, 以 穿 刺 針 在 超 音 波 引 導 下, 利 用 高 溫 低 溫 能 量 藥 物 等 直 接 導 注 入 腫 瘤 破 壞 細 胞, 使 其 壞 死 目 前 這 些 的 治 療 方 法 可 大 略 分 成 三 大 類 : 一 直 接 注 射 : 包 括 無 水 酒 精 醋 酸 高 溫 生 理 食 鹽 水 等 二 加 熱 法 : 利 用 射 頻 (radiofrequency ablation, RFA) 微 波 凝 固 (microwave coagulation) 將 腫 瘤 加 熱 殺 死 三 低 溫 冷 凍 其 中 又 以 經 皮 酒 精 注 射 療 法 最 廣 為 使 用 以 醋 酸 替 代 酒 精, 射 頻 和 微 波 凝 固 方 法 也 漸 漸 流 行 三 腫 瘤 內 酒 精 / 醋 酸 注 射 ( percutaneous ethanol injection therapy PEIT) 經 皮 酒 精 注 射 療 法 是 在 超 音 波 的 監 視 導 引 下, 將 酒 精 直 接 注 射 到 腫 瘤 中 最 早 是 1983 年 日 人 Sugiura 等 開 始 使 用 將 酒 精 打 入 腫 瘤 時, 會 發 生 蛋 白 質 變 性 細 胞 脫 水 而 壞 死, 隨 後 也 有 纖 維 化 小 血 管 阻 塞 產 生, 使 壞 死 效 果 持 續 以 適 應 症 而 言, 由 於 酒 精 的 擴 散 有 限, 所 以 只 能 用 於 小 型 肝 癌, 對 於 三 公 分 以 下 的 肝 癌 最 佳, 病 灶 數 目 也 最 好 在 三 個 以 下 假 若 以 小 型 病 灶 來 說, 理 想 的 狀 態 下, 治 療 後 一 年
7 三 年 與 五 年 存 活 率 依 序 是 99% 86% 與 48%, 相 較 於 外 科 手 術, 不 遑 多 讓 然 而 並 不 是 所 有 的 小 型 肝 癌 都 適 合 酒 精 注 射 有 的 肝 癌 是 位 於 酒 精 注 射 所 不 易 達 到 的 位 置 但 有 時 無 法 一 次 療 程 就 達 到 目 標, 需 依 腫 瘤 大 小 進 行 要 4 至 12 次 不 等 治 療 後 併 發 症 並 不 多 見, 主 要 是 疼 痛 發 燒, 有 極 少 數 的 病 例 可 能 會 併 發 腹 腔 內 出 血 及 其 它 問 題, 術 前 小 心 謹 慎 妥 當 評 估, 整 體 而 言 還 是 相 當 安 全 其 優 點 是 不 需 手 術, 簡 單 安 全 經 濟 沒 有 嚴 重 的 副 作 用 但 仍 有 一 些 缺 點 : 第 一 酒 精 在 肝 內 的 分 布 有 時 無 法 預 測, 第 二 在 注 射 酒 精 後 腫 瘤 的 超 音 波 影 像 變 得 不 清, 在 治 療 評 估 上 有 其 困 難 四 經 皮 醋 酸 注 射 療 法 ( percutaneous acetic acid injection therapy 簡 稱 PAIT) 經 皮 醋 酸 注 射 療 法, 就 是 以 醋 酸 來 替 代 酒 精, 因 為 醋 酸 可 產 生 液 化 壞 死 (liquefaction necrosis), 穿 透 力 較 佳 相 關 的 大 規 模 研 究 報 告 主 要 還 是 來 自 日 本 腫 瘤 內 有 纖 維 分 隔, 或 經 其 他 方 法 治 療 過, 例 如 酒 精 注 射 或 動 脈 血 管 栓 塞 過, 仍 殘 留 有 癌 細 胞 時, 則 可 利 用 醋 酸 的 穿 透 性, 達 到 殺 死 癌 細 胞 的 目 的 五 經 皮 微 波 凝 固 療 法 (percutaneous microwave coagulation therapy PMCT) 原 理 : 皮 微 波 凝 固 療 法 其 原 理 是 利 用 微 波 使 水 分 子 振 動 產 生 熱, 利 用 微 波 產 生 的 熱 來 燒 灼 組 織, 使 腫 瘤 壞 死 八 十 年 代 起 醫 界 就 將 微 波 凝 固 治 療 運 用 在 手 術 時 使 組 織 凝 固 止 血, 尤 其 處 理 肝 臟 手 術 時 的 切 面 傷 口, 直 到 九 十 年 代 開 始, 以 超 音 波 探 頭 引 導 經 皮 微 波 凝 固 治 療 才 正 式 用 在 肝 癌 的 治 療 目 前 這 種 局 部 治 療 主 要 適 用 於 小 型 肝 細 胞 癌 或 肝 轉 移 性 腫 瘤, 而 且 腫 瘤 小 於 三 公 分, 且 數 目 在 三 個 以 下 才 有 比 較 好 的 療 效 ; 此 外, 使 用 微 波 凝 固 治 療 也 必 須 是 腫 瘤 界 限 清 楚, 並 且 在 超 音 波 引 導 下 探 針 可 到 達 的 位 置 當 然 如 果 患 者 可 以 接 受 手 術 治 療, 手 術 治 療 仍 應 優 先 考 量 有 學 者 指 出 酒 精 注 射 對 分 化 較 好 (well differentiated) 肝 癌 的 效 果 和 微 波 凝 固 療 法 相 當, 但 微 波 凝 固 療 法 對 分 化 不 良 (poor differentiated) 的 肝 癌 效 果 較 好, 局 部 復 發 的 機 會 較 酒 精 注 射 少 但 對 於 大 於 三 公 分 的 腫 瘤, 微 波 凝 固 療 法 則 加 熱 凝 固 範 圍 稍 嫌 不 夠 因 此 目 前 本 科 只 運 用 於 小 於 三 公 分 的 肝 癌 ( 最 好 小 於 二 公 分 ) 基 本 上 說 來 它 易 於 控 制 燒 灼 壞 死 範 圍 的 特 性, 不 受 腫 瘤 外 或 內 之 纖 維 包 膜 影 響, 是 酒 精 注 射 療 法 所 缺 乏 之 優 點 常 見 之 併 發 症 是 穿 刺 部 位 疼 痛 發 燒, 少 數 有 皮 下 血 腫 內 出 血 腹 水 胸 水 肝 膿 瘍 膽 道 損 傷 肝 衰 竭, 唯 並 不 多 見 六 射 頻 燒 灼 療 法 (radiofrequency ablation RFA) 至 於 射 頻 燒 灼 療 法 能 運 用 於 肝 癌 的 治 療, 主 要 是 利 用 電 流 通 過 組 織 時 因 電 阻 所 產 生 的 熱 能 來 燒 灼 腫 瘤 其 適 應 症 與 微 波 凝 固 治 療 類 似, 一 般 用 於 腫 瘤 數 目 少 於 三 個, 且 小 於 五 公 分, 病 人 不 適 合 或 不 願 開 刀 的, 可 以 嘗 試 用 這 種 方 式 作 局 部
8 治 療, 無 線 電 頻 率 燒 灼 術 的 限 制 條 件 與 微 波 凝 固 治 療 相 同 可 是 需 要 療 程 時 間 比 其 它 方 法 久 對 於 無 法 或 拒 絕 開 刀 的 小 型 肝 癌 病 人, 其 燒 灼 壞 死 範 圍 大 的 特 性, 不 失 為 很 好 的 局 部 治 療 方 式 唯 其 穿 刺 針 成 本 較 高, 費 用 較 高 大 部 分 病 人 接 受 治 療 後 會 有 輕 微 副 作 用, 包 括 局 部 疼 痛 發 燒 及 暫 時 性 肝 功 能 指 數 昇 高 ; 少 數 病 患 會 有 併 發 症 包 括 皮 下 血 腫 肝 膜 下 血 腫 無 症 狀 胸 水 腹 水 動 靜 脈 分 流 心 室 顫 動 腹 膜 炎 肝 膿 瘍 膽 道 傷 害 及 未 適 當 接 地 造 成 皮 膚 燒 傷 經 過 臨 床 的 運 用, 微 波 凝 固 治 療 及 射 頻 燒 灼 術 已 經 證 實, 對 於 肝 癌 及 肝 轉 移 性 腫 瘤 而 言 是 一 個 有 效 的 治 療 方 法, 但 是 因 為 治 療 探 針 較 粗 及 探 針 在 肝 臟 內 停 留 時 間 較 長, 副 作 用 較 酒 精 注 射 稍 高, 同 時 其 治 療 費 較 酒 精 注 射 治 療 高 七 放 射 治 療 肝 癌 對 放 射 治 療 敏 感 度 為 中 等, 但 因 正 常 肝 臟 對 放 射 治 療 的 耐 受 劑 量 (25-30 Gy) 不 足 以 殺 死 肝 癌 傳 統 的 放 射 治 療 容 易 傷 害 正 常 組 織, 造 成 放 射 性 肝 炎 (radiation hepatitis) 近 年 來 隨 著 科 技 的 進 步 可 以 利 用 立 體 定 位 的 方 法, 減 少 對 正 常 組 織 的 傷 害, 增 加 腫 瘤 部 位 的 劑 量, 提 昇 治 療 效 果 媒 體 報 導 的 光 子 刀 伽 傌 刀 等 都 是 立 體 定 位 放 射 治 療 的 一 種, 只 是 適 應 症 及 所 使 用 的 儀 器 和 放 射 線 種 類 不 同 而 已 不 論 是 那 一 種 放 射 線 治 療 方 法 都 有 其 副 作 用, 可 能 出 現 的 副 作 用 有 肝 功 能 異 常 ( 衰 竭 ) 發 燒 血 小 板 減 少 腸 胃 潰 瘍 等 因 此 使 用 上 要 非 常 小 心, 需 要 由 專 科 醫 師 詳 細 評 估 其 可 行 性 目 前 高 雄 長 庚 醫 院 放 射 線 治 療 乃 採 行 立 體 順 形 定 位 (3-D conformal) 放 射 治 療, 主 要 針 對 門 脈 栓 塞 以 及 對 動 脈 栓 塞 治 療 效 果 不 彰 或 有 轉 移 之 肝 癌 病 患 做 為 輔 助 治 療 八 化 學 治 療 肝 癌 是 一 種 對 化 療 敏 感 性 很 低 的 腫 瘤, 肝 癌 細 胞 本 身 具 有 相 當 的 抗 藥 性 另 外, 由 於 多 併 發 肝 硬 化 肝 功 能 和 骨 髓 功 能 不 良, 故 多 數 病 例 無 法 承 受 一 般 的 全 身 化 療 經 動 脈 血 管 給 予 藥 物 治 療 也 是 治 療 肝 癌 的 另 一 選 擇, 絕 大 多 數 肝 癌 的 血 液 供 應 是 由 肝 動 脈 提 供, 因 此 動 脈 注 射 化 療 不 同 於 全 身 用 藥, 具 有 副 作 用 少 局 部 抗 腫 瘤 作 用 強 的 優 點 亦 有 利 用 蓄 液 器 (reservoir) 及 肝 動 脈 中 放 置 之 留 置 導 管 的 動 脈 注 射 療 法 這 種 方 法 雖 有 治 療 效 果, 但 也 存 在 一 些 問 題, 包 括 導 管 阻 塞 發 炎 內 出 血 等 併 發 症 動 脈 注 射 化 學 療 法 的 適 應 症 原 則 上 爲 ñú\a ¾ñÔ NíBTAE PEIT 治 療 的 晚 期 肝 癌, 包 括 初 次 接 受 治 療 的 病 例 和 接 受 長 期 治 療 的 病 例
9 九 其 他 治 療 其 他 藥 物 治 療 如 血 管 增 生 抑 制 劑 如 thalidomide 免 疫 治 療 或 基 因 治 療 有 其 潛 在 效 果 目 前 正 在 試 驗 中 總 而 言 之, 肝 癌 的 治 療 包 括 手 術 切 除, 經 導 管 動 脈 栓 塞 經 皮 酒 精 / 醋 酸 注 射 以 及 熱 能 治 療 放 射 治 療 化 學 治 療 等 必 須 視 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 轉 移 與 否 等 情 形 選 擇 適 當 的 方 式 以 整 合 治 療 治 療 後 追 蹤 一 般 來 說, 早 期 肝 癌 手 術 或 酒 精 注 射 後 五 年 的 存 活 率 很 高 可 見 肝 癌 的 預 後 與 是 否 早 期 發 現 及 是 否 早 期 治 療 有 關 如 果 病 人 的 肝 炎 沒 有 治 癒, 肝 癌 的 致 病 因 素 仍 然 存 在, 雖 然 肝 癌 已 經 根 治, 仍 有 很 高 的 機 會 另 長 新 的 肝 癌 如 果 有 肝 硬 化, 追 蹤 五 年 肝 癌 發 生 機 率 可 高 達 25% 所 以 肝 癌 手 術 後 應 接 受 建 議 每 3 個 月 追 蹤 檢 查 一 次 即 使 再 長 肝 癌, 可 以 再 切 除 或 酒 精 注 射 或 其 他 整 合 治 療
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
一、性比例
12 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 13 年 8 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
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鼻 咽 癌 的 治 療 新 知 角 聲 癌 症 關 懷 電 話 癌 症 教 育 講 座 伍 美 文 醫 生 腫 瘤 放 射 治 療 專 科 Seton Medical Center Daly City, CA 94015 二 零 一 一 年 六 月 二 十 一 日 全 世 界 鼻 咽 癌 發 病 率 最 高 的 地 區 在 中 國 南 部, 尤 其 是 廣 東 香 港, 以 及 東 南 亞 國 家,
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六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
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13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
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行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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專 案 管 理 專 員 基 準 基 準 代 碼 基 準 名 稱 BGM2421-002 職 類 ( 擇 一 填 寫 ) 職 業 專 案 管 理 專 員 所 屬 類 別 職 類 別 企 業 經 營 管 理 / 一 般 管 理 職 類 別 代 碼 BGM 職 業 別 組 織 及 政 策 管 理 專 業 人 員 職 業 別 代 碼 2421 行 業 別 專 業 科 學 及 技 術 服 務 業 / 企 業
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128 提 示 樞 紐 分 析 表 的 用 途 樞 紐 分 析 表 是 指 可 以 用 來 快 速 合 併 和 比 較 大 量 資 料 的 互 動 式 表 格, 透 過 它 可 以 詳 細 分 析 數 值 資 料, 特 別 適 用 於 下 列 情 況 : 需 要 從 含 有 大 量 資 料 的 清
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(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
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那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
【100年諮商輔導所應考科目】
( ) 13 年 類 師 在 職 進 修 專 錄 組 別 別 考 試 科 目 考 試 規 定 及 資 格 限 制 取 人 數 台 北 市 立 大 心 諮 商 位 1. 筆 試 9% 心 ( 含 測 驗 評 量 ) 輔 導 諮 商 2. 服 務 年 資 積 分 1% ( 須 繳 交 服 務 經 歷 證 明 文 件 ) 持 有 國 民 小 或 稚 園 合 格 師 證 書, 並 符 合 下 列 任 一 條