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1 第 25 卷 第 1 期 2016 年 1 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(1): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.1 Jan 专 题 研 究 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 姚 豫 桐 1, 安 志 明 2, 罗 兰 云 1, 薛 华 1, 骆 乐 1, 邹 海 波 1, 王 冠 1, 向 光 明 1, 赖 春 友 1, 魏 玲 玲 杨 卯 竹 1 1, 黄 孝 伦 (1. 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 / 四 川 省 人 民 医 院 肝 胆 胰 外 科 中 心 / 细 胞 移 植 中 心, 四 川 成 都 ;2. 四 川 绵 阳 四 O 四 医 院 普 通 外 科, 四 川 绵 阳 ) 1, 摘 要 目 的 : 探 讨 乙 肝 相 关 性 肝 癌 (HCC) 患 者 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV)DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 发 生 的 关 系 方 法 : 收 集 2010 年 1 月 2014 年 12 月 行 根 治 性 手 术 治 疗 的 HCC 患 者 共 374 例 资 料, 按 照 术 前 HBV DNA 载 量 分 为 低 载 量 组 (<1.0 E+04 IU/mL) 和 高 载 量 组 ( 1.0E+04 IU/mL) 比 较 两 组 患 者 术 后 肝 功 能 变 化 情 况 并 发 症 及 住 院 时 间, 并 分 析 并 发 症 与 临 床 病 理 因 素 的 关 系 结 果 : 两 组 患 者 各 项 血 清 肝 功 能 指 标 术 后 均 呈 先 升 后 降 的 趋 势, 但 高 载 量 组 各 项 指 标 上 升 的 幅 度 及 峰 值 均 大 于 低 载 量 组 ( 部 分 P<0.05) 与 低 载 量 组 比 较, 高 载 量 组 术 后 肺 部 感 染 (18.9% vs. 5.2%) 胆 汁 漏 (15.4% vs. 2.3%) 总 并 发 症 发 生 率 (19.9% vs. 10.6%) 增 高 术 后 住 院 时 间 (13.70 d vs d) 延 长 低 ( 均 P<0.05) 多 因 素 分 析 提 示, 术 前 HBV DNA 载 量 (OR=0.865) 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 (OR=0.731) 及 肿 瘤 大 小 (OR=0.535) 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 ( 均 P<0.05) 结 论 : 术 前 高 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 围 术 期 并 发 症 增 加 及 术 后 住 院 时 间 明 显 延 长, 术 前 HBV DNA 载 量 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 癌, 肝 细 胞 ; 乙 型 肝 炎 病 毒 ; 肝 切 除 术 ; 手 术 中 并 发 症 中 图 分 类 号 :R735.7 Relationship between preoperative hepatitis B virus DNA level and perioperative complications in patients with hepatitis B-related hepatocellular carcinoma YAO Yutong 1, AN Zhiming 2, LUO Lanyun 1, XUE Hua 1, LUO Le 1, ZOU Haibo 1, WANG Guan 1, XIANG Guangming 1, LAI Chunyou 1, WEI Lingling 1, YANG Maozhu 1, HUANG Xiaolun 1 (1. Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Center/Cell Transplantation Center, Sichuan Provincial People's Hospital/Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology, Chengdu , China; 2. Department of General Surgery, Sichuan Mianyang 404 Hospital, Mianyang, Sichuan , China) 基 金 项 目 : 四 川 省 人 民 医 院 青 年 基 金 资 助 项 目 (2015QN01) 收 稿 日 期 : ; 修 订 日 期 : 作 者 简 介 : 姚 豫 桐, 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 / 四 川 省 人 民 医 院 主 治 医 师, 主 要 从 事 肝 胆 胰 外 科 及 细 胞 移 植 基 础 与 临 床 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 黄 孝 伦, garrymd@163.com 19
2 20 第 25 卷 Abstract Key words Objective: To investigate the relationship between preoperative hepatitis B virus (HBV) DNA load and perioperative complications in patients with hepatitis B-related hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: The clinical data of 374 HCC patients undergoing radical hepatectomy between January 2010 and December 2014 were collected. According to the preoperative HBV-DNA load, patients were divided into lowload group (HBV-DNA load<1.0 E+04 IU/mL) and high-load group (HBV-DNA load 1.0E+04 IU/mL). The changes in postoperative liver function, occurrence of complications and length of hospitalization between the two groups were compared, and the relations of occurrence of complications with clinicopathologic factors were also analyzed. Results: The serum liver function indexes in both groups showed a general trend of initial increase and then decrease, but the increasing amplitudes and peak values of each index in high-load group were greater than those in low-load group (partial P<0.05).The incidence of postoperative pulmonary infection (18.9% vs. 5.2%) and bile leakage (15.4% vs. 2.3%), as well as overall incidence of postoperative complications (19.9% vs. 10.6%) were increased and hospital stay (13.70 d vs d) was prolonged in high-load group compared with low-load group (all P<0.05). Multivariate analysis identified that the preoperative HBV-DNA load (OR=0.865), Child- Pugh classification (OR=0.731) of liver function and tumor size (OR=0.535) were independent risk factors for occurrence of complications (all P<0.05). Conclusion: HCC patients with high preoperative HBV-DNA load may have an increased incidence of perioperative complications and prolonged postoperative hospital stay, and preoperative HBV-DNA is an independent risk factor for surgical complications. Carcinoma, Hepatocellular; Hepatitis B virus; Hepatectomy; Intraoperative Complications CLC number: R735.7 与 欧 美 国 家 不 同, 中 国 约 有 90% 肝 细 胞 性 肝 癌 (hepatocellular carcinoma,hcc) 患 者 有 乙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis B virus,hbv) 感 染 背 景 早 期 根 治 性 手 术 是 目 前 HCC 首 选 的 和 最 有 效 的 治 疗 方 法, 但 如 何 降 低 围 术 期 并 发 症 避 免 术 后 肝 功 能 衰 竭 仍 是 需 要 考 虑 的 重 要 问 题 [1-2] 临 床 中 发 现 目 前 常 用 的 术 前 肝 功 能 及 Child 分 级 并 不 能 完 全 评 估 术 后 并 发 症 的 发 生, 血 清 HBV DNA 载 量 可 能 是 重 要 的 影 响 因 素 [3-4] 本 研 究 通 过 回 顾 性 观 察 术 前 不 同 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 行 根 治 术 后 并 发 症 的 发 生 情 况, 并 探 讨 两 者 的 相 关 性 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 收 集 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 自 2010 年 1 月 2014 年 12 月 符 合 纳 入 标 准 并 在 肝 胆 胰 外 科 进 行 手 术 切 除 治 疗 的 374 例 乙 型 肝 炎 相 关 HCC 患 者 病 例 资 料 其 中 男 312 例 (83.4%), 女 62 例 (16.6%); 年 龄 28~73 岁, 平 均 (50.92±13.94) 岁 病 例 纳 入 标 准 :⑴ 符 合 2011 年 卫 生 部 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 中 肝 细 胞 癌 临 床 诊 断 标 准 及 手 术 适 应 证 ⑵ HBsAg 阳 性, 不 合 并 甲 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis A virus,hav) 丙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis C virus,hcv) 等 其 他 肝 炎 病 毒 感 染 ⑶ 患 者 一 般 情 况 良 好, 术 前 检 查 未 发 现 合 并 其 他 系 统 严 重 疾 病 ⑷ 术 中 失 血 量 <1 500 ml, 输 血 量 <4 U(800 ml) ⑸ 术 前 未 接 受 免 疫 抑 制 剂 及 抗 病 毒 治 疗, 未 接 受 抗 肿 瘤 治 疗 或 化 疗 ⑹ 术 前 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 为 A 级 或 B 级 ⑺ 手 术 记 录 中 记 录 肿 瘤 为 单 发, 且 术 后 病 理 诊 断 结 果 证 实 为 HCC ⑻ 术 中 不 涉 及 除 胆 囊 外 的 其 他 脏 器 切 除 1.2 分 组 情 况 将 374 例 患 者 根 据 术 前 HBV DNA 载 量 分 为 低 载 量 组 (<1.0E+04 IU/mL) 和 高 载 量 组 (>1.0E+04 IU/mL) 两 组 患 者 的 术 前 ( 性 别 年 龄 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 肿 瘤 最 大 直 径 及 是 否 合 并 肝 硬 化 ) 及 术 中 情 况 ( 麻 醉 时 间 手 术 时 间 肝 门 阻 断 情 况 术 中 出 血 量 及 手 术 切 除 方 式 ) 均 用 χ 2 检 验 和 方 差 分 析 进 行 统 计 分 析 通 过 检 验, 上 述 指 标 在 两 组 中 差 异 无 统 计 学 意 义
3 第 1 期 姚 豫 桐, 等 : 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 21 (P>0.05) 两 组 患 者 术 前 及 术 中 资 料 见 表 1-2 表 1 两 组 患 者 术 前 及 术 中 临 床 资 料 [n(%)] Table 1 The pre- and intra-operative variables of the two groups of patients [n (%)] 资 料 低 载 量 组 (n=173) 高 载 量 组 (n=201) χ2 /F P 性 别 男 135(78.0) 177(88.1) 女 38(22.0) 24(11.9) 年 龄 51.59± ± Child-Pugh 分 级 A 101(58.4) 115(57.2) B 72(41.6) 86(42.8) 术 前 ALT(U/L) 57.41± ± 术 前 AST(U/L) 63.04± ± 术 前 ALB(g/L) 40.47± ± 术 前 TBIL(mol/L) 21.83± ± 肿 瘤 最 大 直 径 (cm) 5.75± ± 是 否 合 并 肝 硬 化 是 161(93.1) 184(91.5) 否 12(6.9) 17(8.5) 麻 醉 时 间 (min) ± ± 手 术 时 间 (min) ± ± 肝 门 阻 断 情 况 未 阻 断 21(12.1) 18(9.0) 半 肝 阻 断 67(38.7) 79(39.3) 第 一 肝 门 阻 断 (min) 34.82± ± 术 中 出 血 量 (ml) ± ± 输 血 量 (ml) ± ± 表 2 两 组 患 者 手 术 切 除 方 式 [n(%)] Table 2 Surgical procedures of the two groups of patients [n (%)] 1) 手 术 方 式 低 载 量 组 高 载 量 组 右 半 肝 切 除 54(31.2) 61(30.3) 左 半 肝 切 除 21(12.1) 31(15.4) 左 外 叶 切 除 17(9.8) 20(10.0) 左 内 叶 切 除 3(1.7) 2(1.0) 左 三 叶 切 除 5(2.9) 6(3.0) 右 三 叶 切 除 9(5.2) 6(3.0) 肝 段 切 除 ( 任 何 一 段 ) 6(3.5) 11(3.5) 肝 段 切 除 ( 任 何 两 个 相 连 段 ) 14(8.1) 7(3.5) 不 规 则 局 部 肝 切 除 44(25.4) 57(28.4) χ P 注 :1) 依 据 The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy [5] and Resections 为 原 则 命 名 Note: 1) Based on The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections [5] 1.3 治 疗 方 法 所 有 患 者 均 行 肝 癌 根 治 性 切 除 术 术 前 给 予 支 持 治 疗, 补 充 维 生 素 K, 纠 正 低 蛋 白 血 症, 改 善 凝 血 功 能 等 手 术 均 采 取 静 脉 吸 入 复 合 麻 醉 方 式 手 术 标 准 : 肿 瘤 有 明 确 包 膜 或 小 肝 癌 与 正 常 肝 组 织 之 间 虽 无 包 膜 但 界 限 清 楚 者, 切 除 的 标 本 上 未 见 任 何 癌 卫 星 结 节, 血 管 或 胆 管 无 肿 瘤 侵 犯, 切 缘 至 少 >1 cm 以 上 距 离 术 后 均 予 以 保 肝 预 防 感 染 抑 酸 止 血 维 持 水 电 解 质 平 衡 等 治 疗 必 要 时 补 充 人 血 白 蛋 白, 维 持 血 清 白 蛋 白 在 35 g/l 以 上, 术 后 嘱 早 期 饮 食 及 下 床 活 动 1.4 观 察 指 标 动 态 观 察 两 组 患 者 术 后 第 天 肝 功 能 各 项 指 标 术 后 并 发 症 及 住 院 时 间 情 况 采 用 实 时 荧 光 定 量 PCR 方 法 检 测 血 清 中 HBV DNA 含 量 使 用 Hitachi7600 全 自 动 生 物 化 学 分 析 仪 检 测 患 者 肝 功 能 指 标 1.5 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 16.0 软 件 包 对 数 据 进 行 统 计 学 分 析 计 数 资 料 用 频 数 表 示, 采 用 Pearson χ 2 检 验 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 采 用 单 因 素 方 差 分 析 ; 对 引 起 术 后 并 发 症 的 临 床 病 理 因 素 采 用 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 检 验 水 准 α= 结 果 2.1 两 组 患 者 围 术 期 ALT AST 变 化 情 况 两 组 患 者 ALT 和 AST 均 在 术 后 1 d 达 峰 值, 分 别 为 (412.41±266.35)U/L (719.36±562.86)U/L 和 (384.91±242.05)U/L (631.32±482.70)U/L, 之 后 逐 渐 下 降, 术 后 7 d 降 至 术 前 水 平, 分 别 为 (58.44±31.71)U/L (67.08±30.15)U/L 和 (63.74±38.47)U/L (69.24±52.90)U/L 对 比 不 同 HBV DNA 载 量 组, 术 后 肝 功 能 ALT AST 峰 值 差 异 有 统 计 学 意 义 术 前 HBV DNA 病 毒 高 载 量 组 ALT AST 峰 值 较 高 (P<0.05) 且 在 整 个 过 程 病 毒 高 载 量 组 下 降 曲 线 均 高 于 低 载 量 组 ( 表 3) 2.2 两 组 患 者 围 术 期 TBIL 变 化 情 况 两 组 患 者 TBIL 均 在 术 后 3 d 达 峰 值, 分 别 为 (27.74±21.21)μmol/L (31.92±22.65)μmol/L 之 后 逐 渐 下 降, 术 后 7 d 左 右 降 至 术 前 水 平, 分 别 为 (21.94±23.05)μmol/L (27.36±25.73)μmol/L 不 同 HBV DNA 载 量 组 术 后 TBIL 峰 值 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 整 个 过 程 病 毒 高 载 量 组 下 降 曲 线 均 高 于 低 载 量 组 ( 表 3)
4 22 第 25 卷 2.3 两 组 患 者 术 后 住 院 时 间 情 况 术 前 HBV DNA 病 毒 低 载 量 组 术 后 住 院 时 间 为 (10.09±5.93)d, 病 毒 高 载 量 组 术 后 住 院 时 间 为 (13.70±7.69)d 两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05)( 表 3) 表 3 两 组 患 者 术 后 临 床 指 标 Table 3 Postoperative parameters in the two groups of patients 指 标 低 载 量 组 高 载 量 组 (n=173) (n=201) F P ALT(U/L) 术 后 1 d ± ± 术 后 3 d ± ± 术 后 7 d 58.44± ± AST(U/L) 术 后 1 d ± ± 术 后 3 d ± ± 术 后 7 d 63.74± ± TBIL(μmol/L) 术 后 1 d 23.89± ± 术 后 3 d 27.74± ± 术 后 7 d 21.94± ± 术 后 住 院 时 间 (d) 10.09± ± 两 组 患 者 围 术 期 并 发 症 发 生 情 况 两 组 患 者 围 术 期 均 未 发 生 死 亡 低 载 量 组 术 后 发 生 1 例 因 腹 腔 出 血 再 手 术, 高 载 量 组 发 生 3 例 因 腹 腔 出 血 再 手 术, 总 发 生 率 1.07%(4/374) 两 组 患 者 术 后 均 发 生 胸 腔 积 液 肺 部 感 染 腹 腔 感 染 切 口 感 染 胆 汁 漏 等 并 发 症 其 中 肺 部 感 染 (5.2% vs. 18.9%) 胆 汁 漏 (2.3% vs. 15.4%) 和 总 并 发 症 (10.6% vs. 19.9%) 方 面 两 者 相 比 差 异 有 统 计 学 意 义 ( 均 P<0.05)( 表 4) 表 4 两 组 患 者 术 后 并 发 症 发 生 情 况 [n(%)] Table 4 Postoperative complications in the two groups of patients [n (%)] 类 型 低 载 量 组 高 载 量 组 (n=173) (n=201) χ2 P 腹 腔 出 血 再 手 术 1(0.6) 3(1.5) 胸 腔 积 液 82(47.4) 154(76.6) 肺 部 感 染 9(5.2) 38(18.9) 腹 腔 感 染 2(1.2) 6(3.0) 切 口 感 染 12(6.9) 33(16.4) 胆 汁 漏 4(2.3) 31(15.4) 合 计 110(10.6) 240(19.9) 引 起 术 后 并 发 症 的 临 床 病 理 因 素 分 析 Logistic 回 归 分 析 显 示 术 前 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 HBV DNA 载 量 及 肿 瘤 大 小 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 ( 均 P<0.05) 而 性 别 年 龄 术 前 ALT 有 无 肝 硬 化 肝 切 除 方 式 手 术 时 间 有 无 肝 门 阻 断 术 中 出 血 量 等 与 手 术 并 发 症 发 生 率 无 关 ( 均 P>0.05)( 表 5-6) 表 5 单 因 素 分 析 [n(%)] Table 5 Univariate analysis [n (%)] 临 床 病 理 术 后 并 发 症 因 素 有 (n=258) 无 (n=116) OR P 性 别 男 217(84.1) 95(81.9) 女 41(15.9) 21(18.1) 年 龄 ( 岁 ) < 40 39(15.1) 12(10.3) (84.9) 104(89.7) Child-Pugh 分 级 A 124(48.1) 92(79.3) B 134(51.9) 24(20.7) 术 前 HBV DNA 载 量 (IU/mL) < 1.0E+04 89(34.5) 84(72.4) 1.0E (65.5) 32(27.6) 术 前 ALT(U/L) < 40 62(24.0) 27(23.3) (76.0) 89(76.7) 术 前 伴 肝 硬 化 有 237(91.9) 108(93.1) 无 21(8.1) 8(6.9) 肿 瘤 最 大 直 径 (cm) < 5 95(36.8) 67(57.8) 5 163(63.2) 49(42.2) 肝 切 除 方 式 规 则 切 除 188(72.9) 85(73.3) 不 规 则 切 除 70(27.1) 31(26.7) 手 术 时 间 (min) < (52.7) 63(54.3) (47.3) 53(45.7) 肝 门 阻 断 有 230(89.1) 105(90.5) 无 28(10.9) 11(9.5) 术 中 出 血 量 (ml) < (26.7) 32(27.6) (73.3) 84(72.4) 表 6 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 Table 6 Multivariate Logistic regression analysis 临 床 病 理 因 素 β SE Wald P OR(95% CI) Child-Pugh 分 级 (0.508~0.993) 术 前 HBV DNA 载 量 (0.742~0.982) 肿 瘤 大 小 (0.368~0.845)
5 第 1 期 姚 豫 桐, 等 : 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 23 3 讨 论 近 20 年 来, 随 着 术 前 肝 功 能 评 估 方 法 (Child- Pugh 评 分 MELD 评 分 ICG 清 除 试 验 等 ) 的 提 高 和 外 科 手 术 技 术 的 不 断 进 步, 肝 切 除 术 围 术 期 病 死 率 不 断 下 降, 但 如 何 降 低 肝 功 能 衰 竭 的 发 生 仍 是 治 疗 过 程 中 需 要 考 虑 的 重 要 问 题 [6-7] 传 统 观 念 认 为 HCC 术 前 肝 功 能 标 准 为 Child A 级 或 B 级 ICG15 在 预 切 除 手 术 要 求 范 围 内, 或 经 术 前 保 肝 治 疗 能 够 达 到 上 述 要 求 即 满 足 肝 部 分 切 除 手 术 的 基 本 要 求 但 临 床 上 常 发 现 转 氨 酶 等 指 标 只 能 表 示 当 时 静 态 的 肝 功 能 状 态, 不 能 反 映 肝 脏 耐 受 打 击 的 能 力 和 HBV DNA 这 一 造 成 肝 脏 损 害 的 初 始 和 持 续 的 影 响 因 素 中 国 约 有 一 半 以 上 人 群 感 染 过 HBV, 部 分 发 展 为 小 三 阳 或 大 三 阳 状 态 过 去 基 于 血 清 HBeAg 及 HBcAg 是 反 映 复 制 的 标 准, 针 对 小 三 阳 患 者 的 抗 乙 肝 病 毒 的 治 疗 往 往 被 忽 视, 尤 其 是 在 外 科 治 疗 的 围 手 术 期 [8] 而 现 有 研 究 认 为 HBeAb 阳 性 并 不 代 表 病 毒 复 制 不 活 跃, 血 清 中 检 测 HBV DNA 升 高 即 表 明 患 者 体 内 病 毒 处 于 活 跃 复 制 状 态, 而 手 术 本 身 可 激 活 HBV 的 复 制 能 力, 加 重 肝 功 能 的 损 害 中 国 约 90% HCC 患 者 有 HBV 感 染 背 景, 严 重 的 肝 硬 化 是 术 后 并 发 症 发 生 的 主 要 影 响 因 素 之 一 [9] 研 究 中 发 现 两 组 患 者 中 伴 有 肝 硬 化 例 数 占 总 例 数 比 例 均 超 过 90% 也 证 实 这 一 点 另 外 在 手 术 指 征 上 均 选 择 Child A 或 B 级 患 者 也 是 最 后 统 计 分 析 发 现 两 组 患 者 肝 硬 化 例 数 的 统 计 结 果 没 有 差 异 的 原 因 之 一 本 研 究 在 尽 量 减 少 术 前 患 者 自 然 属 性 及 手 术 过 程 等 诸 多 因 素 的 影 响 下, 记 录 术 后 出 现 反 应 肝 细 胞 损 害 的 最 为 敏 感 的 ALT 平 均 水 平 增 高, 提 示 术 后 肝 细 胞 破 坏, 肝 功 能 损 害 本 研 究 收 集 的 病 例 分 析 也 表 明 不 同 病 毒 载 量 组 术 后 d 的 肝 功 能 检 测 都 显 示 ALT 升 高, 且 在 相 对 应 的 时 段,ALT 升 高 程 度 表 现 为 高 载 量 组 大 于 低 载 量 组, 也 反 映 出 HBV 本 身 对 肝 脏 的 损 害 性 HBV 大 量 复 制 激 活 机 体 免 疫, 并 不 会 立 即 出 现 ALT 上 升 所 以 笔 者 认 为 在 围 手 术 期 一 旦 发 现 病 毒 DNA 水 平 升 高, 即 使 ALT 水 平 尚 未 出 现 变 化, 也 应 该 进 行 抗 病 毒 治 疗 目 前 研 究 已 发 现 :HBsAg 阳 性 患 者 其 肿 瘤 局 部 的 炎 症 因 子 增 多 会 增 加 肿 瘤 的 侵 犯 转 移, 同 时 伴 随 患 者 整 体 免 疫 功 能 的 降 低 也 为 肿 瘤 的 复 发 转 移 提 供 了 机 会 [10] ; 抗 HBV 治 疗 可 以 有 效 地 预 防 HCC 的 发 生, 术 前 积 极 抗 HBV 治 疗 能 够 有 效 延 长 HCC 患 者 的 术 后 生 存 期 [11] 但 对 于 术 前 高 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 其 围 术 期 的 并 发 症 的 影 响 尚 无 定 论 本 研 究 结 果 发 现 高 病 毒 载 量 组 患 者 在 围 手 术 期 肺 部 感 染 胆 汁 漏 和 总 并 发 症 方 面 明 显 高 于 低 载 量 组, 分 析 原 因 可 能 与 下 述 几 点 原 因 有 关 :⑴ 肝 部 分 切 除 术 后 导 致 残 肝 代 偿 性 增 生, 而 HBV 病 毒 的 嗜 肝 性 特 征 导 致 其 大 量 激 活 而 侵 犯 正 常 肝 细 胞 [12] 大 体 积 肿 瘤 的 肝 切 除 将 导 致 更 明 显 的 残 肝 再 生, 因 此 残 肝 内 病 毒 数 量 升 高 也 更 为 明 显 [13] 这 也 能 解 释 肿 瘤 大 小 ( 直 径 ) 是 HCC 术 后 并 发 症 发 生 的 独 立 危 险 因 素 [14-15] ;⑵ 外 科 围 术 期 各 种 因 素 ( 手 术 应 激 失 血 等 ) 可 引 起 机 体 免 疫 功 能 抑 制, 特 别 是 细 胞 免 疫 功 能 下 降, 体 内 HBV 可 能 会 被 激 活, 并 以 肝 细 胞 内 cccdna 为 模 板 进 行 大 量 复 制, 病 毒 载 量 不 断 增 加,CD8 + 淋 巴 细 胞 及 CTL 细 胞 等 对 肝 细 胞 损 伤 作 用 加 重, 肝 功 能 出 现 异 常 [16-17] ;⑶ HBV DNA 载 量 高 的 HCC 患 者 胆 汁 漏 发 生 率 高 可 能 与 肝 脏 本 身 炎 症 损 害 重 毛 细 血 管 及 毛 细 胆 管 增 多 等 致 手 术 难 度 增 大 有 关 [18-19] 此 外, 肝 部 分 切 除 这 类 组 织 损 伤 较 重 的 手 术 打 击 下 机 体 免 疫 功 能 受 到 抑 制, 机 体 对 HBV 清 除 能 力 下 降, 导 致 细 胞 内 HBV 大 量 复 制, 这 些 都 将 进 一 步 加 重 肝 损 伤, 导 致 术 后 并 发 症 的 发 生 [20] 综 上 所 述, 术 前 HBV DNA 载 量 较 高 的 HCC 患 者 肝 脏 本 身 炎 症 损 害 重, 围 术 期 并 发 症 较 HBV DNA 低 者 高 外 科 医 生 应 在 术 前 采 取 个 体 化 有 效 的 抗 病 毒 方 案, 把 握 好 手 术 治 疗 时 机, 术 后 也 应 制 定 合 理 的 长 期 或 终 生 的 抗 病 毒 治 疗 方 案, 尽 量 减 少 因 HBV DNA 载 量 高 所 造 成 的 相 关 并 发 症 发 生, 以 期 最 大 程 度 改 善 患 者 的 预 后 当 然 本 研 究 采 用 回 顾 性 分 析 的 实 验 手 段, 加 之 很 多 患 者 资 料 不 全 被 排 除 在 外, 可 能 会 导 致 选 择 偏 倚 另 外 观 察 时 间 不 长 (<5 年 ) 也 未 能 观 察 到 HBV DNA 与 HCC 复 发 的 关 系 参 考 文 献 [1] Rahbari NN, Mehrabi A, MollbergNM, et al. Hepatocellular carcinoma:current management and perspectives for the future[j]. Ann Surg, 2011, 253(3): [2] Fornern A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma[j]. Lancet, 2012, 379(9822): [3] Huang G, Lau WY, Shen F, et al. Preoperative hepatitis B virus DNA level is a risk factor for postoperative liver failure in patients
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
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附 件 4: 药 品 补 充 申 请 注 册 事 项 及 申 报 资 料 要 求 一 注 册 事 项 ( 一 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 的 补 充 申 请 事 项 : 1. 持 有 新 药 证 书 的 药 品 生 产 企 业 申 请 该 药 品 的 批 准 文 号 2. 使 用 药 品 商 品 名 称 3. 增 加 中 药 的 功 能 主 治 天 然 药 物 适 应 症
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