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1 第 25 卷 第 1 期 2016 年 1 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(1): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.1 Jan 专 题 研 究 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 姚 豫 桐 1, 安 志 明 2, 罗 兰 云 1, 薛 华 1, 骆 乐 1, 邹 海 波 1, 王 冠 1, 向 光 明 1, 赖 春 友 1, 魏 玲 玲 杨 卯 竹 1 1, 黄 孝 伦 (1. 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 / 四 川 省 人 民 医 院 肝 胆 胰 外 科 中 心 / 细 胞 移 植 中 心, 四 川 成 都 ;2. 四 川 绵 阳 四 O 四 医 院 普 通 外 科, 四 川 绵 阳 ) 1, 摘 要 目 的 : 探 讨 乙 肝 相 关 性 肝 癌 (HCC) 患 者 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV)DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 发 生 的 关 系 方 法 : 收 集 2010 年 1 月 2014 年 12 月 行 根 治 性 手 术 治 疗 的 HCC 患 者 共 374 例 资 料, 按 照 术 前 HBV DNA 载 量 分 为 低 载 量 组 (<1.0 E+04 IU/mL) 和 高 载 量 组 ( 1.0E+04 IU/mL) 比 较 两 组 患 者 术 后 肝 功 能 变 化 情 况 并 发 症 及 住 院 时 间, 并 分 析 并 发 症 与 临 床 病 理 因 素 的 关 系 结 果 : 两 组 患 者 各 项 血 清 肝 功 能 指 标 术 后 均 呈 先 升 后 降 的 趋 势, 但 高 载 量 组 各 项 指 标 上 升 的 幅 度 及 峰 值 均 大 于 低 载 量 组 ( 部 分 P<0.05) 与 低 载 量 组 比 较, 高 载 量 组 术 后 肺 部 感 染 (18.9% vs. 5.2%) 胆 汁 漏 (15.4% vs. 2.3%) 总 并 发 症 发 生 率 (19.9% vs. 10.6%) 增 高 术 后 住 院 时 间 (13.70 d vs d) 延 长 低 ( 均 P<0.05) 多 因 素 分 析 提 示, 术 前 HBV DNA 载 量 (OR=0.865) 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 (OR=0.731) 及 肿 瘤 大 小 (OR=0.535) 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 ( 均 P<0.05) 结 论 : 术 前 高 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 围 术 期 并 发 症 增 加 及 术 后 住 院 时 间 明 显 延 长, 术 前 HBV DNA 载 量 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 癌, 肝 细 胞 ; 乙 型 肝 炎 病 毒 ; 肝 切 除 术 ; 手 术 中 并 发 症 中 图 分 类 号 :R735.7 Relationship between preoperative hepatitis B virus DNA level and perioperative complications in patients with hepatitis B-related hepatocellular carcinoma YAO Yutong 1, AN Zhiming 2, LUO Lanyun 1, XUE Hua 1, LUO Le 1, ZOU Haibo 1, WANG Guan 1, XIANG Guangming 1, LAI Chunyou 1, WEI Lingling 1, YANG Maozhu 1, HUANG Xiaolun 1 (1. Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Center/Cell Transplantation Center, Sichuan Provincial People's Hospital/Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology, Chengdu , China; 2. Department of General Surgery, Sichuan Mianyang 404 Hospital, Mianyang, Sichuan , China) 基 金 项 目 : 四 川 省 人 民 医 院 青 年 基 金 资 助 项 目 (2015QN01) 收 稿 日 期 : ; 修 订 日 期 : 作 者 简 介 : 姚 豫 桐, 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 / 四 川 省 人 民 医 院 主 治 医 师, 主 要 从 事 肝 胆 胰 外 科 及 细 胞 移 植 基 础 与 临 床 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 黄 孝 伦, garrymd@163.com 19

2 20 第 25 卷 Abstract Key words Objective: To investigate the relationship between preoperative hepatitis B virus (HBV) DNA load and perioperative complications in patients with hepatitis B-related hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: The clinical data of 374 HCC patients undergoing radical hepatectomy between January 2010 and December 2014 were collected. According to the preoperative HBV-DNA load, patients were divided into lowload group (HBV-DNA load<1.0 E+04 IU/mL) and high-load group (HBV-DNA load 1.0E+04 IU/mL). The changes in postoperative liver function, occurrence of complications and length of hospitalization between the two groups were compared, and the relations of occurrence of complications with clinicopathologic factors were also analyzed. Results: The serum liver function indexes in both groups showed a general trend of initial increase and then decrease, but the increasing amplitudes and peak values of each index in high-load group were greater than those in low-load group (partial P<0.05).The incidence of postoperative pulmonary infection (18.9% vs. 5.2%) and bile leakage (15.4% vs. 2.3%), as well as overall incidence of postoperative complications (19.9% vs. 10.6%) were increased and hospital stay (13.70 d vs d) was prolonged in high-load group compared with low-load group (all P<0.05). Multivariate analysis identified that the preoperative HBV-DNA load (OR=0.865), Child- Pugh classification (OR=0.731) of liver function and tumor size (OR=0.535) were independent risk factors for occurrence of complications (all P<0.05). Conclusion: HCC patients with high preoperative HBV-DNA load may have an increased incidence of perioperative complications and prolonged postoperative hospital stay, and preoperative HBV-DNA is an independent risk factor for surgical complications. Carcinoma, Hepatocellular; Hepatitis B virus; Hepatectomy; Intraoperative Complications CLC number: R735.7 与 欧 美 国 家 不 同, 中 国 约 有 90% 肝 细 胞 性 肝 癌 (hepatocellular carcinoma,hcc) 患 者 有 乙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis B virus,hbv) 感 染 背 景 早 期 根 治 性 手 术 是 目 前 HCC 首 选 的 和 最 有 效 的 治 疗 方 法, 但 如 何 降 低 围 术 期 并 发 症 避 免 术 后 肝 功 能 衰 竭 仍 是 需 要 考 虑 的 重 要 问 题 [1-2] 临 床 中 发 现 目 前 常 用 的 术 前 肝 功 能 及 Child 分 级 并 不 能 完 全 评 估 术 后 并 发 症 的 发 生, 血 清 HBV DNA 载 量 可 能 是 重 要 的 影 响 因 素 [3-4] 本 研 究 通 过 回 顾 性 观 察 术 前 不 同 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 行 根 治 术 后 并 发 症 的 发 生 情 况, 并 探 讨 两 者 的 相 关 性 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 收 集 电 子 科 技 大 学 附 属 医 院 自 2010 年 1 月 2014 年 12 月 符 合 纳 入 标 准 并 在 肝 胆 胰 外 科 进 行 手 术 切 除 治 疗 的 374 例 乙 型 肝 炎 相 关 HCC 患 者 病 例 资 料 其 中 男 312 例 (83.4%), 女 62 例 (16.6%); 年 龄 28~73 岁, 平 均 (50.92±13.94) 岁 病 例 纳 入 标 准 :⑴ 符 合 2011 年 卫 生 部 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 中 肝 细 胞 癌 临 床 诊 断 标 准 及 手 术 适 应 证 ⑵ HBsAg 阳 性, 不 合 并 甲 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis A virus,hav) 丙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis C virus,hcv) 等 其 他 肝 炎 病 毒 感 染 ⑶ 患 者 一 般 情 况 良 好, 术 前 检 查 未 发 现 合 并 其 他 系 统 严 重 疾 病 ⑷ 术 中 失 血 量 <1 500 ml, 输 血 量 <4 U(800 ml) ⑸ 术 前 未 接 受 免 疫 抑 制 剂 及 抗 病 毒 治 疗, 未 接 受 抗 肿 瘤 治 疗 或 化 疗 ⑹ 术 前 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 为 A 级 或 B 级 ⑺ 手 术 记 录 中 记 录 肿 瘤 为 单 发, 且 术 后 病 理 诊 断 结 果 证 实 为 HCC ⑻ 术 中 不 涉 及 除 胆 囊 外 的 其 他 脏 器 切 除 1.2 分 组 情 况 将 374 例 患 者 根 据 术 前 HBV DNA 载 量 分 为 低 载 量 组 (<1.0E+04 IU/mL) 和 高 载 量 组 (>1.0E+04 IU/mL) 两 组 患 者 的 术 前 ( 性 别 年 龄 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 肿 瘤 最 大 直 径 及 是 否 合 并 肝 硬 化 ) 及 术 中 情 况 ( 麻 醉 时 间 手 术 时 间 肝 门 阻 断 情 况 术 中 出 血 量 及 手 术 切 除 方 式 ) 均 用 χ 2 检 验 和 方 差 分 析 进 行 统 计 分 析 通 过 检 验, 上 述 指 标 在 两 组 中 差 异 无 统 计 学 意 义

3 第 1 期 姚 豫 桐, 等 : 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 21 (P>0.05) 两 组 患 者 术 前 及 术 中 资 料 见 表 1-2 表 1 两 组 患 者 术 前 及 术 中 临 床 资 料 [n(%)] Table 1 The pre- and intra-operative variables of the two groups of patients [n (%)] 资 料 低 载 量 组 (n=173) 高 载 量 组 (n=201) χ2 /F P 性 别 男 135(78.0) 177(88.1) 女 38(22.0) 24(11.9) 年 龄 51.59± ± Child-Pugh 分 级 A 101(58.4) 115(57.2) B 72(41.6) 86(42.8) 术 前 ALT(U/L) 57.41± ± 术 前 AST(U/L) 63.04± ± 术 前 ALB(g/L) 40.47± ± 术 前 TBIL(mol/L) 21.83± ± 肿 瘤 最 大 直 径 (cm) 5.75± ± 是 否 合 并 肝 硬 化 是 161(93.1) 184(91.5) 否 12(6.9) 17(8.5) 麻 醉 时 间 (min) ± ± 手 术 时 间 (min) ± ± 肝 门 阻 断 情 况 未 阻 断 21(12.1) 18(9.0) 半 肝 阻 断 67(38.7) 79(39.3) 第 一 肝 门 阻 断 (min) 34.82± ± 术 中 出 血 量 (ml) ± ± 输 血 量 (ml) ± ± 表 2 两 组 患 者 手 术 切 除 方 式 [n(%)] Table 2 Surgical procedures of the two groups of patients [n (%)] 1) 手 术 方 式 低 载 量 组 高 载 量 组 右 半 肝 切 除 54(31.2) 61(30.3) 左 半 肝 切 除 21(12.1) 31(15.4) 左 外 叶 切 除 17(9.8) 20(10.0) 左 内 叶 切 除 3(1.7) 2(1.0) 左 三 叶 切 除 5(2.9) 6(3.0) 右 三 叶 切 除 9(5.2) 6(3.0) 肝 段 切 除 ( 任 何 一 段 ) 6(3.5) 11(3.5) 肝 段 切 除 ( 任 何 两 个 相 连 段 ) 14(8.1) 7(3.5) 不 规 则 局 部 肝 切 除 44(25.4) 57(28.4) χ P 注 :1) 依 据 The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy [5] and Resections 为 原 则 命 名 Note: 1) Based on The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections [5] 1.3 治 疗 方 法 所 有 患 者 均 行 肝 癌 根 治 性 切 除 术 术 前 给 予 支 持 治 疗, 补 充 维 生 素 K, 纠 正 低 蛋 白 血 症, 改 善 凝 血 功 能 等 手 术 均 采 取 静 脉 吸 入 复 合 麻 醉 方 式 手 术 标 准 : 肿 瘤 有 明 确 包 膜 或 小 肝 癌 与 正 常 肝 组 织 之 间 虽 无 包 膜 但 界 限 清 楚 者, 切 除 的 标 本 上 未 见 任 何 癌 卫 星 结 节, 血 管 或 胆 管 无 肿 瘤 侵 犯, 切 缘 至 少 >1 cm 以 上 距 离 术 后 均 予 以 保 肝 预 防 感 染 抑 酸 止 血 维 持 水 电 解 质 平 衡 等 治 疗 必 要 时 补 充 人 血 白 蛋 白, 维 持 血 清 白 蛋 白 在 35 g/l 以 上, 术 后 嘱 早 期 饮 食 及 下 床 活 动 1.4 观 察 指 标 动 态 观 察 两 组 患 者 术 后 第 天 肝 功 能 各 项 指 标 术 后 并 发 症 及 住 院 时 间 情 况 采 用 实 时 荧 光 定 量 PCR 方 法 检 测 血 清 中 HBV DNA 含 量 使 用 Hitachi7600 全 自 动 生 物 化 学 分 析 仪 检 测 患 者 肝 功 能 指 标 1.5 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 16.0 软 件 包 对 数 据 进 行 统 计 学 分 析 计 数 资 料 用 频 数 表 示, 采 用 Pearson χ 2 检 验 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 采 用 单 因 素 方 差 分 析 ; 对 引 起 术 后 并 发 症 的 临 床 病 理 因 素 采 用 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 检 验 水 准 α= 结 果 2.1 两 组 患 者 围 术 期 ALT AST 变 化 情 况 两 组 患 者 ALT 和 AST 均 在 术 后 1 d 达 峰 值, 分 别 为 (412.41±266.35)U/L (719.36±562.86)U/L 和 (384.91±242.05)U/L (631.32±482.70)U/L, 之 后 逐 渐 下 降, 术 后 7 d 降 至 术 前 水 平, 分 别 为 (58.44±31.71)U/L (67.08±30.15)U/L 和 (63.74±38.47)U/L (69.24±52.90)U/L 对 比 不 同 HBV DNA 载 量 组, 术 后 肝 功 能 ALT AST 峰 值 差 异 有 统 计 学 意 义 术 前 HBV DNA 病 毒 高 载 量 组 ALT AST 峰 值 较 高 (P<0.05) 且 在 整 个 过 程 病 毒 高 载 量 组 下 降 曲 线 均 高 于 低 载 量 组 ( 表 3) 2.2 两 组 患 者 围 术 期 TBIL 变 化 情 况 两 组 患 者 TBIL 均 在 术 后 3 d 达 峰 值, 分 别 为 (27.74±21.21)μmol/L (31.92±22.65)μmol/L 之 后 逐 渐 下 降, 术 后 7 d 左 右 降 至 术 前 水 平, 分 别 为 (21.94±23.05)μmol/L (27.36±25.73)μmol/L 不 同 HBV DNA 载 量 组 术 后 TBIL 峰 值 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 整 个 过 程 病 毒 高 载 量 组 下 降 曲 线 均 高 于 低 载 量 组 ( 表 3)

4 22 第 25 卷 2.3 两 组 患 者 术 后 住 院 时 间 情 况 术 前 HBV DNA 病 毒 低 载 量 组 术 后 住 院 时 间 为 (10.09±5.93)d, 病 毒 高 载 量 组 术 后 住 院 时 间 为 (13.70±7.69)d 两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05)( 表 3) 表 3 两 组 患 者 术 后 临 床 指 标 Table 3 Postoperative parameters in the two groups of patients 指 标 低 载 量 组 高 载 量 组 (n=173) (n=201) F P ALT(U/L) 术 后 1 d ± ± 术 后 3 d ± ± 术 后 7 d 58.44± ± AST(U/L) 术 后 1 d ± ± 术 后 3 d ± ± 术 后 7 d 63.74± ± TBIL(μmol/L) 术 后 1 d 23.89± ± 术 后 3 d 27.74± ± 术 后 7 d 21.94± ± 术 后 住 院 时 间 (d) 10.09± ± 两 组 患 者 围 术 期 并 发 症 发 生 情 况 两 组 患 者 围 术 期 均 未 发 生 死 亡 低 载 量 组 术 后 发 生 1 例 因 腹 腔 出 血 再 手 术, 高 载 量 组 发 生 3 例 因 腹 腔 出 血 再 手 术, 总 发 生 率 1.07%(4/374) 两 组 患 者 术 后 均 发 生 胸 腔 积 液 肺 部 感 染 腹 腔 感 染 切 口 感 染 胆 汁 漏 等 并 发 症 其 中 肺 部 感 染 (5.2% vs. 18.9%) 胆 汁 漏 (2.3% vs. 15.4%) 和 总 并 发 症 (10.6% vs. 19.9%) 方 面 两 者 相 比 差 异 有 统 计 学 意 义 ( 均 P<0.05)( 表 4) 表 4 两 组 患 者 术 后 并 发 症 发 生 情 况 [n(%)] Table 4 Postoperative complications in the two groups of patients [n (%)] 类 型 低 载 量 组 高 载 量 组 (n=173) (n=201) χ2 P 腹 腔 出 血 再 手 术 1(0.6) 3(1.5) 胸 腔 积 液 82(47.4) 154(76.6) 肺 部 感 染 9(5.2) 38(18.9) 腹 腔 感 染 2(1.2) 6(3.0) 切 口 感 染 12(6.9) 33(16.4) 胆 汁 漏 4(2.3) 31(15.4) 合 计 110(10.6) 240(19.9) 引 起 术 后 并 发 症 的 临 床 病 理 因 素 分 析 Logistic 回 归 分 析 显 示 术 前 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 HBV DNA 载 量 及 肿 瘤 大 小 是 引 起 手 术 并 发 症 的 独 立 危 险 因 素 ( 均 P<0.05) 而 性 别 年 龄 术 前 ALT 有 无 肝 硬 化 肝 切 除 方 式 手 术 时 间 有 无 肝 门 阻 断 术 中 出 血 量 等 与 手 术 并 发 症 发 生 率 无 关 ( 均 P>0.05)( 表 5-6) 表 5 单 因 素 分 析 [n(%)] Table 5 Univariate analysis [n (%)] 临 床 病 理 术 后 并 发 症 因 素 有 (n=258) 无 (n=116) OR P 性 别 男 217(84.1) 95(81.9) 女 41(15.9) 21(18.1) 年 龄 ( 岁 ) < 40 39(15.1) 12(10.3) (84.9) 104(89.7) Child-Pugh 分 级 A 124(48.1) 92(79.3) B 134(51.9) 24(20.7) 术 前 HBV DNA 载 量 (IU/mL) < 1.0E+04 89(34.5) 84(72.4) 1.0E (65.5) 32(27.6) 术 前 ALT(U/L) < 40 62(24.0) 27(23.3) (76.0) 89(76.7) 术 前 伴 肝 硬 化 有 237(91.9) 108(93.1) 无 21(8.1) 8(6.9) 肿 瘤 最 大 直 径 (cm) < 5 95(36.8) 67(57.8) 5 163(63.2) 49(42.2) 肝 切 除 方 式 规 则 切 除 188(72.9) 85(73.3) 不 规 则 切 除 70(27.1) 31(26.7) 手 术 时 间 (min) < (52.7) 63(54.3) (47.3) 53(45.7) 肝 门 阻 断 有 230(89.1) 105(90.5) 无 28(10.9) 11(9.5) 术 中 出 血 量 (ml) < (26.7) 32(27.6) (73.3) 84(72.4) 表 6 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 Table 6 Multivariate Logistic regression analysis 临 床 病 理 因 素 β SE Wald P OR(95% CI) Child-Pugh 分 级 (0.508~0.993) 术 前 HBV DNA 载 量 (0.742~0.982) 肿 瘤 大 小 (0.368~0.845)

5 第 1 期 姚 豫 桐, 等 : 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 23 3 讨 论 近 20 年 来, 随 着 术 前 肝 功 能 评 估 方 法 (Child- Pugh 评 分 MELD 评 分 ICG 清 除 试 验 等 ) 的 提 高 和 外 科 手 术 技 术 的 不 断 进 步, 肝 切 除 术 围 术 期 病 死 率 不 断 下 降, 但 如 何 降 低 肝 功 能 衰 竭 的 发 生 仍 是 治 疗 过 程 中 需 要 考 虑 的 重 要 问 题 [6-7] 传 统 观 念 认 为 HCC 术 前 肝 功 能 标 准 为 Child A 级 或 B 级 ICG15 在 预 切 除 手 术 要 求 范 围 内, 或 经 术 前 保 肝 治 疗 能 够 达 到 上 述 要 求 即 满 足 肝 部 分 切 除 手 术 的 基 本 要 求 但 临 床 上 常 发 现 转 氨 酶 等 指 标 只 能 表 示 当 时 静 态 的 肝 功 能 状 态, 不 能 反 映 肝 脏 耐 受 打 击 的 能 力 和 HBV DNA 这 一 造 成 肝 脏 损 害 的 初 始 和 持 续 的 影 响 因 素 中 国 约 有 一 半 以 上 人 群 感 染 过 HBV, 部 分 发 展 为 小 三 阳 或 大 三 阳 状 态 过 去 基 于 血 清 HBeAg 及 HBcAg 是 反 映 复 制 的 标 准, 针 对 小 三 阳 患 者 的 抗 乙 肝 病 毒 的 治 疗 往 往 被 忽 视, 尤 其 是 在 外 科 治 疗 的 围 手 术 期 [8] 而 现 有 研 究 认 为 HBeAb 阳 性 并 不 代 表 病 毒 复 制 不 活 跃, 血 清 中 检 测 HBV DNA 升 高 即 表 明 患 者 体 内 病 毒 处 于 活 跃 复 制 状 态, 而 手 术 本 身 可 激 活 HBV 的 复 制 能 力, 加 重 肝 功 能 的 损 害 中 国 约 90% HCC 患 者 有 HBV 感 染 背 景, 严 重 的 肝 硬 化 是 术 后 并 发 症 发 生 的 主 要 影 响 因 素 之 一 [9] 研 究 中 发 现 两 组 患 者 中 伴 有 肝 硬 化 例 数 占 总 例 数 比 例 均 超 过 90% 也 证 实 这 一 点 另 外 在 手 术 指 征 上 均 选 择 Child A 或 B 级 患 者 也 是 最 后 统 计 分 析 发 现 两 组 患 者 肝 硬 化 例 数 的 统 计 结 果 没 有 差 异 的 原 因 之 一 本 研 究 在 尽 量 减 少 术 前 患 者 自 然 属 性 及 手 术 过 程 等 诸 多 因 素 的 影 响 下, 记 录 术 后 出 现 反 应 肝 细 胞 损 害 的 最 为 敏 感 的 ALT 平 均 水 平 增 高, 提 示 术 后 肝 细 胞 破 坏, 肝 功 能 损 害 本 研 究 收 集 的 病 例 分 析 也 表 明 不 同 病 毒 载 量 组 术 后 d 的 肝 功 能 检 测 都 显 示 ALT 升 高, 且 在 相 对 应 的 时 段,ALT 升 高 程 度 表 现 为 高 载 量 组 大 于 低 载 量 组, 也 反 映 出 HBV 本 身 对 肝 脏 的 损 害 性 HBV 大 量 复 制 激 活 机 体 免 疫, 并 不 会 立 即 出 现 ALT 上 升 所 以 笔 者 认 为 在 围 手 术 期 一 旦 发 现 病 毒 DNA 水 平 升 高, 即 使 ALT 水 平 尚 未 出 现 变 化, 也 应 该 进 行 抗 病 毒 治 疗 目 前 研 究 已 发 现 :HBsAg 阳 性 患 者 其 肿 瘤 局 部 的 炎 症 因 子 增 多 会 增 加 肿 瘤 的 侵 犯 转 移, 同 时 伴 随 患 者 整 体 免 疫 功 能 的 降 低 也 为 肿 瘤 的 复 发 转 移 提 供 了 机 会 [10] ; 抗 HBV 治 疗 可 以 有 效 地 预 防 HCC 的 发 生, 术 前 积 极 抗 HBV 治 疗 能 够 有 效 延 长 HCC 患 者 的 术 后 生 存 期 [11] 但 对 于 术 前 高 HBV DNA 载 量 的 HCC 患 者 其 围 术 期 的 并 发 症 的 影 响 尚 无 定 论 本 研 究 结 果 发 现 高 病 毒 载 量 组 患 者 在 围 手 术 期 肺 部 感 染 胆 汁 漏 和 总 并 发 症 方 面 明 显 高 于 低 载 量 组, 分 析 原 因 可 能 与 下 述 几 点 原 因 有 关 :⑴ 肝 部 分 切 除 术 后 导 致 残 肝 代 偿 性 增 生, 而 HBV 病 毒 的 嗜 肝 性 特 征 导 致 其 大 量 激 活 而 侵 犯 正 常 肝 细 胞 [12] 大 体 积 肿 瘤 的 肝 切 除 将 导 致 更 明 显 的 残 肝 再 生, 因 此 残 肝 内 病 毒 数 量 升 高 也 更 为 明 显 [13] 这 也 能 解 释 肿 瘤 大 小 ( 直 径 ) 是 HCC 术 后 并 发 症 发 生 的 独 立 危 险 因 素 [14-15] ;⑵ 外 科 围 术 期 各 种 因 素 ( 手 术 应 激 失 血 等 ) 可 引 起 机 体 免 疫 功 能 抑 制, 特 别 是 细 胞 免 疫 功 能 下 降, 体 内 HBV 可 能 会 被 激 活, 并 以 肝 细 胞 内 cccdna 为 模 板 进 行 大 量 复 制, 病 毒 载 量 不 断 增 加,CD8 + 淋 巴 细 胞 及 CTL 细 胞 等 对 肝 细 胞 损 伤 作 用 加 重, 肝 功 能 出 现 异 常 [16-17] ;⑶ HBV DNA 载 量 高 的 HCC 患 者 胆 汁 漏 发 生 率 高 可 能 与 肝 脏 本 身 炎 症 损 害 重 毛 细 血 管 及 毛 细 胆 管 增 多 等 致 手 术 难 度 增 大 有 关 [18-19] 此 外, 肝 部 分 切 除 这 类 组 织 损 伤 较 重 的 手 术 打 击 下 机 体 免 疫 功 能 受 到 抑 制, 机 体 对 HBV 清 除 能 力 下 降, 导 致 细 胞 内 HBV 大 量 复 制, 这 些 都 将 进 一 步 加 重 肝 损 伤, 导 致 术 后 并 发 症 的 发 生 [20] 综 上 所 述, 术 前 HBV DNA 载 量 较 高 的 HCC 患 者 肝 脏 本 身 炎 症 损 害 重, 围 术 期 并 发 症 较 HBV DNA 低 者 高 外 科 医 生 应 在 术 前 采 取 个 体 化 有 效 的 抗 病 毒 方 案, 把 握 好 手 术 治 疗 时 机, 术 后 也 应 制 定 合 理 的 长 期 或 终 生 的 抗 病 毒 治 疗 方 案, 尽 量 减 少 因 HBV DNA 载 量 高 所 造 成 的 相 关 并 发 症 发 生, 以 期 最 大 程 度 改 善 患 者 的 预 后 当 然 本 研 究 采 用 回 顾 性 分 析 的 实 验 手 段, 加 之 很 多 患 者 资 料 不 全 被 排 除 在 外, 可 能 会 导 致 选 择 偏 倚 另 外 观 察 时 间 不 长 (<5 年 ) 也 未 能 观 察 到 HBV DNA 与 HCC 复 发 的 关 系 参 考 文 献 [1] Rahbari NN, Mehrabi A, MollbergNM, et al. Hepatocellular carcinoma:current management and perspectives for the future[j]. Ann Surg, 2011, 253(3): [2] Fornern A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma[j]. Lancet, 2012, 379(9822): [3] Huang G, Lau WY, Shen F, et al. Preoperative hepatitis B virus DNA level is a risk factor for postoperative liver failure in patients

6 24 第 25 卷 who underwent partial hepatectomy for hepatitis B-related hepatocellular carcinoma[j]. World J Surg, 2014, 38(9): [4] Ohkubo K, Kato Y, Ichikawa T, et al. Viral load is a significant prognostic factor for hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma[j]. Cancer, 2002, 94(10): [5] Pang YY. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000; 2: [J]. HPB (Oxford), 2002, 4(2):99. [6] Waller LP, Deshpande V, Pyrsopoulos N. Hepatocellular carcinoma: A comprehensive review[j]. World J Hepatol, 2015, 7(26): [7] Boothe HW Jr. Current concepts in hepatobiliary surgery[j]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015, 45(3): [8] Brunetto MR. A new role for an old marker, HBsAg[J]. J Hepatol, 2010, 52(4): [9] 李 巨 仕, 刘 国 华, 郑 核. 抗 病 毒 治 疗 对 行 根 治 切 除 术 肝 癌 合 并 乙 肝 病 毒 感 染 患 者 的 应 用 价 值 [J]., 2013, 22(7): Li JS, Liu GH, Zheng H. Application value of antiviral therapy for liver cancer patients infected with hepatitis b virus undergoing radical resection[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(7): [10] Llovet JM, Burroughs A, Bruix. Hepatocellular carcinoma[j]. Lancet, 2003, 362(9399): [11] Kim SH, Choi SB, Lee JG, et al. Prognostic factors and 10-year survival in patients with hepatocellular carcinoma after curative hepatectomy[j]. J Gastrointest Surg, 2011, 15(4): [12] Huang G, Lau WY, Zhou WP, et al. Prediction of Hepatocellular Carcinoma Recurrence in Patients With Low Hepatitis B Virus DNA Levels and High Preoperative Hepatitis B Surface Antigen Levels[J]. JAMA Surg, 2014, 149(6): [13] Sohn W, Paik YH, Kim JM, et al. HBV DNA and HBsAg levels as risk predictors of early and late recurrence after curative resection of HBV-related hepatocellular carcinoma[j]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(7): [14] Hung IF, Poon RT, Lai CL, et al. Recurrence of hepatitis B-related hepatocellular carcinoma is associated with high viral load at the time of resection[j]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(7): [15] Huang L, Li J, Lau WY, et al. Perioperative reactivation of hepatitis B virus replication in patients undergoing partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma[j]. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27(1): [16] Nan XP, Zhang Y, Yu HT, et al. Inhibition of viral replication downregulates CD4(+)CD25(high) regulatory T cells and programmed death-ligand 1 in chronic hepatitis B[J]. Viral Immunol, 2012, 25(1): [17] Dinney CM, Zhao LD, Conrad CD, et al. Regulation of HBVspecific CD8(+) T cell-mediated inflammation is diversified in different clinical presentations of HBV infection[j]. J Microbiol, 2015, 53(10): [18] 丁 蔚, 张 峰, 李 国 强, 等. 快 速 康 复 理 念 在 肝 癌 肝 切 除 术 围 手 术 期 处 理 中 的 应 用 [J]., 2013, 22(1): Ding W, Zhang F, Li GQ, et al. Application of fast track surgery in perioperative management of patients with hepatic cancer[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(1): [19] 王 志 明, 陶 一 明, 黄 云, 等. 联 合 肝 脏 离 断 和 门 静 脉 切 断 二 步 肝 切 除 术 在 肝 炎 后 肝 硬 化 肝 癌 中 的 应 用 [J]., 2014, 23(7): Wang ZM, Tao YM, Huang Y, et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy procedure in treatment of hepatocellular carcinoma with post-hepatitic cirrhosis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(7): [20] Wang M, Qiu N, Lu S, et al. Serum hepatitis B surface antigen is correlated with intrahepatic total HBV DNA and cccdna in treatment-naïve patients with chronic hepatitis B but not in patients with HBV related hepatocellular carcinoma[j]. J Med Virol, 2013, 85(2): ( 本 文 编 辑 姜 晖 ) 本 文 引 用 格 式 : 姚 豫 桐, 安 志 明, 罗 兰 云, 等. 乙 肝 相 关 性 肝 癌 术 前 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 载 量 与 围 手 术 期 并 发 症 的 关 系 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2016, 25(1): doi: /j.issn Cite this article as: YAO YT, AN ZM, LUO LY, et al. Relationship between preoperative hepatitis B virus DNA level and perioperative complications in patients with hepatitis B-related hepatocellular carcinoma[j]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(1): doi: / j.issn

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