结 节 病 患 者 的 肺 门 及 纵 隔 淋 巴 结 是 最 常 累 及 的 部 位, 因 此 可 选 择 经 支 气 管 针 吸 活 检 (TBNA) 获 取 组 织 确 诊 结 节 病 传 统 的 TBNA (ctbna) 的 应 用 已 超 过 30 y, 并 取 得 了 一 定 的 成 绩

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1 [ 论 著 肺 部 诊 疗 技 术 ] 超 声 支 气 管 镜 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 与 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 在 结 节 病 诊 断 中 的 比 较 Dheeraj Gupta, MD, DM, FCCP; Devendra S. Dadhwal, MD; Ritesh Agarwal, MD, DM, FCCP; Nalini Gupta, MD; Amanjit Bal, MD; and Ashutosh N. Aggarwal, MD, DM, FCCP 背 景 和 目 的 对 于 肺 部 肿 瘤 的 分 期, 采 用 超 声 支 气 管 镜 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 (EBUS- TBNA) 优 于 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 (ctbna) 但 EBUS-TBNA 联 合 支 气 管 黏 膜 活 检 (EBB) 和 经 支 气 管 肺 组 织 活 检 (TBLB), 对 于 结 节 病 的 诊 断 阳 性 率 目 前 尚 未 见 有 相 关 研 究 报 道 本 项 临 床 随 机 对 照 试 验 比 较 EBUS-TBNA 和 ctbna 联 合 应 用 EBB 和 TBLB 诊 断 结 节 病 的 阳 性 率 方 法 将 临 床 诊 断 为 结 节 病 的 患 者 随 机 1 : 1 分 配 到 EBUS-TBNA 或 ctbna 组, 对 所 有 的 病 人 均 进 行 TBLB 和 EBB 主 要 结 果 是 肉 芽 肿 的 诊 断, 次 要 终 点 对 一 种 检 查 和 联 合 不 同 检 查 所 获 得 的 结 果 严 重 的 不 良 事 件 和 操 作 时 间 进 行 比 较 结 果 在 130 例 患 者 中, 117 例 (ctbna 组 62 例 EBUS-TBNA 组 55 例 ) 诊 断 为 结 节 病, 两 组 的 基 线 值 相 似 其 中 104 例 患 者 发 现 了 肉 芽 肿 (ctbna 组 53 例, EBUS-TBNA 组 51 例 ), 两 组 的 结 果 相 似 ( 分 别 为 85.5% 和 92.7%; P = 5.34) 从 单 一 的 检 查 操 作 来 看, EBUS-TBNA 组 的 阳 性 率 最 高 (41 / 55 例, 74.5%), 优 于 ctbna (30 / 62 例, 48.4%, P = 0.004) 或 EBB (40 / 111 例, 36.3%, P < ), 但 与 TBLB 比 较 无 统 计 学 意 义 (78 / 112 例, 69.6%, P = 0.54) ctbna 联 合 EBB / TBLB 增 加 了 肉 芽 肿 的 检 出 率, 而 EBUS-TBNA 联 合 TBLB ( 非 EBB) 显 著 增 加 检 出 的 阳 性 率, 但 操 作 时 间 比 EBUS-TBNA 更 长 所 有 操 作 均 无 严 重 不 良 事 件 的 发 生 结 论 从 单 一 的 检 查 操 作 来 看, EBUS-TBNA 诊 断 结 节 病 的 阳 性 率 最 高, 但 是 为 获 得 更 优 化 的 结 果 应 该 联 合 TBLB 检 查 ctbna ( 联 合 EBB 和 TBLB) 诊 断 率 与 EBUS-TBNA 联 合 TBLB 相 似 英 文 原 件 请 参 阅 CHEST 2014;146(3): 缩 略 语 ctbna = 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 ; EBB = 支 气 管 黏 膜 活 检 ; EBUS = 支 气 管 内 超 声 ; EBUS-TBNA = 超 声 支 气 管 镜 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 ; RCT = 随 机 对 照 试 验 ; ROSE = 现 场 快 速 评 估 ; TBLB = 经 支 气 管 肺 组 织 活 检 ; TBNA = 经 支 气 管 针 吸 活 检 From the Department of Pulmonary Medicine (Drs D. Gupta, Dadhwal, Agarwal, and Aggarwal), the Department of Cytology (Dr N. Gupta), and the Department of Histopathology (Dr Bal), Postgraduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER),Chandigarh, India. CORRESPONDENCE TO: Dheeraj Gupta MD, DM, FCCP, Department of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, India ; dheeraj1910@gmail.com 144

2 结 节 病 患 者 的 肺 门 及 纵 隔 淋 巴 结 是 最 常 累 及 的 部 位, 因 此 可 选 择 经 支 气 管 针 吸 活 检 (TBNA) 获 取 组 织 确 诊 结 节 病 传 统 的 TBNA (ctbna) 的 应 用 已 超 过 30 y, 并 取 得 了 一 定 的 成 绩 [1,2] 90 年 代 早 期 出 现 的 支 气 管 内 超 声 影 像 引 导 TBNA 和 实 时 凸 探 头 超 声 (EBUS) 引 导 下 TBNA 的 应 用, 使 得 TBNA 在 近 10 y 有 了 革 命 性 的 变 化 [3,4] 在 目 前 状 况 下, EBUS-TBNA 通 过 实 时 影 像 定 位 证 实 穿 刺 针 在 淋 巴 结 内, 并 获 取 胸 内 淋 巴 结 组 织 样 本, 具 有 明 显 的 优 势, 因 此 引 发 了 是 否 继 续 应 用 ctbna 的 争 议 [5,6] 在 肺 癌 分 期 上 EBUS-TBNA 较 ctbna 具 有 明 确 的 优 势 [7,8], 但 在 其 他 方 面 还 没 有 EBUS- TBNA 和 ctbna 进 行 比 较 的 足 够 数 据 [6] EBUS-TBNA 也 用 于 获 取 组 织 标 本 诊 断 结 节 病 [9,10], 在 一 篇 关 于 EBUS-TBNA 诊 断 结 节 病 的 荟 萃 分 析 中, EBUS-TBNA 的 汇 总 敏 感 率 是 78% [11] 之 后 在 一 项 大 型 随 机 试 验 ( 肉 芽 肿 试 验 ) 发 现, 超 声 内 镜 TBNA 在 诊 断 肉 芽 肿 方 面 优 于 传 统 的 组 织 活 检, 但 其 敏 感 率 是 74%, 表 明 如 果 只 是 单 独 应 用 EBUS-TBNA, 那 么 1 / 4 的 病 例 可 能 会 被 漏 诊 [12] 我 们 早 前 已 经 证 实 支 气 管 镜 检 查 如 ctbna 经 支 气 管 肺 组 织 活 检 (TBLB) 和 支 气 管 黏 膜 活 检 (EBB) 需 要 联 合 应 用 来 优 化 结 节 病 支 气 管 镜 检 查 的 结 果 [13] 鉴 于 在 发 展 中 国 家 EBUS 的 高 成 本 和 低 完 成 率, 以 头 对 头 的 方 式, 联 合 EBB 和 TBLB 来 研 究 这 两 种 技 术 (ctbna 和 EBUS-TBNA) 是 非 常 有 意 义 的 我 们 假 设 在 疑 似 有 结 节 病 的 患 者 中 进 行 联 合 EBB 和 TBLB 的 检 查, 在 所 获 得 的 病 理 诊 断 方 面, 以 EBUS-TBNA 优 于 ctbna, 我 们 拟 通 过 一 项 随 机 对 照 试 验 对 这 两 种 TBNA 模 式 进 行 比 较 材 料 和 方 法 本 项 由 研 究 者 发 起 的 前 瞻 性 开 放 随 机 对 照 试 验, 于 2011 年 11 月 至 2012 年 12 月 间 在 印 度 一 家 三 级 医 疗 研 究 中 心 进 行 该 研 究 方 案 经 伦 理 委 员 会 批 准 (1Trg/PG-2012/ ), 所 有 受 试 者 均 签 署 书 面 知 情 同 意 书 病 人 选 择 临 床 和 影 像 学 特 征 符 合 结 节 病 并 且 具 有 行 TBNA 指 证 的 连 续 患 者, 如 果 同 时 符 合 以 下 2 个 诊 断 标 准 者 为 合 格 病 人, 可 以 入 组 本 次 研 究 : (1) 年 龄 大 于 18 周 岁 ; (2) 胸 部 CT 为 右 侧 气 管 旁 (4R 组 ) 和 隆 突 下 (7 组 ) 淋 巴 结 肿 大, 短 径 大 于 10 mm 患 者 如 果 符 合 以 下 任 一 排 除 标 准 即 予 以 剔 除 : (a) 低 氧 血 症 ( 不 吸 氧 状 态 下 Sao 2 < 90%); (b) 严 重 肺 功 能 障 碍 (FVE 或 FEV 1 小 于 50% 预 计 值 ); (3) 凝 血 功 能 异 常 (PT 大 于 正 常 上 限 3s 或 APTT 大 于 正 常 上 限 10s, 血 小 板 计 数 小 于 / μl); (4) 怀 孕 ; (5) 入 组 前 3 mo 内 应 用 全 身 激 素 超 过 2 wk; (6) 已 经 通 过 其 他 微 创 手 段 如 经 皮 肤 活 检 或 外 周 淋 巴 结 活 检 诊 断 为 结 节 病 ; (7) 不 能 签 署 知 情 同 意 书 者 符 合 入 选 标 准 的 患 者 按 1 : 1 的 比 例 随 机 进 入 EBUS-TBNA 组 和 ctbna 组 ( 图 1) 随 机 序 列 号 由 计 算 机 产 生, 分 配 号 码 密 封 在 不 透 明 的 信 封 里, 操 作 之 前 打 开 本 次 研 究 为 非 盲 设 计 两 组 病 人 均 接 收 TBNA EBB 和 TBLB 检 查, 对 经 过 纤 支 镜 检 查 后 仍 然 不 能 确 诊 者, 可 选 择 其 他 活 检 技 术 如 ctbna 后 行 EBUS-TBNA, 在 影 像 引 导 下 进 行 淋 巴 结 活 检 或 其 他 活 检 等 研 究 步 骤 基 础 评 估 包 括 病 史 体 格 检 查 实 验 室 检 查 ( 结 核 菌 素 皮 试 全 血 细 胞 计 数 凝 血 功 能 肝 肾 功 能 血 清 ACE HIV 血 清 学 检 查 等 ) 腹 部 B 超 肺 功 能 胸 部 摄 片 和 胸 部 CT 等 胸 部 摄 片 主 要 用 于 结 节 病 的 分 期 [14] 胸 部 CT 主 要 用 于 评 估 胸 内 淋 巴 结 的 位 置 大 小 和 评 价 肺 实 质 是 否 有 异 145

3 168 例 影 像 学 或 临 床 疑 似 Ⅰ 期 或 Ⅱ 期 结 节 病 患 者 纳 入 研 究 38 例 患 者 排 除 : 16 例 拒 绝 ; 4 例 对 研 究 过 程 有 禁 忌 ; 4 例 已 从 胸 外 部 位 获 得 诊 断 ; 10 例 入 组 前 3 mo 口 服 激 素 时 间 大 于 2 wk; 4 例 淋 巴 结 短 径 < 10 mm 130 例 适 合 纤 维 支 气 管 镜, 胸 部 CT 提 示 气 管 旁 和 ( 或 ) 隆 突 下 淋 巴 结, 且 短 径 > 10 mm 130 例 患 者 随 机 入 组 68 例 随 机 分 入 ctbna 组 (ctbna,ebb,tblb) 62 例 随 机 分 入 EBUS-TBNA 组 (EBUS-TBNA,EBB,TBLB) 68 例 研 究 68 例 ctbna 63 例 EBB 64 例 TBLB 62 例 研 究 62 例 EBUS-TBNA 58 例 EBB 57 例 TBLB 6 例 结 核 0 例 其 他 6 例 结 核 1 例 其 他 62 例 结 节 病 55 例 结 节 病 53 证 明 有 肉 芽 肿 9 例 根 据 临 床 诊 断 51 证 明 有 肉 芽 肿 4 例 根 据 临 床 诊 断 30 例 TBNA 6 例 根 据 激 素 疗 效 41 例 TBNA 2 例 根 据 激 素 疗 效 41 例 TBLB 3 例 仅 依 据 观 察 40 例 TBLB 2 例 仅 依 据 观 察 26 例 EBB 16 例 EBB 图 1 CONSORT 显 示 参 与 者 的 研 究 流 程 ctbna = 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 ;EBB = 支 气 管 内 活 检 术 ;EBUS-TBNA = 支 气 管 内 超 声 引 导 针 吸 活 检 术 ;TBLB = 经 支 气 管 肺 活 检 术 ;TBNA = 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 常 所 有 的 纤 支 镜 检 查 均 在 有 经 验 的 专 科 医 生 或 上 级 医 师 的 指 导 下 由 主 治 医 生 在 门 诊 的 支 气 管 镜 中 心 进 行 操 作 雾 化 吸 入 4% 利 多 卡 因 (2.5 ml), 操 作 前 用 药 包 括 0.6 mg 阿 托 品 和 25 mg 异 丙 嗪 肌 注 鼻 腔 给 予 2% 利 多 卡 因 凝 胶 表 面 麻 醉, 同 时 用 2% 利 多 卡 因 麻 醉 声 带 和 气 道 ctbna 组 没 有 给 予 额 外 的 镇 静 药, EBUS-TBNA 组 给 予 静 脉 注 射 咪 达 唑 仑 146

4 和 喷 他 佐 辛 两 组 操 作 均 没 有 实 施 气 管 插 管 或 人 工 咽 喉 管 EBUS-TBNA 操 作 时 患 者 取 仰 卧 位, 经 口 入 镜 设 备 包 括 EBUS 支 气 管 镜 (BF-UC180F, Olympus 公 司 ) 和 专 用 的 超 声 成 像 处 理 器 (EU-ME1 型 号, Olympus 公 司 ), 每 个 淋 巴 结 均 至 少 穿 刺 3 次, 并 记 录 淋 巴 结 大 小 包 括 长 径 和 短 径 ( 以 mm 表 示 ) 采 用 专 用 一 次 性 21G 穿 刺 针 (Vizishot, NA-201 SX- 4021A, Olympus 公 司 ) 获 取 TBNA 标 本, 所 有 受 试 者 均 穿 取 右 侧 气 管 旁 和 隆 突 下 淋 巴 结 常 规 纤 支 镜 检 查 采 取 仰 卧 位, 采 用 电 子 支 气 管 镜 (1T150, Olympus 公 司 ) 经 鼻 ( 或 经 口 ) 插 入 支 气 管 树 气 道 黏 膜 的 任 何 异 常 均 有 详 细 记 录 ctbna 同 样 采 用 专 用 一 次 性 21G (Smooth Shot, NA-401D 1321, 表 1 ] 研 究 人 群 的 基 线 特 征 特 征 传 统 TBNA 组 (n = 68) EBUS-TNBA 组 (n = 62) 总 例 数 (n = 130) P 值 年 龄 / 岁, 均 数 ( 标 准 差 ) 42.9 (11.5) 44.1 (10.8) 43.4 (11.1) 0.54 男 性 27 (39.7) 26 (41.9) 53 (40.8) 0.80 症 状 咳 嗽 36 (52.9) 40 (64.5) 76 (58.5) 0.75 呼 吸 困 难 26 (38.2) 23 (37.1) 49 (37.7) 0.89 发 热 21 (30.9 ) 25 (40.3) 46 (35.4) 0.26 体 重 减 轻 18 (26.5) 24 (38.7) 42 (32.3) 0.19 厌 食 14 (20.6) 19 (30.6) 33 (25.4) 0.26 疲 乏 15 (22.1) 13 (21) 28 (21.5) 0.88 关 节 痛 17 (25) 10 (16.1) 27 (20.8) 0.21 红 眼 11 (16.2) 5 (8.1) 16 (12.3) 0.26 胸 痛 7 (10.3) 7 (11.3) 14 (10.8) 0.86 咳 痰 8 (11.8) 6 (9.7) 14 (10.8) 0.70 肌 痛 5 (7.4) 1 (1.6) 6 (4.6) 0.92 其 他 12 (17.6) 14 (22.6) 26 (20) 0.48 肺 功 能 正 常 40 (58.8) 36 (58.1) 76 (58.5) 0.97 阻 塞 性 损 害 16 (23.5) 14 (22.6) 30 (23.1) 限 制 性 损 害 12 (17.7) 12 (19.3) 24 (18.4) 结 节 病 胸 片 分 期 Ⅰ 期 51 (75) 49 (79) 100 (76.9) 0.59 Ⅱ 期 17 (25) 13 (21) 30 (23.1) 胸 部 CT 结 果 正 常 肺 实 质 28 (41.1) 29 (46.8) 57 (43.8) 0.52 肺 部 阴 影 40 (58.9) 33 (53.2) 73 (56.2) CT 扫 描 淋 巴 结 大 小, 短 径 / mm, 均 数 ( 标 准 差 ) 4R 站 19.8 (7.6) 19.8 (7.2) 19.8 (7.3) 站 19.2 (6.9) 20.8 (5.9) 19.9 (6.6) 0.05 血 清 ACE 水 平 上 升 35 (51.5) 38 (61.3) 73 (56.2) 0.26 TST 阴 性 61 (89.7) 53 (85.5) 114 (87.7) 0.46 支 气 管 异 常 黏 膜 19 (27.9) 14 (22.6) 33 (25.4) 0.48 除 非 另 有 说 明, 表 中 所 有 的 数 值 以 例 数 (%) 表 示 ;ACE = 血 管 紧 张 素 转 换 酶 ;EBUS-TBNA = 支 气 管 内 超 声 引 导 针 吸 活 检 术 ;TBNA = 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 ;TST = 结 核 菌 素 试 验 147

5 表 2 ] 研 究 结 果 结 果 传 统 TBNA 组 EBUS-TBNA 组 (n = 62) (n = 55) P 值 主 要 结 果 TBNA 联 合 TBLB 53 / 62 (85.5) 51 / 55 (92.7) 0.34 和 EBB a 次 要 结 果 TBNA 30 / 62 (48.4) 41 / 55 (74.5) EBB 26 / 58 (44.8) 14 / 53 (26.4) 0.04 TBLB 40 / 60 (66.7) 38 / 52 (73.1) 0.46 TBNA 联 合 EBB a 45 / 62 (72.6) 45 / 55 (81.8) 0.24 TBNA 联 合 TBLB a 49 / 62 (79.0) 50 / 55 (90.9) 0.16 表 中 所 有 数 值 以 n / N (%) 表 示 ;EBB = 支 气 管 内 活 检 术 ;TBLB = 经 支 气 管 肺 活 检 术 ; 其 余 未 列 缩 略 语 的 注 解 参 见 表 1 a 基 于 意 向 治 疗 分 析 Olympus 公 司 ) 穿 刺 针, 对 右 侧 气 管 旁 和 隆 突 下 淋 巴 结 进 行 穿 刺, 每 个 淋 巴 结 至 少 穿 3 次 两 组 均 未 采 用 现 场 快 速 评 估 (ROSE) 两 组 患 者 均 采 用 短 吻 鳄 活 检 钳 (FB15C, Olympus 公 司 ) 钳 检 进 行 EBB 和 TBLB EBB 检 查, 若 发 现 支 气 管 内 有 异 常, 在 异 常 部 位 或 第 二 隆 突 区 域 钳 检 至 少 取 4 个 标 本 TBLB 则 采 用 杯 状 活 检 钳 (FB19C, Olympus 公 司 ) 根 据 胸 部 CT 显 示 最 大 累 及 部 位 或 如 果 胸 部 CT 显 示 正 常 则 在 右 下 叶 进 行 活 检 进 行 TBLB 时 未 采 用 透 视 引 导 纤 支 镜 检 查 后 至 少 观 察 6 h, 所 有 患 者 均 接 受 胸 片 和 胸 部 超 声 检 查 以 排 除 气 胸 标 本 处 理 TBNA 玻 片 标 本 固 定 在 95% 酒 精 中, 并 迅 速 送 往 实 验 室 针 吸 标 本 还 需 要 进 行 分 枝 杆 菌 ( 分 枝 杆 菌 生 长 显 示 管 技 术 ) 和 真 菌 培 养 EBB 和 TBLB 标 本 用 福 尔 马 林 固 定 后 送 组 织 病 理 检 查 活 检 和 TBNA 玻 片 标 本 还 需 进 行 抗 酸 染 色 ( 针 对 分 枝 杆 菌 ) 和 真 菌 染 色 结 节 病 的 诊 断 标 准 采 用 ERS / ATS / WASOGD 共 识, 即 诊 断 结 节 病 时, 临 床 和 影 像 学 相 符 合, 有 非 干 酪 样 肉 芽 肿, 排 除 其 他 可 能 疾 病 患 者 在 随 机 化 之 后 需 要 临 床 和 影 像 学 随 访 至 少 6 mo, 最 终 的 诊 断 需 要 在 6 mo 后 确 定 [15] 在 没 有 任 何 部 位 肉 芽 肿 的 证 据 时, 结 节 病 的 诊 断 基 于 临 床 影 像 学 表 现 相 符, 经 验 性 糖 皮 质 激 素 治 疗 疗 效 好 或 症 状 自 发 缓 解, 至 少 随 访 6 mo 排 除 其 他 疾 病 研 究 终 点 主 要 研 究 终 点 是 通 过 所 有 纤 支 镜 操 作 技 术 包 括 TBNA TBLB 或 EBB, 对 结 节 病 的 最 终 诊 断 结 果 次 要 终 点 是 每 种 纤 支 镜 操 作 技 术 的 诊 断 率 严 重 不 良 事 件 的 发 生 率 ( 气 胸 肺 出 血 至 少 超 过 100 ml 纵 隔 感 染 和 死 亡 ) 以 及 操 作 的 时 间 样 本 量 估 计 样 本 量 大 小 是 基 于 一 项 研 究 报 道 的 EBUS- TBNA 诊 断 率 为 95%, 而 ctbna 的 诊 断 率 较 EBUS-TBNA 低 20%, 即 75% 计 算 出 来 的 基 于 这 种 假 设, 每 组 应 该 需 要 59 例 患 者 可 以 达 到 检 出 的 差 异 [ 可 信 度 (1-α) 95%, 检 验 效 能 (1-β) 80%] 假 定 10% 会 有 其 他 疾 病, 则 最 少 需 要 129 例 的 样 本 量 统 计 分 析 所 有 数 据 均 采 用 SPSS (21.0 版, IBM) 软 件 进 行 统 计 分 析 显 著 性 差 异 设 定 为 P < 0.05 分 类 变 量 之 间 的 比 较 采 用 χ 2 检 验 或 Fisher 精 确 检 验, 连 续 性 变 量 之 间 的 比 较 采 用 Mann-Whitney U 检 验 本 研 究 在 最 终 诊 断 的 基 础 上 进 行 意 向 性 处 理 分 析 结 果 结 节 病 诊 断 168 例 患 者 经 过 临 床 影 像 学 检 查 疑 诊 结 节 病, 148

6 表 3 ] 不 同 方 法 根 据 CT 扫 描 证 实 的 实 质 异 常 和 内 镜 下 可 见 的 支 气 管 内 异 常 进 行 分 层 的 结 果 方 法 CT 扫 描 证 实 的 实 质 异 常 内 镜 下 可 见 的 支 气 管 内 异 常 无 (n = 54) 有 (n = 63) 无 (n = 89) 有 (n = 28) 总 数 (N = 117) EBB 17 (31.5) 23 (36.5) 26 (29.2) 14 (50.0) 40 (34.2) TBLB 33 (61.1) 45 (71.4) 57 (64.0) 21 (75.0) 78 (66.7) TBNA ( 任 一 种 ) 34 (62.9) 37 (58.7) 56 (62.9) 15 (53.6) 71 (60.7) ctbna 14 (25.9) 16 (25.4) 21 (23.6) 9 (32.1) 30 (25.6) EBUS-TBNA 20 (37.0) 21 (33.3) 35 (39.3) 6 (21.5) 41 (35.1) TBNA 联 合 EBB 42 (77.8) 48 (76.2) 67 (75.3) 23 (82.1) 90 (82.1) TBNA 联 合 TBLB 44 (81.5) 55 (87.3) 74 (83.1) 25 (89.3) 99 (84.6) EBB 联 合 TBLB 37 (68.5) 47 (74.6) 62 (69.7) 22 (78.6) 84 (71.8) TBNA 联 合 EBB 和 TBLB 47 (87.0) 57 (90.5) 78 (87.6) 26 (92.9) 104 (88.9) 表 中 所 有 数 值 以 例 数 (%) 表 示 不 同 方 法 根 据 CT 扫 描 证 实 的 实 质 异 常 和 内 镜 下 可 见 的 支 气 管 内 异 常 进 行 分 层 的 亚 组 之 间 没 有 差 别 ctbna = 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 ; 其 余 未 列 缩 略 语 的 注 解 参 见 表 1 和 表 2 38 例 患 者 在 随 机 化 前 排 除 (16 例 拒 绝 签 署 知 情 同 意 书, 4 例 有 检 查 禁 忌 证, 4 例 已 证 实 为 肺 外 结 节 病, 10 例 在 研 究 前 3 mo 已 接 受 激 素 治 疗 超 2 wk, 4 例 胸 部 CT 上 淋 巴 结 直 径 < 10 mm) 最 后, 130 例 患 者 随 机 进 入 ctbna (68 例 ) 或 EBUS-TBNA 组 (62 例 ) 最 终 确 诊 结 节 病 患 者 117 例 (62 例 ctnba, 55 例 EBUS-TBNA) 其 中, 104 例 可 见 肉 芽 肿 性 炎 症, 13 例 通 过 临 床 证 据 诊 断 结 节 病 (ctbna 组 9 例, EBUS-TBNA 组 4 例 ), 8 例 对 激 素 治 疗 有 效, 5 例 动 态 观 察 自 行 缓 解 13 例 为 非 结 节 病 患 者 (12 例 为 肺 结 核, 1 例 为 肺 癌 ) ( 图 1) 两 组 患 者 的 基 线 特 征 相 似 ( 表 1) 平 均 年 龄 为 43.4 岁 ( 范 围 为 18 ~ 68 岁 ), 60% 为 女 性 7 例 患 者 ( 占 5.4%) 无 症 状, 21 例 ( 占 16.2%) 只 有 肺 部 症 状, 34 例 ( 占 26.2%) 表 现 为 肺 外 症 状, 另 外 68 例 ( 占 52.3%) 有 肺 及 肺 外 症 状 咳 嗽 呼 吸 困 难 为 主 要 肺 部 症 状 发 热 体 重 下 降 疲 劳 是 最 常 见 的 肺 外 症 状 关 节 眼 睛 和 皮 肤 为 常 受 累 的 肺 外 器 官 122 例 受 试 者 行 肺 功 能 测 定, 大 部 分 为 正 常 (58.8%) 在 所 有 研 究 对 象 中 87.7% 患 者 的 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 阴 性 ( < 10 mm), 而 最 终 诊 断 结 节 病 患 者 中 有 96.5% 为 阴 性 放 射 影 像 学 检 查, 胸 片 诊 断 I 期 患 者 为 76.9% (ctbna 组 75%, EBUS-TBNA 组 79%), 然 而 在 高 分 辨 率 CT 上 有 肺 部 浸 润 占 56.2% (ctbna 组 58.9%, EBUS-TBNA 组 53.2%) 两 组 气 管 旁 淋 巴 结 (4R 组 ) 的 平 均 短 径 均 为 19.8 mm, 隆 突 下 淋 巴 结 (7 组 ) 短 径 以 EBUS- TBNA 组 (20.8 ± 5.9 mm) 较 ctbna 组 为 大 (19.2 ± 6.9 mm) (P = 0.05) 大 部 分 患 者 的 支 气 管 镜 检 查 正 常, 25.4% 的 患 者 (ctbna 组 27.9%, EBUS-TBNA 组 22.6%) 可 见 黏 膜 异 常 ( 弥 漫 或 局 部 颗 粒 ) 除 TBNA 外, 有 121 例 患 者 完 成 了 EBB 和 TBLB 在 最 终 诊 断 为 结 节 病 的 患 者 中 (n = 117), 6 例 未 行 EBB (ctbna 组 4 例, EBUS-TBNA 组 2 例 ), 5 例 未 行 TBLB (ctbna 组 2 例, EBUS-TBNA 组 3 例 ) 获 得 的 主 要 结 果 ( 如 在 这 3 种 获 取 标 本 的 操 作 中, 任 何 一 种 操 作 有 肉 芽 肿 性 炎 症 表 现 ) 有 104 例 患 者 (88.9%) EBUS-TBNA 组 的 诊 断 阳 性 率 明 显 高 于 ctbna 组 ( 分 别 为 92.7% 和 85.5%), 但 差 异 无 统 计 学 意 义 (P = 0.34) EBUS-TBNA 诊 断 的 阳 性 率 最 高 (41 / 55 例, 74.5%), 较 ctbna (30 / 62 例, 48.4%, P = 0.004) 或 EBB (40 / 111 例, 149

7 69.6%, P ) 的 诊 断 阳 性 率 更 高, 但 与 TBLB (78 / 112 例, 69.6%, P = 0.540) 比 较 则 无 差 异 如 果 两 组 中 TBNA 联 合 EBB 或 TBLB, 则 可 增 加 TBNA 诊 断 的 阳 性 率, 此 时 EBUS-TBNA 与 ctbna 相 比 不 具 有 优 势 ( 表 2) ctbna 联 合 两 种 活 检 方 法 中 的 任 何 一 种, 均 可 显 著 增 加 肉 芽 肿 检 测 的 阳 性 率, 结 果 显 示 单 独 ctbna 的 阳 性 率 为 30 / 62 例, 而 ctbna + EBB 的 阳 性 率 为 45 / 62 例 (P = 0.006), ctbna + TBLB 的 阳 性 率 为 49 / 62 例 (P = 0.004), ctbna + EBB + TBLB 的 阳 性 率 为 55 / 62 例 (P < ) 在 EBUS-TBNA 组 中, 联 合 TBLB 可 显 著 提 高 EBUS-TBNA 的 敏 感 性 ( 单 纯 EBUS 41 / 55 例, EBUS + TBLB 50 / 55 例, P = 0.045); 然 而, EBUS-TBNA 联 合 EBB 或 TBLB, 并 无 显 著 的 叠 加 效 应 (EBUS 41 / 55 例, EBUS + EBB 45 / 55 例, P = 0.489; EBUS + EBB 50 / 55 例, EBUS + EBB + TBLB 51 / 55 例, P > 0.99) 根 据 胸 部 CT 的 肺 实 质 异 常 或 支 气 管 镜 检 查 发 现 的 支 气 管 黏 膜 异 常 进 行 亚 组 分 层, 检 查 结 果 没 有 差 异 ( 表 3) EBUS-TBNA 组 的 检 查 时 间 (33.5 ± 5.6 min) 较 ctbna 组 (22.9 ± 3.9 min) 明 显 延 长 (P = ) 未 出 现 重 大 不 良 事 件, 3 例 患 者 (2.3%) (ctbna 组 1 例, EBUS-BNA 组 2 例 ) 出 现 少 量 出 血, 但 无 需 输 血, 只 有 1 例 患 者 (0.8%) (EBUS-TBNA 组 ) 行 TBLB 后 出 现 少 量 气 胸, 需 吸 氧 治 疗 节 病, 如 果 将 胸 部 CT 用 于 结 节 病 分 期,Ⅰ 期 的 患 病 率 只 有 44% 如 果 患 者 没 有 症 状 和 阳 性 体 征,Ⅰ [16 ~ 期 的 结 节 病 通 常 不 需 要 进 行 组 织 学 检 查 确 诊 21] 也 有 建 议 患 者 有 结 节 性 红 斑 葡 萄 膜 炎 和 双 侧 肺 门 淋 巴 结 肿 大 不 需 要 组 织 学 检 查 确 诊 [10,16] 在 发 展 中 国 家, 肺 结 核 同 样 可 以 出 现 这 些 临 床 表 现, 组 织 学 诊 断 十 分 必 要 [22,23], 尽 管 本 项 研 究 的 组 织 学 诊 断 仅 在 有 症 状 的 患 者 中 进 行, 但 有 7 例 无 症 状 的 患 者, 因 为 特 定 的 目 的 而 进 行 组 织 学 确 诊 ( 申 请 海 外 移 民 签 证 要 求 排 除 肺 结 核 或 雇 用 前 医 疗 要 求 的 一 部 分 ) 本 项 研 究 的 130 例 临 床 诊 断 结 节 病 的 患 者, 有 12 例 (9.2%) 诊 断 为 肺 结 核 对 于 这 些 患 者, 如 果 采 用 保 守 的 方 法 将 明 显 延 误 正 确 的 诊 断 我 们 也 相 信 在 世 界 的 许 多 地 方, 即 便 是 结 核 不 流 行, 采 用 更 多 的 鉴 别 手 段 做 出 明 确 的 诊 断 也 是 可 以 接 受 的 我 们 认 为, 在 具 有 典 型 的 体 征 和 症 状 的 Ⅰ 期 结 节 病 的 患 者, 发 现 淋 巴 瘤 极 其 罕 见 [16,17] EBUS-TBNA 能 在 直 视 下 对 纵 隔 淋 巴 结 进 行 采 样, 丰 富 了 诊 断 技 术, 除 了 被 广 泛 地 应 用 于 肺 癌 的 分 期 上, EBUS-TBNA 在 诊 断 结 节 病 组 织 学 的 有 效 性 和 安 全 性 方 面 也 见 有 报 道 [7,11] 但 只 有 少 数 的 研 究 将 EBUS-TBNA 与 其 他 传 统 的 支 气 管 镜 检 查 相 比 较 ( 表 4) [12,24 ~ 29] 这 些 大 多 数 是 观 察 性 研 究, 很 少 分 析 EBUS-TBNA 与 其 他 检 查 的 联 合 检 出 率 据 我 们 所 知, 尚 无 研 究 运 用 随 机 方 法 分 析 这 3 种 检 查 手 段 的 联 合 检 出 率 讨 论 我 们 研 究 发 现, 与 传 统 支 气 管 镜 检 查 如 ctbna 或 EBB 而 非 TBLB 相 比, EBUS-TBNA 具 有 最 高 的 检 出 率 如 果 EBUS-TBNA 联 合 TBLB ( 而 非 EBB), 检 出 率 会 显 著 提 高 EBB 和 TBLB 联 合 EBUS-TBNA 或 ctbna, 实 际 检 出 率 相 似 我 们 的 77% 研 究 对 象 经 胸 片 检 查 诊 断 为 Ⅰ 期 结 [24] Oki 等 完 成 的 一 项 小 规 模 前 瞻 性 研 究, 先 进 行 EBUS-TBNA, 然 后 在 可 视 的 穿 刺 部 位 进 行 ctbna, 发 现 这 2 种 操 作 的 检 出 率 相 似 (93%), 联 合 检 出 率 是 100% 另 一 项 观 察 性 研 究, 在 EBUS-TBNA 后 进 行 常 规 支 气 管 镜 检 查, 结 果 发 现 EBUS-TBNA 的 诊 断 敏 感 性 达 82%, 如 果 将 TBLB 和 EBB 与 EBUS 结 果 相 加, 诊 断 敏 感 性 可 提 高 至 93% [25] 然 而, 该 项 研 究 没 有 包 括 ctbna, TBLB 的 检 出 率 (31%) 要 比 文 献 报 道 ( > 60%) 低 得 多 [30,31] 150

8 表 4 ] 比 较 EBUS-TBNA 和 传 统 纤 维 支 气 管 镜 在 结 节 病 诊 断 的 研 究 汇 总 研 究 / 年 份 研 究 设 计 病 例 数 纳 入 标 准 研 究 方 案 细 针 型 号 淋 巴 结 的 位 置 和 EBUS 显 示 的 大 小 敏 感 性 Oki 等 [24] / 2007 前 瞻 性 研 究 15 Ⅰ 和 Ⅱ 期 先 行 EBUS-TBNA, 在 EBUS 原 位 行 EBUS:22 12 ~ 38 mm EBUS-TBNA:13 / 14 (93%);cTBNA: ctbna ctbna:19 13 / 14 (93%); 全 部 :14 / 14 (100%) Nakajima 等 [26] / 回 顾 性 研 究 35 Ⅰ 和 Ⅱ 期 传 统 支 气 管 镜 检 查 (BAL,TBLB), 再 22 4R:14.2 (7.3 ~ 23.8) EBUS-TBNA:22 / 35 (63%);TBLB: 2009 行 EBUS-TBNA 7:18 (10.1 ~ 30) 14 / 35 (31%) 11:12.3 (8 ~ 16.7) 均 值 ( 范 围 ) Tremblay 等 [27] / 前 瞻 性 RCT, 对 50 Ⅰ 和 Ⅱ 期 ctbna / EBUS-TBNA: 重 复 3 ~ 5 EBUS:22; 判 断 LN 大 小 的 均 值 ( 标 准 EBUS-TBNA:20 / 24 (83%);cTBNA: 2009 比 EBUS- 次 / 结 节 ;EBUS 检 查 4 组 LN 而 ctbna:19 差 ):17.9 (4.8) 对 比 14 / 26 (54%) 操 作 时 间, 长 于 10 min TBNA 和 ctbna 为 2 组 ;ctbna 与 EBUS (5.0) 全 部 支 气 管 镜 检 查 样 本 :ctbna 21 / 26 ctbna TBNA 对 比, 总 平 均 操 作 次 数 分 别 为 (81%) 对 比 EBUS-TBNA 22 / 24 (92%) 10.1 和 8.7 EBB: 两 组 患 者 均 为 50% TBLB: 分 别 为 38 % 和 40% Navani 等 [25] / 前 瞻 性 观 察 40 Ⅰ 和 Ⅱ 期 4 次 EBUS-TBNA;4-6 次 TBLB; mm (10 ~ 35) 中 位 EBUS-TBNA:23 / 27 (82%);EBB:3 / 2011 研 究 次 EBB EBUS-TBNA 再 行 传 统 的 支 数 ( 范 围 ); 最 常 检 查 4R 27 (11%);TBLB:8 / 27 (31%); 气 管 镜 检 查 (n = 21) 和 7 (n = 35), EBUS 联 合 EBB / TBLB:25 / 27 (93%); 继 而 是 10R 4L 和 10L EBB 联 合 TBLB:9 / 27 (35%) Plit 等 [28] / 2012 回 顾 性 研 究 37 Ⅰ 和 Ⅱ 期 中 位 数 5 ( 范 围 为 1 ~ 3) EBUS; mm (8 ~ 36), 中 位 数 EBUS:31 / 37 (84%);EBB:10 / 37 4 ~ 12 TBLB,4EBB;EBUS 后 ( 范 围 ), 最 常 检 测 7 (27%);TBB:29 / 37 (78%);TBB + 再 行 传 统 的 支 气 管 镜 检 查 EBUS:37 / 37 (100%);EBB + TBB + EBUS:NA Oki 等 [29] / 2012 前 瞻 性 研 究, 先 62 Ⅰ 和 Ⅱ 期 EBUS-TBNA 后 再 行 TBLB;EBUS: 22 最 常 检 查 4R 和 7 EBUS-TBNA:51 / 54 (94%);TBLB: EBUS 后 TBLB 2 刺 穿,2 淋 巴 结 ;5 TBLB 19 / 52 (37%) Von Bartheld 前 瞻 性 多 中 心 RCT, 304 Ⅰ 和 Ⅱ 期 最 少 4 个 结 节 针 吸 ; 最 少 4 EBB 和 22 结 节 状 态 不 明 超 声 内 镜 检 查 :114 / 154 (74%); 传 统 方 等 [12] / 2013 对 比 EBUS / TBLB 法 :72 / 149 (48%) EUS-TBNA 和 传 统 纤 维 支 气 管 镜 (EBB + TBB) EBUS = 支 气 管 内 超 声 ;EUS-TBNA = 内 镜 超 声 引 导 针 吸 活 检 术 ;LN = 淋 巴 结 ;NA = 资 料 不 明 ;RCT = 随 机 对 照 试 验 ;TBLB = 经 支 气 管 肺 活 检 术 ; 其 余 未 列 缩 略 语 的 注 解 参 见 表 1 ~

9 Plit 等 [28] 研 究 发 现 经 EBUS-TBNA 和 TBLB 诊 断 的 准 确 性 没 有 差 异 ( 分 别 为 84% 和 78%, P = 0.77), 且 在 回 顾 性 分 析 这 项 研 究 时 发 现, 这 两 种 检 查 操 作 一 起 能 确 诊 所 有 的 37 例 患 者 的 疾 病 Nakajima 等 [26] 和 Oki 等 [29] 的 两 项 独 立 的 研 究, 分 别 对 35 例 和 62 例 患 者 先 后 进 行 EBUS-TBNA 和 TBLB, 发 现 EBUS-TBNA 和 TBLB 的 敏 感 率 分 别 为 63% 和 31%, 以 及 94% 和 37%, 但 没 有 报 道 联 合 检 出 率 还 有 2 项 随 机 对 照 试 验 比 较 EBUS-TBNA 和 传 统 支 气 管 镜 检 查 Tremblay 等 [27] 研 究 报 道 EBUS- TBNA 的 检 出 率 为 83%, 而 ctbna 的 检 出 率 54% 约 有 50% 的 研 究 对 象 进 行 了 EBB 或 TBLB 检 查, 有 趣 的 是, 这 些 累 计 的 检 出 率 在 ctbna 组 是 81% EBUS-TBNA 组 是 92%, 两 者 之 间 差 异 无 统 计 学 意 义 [27] 但 这 项 研 究 具 有 一 定 的 局 限 性, 首 先 是 样 本 量 小 (50 例 患 者 ), 而 且 不 是 所 有 的 研 究 对 象 都 进 行 TBLB 和 EBB 随 后, 另 一 项 比 较 大 型 的 随 机 对 照 试 验 ( 肉 芽 肿 研 究 ) 同 样 显 示, EBUS 或 内 镜 超 声 引 导 下 纵 隔 淋 巴 结 活 检 发 现 肉 芽 肿 的 比 例 更 高 (74%), 而 传 统 的 TBLB 和 EBB 的 检 出 率 较 低 (48%) [12] 然 而, 这 项 研 究 并 没 有 将 TBLB 和 ( 或 ) EBB 与 TBNA 联 合, 而 且 在 传 统 的 支 气 管 镜 检 查 组 也 没 有 进 行 经 支 气 管 针 吸 活 检, 被 认 为 是 这 项 研 究 的 一 个 主 要 的 局 限 [32,33] 此 外, 这 些 作 者 更 多 地 依 赖 内 镜 超 声 而 不 是 EBUS: 在 世 界 各 地 内 镜 超 声 检 查 很 少 由 肺 科 医 生 进 行 [21] 我 们 在 EBUS-TBNA 和 ctbna 这 两 组 使 用 同 样 规 格 的 针 头 (21 号 ) 进 行 头 对 头 比 较, 几 乎 所 有 的 患 者 均 进 行 TBLB 或 EBB 操 作, 并 进 行 了 足 够 数 量 的 淋 巴 结 穿 刺 和 活 检 我 们 研 究 中 的 各 项 诊 断 操 作 的 检 出 率 (EBUS ctbna TBLB 和 EBB) 与 这 些 检 查 可 接 受 的 检 出 率 接 近, 而 且 总 的 联 合 检 出 率 与 文 献 报 道 最 好 的 检 出 率 接 近 在 EBUS 用 于 临 床 之 前, ctbna 和 TBLB 已 经 成 为 结 节 病 诊 断 的 常 用 操 作 但 是 这 两 项 操 作 因 检 出 率 低 和 并 发 症 多, 让 人 心 存 疑 虑 [34,35] 在 我 们 接 受 TBLB 的 121 例 患 者 中, 只 发 现 一 例 患 者 出 现 少 量 气 胸, 这 与 我 们 既 往 的 经 验 相 似, 我 们 遇 到 这 种 问 题 不 超 过 1% [31], 但 据 文 献 报 道 气 胸 的 发 生 率 可 达 4% [35] 最 近 我 们 的 一 项 荟 萃 分 析 发 现, 对 超 过 900 例 结 节 病 患 者 进 行 传 统 的 TBNA 检 查, 达 到 其 可 接 受 的 诊 断 率 (62%) 时, 没 有 并 发 症 发 生 [36], 并 且 TBNA 和 TBLB 的 联 合 检 出 率 是 83% [36], 这 个 结 果 在 这 项 研 究 中 得 到 验 证 最 后, 这 项 研 究 还 是 有 局 限 性 的 我 们 只 选 择 位 于 右 气 管 旁 和 隆 突 下 且 大 于 10 mm 的 淋 巴 结, 这 有 可 能 排 除 了 那 些 淋 巴 结 小 和 位 于 其 他 位 置 的 患 者, 如 果 是 这 样 EBUS 可 能 比 ctbna 更 好 然 而, 这 是 一 项 真 实 的 随 机 对 照 试 验, 我 们 的 目 的 是 接 近 结 节 病 的 真 实 情 况, 即 结 节 病 患 者 淋 巴 结 较 大 和 大 部 分 位 于 这 2 个 位 置 事 实 上, 在 168 例 患 者 中 只 有 4 例 (2.3%) 在 筛 选 时 因 为 淋 巴 结 小 而 被 排 除, 这 也 支 持 了 上 述 的 观 点 我 们 在 诊 断 程 序 中 没 有 使 用 ROSE, 尽 管 ROSE 并 不 能 提 高 TBNA 的 检 出 敏 感 性 [11], 但 确 能 减 少 并 发 症 的 发 生, 因 为 它 能 减 少 穿 刺 的 次 数 [22] 本 研 究 有 一 特 殊 之 处, 即 TBNA 后 的 ROSE 阳 性 可 能 使 我 们 避 免 行 TBLB, 从 而 缩 短 时 间 和 降 低 相 关 风 险 最 后, 尽 管 样 本 量 是 预 先 计 算 好 的, 但 假 定 的 2 个 研 究 组 间 20% 检 出 率 的 差 异 并 未 见 到 因 此, 这 些 结 果 尚 需 一 项 更 大 样 本 量 更 完 善 的 多 中 心 研 究 来 加 以 验 证 本 研 究 的 临 床 意 义 是 什 么 呢? EBUS-TBNA 无 疑 是 在 结 节 病 获 得 组 织 病 理 证 据 的 最 好 方 法, 但 联 合 TBLB 会 获 得 最 佳 的 诊 断 效 果 此 外, 在 临 床 工 作 中, 如 果 不 能 进 行 或 无 条 件 进 行 EBUS-TBNA 时, 进 行 ctbna ( 联 合 EBB 和 TBLB) 可 以 取 得 同 样 的 效 果 因 此, 没 有 EBUS, 也 不 能 小 视 肺 科 医 生 寻 求 诊 断 结 节 病 的 检 查 方 法 ; 正 如 Trisolini 恰 如 其 分 地 指 出 [37] 当 你 等 着 买 法 拉 利 时, 不 要 将 你 现 有 的 车 搁 置 在 车 库 152

10 里! ( 魏 树 全 李 裕 军 曾 军 译 ) 参 考 文 献 1 Wang KP, et al. Transbronchial needle aspiration of a mediastinal mass: therapeutic implications. Thorax 1983;38(7): Wang KP, et al. Bronchoscopic needle aspiration biopsy of paratracheal tumors. Am Rev Respir Dis 1978;118(1): Hürter T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax 1992;47(7): Yasufuku K, et al. Endobronchial ultrasound using a new convex probe: a preliminary study on surgically resected specimens. Oncol Rep 2004;11(2): Huang JA, et al. Counterpoint: should endobronchial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes? No.Chest 2013;144(3): Wahidi MM, Yasufuku K. Point: should endobronchial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes? Yes. Chest 2013;144(3): Adams K, et al. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and metaanalysis. Thorax 2009;64(9): Holty JE, et al. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a metaanalysis. Thorax 2005;60(11): Wong M, et al. Endobronchial ultrasound: new insight for the diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J 2007;29(6): Garwood S, et al. Endobronchial ultrasound for the diagnosis of pulmonary sarcoidosis. Chest 2007;132(4): Agarwal R, et al. Efficacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Respir Med 2012;106(6): von Bartheld MB, et al. Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial. JAMA 2013;309(23): Goyal A, et al. Value of different bronchoscopic sampling techniques in diagnosis of sarcoidosis: a prospective study of 151 patients. J Bronchology Interv Pulmonol. In press 14 Scadding JG. Prognosis of intrathoracic sarcoidosis in England. A review of 136 cases after five years observation. BMJ 1961;2(5261): Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2): Winterbauer RH, et al. Clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. Ann Intern Med 1973;78(1): Reich JM, et al. Mediastinoscopy in patients with presumptive stage I sarcoidosis: a risk/benefit, cost/benefit analysis. Chest 1998;113(1): Reich JM. Tissue confirmation of presumptive stage I sarcoidosis. J Bronchology Interv Pulmonol 2013;20(2): Culver DA, Costabel U. EBUS-TBNA for the diagnosis of sarcoidosis: is it the only game in town? J Bronchology Interv Pulmonol 2013;20(3): Ribeiro Neto ML, et al. Sarcoidosis no business of the bronchoscopist. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(5): Narula T, et al. Sarcoidosis Americanaroute Europa. J Bronchology Interv Pulmonol 2013;20(4): Garg S, et al. Acute inflammatory ankle arthritis in northern India Logren s syndrome or Poncet s disease? J Assoc Physicians India 2011;59: Gupta A, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol 2010;149(4): Oki M, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration is useful for diagnosing sarcoidosis. Respirology 2007;12(6): Navani N, et al. Combination of endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration with standard bronchoscopic techniques for the diagnosis of stage I and stage II pulmonary sarcoidosis. Respirology 2011;16(3): Nakajima T, et al. The role of EBUS- TBNA for the diagnosis of sarcoidosis comparisons with other bronchoscopic diagnostic modalities. Respir Med 2009;103(12): Tremblay A, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest 2009;136(2): Plit M, et al. Diagnostic utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with transbronchial and endobronchial biopsy for suspected sarcoidosis. Intern Med J 2012;42(4):

11 29 Oki M, et al. Prospective study of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes versus transbronchial lung biopsy of lung tissue for diagnosis of sarcoidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(6): Gilman MJ. Transbronchial biopsy in sarcoidosis. Chest 1983;83(1): Gupta D, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy (transbronchial lung biopsy) in diagnosis of parenchymatous lung diseases. J Assoc Physicians India 1997;45(5): Madan K, Guleria R. Comparison of methods to diagnose sarcoidosis. JAMA 2013;310(15): Annema JT. Comparison of methods to diagnose sarcoidosis reply. JAMA 2013;310(15): Dasgupta A, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration. An underused diagnostic technique. Clin Chest Med 1999;20(1): Bradley B, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008;63(Suppl 5):v1 v58 36 Agarwal R, et al. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Respir Care 2013;58(4): Trisolini R, et al. While waiting to buy a Ferrari, do not leave your current car in the garage! Respiration 2010;79(6): 超 声 支 气 管 镜 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 与 传 统 的 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 在 结 节 病 诊 断 中 的 比 较 Dheeraj Gupta, MD, DM, FCCP; Devendra S. Dadhwal, MD; Ritesh Agarwal, MD, DM, FCCP; Nalini Gupta, MD; et al. 154