青春期健康与疾病2014年8年制讲课.ppt
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1 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 儿 童 医 院 内 分 泌 科 傅 君 芬 主 任 医 师 青 春 期 健 康 与 疾 病
2 目 录 一 青 春 期 内 分 泌 学 概 述 二 青 春 期 生 长 与 发 育 ( 包 括 儿 童 生 长 发 育 内 容 ) 三 青 春 期 疾 病 1. 青 春 期 矮 小 2. 性 发 育 迟 缓 与 性 分 化 异 常 3. 青 春 期 心 理 特 点
3 青 春 期 内 分 泌 学 概 念 青 春 期 是 儿 童 过 渡 至 成 人 的 重 要 阶 段, 是 以 内 分 泌 调 控 为 主 导 的 生 理 转 折 过 程 期 间 发 生 了 生 殖 系 统 发 育 以 及 体 格 生 长 的 突 增, 最 终 发 育 成 熟 为 具 有 成 年 体 格 生 殖 能 力 和 健 康 心 理 行 为 的 个 体 青 春 期 内 分 泌 学 正 是 研 究 内 分 泌 系 统 对 正 常 青 春 生 理 的 调 控 以 及 异 常 ( 病 理 ) 青 春 期 的 内 分 泌 紊 乱 的 基 础 和 临 床 学 科
4 青 春 期 内 分 泌 学 概 念 青 春 期 是 性 幼 稚 的 儿 童 向 性 成 熟 的 成 年 人 过 渡 阶 段, 是 机 体 出 现 一 系 列 复 杂 的 和 相 互 影 响 的 生 理 心 理 和 体 征 变 化 的 序 贯 过 程 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 促 性 腺 激 素 (Gn) 的 释 放, 第 二 性 征 的 出 现 发 育 成 熟, 生 长 加 速 至 骨 骺 愈 合 生 长 停 止, 同 时 伴 有 体 格 及 身 体 组 成 成 分 的 改 变, 性 器 官 的 发 育 成 熟, 最 终 获 得 生 殖 功 能 同 时 精 神 心 理 及 行 为 也 逐 渐 趋 向 成 熟
5 目 录 一 青 春 期 内 分 泌 学 概 述 二 青 春 期 生 长 与 发 育 ( 儿 童 生 长 与 发 育 ) 三 青 春 期 疾 病 1. 青 春 期 矮 小 2. 性 发 育 迟 缓 与 性 分 化 异 常 3. 青 春 期 心 理 特 点
6 生 长! 出 生 时 :50cm! 第 一 年 :+25cm(75CM) 前 3 个 月 = 后 9 个 月 (+11 12cm)! 第 二 年 :+10cm(85cm)! 2 周 岁 后 :5-7cm/ 年 CA 7+70cm 头 围 测 量 (2 周 岁 内 有 意 义 ): 出 生 :33-34cm, 前 3 个 月 = 后 9 个 月 :+6cm 1 岁 =46cm,2 岁 =48cm,5 岁 =50cm 15 岁 成 人 =54 58cm
7 ! 青 春 期 平 均 持 续 6-7 年! 青 春 期 分 3 个 阶 段 青 春 期 生 长 a. 青 春 前 期 : 体 格 生 长 开 始 加 速, 性 器 官 和 第 二 性 征 开 始 发 育 ; b. 青 春 中 期 : 以 性 器 官 和 第 二 性 征 发 育 为 主, 第 二 性 征 在 此 期 内 全 部 出 现, 身 高 增 长 速 率 达 高 峰 ; c. 青 春 晚 期 : 性 器 官 和 第 二 性 征 继 续 发 育 成 熟 达 成 人 水 平, 身 高 增 长 速 率 逐 渐 减 慢, 直 至 骨 骺 完 全 融 合 生 长 停 止 ; 注 : 性 激 素 和 生 长 激 素 的 协 同 作 用 是 青 春 期 生 长 突 增 的 基 础 来 源 : 杜 敏 联 主 编 < 青 春 期 内 分 泌 学 >
8 下 丘 脑 - 垂 体 -IGF- 生 长 轴 : 可 能 的 故 障 点 垂 体 后 叶 素 转 录 因 子 GHRH 受 体 GH 基 因 下 丘 脑 转 录 因 子 GH 释 放 激 素 GH 受 体 从 细 胞 外 跨 膜 进 入 细 胞 内 信 号 传 导 JAK/STAT/MAPK IGF 运 载 / 清 除 骨 骺 SHOX 受 体 后 事 件 酸 性 不 稳 定 基 团
9 正 常 生 长 速 度 曲 线 系 列 1 系 列
10 青 春 期 线 性 生 长 突 增! 青 春 期 线 性 生 长 的 加 速, 称 为 青 春 期 生 长 加 速.! 女 孩 生 长 加 速 的 年 龄 约 始 于 10 岁, 逐 步 加 速, 于 乳 房 开 始 发 育 后 1-2 年 时 达 到 峰 值 (peak height velocity,phv), 一 般 PHV 约 在 B3 时, 至 初 潮 时 开 始 减 速. 男 孩 的 线 性 生 长 加 速 年 龄 比 女 孩 迟 2 年, 一 般 PHV 在 G3 期 时, 至 遗 精 时 开 始 减 速.
11 青 春 期 线 性 生 长 突 增! 在 线 性 生 长 的 加 速 中, 各 部 分 骨 骼 生 长 是 不 同 步 的, 先 是 足 长 生 长 的 加 速, 继 之 为 小 腿, 大 腿, 最 后 才 是 脊 柱. 身 体 上 部 量 / 身 体 下 部 量 : 青 春 期 前 1.1 青 春 期 后 0.9! 青 春 后 期 性 激 素 明 显 增 加, 尤 其 是 E2, 脊 柱 生 长 加 速 与 之 有 关. 初 潮 后, 长 骨 生 长 减 速, 但 脊 柱 继 续 生 长.! PHV 主 要 受 性 激 素 和 促 生 长 速 轴 的 协 同 调 控.! 女 孩 开 始 发 育 年 龄 比 男 孩 早 2 年, PHV 比 男 孩 少 1-2cm, 而 停 止 生 长 又 比 男 孩 早 2 年 左 右,, 所 以 女 性 成 年 终 身 高 比 男 性 少 10-15cm.
12 起 点 阶 段 -PHV- 减 速 阶 段 男 25~30cm
13 骨 龄 与 线 性 生 长 关 系 身 高 增 长 速 度 女 骨 龄 成 熟 速 度 身 高 增 长 速 度 男 骨 龄 成 熟 速 度
14 骨 龄 判 定 : 骨 骼 的 发 育 贯 穿 於 整 个 生 长 发 育 过 程, 是 评 估 剩 余 生 长 潜 力 的 有 效 依 据 骨 骺 未 融 合 的 骨 龄 图 骨 骺 融 合 的 骨 龄 图
15 骨 龄 与 生 长 潜 力 骨 龄 与 生 长 潜 势 BA 完 成 FH% 生 长 潜 势 剩 余 GV 岁 女 男 cm cm/ 年 <2 男
16 青 春 期 平 均 每 年 身 高 增 长 8-12 cm 从 青 春 期 发 育 至 生 长 停 止 女 孩 身 高 平 均 增 长 25 cm 停 止 生 长 的 中 位 数 为 17 岁 男 孩 身 高 平 均 增 长 28 cm 停 止 生 长 的 中 位 数 为 21 岁 一 般 男 孩 最 终 身 高 较 女 孩 高 13-15cm
17 青 春 期 发 育! 青 春 期 发 育 : 是 指 人 类 的 性 器 官 由 未 成 熟 状 态 发 育 成 具 备 生 殖 能 力, 进 而 踏 入 成 年 期 前 的 一 个 阶 段.! 在 发 育 期, 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 逐 步 发 育 成 熟, 引 发 身 高 增 长 加 速 生 殖 器 官 开 始 发 育 成 熟, 出 现 第 二 性 征.! 由 于 肾 上 腺 功 能 初 现 即 肾 上 腺 开 始 成 熟 的 过 程, 阴 毛 和 腋 毛 开 始 长 出 ( 至 6-8 岁 时 肾 上 腺 雄 性 激 素 分 泌 逐 渐 增 加, 直 至 20 岁 为 止 ).
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19 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 调 控 和 青 春 期 发 动! 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 在 儿 童 期 受 抑 制 和 发 育 期 被 激 活.! GnRH 和 Gn(FSH/LH) 是 脉 冲 式 分 泌.! 女 孩 在 青 春 发 育 期, FSH 脉 冲 式 分 泌 诱 发 卵 巢 滤 泡 增 生 ; LH 则 刺 激 滤 泡 膜 细 胞 产 生 雄 激 素, 后 者 被 颗 粒 细 胞 经 芳 香 化 作 用 转 化 为 雌 激 素.! 男 孩 在 青 春 发 育 期,FSH 刺 激 支 持 细 胞 制 造 精 子, 持 续 产 生 精 子 需 要 FSH 和 睾 酮 的 支 持 作 用 ; LH 的 脉 冲 式 分 泌 刺 激 睾 丸 间 质 细 胞 产 生 睾 酮.
20 青 春 期 发 育! 启 动 的 年 龄 发 育 速 度 成 熟 年 龄 及 发 育 程 度 有 个 体 间 的 差 异, 而 且 有 明 显 的 种 族 性 别 间 的 差 异! 影 响 青 春 期 发 育 的 因 素 很 多, 如 遗 传 营 养 情 绪 环 境 和 社 会 因 素 以 及 疾 病 等 因 素! 近 百 年 的 趋 势, 青 春 期 发 育 年 龄 大 约 每 10 年 提 前 3-4 个 月
21 青 春 期 发 育 的 年 龄! 男 孩 较 女 孩 迟 2 年 男 :12~14 岁 女 :10~12 岁! 男 孩 睾 丸 发 育, 女 孩 乳 腺 发 育 是 青 春 期 开 始 标 志! 一 般 女 孩 初 潮 年 龄 13 岁 左 右, 一 般 男 孩 初 次 遗 精 年 龄 15 岁 左 右 ; 女 孩 初 潮 和 男 孩 初 次 遗 精 并 不 等 于 生 殖 功 能 成 熟 ; 但 标 志 生 长 减 速 ( 或 进 入 青 春 后 期 ).
22 影 响 青 春 期 发 育 因 素! 遗 传 因 素 l 父 母 青 春 发 育 的 情 况! 慢 性 疾 病 营 养 情 况 l 如 轻 度 肥 胖 可 导 致 青 春 期 提 前, 而 重 度 肥 胖 使 青 春 期 迟 缓! 生 活 环 境
23 青 春 发 育 假 说! 正 常 青 春 期 启 动 是 个 极 其 复 杂 的 过 程! 是 多 种 激 素 和 许 多 神 经 递 质 相 互 作 用 的 结 果! 是 分 泌 GnRH 神 经 元 受 多 种 细 胞 因 子 网 络 性 激 活 的 结 果! 目 前 关 于 青 春 期 发 育 启 动 的 原 因 与 机 制 尚 未 完 全 明 了
24 男 孩 性 发 育 的 过 程 和 平 均 年 龄 年 龄 ( 岁 ) 发 育 情 况 l 10~11 睾 丸 开 始 发 育 l 11~12 阴 囊 发 育 和 色 素 沉 着, 阴 茎 发 育 l 12~13 前 列 腺 活 动, 阴 毛 发 育 l 13~14 睾 丸 和 阴 茎 迅 速 发 育, 乳 房 组 织 发 育 l 14~15 腋 毛 痤 疮 声 音 变 调, 初 次 遗 精 l 15~16 精 子 成 熟 l 17~18 骨 骼 发 育 停 止 ( 此 资 料 源 于 现 代 小 儿 内 分 泌 学 )
25 男 孩 外 生 殖 器 的 发 育 分 期 G1 G2 G3 G4 G5
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27 女 孩 性 发 育 的 过 程 和 平 均 年 龄! 年 龄 ( 岁 ) 发 育 情 况! l 9~10 乳 房 开 始 发 育 l 10~11 乳 房 发 育, 阴 毛 开 始 生 长 l 11~12 内 外 生 殖 器 发 育, 阴 道 涂 片 有 改 变, 乳 房 进 一 步 发 育, 阴 毛 增 多 l 12~13 乳 头 色 素 沉 着, 月 经 初 潮 l 13~14 排 卵 l 14~15 痤 疮, 声 音 变 调 l 16~17 骨 骼 发 育 停 止!
28 女 孩 乳 房 的 发 育 分 期 B1 B2 B3 B4 B5
29 目 录 一 青 春 期 内 分 泌 学 概 述 二 青 春 期 生 长 与 发 育 三 青 春 期 疾 病 1. 青 春 期 矮 小 2. 性 发 育 迟 缓 与 性 分 化 异 常 3. 青 春 期 心 理 特 点
30 性 发 育 迟 缓 与 性 分 化 异 常 附 病 例 讨 论
31 病 例 汇 报! 郑 雪 林, 女, 14 岁 3 个 月, 因 无 乳 房 发 育, 无 月 经 来 潮 于 2008 年 9 月 来 我 院 门 诊 就 诊! 患 儿 为 第 一 胎 第 一 产, 足 月 头 位 顺 产, 出 生 时 无 窒 息 抢 救 史,Apgar 评 分 不 详 出 生 体 重 3kg, 身 长 50cm 患 儿 母 乳 喂 养, 爬 坐 行 走 情 况 与 同 龄 儿 无 异 常,1 岁 开 始 说 话, 身 高 与 同 龄 儿 相 仿 智 力, 学 习 成 绩 与 同 龄 儿 无 明 显 差 异 因 为 一 直 没 有 乳 房 发 育, 也 无 其 他 青 春 期 体 征,2008 年 9 月 (14 岁 3 个 月 ) 来 我 院 门 诊! 体 检 : 一 般 情 况 可, 身 高 153cm, 体 重 :55kg, 营 养 中 等, 身 材 均 称, 无 特 殊 外 貌, 全 身 皮 肤 无 色 素 沉 着, 无 齿 龈 色 素 沉 着, 未 见 唇 上 和 下 颌 胡 须 生 长, 无 腋 毛 生 长 无 腭 弓 高 尖 体 格 发 育 较 健 壮, 无 颈 蹼, 乳 晕 色 素 无 明 显 偏 黑, 未 触 及 乳 核 胸 廓 对 称 无 畸 形, 心 前 区 无 隆 起 及 异 常 搏 动, 心 肺 听 诊 无 殊, 外 阴 幼 稚,PH1, 女 性 外 生 器, 无 阴 蒂 肥 大 四 肢 脊 柱 无 殊, 无 肘 关 节 外 翻, 神 经 系 统 检 查 阴 性! 父 亲 身 高 :172cm, 母 亲 :160cm, 非 近 亲 结 婚, 父 母 亲 发 育 年 龄 同 一 般 人 群
32 辅 助 检 查! E2:28.3 pg/ml, T<20 ng/dl,! LH:30.3 miu /ml FSH :83.3mIU/ml, P( 孕 酮 ): 6.0 ng/ml, PRL: 8.53ng/ml! IGF-1:59.0 ng/ml, IGFBP3: ng/ml! 左 手 腕 骨 片 (2008/10/9): 9/10, 尺 骨 茎 突 隐 约 出 现, 拇 指 内 侧 籽 骨 未 出 现, 各 掌 指 骨 骨 骺 线 未 闭 合! B 超 : 未 见 子 宫, 卵 巢, 双 肾 上 腺 未 见 明 显 异 常, 双 侧 腹 股 沟 未 探 及 睾 丸 样 回 声
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35 性 发 育 迟 缓? 定 义 : 实 际 年 龄 超 过 正 常 性 发 育 年 龄 平 均 值 的 2.5SD 以 上 尚 未 出 现 性 征 发 育 者, 女 孩 >13 岁, 男 孩 >14 岁! 低 促 性 腺 性 性 发 育 不 良 (hypogonadotropic hypogonadism)! 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism)! 体 质 性 青 春 发 育 延 迟 (constitutional delay in growth and adolescence)
36 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism) 染 色 体 异 常 : Klinefelter s 综 合 征, 混 合 型 性 腺 发 育 不 良, Turner 综 合 征,Xq 缺 失 性 激 素 合 成 和 作 用 异 常 雄 激 素 抵 抗 综 合 征 Noonan 综 合 征 性 分 化 异 常 : 46XX 或 46XY 性 腺 发 育 不 良 ; 睾 丸 退 化 综 合 征 ; 性 分 化 基 因 缺 陷 其 他 : 化 疗 放 疗 后, 自 身 免 疫 性 性 腺 病 变, 外 伤, 血 管 性 ( 扭 转 )
37 高 促 性 腺 性 发 育 不 良 (Hypergonadotropic hypogonadism)! 女 性,14 岁 3 个 月, 无 青 春 发 育! E2:28.3 pg/ml, T<20 ng/dl, LH:30.3 miu /ml FSH :83.3mIU/ml! B 超 : 未 见 子 宫, 卵 巢 Turner 综 合 征?
38 Turner Syndrome 先 天 性 卵 巢 发 育 不 全 症,1938 年 首 先 报 道 性 幼 稚, 生 长 障 碍, 颈 蹼, 肘 外 翻 等 体 细 胞 染 色 体 核 型 :45XO, 占 活 产 女 婴 1/2000-1/2500 常 见 核 型 : 45XO 45XO/46XX 45XO/XY 46X,i(Xq) 46X,i(Xp) 46X,Xp- 46X,r(X)
39 检 查 血 染 色 体, 重 复 子 宫 卵 巢 B 超
40 ! 该 患 儿 染 色 体 检 查 :! 46XY,SRY+! B 超 再 次 检 查 未 见 子 宫 卵 巢, 也 未 见 类 似 发 育 不 良 的 睾 丸 组 织 男 性 女 性 化 Disorder of Sexual Development ( DSD ) 矛 盾 啊!
41 性 决 定 和 性 分 化! 性 决 定 包 括 受 孕 时 的 性 染 色 体 的 核 型 形 成 确 定 直 至 性 腺 发 育 为 睾 丸 或 卵 巢! 性 分 化 : 从 性 腺 性 别 决 定 直 至 性 征 完 全 表 达 以 及 达 到 具 备 生 殖 能 力, 对 人 类 而 言 性 别 包 括 4 个 成 分 : 1 遗 传 性 别 : 性 染 色 体 及 相 关 性 决 定 和 诱 导 性 发 育 的 系 列 基 因 及 表 达 产 物 2 性 腺 性 别 : 指 某 个 体 具 有 睾 丸 和 卵 巢 的 性 别 特 征 结 构 的 性 腺 3 表 型 性 别 : 某 个 体 具 男 性 或 女 性 结 构 的 内 外 生 殖 器 4 抚 养 和 社 会 性 别
42 性 分 化 异 常 疾 病 的 病 因 按 性 发 育 的 过 程 的 主 要 环 节 分 类, 包 括 性 决 定 和 分 化 的 遗 传 学 异 常, 性 激 素 缺 陷 性 异 常 ( 合 成 代 谢 转 运 或 作 用 缺 陷 ), 环 境 致 畸 因 素 所 致 症 状 性 发 育 异 常 或 是 全 身 性 多 发 性 先 天 异 常 的 一 部 分 Main references: 1. Jurgen B, Angelika D. Disorders of pubertal development. Dtsch Arztebl Int, 2009;106: I A Hughes, C Houk, S F Ahmed, etal. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91:
43 性 分 化 异 常 疾 病 分 类 : 1 性 决 定 遗 传 性 疾 病 性 腺 发 育 不 良 : 如 45XO 卵 巢 发 育 不 良,45XO/46XY 嵌 合 性 性 腺 发 育 不 良 47XXY 综 合 征 性 逆 转 :46XX 男 性,46XY 女 性 真 两 性 畸 形 TWT1 基 因 缺 陷 相 关 性 性 发 育 异 常 WAGR 综 合 征,SOX 基 因 突 变 Dax-1 基 因 突 变 2 女 性 假 两 性 畸 形 46XX 女 性 男 性 化 雄 激 素 产 物 过 多 : 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 母 亲 接 触 雄 激 素 类 物 质 : 母 亲 高 雄 激 素 血 症, 分 泌 雄 激 素 肿 瘤, 外 源 性 孕 激 素 摄 入
44 3 男 性 假 两 性 畸 形 46XY 男 性 女 性 化 睾 酮 生 成 缺 陷 : 睾 丸 间 质 细 胞 发 育 不 良 或 不 发 育 (HCG,LH 受 体 变 异 ), 睾 丸 III 型 17-β 羟 基 脱 氢 酶 缺 陷, 睾 丸 / 肾 上 腺 甾 体 合 成 缺 陷 :StAR 蛋 白 缺 陷,II 型 3-β 羟 基 脱 氢 酶 缺 陷,17α- 羟 化 酶 /17,20 分 解 酶 缺 陷 睾 酮 代 谢 缺 陷 :II 型 5-a 还 原 酶 缺 陷 睾 酮 作 用 缺 陷 : 完 全 或 部 分 性 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征
45 最 新 命 名 PREVIOUS Intersex Male pseudohermaphrodite Undervirilization of an XY male Undermasculinization of an XY male Female pseudohermaphrodite Overvirilization of an XX female Masculinization of an XX female True hermaphrodite XX male or XX sex reversal XY sex reversal PROPOSED Disorders of sex development(dsd) 46, XY DSD 46,XX DSD Ovotesticular DSD 46, XX testicular DSD 46,XY complete gonadal dysgenesis
46 Chromosomal DSD XY XX Testis-determing? ovary-determing Genes genes Gonadal DSD Gonadal steroids Gonadal & peptides Steroids (T,DHT,MIS) Phenotype DSD
47 男 性 内 外 生 殖 器 胚 胎 发 育 过 程 染 色 体 核 型 为 46,XY 的 个 体 发 育 为 男 性 需 要 两 个 条 件 :! 睾 丸 Leydig 细 胞 分 泌 睾 酮 促 使 华 氏 管 发 育 为 输 精 管, 精 囊 和 附 睾, 生 殖 结 节 和 泌 尿 生 殖 窦 分 化 为 男 性 外 生 殖 器! 睾 丸 Sertoli 细 胞 分 泌 AMH 使 苗 勒 管 退 化.
48 两 性 性 分 化 的 关 键 时 间 窗 睾 酮 双 氢 睾 酮 华 氏 管 分 化 外 生 殖 器 分 化 男 性 SRY AMH 苗 氏 管 退 化 睾 丸 组 织 形 成 生 殖 细 生 殖 管 道 和 具 两 性 胞 迁 移 潜 能 性 腺 的 形 成 女 性 卵 巢 组 织 形 成 妊 周 苗 氏 管 分 化 华 氏 管 退 化
49 FST FIGLA FOXL2 WNT4 Stra8 Pathway of Sexual Differentiation LHX9 GATA4 EMX2 (CYP11A, StAR) P450SCC (3βHSD type II) 3β-HSD (CYP17) P450c17 (17βHSD3) 17β-HSD Dihydrotes -tosterone +AR Intermediate mesoderm WT1 SF1 M33 Bipotential Gonad ARX DHH PDGFRα Leydig cells 5α-reductase (SRD5A2)? DAX1 SOX9 SRY DAX1 Testis SF1 DAX1 OVARY SF1 DAX1 SF1 Testosterone +AR LH Receptor FGF9 Sertoli cells WT1 SF1 MIS MISR Mullerian Duct Regression Development of seminal vesicles, epididymis, vas deferens, ejaculatory duct and maintenance of spermatogenesis AR androgen receptor ARX aristaless related homeobox DAX1 dosage sensitive sexreversal adrenal hypoplasia congenita gene on X chromosome DHH desert hedgehog EMX2 empty spiracles homolog 2 FGF9 fibroblast growth factor 9 FIGLA factor in germline alpha FOXL2 forkhead box L2 FST follistatin gene GATA4 GATA binding protein 4 LHX9 LIM homeobox protein 9 M33 chromobox homolog 2 MIS Mullerian inhibiting substance PDGFRα platelet-derived growth factor receptor alpha SF1 steroidogenic factor 1 Stra8 stimulated by retinoic acid gene 8 WNT4 wingless related family protein 4 WT1 Wilms tumour 1 Development of male external genitalia, prostate and secondary sexual characteristics
50 hcg/lh LH/hCG receptor 46,XY A. Gonad (Testis) development Leydig cells,8 wpc 46, XY B B. Fetal Leydig cell steroidogenesis Cholesterol CYP11A1 STAR CYP17 CYP17 HSD17B3 POR=combined CYP17+CYP21 Pregnenolone 17α-OH Pregnenolone DHEA androstane-diol HSD3B2 HSD3B2 HSD3B2 HSD3B2 CYP17 CYP17 Progesterone 17α-hydroxy progesterone A4 testosterone C. Testosterone C SRD5A2 AR DHA D D. Target tissue (genital tubercle)
51 Classification of phenotypes in male pseudohermaphroditism due to steroid 5a-reductase deficiency (SRD) type 1; 2, SRD type 2;3, SRD type 3; 4, SRD type 4; 5, SRD type 5
52 高 血 压 低 血 钾! 追 问 病 史 : 患 儿 时 有 晨 起 头 晕 头 胀 症 状, 未 重 视! 测 血 压 : BP:169/96 mmhg! 血 气 分 析 :PH: 7.35 Na + : 143mmol/L K + : 2.8mmol/L Cl - :107mmol/L, 二 氧 化 碳 结 合 力 27.5 mmol/l 进 一 步 检 查?
53 检 查 与 结 果! ACTH+COR:74.0 pg/dl;<1.00ug/dl! 17α-OHP:17! 孕 酮 :6.0ng/dl! 肾 素 0.1( )ng/ml! 血 管 紧 张 素 41.65( )! 醛 固 酮 71.1(65-296)! 血 管 紧 张 素 : 立 位 <0.2! DHEA, DHEAS:0.4umol/L ( ) 下 降! β-hcg:1.6 miu/ml,! AFP:1.16 ng/ml
54 诊 断 依 据 : 17α 羟 化 酶 缺 乏 症 (17-OHD,17 hydroxylase deficiency) 1. 男 性 假 两 性 畸 形 2. 低 肾 素 性 高 血 压 (DOC ) 3. 血 皮 质 醇 降 低 4. 皮 质 酮 DOC ACTH 孕 酮 升 高 5.17-OHP 雄 烯 二 酮 DHEA 降 低 6. 血 Na 增 高, 血 K 降 低 ( 血 浆 PRA 及 Aldo 水 平 下 降 ), 碱 中 毒 7. 青 春 发 育 期 由 于 性 激 素 合 成 受 阻,FSH,LH 升 高 8.CYP17 基 因 缺 陷
55 ! 诊 断 :17- 羟 化 酶 缺 乏 症! 自 1966 年 由 Biglieri 报 道 第 1 例 17- 羟 化 酶 缺 乏 症 患 者 至 今, 全 世 界 仅 报 道 约 200 例! 国 内 资 料 统 计 从 2002 年 至 今 有 报 道 的 约 为 40 余 例! 集 中 报 道 较 多 的 为 上 海 交 通 大 学 医 学 院 瑞 金 医 院 内 分 泌 科 室 10 例 ( ), 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 20 余 例 ( 年 ),
56 患 儿 选 择 女 性 性 别, 经 口 服! 醋 酸 氢 化 可 的 松 10mg,20mg! 安 体 舒 通 20mg Bid! 双 克 25mg Bid! 补 达 秀 片 0.5 QD 随 访 4 周 后 复 查 血 压 正 常 120/80mmHg,COR:2.26 ug/dl, ACTH:16.6pg/mL 停 双 克, 改 安 体 舒 通 :10mg bid, 随 访 血 压 正 常 继 续 口 服 醋 酸 氢 化 可 的 松 :10mg(am),5mg(N),5mg(qn) 1. 泌 尿 外 科 剖 腹 探 查 : 摘 除 发 育 不 良 的 性 腺 ( 睾 丸 ) 2. 尿 生 殖 窦 造 影 : 有 盲 端 阴 道, 无 共 通 尿 生 殖 窦 及 瘤 管, 未 见 尿 道 阴 道 瘘 3. 身 高 问 题 目 前 : 目 前 身 高 153cm, 骨 龄 10 岁 左 右, 不 需 要 rhgh 治 疗, 准 备 身 高 达 155cm 时 开 始 雌 激 素 替 代 4. 雌 激 素 替 代 : 按 性 腺 发 育 不 良 诱 导 性 腺 发 育 程 序, 小 剂 量 至 全 剂 量, 全 程 2 年, 无 子 宫 不 需 用 孕 激 素.
57 青 春 期 心 理! 憧 憬 未 来 忧 虑 不 安! 害 怕 寂 寞 置 身 孤 独 矛 盾 的 主 旋 律! 生 理 发 育 与 心 理 发 育! 自 制 性 和 冲 动 性! 渴 求 感 与 压 抑 感! 开 放 与 封 闭
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性 发 育 迟 缓? 性 发 育 异 常 (Disorder of Sexual Development, DSD) 定 义 : 实 际 年 龄 超 过 正 常 性 发 育 年 龄 平 均 值 的 2.5SD 以 上 尚 未 出 现 性 征 发 育 者, 女 孩 >13 岁, 男 孩 >14 岁 内 分 泌 科 吴 蔚 Schematic representation of the hypothalamicpituitarygonadal
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