The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 时, 全 新 的 卫 生 挑 战 开 始 出 现 人 口 和 流 行 病 学 形 势 出 现 巨 大 变 化, 新 的 传 染 病 环 境 风 险 行 为 风 险 威 胁 着 所

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1 The Lancet Commissions 柳 世 界 叶 临 刀 床 医 视 学 角 2011 The 年 4 月 Lancet 第 5 卷 Commissions 第 4 期 国 际 医 学 教 育 专 家 委 员 会 21 世 纪 医 学 教 育 展 望 报 告 新 世 纪 医 学 卫 生 人 才 培 养 : 在 相 互 依 存 的 世 界 为 加 强 卫 生 系 统 而 改 革 医 学 教 育 Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world Julio Frenk, Lincoln Chen, Zulfiqar A Bhutta, Jordan Cohen, Nigel Crisp, Timothy Evans, Harvey Fineberg, Patricia Garcia, Yang Ke, Patrick Kelley, Barry Kistnasamy, Afaf Meleis, David Naylor, Ariel Pablos-Mendez, Srinath Reddy, Susan Scrimshaw, Jaime Sepulveda, David Serwadda, Huda Zurayk 100 年 前 发 表 的 一 系 列 针 对 医 学 教 育 的 报 告 具 有 深 远 影 响, 是 引 发 20 世 纪 高 等 医 学 教 育 变 革 的 巨 大 动 力 1910 年 发 表 的 Flexner 报 告 把 当 代 科 学 融 入 了 医 学 教 育, 为 我 们 开 启 了 医 学 教 育 改 革 之 门 然 而,21 世 纪 的 医 学 教 育 却 未 能 跟 上 时 代 的 步 伐, 不 能 应 对 我 们 所 面 临 的 新 挑 战 在 Flexner 报 告 发 表 100 周 年 之 际, 在 这 个 相 互 依 存 的 世 界 里, 为 满 足 卫 生 系 统 对 医 学 教 育 的 需 求, 我 们 需 要 对 医 学 教 育 进 行 新 一 轮 改 革 21 世 纪 医 学 教 育 专 家 委 员 是 一 个 全 球 性 的 独 立 委 员 会 该 委 员 会 由 20 位 领 袖 人 物 组 成, 具 有 多 专 业 多 机 构 和 多 区 域 的 代 表 性 他 们 通 过 精 诚 合 作, 为 新 一 轮 的 医 学 教 育 改 革 提 出 了 新 的 愿 景 和 行 动 建 议 新 世 纪 医 学 卫 生 人 才 培 养 : 在 相 互 依 存 的 世 界 为 加 强 卫 生 系 统 而 改 革 医 学 教 育 报 告 的 全 文, 发 表 在 Lancet 杂 志 上 (2010 年 12 月 4 日,376 卷, 第 1923~1958 页 ) 我 们 在 回 顾 20 世 纪 丰 富 的 医 学 教 育 改 革 实 践 瑰 宝 的 基 础 上, 通 过 全 球 化 多 专 业 的 视 角 并 运 用 系 统 的 方 法, 从 机 构 和 教 学 层 面 的 改 革 对 教 育 和 卫 生 进 行 分 析, 在 报 告 中 提 出 了 我 们 的 研 究 结 果 和 改 革 建 议 委 员 会 的 创 意 来 自 于 我 们 两 人 与 医 学 研 究 院 的 哈 维 芬 伯 格 (Harvey Fineberg ), 以 及 比 尔 & 梅 琳 达 盖 茨 基 金 会 的 杰 米 瑟 普 维 达 (Jaime Sepulveda ) 和 凯 西 卡 赫 (Kathy Cahil l) 的 一 系 列 商 谈 这 一 创 意 激 发 了 各 委 员 之 间 一 系 列 积 极 的 交 流 磋 商, 并 向 委 员 会 以 外 的 人 员 进 行 了 咨 询 除 了 各 委 员 积 极 而 广 泛 的 参 与, 我 们 也 从 几 个 咨 询 小 组 中 获 得 了 宝 贵 意 见 在 此, 我 们 向 盖 茨 基 金 会 全 球 卫 生 项 目 主 任 取 馆 信 秀 山 田 (Tachi Yamada ) 以 及 洛 克 菲 勒 基 金 会 的 朱 蒂 斯 罗 丁 (Judith Rodin ) 和 阿 瑞 帕 布 若 斯 - 门 德 斯 (ArielPablos- Mendez ) 表 示 感 谢, 没 有 他 们 及 其 他 资 助 方 的 支 持, 中 华 医 学 基 金 会 和 Lancet 杂 志 不 可 能 完 成 本 报 告 的 撰 写 和 出 版 工 作 虽 然 时 间 和 预 算 十 分 有 限, 但 委 员 会 的 工 作 过 程 仍 极 为 丰 富 多 彩 从 报 告 发 表 中 所 获 得 的 回 报 是 : 为 实 现 我 们 的 愿 望, 收 集 整 理 并 呈 现 高 质 量 的 集 体 讨 论 的 智 慧 结 晶, 而 不 是 必 须 批 发 推 销 这 份 报 告 中 的 观 点 与 建 议 更 重 要 的 是, 我 们 希 望 该 项 报 告 能 够 引 发 关 于 新 世 纪 医 学 教 育 改 革 如 何 适 应 时 代 需 要 的 对 话 和 辩 论 真 诚 邀 请 所 有 利 益 攸 关 方 与 我 们 一 道 重 新 审 视 医 学 教 育 改 革, 为 加 强 和 改 进 当 今 互 相 依 存 的 世 界 中 的 卫 生 系 统 而 向 新 世 纪 医 学 教 育 注 入 新 的 活 力 Julio Frenk Lincoln Chen 概 论 1 问 题 阐 述 1910 年 发 表 的 Flexner 报 告 开 启 了 一 系 列 关 于 医 学 教 育 的 研 究, 引 领 了 过 去 100 年 翻 天 覆 地 的 教 育 改 革 现 代 科 学 被 融 入 医 学 院 校 的 课 程 中, 扩 展 了 医 学 卫 生 人 才 的 知 识 装 备, 使 20 世 纪 人 均 寿 命 增 加 了 1 倍 然 而, 21 世 纪 初 出 现 了 一 项 严 重 的 问 题, 国 家 内 部 及 国 家 之 间 在 卫 生 领 域 出 现 了 明 显 的 差 异 和 不 公 平, 突 显 出 我 们 在 公 平 分 享 卫 生 成 就 方 面 的 失 败 同 286

2 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 时, 全 新 的 卫 生 挑 战 开 始 出 现 人 口 和 流 行 病 学 形 势 出 现 巨 大 变 化, 新 的 传 染 病 环 境 风 险 行 为 风 险 威 胁 着 所 有 人 的 健 康 安 全 全 球 卫 生 系 统 正 变 得 越 来 越 复 杂, 成 本 也 越 来 越 高 ; 它 正 努 力 发 展 以 适 应 形 势, 从 而 对 医 学 卫 生 人 才 提 出 了 新 的 要 求 遗 憾 的 是, 目 前 的 医 学 教 育 未 能 跟 上 时 代 的 步 伐 很 好 地 应 对 上 述 挑 战, 现 存 课 程 设 置 呈 现 出 条 块 分 割 各 行 其 是 老 旧 过 时 且 一 成 不 变 的 弊 端, 培 养 出 来 的 毕 业 生 存 在 明 显 缺 陷 这 其 中 存 在 的 问 题 是 系 统 性 的 : 医 学 卫 生 人 才 的 岗 位 胜 任 能 力 与 患 者 和 人 群 需 求 不 匹 配 ; 团 队 合 作 不 佳 ; 存 在 职 业 性 的 性 别 差 异 ; 狭 隘 地 专 注 于 技 术 而 缺 乏 全 面 思 维 ; 头 痛 医 头 式 的 诊 治 而 非 持 续 性 的 医 疗 服 务 ; 以 医 院 为 重 心 而 忽 视 初 级 保 健 的 作 用 ; 专 业 人 才 资 源 中 数 量 与 质 量 失 衡 ; 对 提 高 卫 生 系 统 的 工 作 绩 效 缺 乏 有 力 的 领 导 许 多 人 为 解 决 这 些 问 题 付 出 了 努 力, 令 人 赞 赏, 但 其 努 力 往 往 付 之 东 流, 部 分 原 因 在 于 卫 生 人 才 之 间 存 在 学 科 壁 垒 即 不 同 专 业 领 域 的 人 们 各 行 其 是, 甚 至 相 互 竞 争 由 于 知 识 技 术 和 资 金 的 跨 国 界 流 动, 医 学 卫 生 人 才 与 患 者 大 量 跨 国 迁 移 造 成 了 全 球 性 的 相 互 依 存, 也 给 各 国 提 供 了 相 互 学 习 和 共 同 解 决 问 题 的 机 会 鉴 于 此, 重 新 设 计 医 学 教 育 十 分 必 要, 并 且 迫 在 眉 睫 我 们 显 然 需 要 再 次 对 医 学 教 育 进 行 彻 底 的 权 威 的 检 查, 以 继 续 发 扬 一 个 世 纪 以 前 那 次 轰 轰 烈 烈 教 育 改 革 的 精 神 为 此, 我 们 邀 集 了 来 自 不 同 国 家 的 2 0 位 专 业 和 学 术 带 头 人 组 成 了 一 个 国 际 医 学 教 育 专 家 委 员 ( 以 下 简 称 委 员 会 ), 分 享 在 医 学 护 理 和 公 共 卫 生 领 域 的 高 等 教 育 理 念, 并 共 同 制 定 一 个 跨 越 国 境, 打 破 单 独 学 科 界 限 的 发 展 战 略 委 员 会 的 视 角 包 揽 全 球, 跨 越 多 学 科, 且 具 有 系 统 性, 这 种 视 角 综 合 考 虑 了 教 育 系 统 与 卫 生 系 统 之 间 的 关 联, 以 人 为 中 心, 因 为 人 是 这 两 个 系 统 的 共 同 生 产 方, 并 且 也 是 这 两 个 系 统 供 需 关 系 的 决 定 者 通 过 劳 动 力 市 场 内 部 的 运 作 机 制, 教 育 系 统 可 以 培 养 出 受 到 良 好 教 育 的 人 力 来 满 足 卫 生 体 系 对 专 业 人 才 的 需 求 要 取 得 卫 生 工 作 的 成 功, 就 要 为 医 学 教 育 体 系 设 计 出 新 的 战 略 以 指 导 教 学 和 机 构 建 设 2 主 要 发 现 目 前 全 球 有 2420 所 医 学 院 校 467 所 公 共 卫 生 学 院 ( 系 ) 以 及 数 目 不 详 的 高 等 护 理 教 育 机 构, 每 年 培 养 出 100 万 名 新 的 医 生 护 士 助 产 士 和 公 共 卫 生 技 术 人 员 医 学 教 育 机 构 数 量 严 重 不 足, 而 且 这 些 机 构 在 各 国 国 内 和 国 家 之 间 的 分 布 明 显 不 均, 使 得 院 校 短 缺 状 况 更 为 严 峻 全 世 界 共 有 4 个 国 家 ( 中 国 印 度 巴 西 和 美 国 ) 各 自 有 超 过 150 所 医 学 院 校, 而 有 36 个 国 家 一 所 医 学 院 校 也 没 有 撒 哈 拉 以 南 的 26 个 非 洲 国 家 平 均 仅 有 1 所 或 没 有 医 学 院 校 由 于 这 些 资 源 的 失 衡, 医 学 院 校 的 数 量 既 不 随 国 家 的 人 口 规 模 也 不 随 国 家 的 疾 病 负 担 而 成 比 例 存 在 每 年 全 球 医 学 教 育 总 支 出 仅 约 1000 亿 美 元, 而 且 在 国 家 之 间 存 在 着 巨 大 的 差 异 这 一 额 度 还 不 到 全 球 卫 生 总 支 出 的 2%, 对 于 医 学 这 一 劳 动 密 集 型 以 人 才 为 导 向 的 行 业 而 言 少 得 可 怜 每 位 毕 业 生 的 人 均 成 本 医 学 专 业 为 美 元, 护 理 专 业 为 美 元, 其 中 单 位 成 本 在 北 美 地 区 最 高, 中 国 最 低 管 理 体 系 认 证 体 系 和 学 习 体 系 都 比 较 薄 弱, 在 世 界 各 地 的 执 行 情 况 又 参 差 不 齐 研 究 分 析 显 示, 医 学 教 育 方 面 的 信 息 和 研 究 都 很 稀 缺 尽 管 所 有 地 区 的 众 多 教 育 机 构 都 开 始 进 行 革 新, 但 鲜 有 有 力 的 依 据 证 明 此 类 改 革 有 效 3 新 世 纪 的 医 学 教 育 改 革 过 去 一 个 世 纪 经 历 了 3 代 医 学 教 育 改 革 第 1 代 改 革 出 现 在 20 世 纪 之 初, 其 标 志 是 以 科 学 为 基 础 的 课 程 设 置 ;20 世 纪 中 期 出 现 的 第 2 代 改 革 引 进 了 以 问 题 为 基 础 的 教 学 创 新 ; 第 3 代 改 革 就 是 现 在 提 出 的 以 卫 生 系 统 为 基 础, 借 鉴 全 球 经 验, 有 针 对 性 地 确 立 岗 位 胜 任 能 力 要 求, 从 而 改 进 整 个 卫 生 系 统 的 绩 效 为 了 推 进 第 3 代 改 革, 委 员 会 提 出 了 一 个 愿 景, 即 所 有 国 家 的 医 学 卫 生 人 才 都 必 须 接 受 如 何 运 用 知 识 进 行 批 判 性 思 维 的 培 训 和 职 业 道 德 培 训, 使 自 己 成 为 全 球 团 队 中 的 一 员, 能 立 足 本 地 工 作, 胜 任 以 患 者 和 人 群 健 康 为 中 心 的 卫 生 系 统 工 作 其 最 终 目 标 在 于 确 保 覆 盖 全 民 的 高 质 量 综 合 性 服 务, 而 这 对 于 提 高 国 家 内 和 国 家 之 间 的 卫 生 公 平 必 不 可 少 要 实 现 这 一 理 念 需 要 进 行 一 系 列 的 教 学 和 体 制 改 革, 以 求 实 现 转 化 式 教 育, 形 成 相 互 依 存 的 教 育 体 系 我 们 认 为, 学 习 的 过 程 有 3 个 层 次 记 忆 式 学 习 (informative learning ) 形 成 式 学 习 (formative learning ) 及 转 化 式 学 习 (transformative learning ) 转 化 式 学 习 是 3 个 连 续 层 次 的 最 高 一 级 记 忆 式 学 习 是 获 取 知 识 和 技 能 的 学 习, 目 的 在 于 培 养 专 业 人 才 ; 形 成 式 学 习 着 重 于 社 会 价 值 观 的 形 成, 目 的 在 于 培 养 医 学 卫 生 人 才 的 职 业 素 养 ; 转 化 式 学 习 着 重 于 培 养 领 导 特 征 与 能 力, 目 的 在 于 培 养 推 动 变 革 的 有 心 人 成 功 的 教 育 是 在 前 一 学 习 层 次 的 基 础 上 推 进 到 下 一 层 次 的 学 习 转 化 式 学 习 的 意 义 在 于 它 会 引 导 学 生 产 生 3 个 重 要 287

3 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 的 转 化 : 从 死 记 硬 背 式 的 学 习 转 化 为 整 合 信 息 用 于 决 策 ; 从 为 专 业 文 凭 而 学 习 转 化 为 为 了 有 效 的 团 队 合 作 而 获 取 核 心 能 力 ; 从 不 加 批 判 地 接 受 现 有 教 育 转 化 为 借 鉴 全 球 经 验, 致 力 于 针 对 本 地 需 求 的 创 新 相 互 依 存 是 以 系 统 为 中 心 学 习 方 法 中 的 关 键 元 素, 因 为 它 强 调 了 系 统 中 各 组 成 部 分 之 间 相 互 的 作 用 与 影 响 理 想 的 教 育 也 是 相 互 依 存 的, 也 涉 及 3 个 重 要 的 转 化 : 从 教 育 系 统 和 卫 生 系 统 各 自 为 政 转 化 为 一 个 和 谐 统 一 的 系 统 ; 从 一 个 个 独 立 的 机 构 转 化 为 一 个 协 作 网 络 联 盟 或 联 合 体 ; 从 只 关 注 单 位 内 部 运 作 转 化 为 共 享 全 球 的 教 育 内 容 教 学 资 源 和 革 新 成 果 转 化 式 学 习 是 教 学 改 革 应 取 得 的 理 想 结 果 ; 教 育 中 的 相 互 依 存 则 取 决 于 机 构 改 革 在 这 些 核 心 观 念 的 基 础 上, 委 员 会 提 出 了 一 系 列 具 体 的 建 议 来 提 高 系 统 的 工 作 我 们 对 教 学 改 革 的 建 议 是 : 采 用 以 胜 任 能 力 为 导 向 的 方 法 进 行 教 学 设 计 ; 毕 业 生 要 有 利 用 全 世 界 的 经 验 因 地 制 宜 解 决 地 方 问 题 的 能 力 ; 促 进 跨 专 业 和 跨 行 业 教 育, 打 破 专 业 界 限 和 等 级 制 度, 组 成 高 效 团 队 进 行 合 作 ; 开 发 信 息 技 术 在 学 习 中 的 应 用 ; 加 强 教 育 资 源, 重 点 在 于 师 资 队 伍 建 设 ; 形 成 全 新 的 职 业 规 范, 即 以 职 业 胜 任 能 力 作 为 卫 生 人 才 分 类 的 客 观 标 准, 围 绕 社 会 职 责 建 立 一 套 具 有 公 信 力 的 共 同 价 值 观 对 机 构 改 革 的 建 议 是 : 各 国 要 建 立 联 合 的 教 育 和 卫 生 规 划 机 制, 该 机 制 将 诸 如 医 学 卫 生 人 才 的 社 会 分 布 年 龄 分 布 和 性 别 分 布 等 重 要 指 标 都 纳 入 其 中 ; 将 现 有 分 散 的 学 术 中 心 改 造 成 以 医 院 系 统 和 初 级 保 健 网 络 为 依 托 的 学 术 系 统 ; 通 过 全 球 网 络 系 统 联 盟 和 联 合 体 把 大 家 联 合 起 来 ; 培 养 批 判 性 探 究 的 文 化 进 行 这 些 改 革 必 将 遭 遇 许 多 障 碍 因 此, 我 们 的 建 议 是 要 采 取 一 系 列 可 行 措 施 首 先, 要 有 各 级 领 袖 人 物 地 方 的 全 国 的 乃 至 国 际 的 的 广 泛 参 与, 这 是 完 成 改 革 获 得 理 想 结 果 的 关 键 所 在 领 导 力 必 须 来 自 学 术 和 专 业 群 体 内 部, 同 时 要 获 得 政 府 和 社 会 中 政 治 领 导 的 支 持 其 次, 要 获 得 各 种 来 源 的 大 量 资 金 投 入 于 医 学 教 育, 克 服 目 前 的 资 金 短 缺, 资 金 来 源 可 以 是 公 共 资 金 私 人 资 金 发 展 援 助 资 金 以 及 基 金 会 资 金 再 次, 要 有 社 会 认 可 的 资 金 管 理 机 制, 无 论 资 金 多 少, 都 要 合 理 使 用, 产 生 最 好 的 结 果 最 后, 要 进 行 认 真 的 教 育 学 统 计 评 估 和 研 究, 以 产 生 相 应 的 知 识 积 累, 明 确 哪 些 创 新 在 哪 些 条 件 下 有 效 在 过 去 一 个 世 纪 里, 医 学 卫 生 人 才 为 人 类 健 康 和 发 展 做 出 了 巨 大 贡 献, 然 而, 自 我 满 足 会 使 我 们 只 能 继 续 低 效 应 用 20 世 纪 的 教 育 战 略, 而 不 能 解 决 21 世 纪 面 临 的 挑 战 因 此, 我 们 呼 吁 所 有 的 利 益 攸 关 方 教 育 者 学 生 和 年 轻 医 学 卫 生 人 才 专 业 团 体 大 专 院 校 非 政 府 组 织 国 际 机 构 捐 赠 人 及 基 金 会 推 动 一 次 全 球 的 社 会 运 动, 你 们 能 够 推 动 实 现 这 一 愿 景 及 上 述 建 议, 从 而 促 进 一 个 转 化 式 教 育 新 世 纪 的 到 来 这 将 产 生 一 个 比 现 在 更 公 平 更 高 效 的 卫 生 系 统, 为 这 个 相 互 依 存 的 世 界 里 各 地 的 患 者 和 人 群 带 来 福 祉 第 1 部 分 : 新 环 境, 新 挑 战 1 背 景 与 基 本 原 理 1.1 复 杂 的 挑 战 卫 生 工 作 关 注 的 是 人 在 现 代 技 术 炫 目 的 表 面 之 下, 各 个 卫 生 系 统 的 核 心 领 域 都 是 在 进 行 两 种 人 的 独 特 交 流 : 需 要 服 务 的 人 群 与 受 到 认 可 能 够 提 供 服 务 的 人 群 社 会 认 可 的 基 础 是 有 技 术 能 力 服 务 标 准 职 业 道 德 和 社 会 责 任 心, 这 是 一 个 行 业 的 灵 魂 培 养 上 述 技 术 能 力 和 服 务 标 准 需 要 漫 长 的 教 育 以 及 学 生 与 社 会 的 大 量 投 入 从 成 功 的 教 育 到 高 质 量 的 服 务 是 一 个 环 环 相 扣 的 过 程, 医 学 教 育 就 是 通 过 这 个 过 程 对 个 人 家 庭 和 社 区 的 健 康 做 出 重 要 贡 献 然 而, 要 培 养 称 职 有 同 情 心 敬 业 的 医 学 卫 生 人 才, 所 需 的 环 境 内 容 和 条 件 都 在 随 着 时 间 和 空 间 的 变 化 而 迅 速 变 化 20 世 纪, 人 类 寿 命 令 人 吃 惊 地 增 加 了 1 倍, 这 归 功 于 生 活 水 平 的 提 高 和 知 识 的 进 步 [1] 有 充 足 的 证 据 表 明, 良 好 的 健 康 至 少 部 分 是 建 立 在 知 [2 3] 识 的 基 础 上, 并 且 受 社 会 驱 动 科 学 知 识 不 仅 产 生 了 新 技 术, 还 促 使 人 们 采 取 健 康 的 生 活 方 式, 寻 求 健 康 的 行 为, 充 分 认 识 自 己 的 权 利 此 外, 经 过 事 实 验 证 的 知 识 能 够 引 导 实 践 和 制 定 政 策 卫 生 系 统 是 受 社 会 驱 动 而 建 立 的, 主 要 目 的 在 于 促 进 健 康, 体 现 社 会 因 素 和 社 会 运 动 在 健 康 中 的 作 用 在 这 些 工 作 中, 卫 生 技 术 人 员 用 知 识 促 进 健 康, 扮 演 了 不 可 或 缺 的 角 色 大 量 证 据 表 明 医 学 卫 生 人 才 的 数 量 和 可 及 性 对 健 康 结 果 有 直 接 的 影 响 [4], 医 学 卫 生 人 才 是 服 务 提 供 者, 将 人 们 与 技 术 信 息 和 知 识 联 系 起 来 他 们 同 时 又 是 病 患 的 照 顾 者 谈 心 者 和 教 育 者, 还 是 团 队 成 员 管 理 者 领 导 以 及 政 策 制 定 者 [5 12] 作 为 知 识 的 传 递 者, 医 学 卫 生 人 才 是 卫 生 系 统 的 脸 面 也 许, 在 过 去 的 一 个 世 纪 里 医 学 教 育 的 激 烈 改 革 有 助 于 促 进 健 康 状 况 的 改 善 20 世 纪 初, 在 欧 洲 出 现 微 生 物 理 论 之 后, 世 界 范 围 内 发 生 了 广 泛 的 医 学 教 育 改 革 在 20 世 纪 早 期 的 美 国,Flexner [13] Welch-Rose [14] 和 288

4 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 图 1 Flexner Welch-Rose 及 Goldmark 的 报 告 Goldmark [15] 等 人 的 报 告, 分 别 改 变 了 医 生 公 共 卫 生 工 作 者 及 护 士 的 高 等 教 育 ( 图 1) 这 些 将 科 学 基 础 知 识 作 为 医 学 教 育 基 础 的 行 动 逐 渐 扩 展 到 了 其 他 卫 生 领 域 [16] 然 而, 在 21 世 纪 头 十 年, 国 家 内 和 国 家 之 间 的 卫 生 领 域 持 续 存 在 巨 大 的 差 异 和 显 著 的 不 公 平 [17 20] 在 全 球 70 亿 人 口 中, 有 一 大 部 分 还 生 活 在 前 一 个 世 纪 的 卫 生 条 件 下, 许 多 人 面 临 着 冲 突 和 暴 力 健 康 状 况 的 提 升 被 一 些 国 家 人 均 寿 命 的 大 幅 缩 短 所 掩 盖, 这 在 撒 哈 拉 以 南 的 非 洲 国 家 主 要 归 咎 于 艾 滋 病 流 行 [21 22] 发 展 中 国 家 的 贫 困 人 口 继 续 受 到 常 见 的 传 染 病 营 养 不 良 和 生 殖 健 康 风 险 的 威 胁, 而 这 些 在 富 裕 国 家 早 就 得 到 了 控 制 [23] 在 全 球 健 康 取 得 巨 大 进 步 的 背 景 下, 这 些 落 后 地 区 的 现 状, 正 是 对 我 们 未 能 确 保 公 平 共 享 健 康 进 步 的 控 诉 [24] 同 时, 健 康 安 全 面 临 着 人 口 学 和 流 行 病 学 急 速 转 变 过 程 中 新 的 传 染 病 环 境 因 素 及 行 为 风 险 的 挑 战 [25 27] 卫 生 系 统 正 变 得 越 来 越 复 杂, 成 本 越 来 越 高, 这 种 情 况 下 要 努 力 保 持 卫 生 系 统 不 落 后, 就 对 医 学 卫 生 人 才 提 出 了 更 高 的 要 求 在 许 多 国 家, 医 学 卫 生 人 才 遇 到 患 者 社 会 地 位 多 样 化 患 有 慢 性 病 求 医 时 自 以 为 是 等 问 题 [28 31] 患 者 管 理 需 要 跨 越 时 间 和 空 间 的 协 调 护 理, 需 要 空 前 的 团 队 合 作 [5 11] 专 业 人 员 必 须 整 合 爆 炸 性 增 长 的 知 识 和 技 术, 同 时 日 益 扩 展 自 己 的 能 力 超 细 的 专 业 划 分 预 防 多 地 点 的 复 杂 护 理 管 理, 包 括 掌 握 [7 12] 基 于 家 庭 和 基 于 社 区 护 理 中 使 用 不 同 类 型 的 设 施 ( 图 2) 因 此, 一 种 危 机 正 在 缓 慢 出 现, 即 由 于 院 校 资 金 不 足, 导 致 课 程 设 置 分 散 过 时 和 一 成 不 变, 培 养 出 的 学 生 学 非 所 用, 进 而 导 致 医 学 卫 生 人 才 的 专 业 能 力 [5 12,18 20] 不 适 应 患 者 和 群 体 健 康 的 需 要 几 乎 在 所 有 国 家 的 医 学 院 校 中, 由 于 课 程 的 僵 化 专 业 界 限 呆 板 的 教 学 方 法 不 能 因 地 制 宜 及 行 业 商 业 化, 医 学 教 育 都 未 能 成 功 扭 转 运 转 不 良 不 公 正 的 卫 生 系 统 初 级 保 健 中 的 失 败 尤 其 明 显, 无 论 在 富 裕 国 家 还 是 贫 困 国 家 都 是 如 此 这 些 失 败 往 往 是 系 统 性 的 医 学 卫 生 人 才 不 能 与 时 俱 进, 仅 仅 沦 为 技 术 管 理 者, 加 剧 了 诸 如 不 愿 服 务 边 远 农 村 地 区 之 类 的 困 难 [32 33] 医 学 卫 生 人 才 胜 任 能 力 不 足, 不 能 进 行 高 效 的 团 队 合 作, 也 未 在 转 化 为 卫 生 系 统 的 工 作 中 发 挥 有 效 的 领 导 作 用 无 论 贫 穷 国 家 还 是 富 裕 国 家 都 存 在 人 力 短 缺 技 术 组 合 不 合 理 专 业 人 员 分 布 不 均 等 问 题 [7,32 35] 无 论 在 富 裕 国 家 还 是 贫 穷 国 家, 医 学 教 育 的 目 的 都 不 应 该 是 高 额 的 金 钱 利 益 教 育 改 革 很 难 设 计, 实 施 起 来 很 慢, 因 此 在 富 裕 国 家, 医 学 教 育 改 革 正 努 力 发 展 专 业 胜 任 能 力 以 适 应 日 益 变 化 的 健 康 需 要, 通 过 跨 专 业 的 教 育 来 克 服 专 业 界 限, 开 展 以 信 息 技 术 为 支 持 的 学 习, 提 高 对 批 判 性 探 究 的 认 知 能 力, 加 强 卫 生 领 军 人 物 的 专 业 认 同 和 职 业 价 值 [36 40] 在 贫 穷 国 家, 改 革 尤 其 具 有 挑 战 性, 因 为 这 些 国 家 资 源 稀 缺, 使 改 革 受 到 严 重 限 制 [38,40 41] 数 百 万 民 众 求 助 于 未 得 到 认 证 的 传 统 医 学 或 现 代 医 学 郎 中, 而 这 些 国 家 正 试 图 通 过 部 署 基 层 医 生 来 扩 大 基 本 的 医 疗 服 务 许 多 贫 穷 国 家 为 实 现 健 康 目 标, 开 辟 外 部 资 金 捐 流 行 病 学 与 人 口 特 征 的 变 化 技 术 创 新 卫 生 系 统 专 业 分 化 图 2 卫 生 系 统 面 临 的 新 挑 战 人 群 需 求 289

5 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 献 渠 道, 资 助 针 对 具 体 疾 病 的 项 目 [42] 因 此, 在 许 多 国 家, 高 等 医 学 教 育 并 未 纳 入 政 策 议 程 之 中, 常 被 突 发 或 紧 急 事 件 的 有 关 项 目 所 取 代, 或 被 认 为 成 本 太 高 不 具 有 相 关 性 仅 作 为 一 种 长 期 计 划 越 来 越 多 的 人 意 识 到 以 患 者 为 中 心 以 团 队 为 基 础 是 医 学 教 育 的 复 兴 之 道 [37,43 47], 但 对 这 一 变 革 缺 乏 有 力 的 领 导, 也 无 激 励 机 制 和 具 体 措 施 加 以 实 施 一 些 人 试 图 重 新 定 义 医 学 卫 生 人 才 的 未 来 角 色 和 责 任, 但 面 对 僵 化 的 科 学 堡 垒, 他 们 一 筹 莫 展 细 化 从 业 团 队 的 呼 声 很 高, 但 缺 乏 一 套 总 体 策 略 指 导 大 家 在 大 卫 生 领 域 内 发 扬 团 队 精 神 协 同 工 作, 以 满 足 个 人 和 人 群 的 健 康 需 求 最 近, 颇 有 一 些 人 试 图 解 决 上 述 问 题, 但 都 无 功 而 返 1.2 新 的 机 遇 随 着 21 世 纪 的 到 来, 新 一 轮 医 学 教 育 改 革 之 风 又 在 兴 起, 其 动 因 包 括 卫 生 工 作 相 互 依 存 性 的 上 升 教 学 方 法 的 进 步 公 众 对 健 康 关 注 度 增 加 意 识 到 变 革 势 在 必 行 虽 然 人 们 更 关 注 的 是 卫 生 发 展 的 不 均 衡 性, 实 际 情 况 却 是 卫 生 领 域 的 相 互 依 存 正 在 增 加, 相 [1,24] 互 学 习 和 共 同 进 步 的 机 会 也 大 大 增 加 人 病 原 体 技 术 资 金 信 息 和 知 识 正 在 跨 越 国 界, 不 断 加 速 全 球 流 动, 健 康 风 险 和 健 康 机 遇 成 为 国 际 性 问 题 [48] 因 而 主 要 卫 生 资 源 尤 其 是 有 技 能 的 卫 生 工 作 者 之 间 的 相 互 依 存 性 也 就 越 来 越 强 [24] 在 卫 生 领 域 快 速 变 化 的 同 时, 医 学 教 育 改 革 也 在 同 步 进 行 不 仅 信 息 总 量 在 爆 炸 式 增 加, 其 获 取 手 段 也 越 来 越 便 利, 这 意 味 着 需 要 重 新 思 考 大 专 院 校 的 工 作 [49] 当 然, 一 直 以 来 除 正 规 教 育 以 外, 学 习 过 程 还 包 括 各 种 课 外 实 践 活 动, 而 当 今 的 课 外 学 习 内 容 和 潜 力 都 是 史 无 前 例 的 在 这 种 快 速 发 展 的 背 景 下, 大 专 院 校 再 也 不 仅 仅 是 人 们 获 取 信 息 的 传 统 地 方 ( 如 图 书 馆 教 材 和 教 师 授 课 ), 学 校 正 在 努 力 打 破 教 室 界 限 推 进 新 形 式 的 学 习 新 一 代 学 生 需 要 培 养 能 力, 区 分 大 量 的 信 息, 摘 取 和 综 合 临 床 工 作 和 针 对 人 群 健 康 进 行 决 策 时 有 用 的 知 识 上 述 种 种 发 展 都 说 明 我 们 具 备 了 改 变 教 学 方 法 手 段 及 教 育 理 念 的 新 机 会 [5 12,18 20] 公 众 对 广 义 的 健 康 以 及 全 球 健 康 的 关 注 程 度 前 所 未 有, 造 就 了 一 个 适 合 变 革 的 环 境 健 康 影 响 着 我 们 这 个 时 代 最 紧 迫 的 全 球 性 问 题 社 会 经 济 发 展 国 家 和 人 民 安 全 及 保 护 人 权 的 全 球 运 动 现 在 已 经 明 确, 良 好 的 健 康 不 仅 仅 是 获 得 发 展 安 全 和 权 力 的 结 果, 也 是 获 得 它 们 的 条 件 而 且, 拥 有 高 质 量 充 足 的 财 政 支 持 全 民 可 及 的 卫 生 保 健 已 经 成 为 全 世 界 各 国 内 政 的 首 要 问 题 适 逢 其 时, 我 们 要 对 医 学 教 育 进 行 全 面 权 威 的 检 讨 和 重 新 设 计, 实 现 一 个 世 纪 前 改 革 家 的 远 大 抱 负 这 一 检 讨 将 涉 及 全 球, 囊 括 多 个 专 业, 跨 越 国 界 和 治 权 21 世 纪 的 改 革 迫 在 眉 睫, 因 为 我 们 迫 切 需 要 让 专 业 胜 任 能 力 适 应 于 不 断 变 化 的 环 境 公 众 对 健 康 日 益 增 长 的 关 注 以 及 包 括 全 球 对 健 康 公 平 的 共 同 渴 望 在 内 的 全 球 相 互 依 存 状 态 2 委 员 会 工 作 21 世 纪 医 学 教 育 专 家 委 员 会 成 立 于 2010 年 1 月, 是 一 个 由 来 自 世 界 各 国 卫 生 领 域 的 20 位 专 家 组 成 的 独 立 组 织 委 员 会 采 用 寻 求 健 康 进 步 的 全 球 视 角, 推 广 介 绍 教 学 和 机 构 创 新, 以 培 养 新 一 代 的 医 学 卫 生 人 才, 使 他 们 具 有 应 对 现 在 和 将 来 健 康 挑 战 的 最 强 能 力 网 络 附 录 (Lancet 网 页 ) 第 1~5 页 列 出 了 委 员 会 的 所 有 成 员 以 及 顾 问 团 成 员 的 简 介 一 年 来 委 员 会 从 事 了 大 量 研 究 工 作, 组 织 了 多 次 讨 论, 进 行 了 反 复 咨 询 由 于 时 间 短 暂 限 制 了 咨 询 数 据 整 理 及 分 析 的 范 围 和 深 度 本 委 员 会 的 目 标 是 设 立 一 个 全 新 的 愿 景, 提 出 针 对 具 体 行 动 的 实 用 性 建 议, 从 而 可 能 推 动 所 有 国 家 ( 包 括 富 裕 国 家 和 贫 穷 国 家 ) 医 学 教 育 的 变 革 委 员 会 的 工 作 旨 在 纪 念 1910 年 Flexner 报 告 发 表 100 周 年 该 报 告 曾 强 有 力 地 塑 造 了 全 球 的 医 学 教 育 2.1 整 体 框 架 的 综 述 委 员 会 的 工 作 从 定 义 其 研 究 目 标 医 学 教 育 开 始 当 前 各 种 卫 生 专 业 的 劳 动 力 分 类 是 围 绕 科 学 进 步 技 术 发 展 经 济 关 系 政 治 利 益 及 价 值 观 和 文 化 信 仰 等 复 杂 历 史 进 程 的 产 物, 是 一 种 社 会 分 工 不 同 的 专 业 群 体 为 了 划 定 各 自 的 从 业 领 域 所 做 出 的 不 断 努 力 突 显 了 专 业 界 限 的 动 态 本 质 任 何 社 会 在 任 何 时 间 的 劳 动 分 工 更 多 的 是 社 会 力 量 推 动 的 结 果, 而 非 健 康 相 关 工 作 内 在 作 用 的 结 果 本 报 告 中, 我 们 大 都 是 以 传 统 的 方 式 对 医 学 卫 生 人 才 进 行 描 述 本 文 所 指 的 医 学 卫 生 人 才 是 指 那 些 完 成 了 高 等 教 育 一 般 是 在 能 依 法 授 予 正 式 学 位 来 认 证 其 教 育 成 果 的 大 专 院 校 和 其 他 高 等 教 育 机 构 学 习 过 的 卫 生 工 作 者 这 一 定 义 不 包 括 大 多 数 医 疗 辅 助 人 员 和 社 区 卫 生 工 作 者, 也 不 包 括 不 断 出 现 的 新 职 业 种 类 或 专 业 主 要 关 注 的 是 传 统 的 专 业 人 才, 尤 其 是 医 学 护 理 学 - 助 产 学 以 及 公 共 卫 生 的 医 学 专 业 人 才 本 研 究 分 析 和 建 议 针 对 的 是 整 个 卫 生 行 业 各 卫 生 专 业 间 的 界 限 很 清 晰, 都 有 通 过 发 展 知 识 技 术 和 价 值 观 来 提 高 患 者 和 人 群 健 康 的 教 育 过 程 因 此, 医 290

6 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 学 教 育 与 卫 生 条 件 之 间 存 在 着 基 本 的 联 系 基 于 这 一 原 因, 本 委 员 会 建 立 了 一 个 框 架, 目 的 在 于 认 识 教 育 和 卫 生 这 两 大 系 统 之 间 复 杂 的 相 互 作 用 ( 图 3) 与 其 他 将 人 群 放 在 卫 生 或 教 育 系 统 外 的 框 架 相 比, 本 框 架 将 人 群 设 想 为 这 两 个 系 统 的 基 础 和 推 动 力 人 在 教 育 和 卫 生 系 统 中 产 生 需 求, 反 过 来 可 能 转 变 为 对 教 育 和 卫 生 服 务 的 需 求 教 育 系 统 能 提 供 受 过 教 育 的 劳 动 力, 以 满 足 卫 生 系 统 对 专 业 人 才 的 需 要 当 然, 人 不 仅 仅 是 服 务 的 接 受 者, 实 际 上 也 是 自 身 教 育 和 健 康 的 共 同 提 供 者 在 这 项 系 统 性 方 法 中, 卫 生 和 教 育 的 相 互 依 存 是 [50] 最 重 要 的 两 个 系 统 之 间 的 平 衡 对 于 效 率 效 益 以 及 公 平 都 至 关 重 要 各 国 都 有 自 身 独 特 的 历 史, 其 历 史 遗 产 对 各 国 当 前 和 未 来 都 具 有 塑 造 作 用 本 框 架 中 有 两 个 关 键 连 接 点 一 是 劳 动 力 市 场, 它 统 领 了 医 学 卫 生 人 才 供 应 与 需 求 的 匹 配 程 度 ; 二 是 许 多 群 体 尤 其 是 贫 困 人 群, 都 没 有 足 够 的 能 力 将 其 卫 生 和 教 育 需 求 转 化 为 对 相 应 服 务 的 有 效 需 求 在 最 佳 条 件 下, 人 群 需 求 卫 生 系 统 对 专 业 人 才 的 需 求 以 及 教 育 系 统 的 供 应 会 达 到 平 衡 教 育 机 构 决 定 了 其 培 养 的 专 业 人 员 的 数 量 和 类 型 理 想 状 态 下, 教 育 机 构 会 根 据 卫 生 机 构 发 出 的 劳 动 力 市 场 信 息 来 培 养 人 才, 而 这 些 信 息 必 须 准 确 反 映 人 群 的 需 要 然 而 在 现 实 中, 医 学 卫 生 人 才 的 劳 动 力 市 场 会 出 现 多 种 不 平 衡, 其 中 最 重 要 的 便 是 供 给 不 足 却 同 时 伴 有 失 业 和 不 充 分 就 业, 不 充 分 就 业 可 能 是 定 量 的 ( 未 从 事 全 职 工 作 ), 也 可 能 是 定 性 的 ( 未 发 挥 全 部 技 能 ) 为 了 避 免 不 平 衡 的 出 现, 教 育 系 统 必 须 响 应 卫 生 系 统 的 要 求 然 而, 这 一 原 则 并 不 意 味 着 教 育 系 统 处 于 从 属 地 位, 我 们 认 为 教 育 机 构 对 卫 生 系 统 的 变 革 而 言 非 常 关 键 大 专 院 校 和 其 他 高 等 教 育 机 构 利 用 其 研 究 和 领 导 功 能, 得 出 关 于 卫 生 系 统 的 不 足 以 及 潜 在 解 决 方 案 的 依 据, 利 用 其 教 育 功 能 培 养 出 能 够 推 动 变 革 的 专 业 人 才 除 了 用 劳 动 力 市 场 相 互 联 系 外, 教 育 和 卫 生 系 统 还 共 享 一 个 子 系 统, 既 医 学 教 育 子 系 统 有 些 国 家 将 医 学 院 校 教 育 归 于 卫 生 部 管 理, 另 一 些 国 家 归 于 教 育 部 管 理 除 行 政 归 属 不 同, 职 业 教 育 具 有 自 身 独 特 的 活 力, 主 要 是 因 为 它 处 于 两 个 主 要 的 社 会 系 统 交 界 处 毕 竟, 卫 生 服 务 的 场 所 同 样 是 教 育 的 场 所, 医 学 卫 生 人 才 的 在 职 教 育 就 在 这 里 进 行 教 育 系 统 和 卫 生 系 统 的 结 合 还 有 一 个 供 给 模 型 问 题, 供 给 模 型 决 定 医 学 卫 生 人 才 的 技 术 组 合 以 及 任 务 分 担 范 围 除 管 理 层 面 问 题 之 外, 还 存 在 着 政 治 层 面 的 问 题, 因 为 医 学 卫 生 人 才 并 不 是 孤 立 地 工 作, 而 会 组 成 利 益 集 团 此 外, 政 府 经 常 会 由 于 政 治 原 因 而 非 市 场 合 理 性 或 流 行 病 学 现 状 需 要, 对 医 学 卫 生 人 才 的 供 给 施 加 影 响 最 后, 医 学 卫 生 人 才 的 劳 动 力 市 场 不 仅 是 国 内 的 市 场, 更 是 全 球 的 市 场 对 于 获 得 国 际 认 证 的 医 学 专 业 人 才 而 言, 人 员 迁 移 的 发 生 率 在 逐 年 增 长 在 阐 述 卫 生 系 统 和 教 育 系 统 的 关 系 之 后, 本 框 架 还 从 3 个 方 面 对 教 育 进 行 了 审 视 : 机 构 设 计 ( 阐 明 了 教 育 系 统 的 结 构 和 功 能 ) 教 学 设 计 ( 教 育 过 程 ) 以 及 提 供 卫 生 人 力 卫 生 人 才 市 场 对 卫 生 人 力 的 需 求 储 备 储 备 需 求 教 育 系 统 卫 生 系 统 需 求 需 要 人 群 需 要 图 3 教 育 系 统 和 卫 生 系 统 的 框 架 291

7 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 教 育 产 出 ( 期 望 结 果 )( 图 4) 机 构 设 计 和 教 学 设 计 [13 15] 方 面 的 内 容 在 20 世 纪 的 报 告 中 已 有 阐 述, 该 报 告 不 仅 试 图 回 答 教 什 么 和 怎 样 教 的 问 题, 还 试 图 回 答 在 什 么 地 方 教 的 问 题 即 承 担 教 学 任 务 的 组 织 类 型 然 而, 与 一 个 世 纪 以 前 的 报 告 不 同, 本 报 告 不 仅 将 每 个 教 育 机 构 视 为 个 体 组 织, 还 将 其 视 为 一 整 套 执 行 多 样 功 能 系 统 的 一 部 分 委 员 会 对 原 本 用 于 阐 释 卫 生 系 统 运 行 的 框 架 进 行 [51] 了 改 良, 将 其 用 于 教 育 系 统, 并 提 出 4 项 重 要 功 能 : 1 管 理 和 领 导 功 能, 如 制 定 规 范 和 政 策 提 供 决 策 依 据 及 绩 效 评 估, 为 教 育 系 统 各 部 分 提 供 策 略 指 导 2 资 金 使 用 功 能, 将 政 府 和 私 人 来 源 的 资 金 统 筹 分 配 给 各 教 育 机 构, 决 定 资 源 分 配 的 具 体 形 式, 确 保 有 一 套 激 励 措 施 ; 3 创 造 资 源 功 能, 最 重 要 的 是 师 资 队 伍 建 设 4 服 务 功 能, 即 实 际 提 供 的 教 育 服 务, 体 现 在 教 学 设 计 上 4 种 功 能 的 组 成 方 式 决 定 了 它 们 必 然 是 系 统 层 次 的 功 能 ( 图 4) 系 统 之 内 的 个 体 机 构 可 以 有 所 有 制 ( 例 如 公 有 和 私 有 非 营 利 性 和 营 利 性 ), 从 属 关 系 ( 例 如 独 立 院 所 多 院 所 机 构 或 综 合 性 大 学 的 医 学 部 ) 及 内 部 结 构 ( 例 如 科 室 或 教 研 室 等 ) 的 不 同 上 述 均 为 机 构 设 计 的 重 要 方 面 同 样 重 要 的 还 有 国 际 层 面 的 功 能 国 家 层 面 的 管 理 功 能 在 国 际 层 面 都 有 相 应 的 体 现, 如 对 各 国 卫 生 工 作 者 应 当 具 有 的 核 心 胜 任 能 力 应 有 共 同 的 标 准 定 义 新 的 全 球 组 织 形 式 已 开 始 出 现, 如 合 作 网 络 和 机 构 联 盟, 它 们 能 充 分 利 用 新 的 信 息 和 通 信 技 术 为 了 对 卫 生 系 统 的 功 能 并 最 终 对 患 者 和 人 群 的 健 康 产 生 积 极 的 影 响, 教 育 机 构 的 设 计 必 须 旨 在 形 成 最 佳 教 学 过 程 教 学 设 计 涉 及 4 个 方 面 ( 简 称 4C ):1 录 取 标 准, 既 包 括 学 业 成 绩, 例 如 先 前 的 学 习 表 现, 也 包 括 背 景 因 素, 例 如 社 会 出 身 种 族 性 别 和 国 籍 ; 2 胜 任 能 力, 在 课 程 设 计 中 对 此 有 定 义 ;3 教 学 途 径, 指 的 是 教 学 方 法 教 学 技 术 及 传 播 介 质 ;4 职 业 道 路, 指 的 是 毕 业 生 完 成 学 业 时 凭 借 获 取 的 知 识 和 技 术 在 学 期 间 的 社 会 工 作 经 历 以 及 对 当 地 或 全 球 劳 动 力 市 场 机 会 的 认 知 所 拥 有 的 职 业 选 择 ( 图 4) 机 构 设 计 和 教 学 设 计 不 同 会 导 致 不 同 的 教 育 结 果 因 此 要 对 所 期 望 的 教 育 结 果 作 翔 实 的 界 定, 这 是 评 估 教 育 系 统 的 必 备 因 素 委 员 会 认 为, 医 学 教 育 系 统 要 有 两 个 期 望 结 果 转 化 式 学 习 和 相 互 依 存 的 教 育 过 程 转 化 式 学 习 是 改 进 教 学 设 计 后 的 期 望 结 局 ; 相 互 依 存 的 教 育 过 程 则 应 是 机 构 改 革 的 结 局 ( 图 4) 由 于 这 两 者 是 我 们 议 案 的 指 导 原 则, 因 此 在 本 报 告 的 最 后 一 章 对 此 进 行 讨 论 本 框 架 的 最 后 一 个 组 成 部 分 见 图 4, 即 教 育 系 统 的 各 个 方 面 都 受 当 地 和 全 球 背 景 的 深 刻 影 响 尽 管 全 世 界 各 地 区 拥 有 许 多 共 性, 但 仍 然 存 在 局 部 特 殊 性 和 多 样 性 这 种 多 样 化 为 不 同 经 济 发 展 水 平 的 国 家 之 间 的 共 享 学 习 提 供 了 机 会 2.2 资 料 与 方 法 委 员 会 使 用 概 念 框 架 来 指 导 研 究 咨 询 及 报 告 撰 写 网 络 附 录 第 6~ 10 页 提 供 了 这 些 工 作 的 具 体 方 法 和 资 料 资 料 包 括 文 献 综 述 定 量 评 估 定 性 案 例 研 究 及 约 稿, 还 包 括 对 专 家 和 年 轻 专 业 人 士 的 访 结 构 机 构 设 计 过 程 教 学 设 计 系 统 层 面 领 导 与 治 理 资 金 产 生 资 源 提 供 服 务 组 织 层 面 所 有 权 从 属 关 系 内 部 结 构 全 球 层 面 管 理 网 络 协 作 背 景 全 球 - 局 部 预 期 结 果 录 取 标 准 胜 任 能 力 教 学 途 径 职 业 道 路 教 育 相 互 依 存 转 化 式 学 习 图 4 教 育 系 统 的 重 要 环 节 292

8 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 谈 对 PubMed 和 Medline 中 与 高 等 医 学 护 理 和 公 共 卫 生 教 育 有 关 的 所 有 发 表 文 章 进 行 了 搜 索, 利 用 国 际 医 学 教 育 及 研 究 促 进 基 金 会 ( FAIMER ) 和 阿 维 森 纳 (Avicenna) 两 个 数 据 库 对 大 学 本 科 医 学 教 育 机 构 进 行 了 数 据 整 合, 各 地 区 和 国 家 的 数 据 均 为 最 近 更 新 的 依 靠 地 区 学 会 网 站 对 公 共 卫 生 教 育 机 构 的 数 量 进 行 了 估 算, 但 护 理 学 - 助 产 学 方 面 没 有 可 信 的 相 应 国 际 数 据 由 于 定 义 模 糊 不 清, 对 公 共 卫 生 和 护 理 教 育 机 构 的 估 算 并 不 完 整 医 学 和 护 理 学 - 助 产 学 的 毕 业 生 数 量 是 从 直 接 的 报 告 [ 例 如 经 济 发 展 与 合 作 组 织 (OECD)] 和 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 报 告 的 护 理 模 拟 年 流 量 估 算 值 中 得 出 的 由 于 资 料 和 定 义 的 局 限 性, 并 没 有 估 算 出 公 共 卫 生 毕 业 生 的 数 量 我 们 运 用 宏 观 和 微 观 方 法 对 教 育 投 资 值 进 行 了 估 算 对 医 学 和 护 理 学 教 育 投 资 的 微 观 估 算 方 法 是 用 本 科 生 教 育 的 单 位 成 本 乘 以 毕 业 生 数 量 将 得 出 的 结 果 与 宏 观 方 法 计 算 医 学 和 护 理 学 教 育 三 代 教 育 投 资 的 平 均 值 得 出 的 结 果 进 行 了 比 较 尽 管 不 甚 精 确, 但 微 观 和 宏 观 方 法 的 同 时 采 用 仍 使 得 我 们 确 信 估 算 得 出 的 大 致 数 值 是 可 靠 的 第 2 部 分 : 主 要 研 究 结 果 下 面, 我 们 分 4 部 分 报 告 委 员 会 的 主 要 研 究 成 果 第 1 部 分 主 要 阐 述 过 去 一 个 世 纪 的 教 育 改 革 成 果, 分 为 3 个 时 代 第 2 部 分 和 第 3 部 分 是 应 用 本 研 究 指 导 框 架 所 做 的 分 析 机 构 设 计 的 分 析 是 依 据 对 机 构 毕 业 生 以 及 资 金 投 入 的 定 量 数 据 进 行 宏 观 分 析 后 得 出 的, 并 就 资 质 认 证 学 科 建 设 师 资 队 伍 建 设 和 共 享 教 育 资 源 合 作 等 主 要 管 理 要 素 进 行 了 分 析 之 后 我 们 对 教 学 设 计 进 行 了 探 讨, 主 要 着 眼 于 学 习 过 程 中 的 目 的 内 容 方 法 和 结 果 进 行 分 析 的 提 纲 使 用 的 是 研 究 指 导 框 架 中 设 定 的 4 个 指 标 ( 4C ), 即 录 取 标 准 胜 任 能 力 教 学 途 径 和 职 业 道 路 在 最 后 一 部 分 中, 研 究 了 如 何 在 全 球 高 度 相 互 依 存 的 条 件 下, 使 医 学 教 育 适 应 当 地 的 特 殊 需 要 我 们 试 图 回 答 在 卫 生 和 教 育 系 统 的 高 度 多 样 化 的 情 况 下, 教 学 设 计 和 机 构 设 计 如 何 既 能 在 大 不 相 同 的 各 地 条 件 下 有 效 运 转, 又 能 协 调 利 用 全 球 的 知 识 和 资 源 1 百 年 改 革 为 了 解 过 去 一 个 世 纪 的 历 史 进 步, 有 必 要 重 新 回 顾 三 代 承 前 启 后 的 医 学 教 育 改 革 ( 图 5) 必 须 承 认, 与 其 他 分 类 方 案 相 同, 这 种 划 分 方 法 简 化 了 多 维 现 实, 因 此 本 分 类 方 法 很 宽 泛, 与 某 种 程 度 上 来 说 还 有 些 武 断 然 而, 这 是 历 史 分 析 的 结 论, 我 们 也 相 信 它 具 有 启 发 价 值 我 们 使 用 代 (generation) 这 个 词 是 因 为 这 3 次 改 革 并 非 轮 廓 清 晰 的 线 性 发 展, 相 反, 前 一 次 改 革 的 元 素 在 后 一 次 会 有 体 现, 呈 现 复 杂 的 动 态 变 化 第 1 代 改 革 在 20 世 纪 初 启 动, 其 标 志 性 特 征 为 以 科 学 为 基 础 的 课 程 设 置 20 世 纪 中 期, 第 2 代 改 革 引 进 了 以 问 题 为 基 础 的 教 学 创 新 第 3 代 改 革 是 目 前 提 出 的 以 卫 生 系 统 为 基 础 的 教 育 改 革 多 数 国 家 和 学 校 的 教 育 改 革 呈 现 出 来 的 是 这 些 改 革 的 混 合 体 然 而 在 有 些 国 家, 大 多 数 学 校 仅 仅 进 行 了 第 1 代 改 革, 保 留 着 传 统 的 停 滞 不 变 的 课 程 设 置 和 [18 19] 教 学 方 法, 不 能 甚 至 不 愿 进 行 变 革 许 多 国 家 进 行 [52 55] 了 第 2 代 改 革, 少 数 国 家 已 经 进 入 了 第 3 代 改 革 似 乎 没 有 一 个 国 家 在 全 部 学 校 推 行 第 3 代 改 革 尽 管 这 3 代 改 革 都 发 生 于 20 世 纪, 我 们 也 承 认 医 学 教 育 的 创 新 在 世 界 范 围 内 有 着 长 期 深 厚 的 历 史 根 源 早 期 的 医 学 教 育 体 系 报 告 首 见 于 公 元 前 6 世 纪 左 右 印 度 一 本 [56] 名 为 妙 闻 集 (Susruta Samhita ) 的 经 典 书 籍 中, [57] 中 国 则 见 于 公 元 624 年 国 子 监 的 中 医 讲 师 一 职 阿 拉 伯 和 北 非 文 明 拥 有 繁 荣 的 医 学 教 育 体 系, 希 腊 文 明 和 1900 以 科 学 为 基 础 以 问 题 为 基 础 以 系 统 为 基 础 教 学 改 革 科 学 的 课 程 设 置 基 于 问 题 的 学 习 以 胜 任 能 力 为 导 向 : 局 部 - 全 球 机 构 改 革 以 大 学 为 基 础 学 术 中 心 卫 生 教 育 系 统 图 5 医 学 教 育 的 三 代 改 革 293

9 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 中 美 洲 文 明 也 是 如 此 [58 59] 在 英 国, 皇 家 内 科 医 师 学 会 成 立 于 17 世 纪 [60] 20 世 纪 的 教 育 改 革 拥 有 共 同 的 根 源, 可 以 追 溯 到 19 世 纪 的 社 会 运 动 和 医 学 发 展 在 19 世 纪 80 年 代 中 期, [61] 弗 洛 伦 斯 南 丁 格 尔 进 行 演 讲 称 良 好 的 医 学 护 理 可 以 挽 救 生 命, 而 这 依 赖 于 受 过 教 育 的 护 士 1859 年 首 个 护 理 教 育 项 目 在 伦 敦 启 动, 其 包 括 2 年 的 医 院 培 训 该 项 目 迅 速 盛 行 于 英 国 美 国 德 国 和 北 欧 国 家 [62] 现 代 医 学 和 公 共 卫 生 学 的 根 源 同 样 也 可 以 追 溯 到 19 世 纪 中 期, 主 要 是 受 到 了 微 生 物 理 论 的 推 动 20 世 纪 初, 医 学 和 公 共 卫 生 学 领 域 被 科 学 进 步 所 超 越, 那 时 的 医 学 教 育 缺 乏 科 学 基 础, 既 不 规 范 也 缺 乏 标 准 继 西 欧 医 学 教 育 得 到 发 展 之 后, 北 美 在 20 世 纪 初 见 证 了 Flexner(1910 年 ) [13] Welch-Rose(1915 年 ) [14] Goldmark( 1923 年 ) [15] 和 Gies( 1926 年 ) [16] 等 人 的 报 告, 开 启 了 第 1 代 教 育 改 革, 将 现 代 健 康 科 学 分 别 带 入 医 学 公 共 卫 生 学 护 理 学 和 口 腔 医 学 的 教 室 和 实 验 室 ( 框 表 1) 这 些 改 革, 通 常 都 是 先 进 行 有 序 的 生 物 医 学 教 育, 随 后 进 行 临 床 和 公 共 卫 生 实 践 的 培 训, 很 快 这 种 改 革 就 扩 展 到 了 其 他 地 区 课 程 改 革 随 后 导 致 了 机 构 改 革 出 现 了 大 学 医 学 院 和 大 学 附 属 医 院, 低 质 量 的 学 校 被 关 闭, 科 研 与 教 学 相 结 合 改 革 的 目 标 是 以 高 技 术 标 准 和 道 德 标 准 来 提 高 以 科 学 为 基 础 的 专 业 教 育 由 洛 克 菲 勒 基 金 会 卡 耐 基 教 育 发 展 基 金 会 及 其 他 类 似 的 组 织 所 引 导 的 美 国 慈 善 事 业 通 过 在 美 国 和 其 他 地 区 赞 助 建 立 许 多 新 的 医 学 和 公 共 卫 生 院 校 来 推 进 [64] 上 述 教 育 改 革 Flexner [63] 在 发 表 了 着 重 关 注 美 国 和 加 拿 大 的 最 初 报 告 两 年 之 后, 将 其 医 学 教 育 研 究 扩 展 到 德 国 奥 地 利 法 国 英 格 兰 和 苏 格 兰 但 他 所 造 成 的 影 响 范 围 远 远 超 过 了 西 欧 国 家 所 谓 的 Flexner 模 式 已 经 转 化 为 建 立 新 的 医 学 院 校 的 实 际 行 动 最 早 最 突 出 的 例 子 便 是 1917 年 在 中 国 由 洛 克 菲 勒 基 金 会 建 立 美 国 中 华 医 学 基 金 会 管 理 的 北 京 协 和 医 学 院 [63,65] 在 公 共 卫 生 领 域, 伦 敦 大 学 热 带 病 学 院 杜 兰 [66] (Tulane) 大 学 以 及 哈 佛 - 麻 省 理 工 卫 生 官 员 教 育 学 [14] 院 的 早 期 经 历 都 是 受 到 了 Welch-Rose 报 告 的 影 响, 这 一 报 告 为 新 学 校 的 增 加 铺 平 了 道 路 这 些 新 学 校 最 早 包 括 约 翰 霍 普 金 斯 公 共 健 康 与 卫 生 学 院 (1916 年 ) 哈 佛 大 学 公 共 卫 生 学 院 (1922 年 ) 墨 西 哥 大 学 公 共 卫 生 学 院 (1922 年 ) 重 建 的 伦 敦 大 学 热 带 医 学 与 卫 生 学 院 (1924 年 ) 以 及 多 伦 多 大 学 公 共 卫 生 学 院 (1927 框 表 1 Flexner Welch-Rose 及 Goldmark 的 报 告 内 容 20 世 纪 初 美 国 出 现 的 Flexner Rose-Welch 及 Goldmark 报 告 具 有 启 蒙 意 义, 对 北 美 医 学 教 育 产 生 了 巨 大 影 响, 并 影 响 到 了 全 世 界 这 3 份 报 告 都 建 议 进 行 教 学 改 革, 将 现 代 医 学 科 学 融 入 核 心 课 程 中, 并 将 教 学 科 研 和 专 业 教 育 置 于 综 合 性 大 学 中 [13] 1910 年 Flexner 报 告 该 报 告 将 现 代 科 学 引 入 医 学 教 育, 并 将 医 学 教 育 分 为 两 个 阶 段, 即 头 2 年 在 学 校 内 进 行 基 础 医 学 教 育, 随 后 2 年 在 医 院 和 学 术 性 医 学 中 心 进 行 临 床 培 训 科 研 不 再 被 视 为 终 极 目 标, 而 是 作 为 提 高 临 床 治 疗 和 培 训 的 必 备 条 件 Flexner 还 把 医 生 教 育 从 学 徒 模 式 变 成 了 学 术 模 式, 其 报 告 为 学 术 性 医 学 中 心 的 诞 生 创 造 了 条 件, 宣 告 了 一 个 探 索 时 代 的 到 来 1912 年 Flexner 将 其 对 医 学 教 育 的 研 究 推 广 到 一 些 重 要 的 欧 洲 国 家 [63] 尽 管 Flexner 的 医 学 教 育 模 式 在 美 国 和 加 拿 大 以 外 地 区 也 得 到 了 广 泛 采 用, 但 它 未 能 解 决 如 何 改 良 以 适 应 不 同 国 情 和 不 同 社 会 环 境 的 卫 生 问 题 [14] 1915 年 Welch-Rose 报 告 该 报 告 提 出 了 两 个 相 互 矛 盾 的 公 共 卫 生 人 才 教 育 愿 景 Rose 计 划 提 出 建 立 全 国 公 共 卫 生 人 才 培 养 系 统, 以 国 立 公 共 卫 生 学 校 为 龙 头, 带 动 州 立 公 共 卫 生 学 校, 形 成 合 作 网 络, 两 者 都 强 调 公 共 卫 生 实 践 相 比 之 下,Welch 计 划 则 呼 吁 效 仿 德 国 模 式, 设 立 卫 生 机 构, 更 注 重 科 学 研 究 和 与 综 合 性 大 学 医 学 院 的 联 系 在 洛 克 菲 勒 基 金 会 的 资 助 下,Welch 计 划 于 1916 年 创 建 了 约 翰 霍 普 金 斯 公 共 健 康 与 卫 生 学 院,1922 年 创 建 了 哈 佛 大 学 公 共 卫 生 学 院 美 国 大 部 分 公 共 卫 生 学 院 都 是 参 照 Welch 的 模 式, 成 为 大 学 中 独 立 的 学 院 在 美 国 和 加 拿 大 以 外 地 区,Rose 和 Welch 的 机 构 模 式 都 得 到 了 推 行, 如 今 共 同 存 在 [16] 1923 年 Goldmark 报 告 该 报 告 主 张 以 大 学 为 基 础 建 立 护 理 学 院, 指 出 了 护 士 培 养 学 校 设 施 不 足 的 问 题 尽 管 护 理 学 教 育 开 始 时 间 较 晚, 报 告 仍 将 美 国 的 护 理 学 与 医 学 以 及 公 共 卫 生 学 置 于 同 样 的 学 术 地 位 虽 然 当 时 的 主 要 健 康 负 担 ( 例 如 婴 儿 死 亡 率 和 肺 结 核 ) 已 经 大 大 减 少, 但 提 高 护 理 人 员 的 专 业 技 能 仍 然 很 重 要, 其 中 也 包 括 建 立 高 标 准 的 护 理 学 教 育 294

10 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 年 ) Welch-Rose 模 式 也 通 过 洛 克 菲 勒 基 金 会 在 海 外 建 立 的 35 所 新 的 公 共 卫 生 学 院 输 送 出 国,1922 年 建 立 的 作 为 墨 西 哥 联 邦 卫 生 部 组 成 部 分 的 墨 西 哥 大 学 公 共 卫 生 学 院 就 是 一 个 例 子 这 种 大 规 模 的 输 出 和 所 在 国 全 盘 接 受 产 生 了 不 同 的 结 果, 在 某 些 国 家 非 常 成 功, 而 在 另 外 一 些 国 家 则 很 不 适 当 1987 年, 具 有 首 创 精 神 的 墨 西 哥 大 学 将 公 共 卫 生 研 究 中 心 与 传 染 病 研 究 中 心 合 并 建 立 了 国 立 公 共 卫 生 研 究 院, 这 是 发 展 中 国 家 同 类 机 构 中 最 具 领 导 力 [67] 的 一 所, 其 合 并 的 过 程 经 历 了 一 场 大 变 革 其 他 许 多 创 新 性 例 子, 包 括 一 些 阿 拉 伯 国 家 和 南 亚 国 家, 显 示 公 共 卫 生 学 术 机 构 的 教 育 能 力 是 与 多 元 化 快 速 变 化 的 地 区 要 求 相 对 应 的 ( 框 表 2) 在 越 来 越 多 的 国 家 政 府 参 与 到 卫 生 事 务 中 来 的 同 时, 第 二 次 世 界 大 战 后 第 2 代 改 革 开 始 在 工 业 化 国 家 和 发 展 中 国 家 中 展 开, 许 多 发 展 中 国 家 那 时 才 刚 刚 获 得 [71] 民 族 独 立 三 级 医 院 和 学 术 中 心 的 扩 张 伴 随 着 院 校 的 发 展 而 出 现, 这 些 机 构 培 养 医 学 卫 生 人 才 进 行 学 术 研 究 并 提 供 卫 生 服 务, 因 而 融 合 了 这 3 个 方 面 的 功 能 20 世 纪 50 年 代 出 现 了 一 种 把 本 科 医 学 教 育 作 为 研 究 生 培 训 来 进 行 的 先 锋 思 想, 主 要 通 过 在 医 院 为 基 础 的 学 术 中 心 进 行 住 院 医 师 培 训 来 实 现, 这 与 学 徒 制 度 有 相 似 之 处 [72] 第 2 代 改 革 主 要 的 突 破 在 于 以 问 题 为 导 向 的 学 习 和 学 科 融 合 的 课 程 设 置 20 世 纪 60 年 代, 加 拿 大 的 麦 克 马 斯 特 大 学 首 先 开 始 以 学 生 为 中 心 的 小 组 学 习 来 取 代 传 [73] 统 的 课 堂 教 学 同 时, 英 国 纽 卡 斯 尔 大 学 和 美 国 凯 斯 西 储 大 学 也 进 行 了 新 课 程 的 试 验, 新 课 程 不 再 受 到 专 [74 75] 业 限 制, 而 是 各 专 业 的 融 合 其 他 课 程 革 新 包 括 采 用 标 准 化 患 者 ( 即 经 过 培 训 的 个 体 饰 演 患 者, 以 模 仿 [76] 一 系 列 症 状 ) 来 评 估 学 生 的 操 作 能 力, 通 过 有 专 人 协 [77] 助 的 小 组 讨 论 来 加 强 医 患 关 系, 通 过 使 学 生 尽 早 接 触 患 者 和 将 培 训 从 医 院 扩 展 到 社 区 的 方 法 来 拓 宽 临 床 培 [78 81] 训 的 范 围 在 公 共 卫 生 领 域, 学 科 会 随 着 多 学 科 的 工 作 进 行 扩 展 ; 而 在 护 理 学 领 域, 学 院 与 大 学 的 融 合 正 在 加 速, 并 且 提 供 了 硕 士 和 博 士 水 平 的 高 级 研 究 生 项 目 在 Flexner 报 告 发 表 100 周 年 之 际, 业 界 采 取 了 一 系 列 行 动, 再 一 次 提 高 了 各 国 和 全 球 对 医 学 教 育 前 景 的 关 注 我 们 将 这 些 报 告 总 结 为 4 类, 分 别 着 重 于 全 球 卫 生 劳 动 力 教 育 护 理 学 教 育 公 共 卫 生 教 育 和 临 床 医 学 教 育 这 些 报 告 提 出 的 建 议 越 来 越 多 地 汇 集 在 一 起, 最 终 引 发 了 第 3 代 改 革 第 3 代 改 革 以 患 者 和 人 群 为 中 心, 注 重 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 课 程 安 排, 强 调 进 框 表 2 依 据 国 情 采 纳 公 共 卫 生 教 育 和 科 研 的 模 式 一 些 公 共 卫 生 研 究 机 构 在 近 几 十 年 已 经 学 会 应 对 多 元 化 的 地 区 背 景 我 们 主 要 展 示 3 个 地 区 的 创 新 : 阿 拉 伯 国 家 墨 西 哥 和 南 亚 地 区 比 尔 泽 特 大 学 社 区 与 公 共 卫 生 研 究 院 位 于 被 占 领 的 巴 勒 斯 坦 地 区, 是 与 阿 拉 伯 地 区 顶 级 大 学 相 连 的 3 所 独 立 的 公 共 卫 生 学 院 之 一 ; 埃 及 亚 历 山 大 大 学 公 共 卫 生 高 等 研 究 院 (HIPH) 是 一 所 1956 年 建 立 的 大 型 教 育 机 构 ; 黎 巴 嫩 贝 鲁 特 美 国 大 学 (AUB) 医 学 系 于 1954 年 从 AUB 医 学 院 分 离 出 来, 其 公 共 卫 生 本 科 教 育 于 2006 年 获 得 了 美 国 公 共 卫 生 教 育 理 事 会 的 认 证 这 些 教 育 机 构 都 受 到 各 自 国 家 背 景 的 影 响 : 埃 及 有 强 势 政 府, 黎 巴 嫩 内 乱 不 断, 被 占 领 的 巴 勒 斯 坦 地 区 政 府 管 理 缺 位 这 3 所 教 育 机 构 都 采 用 了 完 全 不 同 的 公 共 卫 生 教 育 方 法 : 埃 及 应 用 循 证 干 预 手 段 来 提 高 卫 生 保 健 服 务 和 环 境 卫 生 ; 黎 巴 嫩 则 进 行 多 部 门 发 展 公 共 卫 生 实 践 的 扩 张 ; 被 占 领 的 巴 勒 斯 坦 地 区 集 中 关 注 卫 生 的 社 会 决 定 因 素, 迫 使 卫 生 部 门 内 外 都 采 取 行 动 [68] 墨 西 哥 国 立 公 共 卫 生 研 究 院 (NIPH) [69] 成 立 于 1987 年, 以 应 对 国 家 经 济 和 社 会 的 快 速 变 化 该 研 究 院 努 力 发 挥 科 研 和 教 学 优 势, 将 知 识 转 化 为 政 策 和 实 践 依 据, 研 究 公 共 卫 生 核 心 议 题 的 理 论 基 础 并 加 以 推 广, 创 新 教 育 手 段, 依 据 地 区 的 不 同 需 求 发 展 教 育 项 目, 包 括 短 期 培 训 项 目 到 博 士 生 培 养 ; 寻 找 依 据 支 持 建 立 全 面 覆 盖 的 卫 生 改 革 计 划, 指 导 该 计 划 的 设 计 实 施 和 评 估 NIPH 的 成 功 显 示 了 国 家 和 国 际 网 络 通 过 分 享 经 验 来 建 立 一 个 能 够 应 对 大 量 地 方 性 和 全 球 性 健 康 挑 战 的 强 大 的 卫 生 - 研 究 体 系 的 重 要 性 印 度 公 共 卫 生 基 金 会 是 一 个 独 特 的 公 私 合 作 机 构, 它 联 合 印 度 政 府 和 私 有 慈 善 机 构 的 资 源 为 公 共 卫 生 领 域 提 供 支 持, 从 [70] 而 应 对 印 度 的 主 要 健 康 挑 战 基 金 会 与 4 个 国 家 政 府 建 立 了 合 作 关 系, 以 在 本 国 创 建 8 家 公 共 卫 生 研 究 院 布 拉 克 (BRAC) 大 学 公 共 卫 生 学 院 是 以 联 合 国 儿 童 基 金 会 (UNICEF) 的 杰 出 领 袖 James P Grant 的 名 字 命 名 的, 由 世 界 上 最 大 的 非 政 府 组 织 建 立, 为 公 共 卫 生 硕 士 提 供 为 期 12 个 月 的 创 新 性 课 程, 其 中 前 6 个 月 在 萨 瓦 (Savar) 农 村 教 学 基 地 学 习 公 共 卫 生 工 作 的 基 本 技 能, 随 后 6 个 月 进 行 主 题 科 研 培 训 这 两 个 南 亚 地 区 的 公 共 卫 生 计 划 是 以 英 国 殖 民 地 的 遗 产 为 基 础, 这 些 学 校 都 在 建 立 全 新 的 课 程 以 应 对 国 家 和 全 球 的 主 要 问 题, 都 没 有 完 全 采 用 Welch-Rose 的 公 共 卫 生 教 育 模 式 295

11 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 行 以 团 队 为 基 础 的 跨 专 业 教 育, 重 视 以 信 息 技 术 为 依 托 的 教 学 及 政 策 和 管 理 的 领 导 技 能 我 们 相 信, 这 些 努 力 为 21 世 纪 改 革 计 划 的 形 成 提 供 了 坚 实 的 基 础 全 球 卫 生 劳 动 力 教 育 受 到 了 广 泛 的 政 策 性 关 注, 这 部 分 也 受 到 联 合 国 千 年 发 展 目 标 (MDG ) 提 出 的 国 家 和 世 界 健 康 目 标 的 驱 动 论 及 劳 动 力 的 教 育 和 培 训, 主 要 有 3 篇 报 告 值 得 关 注, 分 别 是 培 养 卫 生 工 作 者, 挽 救 生 命 的 专 家 组 报 告 [20] 世 界 卫 生 报 告 [19] 以 及 联 合 学 习 项 目 报 告 [18] 这 3 篇 报 告 都 强 调 了 卫 生 劳 动 力 在 使 卫 生 系 统 良 好 运 行 并 实 现 国 家 和 世 界 健 康 目 标 的 工 作 中 处 于 核 心 地 位 报 告 对 卫 生 劳 动 力 短 缺 的 全 球 危 机 予 以 关 注, 预 计 在 57 个 情 况 严 重 的 国 家 缺 少 240 万 名 医 生 和 护 士 这 一 危 机 在 世 界 最 贫 穷 的 国 家 中 最 为 严 重, 尤 其 是 撒 哈 拉 以 南 的 非 洲 国 家, 它 们 都 在 艰 难 地 为 实 现 千 年 发 展 目 标 而 努 力 卫 生 劳 动 力 的 短 缺 突 显 出 一 些 相 关 问 题, 包 括 各 种 技 术 组 合 的 不 均 衡 不 良 的 工 作 环 境 以 及 卫 生 工 作 者 的 分 布 不 均 报 告 引 用 了 不 均 衡 劳 动 力 市 场 的 动 态 表 现, 它 造 成 农 村 地 区 卫 生 人 员 覆 盖 率 不 足, 而 另 一 方 面 城 市 却 存 在 医 学 卫 生 人 才 失 业 的 情 况, 另 外 还 出 现 了 医 学 卫 生 人 才 从 贫 穷 国 家 向 富 裕 国 家 迁 移 的 情 况 上 述 报 告 都 大 力 推 荐 增 加 对 教 育 和 培 训 的 投 资, 而 且 主 要 关 注 的 是 基 层 工 作 者, 因 为 初 级 卫 生 保 健 十 分 重 要, 而 高 等 教 育 时 间 间 隔 长 成 本 高 因 此, 尽 管 医 学 卫 生 人 才 得 到 了 承 认, 但 却 得 不 到 足 够 的 关 注 引 人 注 意 的 是, 这 些 报 告 提 出 了 任 务 转 移 和 共 同 承 担 的 建 议 把 实 际 工 作 由 稀 缺 的 专 业 人 员 转 交 给 基 层 卫 生 工 作 者 报 告 纷 纷 建 议 增 加 投 入 资 源 共 享 以 及 加 强 国 内 和 国 际 合 作 护 理 学 教 育 是 2010 年 3 篇 主 要 报 告 关 注 的 重 点 : 卡 [12] 耐 基 基 金 会 的 彻 底 转 型 英 国 首 相 的 委 托 报 告 一 线 护 理 [9] 以 及 美 国 医 学 研 究 院 的 罗 伯 特 伍 德 约 翰 逊 基 金 会 护 理 学 前 景 报 告 [82] 卡 耐 基 基 金 会 的 报 告 总 结 指 出, 尽 管 护 理 学 在 促 进 职 业 认 同 和 道 德 行 为 方 面 取 得 了 成 功, 但 仍 面 临 加 强 科 学 教 育 以 及 课 堂 教 学 和 临 床 教 学 的 融 合 以 应 对 需 求 变 化 的 挑 战 英 国 首 相 委 托 报 告 界 定 了 护 理 学 必 需 的 核 心 胜 任 能 力 技 能 以 及 支 持 体 系 针 对 国 民 医 疗 卫 生 保 健 制 度, 该 报 告 建 议 把 护 理 学 纳 入 国 民 医 疗 卫 生 保 健 计 划 发 展 和 实 施 的 主 流 中 来 其 他 地 区 如 中 国 和 伊 斯 兰 国 家 也 进 行 了 护 理 学 教 育 的 开 创 性 工 作 公 共 卫 生 教 育 是 美 国 医 学 研 究 院 2002 年 和 2003 年 两 篇 报 告 的 主 题, 这 两 篇 报 告 都 关 注 了 21 世 纪 公 共 卫 生 的 [5 6] 前 景 报 告 建 议 核 心 课 程 要 采 用 跨 学 科 和 跨 学 校 的 教 学 方 法, 逐 渐 形 成 终 身 学 习 的 文 化 报 告 还 敦 促 公 共 卫 生 技 能 和 概 念 要 更 好 地 融 入 到 临 床 医 学 护 理 学 和 其 他 相 关 的 卫 生 领 域, 要 与 当 地 的 社 区 和 决 策 者 进 行 更 多 的 交 流, 并 传 播 到 其 他 执 业 者 研 究 者 教 育 者 和 领 导 者 中 重 要 的 是, 该 报 告 还 呼 吁 扩 大 联 邦 政 府 对 公 共 卫 生 发 展 的 投 资 临 床 医 学 教 育 已 经 受 到 了 广 泛 关 注, 这 在 精 选 的 4 篇 近 期 发 表 的 报 告 中 都 有 涉 及, 这 4 篇 报 告 分 别 为 加 拿 大 医 学 院 校 联 盟 的 医 学 教 育 的 未 来 [11] 英 国 医 学 委 员 会 的 未 来 的 医 生 [8] 卡 耐 基 基 金 会 的 医 师 教 育 改 革 [10] 以 及 梅 西 基 金 会 的 回 顾 扩 张 时 代 的 医 学 教 育 [7] 美 国 医 学 院 校 联 盟 还 发 表 了 另 外 一 篇 报 告 美 国 和 加 拿 大 医 学 生 教 育 掠 影 [85] 这 5 篇 报 告 一 致 认 为, 美 国 英 国 和 加 拿 大 的 卫 生 工 作 者 在 本 科 研 究 生 和 继 续 教 育 中 并 未 得 到 充 分 的 教 育, 不 能 应 对 老 龄 化 患 者 人 群 变 化 文 化 多 元 性 慢 性 病 就 医 行 为 方 式 变 化 以 及 公 众 期 望 值 增 加 所 带 来 的 挑 战 框 表 3 伊 斯 兰 社 会 的 女 性 和 护 理 学 伊 斯 兰 社 会 的 女 性 和 护 理 学 拥 有 源 远 流 长 的 历 史 在 中 东 和 北 非 地 区, 护 理 学 高 等 教 育 始 于 1955 年, 当 时 该 地 区 的 第 一 所 护 理 学 高 级 研 究 所 在 埃 及 亚 历 山 大 大 学 医 学 系 成 立 研 究 所 得 到 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 支 持, 提 供 护 理 学 学 士 学 位 1994 年, 研 究 所 独 立 成 系, 附 属 于 亚 历 山 大 大 学, 可 授 护 理 学 专 业 硕 士 和 博 士 学 位 在 过 去 的 50 年 里, 护 理 学 系 已 经 培 养 了 6000 多 名 毕 业 生, 其 中 许 多 人 已 成 为 护 理 学 领 域 的 带 头 人 另 一 个 先 驱 学 院 则 是 成 立 于 1980 年 的 巴 基 斯 坦 阿 迦 汗 大 学 护 理 学 院 该 学 院 于 1997 年 开 始 授 护 理 学 学 士 学 位,2001 年 开 [83] 始 授 护 理 学 硕 士 学 位 学 院 的 课 程 设 计 十 分 独 特, 与 当 地 背 景 相 契 合, 但 却 是 依 据 1996 年 美 国 护 理 学 院 联 盟 高 级 护 理 学 [84] [83] 硕 士 教 育 概 要 的 建 议 来 进 行 设 计 的 阿 迦 汗 大 学 还 在 其 东 非 校 区 推 广 护 理 学 本 科 和 硕 士 课 程 除 了 对 护 士 进 行 培 训 之 外, 这 些 高 等 学 位 课 程 项 目 还 吸 引 了 伊 斯 兰 社 会 的 高 水 平 申 请 者, 对 进 入 护 理 这 一 职 业 领 域 的 女 性 而 言 具 有 社 会 声 望 和 社 会 价 值 296

12 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 上 述 5 篇 报 告 都 强 调 了 掌 握 知 识 以 外 的 核 心 岗 位 胜 任 能 力, 这 种 有 待 培 养 的 能 力 涵 盖 多 方 面, 包 括 以 患 者 为 中 心 的 护 理 跨 学 科 团 队 循 证 实 践 不 断 提 高 的 服 务 质 量 新 信 息 学 的 利 用 以 及 与 公 共 卫 生 的 融 合 科 研 技 能 如 同 政 策 法 律 管 理 和 领 导 等 多 方 面 能 力 同 等 重 要 大 学 本 科 教 育 应 该 培 养 学 生 做 好 终 身 学 习 的 准 备 课 程 改 革 的 内 容 广 泛, 包 括 以 产 出 为 核 心 并 评 估 追 踪 的 培 训 项 目 把 知 识 和 实 践 经 验 相 结 合 的 能 力 培 养 学 生 灵 活 自 主 选 择 的 个 性 化 学 习 过 程 以 及 形 成 批 判 性 探 究 的 文 化, 这 些 都 是 为 了 培 养 学 生 具 有 全 新 的 充 满 社 会 责 任 感 的 专 业 素 养 以 上 倡 导 的 观 点 在 贫 穷 国 家 和 富 裕 国 家 之 间 不 同 行 业 之 间, 都 不 尽 相 同 其 中 的 差 别 反 映 了 处 于 不 同 教 育 和 卫 生 发 展 阶 段 的 国 家 之 间 的 巨 大 差 异 以 及 不 同 行 业 的 核 心 胜 任 能 力 同 时, 报 告 还 指 出 了 不 同 国 [24] 家 之 间 具 有 相 互 学 习 的 机 会 总 体 而 言, 这 些 报 告 形 成 了 第 3 代 改 革 的 总 体 基 础, 而 第 3 代 改 革 的 目 标 是 力 图 在 全 球 化 的 世 界 里 消 除 各 国 的 差 异 并 创 造 机 会 2 机 构 设 计 这 一 部 分 将 重 点 讨 论 那 些 提 供 临 床 医 学 公 共 卫 生 学 或 护 理 学 专 业 学 位 教 育 的 高 等 教 育 机 构 的 问 题 这 类 教 育 机 构 可 能 是 极 度 多 元 化 的, 可 能 是 独 立 的, 也 可 能 与 政 府 有 关 联, 可 能 附 属 于 大 学, 也 可 能 完 全 独 立, 可 能 经 过 了 认 证, 也 可 能 甚 至 还 不 是 一 所 正 式 学 校 这 些 机 构 的 设 施 可 能 参 差 不 齐, 从 基 本 的 专 业 培 训 点 到 无 所 不 包 的 大 学 校 园 当 然, 各 国 都 有 自 己 独 特 的 遗 产, 因 为 机 构 建 设 是 一 项 长 期 的 过 程, 取 决 于 发 展 历 程 的 过 程 这 些 机 构 一 个 最 主 要 的 差 别 是 它 们 的 公 有 或 私 有 属 性, 有 许 多 机 构 还 是 介 于 两 者 之 间 尽 管 公 立 机 构 中 有 些 是 自 治 的, 但 许 多 公 立 机 构 还 是 由 国 家 管 理, 通 常 在 教 育 部 或 卫 生 部 的 管 辖 之 下 在 一 些 州 / 省 自 主 权 较 大 的 国 家, 州 政 府 或 省 政 府 可 能 也 参 与 进 来 监 管 工 作 主 要 落 在 某 一 个 部 门 身 上, 各 部 门 之 间 由 于 关 注 点 可 能 不 同, 因 而 工 作 的 协 调 性 可 能 不 强 私 有 机 构 可 能 是 非 营 利 性 也 可 能 是 营 利 性 从 历 史 来 看, 宗 教 运 动 和 传 教 运 动 设 立 了 许 多 非 营 利 性 医 疗 机 构 和 一 些 医 疗 护 理 学 校 慈 善 家 慈 善 组 织 和 企 业 也 创 建 了 一 些 非 营 利 性 机 构, 作 为 对 社 会 的 回 报 在 许 多 国 家, 私 人 拥 有 的 营 利 性 学 校 正 在 增 多, [35,86 87] 目 的 是 为 国 际 劳 动 力 市 场 培 养 医 生 和 护 士 大 多 数 教 育 机 构 兼 有 公 共 和 私 人 的 管 理 机 制 私 有 机 构 通 常 很 大 程 度 上 依 赖 于 国 家 对 科 研 基 金 奖 学 金 和 服 务 的 补 贴, 而 公 有 公 营 的 教 育 机 构 则 常 常 以 杰 出 的 个 人 作 为 领 导 者 本 研 究 针 对 的 所 有 机 构 都 具 备 授 予 学 位 的 权 力 学 位 种 类 很 多, 同 等 学 位 可 通 过 不 同 的 课 程 设 置 不 同 的 学 习 时 间 不 同 的 教 育 质 量 和 不 同 的 能 力 来 获 得 全 球 而 言, 甚 至 就 国 内 而 言, 对 学 位 持 有 者 的 资 格 和 能 力 进 行 评 价 的 标 准 尚 不 统 一 例 如 在 中 国, 医 师 可 经 过 3 年 5 年 7 年 或 8 年 的 高 等 教 育 获 得 专 业 学 位 [88] 这 些 毕 业 生 都 是 经 过 认 证 的 执 业 者, 还 有 将 近 100 万 乡 [89] 村 医 生 仅 仅 是 经 过 短 期 职 业 培 训 就 上 岗 工 作 在 全 世 界 的 公 共 卫 生 领 域, 本 科 学 位 毕 业 生 占 据 了 专 业 人 员 的 大 部 分 许 多 硕 士 学 位 毕 业 生 是 在 独 立 的 公 共 卫 生 学 院 完 成 学 业 的, 但 也 有 许 多 是 在 医 学 院 的 下 级 学 院 或 二 级 单 位 完 成 的 学 业 公 共 卫 生 硕 士 毕 业 生 来 自 于 不 同 的 卫 生 专 业 临 床 医 学 护 理 学 口 腔 医 学 和 药 学, 或 者 来 自 于 诸 如 社 会 学 法 学 人 文 学 科 生 物 学 以 及 社 会 政 策 等 其 他 领 域 护 理 学 培 养 高 等 教 育 毕 业 生 并 授 予 科 学 学 士 学 位 越 来 越 多 的 护 士 继 续 深 造, 争 取 硕 士 或 博 士 学 位 [9] 然 而, 大 量 甚 至 成 批 的 护 士 仅 仅 是 获 得 了 职 业 教 育 培 训 或 者 在 职 培 训 本 研 究 对 临 床 医 学 护 理 和 公 共 卫 生 教 育 机 构 进 行 了 定 量 评 估 据 了 解, 这 是 世 界 上 第 一 次 对 医 学 教 育 勾 勒 全 貌 我 们 先 阐 述 了 机 构 模 式 毕 业 生 和 资 金 筹 措, 然 后 讨 论 了 推 动 机 构 改 进 的 前 沿 挑 战 包 括 机 构 认 证 学 科 建 设 对 外 合 作 师 资 建 设 和 学 习 模 式 2.1 全 球 视 角 由 于 获 得 的 数 据 有 限, 我 们 把 全 球 视 角 集 中 在 临 床 医 学 教 育 上, 但 当 有 相 关 数 据 可 用 时, 仍 然 适 当 引 用 了 一 些 护 理 学 公 共 卫 生 学 口 腔 医 学 药 学 和 社 区 卫 生 工 作 者 的 可 比 信 息 意 料 之 中 的 是, 我 们 发 现 全 球 的 医 学 机 构 存 在 广 泛 的 多 样 性, 有 的 国 家 机 构 数 量 充 足, 有 的 国 家 数 量 缺 乏 数 量 缺 乏 与 较 低 的 国 民 收 入 有 关, 在 撒 哈 拉 以 南 非 洲 国 家 尤 其 如 此, 但 数 量 充 足 的 现 象 也 不 仅 仅 出 现 在 富 裕 国 家 的 确, 少 数 中 等 收 入 国 家 为 了 刻 意 输 出 医 学 卫 生 人 才, 大 大 增 加 了 相 关 教 育 机 构 的 数 量, 因 为 许 多 富 裕 国 家 医 学 专 业 人 才 的 培 养 满 足 不 了 其 需 求, 存 在 着 长 期 的 人 员 缺 乏 因 此, 医 学 机 构 的 数 量 和 模 式 并 不 与 国 家 的 人 口 规 模 国 民 生 产 总 值 或 疾 病 负 担 相 匹 配 也 就 不 足 为 奇 经 测 算 得 知, 全 球 70 亿 人 口 共 有 2420 所 医 学 院 校, 每 年 培 养 出 大 约 名 医 学 毕 业 生 ( 表 1) 值 297

13 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 得 注 意 的 是, 印 度 中 国 西 欧 以 及 拉 丁 美 洲 和 加 勒 比 地 区 医 学 院 校 数 量 庞 大, 与 之 相 比, 中 亚 中 欧 和 东 欧 以 及 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 则 医 学 院 校 数 量 匮 乏 据 估 计, 全 球 共 有 467 所 ( 个 ) 公 共 卫 生 学 院 ( 系 ), 占 医 学 院 校 总 数 量 的 20 % 由 于 定 义 不 明 确, 我 们 对 公 共 卫 生 学 院 数 量 的 计 算 工 作 受 阻, 只 是 汇 总 了 能 够 授 予 诸 如 社 区 医 学 预 防 医 学 或 公 共 卫 生 等 不 同 学 位 的 医 学 教 育 机 构 的 系 或 二 级 单 位 据 估 计, 每 年 护 理 学 毕 业 生 约 有 名, 数 量 接 近 医 学 专 业 毕 业 生 的 2 倍 由 于 相 关 数 据 极 少, 定 义 模 糊 不 清, 因 此 未 能 直 接 计 算 护 理 学 院 的 数 量 尽 管 护 理 学 有 许 多 研 究 生 项 目, 但 职 业 学 院 也 提 供 了 很 多 只 颁 发 结 业 证 书 不 颁 发 文 凭 的 教 学 课 程 很 多 传 统 或 非 正 式 的 执 业 人 员 仅 仅 接 受 了 岗 位 培 训, 未 获 得 正 式 学 位 至 于 介 于 初 等 学 校 教 育 与 高 等 学 校 教 育 之 间 的 其 他 教 育 途 径 则 很 难 界 定 图 6 显 示 了 主 要 区 域 医 学 院 校 的 密 集 度 分 布 最 充 足 的 地 区 是 西 欧 北 非 和 中 东 以 及 拉 丁 美 洲 和 加 勒 比 地 区, 而 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 和 部 分 东 南 亚 地 区 则 学 校 数 量 较 少 国 家 之 间 医 学 教 育 机 构 的 分 布 严 重 失 衡 印 度 中 国 巴 西 和 美 国 各 自 拥 有 150 多 所 学 校, 占 据 了 世 界 总 数 的 35 % 而 31 个 国 家 根 本 没 有 医 学 院 校, 其 中 9 个 国 家 位 于 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 44 个 国 家 仅 有 1 所 医 学 院 校, 其 中 17 个 国 家 位 于 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 世 界 上 将 近 半 数 国 家 没 有 或 仅 有 1 所 医 学 院 校 医 学 院 校 的 全 球 分 布 并 不 符 合 人 口 和 疾 病 负 担 的 世 界 分 布 ( 图 7) 亚 洲 集 中 了 大 部 分 世 界 人 口, 而 非 洲 则 集 中 了 全 球 主 要 的 疾 病 负 担 [ 以 伤 残 校 正 生 命 年 为 指 标 (DALY)] 医 学 院 校 的 分 布 并 不 与 国 家 人 口 规 模 或 疾 病 负 担 大 小 相 匹 配 此 外, 医 学 院 校 的 数 量 也 不 与 医 学 毕 业 生 的 数 量 相 符 一 种 可 能 的 解 释 是 班 级 规 模 不 相 同, 这 一 点 可 以 从 印 度 和 中 国 的 对 比 中 获 知 ( 表 2) 据 估 算, 印 度 300 所 医 学 院 校 每 年 共 培 养 出 名 医 生, 说 明 各 学 校 平 均 学 生 数 量 为 100 相 比 之 下, 中 国 188 所 医 学 院 校 每 年 共 培 养 出 名 医 生, 各 学 校 平 均 学 生 数 量 为 1000 出 乎 意 料 的 是, 医 学 毕 业 生 数 量 与 医 生 数 量 并 没 有 很 强 的 正 相 关 关 系, 同 样 没 有 强 烈 正 相 关 关 系 的 还 有 护 理 学 毕 业 生 数 量 和 护 士 数 量 一 种 可 能 的 解 释 是 劳 动 力 市 场 不 平 衡 导 致 毕 业 生 失 业 另 一 种 解 释 是 肯 定 有 一 些 无 学 位 人 员 在 从 事 医 疗 和 护 理 工 作 不 同 的 耗 损 率 又 提 示 了 另 外 的 解 释, 其 中 最 突 出 的 当 属 国 际 迁 移 理 论 以 输 出 卫 生 专 业 人 员 为 目 的 的 国 家 尽 管 毕 业 生 数 量 很 大, 但 医 生 劳 动 力 应 该 比 其 他 国 家 少 印 度 籍 表 1 不 同 地 区 医 学 教 育 机 构 毕 业 生 与 卫 生 劳 动 力 一 览 表 (2008 年 ) 人 口 ( 百 万 ) 学 校 数 量 估 值 年 毕 业 生 估 值 ( 千 ) 劳 动 力 ( 千 ) 医 疗 公 共 卫 生 医 生 护 士 / 助 产 士 医 生 护 士 / 助 产 士 亚 洲 中 国 印 度 其 他 国 家 中 亚 高 收 入 亚 太 地 区 欧 洲 中 欧 东 欧 西 欧 美 洲 北 美 洲 拉 丁 美 洲 / 加 勒 比 地 区 非 洲 北 非 / 中 东 撒 哈 拉 以 南 全 球 数 据 来 源 及 地 区 分 布 见 网 络 附 录 第 6~11 页 298

14 The Lancet Chinese Edition 柳叶刀视角 The Lancet Commissions 每千万人口拥有的 医学院校数量 >6.0 图6 医学院校密度区域分布 数据源自网络附录第6 11页 A 人口 B 疾病负担 每十万DALY 所有原因 人口 百万 < >1000 < > C 医学院校数量 D 医学卫生劳动力 每千万人拥有的 医生/护士/助产士 千 数量 每千万人拥有的 医学院校数量 > > <30 图7 以人口 A 疾病负担 B 医学院校密度 C 及医学卫生劳动力密度 D 标示的世界地图 数据源自网络附录第 11页 DALY=伤残校正生命年 医生是所有移民到美国的外国医生中数量最多的 [90] 菲 政策 支持与其他国家的医学卫生人才共享 [93] 与之相 律宾和加勒比地区的护士在私立学校受训 其目的就 反 卫生人员长期缺乏的国家 如美国 西欧及中东 是迁移到富裕国家 [86,91 92] 古巴对于医学教育有明确的 国家 由于输入的医学卫生人才数量很多 其劳动力 299

15 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 数 量 比 毕 业 生 数 量 要 多 2.2 资 金 筹 措 办 教 育 就 需 要 有 资 金, 但 关 于 医 学 教 育 资 金 投 入 的 数 据 较 少 为 了 初 步 了 解 情 况, 我 们 委 托 一 个 课 题 组 做 了 一 项 专 题 研 究, 对 世 界 临 床 医 学 和 护 理 学 教 育 的 资 金 投 入 进 行 估 算 具 体 的 研 究 方 法 见 网 络 附 录 第 6~11 页 这 项 工 作 可 能 是 世 界 上 首 次 对 全 球 医 学 卫 生 人 才 教 育 的 行 业 资 金 投 入 规 模 进 行 估 算 ( 表 2) 数 据 尽 管 不 够 详 细, 但 可 提 供 初 始 的 近 似 值, 有 望 激 励 进 行 大 量 亟 需 的 研 究 采 用 了 两 种 方 法 进 行 资 金 投 入 估 算 微 观 方 法 是 用 临 床 医 学 或 护 理 学 毕 业 生 数 量 乘 以 教 育 的 单 位 成 本 宏 观 方 法 则 是 测 定 高 等 教 育 的 总 投 入, 再 按 比 例 计 算 出 医 学 教 育 的 投 入 事 实 上, 微 观 方 法 和 宏 观 方 法 得 出 的 数 据 非 常 接 近, 这 就 确 保 了 数 据 的 可 信 度 对 于 临 床 医 学 护 理 公 共 卫 生 和 相 关 卫 生 专 业 的 专 业 人 才 教 育 年 度 总 支 出 约 为 1000 亿 美 元 其 中, 临 床 医 学 专 业 毕 业 生 教 育 花 费 约 476 亿 美 元, 护 理 毕 业 生 教 育 花 费 约 272 亿 美 元 由 于 缺 乏 具 体 信 息, 单 个 专 业 的 数 值 加 上 公 共 卫 生 和 其 他 有 关 专 业 后 略 有 升 高, 达 到 了 1000 亿 美 元 总 计 每 名 医 学 专 业 毕 业 生 的 单 位 成 本 为 美 元, 护 理 专 业 毕 业 生 为 美 元 这 仅 仅 包 含 教 育 机 构 的 费 用, 不 包 括 卫 生 机 构 周 转 的 费 用 [94] 一 项 加 拿 大 研 究 指 出, 尽 管 培 养 一 名 医 学 专 业 毕 业 生 的 平 均 成 本 约 为 加 元, 但 若 加 上 研 究 和 临 床 人 员 更 替 等 方 面 的 支 出, 成 本 将 增 加 到 加 元 美 国 医 学 院 校 联 盟 的 数 据 显 示,2008 财 政 年 美 国 医 学 院 校 的 资 金 周 转 中 位 数 为 万 美 元 [10] 由 于 共 有 126 所 医 学 院 校 ( 假 设 中 位 数 与 平 均 值 接 近 ), 所 有 医 学 院 校 在 教 育 研 究 和 临 床 服 务 方 面 的 该 项 成 本 累 计 为 550 亿 美 元 与 之 相 比, 美 国 医 学 教 育 狭 隘 的 估 算 费 用 仅 为 87 亿 美 元 将 这 些 比 例 推 及 全 球 并 不 合 适, 因 为 美 国 许 多 医 学 院 校 都 接 受 大 型 研 究 资 助, 而 医 学 院 的 教 职 员 工 往 往 与 大 型 三 级 医 院 的 临 床 服 务 有 所 联 系 [10] 全 球 临 床 医 学 和 护 理 学 专 业 毕 业 生 的 分 布 差 异 很 大 中 国 印 度 西 欧 以 及 拉 丁 美 洲 和 加 勒 比 地 区 培 表 2 不 同 地 区 医 学 生 与 护 理 学 生 教 育 经 费 一 览 表 (2008 年 ) 医 生 护 士 / 助 产 士 年 毕 业 生 估 计 量 每 名 学 生 费 用 总 费 用 年 毕 业 生 估 量 每 名 学 生 费 用 总 费 用 ( 千 ) ( 千 美 元 ) ( 十 亿 美 元 ) ( 千 ) ( 千 美 元 ) ( 十 亿 美 元 ) 亚 洲 中 国 印 度 其 他 国 家 中 亚 高 收 入 亚 太 地 区 欧 洲 中 欧 东 欧 西 欧 美 洲 北 美 洲 拉 丁 美 洲 / 加 勒 比 地 区 非 洲 北 非 / 中 东 撒 哈 拉 以 南 全 球 数 据 来 源 及 地 区 分 布 见 网 络 附 录 第 6~11 页 300

16 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 养 了 大 量 医 生, 而 中 亚 中 欧 以 及 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 培 养 的 医 生 数 量 要 少 很 多 护 理 学 毕 业 生 的 培 养 情 况 也 是 如 此 各 国 之 间 以 及 各 地 区 之 间 的 成 本 差 异 很 大 西 欧 国 家 的 成 本 与 北 美 接 近, 而 中 国 印 度 亚 洲 其 他 地 区 以 及 中 欧 的 成 本 则 要 低 很 多 举 例 来 说, 中 国 培 养 一 名 医 学 毕 业 生 的 平 均 成 本 约 为 美 元 令 人 惊 讶 的 是, 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 的 单 位 成 本 却 属 中 等 水 平, 每 人 约 为 美 元, 可 能 是 因 为 培 养 的 毕 业 生 数 量 较 少 护 理 学 毕 业 生 的 培 养 情 况 也 存 在 类 似 差 异, 只 不 过 单 位 成 本 更 低 鉴 于 医 学 教 育 对 卫 生 系 统 工 作 的 重 要 影 响, 因 此 现 有 医 学 教 育 的 投 入 似 乎 非 常 不 足 例 如 在 美 国, 2009 年 医 学 院 校 全 部 开 支 最 高 估 算 值 也 只 有 550 亿 美 元, 仅 占 2.5 万 亿 美 元 卫 生 总 支 出 的 2% [95] 更 为 保 守 地 估 计, 单 纯 的 教 育 活 动 开 支 仅 占 全 部 卫 生 总 支 出 的 0.3 % 与 其 他 一 些 方 面 相 比, 美 国 人 对 职 业 教 育 的 投 资 显 得 特 别 少 ; 其 在 瑜 伽 按 摩 气 功 和 自 然 产 品 上 就 花 费 了 340 亿 美 元, 在 膳 食 和 维 生 素 补 充 上 花 费 230 亿 美 [96] 元 这 种 令 人 惊 讶 的 情 况 在 全 球 看 来 更 为 明 显, 每 年 医 学 教 育 的 投 入 仅 占 全 球 卫 生 保 健 行 业 5.5 万 亿 美 元 总 投 入 的 2% 不 到 国 家 政 府 的 预 算 与 援 助 的 捐 赠 很 少 单 独 分 出 一 部 分 资 金 给 予 医 学 教 育 在 一 次 对 全 球 卫 生 投 入 的 总 结 [41] 性 研 究 中, 未 发 现 有 对 医 学 教 育 进 行 单 项 资 助 的 信 息, 仅 从 个 别 基 金 会 或 机 构 能 得 到 一 些 零 散 的 信 息 由 于 已 有 政 策 提 倡 要 增 强 卫 生 人 力 资 源 以 实 现 千 年 发 展 目 标, 一 些 捐 赠 资 金 开 始 流 向 某 些 发 展 中 国 家 基 层 卫 生 工 作 者 的 培 训 中 [97 98] 但 实 际 资 源 的 流 入 远 远 少 于 政 策 所 承 诺 的 数 量 捐 赠 者 很 少 把 医 学 教 育 资 助 作 为 对 卫 生 发 展 援 助 的 一 部 分 医 学 教 育 成 本 的 增 加 对 所 有 国 家 而 言 都 是 一 项 逐 渐 增 大 的 挑 战 [7,99] 增 加 的 成 本 不 仅 给 学 生 家 庭 带 来 了 困 难, 还 导 致 贫 困 家 庭 子 女 获 得 教 育 的 障 碍 医 学 教 育 中 基 于 贷 款 的 投 入 又 带 来 了 额 外 的 缺 陷 在 美 国, 毕 业 生 的 平 均 债 务 目 前 约 为 20 万 美 元 [100], 这 些 债 务 负 担 限 制 了 他 们 的 职 业 规 划, 不 能 从 事 那 些 对 社 会 重 要 但 利 润 不 高 的 职 业 [101] 专 业 教 育 的 私 人 投 资 可 能 会 有 所 增 加 尽 管 这 种 投 资 很 受 欢 迎, 但 会 产 生 质 量 和 社 会 目 的 方 面 的 问 题 [35] 对 印 度 和 巴 西 新 建 医 学 院 校 的 分 析 显 示, 私 人 建 校 正 呈 井 喷 式 增 加 ( 图 8) 印 度 拥 有 世 界 上 最 大 的 医 学 教 育 体 系 之 一, 私 立 医 学 院 校 的 增 加 带 来 了 质 量 和 透 明 度 方 面 的 问 题 印 度 媒 体 曾 报 道 了 新 建 私 立 医 学 院 校 向 印 度 国 家 医 务 委 员 会 进 行 贿 赂 以 获 得 认 证 的 事 件, 该 [ ] 委 员 会 是 在 殖 民 时 期 成 立 的 一 个 独 立 机 构 报 道 引 发 了 印 度 政 府 对 认 证 权 力 的 接 管, 以 进 行 认 证 系 统 的 改 革 [103] 在 过 去 30 年 建 立 的 191 所 印 度 新 学 校 中, 有 147 所 为 私 立 性 质 此 外, 这 些 学 校 主 要 集 中 在 大 城 市 的 中 心 及 较 富 裕 地 区, 加 剧 了 医 学 院 校 在 地 理 分 布 上 的 不 平 衡 印 度 新 建 私 立 院 校 中 大 部 分 都 被 列 为 非 营 利 性, 但 实 际 上 却 产 生 了 大 量 收 入, 这 说 明 盈 利 状 态 可 能 没 [ ] 有 社 会 目 的 那 样 重 要 并 非 所 有 的 投 资 增 长 都 是 来 自 私 人 投 资, 中 国 近 年 来 医 学 院 校 的 大 量 增 多 则 [40] 是 由 公 共 投 资 的 增 加 导 致 的 受 全 球 卫 生 劳 动 力 短 缺 和 不 断 增 加 的 卫 生 服 务 市 场 需 求 的 驱 使, 大 量 未 经 筹 划 不 规 范 的 医 学 院 校 的 新 建 导 致 了 与 Flexner 访 问 过 批 评 过 并 成 功 关 闭 掉 的 学 校 类 似 的 低 水 平 私 立 学 校 重 新 出 现 一 个 所 谓 的 去 Flexner 化 过 程 正 在 进 行 中, 即 低 水 平 专 业 学 校 可 能 会 在 Flexner 报 告 发 表 100 周 年 之 际 再 次 增 多 2.3 资 格 认 证 资 格 认 证 是 教 育 机 构 授 予 学 位 权 力 的 正 式 合 法 化 过 程, 它 能 授 予 该 机 构 的 毕 业 生 学 位, 使 他 们 获 得 专 业 执 照 和 专 业 证 书 认 证 过 程 通 常 基 于 外 部 评 审 同 行 评 审 或 自 我 评 审, 利 用 既 定 的 结 构 进 程 及 成 绩 标 准 对 教 育 机 构 进 行 评 估, 目 的 在 于 确 保 院 校 毕 业 生 的 质 量 合 格 以 满 足 患 者 和 人 群 的 健 康 需 求 因 此 认 证 是 医 学 院 校 数 量 A 印 度 B 巴 西 公 立 私 立 图 8 印 度 与 巴 西 新 建 医 学 院 校 ( 含 公 立 与 私 立 ) 数 量 年 301

17 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 专 业 教 育 机 构 将 其 教 学 活 动 与 社 会 目 的 联 系 起 来 的 核 心 所 在 尽 管 全 世 界 没 有 一 套 系 统 的 认 证 评 估, 仍 可 以 假 定 全 球 存 在 着 巨 大 的 差 异 在 大 多 数 国 家 中, 政 府 执 行 认 证 功 能, 具 有 至 高 权 威, 但 许 多 国 家 的 认 证 都 是 由 专 业 委 员 会 或 协 会 完 成 的 [105] WHO 曾 报 道, 东 地 中 海 地 区 3/4 的 国 家 拥 有 认 证 体 制, 而 东 南 亚 地 区 仅 有 半 数 国 家 拥 有 认 证 体 制, 非 洲 更 是 仅 有 1/3 国 家 拥 有 认 证 体 制 此 外, 与 公 立 医 学 院 校 相 比, 私 立 医 学 院 校 较 少 能 通 过 认 证 程 序 地 区 教 育 机 构 如 非 洲 法 语 地 区 医 学 院 院 长 大 会 (CADMEF) 有 认 证 权, [107] 但 很 少 进 行 认 证 调 查 发 现 了 许 多 额 外 的 非 洲 医 学 [108] 院, 但 大 都 未 被 认 证 系 统 认 证 即 使 在 欧 洲 等 富 裕 地 区, 也 存 在 认 证 的 地 理 差 异 问 题 尽 管 欧 盟 (EU) 25 个 国 家 的 医 学 院 校 必 须 达 到 欧 盟 标 准, 但 东 欧 就 没 有 执 行 这 样 的 地 区 标 准 [107] 各 国 的 认 证 实 施 情 况 也 可 能 各 不 相 同 中 国 约 有 100 万 乡 村 医 生, 印 度 约 有 100 万 非 认 证 学 校 毕 业 的 农 村 执 业 医 师 几 乎 所 有 国 家 都 存 在 获 得 认 证 不 等 于 达 到 认 证 标 准 的 问 题, 尽 管 各 国 的 问 题 大 小 不 尽 相 同 本 来 就 有 信 息 不 足 带 来 的 困 难, 以 下 一 系 列 未 回 答 的 问 题 更 使 这 种 问 题 复 杂 化 认 证 的 目 的 是 什 么? 谁 有 权 执 行 认 证? 认 证 过 程 的 透 明 度 和 可 靠 性 有 多 高? 政 府 专 业 协 会 以 及 其 他 利 益 攸 关 方 的 角 色 是 什 么? 这 就 带 来 了 两 个 主 要 挑 战 : 第 一 个 涉 及 认 证 过 程 的 最 终 目 的 和 动 机 ; 第 二 个 是 必 须 处 理 好 全 球 原 则 与 地 区 特 异 性 的 协 调 工 作 认 证 必 须 从 机 构 方 面 表 现 出 社 会 信 赖 的 职 业 精 神, 反 映 专 业 人 员 的 愿 望 社 会 公 信 度 一 词 的 提 出, 强 调 了 机 构 认 证 的 社 会 健 康 目 标 WHO 对 认 证 的 社 会 公 信 度 下 了 定 义, 即 机 构 有 权 从 事 指 导 教 育 研 究 以 及 服 务 的 活 动, 以 解 决 社 区 地 区 和 ( 或 ) 国 家 的 重 要 健 康 问 题 [109] 向 认 证 施 加 较 大 的 社 会 公 信 度 对 医 学 卫 生 人 才 的 培 养 很 有 帮 助, 从 而 满 足 包 括 公 平 性 质 量 以 及 效 率 在 内 的 社 会 健 康 目 标 ( 框 表 4) 认 证 可 能 会 外 延 至 系 统 的 社 会 范 围, 以 纳 入 一 些 上 游 标 准 ( 如 录 取 的 社 会 公 平 性 贫 困 学 生 的 奖 学 金 以 及 课 程 设 置 中 要 包 括 服 务 弱 势 群 体 ) 和 一 些 下 游 标 准 ( 如 有 倡 导 学 生 在 边 远 地 区 服 务 的 相 关 政 策 ) 将 参 与 认 证 的 人 员 扩 大 到 所 有 的 利 益 攸 关 方 也 有 助 于 制 定 相 应 的 社 会 标 准 框 表 4 追 求 公 平 的 协 作 网 络 [110] 只 有 当 大 众 都 有 了 对 彼 此 福 利 负 责 的 责 任 感 时, 才 能 达 到 社 会 公 平 因 此 那 些 志 同 道 合 致 力 于 社 会 事 务 的 个 人 和 团 体 是 促 进 医 学 教 育 改 革, 以 期 达 到 社 会 公 平 的 关 键 驱 动 力 以 下 我 们 将 介 绍 3 个 促 进 社 会 平 等 的 行 动 计 划 社 会 公 信 力 和 认 证 认 证 机 构 国 家 的 地 区 的 以 及 国 际 的 能 否 通 过 设 定 标 准 评 估 和 激 励 职 业 教 育 机 构 来 满 足 社 会 需 求? 这 是 [111] Boelen 和 Woollard 提 出 的 雄 心 勃 勃 又 至 关 重 要 的 工 作 目 标, 这 两 人 采 取 了 一 系 列 相 互 推 动 的 措 施, 以 求 达 成 全 球 认 同 的 资 格 认 证 程 序 来 保 证 医 学 院 校 的 社 会 公 信 力 只 有 达 成 这 样 的 全 球 共 识 才 有 可 能 让 主 要 国 家 和 国 际 机 构 采 取 认 证 工 作 的 实 际 行 动 他 们 提 出 了 一 个 医 学 教 育 和 卫 生 系 统 相 互 依 存 的 模 型, 以 便 医 学 院 校 的 教 育 指 导 思 想 学 生 培 养 以 及 毕 业 生 岗 位 胜 任 能 力 满 足 社 会 的 主 要 健 康 需 求 他 们 指 出, 为 了 满 足 这 些 需 求, 医 学 院 校 的 认 证 系 统 必 须 评 估 毕 业 生 的 岗 位 胜 任 能 力 和 院 校 研 究 成 果 他 们 列 举 了 国 际 法 语 医 学 教 育 协 会 法 语 国 家 医 学 院 校 院 长 组 织 及 其 他 一 些 国 际 组 织 的 例 子, 这 些 国 际 组 织 对 认 证 [ ] 系 统 改 革 的 努 力 开 启 了 一 个 新 时 代, 使 医 学 卫 生 人 才 具 有 社 会 责 任 感 和 全 球 意 识, 满 足 现 实 社 会 对 卫 生 保 健 的 需 求 两 人 还 提 出 了 一 个 获 取 全 球 共 识 的 方 法, 即 建 议 各 卫 生 系 统 都 要 追 求 社 会 责 任, 通 过 全 球 性 的 医 教 研 创 新, 承 诺 解 决 不 断 出 现 的 各 种 健 康 需 求, 从 而 为 医 学 教 育 创 造 未 来 THEnet 网 络 系 统 THEnet 网 络 系 统 建 立 于 2008 年, 是 一 个 医 学 院 校 合 作 网 络 这 些 医 学 院 校 进 行 教 学 和 机 构 革 新, 以 吸 引 保 持 和 提 高 通 常 在 边 远 农 村 地 区 服 务 于 弱 势 群 体 的 医 务 人 员 的 工 作 能 力 该 网 络 的 培 训 地 点 分 布 广 泛 : 从 加 拿 大 边 远 的 土 著 社 区 ( 北 安 大 略 医 学 院 ) 到 非 洲 的 农 村 地 区 ( 沃 特 西 苏 鲁 大 学 ) 从 委 内 瑞 拉 人 口 密 集 的 都 市 贫 民 窟 ( 综 合 社 区 医 生 培 养 计 划 ) 到 菲 律 宾 棉 兰 老 岛 的 政 治 不 稳 定 地 区 ( 阿 特 农 大 学 ) 这 些 学 校 通 过 分 享 经 验, 正 在 形 成 一 套 系 统 性 方 法, 以 便 成 功 地 在 贫 困 地 区 安 置 医 务 人 员 与 农 村 或 以 社 区 为 基 础 的 教 育 机 构 学 术 水 平 很 低 这 种 普 遍 的 看 法 相 反,THEnet 网 络 系 统 中 的 学 校 所 培 养 [113] 的 学 生 在 国 家 考 试 中 的 分 数 一 直 高 于 平 均 水 平 健 康 大 同 网 络 系 统 (TUFH) 这 一 网 络 系 统 是 一 个 医 学 卫 生 人 才 和 学 术 组 织 的 协 会, 致 力 于 通 过 以 社 区 为 基 础 的 教 育 动 态 研 究 及 农 村 服 务 来 创 建 一 个 公 平 卫 生 保 健 的 全 球 平 台 TUFH 已 经 就 重 要 问 题 进 行 了 一 些 基 于 政 策 的 项 目 和 案 例 研 究, 如 农 村 实 习 项 目 ( 巴 西 ) 健 康 行 为 促 进 ( 捷 克 共 和 国 ) 整 体 参 与 的 研 究 ( 肯 尼 亚 ) 在 资 源 贫 乏 地 区 进 行 的 家 庭 用 药 研 究 ( 希 腊 ) 以 及 国 际 药 学 研 究 生 [114] 项 目 ( 加 拿 大 ) 2007 年,TUFH 发 行 了 电 子 医 学 教 育, 这 是 一 个 旨 在 提 高 知 识 和 信 息 跨 国 交 流 的 公 开 电 子 期 刊 302

18 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 但 并 非 所 有 的 教 育 机 构 都 是 为 了 社 会 公 信 力 而 建 立 的 尽 管 营 利 性 学 校 可 能 会 力 争 培 养 出 高 质 量 的 学 生 来 提 高 其 市 场 号 召 力, 但 这 些 学 校 也 得 寻 求 经 济 收 益 当 然, 营 利 性 学 校 也 可 能 培 养 出 高 质 量 具 有 社 会 责 任 的 专 业 人 才, 但 这 可 能 并 不 是 学 校 努 力 通 过 认 证 的 驱 动 力 所 在 不 同 的 社 会 目 的 不 应 被 自 然 而 然 地 理 解 为 不 同 机 构 模 式 的 社 会 价 值 获 取 社 会 公 信 力 最 关 键 的 瓶 颈 在 于 评 定 机 构 的 社 会 目 的 驱 动 力 教 育 内 容 培 养 出 的 胜 任 能 力 与 实 际 社 区 需 求 是 否 协 调 一 致 另 一 个 挑 战 便 是 如 何 调 整 全 球 标 准 以 适 应 各 地 多 样 化 的 社 会 背 景 目 前 全 世 界 并 没 有 统 一 的 认 证 标 准, 但 在 这 个 流 动 的 相 互 依 存 的 世 界 上, 富 有 当 地 特 异 性 的 全 球 原 则 对 于 医 学 教 育 愈 发 重 要 全 球 统 一 的 原 则 给 认 证 过 程 带 来 一 致 性 透 明 度 以 及 公 信 力, 有 助 于 培 养 更 多 富 有 知 识 和 实 践 的 人 才 然 而, 各 国 统 一 标 准 可 能 会 带 来 意 料 之 外 的 后 果 助 长 跨 国 境 的 专 业 人 才 迁 移 有 必 要 进 行 地 区 调 整, 以 在 特 定 的 背 景 下 让 临 床 实 践 教 学 文 凭 获 得 及 评 估 适 应 全 球 趋 势, 同 时 保 持 充 分 的 灵 活 性, 以 便 进 行 创 新 和 改 革 实 现 一 定 程 度 的 全 球 - 局 部 地 区 平 衡 是 首 要 问 题, 事 实 上 随 着 机 构 之 间 相 互 依 赖 性 增 加, 这 已 经 成 为 了 一 个 必 然 许 多 国 际 机 构 ( WHO 联 合 国 教 科 文 组 织 世 界 贸 易 组 织 及 地 区 组 织 ) 正 在 设 立 专 业 教 育 的 标 准 来 应 对 流 行 病 等 跨 国 威 胁, 或 协 调 国 际 劳 动 力 市 [ ] 场 东 南 亚 国 家 联 盟 ( ASEAN ) 正 稳 步 推 进 相 互 认 同 过 程, 以 协 调 护 理 和 临 床 医 学 专 业 学 位 标 准 国 际 医 学 教 育 专 门 委 员 会 (IIME ) 启 动 了 一 项 全 球 最 低 基 本 要 求 (GMER ) 方 案, 由 几 所 中 国 医 学 院 校 进 行 相 应 修 改 后 用 于 机 构 评 估, 这 一 评 估 基 于 学 生 在 几 [119] 项 核 心 医 学 能 力 方 面 的 成 绩 世 界 医 学 教 育 联 合 会 (WFME ) 已 经 与 WHO 合 作, 提 出 一 个 在 各 利 益 攸 关 [107] 国 家 之 间 的 全 球 一 致 发 展 计 划 在 单 个 国 家 内, 美 国 医 学 研 究 院 建 议 每 两 年 举 行 一 次 领 导 人 峰 会, 来 评 估 现 状 关 注 趋 势 确 定 差 距 以 及 建 立 未 来 计 划, 以 协 调 各 方 监 督 机 构, 提 高 透 明 度 和 社 会 公 信 力 [120] 该 项 建 议 还 呼 吁 参 与 的 校 长 院 长 系 主 任 以 及 住 院 实 习 主 管 对 相 应 的 岗 位 胜 任 能 力 和 课 程 安 排 进 行 调 整 以 确 立 更 具 社 会 公 信 力 的 认 证 标 准 2.4 学 术 体 系 这 一 部 分 将 讲 述 一 系 列 挑 战 : 大 型 的 医 学 中 心 和 初 级 卫 生 保 健 校 际 协 作 网 络 师 资 队 伍 建 设 以 及 信 息 共 享 式 学 习 第 1 代 机 构 改 革 的 标 志 性 成 就 是 不 断 完 善 临 床 培 训, 如 引 进 正 规 的 实 习 和 住 院 医 师 制 度 在 临 床 收 入 和 科 研 经 费 的 支 持 下, 过 去 50 年 的 第 2 代 机 构 改 革 带 来 的 是 一 批 迅 速 成 长 的 学 术 中 心 由 于 这 些 学 术 中 心 的 带 动 和 影 响, 医 教 研 得 到 了 协 调 发 展 这 些 医 学 学 术 中 心 已 经 开 始 相 互 协 作, 共 享 最 好 的 医 疗 技 术, 增 强 国 际 合 作, 确 保 教 学 服 务 和 科 研 目 标 的 实 现 [121] 为 了 避 免 医 学 教 育 局 限 在 三 级 医 院, 人 们 已 经 付 出 许 多 努 力 试 图 把 医 学 教 育 拓 展 到 社 区 医 疗 中 心, 包 括 一 些 处 于 不 发 达 地 区 的 社 区 医 疗 中 心 培 训 地 点 只 是 问 题 之 一, 如 何 兼 顾 教 学 和 收 入 丰 厚 的 临 床 医 疗 服 务 和 科 学 研 究 也 是 一 个 问 题, 应 优 先 考 虑 的 教 学 工 作 会 因 强 调 临 床 医 学 和 科 研 而 被 忽 视, 临 床 教 师 和 科 研 人 员 常 做 出 扭 曲 的 榜 样 有 人 曾 提 出 用 系 统 论 的 方 法 解 决 问 题, 即 医 学 中 心 不 仅 从 事 新 技 术 研 发, 同 时 要 致 力 于 研 究 成 本 效 益 好 的, 既 用 于 个 体 患 者 也 用 于 群 [122] 体 的 疾 病 预 防 和 诊 疗 方 案 系 统 论 的 方 法 不 仅 包 括 大 型 三 级 医 院, 也 包 括 二 级 和 初 级 卫 生 机 构 网 络, 甚 至 包 括 社 区 的 特 定 服 务 项 目 系 统 论 的 方 法 能 通 过 建 立 合 作 网 和 伙 伴 关 系 等 手 段 推 进 本 地 区 和 全 球 性 的 医 教 研 一 体 化 目 标 然 而 在 一 些 最 贫 穷 的 国 家, 学 科 建 设 极 度 不 发 达, 有 些 国 家 只 有 一 家 大 型 三 级 医 院, 且 大 多 位 于 首 都 城 市 隐 患 之 一 在 于 三 级 医 疗 中 心 可 能 权 力 越 来 越 大, 占 用 的 资 金 越 来 越 多, 不 能 相 应 地 顾 及 二 级 医 院 和 初 级 诊 所 的 教 学 需 要 医 学 专 业 教 育 对 临 床 培 训 环 境 的 依 赖 性 极 大, 学 科 建 设 既 有 可 能 偏 向 于 三 级 医 院 的 专 科 医 师 培 训, 也 可 能 让 学 生 更 多 地 接 触 各 种 实 践 环 境, 包 括 社 区 家 庭 病 床 其 他 场 所, 也 包 括 弱 势 群 体 然 而 大 多 数 医 学 学 术 中 心 位 于 大 城 市, 无 法 给 一 些 边 远 地 区 提 供 临 床 培 训, 除 非 有 信 息 技 术 的 保 障 初 级 卫 生 保 健 教 育 应 有 机 地 融 合 在 包 括 学 科 在 内 的 卫 生 系 统 之 中 专 业 教 育 应 当 采 取 主 动 策 略, 注 重 卫 生 服 务 的 连 续 性, 明 确 患 者 的 权 利, 全 面 提 供 社 会 [123] 健 康 保 障 这 些 手 段 能 确 保 被 服 务 的 人 群 能 够 得 到 全 部 高 质 量 的 医 疗 服 务, 这 是 职 业 教 育 的 最 基 本 功 能 学 科 建 设 面 对 的 挑 战 是 提 供 均 衡 的 专 业 人 员 教 育 环 境, 要 有 社 区 参 与, 要 积 极 面 对 人 群 疾 病 预 防, 要 预 知 卫 生 隐 患, 要 领 导 卫 生 系 统 的 总 体 设 计 与 管 理 合 作 精 神 是 学 科 建 设 一 个 潜 在 的 有 力 武 器, 通 过 信 息 共 享 学 术 交 流 合 作 研 发 和 院 所 协 作 将 极 大 地 [124] 提 高 教 育 水 平 和 生 产 力 合 作 可 以 服 务 多 种 目 的, 使 用 多 种 手 段, 在 不 同 层 次 上 进 行 合 作 最 终 是 人 与 303

19 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 人 之 间 的 关 系, 但 组 织 上 的 正 式 安 排 有 利 于 精 神 鼓 励 财 政 支 持 和 可 持 续 发 展 通 过 共 享 课 程 设 置 师 资 交 流 学 生 交 换 联 合 研 究 等 活 动, 合 作 机 构 双 方 的 教 育 科 研 和 服 务 水 平 都 可 以 得 到 提 升 合 作 的 方 式 很 多, 如 协 作 网 络 同 盟 联 盟 和 伙 伴 关 系 等 值 得 一 提 的 是 一 种 对 口 协 作 能 力 建 设 机 制, 它 可 使 双 方 机 构 的 实 力 都 能 得 到 有 力 的 提 升 ( 框 表 5) 有 两 种 机 构 合 作 模 式 值 得 考 虑 : 一 种 是 专 业 教 育 学 校 之 间 的 合 作, 另 一 种 是 教 育 机 构 和 非 教 育 机 构 间 的 合 作 院 校 间 的 合 作 一 般 会 增 强 学 校 在 医 教 研 等 主 要 功 能 方 面 的 能 力 与 非 教 育 机 构, 如 政 府 非 政 府 组 织 企 业 和 媒 体 等 的 合 作 能 把 学 校 与 其 他 伙 伴 联 系 起 来, 达 到 资 源 互 补 共 同 受 益 第 3 种 类 型 的 合 作 并 非 真 正 意 义 上 的 合 作, 它 指 的 是 高 收 入 国 家 名 校 在 新 兴 经 济 体 建 立 独 立 院 校, 或 利 用 自 身 的 品 牌 联 合 办 学, 目 的 往 往 是 用 品 牌 换 取 经 济 收 益 跨 机 构 合 作 把 学 校 与 政 策 和 实 践 工 作 联 系 在 一 起, 同 时 为 政 府 非 政 府 组 织 企 业 和 媒 体 提 供 了 其 所 没 有 的 学 术 资 源 ( 框 表 6) 学 生 将 有 机 会 在 合 作 机 构 中 接 受 培 训 获 得 实 习 和 兼 职 经 验, 而 合 作 机 构 也 可 以 通 过 教 育 机 构 的 师 资 力 量 获 取 利 益 比 如 行 政 管 理 培 训 项 目 要 求 师 资 具 有 项 目 管 理 和 评 估 的 专 长 合 作 需 要 大 量 的 时 间 人 才 和 资 金 投 入, 因 而 其 产 出 务 必 要 超 过 其 投 入 信 息 技 术 革 命 使 各 种 类 型 的 合 作 面 目 一 新, 它 有 助 于 克 服 合 作 在 距 离 和 国 界 上 的 限 制, 同 时 可 以 降 低 合 作 成 本 扩 大 合 作 范 围 通 过 任 务 资 源 知 识 和 经 验 共 享, 使 合 作 机 构 团 结 在 一 起, 从 而 有 利 于 激 发 合 作 机 构 的 合 作 积 极 性 师 资 队 伍 是 教 育 机 构 资 源 的 核 心 他 们 是 教 师 管 理 者 知 识 传 播 者 和 学 生 们 的 榜 样, 他 们 通 过 训 练 下 一 代 医 学 卫 生 人 才, 使 卫 生 事 业 得 到 延 续 在 许 多 国 家, 教 师 面 临 的 挑 战 包 括 授 课 负 担 过 重 师 资 力 量 短 缺 既 要 搞 科 研 又 要 搞 教 学 及 职 业 发 展 中 的 中 年 危 [ ] 机 在 一 些 学 校 中, 教 师 重 科 研 轻 教 学, 这 一 现 象 不 仅 出 现 在 学 术 和 临 床 工 作 中, 也 体 现 在 权 力 金 钱 和 特 权 上 在 许 多 机 构 里, 教 学 被 视 为 次 于 科 研 的 框 表 5 非 洲 的 能 力 发 展 对 口 合 作 项 目 通 过 学 生 交 流 资 源 共 享 和 合 作 研 究, 各 国 的 医 学 院 校 都 从 对 口 合 作 项 目 中 获 益, 包 括 非 洲 撒 哈 拉 以 南 地 区 几 所 主 要 的 医 学 院 校 建 于 1894 年 的 伊 巴 丹 大 学 是 尼 日 利 亚 的 一 所 主 要 医 学 院 校, 与 英 国 伦 敦 大 学 开 展 过 对 口 合 作 项 目 ; 而 乌 干 达 著 名 的 马 卡 雷 尔 医 学 院 也 有 数 个 对 口 合 作 项 目, 包 括 与 美 国 霍 普 金 斯 大 学 的 公 共 卫 生 对 口 合 作 项 目 肯 尼 亚 的 莫 伊 大 学 医 学 院 开 创 了 与 北 美 印 第 安 那 大 学 为 首 的 医 学 院 校 同 盟 建 立 对 口 合 作 项 目 该 项 目 以 传 统 的 教 学 和 科 研 合 作 开 始, 莫 伊 项 目 尝 试 了 共 同 直 接 参 与 医 疗 服 务 这 种 以 实 际 应 用 为 关 注 点 的 合 作, 推 动 了 将 适 当 的 教 学 和 科 研 内 容 纳 入 项 目 随 后, 莫 伊 大 学 医 学 院 又 与 包 括 肯 尼 亚 卫 生 部 在 内 的 三 方 拓 展 建 立 了 对 口 合 作 项 目 与 之 类 似, 印 第 安 那 州 立 大 [15] 学 也 在 附 近 的 肯 尼 亚 埃 尔 多 瑞 特 大 学 开 设 了 全 球 卫 生 健 康 选 修 课 该 选 修 课 由 埃 尔 多 瑞 特 当 地 教 师 和 客 座 教 师 共 同 执 教, 此 项 课 程 使 学 生 参 与 到 当 地 卫 生 保 健 工 作 团 队 之 中, 包 括 临 床 工 作 期 刊 出 版 书 写 学 习 心 得 报 告 文 化 适 应 和 伦 理 学 探 究 在 以 上 成 功 经 验 的 推 动 下, 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 和 美 国 总 统 救 助 艾 滋 病 应 急 计 划 (PEPFAR) 于 2010 年 10 月 共 同 启 动 了 一 个 新 的 医 学 教 育 伙 伴 关 系 项 目 该 项 目 将 在 五 年 内 投 入 1.3 亿 美 元, 在 非 洲 增 加 14 万 卫 生 工 作 者, 并 通 过 资 助 十 多 所 非 洲 医 学 院 校 用 对 口 合 作 项 目 加 强 其 能 力 建 设, 此 外 还 有 其 他 一 些 手 段 促 成 非 洲 医 学 教 育 的 转 化 框 表 6 葡 萄 牙 语 合 作 网 和 巴 西 的 协 调 机 制 葡 萄 牙 语 国 家 联 盟 (CPLP) 制 定 了 包 括 员 工 培 训 和 服 务 项 目 互 联 的 机 构 能 力 发 展 战 略 计 划, 试 图 改 善 全 体 成 员 国 的 卫 生 体 系, 以 使 医 疗 服 务 有 全 民 可 及 性 和 高 质 量 为 此 CPLP 创 建 了 一 个 包 括 国 立 卫 生 研 究 院 卫 生 技 术 学 校 卫 生 管 理 学 校 和 专 业 医 师 培 训 中 心 在 内 的 葡 萄 牙 语 网 络 巴 西 Oswaldo Cruz 基 金 会 (FIOCRUZ) 在 这 个 网 络 中 至 关 重 要, 例 如 它 支 持 着 莫 桑 比 克 一 家 公 立 基 本 药 物 研 发 机 构 的 发 展 该 网 络 培 训 和 项 目 经 费 主 要 来 自 于 富 裕 的 葡 萄 牙 语 国 家 葡 萄 牙 和 巴 西 国 际 机 构 和 私 人 基 金 会 与 上 述 网 络 并 行 的 是 一 些 葡 萄 牙 语 国 家 的 创 新 运 动, 如 巴 西 的 医 学 专 业 教 育 新 方 向 项 目 (Pr -Saúde and PET-Saúde ) 在 巴 西, 医 学 体 系 中 一 个 根 深 蒂 固 的 问 题 是, 专 业 教 育 与 国 立 统 一 卫 生 体 系 所 要 求 的 人 力 资 源 质 量 标 准 不 相 匹 配 为 此 巴 西 教 育 部 和 卫 生 部 联 手 推 行 合 作 关 系 改 革 改 革 中, 所 有 学 校 重 新 调 整 课 程 体 系, 从 而 使 培 训 走 出 医 院, 来 到 诊 所 和 社 区 ; 同 时 改 革 强 调 关 注 疾 病 预 防 和 社 会 决 定 因 素, 推 崇 主 动 的 基 于 问 题 的 教 学 至 今,500 多 门 课 程 9000 个 进 修 岗 位 和 80 多 所 高 等 教 育 机 构 中 14 类 医 学 专 业 培 训 项 目 获 得 了 两 个 部 委 的 资 助 304

20 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 工 作, 换 句 话 说, 创 造 知 识 被 看 得 比 知 识 传 授 和 知 识 的 应 用 更 为 重 要 杰 出 的 医 学 卫 生 人 才 不 愿 意 全 职 授 课, 他 们 更 多 会 去 从 事 报 酬 更 为 丰 厚 社 会 回 报 更 为 显 著 的 临 床 工 作 [129] 许 多 落 后 国 家 缺 乏 合 格 的 执 教 人 员, 不 能 胜 任 培 养 下 一 代 医 学 卫 生 人 才 的 工 作, 包 括 培 养 基 层 卫 生 工 作 者 [19] 不 扩 充 这 些 国 家 的 师 资 教 学 力 量, 卫 生 人 才 队 伍 的 壮 大 不 过 是 空 谈 对 此 有 人 提 出, 可 以 让 发 达 国 家 的 研 究 生 前 往 这 些 地 区 进 行 短 期 授 课, 以 填 补 当 地 [130] 教 师 资 源 的 短 缺 这 项 建 议 值 得 考 虑, 但 这 种 办 法 只 能 作 为 贫 穷 国 家 能 力 建 设 总 体 战 略 的 一 部 分 通 过 信 息 技 术 公 开 教 学 资 源 是 一 个 好 办 法 共 享 式 学 习 指 的 是 用 计 量 学 评 估 和 调 研 等 手 段 分 析 专 业 教 育 中 成 功 的 和 失 败 的 经 验, 建 立 学 科 知 识 并 加 以 推 广 这 次 委 员 会 的 工 作 就 碰 到 了 数 据 质 量 低 的 难 题 医 学 专 业 教 育 是 一 个 学 科 信 息 不 足 的 领 域, 其 监 控 评 价 制 度 薄 弱 例 如, 医 学 教 育 机 构 数 量 的 统 计 少 而 又 少, 仅 存 的 统 计 只 关 注 少 数 国 家, 只 用 于 有 限 的 国 家 目 标, 如 用 于 给 医 师 和 护 士 颁 发 执 照 或 证 书 ; 缺 少 认 证 标 准 和 评 估 的 数 据 除 中 国 和 美 国 的 医 学 院 校 数 据 外, 我 们 未 能 找 到 医 学 院 校 收 入 的 可 靠 信 息 医 学 专 业 教 育 中 的 确 有 特 殊 目 的 的 测 量 和 评 估, 如 学 生 无 论 是 在 校 还 是 毕 业 后 都 会 接 受 大 大 小 小 的 考 试, 以 确 保 他 们 具 备 执 业 所 需 的 胜 任 能 力 考 试 手 段 包 括 笔 试 教 师 评 语 标 准 化 临 床 考 试 模 拟 患 者 考 试 临 床 技 能 评 定 撰 写 专 题 报 告 和 国 家 统 考 等 GMER 考 试 把 专 业 核 心 胜 任 能 力 划 分 为 几 个 领 域, 并 试 图 将 个 人 [131] 测 试 结 果 拓 展 成 为 衡 量 学 校 总 体 工 作 的 指 标 但 遗 憾 的 是, 在 实 际 认 证 过 程 中 很 少 使 用 计 量 学 手 段 尽 管 存 在 着 上 述 不 足, 全 球 多 学 科 的 方 法 还 是 提 供 了 互 相 学 习 的 机 会 至 于 在 其 他 领 域, 专 业 教 育 还 需 要 加 强 自 身 的 知 识 基 础 现 存 的 200 个 不 同 国 家 的 医 疗 体 系 为 专 业 教 育 的 比 较 性 研 究 提 供 了 素 材 在 全 球 人 才 交 融 的 背 景 下, 全 球 化 的 视 角 有 助 于 加 深 对 当 下 专 业 教 育 的 理 解, 同 时 还 有 助 于 加 速 国 家 之 间 知 识 患 者 和 医 疗 服 务 的 流 动 为 了 最 大 限 度 地 利 用 这 一 机 遇, 需 要 培 育 一 支 以 持 续 持 久 发 展 为 目 标 的 全 球 医 学 教 育 队 伍 3 教 学 设 计 本 研 究 文 献 检 索 查 阅 到 篇 与 医 学 教 育 相 关 的 文 章, 包 括 临 床 医 学 护 理 学 和 公 共 卫 生 学 其 中 有 关 临 床 医 学 教 育 的 文 章 (73 %) 高 于 护 理 (25 %) 和 公 共 卫 生 (2%) 方 面 的 文 章 其 中 超 过 半 数 (53 %) 文 章 探 讨 的 是 北 美 医 学 教 育,1/4(26 %) 文 章 是 关 于 欧 洲 的, 其 余 (21 %) 是 有 关 其 他 地 区 的 值 得 一 提 的 是, 这 些 文 章 几 乎 没 有 教 育 创 新 效 果 和 影 响 的 信 息 尽 管 教 育 学 研 究 有 走 向 分 析 批 判 的 趋 势, 但 其 中 大 部 分 的 研 究 仍 属 于 描 述 性 范 畴, 注 重 于 收 集 证 据 证 明 学 [132] 科 能 力 建 设 的 重 要 性 通 过 对 学 生 从 入 学 到 走 上 工 作 岗 位 学 习 过 程 的 研 究, 我 们 系 统 地 探 索 了 教 学 计 划 方 面 的 挑 战 下 面 是 对 研 究 指 导 框 架 中 设 定 的 4 个 指 标 (4C ), 即 录 取 标 准 胜 任 能 力 教 学 途 径 和 职 业 道 路 的 分 析 结 果 3.1 录 取 标 准 在 大 多 数 国 家, 评 价 毕 业 生 的 社 会 工 作 胜 任 能 力 时 一 般 不 与 当 地 患 者 和 人 群 的 社 会 文 化 语 言 和 种 族 方 面 的 多 样 性 挂 钩 医 学 生 大 部 分 从 高 层 社 会 和 主 流 [7,11,19] 人 群 中 录 取 这 种 排 他 性 一 方 面 是 由 于 大 学 前 淘 汰 体 系 ( 各 种 考 试 ) 造 成 的 候 选 学 生 成 分 单 一, 因 为 在 这 些 淘 汰 体 系 中 贫 穷 和 非 主 流 人 群 中 的 学 生 更 容 易 被 淘 汰 另 一 方 面 人 们 也 意 识 到, 医 疗 服 务 中 社 会 文 化 和 语 言 交 流 的 重 要 性 使 得 主 流 人 群 总 占 优 势, 同 时 依 据 大 城 市 情 况 制 订 的 录 取 政 策 也 造 成 了 医 疗 教 育 无 法 覆 盖 偏 远 地 区 [33] 录 取 学 生 的 性 别 比 例 对 卫 生 系 统 的 工 作 影 响 重 [133] 大 卫 生 职 业 中 关 于 性 别 有 一 个 陈 规 趋 势, 如 护 理 总 是 女 性 的 领 域 在 许 多 国 家, 卫 生 从 业 人 员 出 现 了 持 续 的 女 性 化 倾 向 男 女 平 等 不 仅 有 助 于 人 类 认 识 和 实 现 自 身 的 潜 能, 同 时 工 作 人 员 性 别 取 向 也 是 以 患 者 为 中 心 的 医 疗 服 务 的 重 要 方 面, 例 如 在 有 些 社 会 中 女 性 患 者 偏 好 女 性 医 师 诊 治 女 性 化 也 会 对 卫 生 工 作 造 成 一 些 潜 在 影 响, 例 如 女 性 因 为 家 务 负 担 重 能 用 于 工 作 的 时 间 就 少 劳 动 力 中 的 性 别 分 布 影 响 劳 动 力 市 场 的 动 态 变 化, 因 为 女 性 较 男 性 更 容 易 弹 性 选 择 职 业, 可 能 随 时 从 业, 也 可 能 随 时 离 岗 女 性 医 师 和 护 士 出 于 家 庭 需 要 和 安 全 的 考 虑, 通 常 不 会 选 择 偏 远 地 区 的 工 作 单 位 人 们 提 出 许 多 方 案 试 图 达 到 均 衡 录 取, 但 都 见 效 甚 微 学 校 可 以 制 定 特 殊 化 的 录 取 政 策 使 之 与 本 国 的 社 会 语 言 和 种 族 分 布 匹 配 ; 同 时 制 定 出 一 些 关 键 的 价 值 和 个 人 性 格 标 准, 如 交 流 能 力 人 际 关 系 合 [10] 作 技 能 及 职 业 兴 趣 国 家 可 以 启 动 反 歧 视 项 目 对 中 学 生 进 行 补 救 性 培 训, 使 来 自 入 学 比 例 偏 低 人 群 的 学 生 达 到 入 学 标 准, 提 高 他 们 的 入 学 率 有 人 曾 提 出 建 议, 可 以 让 乡 村 社 区 在 政 府 的 帮 助 下 推 荐 学 生 入 学, 305

21 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 支 付 他 们 的 学 习 费 用, 并 在 毕 业 后 回 聘 他 们 重 要 的 是 经 费 资 助, 高 额 的 学 费 要 么 让 贫 困 生 对 医 学 教 育 望 [7,35] 而 却 步, 要 么 让 他 们 背 上 巨 额 的 债 务 还 有 人 提 出 将 教 育 机 构 建 立 在 不 发 达 地 区 周 边, 以 便 在 当 地 招 [33] 生 和 学 生 毕 业 后 在 当 地 就 业 然 而, 这 需 要 确 保 这 些 教 育 机 构 拥 有 充 足 的 教 学 资 源 如 果 录 取 的 学 生 没 有 乡 村 生 活 背 景, 他 们 毕 业 后 留 在 乡 村 的 可 能 性 将 极 小 然 而, 毕 业 生 可 以 被 强 制 在 农 村 社 区 服 务 一 段 时 间, 墨 西 哥 国 立 大 学 医 学 院 于 1936 年 首 先 采 取 了 这 一 措 施, 并 被 许 多 国 家 效 仿 国 际 上 将 社 会 标 准 纳 入 录 取 和 就 业 安 排 过 程 的 大 学 有 古 巴 的 拉 丁 美 洲 医 学 院 ( ELAM ), 菲 律 宾 大 学 莱 特 医 学 院 及 加 拿 大 的 北 安 大 略 医 学 院 [ ] 以 往 的 经 验 显 示, 毕 业 生 的 最 终 就 业 由 众 多 因 素 综 合 决 定, 这 些 因 素 包 括 学 校 的 地 理 位 置 录 取 的 标 准 课 程 安 排 激 励 措 施 及 至 关 重 要 的 个 人 价 值 观 责 任 感 和 社 会 追 求 [33, ] 毕 竟 一 个 学 校 的 录 取 标 准 取 决 于 其 办 学 之 目 的, 并 反 过 来 反 映 办 学 目 的 竞 争 性 择 优 录 取 政 策 下 招 录 的 学 生 多 为 最 优 秀 最 聪 明 的 学 术 型 和 领 导 型 人 才 试 图 均 衡 种 族 城 乡 和 社 会 文 化 组 成 的 招 生 政 策 预 示 [33] 招 生 学 校 的 办 学 目 的 更 注 重 卫 生 服 务 公 平 这 些 录 取 目 标 并 不 互 相 排 斥 事 实 上, 许 多 学 校 都 试 图 制 定 一 个 目 标 和 谐 兼 容 并 蓄 的 招 生 政 策 [7] 政 策 指 导 可 以 有 不 同 的 目 的 和 不 同 的 方 法 背 景 不 利 的 学 生 一 旦 给 予 机 会, 往 往 可 以 在 竞 争 性 考 察 中 脱 颖 而 出 [113] 3.2 岗 位 胜 任 能 力 这 一 部 分 我 们 将 讨 论 以 胜 任 能 力 培 养 为 基 础 的 课 程 设 置 和 以 团 队 为 基 础 的 学 习 方 法 当 今 的 一 个 重 要 动 向 是 以 课 程 设 置 为 手 段 培 养 学 生 必 备 胜 任 能 力, 并 把 它 作 为 教 育 目 标 在 历 史 上, 医 疗 行 业 的 标 准 是, 完 成 由 学 术 或 专 业 领 军 人 物 指 定 的 课 程 学 习 的 人, 就 可 以 加 入 职 业 团 队 课 程 设 置 往 往 是 由 本 行 业 的 教 师 依 据 代 表 行 业 传 统 优 先 目 标 和 价 值 观 念 的 典 型 事 例 加 以 制 订 长 期 以 来, 这 一 课 程 设 置 很 少 得 到 校 验, 只 是 不 时 加 以 修 正 以 应 对 知 识 的 新 进 展 常 见 的 是, 在 许 多 学 校 教 师 想 教 什 么, 课 程 目 标 就 设 定 成 什 么 ; 课 程 设 置 决 定 教 学 目 标, 而 不 是 由 期 望 的 学 习 目 标 决 定 课 程 设 置 ( 图 9) 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 教 学 是 一 种 学 科 导 向 的 方 法, 首 先 确 定 要 解 决 的 健 康 问 题, 再 确 定 医 疗 工 作 中 毕 业 生 应 具 备 的 能 力, 然 后 调 整 课 程 设 置 以 使 学 生 具 备 这 些 能 力, 最 后 评 估 成 功 和 失 误 之 处 Epstein 和 Hundert [137] 曾 提 出, 胜 任 能 力 是 在 日 常 医 疗 服 务 中 熟 练 精 准 地 运 用 交 流 沟 通 技 能 学 术 知 识 技 术 手 段 临 床 思 维 情 感 表 达 价 值 取 向 和 个 人 体 会, 以 求 所 服 务 的 个 人 和 群 体 受 益 在 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 教 学 中, 体 现 的 是 高 度 个 体 化 的 学 习, 而 不 是 传 统 的 单 一 课 程 设 置 [138] 理 想 状 态 下, 学 生 们 可 以 在 学 习 中 自 由 选 择 课 程 和 学 习 方 [10] 式, 只 要 最 终 获 得 不 同 时 期 所 需 胜 任 能 力 即 可 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 教 学 注 重 的 是 教 育 结 果, 教 育 过 程 透 明, 更 能 使 学 生 政 策 制 定 者 和 利 益 攸 关 方 信 服 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 教 育 需 使 用 多 种 计 量 学 和 评 审 方 法, 对 胜 任 能 力 获 取 的 进 展 和 失 误 不 断 进 行 评 价 现 行 的 卫 生 行 业 专 业 划 分 是 人 为 划 定 的, 不 同 的 职 业 人 群 通 过 动 员 国 家 力 量 确 定 本 行 业 标 准, 主 要 目 的 是 垄 断 经 营 胜 任 能 力 教 育 也 许 意 味 着 一 个 不 同 的 专 业 划 分 方 法, 即 将 胜 任 能 力 转 化 为 专 业 划 分 的 客 观 [50] 依 据 应 将 具 备 特 定 的 能 力 作 为 培 养 和 评 估 未 来 医 学 卫 生 人 才 的 决 定 性 指 标, 而 不 是 学 习 时 间 的 长 短, 或 是 各 自 学 科 地 盘 的 保 护 一 旦 教 学 注 重 于 胜 任 能 力 培 养, 我 们 就 有 可 能 充 分 发 挥 想 像 力 重 新 设 计 卫 生 系 统 医 学 卫 生 人 才 的 工 作 和 待 遇 会 被 安 排 得 更 加 合 理, 传 统 的 专 业 间 界 限 可 被 淡 化, 现 行 的 充 斥 于 各 专 业 间 的 保 护 性 就 业 标 准 和 资 格 将 有 可 能 被 逾 越 对 于 专 业 内 和 跨 专 业 教 育, 由 于 卫 生 系 统 的 转 型, 跨 学 科 教 学 和 培 养 团 队 合 作 精 神 变 得 愈 来 愈 重 要 非 传 染 性 疾 病 已 成 为 主 要 健 康 威 胁, 使 得 医 疗 工 作 成 为 辗 转 于 家 庭 - 医 院 - 康 复 中 心 - 家 庭 的 一 系 列 服 务 ; 需 要 包 括 社 工 护 士 医 师 治 疗 师 和 医 疗 顾 问 在 内 的 多 种 人 员 共 同 协 作, 提 供 完 善 的 服 务 网 络 [139] 除 了 非 传 染 性 疾 病, 其 他 医 疗 服 务 也 离 不 开 团 队 合 作 传 染 病 的 防 治 需 要 团 队 的 指 导 与 协 调 来 完 成 疫 情 传 统 模 式 课 程 设 置 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 教 育 模 式 卫 生 需 求 卫 生 系 统 图 9 以 能 力 为 基 础 的 教 育 教 育 目 标 评 估 所 需 胜 任 能 力 评 估 课 程 设 置 306

22 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 监 控 免 疫 接 种 疫 情 控 制 患 者 治 疗 以 及 社 会 基 本 需 求 的 满 足, 如 干 净 的 水 源 和 卫 生 清 洁 与 之 类 似, 伤 害 的 防 控 也 需 要 医 疗 人 员 与 工 程 师 警 方 市 政 官 员 和 其 他 职 业 多 方 面 的 共 同 协 作 以 团 队 为 基 础 的 学 习 作 为 一 项 指 导 性 理 念, 旨 在 让 学 生 未 来 能 更 好 地 从 事 团 队 合 作 在 这 种 跨 学 科 教 育 中, 来 自 两 个 或 两 个 以 上 不 同 专 业 的 学 生 将 共 同 学 习, 通 过 共 同 上 课 和 互 动 来 了 解 对 方 的 职 业 角 色 在 非 医 疗 领 域, 以 团 队 为 基 础 的 学 习 已 经 成 功 开 展 了 20 年 ; 然 而 在 临 床 医 学 教 育 中, 这 种 教 学 方 式 才 刚 刚 起 [140] 步 跨 专 业 教 学 看 似 简 单, 但 实 际 操 作 起 来 却 困 难 不 少 学 生 人 数 多 师 生 比 例 低 设 施 和 资 源 有 限 往 往 迫 使 教 师 选 择 传 统 的 上 大 课 方 法 [40] 由 于 不 同 专 业 有 独 立 的 院 系 课 程 设 置, 职 业 群 体 的 排 外 性, 某 些 专 家 过 于 细 化 学 术 方 向, 以 及 严 格 的 资 格 认 证 标 准, 都 使 作 为 个 体 的 卫 生 工 作 者 苦 恼, 限 制 了 合 作 的 可 能 实 际 上 医 疗 服 务 离 不 开 团 队 合 作, 而 团 队 合 作 也 从 始 至 终 贯 穿 于 医 疗 服 务 中 当 下 的 问 题 在 于, 我 们 要 使 其 重 要 性 得 到 认 识, 让 团 队 合 作 得 到 促 进 并 将 其 置 于 医 疗 服 务 的 优 先 位 置 以 团 队 为 基 础 的 学 习 和 跨 行 业 教 育 不 可 局 限 在 课 堂 上 有 关 报 道 显 示, 跨 专 业 专 题 研 讨 会 一 起 上 课 一 起 做 志 愿 者 不 同 专 业 学 生 一 起 食 宿 等 方 式 都 有 助 于 学 习 和 培 养 团 队 精 神, 应 加 以 提 倡 [7 8,10 11] 此 外, 本 科 生 的 跨 专 业 学 习 应 包 括 在 毕 业 前 和 毕 业 后 的 社 会 活 动 和 学 习 过 程 之 中, 作 为 终 生 学 习 的 一 个 部 分 要 重 视 团 队 式 学 习, 要 有 奖 励 机 制, 以 将 之 融 入 所 有 卫 生 工 作 者 的 培 养 过 程 中 最 后 要 强 调 的 是, 跨 专 业 以 团 队 为 基 础 的 教 学 中 也 应 包 括 非 医 学 专 业 人 员, 尤 其 是 基 层 辅 助 人 员 行 政 管 理 人 员 政 策 制 定 者 和 社 区 领 导 人 图 10 比 较 了 现 行 占 主 导 地 位 的 孤 立 教 学 模 式 和 跨 专 业 / 跨 行 业 教 学 模 式 很 重 要 的 一 点 是, 卫 生 服 务 环 境 日 趋 复 杂, 团 队 合 作 日 趋 重 要, 唯 有 在 教 学 之 中 加 强 团 队 合 作 能 力 的 培 养, 医 疗 卫 生 工 作 者 才 能 在 以 后 的 工 作 中 更 加 适 应 团 队 合 作, 从 而 实 现 良 好 的 医 疗 卫 生 服 务 3.3 教 学 途 径 好 的 专 业 教 育 会 利 用 一 切 学 习 途 径, 并 将 潜 能 发 挥 至 最 佳, 这 些 学 习 途 径 包 括 : 传 统 的 教 学 讲 座, 小 组 学 习, 以 团 队 为 基 础 的 教 学, 早 期 接 触 患 者 被 服 务 人 群, 多 基 地 培 训, 与 患 者 和 社 区 长 时 间 保 持 联 系, 以 及 IT 技 术 的 应 用 这 里 重 点 讨 论 一 下 IT 技 术 革 命 在 转 化 式 教 学 中 的 作 用 电 子 学 习 (e- 学 习 ) 带 来 的 影 响 是 革 命 性 的, 然 而 它 将 如 何 具 体 改 变 专 业 教 育 的 现 状 尚 属 未 知 传 统 上,e- 学 习 包 括 计 算 机 辅 助 教 学 和 远 程 教 学 ; 计 算 机 辅 助 教 学 使 应 用 单 独 的 多 媒 体 课 [141] 件 更 为 容 易, 远 程 教 学 则 用 于 偏 远 地 区 的 教 育 眼 下 网 络 的 爆 炸 式 发 展 使 这 两 种 教 学 方 法 都 更 有 力 更 [49] 快 捷 和 更 多 样 化 现 在 e- 学 习 的 种 类 很 多, 包 括 : 网 络 辅 助 课 程, 如 在 线 教 学 讲 座 使 用 邮 件 和 在 线 资 源 的 链 接 ; 网 络 课 程, 要 求 学 生 利 用 网 上 资 源 进 行 学 习 ; 完 全 在 线 学 习, 没 有 教 室 也 没 有 教 师 面 对 面 辅 导 当 然, 并 非 所 有 学 生 都 有 条 件 上 网 而 且 卫 生 领 域 数 字 化 的 程 度 也 不 尽 相 同, 许 多 学 校 面 临 着 IT 设 施 薄 弱 成 本 过 高 和 网 络 资 源 使 用 受 限 的 问 题 为 了 改 善 数 字 信 息 资 源 分 布 不 均 的 现 状, 需 要 有 一 个 全 球 性 的 政 策 指 导 不 发 达 地 区 加 速 经 过 甚 至 跨 越 经 过 发 达 国 家 在 相 关 领 域 历 经 的 各 个 阶 段 而 这 种 变 革 的 可 能 性 极 大 在 许 多 学 校, 学 生 可 以 应 用 手 持 的 IT 模 式 初 等 教 育 高 等 教 育 实 践 医 学 主 流 模 式 普 通 护 理 公 共 卫 生 团 队 合 作 其 他 跨 专 业 教 育 普 通 核 心 能 力 与 特 殊 能 力 系 统 化 团 队 合 作 团 队 合 作 跨 行 业 教 育 普 通 核 心 能 力 与 特 殊 能 力 系 统 化 团 队 合 作 团 队 合 作 社 区 卫 生 工 作 者 图 10 跨 专 业 与 跨 行 业 教 育 模 式 307

23 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 设 备 实 时 查 询 教 师 讲 课 内 容 是 否 准 确 手 机 有 望 成 为 核 心 学 习 工 具 在 网 络 化 全 球 知 识 平 台 的 背 景 下, 以 往 的 记 忆 式 学 习 开 始 过 渡 到 对 所 需 数 据 信 息 的 定 位, 然 后 再 利 用 这 些 信 息 进 行 综 合 分 析 和 决 策 数 字 信 息 铺 天 盖 地, 这 就 意 味 着 大 学 等 教 育 机 构 在 教 学 过 程 中 不 得 不 强 调 信 息 的 筛 选 解 读 和 利 用 能 力 IT 技 术 还 通 过 淡 化 地 域 限 制, 扩 大 了 正 规 教 育 的 受 众 面 例 如, 南 非 国 立 公 共 卫 生 学 院 远 程 IT 授 课 项 目 5 年 内 的 毕 业 生 人 数 超 过 了 本 国 其 他 大 学 同 期 毕 业 生 的 总 和 当 然, 这 个 项 目 的 效 果 还 有 待 评 估 [142] IT 技 术 与 其 他 所 有 技 术 一 样, 真 正 引 发 建 设 性 变 革 的 不 是 硬 件 或 软 件 本 身, 而 在 于 该 项 技 术 带 来 的 制 度 转 化 这 种 制 度 转 化 被 人 们 称 之 为 人 件 ( humanware ) 以 I T 技 术 为 依 托 的 学 习 在 许 多 国 家 已 经 普 及 到 了 年 轻 一 代 的 学 生 中 间 ; 而 且 在 很 多 情 况 下, 贫 穷 国 家 能 较 发 达 国 家 更 快 更 广 泛 地 普 及 数 字 技 术 针 对 这 一 转 变, 教 育 机 构 亟 待 调 整 自 己, 以 免 变 得 陈 腐 过 时 的 确,IT 技 术 的 应 用 也 许 是 转 化 式 学 习 最 大 的 推 动 力 信 息 通 信 技 术 革 命 最 令 人 鼓 舞 的 是 其 带 来 的 开 放 教 育 资 源 运 动 ( 框 表 7), 有 望 使 全 球 共 享 [147] 授 课 资 源 另 一 个 激 动 人 心 的 发 展 领 域 是 利 用 信 息 通 信 技 术 建 立 全 球 性 教 育 机 构 联 盟, 互 相 借 用 资 源 团 结 合 作, 并 把 教 育 机 会 转 化 为 全 球 性 的 公 共 福 利 虽 然 还 需 要 继 续 实 验 和 评 估 现 有 的 方 法, 但 由 人 来 最 大 化 地 利 用 数 字 信 息 资 源 才 是 最 好 的 方 法, 人 的 互 动 是 教 育 的 核 心 IT 技 术 不 仅 改 变 了 学 生 与 教 师 之 间 的 关 系, 同 时 也 快 速 转 变 着 医 学 卫 生 人 才 与 服 务 对 象 之 间 的 关 系, 不 论 是 单 个 的 患 者 还 是 整 体 的 社 区 医 学 卫 生 人 才 最 宝 贵 的 特 质 在 于 他 们 的 精 准 判 断 和 决 策 技 能, 而 非 其 知 识 的 广 度 因 此, 先 进 的 信 息 技 术 不 仅 对 医 学 教 育 至 关 重 要, 同 时 也 对 医 学 卫 生 人 才 提 出 了 新 的 胜 任 能 力 要 求 简 单 地 说, 21 世 纪 的 医 学 教 育 应 更 注 重 培 养 思 维 和 交 流 能 力, 减 少 对 实 证 的 记 忆 和 传 递, 使 毕 业 生 成 为 团 队 中 合 格 的 协 作 者 推 动 者 建 议 者 和 提 倡 者 3.4 职 业 道 路 毕 业 标 志 着 从 学 生 向 卫 生 某 一 领 域 工 作 人 员 的 角 色 转 变 就 业 后, 作 为 新 手 首 先 应 该 知 晓 自 己 所 肩 负 的 责 任 和 义 务, 信 守 职 业 承 诺 一 切 职 业, 无 论 医 疗 卫 生 还 是 其 他 行 业, 都 具 有 其 积 极 和 消 极 的 特 质 而 所 有 学 生, 不 论 职 业 为 何, 都 有 潜 力 通 过 学 校 教 育 塑 造 的 能 力 给 行 业 带 来 变 革 医 学 作 为 专 业 性 工 作 的 典 型, 历 来 被 人 们 拿 来 研 究, 试 图 发 现 究 竟 是 哪 些 特 质 使 这 一 职 业 与 众 不 同, 又 是 哪 些 力 量 造 就 了 这 些 特 [148] 质 Freidson [149] 在 他 的 经 典 著 作 中 解 释 了 职 业 ( profession ) 这 个 词 的 双 重 含 义 一 类 特 殊 的 行 业, 一 个 由 誓 言 约 束 的 承 诺 为 了 实 现 这 个 承 诺, 职 业 精 神 规 定 了 必 须 的 价 值 观 行 为 方 式 和 人 际 关 系, 是 获 得 ( 公 众 ) 信 任 的 基 础 [43] 因 而 专 业 教 育 应 当 反 复 灌 输 职 业 精 神, 不 仅 要 贯 穿 于 具 体 的 知 识 和 技 能 培 训 中, 还 要 推 动 职 业 角 色 认 定 价 值 观 的 择 取 职 业 承 诺 和 职 业 性 格 养 成 [10] 而 榜 样 的 作 用 同 行 的 影 响 教 师 的 言 传 身 教 教 育 指 导 日 常 考 核 和 意 见 反 框 表 7 信 息 技 术 和 开 放 式 教 育 发 达 的 IT 技 术 革 命 性 地 改 变 了 知 识 和 信 息 的 获 取 汇 集 和 传 播, 在 高 等 教 育 中 越 来 越 具 有 核 心 地 位 许 多 创 新 成 果 应 运 而 生, 如 信 息 下 载 模 拟 学 习 互 动 教 学 远 程 教 育 和 评 价 测 试 开 放 式 课 程 (OCW) 由 麻 省 理 工 学 院 于 2001 年 首 创, 被 誉 为 以 课 程 形 式 编 辑 的 免 费 开 放 的 高 质 量 教 育 资 源 电 子 数 字 刊 物 [143] 通 过 OCW, 已 有 许 多 所 大 学 把 自 己 的 课 程 提 纲 授 课 录 像 作 业 和 考 试 内 容 上 传 到 网 上, 免 费 供 他 人 下 载 修 正 和 使 用 至 2009 年,OCW 已 经 拥 有 超 过 200 所 参 与 大 学 6200 门 在 线 免 费 课 程 和 每 月 超 过 200 万 次 的 浏 览 量 OCW 的 参 与 大 学 分 布 在 美 国 中 国 日 本 西 班 牙 拉 丁 美 洲 韩 国 土 耳 其 和 越 南 ; 此 外 拉 丁 美 洲 中 国 和 日 本 还 编 辑 了 当 地 语 言 的 区 域 网 [144] 页 霍 普 金 斯 大 学 Bloomberg 公 共 卫 生 学 院 于 2005 年 启 动 了 OCW 项 目, 现 今 该 项 目 在 线 提 供 60 门 研 究 生 课 程 并 拥 有 平 均 每 月 4 万 次 的 浏 览 量 [145] 而 Tufts 大 学 将 其 一 半 以 上 的 医 学 课 程 挂 在 了 网 上 [146] OCW 是 开 放 教 育 资 源 运 动 的 一 部 分 该 运 动 提 倡 把 数 字 信 息 资 源 免 费 开 放, 提 供 给 教 育 者 在 校 学 生 和 自 学 者, 让 他 们 利 用 这 些 信 息 从 事 教 学 学 习 和 研 究 [135] OCW 有 潜 力 通 过 提 供 全 球 开 放 性 的 信 息 资 源, 实 现 医 学 教 育 的 转 变, 并 有 力 地 帮 助 教 育 资 源 不 足 的 发 展 中 国 家 拓 展 自 身 的 教 育 资 源 OCW 还 能 通 过 共 享 教 学 资 料 征 求 反 馈 和 修 改 意 见, 提 高 课 程 的 质 量 除 了 有 组 织 的 大 型 运 动, 还 有 许 多 基 层 的 努 力 如 Connexions 开 放 性 电 子 教 科 书 和 SuperCourse 全 球 卫 生 健 康 讲 座 开 放 图 书 馆 上 述 这 些 非 牟 利 性 运 动 都 面 临 类 似 的 挑 战 : 如 何 将 人 与 技 术 相 结 合 如 何 适 用 于 不 同 的 背 景 条 件 知 识 产 权 问 题 不 愿 分 享 资 料 和 可 持 续 的 资 金 支 持 308

24 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 馈 均 有 助 于 培 养 职 业 行 为 职 业 形 象 和 价 值 观 等 重 要 特 质 与 此 同 时, 还 应 该 匹 配 所 谓 的 隐 含 课 程, 从 而 创 造 一 个 与 职 业 价 值 观 对 应 的 学 习 环 境 职 业 精 神 产 生 于 两 股 对 立 理 念 的 冲 撞 一 方 面, 它 源 于 对 民 主 社 会 和 自 由 市 场 经 济 的 追 求 职 业 精 神 提 倡 把 工 作 给 予 优 秀 人 才 另 一 方 面, 它 又 具 有 垄 断 性 [150] 医 学 卫 生 人 才 应 当 明 晰 医 学 职 业 精 神 积 极 和 消 极 的 两 面 性 21 世 纪 新 的 医 学 职 业 精 神 应 当 推 崇 质 量, 提 倡 团 队 合 作, 有 强 烈 的 伦 理 意 识, 以 患 者 和 群 众 需 要 为 己 任, 而 不 应 是 一 股 排 他 力 量, 人 为 设 置 行 业 壁 垒 保 护 特 权 和 用 一 堆 任 职 资 格 标 准 来 垄 断 经 营 [151] 媒 介 作 用 (agency ) 指 的 是 个 人 在 特 定 社 会 环 境 中 采 取 有 目 的 行 为 的 能 力 全 面 的 教 学 设 计 应 赋 予 学 生 相 应 的 身 份 权 力 和 能 力 来 推 行 使 社 会 进 步 的 变 革, 培 养 学 生 具 有 社 会 变 革 媒 介 的 能 力 至 于 毕 业 生 如 何 使 用 这 种 能 力, 是 他 们 自 己 的 权 利 并 非 每 位 毕 业 生 都 会 成 为 社 会 变 革 家, 但 是 我 们 不 应 该 设 置 人 为 的 壁 垒, 阻 止 他 们 的 媒 介 作 用 我 们 有 充 分 的 理 由 相 信, 一 切 将 要 进 入 医 疗 卫 生 队 伍 的 学 生 都 应 该 接 受 人 文 学 科 伦 理 学 社 会 科 学 和 社 会 公 正 方 面 的 学 习, 以 便 使 他 们 成 为 合 格 的 卫 生 工 作 者 和 具 备 分 析 能 力 的 知 识 公 民 [152] 卫 生 公 平 以 及 卫 生 与 人 权 是 两 个 很 好 的 例 子 医 疗 卫 生 行 业 面 临 的 最 主 要 挑 战 之 一 是 城 市 偏 见, 由 此 导 致 从 业 人 员 不 愿 到 偏 远 农 村 为 弱 势 群 体 服 务 [32,153] 为 改 善 这 种 不 均 衡 局 面, 人 们 开 展 了 许 多 有 创 [154] 意 的 培 训 项 目 1943 年 印 度 Bhore 报 告 规 定, 每 所 医 学 院 校 都 应 设 有 社 区 卫 生 或 社 会 卫 生 专 业, 并 强 制 性 地 要 求 为 3 个 邻 近 的 农 村 地 区 服 务 中 国 的 赤 脚 医 生 运 动 也 曾 经 试 图 给 偏 远 农 村 的 人 群 送 去 专 业 医 疗 服 务 [155] 而 在 近 年, 各 国 更 是 在 教 育 方 面 下 大 力 气, 试 图 缓 解 这 种 不 平 衡 与 此 同 时, 亦 有 多 个 国 际 合 作 网 络 努 力 重 新 定 位 专 业 教 育 目 标, 促 进 卫 生 公 平 尽 管 大 多 数 医 学 卫 生 人 才 不 愿 意 在 边 缘 地 区 生 活 工 作, 仍 有 许 多 医 疗 人 员 信 念 坚 定 地 扎 根 于 不 发 达 地 区, 为 那 里 的 人 民 服 务 这 些 人 身 体 力 行 社 会 媒 介 作 用, 最 大 程 度 体 现 了 社 会 责 任 和 职 业 精 神, 是 国 家 的 好 公 民, 也 是 地 球 的 好 公 民 另 外 一 个 例 子 是 关 于 卫 生 与 人 权 首 位 联 合 国 大 会 卫 生 权 利 特 别 报 告 起 草 人 曾 着 重 强 调 了 当 下 医 学 教 育 中 的 弊 病 : 没 有 广 大 医 疗 卫 生 工 作 者 的 参 与, 保 护 卫 生 权 利 是 不 可 运 作 的 然 而 问 题 就 在 于, 特 别 报 告 起 草 人 所 接 触 的 医 疗 卫 生 工 作 者 中, 大 多 数 人 从 没 听 说 过 卫 生 权 利 这 一 概 念, 当 然 也 不 知 道 其 理 念 上 和 实 践 上 的 内 涵 想 在 卫 生 权 利 保 护 方 面 取 得 进 步, 必 须 让 更 多 的 医 疗 卫 生 工 作 者 开 始 意 识 到 他 们 的 工 作 中 也 存 在 人 权 问 题 [156] 他 进 一 步 指 出, 在 卫 生 工 作 中 加 入 人 权 因 素, 有 助 于 医 疗 人 员 制 定 更 多 寻 求 公 平 的 政 策 和 项 目, 有 助 于 提 高 卫 生 问 题 在 国 家 和 国 际 日 程 上 的 地 位, 有 助 于 调 动 更 多 资 金, 有 助 于 加 强 对 患 者 人 格 的 尊 重 维 护 4 全 球 和 地 区 医 疗 卫 生 尽 管 Flexner 在 1910 年 的 报 告 中 只 关 注 了 一 个 地 区, 但 他 意 识 到 该 研 究 的 全 球 基 础 和 对 全 球 的 指 导 意 义 他 指 出, 虽 然 此 项 工 作 以 改 善 美 国 和 加 拿 大 现 状 为 最 初 构 想, 但 确 实 是 站 在 全 球 医 学 科 学 进 步 的 立 场 之 上 完 成 的 [63] 在 1912 年 的 报 告 中,Flexner 继 续 保 持 他 的 全 球 性 视 角, 研 究 了 欧 洲 主 要 国 家 的 医 学 教 育 这 次 报 告 在 世 界 众 多 医 学 院 校 引 起 了 一 连 串 的 反 响, 使 得 许 多 院 校 开 始 采 用 Flexner 基 础 与 临 床 相 结 合 的 大 学 专 业 教 育 模 式 [63] 但 如 今 的 全 球 背 景 已 与 一 个 世 纪 前 迥 然 不 同 尽 管 多 样 性 未 曾 改 变, 但 全 球 国 家 间 的 相 互 依 存 却 衍 生 出 了 众 多 新 问 题 和 新 机 遇 想 一 想 全 球 性 的 贫 富 差 距 : 世 界 上 发 达 国 家 的 年 收 入 是 不 发 达 国 家 的 100 倍, 而 在 个 人 医 疗 开 销 上 前 者 是 后 者 的 1000 倍 如 此 巨 大 的 差 异 严 重 影 响 着 全 球 教 育 和 卫 生 体 系 每 个 国 家 在 专 业 教 育 方 面 都 有 其 独 特 的 制 度 传 统, 于 是 不 得 不 制 定 本 国 的 技 术 和 能 力 标 准, 使 其 毕 业 生 能 在 当 地 发 挥 作 用 而 现 在 医 学 教 育 面 临 的 挑 战 就 是 既 要 考 虑 本 地 的 需 要, 又 要 面 对 全 球 资 源 流 动 的 压 力 针 对 全 球 卫 生 和 教 育 系 统 高 度 的 多 样 性, 我 们 应 当 因 地 制 宜 地 调 整 以 胜 任 能 力 为 基 础 的 医 学 教 育 目 标, 以 求 适 应 本 地 的 需 要 ; 而 不 是 生 搬 硬 套 其 他 社 会 背 景 下 的 医 学 教 育 模 式 很 多 情 况 下, 人 们 太 容 易 套 用 其 他 地 区 的 教 育 框 架 来 制 定 本 地 区 的 教 育 标 准 虽 然 追 求 国 际 高 标 准 的 声 誉 和 成 就 无 可 厚 非, 但 全 盘 套 用 的 后 果 将 会 是 毕 业 生 能 力 不 适 应 本 地 需 要, 专 业 教 育 投 资 效 率 低 下, 毕 业 生 大 批 外 流 出 国 医 学 卫 生 人 才 要 起 的 作 用 和 应 具 备 的 能 力 一 定 要 契 合 他 们 要 解 决 的 问 题 可 使 用 的 资 源 和 现 有 的 诊 断 治 疗 技 术 [157] 有 趣 的 是, 全 球 卫 生 的 紧 迫 性 部 分 取 决 于 医 学 教 育 地 区 化 的 需 要 而 这 一 现 象 的 原 因 是 卫 生 健 康 的 相 互 依 赖 性 全 球 资 源 流 动 和 互 相 学 习 机 会 这 种 相 互 依 赖 性 和 全 球 化 加 速 了 国 家 之 间 卫 生 相 关 资 源 的 流 动 这 种 流 动 有 的 对 实 现 卫 生 均 衡 有 益, 如 知 识 和 资 金 的 流 动 ; 有 的 则 会 威 胁 人 类 生 存, 如 传 染 性 疾 病 的 309

25 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 流 动 许 多 看 似 地 区 性 的 问 题 其 实 有 其 全 球 性 的 根 源, 并 将 产 生 全 球 性 的 影 响 因 而 形 成 全 球 性 视 角 有 助 于 找 出 地 区 性 问 题 的 诱 因 和 解 决 办 法 加 深 对 全 球 多 样 性 的 理 解, 有 助 于 通 过 互 相 学 习 增 强 医 学 教 育 地 区 化 的 潜 力 现 如 今 令 人 欣 喜 的 是, 年 轻 一 代 医 学 卫 生 人 才 都 将 自 己 视 作 全 球 性 的 卫 生 工 作 者 和 全 球 公 民 ; 他 们 当 中 很 多 人 强 烈 希 望 能 在 更 复 杂 的 环 境 下 学 习 和 服 务, 而 并 不 局 限 在 自 己 的 国 家 之 内 越 来 越 多 的 发 展 中 国 家 或 发 达 国 家 学 生 和 青 年 卫 生 工 作 者 愿 意 到 发 达 国 家 或 发 展 中 国 家 去 工 作, 形 成 了 新 的 知 识 和 服 务 网 络 医 学 卫 生 人 才 扮 演 着 把 全 球 公 共 产 品 知 识 转 化 为 当 地 的 现 实 需 要 的 角 色 这 一 重 要 角 色 使 所 有 国 家 都 必 须 回 答 下 面 的 问 题 : 一 个 国 家 应 该 有 多 少 医 学 教 育 机 构? 这 些 机 构 应 该 培 养 何 种 类 型 的 人 才? 学 生 从 学 校 毕 业 后 走 入 人 才 市 场, 最 终 是 加 入 一 个 特 定 的 技 术 组 合 团 队 (skill mix ) 技 术 组 合 团 队 指 的 是 卫 生 系 统 中 人 员 的 构 成 方 式, 如 医 护 比 例 等 在 发 展 中 国 家, 出 于 当 地 需 求, 技 术 组 合 团 队 的 主 要 成 员 是 基 层 和 辅 助 性 医 疗 人 员 这 一 现 状 对 于 医 学 专 业 教 育 具 有 重 要 提 示 意 义, 在 数 量 方 面 指 导 毕 业 生 人 数 的 设 定, 在 质 量 方 面 决 定 跨 专 业 团 队 合 作 所 需 要 的 能 力 发 达 国 家 的 卫 生 系 统 更 加 成 熟, 但 却 面 临 着 学 科 界 限 森 严, 跨 专 业 合 作 薄 弱 的 挑 战 同 时 发 达 国 家 一 直 遭 受 着 人 力 长 期 短 缺 的 困 扰, 依 赖 于 从 国 外 引 进 医 学 卫 生 人 才 为 了 最 大 化 地 利 用 稀 缺 的 教 育 资 源, 许 多 发 展 中 国 家 着 力 扩 大 培 养 基 层 和 辅 助 性 医 疗 人 员, 以 增 加 医 疗 卫 生 的 劳 动 力 总 量 事 实 证 明, 这 类 卫 生 人 员 可 以 极 大 改 善 人 群 的 健 康 状 况, 尤 其 是 在 医 疗 人 员 极 度 短 [42,158] 缺 的 地 区 基 层 卫 生 工 作 者 可 以 提 供 广 泛 的 初 级 卫 生 服 务, 如 安 全 接 生 母 乳 喂 养 咨 询 基 本 儿 科 疾 病 处 理, 疟 疾 肺 结 核 艾 滋 病 和 非 传 染 性 疾 病 的 预 防 宣 传, 以 及 常 见 精 神 病 患 者 的 康 复 护 理 等 为 了 加 速 实 现 千 年 发 展 目 标, 许 多 捐 助 者 投 资 用 于 大 批 量 [20] 的 基 层 卫 生 人 员 培 训 在 此 方 面, 许 多 发 展 中 国 家 在 全 球 经 验 的 基 础 上 表 现 出 了 极 大 的 创 造 性 和 想 像 力 ( 框 表 8) 莫 桑 比 克 的 Técnicos de cirurgia 项 目 提 供 基 础 的 外 科 服 务, 其 88 % 的 学 生 毕 业 7 年 后 仍 在 农 村 地 区 [24] [161] 服 务 ; 巴 基 斯 坦 有 10 万 名 女 性 卫 生 工 作 者 ; 在 埃 塞 俄 比 亚 的 卫 生 拓 展 项 目 和 乌 干 达 的 乡 村 卫 生 工 作 团 都 为 社 区 派 出 了 大 量 工 作 人 员 [ ] ; 印 度 的 社 会 卫 生 积 极 分 子 (ASHA ) 是 目 前 该 国 农 村 卫 生 战 略 的 先 锋 [164] ; BRAC, 世 界 上 最 大 的 非 政 府 组 织, 至 今 已 在 孟 加 拉 国 [165] 各 个 城 镇 配 置 了 数 以 千 计 的 女 性 社 区 卫 生 人 员 人 们 现 今 正 加 大 努 力, 重 新 界 定 推 动 和 落 实 工 作 分 工 和 共 担 责 任 而 其 中 的 首 要 任 务 就 是 培 养 并 配 置 人 员 完 成 当 下 面 临 的 工 作, 而 不 单 纯 出 于 行 业 需 要 [166] 迫 于 上 述 这 些 亟 待 解 决 的 问 题, 许 多 国 家 不 得 不 暂 且 忽 视 医 学 专 业 教 育 这 种 忽 视 在 一 定 程 度 上 是 可 以 理 解 的, 因 为 医 学 专 业 教 育 时 间 长 花 费 高, 其 成 框 表 8 社 区 卫 生 工 作 者 体 系 中 的 专 业 人 员 受 中 国 的 赤 脚 医 生 和 伊 朗 更 正 规 的 Behvarz 初 级 卫 生 员 实 践 的 启 发, 许 多 国 家 花 大 力 气 培 养 社 区 卫 生 工 作 者 (CHW), 用 [42,159] 于 加 强 卫 生 领 域 的 医 疗 服 务 和 健 康 促 进 工 作 众 多 证 据 显 示,CHW 项 目 有 助 于 在 中 低 收 入 国 家 扩 大 医 疗 服 务 的 覆 盖 面 在 这 些 项 目 中, 医 生 和 护 士 作 为 合 作 伙 伴 在 项 目 展 开 和 项 目 支 持 中 起 到 了 关 键 性 的 作 用, 但 是 这 种 伙 伴 关 系 却 很 少 有 记 载 在 针 对 CHW 为 实 现 千 年 发 展 目 标 所 开 展 项 目 的 系 统 回 顾 中, 共 找 到 了 326 篇 报 道 这 些 报 道 中 只 有 21 篇 (6%) 记 载 相 应 项 目 是 在 接 受 过 培 训 的 医 生 和 护 士 的 监 督 和 指 导 下 实 施 的 ; 在 有 监 督 和 评 估 记 载 的 报 道 中, 也 只 有 21 篇 (30%) 表 明 项 目 是 由 医 学 专 业 人 员 主 持 的 [42] 这 些 项 目 中 有 一 些 规 模 很 大, 例 如 巴 基 斯 坦 的 女 性 卫 生 工 作 者 项 目, 其 实 施 范 围 惠 及 该 国 3/4 的 农 村 人 口 在 这 些 项 目 之 下 往 往 有 一 系 列 医 疗 服 务 和 培 训 子 项 目, 而 所 关 注 的 则 主 要 是 低 成 本 公 平 的 和 利 于 普 及 的 卫 生 保 健 服 务 总 的 来 说, 这 些 项 目 的 实 施 使 卫 生 体 系 人 力 资 源 极 度 短 缺 的 现 状 得 到 了 缓 解, 成 为 连 接 卫 生 服 务 系 统 和 社 区 群 众 的 纽 带 在 一 些 正 规 医 疗 体 系 薄 弱 的 国 家,CHW 项 目 面 临 着 填 补 卫 生 服 务 空 缺 的 挑 战, 更 需 要 加 强 与 医 疗 体 系 的 联 系 和 得 到 支 持, 如 巴 基 斯 坦 的 女 性 卫 生 工 作 者 项 目 埃 塞 俄 比 亚 的 卫 生 服 务 拓 展 项 目 莫 桑 比 克 的 基 本 方 案 顾 问 项 目 海 地 的 卫 生 代 理 [42] / 陪 同 者 项 目 而 在 其 他 正 规 医 疗 体 系 完 善 的 国 家, 监 督 指 导 转 诊 和 支 持 的 渠 道 通 畅, 如 泰 国 的 乡 村 卫 生 志 愿 者 项 目 巴 西 的 家 庭 卫 生 项 目 孟 加 拉 国 的 BRAC shastho shebika 项 目 和 乌 干 达 的 乡 村 卫 生 工 作 组 项 目 [42] [160] 在 医 疗 体 系 薄 弱 的 国 家, 外 科 医 师 和 麻 醉 师 的 短 缺 可 以 通 过 培 养 卫 生 辅 助 人 员 得 到 缓 解 许 多 国 家 已 经 借 此 取 得 了 成 功, 但 我 们 更 期 望 最 大 限 度 地 推 广 那 些 低 成 本 高 效 益 的 干 预 手 段, 以 挽 救 生 命 在 任 何 背 景 下, 初 级 卫 生 保 健 和 外 科 服 务 项 目 的 成 功 依 靠 的 是 内 外 科 医 师 护 士 和 助 产 士, 未 来 的 成 功 还 要 依 靠 他 们 [42,147] 310

26 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 果 也 不 一 定 能 对 症 解 决 当 地 的 卫 生 问 题 与 此 同 时, 医 学 职 业 特 性 的 消 极 面 也 把 人 们 的 注 意 力 从 医 学 专 业 教 育 上 转 移 开 来 尤 其 是 贫 穷 国 家 的 医 师 护 士 流 失, 更 让 这 些 国 家 苦 恼 不 堪 例 如, 截 至 1997 年, 加 纳 年 间 毕 业 的 489 名 内 科 医 师 中 有 61 % 流 失 到 了 国 外 [167] 然 而 大 量 证 据 表 明, 要 想 长 期 维 持 基 层 卫 生 工 作 者 的 效 率 和 可 持 续 性, 就 必 须 有 适 当 比 例 的 医 疗 骨 干 [168] 支 持 他 们 的 工 作, 双 方 要 保 持 密 切 的 合 作 和 联 系 许 多 社 区 卫 生 工 作 者 项 目 失 败 的 原 因 就 是 没 有 成 功 地 [24,42,158] 把 专 业 人 员 融 入 到 工 作 团 队 之 中 专 业 人 员 自 始 至 终 是 卫 生 体 系 的 领 导 者 规 划 者 和 决 策 者 非 但 如 此, 他 们 还 是 社 区 卫 生 工 作 者 培 训 的 宝 贵 资 源 ( 有 证 据 ) 显 示, 社 区 卫 生 工 作 者 项 目 融 合 于 总 体 卫 生 体 系 当 中 才 能 发 挥 最 大 效 益, 他 们 可 以 向 接 受 过 专 业 训 练 的 专 业 人 员 寻 求 咨 询 和 帮 助, 才 有 机 会 不 断 更 新 连 续 推 广 并 得 到 进 一 步 的 管 理 [169] 可 是 专 业 人 员 应 当 具 备 哪 些 能 力, 才 能 与 社 区 卫 生 工 作 者 进 行 建 设 性 合 作 呢? 显 然, 一 位 孤 立 工 作 的 临 床 专 家 不 会 从 本 质 上 强 化 基 层 卫 生 体 系 基 于 胜 任 能 力 的 医 学 教 育 首 先 要 确 定 哪 些 是 必 备 的 能 力 扩 大 覆 盖 范 围 到 基 层 卫 生 工 作 者 时, 我 们 应 当 认 识 到 只 有 高 等 教 育 培 养 出 的 专 业 人 员 才 有 进 行 复 杂 推 理 应 对 不 确 定 状 况 预 测 及 准 备 应 对 变 化 和 从 事 卫 生 系 统 许 多 关 键 功 能 的 能 力 虽 然 各 层 次 的 人 群 中 都 可 产 生 出 领 导 者, 但 绝 大 多 数 卫 生 体 系 成 功 的 领 导 者 都 是 拥 有 高 等 教 育 背 景 的 专 业 人 士 医 学 卫 生 人 才 除 了 应 具 有 专 业 知 识 外, 还 必 须 具 备 计 划 决 策 和 行 政 管 理 等 从 事 卫 生 系 统 工 作 的 能 力, 特 别 要 具 有 国 家 层 面 的 领 导 能 力 以 应 对 与 越 来 越 多 的 国 际 机 构 和 资 助 机 构 打 交 道 的 工 作 同 等 重 要 的 还 有 在 相 互 合 作 相 互 尊 重 的 基 础 上 培 养 和 指 导 基 层 卫 生 工 作 者 的 能 力 跨 行 业 教 育 应 当 与 跨 专 业 教 育 占 有 同 等 的 地 位 一 项 对 非 洲 撒 哈 拉 以 南 选 定 国 家 的 调 查 显 示, 培 养 专 业 人 员 在 团 队 中 与 非 专 业 人 员 的 协 作 能 力 至 关 重 要 在 埃 塞 俄 比 亚 尼 日 利 亚 和 南 非, 社 区 卫 生 工 作 者 与 医 生 的 比 例 从 10 到 0.24 不 等 ; 社 区 卫 生 工 作 者 与 护 士 [19] 的 比 例 从 2 到 0.05 不 等 在 大 多 数 的 工 作 环 境 下, 一 名 医 生 或 护 士 是 卫 生 团 队 中 唯 一 的 专 业 人 员 因 而 一 项 很 重 要 的 岗 位 胜 任 能 力 是 如 何 与 主 要 由 基 层 卫 生 工 作 者 卫 生 辅 助 人 员 和 支 持 人 员 组 成 的 团 队 合 作 因 此, 教 育 的 重 心 将 从 过 去 只 培 养 同 行 间 交 流 能 力 转 为 培 养 与 卫 生 队 伍 中 所 有 成 员 相 互 交 流 的 能 力 在 贫 穷 国 家 扩 大 基 层 卫 生 人 员 培 训 的 同 时, 发 达 国 家 现 今 正 在 扩 大 医 学 教 育 的 受 众 范 围 例 如, 迫 于 需 求, 美 国 将 打 破 数 十 年 的 平 稳 态 势 增 加 医 学 院 校 的 [7] 数 目 与 大 多 数 发 达 国 家 相 似, 美 国 面 临 着 长 期 的 内 科 医 师 短 缺 医 师 专 业 间 的 不 平 衡 发 展 ( 尤 其 缺 少 初 级 保 健 医 师 ) 和 医 学 卫 生 人 才 地 区 分 布 不 均 衡 的 问 题 而 医 学 院 校 的 扩 张 将 有 可 能 使 专 业 教 育 发 展 重 获 生 机, 因 为 在 新 成 立 的 院 校 中 许 多 课 程 改 革 可 以 得 到 实 践 和 传 播 [7] 改 革 之 一 是 将 全 球 性 视 角 加 入 到 课 程 设 置 当 中 在 现 今 患 者 人 群 高 度 多 样 化 的 背 景 下, 增 强 医 学 专 业 教 育 的 文 化 敏 感 性 至 关 重 要 与 此 同 时, 跨 国 的 疾 病 传 播 风 险 播 散 技 术 交 流 和 就 职 机 会 相 通 也 要 求 医 学 卫 生 人 才 拥 有 新 的 能 力 而 这 些 新 的 胜 任 能 力 的 获 得, 则 有 赖 于 课 程 中 全 球 卫 生 知 识 的 融 入, 包 括 跨 文 化 和 跨 国 家 医 疗 服 务 经 验 全 球 卫 生 课 程 面 临 着 与 其 他 课 程 同 样 的 挑 战 : 如 何 在 拥 挤 的 课 程 设 置 中 为 其 找 到 容 身 之 地? 有 独 立 的 全 球 卫 生 课 程 和 实 习 当 然 重 要, 但 更 重 要 的 是 把 全 球 卫 生 的 观 念 融 入 到 其 他 医 学 课 程 中 例 如, 在 讲 解 传 染 性 疾 病 控 制 时, 可 以 介 绍 世 界 不 同 国 家 免 疫 覆 盖 的 情 况, 并 比 较 不 同 国 家 传 染 性 疾 病 控 制 方 面 成 功 和 失 败 的 案 例 ; 在 讲 解 慢 性 病 时, 可 以 引 入 一 些 发 达 国 家 肥 胖 的 流 行 病 学 现 状, 或 者 其 他 一 些 发 达 国 家 前 所 未 有 的 高 吸 烟 率 现 状 诸 如 此 类, 将 比 较 性 的 全 球 理 念 贯 穿 在 已 有 的 课 程 之 中, 就 可 以 省 却 全 球 卫 生 课 程 占 用 的 许 多 课 时 全 球 卫 生 作 为 一 个 新 生 的 领 域, 其 概 念 内 涵 和 策 略 都 很 难 是 完 全 成 熟 的 一 些 人 把 全 球 卫 生 看 成 他 们 所 从 事 卫 生 职 业 的 附 属 领 域, 而 另 一 些 人 把 它 等 同 于 全 球 性 视 角 的 公 共 卫 生 研 究 和 实 践 [170] 但 对 于 全 球 卫 生 的 核 心 原 则, 人 们 意 见 日 趋 统 一 : 即 普 世 价 值 研 究 和 研 究 成 果 转 化 中 的 全 球 性 视 角 关 注 更 广 泛 的 健 康 决 定 因 素 多 学 科 合 作 综 合 性 框 架 全 球 卫 生 正 不 断 吸 纳 其 他 专 业, 同 时 也 不 断 向 其 他 专 业 延 伸 以 下 列 出 了 医 学 教 育 全 球 化 的 5 个 突 出 特 点 首 先, 人 们 开 始 认 识 到 医 学 卫 生 人 才 已 经 逐 渐 融 合 成 一 个 全 球 人 才 库 随 着 全 球 化 人 才 市 场 的 发 展, 卫 生 人 才 的 流 动 日 趋 频 繁 他 们 流 动 在 不 同 国 家 之 间, 并 逐 渐 形 成 了 一 个 国 际 化 的 专 业 社 团 世 界 卫 生 大 会 最 近 [118] 制 定 了 一 项 医 学 卫 生 人 才 全 球 流 动 的 行 为 规 范 许 多 富 裕 国 家 引 入 外 国 医 生 和 护 士 以 填 补 国 内 医 学 卫 生 人 才 的 慢 性 短 缺, 这 一 行 为 很 可 能 会 持 续 下 去, 甚 至 增 加 人 数 [ ] 美 国 加 拿 大 和 大 多 数 西 欧 国 家 约 1/4 311

27 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 [171,173] 的 内 科 医 师 都 是 在 海 外 接 受 培 养, 引 进 而 来 这 些 内 科 医 师 多 是 美 国 公 民, 他 们 在 政 府 每 年 万 的 [175] 贷 款 资 助 下 出 国 学 习, 之 后 再 回 国 服 务 而 在 这 些 国 家 的 卫 生 革 新 和 改 革 中, 很 少 包 含 对 这 部 分 医 师 的 培 训 这 些 在 国 外 培 养 的 医 师 取 得 行 医 资 格 和 执 照 需 要 通 过 客 观 考 试, 而 这 种 考 试 以 考 核 技 术 知 识 为 主 这 些 考 试 完 全 没 有 体 现 医 学 教 育 改 革 丰 富 的 胜 任 能 力 要 求, 如 通 过 加 强 职 业 价 值 观 素 质 和 执 业 行 为 教 育 养 成 全 新 的 职 业 精 神, 培 养 分 析 能 力 领 导 能 力 交 流 能 力, 书 本 知 识 与 实 践 相 结 合, 以 及 终 生 学 习 因 而 无 可 争 议 的 是, 富 裕 国 家 的 医 学 教 育 应 当 面 向 本 国 所 有 医 师, 而 不 应 区 分 他 们 的 本 科 培 训 地 点 第 二, 在 不 同 背 景 下, 初 级 卫 生 服 务 如 何 普 及 及 其 面 临 的 挑 战 依 照 国 家 的 发 展 水 平, 人 们 看 待 初 级 卫 生 服 务 的 视 角 有 所 不 同 在 富 裕 国 家, 初 级 卫 生 服 务 着 眼 于 让 每 位 公 民 都 可 以 获 得 来 自 专 业 医 师 护 士 和 其 他 医 疗 卫 生 人 员 的 服 务, 尤 其 是 那 些 不 发 达 地 区 的 居 民 而 在 贫 穷 国 家, 初 级 卫 生 服 务 的 提 供 者 往 往 是 非 专 业 卫 生 人 员, 所 提 供 的 服 务 也 是 最 基 本 的 医 疗 服 务 在 这 些 国 家, 初 级 卫 生 工 作 者 往 往 以 某 些 运 动 的 形 式 组 织 发 动 起 来, 普 及 一 些 有 效 的 医 疗 技 术, 如 疫 苗 接 种 和 药 物 分 发, 以 求 获 得 全 面 覆 盖 然 而 不 论 在 富 裕 还 是 贫 穷 国 家, 初 级 卫 生 服 务 是 整 体 卫 生 服 务 的 一 部 分, 医 学 教 育 必 须 加 以 因 地 制 宜 的 调 整, 以 适 应 完 全 不 同 的 背 景 例 如, 在 一 些 情 况 下, 医 学 卫 生 人 才 是 医 疗 服 务 的 直 接 提 供 者 ; 而 在 另 一 些 情 况 下, 医 学 卫 生 人 才 主 要 作 为 培 训 者 和 监 督 者, 保 证 整 个 初 级 卫 生 体 系 平 稳 运 行 当 下, 初 级 卫 生 服 务 面 临 着 供 求 两 方 面 的 挑 战 只 有 卫 生 体 系 采 取 有 效 措 施, 扩 大 社 会 需 求, 给 受 过 高 等 教 育 的 专 业 人 员 提 供 待 遇 优 厚 的 职 位, 医 学 教 育 培 养 初 级 卫 生 人 员 才 有 意 义 单 一 增 加 初 级 卫 生 人 员 供 应, 虽 然 有 所 成 效, 却 无 法 健 全 一 个 强 大 的 初 级 卫 生 体 系 例 如 日 本 拥 有 充 足 的 初 级 内 科 医 师, 其 原 因 就 是 日 本 的 支 付 系 统 付 给 初 级 卫 生 专 业 人 员 的 薪 酬 高 于 医 院 专 业 人 员 的 薪 酬 而 典 型 的 日 本 医 疗 职 业 道 路 就 是, 从 最 初 的 医 院 专 业 服 务 过 渡 到 薪 酬 更 丰 厚 的 私 人 初 级 卫 生 服 务 [176] 第 三, 全 球 化 致 使 国 家 之 间 所 有 卫 生 事 宜 呈 现 日 益 显 著 的 相 互 依 存 性 除 了 医 生 和 护 士 的 全 球 流 动 之 外, 现 今 各 种 卫 生 相 关 资 源 的 国 际 流 动 愈 演 愈 烈 如 国 际 认 证 资 金 筹 措 患 者 流 动 和 卫 生 服 务 贸 易 富 裕 国 家 的 高 级 医 疗 中 心 早 就 习 惯 于 中 低 收 入 国 家 的 富 裕 患 者 到 他 们 那 里 寻 求 高 质 量 高 消 费 的 医 疗 服 务 与 之 相 对, 在 当 下 的 医 疗 旅 游 中, 许 多 患 者 到 国 外 寻 求 低 成 本 的 医 疗 服 务, 其 中 包 括 口 腔 科 整 形 和 日 益 发 达 的 内 外 科 治 疗 [ ] 这 些 提 供 服 务 的 国 家 极 力 争 取 的 对 象 是, 居 住 国 医 疗 服 务 成 本 过 高 或 等 待 医 [177,179] 疗 服 务 时 间 过 长 的 患 者 对 此, 居 住 国 的 医 学 卫 生 人 才 应 当 争 取 让 这 些 医 疗 旅 游 者 在 本 国 获 得 持 续 的 卫 生 服 务 与 此 同 时, 医 疗 服 务 的 国 家 界 线 也 在 淡 化, 例 如 心 电 图 读 取 射 线 照 片 拍 摄 诊 断 性 检 验 和 其 他 一 些 服 务 这 种 医 疗 服 务 上 的 贸 易 将 加 剧 国 家 间 同 等 水 平 卫 生 服 务 人 员 的 竞 争, 而 竞 争 点 就 在 于 技 术 相 同 而 成 本 结 构 不 同 第 四, 医 学 教 育 的 全 球 化 还 体 现 在 发 达 国 家 开 始 在 海 外 新 兴 经 济 体 开 办 本 国 院 校 的 附 属 学 校 当 下, 这 种 大 品 牌 医 学 院 校 的 出 口 形 式 多 样, 如 出 口 技 术 合 资 办 学, 甚 至 是 开 办 海 外 分 校 一 些 高 收 入 国 家 的 医 学 院 校 如 今 在 海 外 成 立 了 独 立 的 分 校 ; 另 一 些 则 长 期 派 驻 教 师 此 外 还 有 人 构 想, 建 立 一 个 不 一 定 有 校 园 的 全 球 学 校, 学 校 依 靠 的 是 领 头 院 校 的 优 质 教 育 课 程 现 今 学 校 出 口 的 主 要 方 向 还 是 从 富 裕 国 家 的 大 品 牌 学 校 到 新 兴 经 济 体 或 自 然 资 源 丰 富 的 国 家, 以 满 足 富 裕 国 家 对 高 质 量 教 育 的 市 场 需 求 时 至 今 日, 这 种 出 口 的 可 持 续 性 和 潜 在 效 应 还 不 得 而 知 最 后, 全 球 卫 生 作 为 一 个 领 域 正 在 医 学 教 育 中 迅 速 扩 张 全 球 卫 生 相 关 的 中 心 机 构 单 位 和 项 目 正 在 全 世 界 范 围 内 迅 速 崛 起 ; 其 中 南 非 开 普 敦 大 学 中 国 北 京 大 学 医 学 部 和 墨 西 哥 国 立 公 共 卫 生 学 院 都 是 发 展 中 国 家 中 值 得 学 习 的 典 范 美 国 于 1991 年 成 立 了 包 括 美 国 加 拿 大 拉 丁 美 洲 和 加 勒 比 海 地 区 超 过 90 个 学 校 成 员 的 全 球 卫 生 教 育 联 盟 2008 年, 一 些 美 国 主 要 大 学 成 立 了 现 今 拥 有 60 个 大 学 成 员 的 全 球 卫 生 大 学 联 盟 [180] 医 学 教 育 的 战 略 方 针 无 论 在 贫 穷 国 家 还 是 富 裕 国 家 都 是 : 优 先 解 决 本 地 的 健 康 问 题, 获 取 利 用 知 识 和 资 源 跨 国 流 动 带 来 的 利 益 贫 穷 国 家 经 济 条 件 有 限, 不 得 不 寻 求 低 成 本 的 地 区 问 题 解 决 方 案, 因 此 不 太 重 视 卫 生 人 才 的 任 职 资 格 他 们 的 创 新 经 验 是 所 有 国 家 宝 贵 的 学 习 财 富 富 裕 国 家 则 着 眼 于 将 全 球 性 视 角 融 入 到 毕 业 生 能 力 之 中, 海 外 培 训 后 回 国 人 员 的 继 续 教 育 和 在 职 教 育 应 当 与 本 国 专 业 教 育 占 据 同 等 的 地 位 最 后 要 提 的 一 点 是, 现 今 各 国 的 年 轻 医 学 卫 生 人 才 都 渴 望 到 海 外 提 供 服 务 这 种 海 外 医 疗 服 务 如 果 仅 是 短 期 的 访 问 性 质, 将 成 为 一 种 负 担 ; 但 如 果 由 全 球 卫 生 团 体 (Global Health Corps ; 一 个 向 海 外 输 出 年 轻 医 学 卫 生 人 才 的 项 目 ) 来 适 当 地 组 织, 他 们 的 工 作 可 以 大 大 312

28 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 促 进 贫 穷 国 家 的 卫 生 事 业 发 展, 为 贫 穷 国 家 提 供 急 需 [130] 的 资 源, 如 医 学 教 育 和 初 级 卫 生 教 育 的 教 师 总 而 言 之, 现 今 相 互 依 存 却 又 高 度 不 均 衡 的 国 际 环 境 需 要 国 家 间 的 合 作 交 流, 而 活 跃 的 学 生 交 换 将 有 助 于 巩 固 地 区 间 的 纽 带 第 3 部 分 : 未 来 百 年 改 革 卫 生 事 业 事 关 人 民 ; 因 此 医 学 教 育 的 核 心 推 动 力 必 须 是 推 动 卫 生 系 统 公 平 有 效 地 为 患 者 和 人 群 提 供 服 务 本 委 员 会 的 结 论 是 : 机 构 和 教 学 上 的 弊 端 导 致 了 各 国 和 国 际 上 卫 生 人 才 数 量 短 缺 专 业 不 平 衡 和 分 布 不 均 当 前 的 教 育 机 构 设 置 并 没 有 与 卫 生 问 题 现 状 和 卫 生 系 统 需 求 相 匹 配 数 量 上 的 不 足 催 化 了 营 利 性 私 立 学 校 的 扩 展, 而 这 严 重 挑 战 着 全 球 极 不 完 善 的 资 格 认 证 和 学 位 认 证 体 系 同 时, 医 学 教 育 是 一 个 需 要 高 端 人 才 的 劳 动 密 集 型 事 业, 现 有 的 资 金 投 入 令 人 汗 颜 更 严 重 的 是, 教 育 创 新 研 究 和 发 展 资 金 不 足, 使 我 们 无 法 建 立 坚 实 的 医 学 教 育 知 识 基 础 大 多 数 教 育 机 构 闭 关 自 守, 无 意 互 相 合 作 携 手 发 展 尤 为 显 著 的 是, 无 论 贫 穷 国 家 还 是 富 裕 国 家, 初 级 卫 生 服 务 体 系 均 日 渐 衰 落 当 下 我 们 正 面 临 着 改 革 发 展 的 契 机 新 的 教 学 设 计 蓄 势 待 发, 即 将 迎 来 第 三 代 改 革 浪 潮 ; 新 的 教 学 手 段 将 培 养 学 生 具 有 团 队 工 作 能 力, 进 而 改 善 卫 生 体 系 的 工 作 医 学 教 育 机 构 和 教 学 改 革 的 核 心 是 适 应 形 势 解 决 本 地 不 断 变 化 的 问 题, 同 时 调 控 好 信 息 知 识 和 资 源 的 跨 国 流 动 对 于 贫 穷 国 家, 迫 在 眉 睫 的 任 务 就 是 处 理 本 国 现 有 的 问 题, 以 求 填 补 卫 生 服 务 令 人 难 以 接 受 的 差 距 其 中 一 项 重 要 工 作 是 吸 收 他 人 成 功 的 医 学 教 育 经 验, 培 训 全 国 的 基 层 和 高 层 在 职 医 学 卫 生 人 才 团 队, 使 他 们 有 能 力 把 卫 生 服 务 惠 及 每 个 人 富 裕 国 家 则 要 注 重 培 养 医 学 卫 生 人 才 的 胜 任 能 力, 使 他 们 既 能 解 决 当 下 问 题 又 能 预 见 可 能 出 现 的 问 题 当 然, 贫 穷 国 家 在 处 理 现 有 问 题 的 同 时, 也 要 面 对 新 出 现 的 问 题 ; 而 富 裕 国 家 在 解 决 新 问 题 的 同 时, 也 要 处 理 一 直 存 在 的 卫 生 公 平 问 题 贫 穷 和 富 裕 国 家 面 临 的 卫 生 问 题 都 是 全 球 共 同 卫 生 问 题 的 组 成 部 分 ; 当 今 全 球 卫 生 的 主 要 议 题 是 威 胁 社 会 和 谐 的 卫 生 公 平, 以 及 为 共 享 互 学 提 供 契 机 的 多 样 性 1 我 们 的 愿 景 现 今 世 界 各 国 和 人 民 处 在 一 个 越 来 越 相 互 依 存 的 全 球 卫 生 共 同 体 中, 被 紧 密 地 联 系 在 一 起 ; 而 医 学 教 育 面 对 的 挑 战 恰 好 反 映 了 这 种 相 互 依 存 性 例 如, 尽 管 许 多 国 家 致 力 于 加 强 自 身 的 卫 生 体 系 队 伍, 以 解 决 本 国 卫 生 问 题, 许 多 医 学 卫 生 人 才 却 选 择 加 入 全 球 人 才 队 伍, 穿 行 于 各 国 之 间 人 才 全 球 化 反 映 了 卫 生 相 关 领 域 国 家 间 的 相 互 依 存 性 : 卫 生 风 险 和 知 识 的 传 播 更 加 广 泛, 卫 生 工 作 人 员 和 患 者 大 量 跨 国 流 动, 以 及 卫 生 服 务 和 卫 生 产 品 贸 易 增 加 当 然, 全 球 卫 生 人 才 队 伍 及 其 他 相 关 人 员 目 前 仍 有 政 治 界 限 职 业 界 限 和 国 别 界 限, 但 是 医 学 卫 生 人 才 患 者 和 卫 生 服 务 的 跨 国 界 流 动 已 形 成 规 模, 而 且 还 会 继 续 增 加, 必 将 对 各 个 国 家 医 学 教 育 的 教 学 内 容 教 学 途 径 和 能 力 目 标 产 生 影 响 尽 管 不 同 卫 生 专 业 都 有 自 己 的 核 心 技 能, 但 以 人 群 为 基 础 以 患 者 为 中 心 的 卫 生 服 务 要 求 各 方 都 要 把 自 己 的 核 心 技 能 纳 入 到 一 个 团 队 中 提 供 有 效 的 服 务 非 但 如 此, 不 同 卫 生 专 业 间 的 技 能 界 限 要 允 许 互 相 渗 透, 不 同 专 业 的 人 才 可 能 相 互 替 代 共 担 责 任, 完 成 实 际 的 卫 生 工 作 任 务 把 胜 任 能 力 限 制 在 本 专 业 内, 将 无 法 提 供 团 队 服 务 在 全 球 人 才 队 伍 中, 接 受 过 高 等 教 育 的 专 业 人 员 具 有 特 殊 的 地 位, 因 为 他 们 受 教 育 的 时 间 长, 付 出 的 努 力 多, 个 人 家 庭 和 社 会 的 投 入 大, 一 般 需 要 大 量 的 公 共 财 政 支 出 因 而, 专 业 人 员 有 责 任 和 义 务 掌 握 单 纯 技 术 以 外 的 能 力, 承 担 诸 如 团 队 合 作 伦 理 考 量 批 判 性 思 维 应 急 处 理 科 学 探 讨 规 划 未 来 等 工 作, 更 重 要 的 是 要 有 卫 生 体 系 领 导 能 力 我 们 期 待 着 一 个 医 学 教 育 新 时 代 的 到 来, 一 个 推 动 转 化 式 学 习 的 时 代, 一 个 医 学 教 育 能 协 调 相 互 依 存 关 系 的 时 代 鉴 于 20 世 纪 初 的 医 学 教 育 改 革 是 由 病 菌 理 论 和 现 代 医 学 科 学 的 建 立 所 推 动, 本 委 员 会 相 信 医 学 教 育 的 未 来 将 是 胜 任 能 力 的 培 养, 培 养 在 全 球 信 息 和 知 识 流 动 条 件 下 胜 任 工 作 的 能 力 委 员 会 提 倡 在 所 有 国 家 所 有 医 学 领 域 开 展 新 世 纪 的 教 育 改 革, 以 面 对 新 的 环 境 和 新 的 挑 战 我 们 期 待 的 改 革 是 全 球 性 而 非 地 区 性 的, 是 多 专 业 而 非 单 一 专 业 的, 能 获 取 令 人 信 服 的 证 据, 既 包 含 基 于 个 体 也 包 含 基 于 群 体 的 方 法 我 们 的 目 标 是 鼓 励 全 体 医 学 卫 生 人 才, 不 分 国 家 和 专 业, 对 未 来 都 有 一 个 全 球 性 观 念 未 来 的 医 学 教 育 要 使 所 有 国 家 医 学 卫 生 人 才 都 掌 握 运 用 知 识 批 判 性 思 辨 和 注 重 伦 理 行 为 的 能 力, 胜 任 在 以 患 者 和 人 群 为 中 心 的 卫 生 体 系 中 工 作, 融 入 既 承 担 地 区 卫 生 工 作 责 任 又 具 有 国 际 视 野 的 卫 生 队 伍 当 中 最 终 的 目 标 是 广 泛 拓 展 高 质 量 综 合 性 医 疗 服 务 的 覆 盖 面, 从 而 实 现 国 家 内 和 国 家 间 的 卫 生 公 平 我 们 相 信, 如 此 对 人 313

29 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 人 享 有 健 康 的 渴 望 应 该 能 够 在 追 求 职 业 价 值 和 职 业 意 义 的 年 轻 一 代 卫 生 工 作 者 中 引 发 共 鸣 实 现 这 一 愿 景 有 赖 于 一 系 列 的 机 构 和 教 学 改 革 改 革 的 指 导 方 针 为 本 文 第 1 部 分 中 所 建 议 的 教 育 改 革 的 两 个 产 出 转 化 式 学 习 和 相 互 依 存 的 教 育 体 系 ( 图 11 ) 转 化 式 学 习 这 一 概 念 来 源 于 几 位 教 育 理 论 家 的 研 究, 尤 其 是 Freire [181] 和 Mezirow [182] 人 们 对 这 一 概 念 的 [183] 理 解 各 有 不 同, 我 们 的 理 解 是 : 转 化 式 学 习 是 记 忆 式 学 习 形 成 式 学 习 和 转 化 式 学 习 这 样 3 个 连 续 学 习 层 次 的 最 高 层 次 ( 表 3) 记 忆 式 学 习 旨 在 知 识 技 能 的 获 取, 其 目 标 是 培 养 专 业 人 才 ; 形 成 式 学 习 注 重 培 养 学 生 的 价 值 观, 目 标 是 培 养 职 业 素 养 ; 转 化 式 学 习 旨 在 培 养 领 导 素 质, 目 标 是 培 养 有 思 想 的 变 革 推 动 者 成 功 的 教 育 包 括 全 部 3 个 层 次, 后 一 层 次 建 立 在 前 一 层 次 的 基 础 之 上 转 化 式 学 习 的 价 值 在 于 它 导 致 3 个 根 本 性 的 转 变 : 从 记 忆 知 识 转 变 为 批 判 性 思 维, 因 而 具 有 搜 集 分 析 评 价 和 整 合 信 息 的 能 力, 最 终 进 行 决 策 ; 从 努 力 获 取 任 职 资 格 转 变 为 获 取 核 心 胜 任 能 力, 以 便 于 在 卫 生 体 系 中 进 行 有 效 的 团 队 合 作 ; 从 生 搬 硬 套 他 人 的 教 育 模 式 转 变 为 创 造 性 利 用 全 球 资 源 以 解 决 本 地 区 问 题 在 系 统 性 方 法 中, 相 互 依 存 是 一 个 关 键 词, 因 为 它 决 定 了 系 统 中 不 同 成 员 间 多 样 化 的 互 动 关 系, 而 没 有 预 设 立 场 理 想 的 结 果 是, 教 育 中 的 相 互 依 存 也 有 3 个 转 变 : 从 相 互 独 立 的 教 育 和 卫 生 系 统 变 为 和 谐 的 系 统 ; 从 孤 立 的 机 构 转 变 为 世 界 性 网 络 联 盟 和 联 合 体 ; 从 自 给 自 足 的 封 闭 机 构 转 变 为 共 享 全 球 教 育 资 源, 包 括 教 学 内 容 教 学 方 法 和 教 育 创 新 如 在 第 1 部 分 中 阐 述 的 那 样, 转 化 式 学 习 和 相 互 依 存 转 化 式 学 习 教 育 相 互 依 存 卫 生 公 平 以 患 者 为 中 心 以 人 群 为 基 础 图 11 医 学 专 业 教 育 的 新 时 代 愿 景 表 3 学 习 的 层 次 目 标 结 果 记 忆 式 学 习 知 识 技 能 专 业 人 才 形 成 式 学 习 系 统 化 价 值 观 职 业 素 养 转 化 式 学 习 领 导 素 质 变 革 推 动 者 的 教 育 体 系 是 教 学 和 机 构 改 革 各 自 的 预 期 产 出 ( 框 表 9) 2 行 动 措 施 框 表 9 列 出 了 十 大 教 学 和 机 构 改 革 目 标 及 优 先 顺 序, 其 中 6 项 涉 及 教 学 改 革,4 项 涉 及 机 构 改 革 推 行 这 些 改 革 将 面 临 众 多 的 障 碍, 需 要 动 员 力 量, 给 予 资 金 政 策 和 激 励 机 制 方 面 的 支 持 对 此 我 们 推 荐 实 施 4 个 为 期 长 短 不 等 的 行 动 措 施, 以 求 创 造 一 个 对 具 体 改 革 有 利 的 环 境 ( 图 12) 2.1 调 动 领 导 能 力 卫 生 领 域 有 一 支 有 能 力 有 思 想 的 专 业 人 员 队 伍 是 各 个 国 家 和 全 世 界 追 求 经 济 发 展 和 人 类 安 全 的 重 要 保 障 医 学 教 育 中 的 领 导 力 当 然 应 来 自 学 术 和 专 业 群 体, 但 在 制 定 影 响 卫 生 系 统 资 源 分 配 政 策 时, 需 要 得 到 政 府 和 社 会 其 他 部 门 政 治 领 导 力 的 支 持 不 同 层 次 领 导 地 方 国 家 和 全 球 领 导 的 广 泛 参 与, 对 于 提 供 机 构 和 教 学 改 革 动 力 至 关 重 要 对 此, 我 们 列 出 如 下 建 议 20 世 纪 众 多 突 破 性 改 革 都 是 由 慈 善 基 金 促 成 的 ; 我 们 相 信, 慈 善 基 金 对 当 今 的 改 革 仍 有 类 似 领 导 作 用 20 世 纪 医 学 教 育 革 命 是 洛 克 菲 勒 卡 内 基 等 基 金 会 对 人 类 的 持 久 性 贡 献 之 一 慈 善 基 金 有 能 力 活 力 和 风 险 资 金 财 力 在 接 下 来 的 一 个 世 纪 促 成 新 一 轮 的 改 革 浪 潮 由 医 学 教 育 领 域 的 两 个 主 要 联 合 国 领 导 机 构 (WHO 和 UNESCO ) 组 织 召 开 部 长 峰 会, 世 界 各 国 的 卫 生 及 教 育 部 长 齐 聚 一 堂, 交 换 对 未 来 前 景 的 展 望, 探 究 加 强 部 门 间 协 调 合 作 的 途 径, 展 开 国 家 间 利 益 攸 关 方 的 磋 商, 以 此 作 为 联 合 规 划 的 机 制 有 兴 趣 的 国 家 可 以 举 办 医 学 教 育 论 坛, 邀 请 学 术 界 专 业 协 会 和 政 府 领 导 与 会, 交 换 意 见, 倾 听 他 们 对 教 学 和 机 构 改 革 的 看 法 也 可 在 大 学 内 举 办 学 术 峰 会, 寻 求 更 广 泛 的 学 校 领 导 支 持, 以 求 在 医 学 相 关 院 系 推 动 教 育 改 革 2.2 促 进 投 入 据 委 员 会 估 计, 全 球 年 平 均 医 学 教 育 投 入 约 为 1000 亿 美 元, 这 与 全 球 每 年 亿 的 卫 生 开 支 相 比 只 能 算 九 牛 一 毛 卫 生 系 统 是 一 个 高 知 识 行 业, 人 员 培 养 费 用 不 足 总 资 金 的 2%, 这 样 的 投 入 不 仅 仅 是 极 其 不 314

30 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 框 表 9 医 学 教 育 改 革 构 想 教 学 改 革 应 该 贯 穿 学 生 从 入 学 到 毕 业 的 始 终, 以 营 建 一 个 多 样 化 的 学 生 群 体, 并 为 这 些 学 生 提 供 以 岗 位 胜 任 能 力 为 导 向 的 课 程 设 置, 借 助 对 IT 技 术 的 创 新 应 用, 使 学 生 具 备 实 际 工 作 中 的 团 队 工 作 能 力, 形 成 新 型 职 业 素 养, 拥 有 灵 活 的 职 业 发 展 道 路 1. 课 程 设 置 不 应 一 成 不 变, 而 应 当 以 胜 任 能 力 培 养 为 基 础, 能 根 据 日 新 月 异 的 需 求 做 出 及 时 调 整 ; 应 因 地 制 宜, 由 国 家 的 利 益 攸 关 方 共 同 制 定, 同 时 利 用 全 球 知 识 和 经 验 另 一 方 面 要 弥 补 不 足, 胜 任 能 力 培 养 中 要 包 括 解 决 21 世 纪 各 国 共 同 面 临 的 卫 生 问 题 所 需 的 能 力, 如 应 对 全 球 卫 生 安 全 威 胁 的 能 力 管 理 日 趋 复 杂 卫 生 系 统 的 能 力 2. 推 广 跨 专 业 和 跨 行 业 教 育, 从 而 打 破 医 学 专 业 的 孤 岛 局 面, 促 进 卫 生 专 业 团 队 内 平 等 合 作 关 系 跨 专 业 教 育 不 仅 要 关 注 专 业 技 能 培 养, 还 应 该 重 视 共 性 基 础 能 力 的 培 养, 如 分 析 能 力 ( 有 助 于 决 策 时 有 效 利 用 证 据 和 伦 理 考 量 ) 领 导 管 理 能 力 ( 有 助 于 在 情 况 不 明 时 合 理 利 用 有 限 资 源 ) 和 沟 通 交 流 能 力 ( 有 助 于 发 动 利 益 攸 关 方, 包 括 患 者 和 人 群 ) 3. 通 过 开 发 IT 技 术 在 循 证 数 据 收 集 分 析 模 拟 和 测 试 远 程 学 习 密 切 合 作 联 系 管 理 知 识 的 增 加 等 方 面 的 应 用, 发 掘 IT 技 术 在 医 学 教 育 中 的 潜 能 大 学 和 类 似 教 育 机 构 必 须 做 出 适 当 调 整, 以 利 用 IT 革 命 带 来 的 新 型 转 化 式 学 习, 告 别 传 统 的 信 息 传 递 式 教 学, 过 渡 到 更 具 挑 战 性 的 以 知 识 搜 索 筛 选 分 析 和 应 用 为 主 要 内 容 的 能 力 培 养 上 来 学 校 比 任 何 时 候 都 有 更 大 的 责 任 教 授 学 生 在 解 决 问 题 时 如 何 创 造 性 思 维, 处 理 海 量 信 息 4. 利 用 全 球 资 源 解 决 本 地 区 问 题 要 着 力 于 全 球 性 知 识 经 验, 共 享 资 源, 包 括 师 资 课 程 设 置 教 学 材 料 和 国 际 学 生 交 换 项 目 5. 推 动 教 育 资 源 建 设, 因 为 师 资 教 学 大 纲 教 学 材 料 和 基 础 设 施 是 实 现 学 生 能 力 培 养 的 必 备 工 具 许 多 国 家 教 育 资 源 短 缺, 急 需 调 动 可 能 的 资 金 和 教 学 资 源, 包 括 开 放 的 期 刊 和 教 学 材 料 在 师 资 建 设 方 面 尤 其 应 当 加 大 投 入 力 度, 着 重 抓 教 师 的 培 养, 提 高 教 师 待 遇 保 证 职 位 稳 定, 并 推 行 与 奖 励 挂 钩 的 建 设 性 工 作 评 定 6. 推 行 新 的 职 业 素 质, 以 能 力 为 客 观 标 准 进 行 人 才 分 类, 改 变 当 前 传 统 的 互 相 独 立 的 学 科 体 系 培 养 新 一 代 医 学 卫 生 人 才, 不 仅 要 培 养 成 为 学 术 专 才, 还 要 加 入 素 质 教 育, 包 括 态 度 价 值 观 和 行 为 方 式 的 培 养, 成 为 卫 生 变 革 的 有 力 推 动 者 资 源 的 有 效 利 用 者 和 实 事 求 是 政 策 的 推 广 者 机 构 改 革 要 动 员 全 国 的 力 量 联 合 规 划, 尤 其 要 有 教 育 和 卫 生 部 门 的 参 与, 让 一 切 利 益 攸 关 方 都 参 与 到 改 革 进 程 中 来 ; 拓 展 学 术 学 习 场 所 到 深 入 社 区 ; 创 建 国 际 合 作 网 络 以 寻 求 互 促 互 进 ; 积 极 推 动 形 成 用 于 探 索 和 全 民 讨 论 的 文 化 氛 围 7. 各 个 国 家 都 应 建 立 联 合 规 划 机 制, 调 动 主 要 利 益 攸 关 方, 尤 其 是 教 育 部 卫 生 部 行 业 机 构 和 学 术 团 体, 打 破 部 门 行 业 界 限, 共 同 评 估 国 家 卫 生 现 状 设 定 优 先 顺 序 制 定 政 策 跟 踪 变 化 协 调 卫 生 专 业 人 员 的 供 求 关 系, 满 足 大 众 的 卫 生 需 求 在 联 合 规 划 中, 要 尤 其 重 视 性 别 和 地 理 因 素 随 着 女 性 在 卫 生 服 务 劳 动 力 中 的 比 例 逐 年 增 高, 要 有 机 会 均 等 的 机 制, 如 可 以 为 女 性 提 供 更 有 弹 性 的 工 作 安 排 职 业 道 路 中 能 安 排 阶 段 时 间 离 职 等, 以 方 便 女 性 行 使 照 顾 儿 女 等 其 他 社 会 职 责 ; 反 对 任 何 性 别 歧 视 和 性 别 从 属 地 位 在 地 理 分 布 方 面, 要 强 调 招 收 边 缘 地 区 的 学 生, 为 边 远 地 区 服 务 人 员 提 供 资 金 和 职 业 上 的 奖 励, 以 及 利 用 IT 技 术 缓 解 在 边 远 地 区 孤 立 工 作 的 现 状 8. 将 现 有 的 学 术 中 心 拓 展 为 学 术 系 统, 把 传 统 上 在 学 校 和 医 院 中 开 展 的 医 - 教 - 研 工 作 延 伸 到 初 级 卫 生 服 务 和 社 区 中 去, 加 强 与 外 部 机 构 的 合 作, 使 教 育 系 统 更 加 敏 锐 和 充 满 活 力 9. 通 过 协 作 网 络 联 盟 和 联 合 体 等 形 式 把 全 球 教 育 机 构 横 向 联 合 在 一 起, 建 立 与 政 府 民 间 社 团 企 业 和 媒 体 等 机 构 和 组 织 的 纵 向 联 系 考 虑 到 师 资 短 缺 和 其 他 资 源 的 制 约, 每 个 发 展 中 国 家 不 可 能 都 有 能 力 自 己 培 养 全 部 所 需 的 卫 生 专 业 人 员 因 此,21 世 纪 的 机 构 规 划 应 利 用 信 息 和 通 信 技 术 的 发 展, 建 立 地 区 性 和 全 球 性 联 合 体 其 目 的 是 为 了 克 服 单 个 机 构 的 局 限 性, 拓 展 知 识 和 信 息 资 源, 加 强 团 结 完 成 共 同 的 使 命 这 些 合 作 应 当 建 立 在 非 剥 削 非 家 长 式 领 导 的 基 础 之 上, 合 作 双 方 平 等 地 共 享 资 源, 以 实 现 双 方 利 益 和 责 任 的 统 一 10. 大 学 和 其 他 高 等 教 育 机 构 应 当 培 育 批 判 性 思 维 的 风 气 这 将 有 助 于 发 动 群 众 尊 重 科 学 推 崇 道 德, 开 启 真 正 的 社 会 变 革 足, 而 且 是 十 分 不 明 智, 因 为 这 会 严 重 增 加 另 外 98 % 投 资 的 风 险 因 而, 如 此 巨 大 的 投 入 不 足, 解 释 了 为 何 有 如 此 众 多 损 害 卫 生 体 系 工 作 的 教 育 问 题 面 对 这 样 的 现 实, 每 个 国 家 和 部 门 都 应 该 在 未 来 五 年 内 将 医 学 教 育 投 入 翻 一 番, 这 是 营 建 高 效 和 可 持 续 发 展 卫 生 体 系 不 可 或 缺 的 步 骤 然 而, 单 纯 增 加 医 学 教 育 投 资 还 不 够, 我 们 还 应 当 减 少 资 金 的 浪 费 和 低 效 使 用, 同 时 还 要 有 以 激 励 手 段 鼓 励 提 高 质 量 和 追 求 公 平 无 论 贫 穷 还 是 富 裕 国 家, 公 共 财 政 都 是 最 主 要 的 持 久 性 经 费 来 源 公 共 财 政 投 资 应 当 用 来 建 设 适 应 315

31 世 界 临 床 医 学 2011 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 改 革 教 学 改 革 以 能 力 为 基 础 跨 专 业 与 跨 行 业 教 育 运 用 IT 技 术 全 球 与 地 区 综 合 教 育 资 源 建 设 新 职 业 素 质 机 构 改 革 联 合 规 划 学 术 系 统 全 球 网 络 培 养 批 判 性 思 维 行 动 措 施 调 动 领 导 能 力 促 进 投 入 规 范 认 证 加 强 全 球 性 学 习 目 标 实 现 转 化 式 学 习 和 相 互 依 赖 的 专 业 教 育 以 达 到 卫 生 公 平 图 12 改 革 建 议 和 行 动 措 施 本 国 国 情 的 相 应 技 术 组 成 有 鉴 于 此, 我 们 不 仅 要 提 高 公 共 财 政 的 投 入, 还 要 提 高 使 用 效 率 除 了 增 加 投 入, 教 育 机 构 还 要 知 道 资 金 使 用 的 激 励 机 制, 现 金 是 如 何 流 动 的, 财 政 是 如 何 补 贴 各 个 单 位 的 用 财 政 补 贴 作 为 奖 励 机 制 十 分 普 遍 其 他 绩 效 奖 励 的 办 法 还 有 奖 学 金 入 学 代 金 券 各 类 评 奖 质 量 监 控 或 质 量 保 证 工 程 发 展 中 国 家 应 争 取 更 多 的 医 学 教 育 捐 赠, 成 为 发 展 投 资 的 重 要 来 源 几 十 年 来 发 展 中 国 家 一 直 单 一 地 关 注 初 级 教 育, 而 现 今 人 口 社 会 和 经 济 状 况 都 发 生 了 变 化, 使 得 他 们 不 得 不 开 始 关 注 中 等 教 育 和 高 等 教 育 捐 助 者 对 后 者 的 忽 视 是 目 光 短 浅 的 表 现, 因 为 他 们 没 有 认 识 到 一 个 高 效 可 持 续 的 卫 生 系 统 所 需 要 的 是 有 能 力 的 人 这 种 忽 视 令 人 吃 惊, 因 为 双 边 和 多 边 机 构 ( 以 及 受 援 国 ) 的 决 策 者 本 身 都 有 专 业 学 位, 否 则 他 们 也 不 能 在 这 些 机 构 中 担 任 领 导 我 们 要 终 止 这 种 自 相 矛 盾 的 现 象, 加 大 对 专 业 教 育 的 投 入, 事 实 是, 越 是 资 源 贫 乏 的 机 构, 越 需 要 高 质 量 的 行 业 领 导 个 人 投 资 应 该 得 到 鼓 励, 但 应 当 建 立 一 套 明 晰 的 基 础 原 则, 以 求 得 健 康 回 报 的 最 优 化 个 人 投 资 必 不 可 少, 因 为 公 共 资 源 无 法 填 补 医 学 教 育 的 一 切 空 缺 ; 同 时 医 学 教 育 对 学 生 及 其 家 庭 来 讲, 本 身 也 是 一 项 个 人 投 资 鉴 于 全 球 卫 生 资 源 短 缺 的 现 状, 近 年 来 医 学 教 育 市 场 中 的 个 人 投 资 呈 上 升 趋 势, 如 以 劳 动 力 出 口 为 目 的 的 私 立 护 理 和 医 学 院 校 的 蓬 勃 发 展 然 而, 现 今 出 现 的 去 Flexner 化 的 无 规 章 无 认 证 和 低 质 量 的 私 立 学 校 危 害 深 远, 因 而 要 在 国 家 和 全 球 层 面 上 增 加 这 些 私 立 院 校 的 透 明 度 并 予 以 加 强 监 管 2.3 规 范 认 证 所 有 国 家 都 应 依 据 本 国 的 卫 生 目 标, 积 极 规 范 机 构 认 证 执 照 发 放 和 证 书 授 予 ; 应 当 让 卫 生 利 益 攸 关 方 参 加 设 定 目 标 标 准 评 审 和 认 证 程 序 这 其 中 政 府 专 业 行 会 和 学 术 团 体 的 参 加 尤 为 重 要 认 证 应 当 建 立 在 教 学 和 机 构 标 准 之 上, 但 各 国 之 间 认 证 中 的 学 术 和 社 会 责 任 因 素 差 异 很 大 国 家 认 证 系 统 应 当 制 定 认 证 标 准, 设 定 认 证 结 果 的 计 量 学 构 建 标 准 条 件, 确 定 毕 业 生 的 岗 位 胜 任 能 力 范 畴, 以 满 足 社 会 健 康 需 求 积 极 推 进 国 际 合 作, 相 关 组 织 如 W H O UNESCO 世 界 医 学 教 育 联 合 会 国 际 护 士 委 员 会 世 界 公 共 卫 生 协 会 联 盟 等 应 帮 助 制 定 认 证 标 准, 以 使 认 证 标 准 能 够 符 合 全 球 公 共 利 益 ; 帮 助 各 国 实 现 认 证 标 准 本 土 化 ; 促 进 信 息 交 流 ; 由 于 医 学 卫 生 人 才 趋 于 全 球 流 动, 为 了 保 护 患 者 和 公 众, 就 必 须 分 担 认 证 的 责 任 2.4 加 强 全 球 性 学 习 医 学 教 育 的 学 习 系 统 薄 弱 且 资 金 投 入 不 足 在 这 一 领 域 研 究 和 发 展 的 支 出 极 其 微 少, 且 多 来 自 机 构 经 常 性 开 支 的 小 额 拨 款 然 而 革 新 离 不 开 研 究 和 发 展, 即 便 在 当 前 医 学 教 育 投 入 很 低 的 情 况 下, 医 学 教 育 机 构 也 可 以 拿 出 比 实 际 投 入 多 得 多 的 资 金 用 于 研 究 和 发 展 一 个 世 纪 前, 有 远 见 的 基 金 会 在 关 键 时 刻 给 予 了 医 学 教 育 改 革 极 大 的 支 持 这 种 投 入 使 得 多 方 受 益 的 好 处 不 胜 枚 举 面 对 当 今 迫 切 的 时 代 需 求,21 世 纪 仍 然 需 要 这 样 有 远 见 的 风 险 投 资, 以 求 发 展 新 时 代 所 需 要 的 医 学 卫 生 专 业 人 才 队 伍 应 当 鼓 励 研 究 学 习 的 学 者 在 以 下 3 个 重 点 领 域 产 出 高 知 识 的 全 球 公 益 产 品 设 定 收 集 组 合 分 析 和 推 广 医 学 教 育 的 计 量 学 数 据 对 分 享 式 学 习 进 行 评 估, 即 哪 些 措 施 可 行, 哪 些 不 可 行, 为 什 么 这 是 我 们 工 作 的 知 识 基 础 评 估 316

32 The Lancet Chinese Edition 柳 叶 刀 视 角 The Lancet Commissions 应 当 贯 穿 每 一 个 改 革 举 措 从 设 计 到 施 行 的 始 终, 这 样 才 能 用 证 据 说 明 好 的 经 验, 共 同 分 享, 有 助 于 贫 穷 国 家 吸 收 创 新 经 验, 取 得 实 际 进 步 拓 展 医 学 教 育 研 究, 不 断 进 行 知 识 积 累 以 推 动 医 学 教 育 持 续 发 展 3 对 未 来 的 展 望 在 纪 念 医 学 教 育 改 革 100 周 年 的 关 键 时 刻, 我 们 欢 迎 一 切 利 益 攸 关 方 与 我 们 一 道 反 思, 为 21 世 纪 的 医 学 教 育 改 革 做 好 准 备 在 过 去 一 个 世 纪 里, 医 学 卫 生 人 才 对 卫 生 和 社 会 经 济 发 展 做 出 了 重 要 贡 献 ; 但 我 们 不 能 因 此 就 把 21 世 纪 的 改 革 建 立 在 过 时 或 不 足 的 能 力 之 上 全 球 性 的 快 速 变 化 对 所 有 医 学 卫 生 人 才 的 知 识 技 能 和 价 值 观 提 出 了 挑 战 基 于 此, 我 们 呼 吁 在 跨 国 家 跨 行 业 和 长 期 方 针 的 指 导 下 更 灵 活 迅 速 地 调 整 医 学 卫 生 人 才 核 心 胜 任 能 力, 以 适 应 个 人 和 群 体 的 需 求 最 终, 改 革 的 实 施 首 先 需 要 人 们 认 识 当 下 的 挑 战 并 决 心 解 决 它 们 与 一 个 世 纪 前 相 同, 教 育 改 革 任 务 长 远 而 艰 巨, 需 要 有 人 领 导, 也 需 要 观 念 转 变 工 作 方 式 转 变 和 所 有 利 益 攸 关 方 之 间 关 系 的 协 调 因 此, 我 们 呼 吁 相 关 各 方 直 面 改 革 需 求, 广 泛 开 展 对 话 公 开 交 流 讨 论 和 评 议 我 们 的 这 些 建 议 医 学 教 育 家 在 改 革 中 至 关 重 要, 没 有 他 们 的 领 导 和 主 持 就 不 会 有 变 革 同 时, 学 生 和 年 轻 的 医 学 卫 生 人 才 在 改 革 中 的 作 用 也 不 容 忽 视, 改 革 与 他 们 自 身 的 教 育 和 工 作 利 益 密 切 相 关 其 他 主 要 的 利 益 攸 关 方 还 包 括 专 业 协 会 大 学 非 政 府 组 织 国 际 机 构 捐 助 者 和 基 金 会 最 重 要 的 是, 落 实 我 们 的 改 革 建 议 需 要 所 有 利 益 攸 关 方 参 与 的 全 球 社 会 运 动 的 支 持, 也 与 加 强 卫 生 体 系 建 设 相 一 致 其 结 果 将 是 产 生 一 种 崭 新 的 职 业 精 神, 提 供 更 好 的 卫 生 服 务, 以 及 相 应 的 患 者 和 人 群 健 康 的 改 善 这 样, 医 学 教 育 将 成 为 当 前 我 们 努 力 应 对 全 球 卫 生 巨 大 挑 战 的 重 要 部 分, 同 时 世 界 将 与 积 极 参 与 行 动 实 现 全 球 卫 生 公 平 的 时 代 更 接 近 一 步 为 了 实 现 这 一 进 步, 我 们 需 要 知 识, 并 让 医 学 卫 生 人 才 在 实 现 Lois Menand 大 力 倡 导 的 价 值 观 中 扮 演 重 要 角 色 : 对 知 识 的 追 求 产 出 传 播 和 保 持 是 一 个 文 明 的 核 心 活 动 知 识 是 社 会 性 的 记 忆, 是 我 们 与 过 去 联 系 的 纽 带 ; 它 也 是 社 会 希 望, 是 对 未 来 的 投 资 创 造 并 应 用 知 识 的 能 力 是 人 类 的 适 应 特 性 正 是 通 过 这 种 方 式, 我 们 作 为 社 会 人 得 以 传 承 和 改 变 我 们 脚 踏 实 地 而 心 在 云 端 [151] Lancet 2010; 376: ( 董 哲 张 俊 华 万 学 红 张 建 译 ) Acknowledgments The work of the Commission was supported by funding from the Bill & Melinda Gates Foundation, the Rockefeller Foundation, and the China Medical Board. The commissioners are pleased to acknowledge the contribution of the research team, consisting of Catherine M Michaud, Ananda S Bandyopadhyay, Chenhui Liu, Ruvandhi Nathavitharana, Stanislava Nikolova, Sonali Vaid, and Leana S Wen. They also thank two independent reviewers, Anita Berlin and Kenji Shibuya, for their valuable commentaries on the submitted manuscript. Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA(Prof J Frenk MD); China Medical Board, Cambridge, MA, USA(L Chen MD); Aga Khan University, Karachi, Pakistan(Prof Z A Bhutta PhD); George Washington University Medical Center, Washington, DC, USA(Prof J Cohen MD); Independent member of House of Lords, London, UK(N Crisp KCB); James P Grant School of Public Health, Dhaka, Bangladesh(Prof T Evans MD); US Institute of Medicine, Washington, DC, USA(H Fineberg MD, P Kelley MD); School of Public Health Universidad Peruana Cayetano, Heredia, Lima, Peru(Prof P Garcia MD); Peking University Health Science Centre, Beijing, China(Prof Y Ke MD); National Health Laboratory Service, Johannesburg, South Africa(B Kistnasamy MD); School of Nursing, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA(Prof A Meleis PhD); University of Toronto, Toronto, ON, Canada(Prof D Naylor MD); The Rockefeller Foundation, New York, NY, USA(A Pablos- Mendez MD); Public Health Foundation of India, New Delhi, India(Prof S Reddy MD); The Sage Colleges, Troy, MI, USA(S Scrimshaw PhD); Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle, WA, USA(J Sepulveda MD); Makarere University School of Public Health, Kampala, Uganda(Prof D Serwadda MD); and Centre for Research on Population and Health, Faculty of Health Sciences, American University of Beirut, Beirut, Lebanon(Prof H Zurayk PhD)Correspondence to: Prof Julio Frenk, Harvard School of Public Health, Office of the Dean, Kresge Building, Room 1005, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA( [email protected])or Dr Lincoln Chen, China Medical Board, Two Arrow Street, Cambridge, MA 02138, USA( [email protected]) 参 考 文 献 [1] Frenk J. 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