常 見 吸 入 性 過 敏 原 導 致 異 位 性 過 敏 反 應, 尤 其 是 常 年 性 吸 入 性 過 敏 原, 是 與 相 當 有 關 的 一 個 很 重 要 的 危 險 因 子 對 一 些 孩 而 言, 越 早 對 某 些 吸 入 性 過 敏 原 過 敏, 日 後 產 生 的 風 險 越

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1 是 孩 時 期 最 常 見 的 慢 性 疾 病, 它 同 時 也 是 孩 時 期 慢 性 疾 病 中 最 常 導 致 學 校 缺 課 急 就 醫 住 院 等 罹 病 情 況 的 主 要 原 因 典 型 的 症 狀 開 始 於 孩 時 期 的 早 期, 男 孩 的 發 病 會 早 於 女 孩 異 位 性 體 質 會 持 續 存 在 於 大 部 分 病 到 三 之 後, 且 特 定 過 敏 原 導 致 的 致 敏 作 用, 是 導 致 發 生 最 重 要 的 危 險 因 子 然 而, 目 前 為 止 並 沒 有 方 法 可 預 防 的 發 生, 或 是 可 改 變 它 長 期 的 自 然 病 程 被 定 義 為 一 種 呼 吸 道 慢 性 的 發 炎 疾 病, 會 造 成 呼 吸 道 的 過 度 敏 感, 導 致 反 覆 的 鳴 發 作 呼 吸 急 促 胸 悶, 咳 嗽 然 而, 在 等 於 或 小 於 ( 簡 稱 ) 的, 其 的 臨 床 症 狀 是 多 變 且 非 特 異 性 的 此 外, 論 是 呼 吸 流 的 限 制, 或 是 呼 吸 道 的 發 炎 等 的 病 理 特 徵, 都 法 常 規 地 在 這 個 年 齡 層 被 評 估 因 此, 為 了 幫 助 幼 小 的 斷, 只 有 靠 症 狀 描 述 的 方 法 : 包 括 各 種 鳴 表 現 型 定 義 的 建 議 對 於 所 有 被 確 定 斷 的 病 人 而 言, 治 的 目 的 是 要 達 到 疾 病 臨 床 表 現 的 控 制, 並 且 在 安 全 適 當 花 費, 長 期 地 維 持 良 好 的 控 制 在 的 藥 物 控 制, 是 可 透 過 家 屬 / 照 顧 者 醫 師 之 間 的 合 作 關 係 來 達 成 與 較 大 成 人 相 同, 在 治 的 基 本 原 也 是 使 用 吸 入 型 藥 物 與 發 生 有 關 的 危 險 因 子 流 行 病 學 的 研 究 已 經 發 現 許 多 與 發 生 相 關 的 危 險 因 子, 包 括 吸 入 性 過 敏 原 導 致 過 敏 反 應, 母 親 在 懷 孕 / 或 哺 乳 期 間 的 食 物, 空 污 染 物 ( 尤 其 是 環 境 中 的 香 煙 ), 微 生 物 它 的 產 物, 心 理 社 會 因 素 等 然 而, 有 關 避 免 危 險 因 子 就 可 預 防 的 證 據 還 是 不 足 的 將 分 別 敘 述 如 : 吸 入 性 過 敏 原

2 常 見 吸 入 性 過 敏 原 導 致 異 位 性 過 敏 反 應, 尤 其 是 常 年 性 吸 入 性 過 敏 原, 是 與 相 當 有 關 的 一 個 很 重 要 的 危 險 因 子 對 一 些 孩 而 言, 越 早 對 某 些 吸 入 性 過 敏 原 過 敏, 日 後 產 生 的 風 險 越 高, 尤 其 是 當 過 敏 反 應 與 頻 繁 的 呼 吸 道 感 染 有 關 時 列 幾 種 吸 入 性 過 敏 原 特 別 與 相 關 塵 螨 Cochrane 的 分 析 質 疑 了 塵 螨 避 免 對 於 治 的 有 效 性 此 外, 目 前 也 沒 有 足 夠 證 據 顯 示 避 免 塵 螨 可 預 防 的 發 病 但 是 目 前 幾 乎 所 有 的 或 過 敏 性 鼻 炎 的 治 皆 建 議 確 定 對 塵 螨 過 敏 的 病 人 須 全 面 性 儘 可 能 的 將 居 家 環 境 中 的 塵 螨 降 到 最 低 動 物 過 敏 原 對 於 動 物 過 敏 原 的 暴 露 對 它 的 過 敏 反 應 之 間 的 相 關 性 目 前 還 不 清 楚 目 前 也 沒 有 足 夠 的 資 料 來 建 議 或 是 反 對 家 中 有 寵 物 存 在, 除 非 孩 已 經 對 該 種 動 物 有 過 敏 反 應 蟑 螂 在 居 家 環 境 中 接 觸 到 蟑 螂 過 敏 原 與 過 敏 反 應 的 形 成 有 相 關 性, 且 對 蟑 螂 過 敏 原 有 過 敏 反 應 者, 與 發 生 的 風 險 增 加 有 相 關 性 黴 菌 對 交 錯 黴 菌 (lternaria) 有 過 敏 反 應 不 但 是 孩 發 生 的 一 個 主 要 危 險 因 子, 也 與 病 的 嚴 重 度 有 相 關 交 錯 黴 菌 通 常 被 認 為 是 戶 外 的 吸 入 性 過 敏 原, 但 其 戶 內 與 戶 外 的 過 敏 原 濃 度 大 致 是 相 同 的 母 親 在 懷 孕 或 哺 乳 期 間 的 食 物 到 目 前 為 止, 並 沒 有 足 夠 的 資 料 支 持 母 親 在 懷 孕 或 哺 乳 期 間 的 飲 食 限 制, 可 預 防 或 是 過 敏 性 疾 病 母 乳 哺 育 是 可 降 低 孩 早 期 的 鳴 症 狀, 相 關 的 上 呼 吸 道 感 染 雖 然 母 乳 哺 育 因 為 對 健 康 有 廣 泛 的 益 處 而 被 建 議 使 用 於 所 有 新 生 ( 包 括 高 過 敏 家 庭 ), 很 少 證 據 顯 示 母 乳 哺 育 可 避 免 將 來 病 的 發 生 空 污 染 物 母 親 於 懷 孕 期 吸 煙 嬰 出 生 早 期 就 暴 露 在 二 手 煙 的 環 境 中, 與 孩 時 期 產 生 鳴 疾 病 有 較 高 的 風 險 相 關, 同 時 也 跟 日 後 肺 功 能 的 降 低 有 關 因 此, 我 們 應 該 盡 力 去 避 免 孩 接 觸 到 香 菸 與 二 手 煙 家 中 使 用 石 化 或 生 質 燃 料 會 增 加 孩 的 風 險, 增 加 的 嚴 重 度 運 動 誘 發 支 管 痙 攣 的 情 況 這 個 法 避 免 的 事 實 會 造 成 許 多 過 敏 的 問 題, 因 為 家 中 使 用 的 燃 料 包 括 木 頭 木 炭 動 物 的 糞, 殘 餘 的 作 物, 皆 必 須 被 使 用 於 日 常 生 活 基 本 的 烹 調 / 或 加 熱 的 過 程 跟 交 通 有 關 的 戶 外 空 污 染 物 也 會 誘 發 三 之 前 的 鳴 發 作 微 生 物 它 的 產 物 在 孩 生 活 早 期 的 鳴 症 狀 發 生 主 要 都 跟 病 毒 感 染 有 關, 尤 其 是 與 鼻 病 毒 呼 吸 道 融 合 病 毒 Boca 病 毒, 人 類 肺 炎 間 質 病 毒 有 相 關 細 菌 產 物 的 影 響, 它 對 於 發 生 的 關 係, 目 前 持 續 受 到 關 注, 並 且 形 成 所 謂 的 衛 生 假 說 的 一 部 份 在 早 期 生 活 中 接 觸 農 場 的 生 活 環 境, 被 發 現 相 對 於 那 些 不 是 在 農 場 生 活 長 大 的 而 言, 可 減 少 孩 的 過 敏 症 狀 的 產 生 從 這 點 可 說 明, 接 觸 農 場 生 活 環 境 中 微 生 物 所 產 生 的 內 毒 素, 似 乎 是 一 個 可 能 的 保 護 因 子, 尤 其 對 一 些 有 特 定 過 敏 遺 傳 多 形 性 的 孩 而 言 既 然 腸 胃 道 細 菌 是 大 多 數 嬰 幼 接 觸 微 生 物 最 大 的 來 源, 利 用 微 生 物 的 保 護 作 用, 可 使 用 益 生 菌 調 整 腸 胃 道 細 菌 的 組 成 雖 然 對 於 預 防 異 位 性 皮 膚 炎 有 些 益 處, 益 生 菌 對 於 發 生 的 正 面 影 響 目 前 並 沒 有 被 發 現 雖 然 抗 生 素 的 使 用 也 會 改 變 腸 道 細 菌 的 組 成, 但 對 於 出 生 早 期 使 用 抗 生 素, 是 否 會 對 日 後 產 生 風 險 有 影 響 是 有 爭 議 性 的 根 據 目 前 的 研 究 資 料 建 議 抗 生 素 尤 其 是 廣 效 性 的 抗 生 素, 在 較 小 年 齡 族 群 的 使 用 要 特 別 謹 慎, 並 且 只 能 用 於 被 認 可 的 適 應 症 心 理 社 會 因 素 一 個 孩 的 社 會 環 境 可 能 在 發 生 其 嚴 重 度 扮 演 一 定 的 角 色 家 屬 主 要 照 顧 者 在 病 一 之 內 所 遭 遇 的 生 活 壓 力, 可 能 與 嬰 幼 的 過 敏 鳴 有 關, 而 且 跟 6 到 8 之 間 的 也 有 相 關 母 親 在 懷 孕 與 孩 出 生 早 期 的 憂 傷 挫 折 (distress), 也 可 能 在 孩 時 期 的 發 生 扮 演 一 定 的 角 色, 尤 其 是 當 這 樣 的 憂 傷 挫 折 感 持 續 到 生 產 之 後 時, 影 響 更 大 其 他 危 險 因 素 經 由 剖 腹 產 出 生 的 得 到 的 風 險 高 於 自 然 生 產 的, 尤 其 是 父 母 親 有 過 敏 者 在 懷 孕 期 間 使 用 普 拿 疼, 在 一 之 內 為 了 退 燒 使 用 普 拿

3 疼, 皆 被 發 現 會 增 加 的 罹 病 率 總 結 因 為 不 同 的 危 險 因 子 對 於 發 生 的 影 響, 在 不 同 社 區 家 庭 之 間 的 差 異 性 很 大, 所 它 們 相 對 間 的 重 要 性 也 很 難 去 評 估 某 些 危 險 因 子 的 避 免, 需 要 社 會 公 共 衛 生 的 介 入 然 而, 其 他 危 險 因 子 的 避 免, 可 由 每 位 有 掛 慮 的 父 母 親 來 實 施, 當 作 他 們 個 人 對 於 預 防 的 策 略, 而 這 些 包 括 有 : 避 免 空 中 的 汙 染, 尤 其 是 香 煙 避 免 讓 較 小 孩 有 不 需 要 的 抗 生 素 使 用 提 供 一 個 安 靜 良 好 的 養 育 環 境 斷 對 要 的 斷 是 困 難 的, 因 為 在 這 個 年 齡 層, 尤 其 是 三 的 族 群, 偶 發 的 呼 吸 道 症 狀 像 是 鳴 和 咳 嗽, 在 沒 有 的 也 是 很 常 見 的 另 外, 在 此 年 齡 層, 常 規 性 的 測 定 肺 功 能 流 的 限 制 與 支 管 的 發 炎 反 應, 是 不 可 能 的 然 而, 在 此 年 齡 層 斷, 可 藉 由 臨 床 仔 細 評 估, 包 括 家 族 史 與 身 體 檢 查 來 達 成 異 位 性 體 質 或 過 敏 致 敏 化 的 呈 現, 可 提 供 進 一 步 的 斷 支 持 ; 就 如 同 早 期 過 敏 致 敏 化 的 發 生 會 增 加 有 鳴 將 來 成 為 的 機 會 症 狀 在 這 個 年 齡 層 可 能 顯 示 為 斷 的 症 狀 包 括 : 鳴 咳 嗽 不 過 ( 典 型 的 表 現 為 活 動 的 受 限 ) 夜 間 症 狀 / 醒 來 鳴 鳴 是 最 常 見 與 有 關 的 症 狀, 已 被 嚴 格 定 義 為 : 連 續 的 高 頻 音, 有 時 帶 有 音 樂 性 質, 呼 時 由 胸 腔 所 發 出 的 鳴 可 各 種 不 同 的 型 式 表 現 ; 但 如 果 鳴 為 反 覆 的, 睡 眠 中 的, 或 是 因 為 活 動, 大 笑, 哭 等 所 激 發 ; 就 符 合 的 斷 鳴 可 因 為 列 因 素 而 不 同 的 方 式 被 解 釋, 包 括 : 個 人 觀 察 ( 例 如 : 父 母 與 臨 床 醫 師 ); 何 時 被 告 知 ( 例 如 : 回 溯 性 與 即 時 性 ); 發 生 時 的 環 境 背 景 ( 例 如 : 在 某 種 生 命 週 期 會 停 留 在 肺 部 的 寄 生 蟲 的 盛 行 地 區, 鳴 會 較 為 普 遍 ); 發 生 的 文 化 背 景 ( 例 如 : 不 同 的 文 化 對 於 某 些 症 狀 重 要 性 的 認 知, 對 於 呼 吸 道 疾 病 的 斷 與 治 是 不 同 的 ) 在 幼, 病 毒 性 呼 吸 道 感 染 是 最 常 造 成 急 性 鳴 的 原 因 ; 某 些 病 毒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒 和 鼻 病 毒 與 時 期 反 覆 性 鳴 有 關 因 為 許 多 鳴 時 會 伴 隨 著 病 毒 感 染, 故 決 定 感 染 時 鳴 的 出 現, 是 否 真 的 是 的 起 始 或 反 覆 感 染 的 臨 床 表 現 是 困 難 的 咳 嗽 造 成 的 咳 嗽 是 反 覆 性 且 持 續 性 的, 通 常 伴 隨 著 某 些 程 度 的 鳴 與 呼 吸 困 難 夜 咳 ( 當 睡 著 時 ) 或 伴 隨 運 動, 大 笑, 或 哭 時 發 生 的 咳 嗽 ; 都 強 力 支 持 的 斷 一 般 感 冒 和 其 他 的 呼 吸 道 疾 病 也 與 咳 嗽 有 關 不 過 ( 其 他 常 被 父 母 用 來 描 述 的 詞 彙 包 括 呼 吸 困 難, 沉 重 的 呼 吸 與 呼 吸 急 促 ): 如 果 是 運 動 中 會 發 生 的 不 過 而 且 是 會 反 覆 發 生 的, 會 增 加 其 為 斷 的 可 能 性 在 嬰 期 與 學 步 期, 哭 與 大 笑 等 同 於 運 動 臨 床 病 史 對 於 的, 有 症 狀, 也 較 有 可 能 斷 為 : 有 反 覆 性 發 生 的 呼 吸 道 症 狀 在 一 等 親 ( 尤 其 是 媽 媽 ) 有 強 烈 的 家 族 史 異 位 性 體 質 異 位 性 皮 膚 炎 表 現 食 物 過 敏 過 敏 性 鼻 炎 有 助 斷 與 監 控 的 試 驗 : 有 鑑 於 在 此 年 齡 層 並 沒 有 切 確 斷 的 試 驗 ; 的 方 法 可 被 視 為 有 效 的 斷 輔 助 工 具 : 治 試 驗 治 試 驗 使 用 短 效 支 管 擴 張 劑 與 吸 入 型 類 固 醇 至 少 8 到 12 週 可 提 供 一 些 治 這 種 治 的 試 驗 必 須 列 兩 點 來 做 評 估 : 影 響 日 夜 間 症 狀 的 程 度, 和 急 性 發 作 需 要 增 加 吸 入 型 或 全 身 型 類 固 醇 劑 量 的 頻 率 如 果 試 驗 中 有 明 顯 臨 床 上 的 改 善 停 藥 之 後 臨 床 狀 況 的 不 穩 定, 即 可 支 持 的 斷 正 因 為 在 此 年 齡 層 本 質 的 多 變 性, 治 試 驗 需 要 多 次 上 的 重 複 驗 證 才 可 確 定 斷 異 位 性 體 質 試 驗 對 過 敏 原 的 致 敏 化 反 應 可 用 兩 種 方 法 來 評 估 : 一 為 立 即 性 的 皮 膚 過 敏

4 測 試 ; 或 是 抽 血 檢 查 測 定 血 液 中 對 抗 特 異 過 敏 原 的 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 ; 皮 膚 點 刺 測 試 對 於 確 定 嬰 的 異 位 性 體 質 較 不 值 得 信 賴 (?) 胸 部 X 光 如 果 對 鳴 的 的 斷 有 所 懷 疑, 胸 部 X 光 可 幫 助 排 除 道 結 構 上 的 異 常 ( 例 如 : 先 天 發 育 異 常 如 先 天 肺 腫, 血 管 環 ), 慢 性 感 染 ( 如 : 結 核 病 ), 或 是 其 他 的 斷 在 的, 由 於 法 配 合 吹 的 檢 查, 因 此 肺 功 能 的 測 試, 支 管 激 發 測 試, 與 其 他 的 生 理 檢 查 方 法, 都 法 在 斷 上 扮 演 重 要 的 角 色 鑑 別 斷 雖 然 前 述 有 許 多 幫 助 臨 床 醫 師 斷 的 工 具 必 須 要 再 度 強 調 的 是, 在 此 年 齡 層 的 確 定 斷 是 極 具 挑 戰 性 且 往 往 會 造 成 重 要 的 臨 床 治 結 果 的 因 此, 在 的 斷 前, 其 他 會 造 成 呼 吸 道 症 狀 如 鳴, 咳 嗽, 呼 吸 困 難 等 都 需 要 被 列 入 鑑 別 斷 考 慮 ( 表 一 ) 表 一 : 的 鑑 別 感 染 反 覆 性 呼 吸 道 感 染 慢 性 鼻 竇 炎 結 核 病 先 天 問 題 管 軟 化 症 囊 狀 纖 維 化 肺 支 管 發 育 不 良 先 天 發 育 不 良 造 成 胸 腔 內 道 狹 窄 原 發 性 纖 毛 運 動 不 良 症 候 群 先 天 性 心 臟 病 結 構 問 題 異 物 吸 入 胃 食 道 逆 流 在 新 生 或 是 有 非 常 早 期 就 出 現 的 症 狀 ( 與 發 育 不 正 常 有 關 ), 嘔 吐 相 關 症 狀 或 是 局 部 肺 部, 心 血 管 徵 候 時, 都 建 議 要 考 慮 其 他 斷 與 其 他 進 一 步 的 檢 查 鳴 的 型 態 在 的 小 孩, 有 很 大 比 例 有 反 覆 性 的 鳴 然 而, 並 非 所 有 鳴 都 是 在 流 行 病 學 的 研 究 中, 在 此 年 齡 層 的 多 種 鳴 表 現 型 已 經 被 辨 認 出 來 早 期 的 鳴 的 分 類 已 被 一 個 由 歐 洲 呼 吸 協 會 (ERS) 所 召 集 的 工 作 小 組 所 訂 定, 包 括 陣 發 性 的 鳴 ( 鳴 發 生 於 分 離 的 時 間 區 段, 通 常 與 一 般 感 冒 有 臨 床 證 據 上 的 相 關, 且 兩 次 發 生 間 並 鳴 ) 或 是 多 重 誘 因 性 鳴 ( 鳴 如 同 上 述 陣 發 性 鳴 的 型 態, 但 包 括 咳 嗽 在 內 的 症 狀 與 鳴 仍 然 會 發 生 於 這 些 陣 發 性 鳴 的 發 作 之 間, 睡 覺 時 會 出 現, 或 是 會 被 活 動, 大 笑, 哭 等 所 誘 導 發 作 ) 來 自 於 美 國 的 cohort 研 究 資 料 描 述 了 三 種 鳴 的 表 型 : 暫 時 性 鳴 ( 症 狀 開 始 與 結 束 皆 在 三 前 ) 持 續 性 鳴 ( 症 狀 開 始 於 三 前, 持 續 超 過 六 ) 晚 發 型 鳴 ( 症 狀 開 始 於 三 後 ) 歐 洲 或 是 美 國 的 分 類 方 式 對 於 臨 床 上 的 幫 助 都 還 有 待 更 進 一 步 的 研 究 的 病 可 能 會 有 上 述 的 任 何 一 種 鳴 型 態, 但 較 少 發 生 於 暫 時 性 鳴 為 數 不 少 的 刊 物 都 提 供 了 對 於 鳴 表 現 型 和 其 與 相 關 性 的 觀 察 為 了 要 在 臨 床 上 早 期 確 認 對 於 鳴, 提 供 是 否 會 成 為 持 續 性 的 高 危 險 因 子, 多 種 危 險 因 子 的 相 關 研 究 已 經 在 審 慎 評 估 當 中 其 中 一 項 預 測 的 方 法, 預 測 數 (P) 已 被 Tucson( 美 國 ) 呼 吸 研 究 推 薦 使 用 在 一 年 內 有 四 次 或 上 的 鳴 發 作 有 一 項 研 究 顯 示 如 果 P 為 陽 性, 就 會 有 4 到 10 倍 的 機 會 在 六 至 十 三 時 發 生, 而 若 P 為 陰 性,95% 的 不 會 有 P 在 其 他 國 家 或 臨 床 機 構 的 應 用 與 效 用 尚 有 待 驗 證 的 藥 物 治 與 臨 床 處 置 對 於 所 有 斷 為 的 病 人, 治 的 目 標 是 達 到 臨 床 症 狀 的 控 制, 達 成 長 期 維 持 的 控 制, 和 維 持 適 當 的 治 效 果 之 儘 可 能 降 低 家 屬 主 要 照 顧 者 的 經 濟 負 擔 在 的, 的 治 和 控 制, 除 了 藥 物 的 介 入 之, 更 需 要 病 父 母, 主 要 照 顧 者, 和 醫 師 的 三 方 配 合 另 外, 就 如 同 大 小 孩 成 人 一 般, 對 於 這 些 的 病, 吸 入 藥 物 的 治, 仍 然 是 治 的 基 石 的 衛 教 : 對 於 那 些 的 病, 若 懷 疑 是 所 起 的 咳 嗽 或 鳴, 的 衛 教 應 該 主 動 教 育 父 母 主 要 照 顧 者

5 衛 教 的 重 點 應 該 包 括 這 個 疾 病 的 基 本 認 識 和 甚 麼 樣 的 因 素 會 影 響 它, 吸 入 藥 物 的 使 用 技 巧, 服 藥 規 的 重 要 性, 何 時 惡 化, 何 時 應 該 投 藥, 何 時 應 該 尋 求 醫 院 所 的 幫 助 在 較 大 的 孩 子 成 人 的 研 究 方 面 (Randomized controlled trials) 已 經 證 明 了 每 天 記 錄 症 狀 分 數 並 配 合 口 頭 的 解 釋, 能 大 大 的 改 善 加 強 的 控 制 至 於 小 於 的 這 些 病, 因 為 肺 功 能 的 測 量 有 其 困 難 度, 所 控 制 的 計 畫 是 依 照 呼 吸 道 過 敏 所 表 現 出 來 的 臨 床 症 狀 為 主 其 中 真 正 具 有 決 定 性 的 衛 教 的 關 鍵 點 是 在 病 人 和 醫 師 之 間 的 夥 伴 關 係 是 否 良 好 (patient-doctor partnership), 因 為 如 此 一 來 才 有 辦 法 加 強 病 用 藥 的 順 應 性 和 症 狀 的 控 制 的 控 制 : 對 於 所 有 被 斷 是 的 病 人, 治 的 重 點 是 在 於 達 到 臨 床 症 狀 的 控 制, 達 成 長 期 症 狀 的 改 善, 在 合 理 的 範 圍 降 低 照 顧 者 的 經 濟 負 擔 的 小 朋 友 的 斷, 主 要 是 靠 臨 床 判 斷, 症 狀 評 估 理 學 檢 查 然 而, 如 果 我 們 發 現 病 有 列 現 象 : 1. 白 天 咳 嗽 的 症 狀 加 重 2. 白 天 有 鳴 3. 夜 間 必 須 使 用 短 效 型 支 管 擴 張 劑 這 些 現 象 都 是 告 訴 父 母 主 要 照 顧 者, 病 的 病 情 可 能 加 重 了 上 述 的 標 皆 可 反 應 出 目 前 病 的 嚴 重 度 如 何 雖 然, 即 使 在 良 好 的 臨 床 控 制 若 干 年 後, 仍 然 可 能 因 為 一 些 誘 因 再 度 發 作, 但 這 種 再 度 發 作 機 會 在 那 些 平 日 控 制 不 佳 的 病 人 身 上 更 容 易 發 生 另 一 方 面, 因 為 反 覆 的 發 作, 或 是 服 藥 的 順 從 性 不 高, 可 能 會 讓 吸 入 性 或 口 服 的 類 固 醇 的 劑 量 一 路 往 上 調, 反 而 會 增 加 病 身 體 更 多 的 傷 害 與 負 擔 評 估 的 的 症 狀 嚴 重 度, 醫 生 往 往 只 能 根 據 的 父 母 和 主 要 照 顧 者 的 主 訴 得 知, 而 這 些 主 訴, 最 大 的 盲 點 就 是 缺 乏 客 觀 的 評 估 標 ( 因 為 在 這 個 年 紀 使 用 肺 功 能 監 測 通 常 是 不 太 確 的 ) 本 文 中 利 用 一 些 專 家 的 意 見, 整 理 出 了 表 格, 用 來 評 估 那 些 的 小 朋 友 的 的 控 制 程 度 ( 表 二 ), 利 用 父 母 或 是 主 要 照 顧 者 所 描 述 的 症 狀, 將 控 制 的 程 度 分 成 1. 控 制 良 好 2. 部 分 控 制 3. 控 制 不 佳 表 二 : 控 制 程 度 特 徵 日 間 症 狀 : 鳴, 咳 嗽, 呼 吸 困 難 活 動 受 限 程 度 夜 間 症 狀 / 睡 眠 中 斷 緩 解 或 急 救 藥 物 使 用 藥 物 控 制 良 好 每 一 項 皆 符 合 每 星 期 小 於 二 次, 典 型 為 短 期 的 數 分 鐘 的 發 作 且 可 用 速 效 型 支 管 擴 張 劑 緩 解 可 活 動 自 如, 玩 耍 與 奔 跑 都 不 受 限 制 且 症 狀 包 括 在 睡 覺 實 夜 咳 每 星 期 二 次 或 部 分 控 制 任 一 星 期 中 發 生 列 任 一 項 每 星 期 大 於 二 次 典 型 為 短 期 的 數 分 鐘 的 發 作 且 可 用 速 效 型 支 管 擴 張 劑 緩 解 任 一 在 運 動, 激 烈 遊 戲, 或 大 笑 時 會 有 咳 嗽, 鳴, 或 呼 吸 困 難 任 一 典 型 為 睡 覺 時 咳 嗽 或 咳 醒, 鳴 到 醒 來, / 或 者 呼 吸 困 難 每 星 期 大 於 二 次 控 制 不 佳 任 一 星 期 中 發 生 左 列 部 分 控 制 欄 中 任 三 項 或 三 項 上 每 星 期 大 於 二 次 典 型 為 持 續 數 分 鐘 或 數 小 時 或 反 覆 的 發 作, 可 用 速 效 型 支 管 擴 張 劑 完 全 或 是 僅 部 份 緩 解 任 一 在 運 動, 激 烈 遊 戲, 或 大 笑 時 會 有 咳 嗽, 鳴, 或 呼 吸 困 難 任 一 典 型 為 睡 覺 時 咳 嗽 或 咳 醒, 鳴 到 醒 來, / 或 者 呼 吸 困 難 每 星 期 大 於 二 次 吸 入 性 藥 物 是 治 各 年 齡 層 的 基 石 依 據 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 相 關 的 臨 床 研 究 顯 示, 不 同 年 齡 層 的 需 要 使 用 不 同 的 吸 藥 輔 助 器 ( 併 用 面 罩 式 或 非 面 罩 式 吸 入 輔 助 器 ) 來 達 到 有 效 地 治 吸 藥 輔 助 器 種 類 的 選 擇 應 該 是 個 人 化 的, 而 其 相 關 的 選 擇 條 件 如 表 三 吸 入 輔 助 器 有 不 同 的 設 計 款 式, 依 據 吸 入 劑 量 的 不 同, 可 更 換 成 其 他 款 式, 並 建 議 要 使 用 已 證 實 為 適 用 且 有 效 的 吸 藥 輔 助 器 在, 霧 機 是 惟 一 可 取 代 定 量 噴 霧 吸 入 劑 的 治 方 式, 對 於 某 些 法 教 導 有 效 使 用 吸 入 型 藥 物 的 幼, 應 該 使 用 專 用 的 吸 入 輔 助 器

6 表 三 : 吸 藥 輔 助 器 的 選 擇 年 齡 群 小 於 4 在 斷 有 其 困 難 性, 因 為 在 這 個 年 齡 群 陣 發 性 的 咳 嗽 鳴 並 不 全 都 是 病, 不 同 的 研 究 會 有 不 同 的 疾 病 惡 化 之 定 義 結 果, 因 此 使 得 是 否 要 使 用 控 制 藥 物 的 選 擇, 有 時 難 決 定 論 如 何, 根 據 一 些 專 家 對 青 少 年 ( 或 較 大 ) 成 人 的 見 解 研 究 報 告, 本 文 會 提 供 針 對, 的 控 制 藥 物 ( 為 了 控 制 而 長 期 每 日 使 用 ) 與 緩 解 藥 物 ( 為 了 某 次 的 治 所 需 ) 的 使 用 建 議 控 制 藥 物 吸 入 型 類 固 醇 效 果 : 吸 入 型 類 固 醇 對 的 治 效 果 一 般 和 較 大 相 同, 包 括 肺 功 能 的 改 善 緩 解 病 情 的 天 數 增 加 病 情 緩 解 減 輕 照 顧 者 的 負 擔 減 少 使 用 加 增 藥 物 或 全 身 性 類 固 醇 的 使 用 減 少 急 性 惡 化 的 發 生 但 是 劑 量 與 治 反 應 之 間 的 關 係 在 此 年 齡 群 較 少 被 研 究 臨 床 上 對 藥 物 的 反 應 好 壞, 和 吸 藥 輔 助 器 的 選 擇, 能 否 正 確 使 用 輔 助 器 皆 有 關 大 多 數 的 病, 若 能 長 期 正 確 地 使 用 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 ( 其 建 議 劑 量 如 表 四 ) 與 吸 藥 輔 助 器, 應 可 獲 得 最 佳 效 然 而 使 用 兩 年 上 的 吸 入 性 類 固 醇, 並 法 使 完 全 治 癒, 因 為 使 用 一 段 時 間 後 停 止 使 用, 有 些 病 人 的 症 狀 會 再 次 發 作 安 全 性 : 最 適 當 選 擇 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 併 用 面 罩 式 吸 入 輔 助 器 10 替 代 選 擇 霧 機 併 用 面 罩 4 至 5 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 併 用 口 吸 式 吸 入 輔 助 器 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 併 用 面 罩 式 吸 入 輔 助 器 或 霧 機 併 用 口 吸 管 或 面 罩 大 部 分 的 研 究 報 告 發 現, 吸 入 型 類 固 醇 對 的 全 身 性 效 應 一 般 和 較 大 相 同, 其 臨 床 上 有 效 劑 量 是 安 全 的, 並 且 相 對 潛 在 危 險 性 是 較 少 的 一 般 而 言, 臨 床 上 使 用 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 是 很 安 全 的, 它 不 會 造 成 嚴 重 的 不 良 反 應 然 而 使 用 高 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 時, 發 現 其 全 身 性 效 應 包 括 影 響 生 長 激 素 與 視 丘 - 松 果 體 - 腎 上 腺 軸 系 這 與 較 大 是 相 同 的, 但 尚 未 證 實 會 導 致 長 期 的 影 響 效 應 的 局 部 不 良 反 應, 如 聲 音 嘶 啞 或 黴 菌 感 染 是 罕 見 的 白 三 烯 調 節 劑 效 果 : 在 兩 到 的, 白 三 烯 調 節 劑 對 曾 有 間 歇 性 病 史 的 可 減 少 病 毒 感 染 起 的 急 性 發 作 但 法 減 少 住 院 的 次 數 或 惡 化 的 天 數, 也 法 減 少 使 用 類 固 醇 的 頻 率 或 日 間 症 狀 ( 緩 解 ) 的 時 間, 對 於 因 呼 吸 道 融 合 病 毒 感 染 急 性 細 支 管 炎 而 住 院 的 病 所 起 的 咳 嗽 或 鳴, 似 乎 也 沒 有 效 應 在 一 個 臨 床 研 究 中 患 有 持 續 性 鳴 的 使 用 了 白 三 烯 調 節 劑 三 個 月, 既 可 減 低 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 使 用 率 約 6%, 雖 然 不 會 顯 著 地 影 響 的 發 作 次 數, 卻 可 降 低 類 固 醇 的 使 用 率 ( 自 28% 降 至 19%) 白 三 烯 調 節 劑 的 使 用 已 證 實 可 減 低 methacholine 起 的 呼 吸 道 過 度 反 應 乾 冷 空 發 的 過 度 換 在 隨 機 抽 樣 對 照 的 四 十 二 位 兩 到 的, 使 用 白 三 烯 調 節 劑 後 發 現, 其 可 減 少 惡 化 的 天 數, 在 男 群 組 較 明 顯, 約 有 7.8% 的 人 減 少 了 惡 化 的 天 數, 而 女 群 組 只 減 少 了 3.5 % 在 幼 使 用 白 三 烯 調 節 劑, 已 證 實 可 改 善 的 後 續 狀 況 對 吸 入 型 類 固 醇 效 且 小 於 的, 白 三 烯 調 節 劑 被 視 為 一 種 加 增 治 (add-on treatment) 的 角 色 ( 控 制 藥 物 ), 但 目 前 並 沒 有 任 何 特 定 的 相 關 研 究 安 全 性 : 茶 鹼 目 前 並 沒 有 任 何 證 據 顯 示 有 和 白 三 烯 調 節 劑 使 用 相 關 的 安 全 性 問 題 少 數 針 對 小 於 的 所 做 的 研 究 顯 示 茶 鹼 有 一 些 益 處 然 而, 茶 鹼 的 效 力 卻 不 如 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇, 而 且 副 作 用 較 顯 著 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 是 一 種 支 管 擴 張 劑, 可 使 用 同 時 含 有 吸 入 型 類 固 醇 和 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 吸 入 劑 型, 作 為 控 制 藥 物 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 或 其 他 藥 物 製 劑 的 合 併 使 用, 在 尚 未 被 適 當 研 究 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 formoterol 與 salmeterol 對 5 的 孩, 有 長 效 性 的 支 管 擴 張 與 保 護 效 應 但 目 前 並 沒 有 這 一 年 齡 群 隨 機 對 照 組 控 制 研 究 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 合 併 吸 入 型 類 固 醇 的 效 證 實 因 此 在 小 於 5 的 小 孩 並 不 建 議 規 使 用 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 Cromolyn and nedocromil sodium 有 關 Cromones 類 藥 物 在 學 齡 前 的 使 用 之 研 究 較 零 星 分 散, 且 結 果 通 常 是 效 的 目 前 並 沒 有 針 對 nedocromil sodium 之 研 究, 因 此 在 此 年 齡 層 的 小 11

7 孩 並 不 建 議 使 用 Cromones 類 藥 物 口 服 或 全 身 性 類 固 醇 基 於 副 作 用 的 考 量, 口 服 類 固 醇 在 的 長 期 使 用 應 限 制 在 嚴 重 發 作 的 時 候, 不 管 其 為 病 毒 感 染 或 其 他 原 因 起 免 疫 法 目 前 沒 有 免 疫 法 對 此 年 齡 層 的 所 作 的 研 究 報 告, 因 此 在 小 於 5 的 小 孩 並 不 建 議 使 用 免 疫 法 來 預 防 發 作 控 制 藥 物 間 的 比 較 臨 床 上 青 少 年 和 成 人 患 者 規 使 用 吸 入 型 類 固 醇, 比 其 他 控 制 藥 物 更 有 效 果 甚 至 可 減 少 嚴 重 的 惡 化 的 肺 功 能 降 而 對 小 於 的 的 兩 個 大 規 模 ( 接 近 一 千 人 ) 的 研 究 結 果 顯 示, 最 終 控 制 效 應 而 言, 吸 入 型 類 固 醇 比 Cromones 類 藥 物 來 得 有 效 另 為 期 一 年, 針 對 四 百 位 小 於 的 病, 使 用 吸 入 型 類 固 醇 (Budesonide) 與 白 三 烯 調 節 劑 對 照 組 的 研 究 結 果 顯 示 吸 入 型 類 固 醇 的 效 果 較 好 六 十 三 位 小 於 的 使 用 Fluticasone propionated 與 白 三 烯 素 調 節 劑, 為 期 三 個 月 的 雙 盲 測 試 發 現, Fluticasone propionated 其 改 善 症 狀 與 肺 功 能 的 效 應, 比 白 三 烯 調 節 劑 對 照 組 或 對 照 組 好 緩 解 藥 物 緩 解 5 的 藥 物, 速 效 的 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 最 為 有 效 大 多 數 的, 使 用 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 併 用 吸 入 輔 助 器 是 最 好 的 緩 解 治 方 法 當 缺 氧 病 情 危 急 或 法 充 分 配 合 時, 可 考 慮 使 用 霧 機 併 用 面 罩 來 取 代 由 於 口 服 藥 物 治 的 作 用 緩 慢 且 易 產 生 有 較 大 的 副 作 用, 所 不 建 議 於 本 年 齡 群 急 性 惡 化 時 使 用 臨 床 上 尚 未 證 實 吸 入 性 pratropium 治 5 的 重 要 性 治 策 略 治 的 目 標, 是 達 到 並 維 持 的 控 制, 而 大 部 份 的 病 在 家 人, 照 顧 者 與 醫 師 的 合 作 關 係 之, 配 合 使 用 藥 物 治 都 可 達 到 有 效 的 控 制 成 人 或 年 齡 較 大 病 控 制 的 評 估 有 時 需 要 複 雜 儀 器 之 使 用, 比 較 不 適 用 於 病 作 例 行 性 評 估 的 小 朋 友 控 制 的 評 估, 主 要 靠 臨 床 判 斷, 症 狀 評 估, 包 括 : 白 天 夜 間 的 症 狀, 活 動 是 否 受 限, 是 否 需 要 急 救 藥 物 的 使 用 是 否 有 急 性 發 作 的 發 生 誰 需 要 治? 當 的 小 朋 友 有 列 三 項 上 的 表 現, 包 括 : 白 天 症 狀 ( 每 星 期 出 12 現 二 次 上 ), 日 常 活 動 受 限, 有 夜 間 的 症 狀 或 因 而 睡 眠 中 斷, 需 要 急 救 藥 物 的 使 用 ( 每 星 期 使 用 二 天 上 ), 表 示 症 狀 控 制 不 佳, 需 要 規 律 地 使 用 控 制 的 藥 物 初 始 的 治 的 小 孩, 開 始 使 用 控 制 藥 物 治 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 為 最 佳 的 選 擇 至 少 使 用 三 個 月, 建 立 效 達 到 的 控 制 表 四 : 吸 入 型 類 固 醇 每 日 低 劑 量 * 吸 入 型 類 固 醇 每 日 低 劑 量 * 藥 物 每 日 低 劑 量 ( 微 克 ) Beclomethasone dipropionate 100 Budesonide MD+ spacer Budesonide nebulized Ciclesonide# Fluticasone propionate 100 Mometasone furoate# Triamcinolone acetonide# * 每 日 低 劑 量 的 使 用, 不 會 造 成 臨 床 上 的 副 作 用 #S: 此 藥 物 在 這 年 齡 層 並 未 研 究 若 正 確 使 用 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 三 個 月 後, 未 達 到 預 期 的 效, 需 要 加 倍 初 始 的 劑 量, 另 外, 也 可 考 慮 添 加 白 三 烯 素 調 節 劑 ( 表 ) 表 : 控 制 的 處 理 方 法 控 制 的 處 理 方 法 衛 教 環 境 控 制 需 要 時 使 用 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 控 制 良 好 ( 在 使 用 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 狀 況 ) 控 制 藥 物 的 選 擇 繼 續 使 用 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 部 分 控 制 ( 在 使 用 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 狀 況 ) 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 13 S S S 控 制 不 佳 或 已 使 用 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 仍 只 獲 得 部 分 控 制 * 加 倍 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇

8 * 口 服 類 固 醇 應 該 只 用 在 嚴 重 的 急 性 發 作 當 法 達 到 控 制 時 若 使 用 加 倍 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 仍 法 有 效 的 控 制 時, 要 評 估 病 是 否 按 時 且 正 確 地 吸 入 藥 物, 並 確 認 環 境 因 素 的 控 制 若 效 仍 不 佳 時, 可 增 加 吸 入 型 類 固 醇 的 劑 量 吸 入 的 頻 率, 或 增 加 白 三 烯 素 調 節 劑, 茶 鹼 或 口 服 類 固 醇 的 使 用 治 的 程 度 也 因 人 而 異, 為 避 免 口 服 類 固 醇 或 茶 鹼 過 度 使 用 的 副 作 用, 必 要 時 須 與 家 人 / 照 顧 者 做 良 好 的 溝 通, 可 能 會 有 部 分 症 狀 持 續, 需 權 衡 利 弊 後, 選 擇 對 病 最 適 當 的 治 治 時 間 和 治 方 式 的 調 整 大 部 分 病 的 慢 性 症 狀 急 性 發 作 會 隨 季 節 有 所 變 化, 所 建 議 需 定 期 返 追 蹤 ( 約 每 三 到 六 個 月 ) 另 外, 當 病 情 穩 定 停 止 治 後, 也 需 要 隔 三 到 六 週 返 評 估 是 否 確 定 可 停 藥 陣 發 性 的 鳴 發 作 陣 發 性 的 鳴 發 作 可 能 是 : 控 制 不 佳 的, 病 毒 感 染, 季 節 性 或 過 敏 原 發 的 開 始 治 都 是 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 為 主 若 斷 為 後, 病 鳴 發 作 頻 繁 ( 一 個 季 節 發 作 三 次 ), 或 病 毒 感 染 造 成 嚴 重 的 鳴 都 應 規 律 地 使 用 控 制 的 藥 物 治 當 斷 不 確 定, 且 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 需 頻 繁 地 使 用, 需 再 確 認 是 否 因 造 成 症 狀 的 發 生 急 性 惡 化 的 處 置 對 的 急 性 惡 化 的 處 置 要 制 定 一 個 照 護 的 策 略, 包 含 讓 家 庭 成 員 照 顧 者 有 能 力 辨 別 急 性 發 作 的 症 狀 並 且 做 初 步 的 處 理, 辨 別 什 麼 情 況 必 須 送 到 醫 院 緊 急 治, 之 後 要 如 何 做 持 續 的 追 蹤 急 性 惡 化 的 定 義 孩 急 性 惡 化 的 定 義 為 原 本 受 到 控 制 的 症 狀 急 性 或 亞 急 性 的 惡 化, 足 造 成 孩 的 痛 苦, 需 要 尋 求 醫 的 幫 助 或 使 用 口 服 / 注 射 型 等 全 身 性 類 固 醇 急 性 發 作 的 早 期 症 狀 包 括 任 何 一 項 : 鳴 息 次 數 增 加 白 三 烯 素 調 節 劑 14 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 加 上 白 三 烯 素 調 節 劑 咳 嗽 頻 率 增 加, 特 別 是 夜 咳 嗜 睡 或 是 運 動 的 耐 受 性 降 低 日 常 活 動 受 到 影 響, 包 括 餵 食 對 於 緩 解 藥 物 的 反 應 差 急 性 發 作 常 是 上 呼 吸 道 感 染 發 的, 病 毒 上 呼 吸 道 感 染 對 於 多 數 孩 來 說, 在 起 急 性 發 作 誘 因 中, 扮 演 了 重 要 的 角 色 急 性 發 作 的 居 家 處 理 計 畫 對 於 的 孩 來 說, 家 長 / 照 顧 者 應 了 解 一 套 急 性 發 作 的 居 家 處 理 計 畫 對 於 較 大 的 孩, 醫 師 / 父 母 / 照 顧 者 共 同 合 作 的 照 護 計 畫 已 被 證 實 其 重 要 價 值, 雖 然 對 於 小 於 的 孩 來 說, 還 沒 有 足 夠 的 研 究 照 護 計 畫 應 仔 細 的 教 導 照 顧 者 有 能 力 辨 別 急 性 發 作 早 期 症 狀, 並 且 何 時 需 要 尋 求 醫 援 助 居 家 處 理 計 畫 也 應 該 詳 細 的 提 供 緊 急 醫 援 助 的 聯 絡 方 式 ( 包 括 電 話 號 碼 ) 如 醫 師 辦 公 室 醫 院 急 救 護 車 藥 房 在 家 的 急 性 發 作 初 始 治 為 反 覆 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑, 並 可 早 開 始 口 服 全 身 型 類 固 醇, 居 家 照 護 計 畫 必 須 教 導 這 些 藥 物 要 如 何 使 用 居 家 的 急 性 發 作 初 始 治 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 併 用 面 罩 式 吸 入 輔 助 器 與 觀 察 首 要 的 治 是 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 2 噴 ( 每 噴 等 同 於 100μg salbutamol), 併 用 面 罩 式 吸 入 輔 助 器, 父 母 / 照 顧 者 應 觀 察 孩 至 少 一 小 時 上, 若 是 超 過 24 小 時 仍 然 需 要 每 三 小 時 使 用 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 來 緩 解 症 狀, 應 立 即 尋 求 醫 援 助 何 時 需 立 即 就 醫 需 立 即 就 醫 的 情 況 包 含 如 : 小 於 一 的 孩 數 小 時 內 需 要 反 覆 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 孩 呈 現 急 性 病 容 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 法 快 速 解 除 症 狀 需 要 使 用 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 時 間 越 來 越 短 父 母 / 照 顧 者 何 時 該 投 予 孩 口 服 全 身 型 類 固 醇 雖 然 某 些 地 區 已 經 實 行, 在 家 由 父 母 / 照 顧 者 投 予 孩 口 服 全 身 型 類 固 醇 的 急 性 發 作 居 家 處 理 計 畫 的 支 持 證 據 仍 顯 薄 弱, 而 且 醫 師 必 須 要 確 認 照 顧 者 是 否 能 適 當 的 使 用 口 服 全 身 型 類 固 醇 嚴 重 度 的 評 估 急 性 發 作 嚴 重 度 的 評 估 見 表 六, 出 現 其 中 任 一 個 症 狀 即 為 緊 急 治 的 適 應 症, 大 腦 缺 氧 的 症 狀 包 括 躁 動 嗜 睡 意 識 不 清 經 皮 測 血 氧 濃 15

9 度 若 是 低 於 92%( 給 予 氧 或 支 管 擴 張 劑 前 ) 是 具 較 高 危 險 性 的 並 且 有 可 能 需 要 住 院 治 其 他 嚴 重 發 作 需 要 緊 急 治 的 情 形 尚 有 法 完 整 說 完 句 子 或 片 語, 心 跳 過 快 (0-3 心 跳 大 於 200,4-5 心 跳 大 於 180 ), 發 紺, 胸 部 聽 時 鳴 ( 表 示 肺 部 通 量 過 小 致 不 足 發 鳴 ) 表 六 : 孩 急 性 發 作 的 初 始 評 估 孩 急 性 發 作 的 初 始 評 估 症 狀 意 識 狀 態 發 紺 a. 任 一 症 狀 出 現 即 為 重 度 急 性 發 作 b. 未 吸 氧 或 支 管 擴 張 劑 前 測 量 血 氧 飽 和 度 c. 孩 的 正 常 發 展 能 力 必 須 列 入 考 量 d.bpm= 數 / 分 住 院 的 適 應 症 輕 度 沒 有 變 化 的 孩 發 作 時 需 要 住 院 的 適 應 症 列 在 表 七 急 性 發 作 的 孩 若 是 反 覆 吸 入 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 仍 然 法 緩 解 症 狀, 論 有 沒 有 使 用 口 服 全 身 型 類 固 醇, 都 必 須 要 至 醫 院 做 進 一 步 的 治 與 觀 察 其 他 適 應 症 包 括 呼 吸 衰 竭 或 是 瀕 臨 衰 竭 缺 乏 照 顧 首 次 發 作 後 48 小 時 之 內 症 狀 又 再 度 惡 化 ( 特 別 是 已 經 開 始 使 用 全 身 性 類 固 醇 ) 此 外, 在 小 於 兩 的 病 人 更 應 早 尋 求 醫 援 助, 這 些 孩 脫 水 或 呼 吸 衰 竭 的 危 險 性 是 更 高 的 16 輕 度 a 動 脈 血 氧 飽 和 度 b (SaO2) 94% < 90% 說 話 長 度 c 整 個 句 子 焦 躁 嗜 睡 或 意 識 不 清 單 字 脈 搏 次 數 < 100 bpm d >200 bpm (0-3 ) >180 bpm (4-5 ) 鳴 程 度 不 一 可 能 發 紺 可 能 沒 有 表 七 : 立 即 轉 送 至 醫 院 的 適 應 症 立 即 轉 送 至 醫 院 的 適 應 症 情 況 出 現 任 何 一 點 : 1 至 2 小 時 內 吸 入 3 次 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 症 狀 卻 沒 有 緩 解 吸 入 3 次 速 效 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 仍 然 會 ( 正 常 呼 吸 速 率 :0-2 個 月 大 < 60 次 / 分 ;2-12 個 月 大 <50 次 / 分 ;1-5 < 40 次 / 分 ) 法 說 話 或 進 食 或 法 呼 吸 發 紺 肋 骨 方 凹 陷 未 吸 氧 血 氧 飽 和 濃 度 <92% 社 經 情 況 會 影 響 急 性 發 作 時 的 處 理, 照 顧 者 法 在 家 處 理 急 性 發 作 緊 急 處 理 和 藥 物 治 ( 表 八 ) 治 低 血 氧 如 果 出 現 低 血 氧 必 須 緊 急 面 罩 給 與 氧, 達 到 並 且 保 持 經 皮 血 氧 飽 和 度 高 於 94% 提 供 24% 氧 的 面 罩 治 通 常 是 足 夠 的, 流 量 依 照 製 造 商 示 設 定 ( 通 常 每 分 鐘 4 公 升 的 氧 流 量 ) 在 治 方 面 的 變 化 期 間 為 了 避 免 產 生 低 血 氧, 急 性 發 作 的 病 應 該 立 即 用 氧 和 速 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 (2.5 毫 克 的 salbutamol 或 者 其 他 等 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 在 3 ml 的 菌 生 理 食 鹽 水 內 稀 釋 ) 透 過 一 個 氧 驅 動 的 霧 機 給 予 ( 如 果 可 提 供 ) 這 種 治 處 理 不 應 該 被 耽 誤, 並 且 可 立 刻 在 充 分 的 評 估 被 完 成 之 前 提 供 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 治 迅 速 作 用 的 最 初 劑 量 可 經 由 氧 驅 動 的 霧 機 給 予 ( 如 上 所 述 ) 當 時 如 果 沒 有 出 現 低 血 氧 ( 或 者 氧 驅 動 的 霧 機 法 取 得 ), 可 透 過 一 個 空 驅 動 的 霧 機 給 予 或 者 透 過 吸 藥 輔 助 器, 面 罩, 或 者 口 含 器 來 給 予 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 型 之 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 對 大 多 數 病 來 說, 速 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 治 較 偏 好 採 取 透 過 定 量 噴 霧 吸 入 劑 併 用 吸 藥 輔 助 器 給 予 的 方 式, 因 為 它 比 那 些 霧 機 給 予 的 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 更 有 效 率 最 初 劑 量 是 salbutamol 定 量 噴 霧 吸 入 劑 一 次 兩 噴 ( 每 次 一 噴 100 μg) 或 者 是 等 同 的 藥 物 當 使 用 霧 機 時,2.5 毫 克 salbutamol 溶 液 劑 量 是 被 建 議 給 藥 的 頻 率 取 決 於 給 予 初 始 劑 量 後 1 到 4 個 小 時 內 觀 察 的 反 應 吸 入 型 類 固 醇 或 者 白 三 烯 調 節 劑 已 經 接 受 吸 入 型 類 固 醇 或 者 白 三 烯 調 節 劑 或 者 兩 者 併 用 來 當 維 持 法 的, 在 急 性 發 作 期 間 和 之 後 都 應 繼 續 使 用 治 反 應 之 評 估 17

10 嚴 重 急 性 發 作 之 病 在 開 始 治 之 後 一 小 時 內 的 變 化 一 定 要 觀 察, 在 此 期 間 同 時 計 畫 進 一 步 之 處 置 如 果 症 狀 持 續, 在 第 一 個 劑 量 之 後 20 分 鐘 可 再 給 一 次 兩 噴 之 salbutamol 定 量 噴 霧 吸 入 劑 並 且 在 一 個 小 時 內 重 複 20 分 鐘 的 間 隔 給 予 相 同 劑 量 病 若 沒 有 在 一 小 時 內 對 治 起 反 應, 或 者 其 病 情 變 壞, 應 迅 速 緊 急 辦 理 住 院 治 並 給 予 一 短 程 之 口 服 類 固 醇 之 治 如 果 症 狀 在 1 個 小 時 內 改 進, 但 是 又 在 3 或 者 4 小 時 內 復 發, 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 可 更 頻 繁 的 給 予 ( 每 小 時 2 或 者 3 噴 ), 同 時 應 該 給 予 口 服 類 固 醇 病 應 由 家 屬 / 照 顧 者 觀 察, 並 須 待 在 急 室 或 者 需 要 進 一 步 緊 急 處 理 若 已 接 受 10 噴 劑 量 之 速 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 孩 子 仍 然 對 治 反 應 不 佳, 應 該 住 進 醫 院 處 理 若 那 些 症 狀 迅 速 改 善 並 且 在 1~2 個 小 時 後 沒 復 發 者, 可 能 不 需 要 更 進 一 步 的 處 理 速 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 的 劑 量 可 每 3~4 小 時 被 重 複 給 予 ( 最 高 劑 量 可 至 每 24 個 小 時 共 10 噴 ) 如 果 症 狀 持 續 超 過 1 天, 其 他 治 包 括 吸 入 或 者 口 服 的 類 固 醇 是 需 要 的 加 增 的 治 雖 然 在 幾 項 研 究 顯 示, 添 加 一 短 程 口 服 類 固 醇 或 者 白 三 烯 調 節 劑 的 治, 其 好 處 已 達 到 統 計 學 顯 著 意 義, 但 是 它 們 針 對 住 院 和 長 期 醫 的 研 究, 結 論 是 不 一 致 的 但 是 有 一 個 研 究 顯 示 每 天 給 予 1500 微 克 的 吸 入 型 fluticasone proprionate, 可 降 低 病 患 對 口 服 類 固 醇 的 需 要, 比 例 從 18% 降 至 8% 吸 入 型 類 固 醇 對 於 病 來 說 前 沒 有 使 用 過 吸 入 型 類 固 醇, 初 始 吸 入 劑 量 應 該 依 照 表 4 的 每 日 低 劑 量 每 日 兩 次 給 予, 可 能 須 繼 續 再 使 用 幾 周 或 者 數 月 對 於 那 些 已 經 在 使 用 吸 入 型 類 固 醇 的 大 小 孩, 使 用 劑 量 加 倍 的 效, 並 沒 有 文 獻 證 明 有 效 ; 並 且 沒 有 證 據 顯 示 在 5 病 採 取 這 種 加 倍 吸 入 型 類 固 醇 的 方 法 有 效 口 服 類 固 醇 口 服 類 固 醇 ( 糖 漿 或 者 顆 粒 ) 比 全 身 性 ( 肌 肉 內 或 者 靜 脈 內 ) 注 射 類 固 醇 應 優 先 選 擇 使 用, 因 在 急 性 惡 化 的 早 期 給 予 大 多 數 有 效 劑 量 相 當 於 prednisolone 1-2 毫 克 / 公 斤 / 天, 在 2 的 孩 子, 最 高 劑 量 至 20 毫 克 ; 在 2-5 的, 每 日 最 高 30 毫 克 在 大 多 數 孩 子, 一 次 3-5 天 的 短 程 口 服 類 固 醇 是 足 夠 的 而 且 其 治 可 被 突 然 停 止 表 八 : 提 供 對 於 5 嚴 重 發 作 的 處 理 摘 要 a 若 法 取 得 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 治 可 使 用 靜 脈 注 射 每 公 斤 5 微 克 輸 注 5 分 鐘, 接 著 維 持 連 續 輸 注 每 小 時 每 公 斤 5 微 克 劑 量 其 劑 量 應 依 照 其 臨 床 效 果 副 作 用 調 整 b 對 於 已 經 使 用 茶 鹼 治 的 病 患 不 應 該 給 予 起 始 劑 量 (loading dose) 急 性 惡 化 後 的 追 蹤 最 近 已 經 歷 病 加 劇 的 病 是 有 再 發 作 的 危 險 性, 並 且 需 要 後 續 追 蹤 保 證 已 完 全 恢 復, 所 要 確 立 造 成 加 劇 的 原 因, 必 要 時, 並 且 建 立 適 當 的 維 持 性 治 處 置 在 從 急 部 門 離 開 或 者 出 院 之 前, 家 屬 / 照 顧 者 應 該 收 到 如 內 容.. 對 於 5 嚴 重 發 作 的 早 期 處 置 治 支 持 性 氧 給 予 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 治 抗 乙 醯 膽 鹼 製 劑 茶 鹼 b 口 服 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 長 效 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 劑 量 與 給 予 方 式 提 供 24% 氧 的 面 罩 治 通 常 是 足 夠 的, 流 量 依 照 製 造 商 示 設 定 ( 通 常 4 公 升 每 分 鐘 的 氧 流 量 ) 維 持 經 皮 血 氧 飽 和 度 高 於 94% 透 過 吸 藥 輔 助 器 來 給 予 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 型 之 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 salbutamol 一 次 兩 噴 ( 每 次 一 噴 100μg) 或 者 2.5 毫 克 的 salbutamol 透 過 一 個 氧 驅 動 的 霧 機 給 予 每 20 分 鐘 給 予 一 次, 維 持 一 小 時 a 每 次 兩 噴, 每 2 0 分 鐘 給 予 一 次, 僅 前 一 小 時 內 給 予 口 服 類 固 醇 ( 每 日 1-2 mg/kg 治 可 至 5 日 ) 或 者 靜 脈 注 射 methylprednisolone ( 第 一 日 : 1 mg/kg 每 六 小 時 給 一 次 ; 第 二 日 : 每 十 二 小 時 給 一 次 ; 之 後 每 天 給 一 次 ) 關 於 復 發 的 病 徵 的 認 知 和 病 的 惡 化 的 示 造 成 急 性 發 作 的 促 18 19

11 發 因 子 應 該 鑑 定 和 實 現 如 何 避 免 這 些 因 子 的 策 略 條 列 包 括 細 節 的 行 動 計 畫, 依 照 個 人 化 各 不 相 同, 並 包 括 可 達 到 的 急 救 服 務 在 那 裡 可 提 供 適 用 的 吸 入 速 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 治, 剩 餘 的 口 服 類 固 醇 或 者 白 三 烯 調 節 劑 詳 細 的 回 顧 使 用 吸 入 器 的 技 術 的 正 確 性 更 進 一 步 的 治 建 議.. 支 管 擴 張 劑 應 該 被 建 議 在 必 要 時 才 使 用, 但 是 若 被 使 用, 其 每 日 的 要 求 應 該 是 記 錄 並 保 證 它 應 該 隨 著 治 時 間 因 病 情 改 善 而 有 逐 漸 減 少 使 用 次 數, 並 漸 漸 降 低 至 急 性 發 作 前 的 使 用 劑 量 起 始 或 者 持 續 吸 入 型 類 固 醇 ( 在 出 院 之 後 第 一 個 月, 提 高 至 最 初 劑 量 的 3 倍, 然 後 按 需 要 時 調 整 劑 量 ) 在 一 周 內 和 之 後 另 一 至 二 個 月 內 回 預 約, 取 決 於 臨 床, 社 交, 加 劇 的 實 際 層 面 考 量 在 出 院 之 前, 病 患 的 狀 態 應 該 要 穩 定, 例 如, 能 床 活 動 和 能 夠 吃 喝 沒 有 問 題 總 結 : 重 要 訊 息 1. 病 治 的 目 標, 是 為 了 達 到 並 且 維 持 地 控 制 此 疾 病, 在 5 的 孩 子 藉 由 藥 物 的 使 用 並 在 家 屬 / 照 顧 者 和 醫 生 之 間 發 展 合 作 過 程 中, 多 數 可 得 到 良 好 控 制 2. 在 懷 孕 期 間 母 親 吸 煙 和 在 孩 生 活 早 期 暴 露 環 境 中 的 二 手 煙, 在 之 後 的 孩 時 期 會 有 更 大 的 危 險 性 會 發 展 成 病 會 有 肺 功 能 的 降 低 因 此, 應 該 盡 一 切 努 力 避 免 把 孩 子 暴 露 在 二 手 煙 的 環 境 中 3. 斷 5 病 的 病 是 困 難 的, 因 為 陣 發 性 鳴 的 症 狀 包 括 鳴 和 咳 嗽 即 使 在 沒 有 的 也 是 常 見 的, 特 別 是 在 小 於 3 的 孩 4. 斷 幼 的 病 經 常 是 基 於 其 症 狀 型 態 對 家 族 史 和 理 學 檢 查 的 小 心 的 臨 床 評 估 而 確 立 異 位 性 體 質 或 者 過 敏 症 致 敏 化 的 存 在 提 供 了 另 外 的 預 測 性 支 持, 因 為 幼 早 年 的 過 敏 症 致 敏 化, 會 增 加 一 個 有 鳴 症 狀 的 病 將 會 有 病 的 可 能 性 5. 當 的 被 懷 疑 因 有 病 而 起 其 鳴 症 狀 時, 病 衛 教 應 被 提 供 病 家 屬 / 照 顧 者 6. 對 於 所 有 經 證 實 斷 為 病 的 病 人, 治 的 目 標 是 達 到 此 疾 病 臨 床 症 狀 的 控 制 和 長 時 期 保 持 這 個 控 制, 並 兼 顧 治 的 安 全 和 合 理 的 費 用 來 達 成 這 目 標 7. 長 期 使 用 高 劑 量 吸 入 性 或 者 全 身 性 的 類 固 醇 必 須 被 避 免, 並 且 保 證 此 種 治 是 合 適 的, 盡 快 降 低 到 最 低 的 有 效 劑 量 與 保 持 令 人 滿 意 的 臨 床 的 控 制 水 8. 透 過 有 單 向 閥 的 吸 藥 輔 助 器 ( 有 或 沒 有 面 罩, 取 決 於 孩 的 年 紀 ) 來 給 予 定 量 噴 霧 吸 入 劑 (MD) 的 藥 物 使 用 是 比 較 理 想 的 吸 入 藥 物 給 予 方 式 9. 有 幾 個 安 慰 劑 當 對 照 組, 關 於 吸 入 型 類 固 醇 在 5 孩 的 研 究 發 現 使 用 吸 入 性 類 固 醇 對 多 種 臨 床 結 果 的 影 響 皆 達 統 計 學 上 顯 著 意 義, 包 括 : 增 加 肺 功 能 和 症 狀 的 天 數, 減 少 症 狀, 減 少 額 外 藥 物 法 的 需 要, 減 少 照 顧 者 負 擔, 和 減 少 全 身 型 類 固 醇 的 使 用, 減 少 急 性 發 作 的 機 會 10. 因 為 長 期 使 用 口 服 類 固 醇 會 產 生 相 關 副 作 用, 在 幼 小 的 孩 子 用 口 服 類 固 醇 應 該 限 制 在 治 急 性 嚴 重 發 作 的 病, 不 管 是 否 為 病 毒 起 或 是 其 他 誘 因 發 的 11. 速 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 是 最 有 效 的 支 管 擴 張 劑, 因 此 是 病 優 先 選 擇 的 緩 解 治 藥 物 12. 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 被 推 薦 為 控 制 的 控 制 治 首 選 13. 如 果 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 法 控 制 症 狀, 而 且 孩 子 已 使 用 最 佳 的 技 術 吸 入 藥 物, 並 且 對 治 有 高 度 遵 從 性, 將 最 初 吸 入 型 類 固 醇 的 劑 量 加 倍 可 能 是 目 前 最 佳 的 選 擇 14. 當 把 起 始 吸 入 型 類 固 醇 的 劑 量 加 倍 時, 仍 然 不 能 達 到 並 且 保 持 病 的 控 制 時, 應 該 先 再 仔 細 評 估 並 且 確 定 病 使 用 吸 入 型 類 固 醇 的 技 巧 正 確 並 且 規 使 用 正 確 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 藥 物 ; 因 為 這 是 在 這 個 年 齡 群 最 常 發 生 造 成 藥 物 治 失 敗 的 問 題 15. 的 持 續 使 用 病 藥 物 治 的 必 要 性 應 該 進 行 定 期 追 蹤 與 評 估 ( 例 如, 每 3~6 個 月 ) 20 21