294 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No.4 临床论著良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素分析王宝宁李伟崔晶周宝龙王蕾姚兰 ( 北京大学国际医院麻醉手术部, 北京 ) 摘要目的探

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雍砚佼
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1 294 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No.4 临床论著良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素分析王宝宁李伟崔晶周宝龙王蕾姚兰 ( 北京大学国际医院麻醉手术部, 北京 ) 摘要目的探讨良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素方法回顾性分析 2016 年 6 月 ~2018 年 6 月 455 例良性肛肠疾病的临床资料,31 例 (6.8%) 术后发生急性尿潴留, 对患者年龄性别 BMI ASA 分级术前合并症手术方式手术范围麻醉方法手术时间液体入量出血量和术后镇痛补救情况等进行单因素分析, 多因素 logistic 回归分析良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素结果单因素分析显示年龄性别 ASA 分级术前合并糖尿病麻醉方法手术范围液体入量和术后镇痛补救有统计学差异 (P<0.05) 多因素 logistic 回归分析显示年龄 76 岁 (OR=7.002,95% CI: 1181~41.532,P=0.032) 性别 (OR=10.322,95% CI:1.633~65.232,P=0.013) ASA 分级 (OR=4.134,95% CI:1.080~ ,P=0.038) 糖尿病 (OR=13715,95% CI:2.032~92.558,P=0.007) 手术范围 (OR=4.546,95% CI:1.681~ 12296,P=0.003) 麻醉方法 (OR=3241,95% CI:1.558~6.741,P=0.002) 和术后镇痛补救 (OR=7.289,95% CI:1.479~ ,P=0.015) 是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的独立预后因素结论年龄性别糖尿病手术范围麻醉方法和术后镇痛补救是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的预后因素, 针对预后因素进行干预可能减少术后急性尿潴留的发生关键词良性肛肠疾病 ; 尿潴留 ; 预后因素文献标识 :A 文章编号 : (2019) doi: /j.issn AnalysisofPrognosisFactorsforPostoperativeAcuteUrinaryRetentioninPatientsWithBenignAnorectalDiseases Wang Baoning,LiWei,CuiJing,etal.DepartmentofAnesthesia,PekingUniversityInternationalHospital,Beijing102206,China Corespondingauthor:YaoLan, yaolan@pkuih.edu.cn Abstract Objective Toexploreprognosisfactorsofpostoperativeacuteurinaryretentioninpatientswithbenignanorectal diseases. Methods Atotalof455patientswithbenignanorectaldiseasesadmitedtoourhospitalfromJune2016toJune2018were retrospectivelyanalyzed.theage,gender,bmi,classificationofasa,preoperativeaccompanyingdiseases,surgicalscope,anesthesia methods,operation time, fluid intake, blood lossand postoperativeanalgesiaremediation werecolected. Multivariablelogistic regressionmodelwasusedtoanalyzetheprognosisfactorsofpostoperativeacuteurinaryretentioninpatientswithbenignanorectal diseases. Results Univariateanalysisshowed thatage, gender, classification ofasa, diabetes, surgicalscope, anesthesia methods,fluidintakeandpostoperativeanalgesiaremediationhadsignificantdiferences(p<0.05).multivariablelogisticregression analysisshowedthatage 76yearsold(OR=7.002,95%CI: ,P=0.032),gender(OR=10.322,95%CI: ,P=0.013),classificationofASA(OR=4.134,95% CI: ,P=0.038),diabetes(OR=13.715,95% CI: ,P=0.007),surgicalscope(OR=4.546,95% CI: ,P=0.003),anesthesiamethods(OR= 3241,95%CI: ,P=0.002)andpostoperativeanalgesiaremediation(OR=7.289,95%CI: ,P= 0.015) wereindependentprognosisfactorsforpostoperativeacuteurinaryretention in patientswith benign anorectaldiseases. Conclusions Age,gender,diabetes,surgicalscope,anesthesiamethodsandpostoperativeanalgesiaremediationcanbeusedasearly prognosisfactorsforpostoperativeacuteurinaryretentioninpatientswithbenignanorectaldiseases.interventionsforearlyprognosis factorsmayreducetheprognosisofpostoperativeacuteurinaryretention. KeyWords Benignanorectaldisease; Urinaryretention; Prognosisfactor 通讯作者, yaolan@pkuih.edu.cn

2 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No 急性尿潴留是良性肛肠疾病术后常见并发症, 不仅会造成患者强烈的不适感, 伴随导尿管的留置, 还会有尿道损伤和尿路感染的风险 [1] 导致良性肛肠疾病术后尿潴留的因素较多, 麻醉方法手术部位和范围输液量过多疼痛刺激和情绪紧张等都与之密切相关 [2,3] 本研究回顾性分析我院 2016 年 6 月 ~2018 年 6 月 455 例良性肛肠疾病的临床资料, 探讨发生急性尿潴留的预后因素, 旨在为提高临床安全及患者舒适度满意度提供依据和指导 1 临床资料与方法 1.1 一般资料本组 455 例, 男 235 例, 女 220 例年龄 19~77 岁,(53.0±14.3) 岁 BMI16.1~37.2,21.9± 37 ASAⅠ ~ Ⅲ 级痔上黏膜环形切除术 (procedureforprolapseand hemorhoids,pph)276 例, 非 PPH( 内痔套扎术外痔切除术肛瘘根治术肛周脓肿根治术 )179 例全身麻醉 47 例, 腰麻 370 例, 硬膜外麻醉 10 例, 腰麻联合硬膜外麻醉 28 例术前合并冠心病 40 例, 原发性高血压 91 例, 慢性阻塞性肺疾病 (chronicobstructivepulmonarydisease, COPD)10 例, 糖尿病 43 例有脑卒中史 13 例 31 例 (6.8%) 术后发生急性尿潴留, 男 29 例, 女 2 例年龄 45~77 岁 BMI17.0~28.9 PPH 18 例, 非 PPH13 例手术范围 1 处 16 例,2 处 12 例,3 处 3 例全身麻醉 1 例, 腰麻 22 例, 腰麻联合硬膜外麻醉 8 例手术时间 13~27min, 出血量 5~ 25ml 液体入量 1L15 例,<1L16 例急性尿潴留诊断 [4] : 术后 8h 内不能自主排尿且膀胱内尿量 >600ml( 导尿管置入, 根据尿袋刻度读取尿量 ) 出现排尿困难和 ( 或 ) 腹胀不适, 经保守治疗无效后需要留置导尿管 1.2 方法病例收集查阅 2016 年 6 月 ~2018 年 6 月良性肛肠疾病患者的临床资料, 由 2 名麻醉医生共同完成临床资料的收集工作分别记录患者术前情况手术方式和范围麻醉方法手术时间液体入量出血量及术后镇痛补救情况麻醉方法麻醉方法分为全身麻醉腰麻硬膜外麻醉腰麻联合硬膜外麻醉全身麻醉 : 咪唑安定 0.03~0.05mg/kg, 异丙酚 1.5~2.5mg/kg, 舒芬太尼 0.3~0.4μg/kg, 苯磺顺阿曲库铵 0.1~03-1 mg/kg 诱导行第 3 代喉罩置入,4~8mg kg -1 h 丙泊酚和 0.1~0.2μg kg -1 h -1 瑞芬太尼全凭静脉维持腰麻 :1% 耐乐品 ( 盐酸罗哌卡因注射液, 美国阿斯利康公司 )2ml+10% 葡萄糖注射液 1ml 配伍成重比重混合液在 L 2~3 蛛网膜下腔注射 2ml 硬膜外麻醉:2% 利多卡因注射液 ( 中国大冢制药有限公司 ) 在 L 2~3 穿刺并硬膜外置管, 给予 3~5ml 试验量, 确认效果后硬膜外推注 2% 利多卡因 10ml 腰麻联合硬膜外麻醉:1% 盐酸罗哌卡因 2ml+10% 葡萄糖注射液 1ml 配伍成重比重混合液,L 2~3 蛛网膜下腔注射 2ml 并硬膜外置管, 术中麻醉效果欠佳时硬膜外推注 2% 利多卡因予以补救手术方法手术方法分为 PPH 和非 PPH 手术切除病灶部位定义为手术范围, 以数字量化手术范围, 即切除一处病灶手术范围记录为 1, 切除两处病灶手术范围记录为 2, 以此类推术后镇痛所有患者均接受静脉自控镇痛, 自控镇痛的药物为氟比洛芬酯 200mg( 有严重心血管事件患者除外 )+ 氢吗啡酮 4mg 以生理盐水稀释至 100ml, 背景剂量为 2ml/h,Bolus 为 0.5 ml, 锁定时间为 8min 采用 VAS 评分评定术后疼痛情况,VAS 评分持续 >3 分, 术后镇痛补救可静脉给予氟比洛芬酯 100mg( 有严重心血管事件患者除外, 每日 <2mg/kg, 无渗血或出血者 ), 可重复给药 1.3 统计学分析采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析正态分布的计量资料以均值 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用独立样本 t 检验, 偏态分布计量资料以中位数 ( 最小值 ~ 最大值 ) 表示, 组间比较采用 Mann WhitneyU 检验 ; 计数资料组间比较采用 χ 2 检验采用多重 logistic 回归模型 ( 后退法 ) 分析术后急性尿潴留的预后因素 P<0.05 差异有统计学意义 2 结果 31 例术后发生急性尿潴留单因素分析显示 : 年龄性别 ASA 分级合并糖尿病手术范围麻醉方法液体入量和术后镇痛补救有统计学差异 (P< 005), 见表 1 logistic 回归分析显示 : 年龄性别 ASA 分级合并糖尿病手术范围麻醉方法和术后镇痛补救是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的预后因素 (P<005), 见表 2

3 296 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No.4 表例良性肛肠疾病术后急性尿潴留的单因素分析变量急性尿潴留 (n=31) 无急性尿潴留 (n=424) t(χ 2,Z) 值 P 值年龄 ( 岁 ) χ 2 = ~ ~ 性别 χ 2 = 男女 BMI 21.3± ±3.7 t= ASA 分级 χ 2 = Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 1 8 术前合并症原发性高血压 9 82 χ 2 = 冠心病 1 39 χ 2 = COPD 2 8 χ 2 = 脑卒中病史 2 11 χ 2 = 糖尿病 χ 2 = 手术方式 PPH χ 2 = 内痔套扎术 5 57 外痔切除术 7 36 肛瘘根治术 3 36 肛周脓肿根治术 2 33 麻醉方法 χ 2 = 全身麻醉 1 46 联合麻醉 8 20 硬膜外麻醉 0 10 腰麻手术范围 χ 2 = 处处处 3 8 液体入量 (L) χ 2 = < 手术时间 (min) 17(13~27) 16(8~43) Z= 出血量 (ml) 10(5~25) 10(5~20) Z= 术后镇痛补救 χ 2 = 数据以 x±s 表示 ; 数据以中位数 ( 最小值 ~ 最大值 ) 表示表例良性肛肠疾病术后发生急性尿潴留的 logistic 回归分析变量 β 值 SE Wald 值 OR 值 95% CI P 值年龄 ( 岁 ) 61~ ~ ~ ~ ~ 性别 ~ ASA 分级 ~ 合并糖尿病 ~ 手术范围 ~ 麻醉方法 ~ 液体入量 ~ 术后镇痛补救 ~ 常数以 60 岁组为参照

4 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No 讨论尿潴留是良性肛肠疾病术后常见并发症, 发生率差异较大, 从不足 1% 到超过 50% 均有报道, 这种差异产生的原因与尿潴留的定义病例纳入标准和疾病诊治方法等多因素相关 [5] 本研究术后急性尿潴留发生率为 6.8%, 在文献的报道范围内对于良性肛肠疾病术后尿潴留的发生机理目前不明, 有研究认为是膀胱逼尿肌受到抑制的结果, 也有研究认为是膀胱出口梗阻造成, 而对于这 2 种假说仍需进一步的考证 [6] 本研究结果显示, 年龄性别 ASA 分级合并糖尿病手术范围麻醉方法及术后镇痛补救是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的预后因素本研究结果显示高龄和 ASA 分级是良性肛肠疾病患者发生术后急性尿潴留的预后因素随着年龄增长, 人体的器官功能日渐减退, 增加手术和临床麻醉的风险, 中枢神经系统功能和躯体生理功能的逐渐退化, 最终导致高龄和高 ASA 分级的患者更易出现术后急性尿潴留, 影响患者转归性别差异是患者术后尿潴留的预后因素目前仍 [7] 然具有争议 Lee 等研究表明男性患者手术后更 [8] 容易发生尿潴留 ;Scot 等研究表明男性或女性患 [4] 者手术后发生尿潴留的风险相当 ;Toyonaga 等研究表明女性患者在接受良性肛肠手术后更容易发生尿潴留, 认为男性患者更恐惧导尿术, 因此, 会更抵触导尿管置入, 从而导致女性患者尿潴留发生风险高于男性患者本研究显示男性是良性肛肠疾病术后尿潴留的影响因素, 可能与男性尿道长, 也更容易受到前列腺增生等泌尿系疾病困扰相关糖尿病是临床常见慢性疾病之一, 随着人们生活水平提高, 糖尿病发病趋势也逐年增高本研究结果显示糖尿病是良性肛肠疾病患者术后发生尿潴留的预后因素植物神经病变是糖尿病常见且严重的并发症, 主要累及副交感神经功, 也会累及交感神经功能 [9] 植物神经病变会导致机体内脏功能失调, 累及膀胱的植物神经会引起膀胱感觉缺失, 造成低张力性大容量性膀胱, 出现残余尿增多或尿潴留糖尿病还会对膀胱逼尿肌造成损害, 也会导致残余尿增多或尿潴留 [10,11] 术后肛门区疼痛也是困扰肛肠疾病患者的常见问题肛门会阴区神经末梢分布丰富, 手术创伤创伤导致的炎性反应和肛门括约肌痉挛, 常导致持续剧烈疼痛, 部分患者甚至出现焦虑情绪, 恐惧排尿排便, 严重影响术后恢复舒适度良性肛肠疾病的手术范围越广, 手术创伤越大, 提示术后肛门区疼痛的程度可能会愈剧烈, 术后镇痛补救同样也表明术后疼痛剧烈及原有镇痛处理不到位, 这可能是这类患者术后尿潴留风险高的原因所在为缓解肛肠疾病患者术后剧烈疼痛, 围术期可尝试采用多模式镇痛提高镇痛效果, 术前预防性给予患者非甾体类抗炎药, 术中完善麻醉效果, 术后给予患者联合用药自控镇痛, 积极控制患者的疼痛不适, 降低疼痛相关不良反应 [12] 位于骶段脊髓的初级排尿中枢是控制排尿反应最重要的神经中枢, 且起源于该中枢的神经纤维纤细, 对局麻药极为敏感脑脊液中残留的局麻药, 很容易导致尿潴留的发生, 其影响因素取决于局麻药的种类和作用时间采用小剂量长效局麻药或中短效的局麻药蛛网膜下腔麻醉用于门诊手术和日间手术不会导致患者术后尿潴留的发生 [13,14] 本研究结果显示腰麻是良性肛肠疾病患者术后尿潴留的影响因素针对术后尿潴留高危风险的患者, 首先, 应慎重考虑选择的麻醉方法, 可以规避腰麻, 全身麻醉或单纯硬膜外麻醉可能是更好的选择 ; 其次, 慎重选择麻醉药物, 采用中短效局麻药效果优于长效局麻药预防术后尿潴留不仅降低留置尿管的发生风险, 减少患者的痛苦, 节约医疗成本, 而且减少尿路刺激和感染等诸多并发症限制液体入量是预防术后急性尿潴留的措施, 围术期膀胱尿量超负荷也是术后尿潴留的原因之一, 合理限制液体入量对于预防术后尿潴留具有重要意义 [15] 本研究不足之处 :1 回顾性研究无法评价患者术前是否合并泌尿系疾病, 例如排尿困难尿频夜尿增多等 ;2 手术范围仅考虑手术切口的数量, 痔和肛瘘的手术切口不同, 未详细分析, 对创伤严重程度的分级有缺陷 ;3 忽略了患者精神状态对术后尿潴留的影响 ;4 样本量相对偏小, 都可能会对研究结果造成影响综上所述, 急性尿潴留是良性肛肠疾病患者术后常见的并发症, 年龄性别 ASA 分级合并糖尿病手术范围麻醉方法和术后镇痛补救是患者术后尿潴留的预后因素, 针对相关因素可首选单纯中短效局麻药的硬膜外麻醉或全身麻醉以及充分的围术期镇痛, 减少术后尿潴留的发生, 更有利于患者的康复 ( 下转第 302 页 )

5 檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷 ( 上接第 297 页 ) 参考文献 1 RakinicJ.Benignanorectalsurgery:management.AdvSurg2018, 52(1): QiMingX, JueYing X, BenHuiC, etal. Risk factorsfor postoperative retention afterhemorhoidectomy: a cohortstudy. GastroenterolNurs,2015,38(6): HoppeEJ,MainWP,KeleySR,etal.Urinaryretentionfolowing colorectalsurgery.am Surg,2017,83(1): PavlinDJ, Pavlin EG, Fitzgibbon DR, etal. Managementof bladderfunctionafteroutpatientsurgery.anesthesiology,1999,91 (1): ToyonagaT,MatsushimaM,SogawaN,etal.Postoperativeurinary retentionaftersurgeryforbenignanorectaldisease: potentialrisk factorsandstrategyforprevention.intjcolorectaldis,2006,21 (7): HernandezHernandezD, Tesouro RB, CastroDiazD. Urinary retention.urologia,2013,80(4): LeeSY,KangSB,Kim DW,etal.Riskfactorsandpreventive measuresforacuteurinaryretention afterrectalcancersurgery. WorldJSurg,2015,39(1): ScotAJ,MasonSE,LangdonAJ,etal.Prospectiveriskfactor analysisforthe developmentofpostoperative urinary retention folowingambulatorygeneralsurgery.worldjsurg,2018,42(12): VazquezLA,RodriguezA,SalvadorJ,etal.Relationshipsbetween obesity,glycemiccontrol,andcardiovascularriskfactors:apooled analysisofcrosssectionaldatafrom Spanishpatientswithtype2 diabetesinthepreinsulinstage.bmccardiovascdisord,2014,14: Alam U,AsgharO,AzmiS,etal.Generalaspectsofdiabetes melitus.handbclinneurol,2014,126: 双卫兵, 王东文. 糖尿病膀胱研究进展. 中华泌尿外科杂志, 2006,27(3): MemtsoudisSG,PoeranJ,ZubizaretaN,etal.Asociationof multimodalpainmanagementstrategieswithperioperativeoutcomes andresourceutilization:apopulationbasedstudy.anesthesiology, 2018,128(5): ImbeloniLE,GouveiaMA,VieiraEM,etal.Selectivesensory spinalanaesthesiawithhypobariclidocaineforanorectalsurgery. ActaAnaesthesiolScand,2008,52(10): GudaityteJ, MarchertieneI, KarbonskieneA, etal. Lowdose spinalhyperbaricbupivacaineforadultanorectalsurgery:adouble blinded,randomized, controled study. JClin Anesth,2009,21 (7): BaileyHR,FergusonJA.Preventionofurinaryretentionbyfluid restrictionfolowinganorectaloperations.discolonrectum,1976, 19(3): ( 收稿日期 : ) ( 修回日期 : ) ( 责任编辑 : 李贺琼 )

,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5

( ) ,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5 1 2002 5 1 : 13 000 ISBN 7-81060 - 200-4/ R166

294 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No.4 临床论著 良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素分析 王宝宁李伟崔晶周宝龙王蕾姚兰 ( 北京大学国际医院麻醉手术部, 北京 ) 摘要 目的探

294 中国微创外科杂志 2019 年 4 月第 19 卷第 4 期 ChinJMinInvSurg,April2019,Vol.19.No.4 临床论著良性肛肠疾病患者术后急性尿潴留的预后因素分析王宝宁李伟崔晶周宝龙王蕾姚兰 ( 北京大学国际医院麻醉手术部, 北京 ) 摘要目的探