安永企业家奖2019中国提名表格

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1 创立及主办 Founded and produced by 白金赞助 Platinum sponsor EY Entrepreneur Of The Year 2019 China - Nomination form 本提名表格可由被提名人或其他人士填写, 但须被提名人签署后方为有效 本表格填妥后须交回安永会计师事务所 如欲在网上提名, 请登入 ey.com/china/eoy 符合资格的候选人必须为企业所有者 / 管理者, 并作为企业最高管理层, 主导着该企业近期的表现, 候选人所在的企业必须已成立两年或以上 The nomination form can be completed by anyone (including the nominee). However, please note that the nominee is required to sign this form. This form should be completed and returned to EY. For online nomination, please go to ey.com/china/eoy. To be eligible to receive an award, the nominee must be an owner/manager who is primarily responsible for the recent performance of the company and an active member of top management. The nominee s company must be in business for more than two years. 备忘 Checklist 阁下在交回提名表格前, 请查核下列各项 : Before you send in your application, please check to ensure that you have included the following items: 填妥及签署提名表格 Completed and signed nomination form 附上被提名人和提名人士的公司名片 Business card of nominee and nominator 附上被提名人清晰的半身个人近照一张 ( 商业风格 ) A clear, individual head-and-shoulder photograph of nominee (business-style shot) 附上公司介绍资料及业务推广资料 Brief description of the company s business, company profile and/or marketing collateral 附上被提名人公司最近三个财政年度经审计的财务报表 Audited financial statements for the three most recent financial years 填妥的提名表格可邮寄至安永上海 北京 香港 广州或深圳办事处, 或电邮至 eoy@hk.ey.com 信封或电子邮件标题请注明 安永企业家奖 2019 中国 Completed nomination forms should be sent to one of our offices in Shanghai, Beijing, Hong Kong, Guangzhou or Shenzhen by mail or by at eoy@hk.ey.com. EOY 2019 China should be clearly marked on the envelop or in the subject line of the .

2 安永办事处 EY offices 上海上海市浦东新区世纪大道 100 号上海环球金融中心 50 楼邮政编码 : 电话 : 传真 : Shanghai 50/F, Shanghai World Financial Center 100 Century Avenue, Pudong New Area Shanghai, Tel: Fax: 北京北京市东城区东长安街 1 号东方广场安永大楼 16 层邮政编码 : 电话 : 传真 : Beijing 16/F, Ernst & Young Tower Oriental Plaza, No.1 East Chang An Avenue Dongcheng District, Beijing, Tel: Fax: 香港香港中环添美道 1 号中信大厦 22 楼电话 : 传真 : Hong Kong 22/F, CITIC Tower, 1 Tim Mei Avenue Central, Hong Kong Tel: Fax: 广州广州天河区珠江东路 13 号安永大厦 18 层邮政编码 : 电话 : 传真 : Guangzhou 18/F, Ernst & Young Tower 13 Zhujiang East Road Tianhe District, Guangzhou, Tel: Fax: 深圳深圳市深南东路 5001 号华润大厦 21 楼邮政编码 : 电话 : 传真 : Shenzhen 21/F, China Resources Building 5001 Shennan Dong Road Shenzhen, Tel: Fax:

3 1. 被提名人个人资料 称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 名字 : 姓氏 : 职衔 : 于该职位供职年限 : 于所在企业供职年限 : 电邮 : 电话号码 : 目前在该公司拥有股权百分比 : 是否为公司创始人? 是 否 是否目前仍积极参与高层管理工作? 是 否 此前是否曾获安永企业家奖提名? 是 否 被提名人或其所在公司是否曾受到政府机构 民事诉讼或刑事诉讼调查? 是 否 助理称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 助理名字 : 助理姓氏 : 助理电话号码 : 助理电邮 : 2. 公司信息 名称 : 总部 总部 所在国家 : 总部 所在城市 : 总部 所在区 / 州 / 省 / 县 : 总部 邮政编码 : 公司简介 ( 请简要概述被提名人公司业务, 包括主要产品 / 服务和主攻市场 ): 公司详情介绍 ( 请详细介绍被提名人公司业务, 包括主要产品 / 服务和主攻市场 ): 是否上设母公司? 是 否 是否为家族企业 ( 家族企业指多代传承且家族成员持股超过 20% 的企业 )? 是 否 所属行业 : 汽车 / 银行和资本市场 / 消费品和零售业 / 政府和公营机构 / 医疗健康 / 保险 / 生命科学 / 媒体和娱乐 / 采矿和金属 / 石油和天然气 / 电力和公用事业 / 私募股权 / 房地产 酒店与建筑 / 科技 / 通信 / 资产管理 / 其他 成立年份 : 是否为上市公司? 是 否 是否有邓氏编码? 是 否 网站 : 2.1 财务主管资料 称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 名字 : 姓氏 : 职衔 : 邮政编码 : 电邮 : 电话号码 : 2.2 主要联络人资料 称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 名字 : 姓氏 : 职衔 : 邮政编码 : 电邮 : 电话号码 :

4 3. 证明人与外部顾问 3.1 往来银行顾问资料 称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 名字 : 姓氏 : 公司名称 : 邮政编码 : 电邮 : 电话号码 : 3.2 会计师公司资料 公司名称 : 所在国家 : 所在城市 : 所在区 / 州 / 省 / 县 : 邮政编码 : 4. 财务信息 财务信息为机密信息 财务信息是独立评选团量化被提名人各项成就的重要依据, 因此, 要求完整填写财务数据 财务信息为所有奖项类别必答项 过去三年中, 公司是否曾与其他公司合并? 是 否 货币 人民币 港币 美元 财务年度末 全职员工总数 ( 或相应数据 ) 收入总额 税前利润 税前息前折旧摊销前收益 资产总额 权益总额 请以同种货币输入所有财务数据 务必以完整形式输入财务数据, 如叁仟壹佰贰拾伍万陆仟柒佰贰拾壹美元输入时应为 如有亏损请在财务数据前加负号 最近期财务年度前一期财务年度前两期财务年度 5. 申请说明 下列申请说明应当涵盖四个方面内容 请藉此讲述被提名人 背后的故事 被提名人公司网站或市场推广资料中或许已包含每个问题所需信息 请提交所有能够丰富被提名人背后故事的公司相关宣传信息 财务信息和申请说明是独立评审小组的重要评估工具 关于被提名人 ( 约 250 字 ) 请描述被提名人对自我修养, 事业发展的严格标准及其追求成功的决心 被提名人在逆境面前如何坚韧不拔, 最终战胜困难? 请描述被提名人如何在面对不确定性时独立思考 勇往直前

5 业务类型 ( 约 250 字 ) 企业历史背景 企业创业战略和 / 或业务发展思路 若被提名人是创始人, 请描述创建该企业时遇到的困难, 包括创业带来的个人风险和财务风险 若被提名人不是公司创始人, 请描述被提名人作为企业家在承担冒险 金融投资 个人牺牲等方面遇到的挑战 若被提名人为家族企业成员, 请描述家族企业各代轮换历史和未来接班人计划 请描述企业在所属行业遭遇过的任何重大困境 创新方式 ( 约 250 字 ) 请描述被提名人如何创建一个对创新创造展现出明确持续推动力, 从而推动主要产品和 / 或服务的开发和实施的商业模式 特别描述被提名人的差异化竞争优势 被提名人对企业未来发展的愿景和规划 企业精神 / 文化 ( 约 250 字 ) 被提名人对慈善组织的贡献? 被提名人如何回馈社区? 被提名人是否曾在企业内部发起或组织重大人才发展项目? 以上项目是否改变了企业文化, 并帮助提高员工能力和留住员工?

6 6. 提名人 ( 推荐企业家参与该奖项的个人, 或代表企业家草拟提名案的个人 ) 您是否为自己提名? 是 否 称谓 : 先生 夫人 女士 小姐 博士 其他 名字 : 姓氏 : 职衔 : 电邮 : 公司名称 : 电话号码 : 邮政编码 : 提名人与被提名人关系 : 推荐被提名人的原因 : 7. 条款和条件 重要 照片请提交一张职业照 具体要求 : 电子文档, 分辨率至少达到 300 dpi, 格式为.jpg, 彩照尤佳, 且只限半身照 照片仅用于评选过程中的有关参考和制作用途 信息使用本人知悉, 提名表中所载本人信息和资料 :(i) 可由 Ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司等 Ernst & Young Global Limited( EYG ) 成员机构以及独立的国家和区域评审小组等项目责任单位用于提名评估目的 ; 若本人入围年度安永企业家奖决赛和 / 或最终获奖, 上述单位可用本人提名表中信息和资料进行新闻发布 ;(ii) 除提名表第 3 部分中规定的财务数据, 可由年度安永企业家奖项目甄选赞助商用于进行现场考察和其他项目相关活动 ;( iii) 可由 Ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及其关联公司和 EYG 其他成员机构用于与本人以及第三方探讨潜在商机 本人同意为达到以上目的使用此类信息, 并在此确认及表示, 本人已取得此种使用所需的一切授权 同意或豁免权限 本人亦同意在不向 EYG 成员机构 赞助商 评委及其关联机构之外的个人泄露本人身份或公司身份的前提下, 将此信息用于研究 教育或其他任何用途 信息 / 背景调查本人知悉 授权并同意 Ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及其关联机构和 / 或第三方以其自身名义通过以下方式就本人或本人所属公司参与年度安永企业家奖项目相关事宜对提名资料进行确认或补充 :( i) 查询公开资料 ( 包括但不限于社交媒体等互联网信息以及法庭或监管机构记录 ); 和 / 或 (ii) 查验本人教育背景 一经 Ernst & Young Group Limited 或安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司请求, 本人授权上述人士 调查机构和教育机构向 Ernst & Young Group Limited 或安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及关联机构和 / 或第三方提供本人教育背景资料 免责就本人参与安永企业家奖项目事宜, 本人在此代表我本人及继任者 执行人员和管理人员豁免并解除以下机构因本人参与安永企业家奖项目而承担任何责任 索赔 诉讼 损失和所有成本或费用, 包括 ( 但不限于 ) 提名中提交的所有信息和资料 因本人参与年度企业家奖项目而进行的所有信息 / 背景调查 与安永企业家奖项目和 / 或本人参与该项目相关的所有活动 庆祝和推广活动, 或独立评选团就提名和 / 或本人参与此项目所作的任何决议 :(i)ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及其关联机构 ;(ii) EYG 的成员机构及其关联机构 ;(iii) 上述机构的合伙人 雇员 代理方 股东 成员 代表 继任者和受托方 ; 以及 ( iv) 独立评审小组 照片使用等若本人入围区域安永企业家奖评选活动候选人或最终获奖, 本人在此授权 Ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及其关联机构 EYG 的成员机构及其关联机构 上述机构的代表方以一种非排他性的并且可转让的权利而非以一种义务免费使用 编辑 宣传 复制本人姓名及其他类似信息, 包括但不限于图片 肖像 照片 影片 视频 本人音频记录或本人因参与安永企业家奖项目所提供的书面声明, 包括但不限于市场推广资料的制定和出版 宣传推广印刷品 媒体出版物和宣传 视频及其他资料等, 无论上述资料为内部资料或对外资料 本人在此同意上述授权人员无需就本人信息的使用向本人或本人所在公司支付报酬 责任范围任何情况下,Ernst & Young Group Limited, 安永 ( 中国 ) 企业咨询有限公司及其承包方 EYG 成员机构或独立评选团均不向本人及本人所在公司或任何关联机构 ( 或其各自的继任者或允许的受让人 ) 因安永企业家奖项目相关事宜而产生的任何间接 偶然 必然 特殊 惩罚性 惩戒性或特别损害 ( 包括利益损失 数据丢失 经营亏损或商誉受损 ) 承担责任, 无论责任是否因违反合约 侵权 严格责任 违反保证 未能达到根本目的或其他原因, 即使曾被告知可能存在此类损害 争端解决由于本人参加安永企业家奖项目引起或与此相关的争议或索赔应当提交中国国际经济贸易仲裁委员会在北京的机构仲裁, 并按照提出仲裁申请时有效的 中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规则 最终解决 本仲裁条款适用的法律为中国法律 仲裁地应为北京 仲裁员人数为三名 仲裁程序以英语进行 仲裁小组无权裁决任何形式的非货币补偿或平等救济, 也无权裁决 (i) 与通用条款和条件或其他关于争端解决的协定不符的救济, 或 (ii) 可由同一辖区法庭判决执行的救济 本人明确放弃本人在其他方面所拥有的并且凭借仲裁或者诉讼可以获得该等损害赔偿的一切权利 仲裁结果对各方具有约束力, 并且仲裁判决结果可在具有相应司法权限的法院执行 撤销本人知悉, 若本人参与或涉嫌参与不利于安永企业家奖项目的活动, 所获奖项将被撤销, 本人获得此奖项的资格将被予以驳回 本人已阅读此提名表, 知悉其中内容并在此表示 : 本人具备签署此项文件的合法权力, 知晓已同他方签订的所有协议均与此文件条款均不相冲突 据本人所知, 在此提供的一切信息真实完整 本人同意安永向本人发送与安永企业家奖项目无关的营销推广资料 是 否 提名须经被提名人签名方可正式生效 被提名人签署 : 日期 : ( 被提名人须签署本提名表格, 方为有效 )

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