中华急诊医学杂志 2016 年 5 月第 25 卷第 5 期 ChinJEmergMed,May2016,Vol 25,No 急诊患者放弃有创抢救的原因分析及处理对策李凡史冬雷高健朱华栋于学忠北京, 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科通信作者 : 朱华栋,E

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663 急诊患者放弃有创抢救的原因分析及处理对策李凡史冬雷高健朱华栋于学忠 100730 北京, 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科通信作者 : 朱华栋,Email:zhuhuadong1970@126 com DOI:10 3760/cma j isn 1671 0282 2016 05 024 临床研究摘要目的分析急诊患者放弃有创抢救的原因并提出对策方法选择 2014 年

1 663 急诊患者放弃有创抢救的原因分析及处理对策李凡史冬雷高健朱华栋于学忠北京, 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科通信作者 : 朱华栋, zhuhuadong1970@126 com DOI: /cma j isn 临床研究摘要目的分析急诊患者放弃有创抢救的原因并提出对策方法选择 2014 年 1 月至 2014 年 12 月收入北京协和医院急诊抢救室的 2673 例患者, 分为抢救组和放弃抢救组, 对两组患者的基本情况基础疾病医疗费用支付方式签署意见书的人员构成患者的治疗情况以及预后进行分析结果两组患者男女性别构成差异无统计学意义 (χ 2 =1 86,P=0 173); 放弃抢救组患者年龄明显高于抢救组患者 (69 5±12 5vs 58 6±19 2 岁,F=28 92,P=0 000); 放弃抢救组中北京以外的患者比例更高 (51 90% vs 44 01%,χ 2 =10 59,P=0 001); 放弃抢救组中患慢性心衰慢性呼吸衰竭慢性肝性脑病慢性肾衰竭恶性肿瘤等慢性疾病的比例更高 (8 17% vs 3 03%,8 17% vs 2 61%,3 80% vs 1 16%,5 32% vs 1 44%,11 98% vs 2 28%, 均 P= 0 000); 放弃抢救组中自费患者比例更高 (52 09% vs 41 08%,χ 2 =20 87,P=0 000); 在签署意见书的人员构成方面, 由患者本人签署的放弃抢救的比例明显高于同意抢救 (3 04% vs 0 42%, χ 2 =64 40,P=0 000), 而患者的子女配偶父母兄弟姐妹以及其他人员签署的同意抢救和放弃抢救的比例差异无统计学意义 ;Logistic 回归分析结果显示患者高龄非北京患者患慢性基础病自费由患者本人签署意见书是放弃有创抢救的重要影响因素 ; 放弃抢救组患者的病死率明显高于抢救组 (19 39% vs 7 68%,χ 2 =64 40,P=0 000) 结论放弃有创抢救治疗的患者多为高龄或属于慢性疾病终末期, 急诊医务人员应继续关注这些患者, 采用无创的手段进行治疗或减轻患者的痛苦关键词急诊患者 ; 抢救室, 放弃有创抢救 ; 原因 ; 基础疾病 ; 医疗费用支付方式 ;Logistic 回归 ; 对策 AnalysisandcorrespondingstrategyofemergencypatientsforgoingtheinvasiverescuetherapyLi Fan,ShiDonglei,GaoJian,ZhuHuadong,YuXuezhong DepartmentofEmergencyMedicine,PekingUnionMedicalColegeHospital,ChineseAcademyofMedical Sciences&PekingUnionMedicalColege,Beijing100730,China Corespondingauthor:ZhuHuadong, zhuhuadong1970@126 com Abstract Objective Toanalyzethereasonsoftheemergencypatientsforgoingtheinvasiverescue therapyandtoputforwardthecorespondingstrategy Methods Accordingtowhetherthepatientsaccepted theinvasiverescuetherapyornot,2673patientsinresuscitationroom ofpekingunionmedicalcolege Hospitalweredividedintorescuegroup(groupR)anddonotrescuegroup(groupDNR).Therewere 2147casesingroupRand526caseingroupDNR Therescueconsentformordonotrescueconsentform wasrequiredtosignbypatientself,patient sfamilymemberorrelatives Thepatient sbasicinformation, underlyingdisease,paymentofmedicalexpenses,personnelwhosignedtheconsentform,treatmentand prognosisinbothgroupswereinvestigated Results Therewasnosignificantgenderdeferenceinboth groups(χ 2 =1 86,P=0 173) ThemeanageofpatientsingroupDNRwasmuchhigherthanthatin groupr(69 5±12 5vs 58 6±19 2years,F=28 92,P=0 000).Theproportionofpatientsoutside BeijingingroupDNRwashigherthanthatofgroupR(51 90% vs 44 01%,χ 2 =10 59,P=0 001). Theratiosofchronicheartfailure,chronicrespiratoryfailure,chronichepaticencephalopathy,chronicrenal

2 664 failure,malignanttumoringroupdnrweresignificantlyhigherthanthatofgroupr(8 17% vs 3 03%, 8 17% vs 2 61%,3 80% vs 1 16%,5 32% vs 1 44%,11 98% vs 2 28%,alP=0 000).The proportionofpatientswithoutinsurancein group DNR washigherthan thatofgroup R (52 09% vs 41 08%,χ 2 =20 87,P=0 000).Excepttheratioofpatientsselfsigningtheconsentform ingroup DNR washigherthanthatofgroupr (3 04% vs 0 42%,χ 2 =64 40,P=0 000),therewereno significantdeferenceinotherpeoplewhosignedtheconsentform suchaspatient sofspring,spouse, parents,siblingsandothers Univariateandmultivariatelogisticregresionanalysesshowedolderage,non Beijingpatients,chronicunderlyingdiseases,withoutinsuranceandpatientsselfsigningtheconsentform werethemajorriskfactorsonrefusingtheinvasiverescuetherapy ThemortalityrateofgroupDNRwas muchhigherthanthatofgroupr(19 39% vs 7 68%,χ 2 =64 40,P=0 000).Conclusions Mostof patientswhorefusedtoacceptinvasiverescuetherapywereelderlypeopleorinconditionofendstageof chronicdisease Thedoctorsandnursesinemergencydepartmentshouldcontinuetotakecareofthese patientsandmakeuseofnoninvasivemethodstotreatthemorrelievetheirpain Key words Emergency patients; Resuscitation room; Forgoing the invasive rescue therapy; Reason;Underlyingdisease;Paymentofmedicalexpenses;Logisticregresionanalysis;Strategy 急诊就诊患者中许多患者为严重疾病患者, 当这些患者发生危及生命的情况时, 往往需要进行气管插管或气管切开进行呼吸支持采用胸外心脏按压电除颤等抢救技术才有可能挽救患者的生命, 鉴于这些抢救措施带有一定创伤性, 所以医务人员采用上述有创抢救措施前要先征得患者本人或家属的同意, 在实际临床工作中, 有些患者或家属为了使患有严重疾病的患者免受痛苦或由于其他原因的考虑会选择放弃有创抢救治疗本研究旨在探讨急诊患者放弃有创抢救治疗的的原因及并提出相应的处理对策 1 资料与方法 1 1 一般资料 2014 年 1 月至 2014 年 12 月到北京协和医院急诊就诊总人次为 , 其中 2673 例患者因病情危重收入本院急诊抢救室进行治疗, 占同期急诊就诊人次的 1 61%, 患者是否收入抢救室根据分诊标准进行判断, 目前国内急诊分诊系统尚无统一的标准 [1 2], 本院参考国外分诊标准结合自身情况制定了 4 级分诊标准, 病情属于 Ⅰ 级和 Ⅱ 级的危重患者进入抢救室 Ⅰ 级患者的定义为生命体征不稳定, 须立刻进行抢救治疗, 包括心搏呼吸骤停 ; 有或紧急需要气管插管指征 ; 休克 ; 昏迷 (GCS< 9); 惊厥 ; 复合伤 ; 急救车转来的明确急性心肌梗死 ; 低血糖等 Ⅱ 级患者定义为生命体征不稳定, 有潜在生命危险状态, 如 : 内脏性胸痛, 气促, 含服硝酸甘油不缓解 ;ECG 提示急性心肌梗死 ; 呼吸窘迫, 非 COPD 患者 SaO 2 <90%; 活动性出血等 2673 例收入急诊抢救室的患者, 年龄 8~102 岁, 其中男性 1515 例, 女性 1158 例根据患者或家属是否同意在患者出现危及生命的情况时采用积极的有创抢救复苏措施分为抢救组 (R 组 ) 和放弃抢救组 (DNR 组 ),R 组 2147 例, 占 80 32%,DNR 组 526 例, 占 19 68% 1 2 研究方法患者进入抢救室后即刻由患者本人或授权的亲属以及其他人员签署同意有创抢救或放弃有创抢救意见书, 签署内容包括患者发生危及生命的情况时是否进行气管插管气管切开电除颤和胸外按压等有创抢救措施, 签署同意上述抢救措施者为 R 组, 急诊医务人员会根据患者的病情变化随时采用积极的抢救措施 ; 签署拒绝上述所有抢救措施者为 DNR 组, 急诊医务人员根据患者或家属的意愿采用无创的技术手段或其他减轻痛苦的手段进行治疗对两组患者基本情况基础疾病构成情况医疗费用支付方式签署意见书的人员构成情况患者的治疗情况以及患者在急诊的预后情况进行分析 1 3 统计学方法采用 SPSS17 0 统计软件进行统计学分析, 计量资料以 (x±s) 表示, 两组间比较采用单因素方差分析 ; 计数资料采用 χ 2 检验 ; 单因素与多因素回归分析采用 Logistic 回归以 P<0 05 为差异有统计学意义

3 665 2 结果 2 1 两组患者的基本资料 R 组中男性 1203 例, 占 56 03%, 女性 944 例, 占 43 97%;DNR 组男性 312 例, 占 59 32%, 女性 214 例, 占 40 68%, 两组间男女性别构成差异无统计学意义 (χ 2 =1 86,P=0 173) R 组患者年龄 8~95 岁,(58 6±19 2) 岁 ;DNR 组患者年龄 16~102 岁, (69 5±12 5) 岁, 两组间患者年龄比较差异有统计学意义 (F=28 92,P= 0 000) R 组中来自北京的患者 1202 例, 占 55 99%, 北京以外患者 945 例, 占 44 01%;DNR 组中北京患者 253 例, 占 48 10%; 北京以外患者 273 例, 占 51 90%, 两组间患者的来源比较差异有统计学意义 (χ 2 =10 59,P=0 001) 2 2 两组患者基础疾病的构成两组患者基础疾病构成比差异有统计学意义 (χ 2 =284 91,P=0 000) R 组中构成比明显高于 DNR 组的疾病包括重症感染急性心肌梗死急性心律失常急性呼吸衰竭急性胰腺炎急性肝衰竭急性肾衰竭中毒过敏性休克多发创伤急腹症妊娠合并症等 ;R 组中构成比明显低于 DNR 组的疾病有慢性心衰慢性呼吸衰竭肝性脑病慢性肾衰竭恶性肿瘤等 ;R 组中构成比与 DNR 组无明显差异的疾病有急性心衰主动脉夹层大咯血消化道大出血脑血管疾病癫痫肌无力血液系统疾病内分泌系统疾病病因不明等, 见表 1 R 组中患慢性基础疾病者有 388 例, 占 18 07%,DNR 组中患慢性基础疾病者 236 例, 占 44 87%, 两组间比较差异有统计学意义 (χ 2 =169 51,P=0 000) 2 3 两组患者的医疗费用支付方式构成医疗费用支付方式分为四种 : 医保自费公费医疗新农合, 两组患者的医疗费用支付方式构成比方面差异有统计学意义 (χ 2 =21 30,P= 0 000) DNR 组中的自费患者比例更高, 两组的医疗费用支付方式构成比, 见表签署意见书的人员构成两组患者在签署意见书的人员构成比方面差异有统计学意义 (χ 2 =34 57,P=0 000) 其中患者子女患者配偶患者父母兄弟姐妹其他人员等签署的同意抢救和放弃抢救的比例差异无统计学意义 ; 而由患者本人签署的放弃抢救的比例明显高于同意抢救, 见表 3 表 1 两组患者基础疾病的构成比 ( 例,%) Table1 Constituentratioofpatient sunderlyingdiseasein twogroups(case,%) 基础疾病 R 组 DNR 组 χ 2 值 P 值重症感染 307(14 30) 48(9 13) a 急性心衰 108(5 03) 28(5 32) 慢性心衰 65(3 03) 43(8 17) a 急性心肌梗死 148(6 89) 19(3 61) a 急性心律失常 122(5 68) 11(2 09) a 主动脉夹层 31(1 44) 3(0 57) 急性呼吸衰竭 166(7 73) 27(5 13) a 慢性呼吸衰竭 56(2 61) 43(8 17) a 大咯血 49(2 28) 12(2 28) 消化道大出血 95(4 42) 23(4 37) 急性胰腺炎 31(1 44) 2(0 38) a 急性肝衰竭 27(1 26) 1(0 19) a 慢性肝性脑病 25(1 16) 20(3 80) a 脑血管疾病 159(7 41) 42(7 98) 癫痫 31(1 44) 7(1 33) 肌无力 22(1 02) 5(0 95) 急性肾衰竭 56(2 61) 6(1 14) a 慢性肾衰竭 31(1 44) 28(5 32) a 中毒 105(4 89) 11(2 09) a 血液系统疾病 72(3 35) 19(3 61) 内分泌系统疾病 68(3 17) 15(2 85) 过敏性休克 16(0 75) 0(0) a 多发创伤 40(1 86) 2(0 38) a 急腹症 93(4 33) 12(2 28) a 妊娠合并症 49(2 28) 0(0) a 恶性肿瘤 49(2 28) 63(11 98) a 病因不明 126(5 87) 36(6 84) 表 2 两组患者医疗费用支付方式的构成比 ( 例,%) Table2 Constituentratioofpaymentmethodofmedicalcare costintwogroups(case,%) 医疗费用支付方式 R 组 DNR 组 χ 2 值 P 值医保 1098(51 14) 221(42 02) a 自费 882(41 08) 274(52 09) a 公费医疗 74(3 45) 7(1 33) a 新农合 93(4 33) 24(4 56) 放弃有创抢救的单因素和多因素回归分析以放弃有创抢救为因变量, 进行 Logistic 回归分析, 结果见表患者的治疗情况 R 组中气管插管机械通气 349 例, 占 16 26%; 中心静脉穿刺 298 例, 占 13 88%; 床旁血液净化 59 例, 占 2 75%; 心肺复苏 192 例, 占 8 94% DNR 组继续静脉补液 513 例, 占 97 53%; 鼻饲胃肠营养 78 例, 占 14 83%; 应用血管活性药物 187

4 666 例, 占 35 55%; 吸氧治疗 526 例, 占 100%; 无创通气治疗 41 例, 占 7 79%; 输血治疗 33 例, 占 6 27% 2 7 两组患者的去向与预后 R 组中 667 例收入重症监护病房, 占 31 07%; 613 例收入急诊留观, 占 28 55%;117 例收入普通病房, 占 5 45%;585 例从抢救室直接出院, 占 27 25%;165 例患者死亡, 病死率为 7 68%, DNR 组中有 269 例转到急诊留观, 占 51 14%;33 例收入普通病房, 占 6 27%; 从抢救室出院 122 例, 占 23 19%;102 例死亡, 病死率为 19 39%, 两组患者的病死率比较差异有统计学意义 (χ 2 = 64 40,P=0 000) 表 3 签署抢救或放弃抢救意见书的人员构成比 ( 例,%) Table3 Constituentratioofpersonnelwhosignedtheconsent formintwogroups(case,%) 签署意见人员 R 组 DNR 组 χ 2 P 值患者子女 1363(63 48) 324(61 60) 患者配偶 696(32 42) 166(31 56) 患者父母 45(2 10) 7(1 33) 兄弟姐妹 26(1 21) 10(1 90) 患者本人 9(0 42) 16(3 04) a 其他人员 8(0 37) 3(0 57) 表 4 以放弃有创抢救为因变量 Logistic 单因素与多因素回归分析 Table4 UnivariateandmultivariableLogisticregresionanalysesforforgoingtheinvasiverescuetherapy 影响因素单因素分析多因素分析 OR 值 95%CI P 值 OR 值 95%CI P 值患者年龄 ~ a ~ a 是否北京居民 ~ a ~ a 是否患慢性基础病 ~ a ~ a 医疗费用支付方式 ~ a ~ a 签署意见书人员 ~ a ~ a 3 讨论急诊危重患者病情复杂多变, 医务人员要随时做好抢救准备, 是否需要进行有创抢救往往需要事先征得患者本人或家属的同意, 签署了抢救同意书的患者在发生危及生命的情况时, 医务人员会立即采用抢救措施以挽救患者的生命本研究发现放弃抢救组患者的平均年龄更大, 患有恶性肿瘤或慢性疾病患者的比例更高, 分析其原因主要是患有慢性基础疾病患者, 进入抢救室后多为疾病终末期, 预后不好, 患者及家属为避免患者遭受更多的痛苦而放弃有创抢救, 一些研究也证实患有恶性肿瘤老年患者痴呆患者放弃抢救的概率更大 [3 5] 本研究放弃抢救的患者中自费比例更高, 北京以外的患者更多, 可能与患者自身的经济状况欠佳, 医疗费用负担能力较差有关, 以及中国传统思想不希望病重者死在外地, 有叶落归根的想法有关 [6] 在签署意见书时, 除少数危急患者有能力自己签署外, 主要是患者的直系亲属进行签署 [7] 本研究中签署同意进行积极抢救的人员多为患者子女和患者配偶, 患者本人签署放弃抢救的比例明显高于抢救组, 究其原因主要是这些患者多为慢性疾病, 多次反复住院治疗, 对自己的预后有很清楚的认识, 或曾经接受过有创抢救治疗, 对有创抢救产生的痛苦有很大的恐惧所以放弃抢救因此, 放弃抢救治疗受到许多因素的影响, 包括患者的疾病情况经济情况家庭情况等, 本研究多因素回归分析表明, 患者高龄非北京患者自费患有慢性基础疾病, 患者本人签署意见书均是放弃有创抢救的重要影响因素患者或家属放弃抢救无疑会导致患者的病死率升高 [8 9], 但这并非意味着患者的治疗终止, 应该继续采用无创或微创的手段以及药物进行治疗本研究 526 例签署放弃抢救的患者中, 有 424 例患者好转出院, 说明签署放弃抢救并非意味着患者必然死亡, 有些疾病并非致死性疾病, 如 COPD 心衰等, 经过积极的药物治疗或无创通气治疗, 患者的病情仍有可能得到控制, 避免死亡患者发生危及生命的情况时是否选择进行积极的抢救治疗, 不仅仅是医疗问题, 还涉及到很多社会伦理问题 [10] 对于医务人员来说, 患者的生命权健康权至高无上, 只要有一丝机会, 就不应该放弃抢救在实际的临床实践过程中, 患者抢救治疗的最终选择权赋予了患者本人或其家属, 医务人

5 667 员应本着事实就是的态度, 和患者或家属进行交流, 客观地解释病情, 良好的沟通在这种情况下发挥着重要作用 [11 12] 近年来, 由于医患矛盾的加剧, 医务人员为避免漏洞, 存在一定程度的夸大病情的现象, 而对于有创抢救治疗带来的不良反应也有夸大的现象, 这无疑会误导患者或家属的选择, 临床医疗具有一定的不确定和不可预见性, 医务人员应该站在患者的立场, 客观公正地和患者本人或家属进行沟通患者或家属一旦签署了放弃抢救的意见书, 可能会影响到医务人员正常的决策 [13], 医务人员往往认为患者家属对治疗不积极, 减少了对患者的直接关照, 存在对患者治疗松懈的现象而选择放弃抢救的患者家属往往承担着更大的心理压力, 希望患者仍然得到医务人员的尊重和关注 [14], 这种情况下患者家属会特别留意医生和护士容易忽略的细节, 此时医务人员应随时了解患者家属的心理, 及时进行沟通尤为重要, 否则会出现即使患者家属放弃抢救, 仍有可能去投诉医方治疗失误的情况 [15] 放弃抢救并非意味着患者放弃治疗, 放弃关照, 有多项研究证实, 放弃抢救的患者需要更多的关照和安慰性治疗 [16 18] 总之, 在患者发生危及生命的情况下是否选择积极的有创抢救这一问题上, 医务人员应客观地向患者或家属解释病情, 即使患者或家属选择了放弃有创抢救, 也应该继续关注患者, 在很多情况下, 采用无创的手段也有可能使患者的治疗获得成功参考文献 [1] 冒山林, 曹隽, 葛梓, 等. 综合性三级医院成人急诊分级分诊标准软件的制定与评价 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(3): DOI: /cma j isn MaoSL,CaoJ,GeZ,etal.Formulatingthestandardsoftriage gradingsystemandasesingthestandardsamongemergencyadult patientsinthetertiarycomprehensivehospital[j].chinjemerg Med,2016,25(3): [2] 金静芬, 郭芝廷. 国内三甲医院急诊预检分诊现状与对策研究 [J]. 中华急诊医学杂志,2015,24(4): DOI: /cma j isn Jin JF, Guo ZT. Curent situation and countermeasure of emergencytriagegradinginchinesetertiaryhospital[j].chinj EmergMed,2015,24(4): [3] JaingTH,TsayPK,FangEC,etal. Do not resuscitate orders inpatientswithcanceratachildren shospitalintaiwan[j].j Med Ethics, 2007, 33 (4): DOI: / jme [4] WengerNS,PearsonML,DesmondKA,etal.Epidemiologyofdo not resuscitateorders.disparitybyage,diagnosis,gender,race, andfunctionalimpairment[j].archinternmed,1995,155 (19): [5] GarcíaJA,RomanoPS,ChanBK,etal.Sociodemographicfactors andtheasignmentofdo not resuscitateordersinpatientswithacute myocardialinfarctions[j].medcare,2000,38(6): DOI: / [6] 沈乐, 刘梦婕, 李丽, 等.ICU 临终患者及家属临床决策的现状调查 [J]. 护理学杂志,2012,27 (10): DOI: /hlxz ShenL,LiuMJ,LiL,etal.Investigationondecisionmakingof ICUdyingpatientsandtheirfamilies[J].JNursSci,2012,27 (10): [7]CurtisJR,VincentJL.Ethicsandend of lifecareforadultsinthe intensivecareunit[j].lancet,2010,376(9749): DOI: /S (10) [8] RichardsonDK,ZiveD,DayaM,etal.Theimpactofearlydonot resuscitate(dnr) orderson patientcareand outcomesfolowing resuscitationfromoutofhospitalcardiacarest[j].resuscitation,2013, 84(4): DOI: /j resuscitation [9] PowelES,SauserK,CheemaN,etal.Severesepsisindo not resuscitatepatients:interventionandmortalityrates[j].jemergmed, 2013,44(4): DOI: /j jemermed [10] SantonocitoC,RistagnoG,GuloA,etal.Do not resuscitate order:aviewthroughouttheworld[j].jcritcare,2013,8 (1):14 21.DOI: /j jcrc [11] CurtisJR,BurtRA.Point:theethicsofunilateral donot resuscitate orders:theroleof informedasent [J].Chest, 2007,132(3): DOI: /chest [12] LevinTT,MorenoB,SilvesterW,etal.End of lifecommuni cationintheintensivecareunit[j].genhosppsychiatry, 2010,32(4): [13] CohenRI,LiskerGN,EichornA,etal.Theimpactofdo not resuscitateorderontriagedecisionstoamedicalintensivecareunit [J].JCritCare,2009,24 (2): DOI: / j jcrc [14] MularskiRA,HeineCE,OsborneML,etal.Qualityofdyingin theicu:ratingsbyfamilymembers[j].chest,2005,128 (1): DOI: /chest [15] HinkleLJ,BosletGT,TorkeAM.Factorsasociatedwithfamily satisfactionwithend of lifecareintheicu:asystematicreview[j]. Chest,2015,147(1):82 93.DOI: /chest [16]HalRI,RockerGM.End of lifecareintheicu:treatmentsprovided whenlifesupportwasorwasnotwithdrawn[j].chest,2000,118 (5): DOI: /chest [17] SIAARTI ItalianSocietyofAnaesthesiaAnalgesiaResuscitationand IntensiveCareBioethicalBoard.End of lifecareandtheintensivist: SIAARTIrecommendationsonthemanagementofthedyingpatient [J].MinervaAnestesiol,2006,72(12): [18] MularskiRA,PuntiloK,VarkeyB,etal.Painmanagement withinthepaliativeandend of lifecareexperienceintheicu [J].Chest,2009,135 (5): DOI: / chest ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 何小军 )

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