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1 摘要 本研究目的在了解台北市老人身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的差異及其相關性 研究採橫斷式 相關性研究設計, 以立意取樣台北市 65 歲以上共 303 位老人為研究對象 研究工具共有三份量表 ( 老人身體活動量表 壓力知覺量表 匹茲堡睡眠品質量表 ) 進行資料收集, 資料以 SPSS 電腦套裝軟體進行統計分析 研究結果如下 : 一 研究對象的身體活動情形, 已婚配偶健在者 有子女者 非獨居者 有加入社區活動或課程者 有規律性運動者, 其身體活動量顯著較高 參加宗教活動愈多 休閒活動愈多, 其身體活動量愈高 ; 年齡愈大 壓力與失落來源愈多 慢性病種類愈多, 自覺健康狀況愈不好的老人, 其身體活動量愈低 二 研究對象的壓力知覺情形, 沒有子女者 固定與某些 ( 孫 ) 子女同住者 與非親人或非直系親屬同住者 沒有規律性運動者 經濟狀況不足者, 其壓力知覺顯著較高 參加宗教活動愈多 休閒活動愈多, 其壓力知覺愈低 ; 壓力與失落來源愈多 罹患慢性病種類愈多 自覺健康狀況愈不好的老人, 其壓力知覺愈高 三 研究對象的睡眠品質情形, 約有 60% 的老人屬於睡眠品質差者 壓力與失落來 源愈多 罹患慢性病種類愈多 自覺健康狀況愈不好的老人, 其睡眠品質愈 差 四 研究對象的身體活動量愈高其壓力知覺愈低 ; 身體活動量愈高其睡眠品質愈好 ; 壓力知覺愈低其睡眠品質愈好 以多元迴歸分析相關變項對壓力知覺 睡眠品質的影響 : 參加宗教活動 休閒活動 壓力與失落來源 自覺健康狀況及睡眠品質五個變項, 共可解釋壓力知覺變異量的 23%; 慢性病 自覺健康狀況 壓力知覺三個變項, 共可解釋睡眠品質變異量的 21% 關鍵字 : 老人 身體活動 壓力知覺 睡眠品質 1

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3 Abstract This cross-sectional study aims to understand how physical activity influences perceived stress and sleep quality of the elderly in Taipei City. A total of 303 elders living in Taipei City were purposive sampled by the researcher. Three scales were used to collect data: Physical Activity Scale for the Elderly (PASE), Perceived Stress Scale (PSS) and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).Data were statistically analyzed via SPSS predictive analytics software. Major findings of the study are listed below: 1. The research objects who are married with spouse in good health, with children, non-solitary, joining in community activities or programs, or exercise regularly have higher physical activity. The more religious activities and leisure activities they attend, the higher physical activity is. The elderly who are older, experience higher stress level and feeling of lost, who have more chronic diseases and whose scores of perceived health status are lower have lower physical activity. 2. For perceived stress of the research objects, those who don t have children, who live with certain children or grand children, who live with non-relatives or non-immediate family members, who don t exercise regularly and who have bad economic conditions have higher perceived stress. The more religious activities and leisure activities they attend, the lower perceived stress is. The elderly who experience higher stress level and feeling of lost, who have more chronic diseases and whose scores of perceived health status are lower have higher perceived stress. 3. For sleep quality of the research objects, 60% of the elderly have bad sleep quality. The elderly who experience higher stress level and feeling of lost, who have more chronic diseases and whose scores of perceived health status are lower have worse sleep quality. 4. The higher physical activity, the lower perceived stress, and the better sleep quality. With multiple regression analysis, the following five related variables influence perceived stress and sleep quality, and help to explain 23% difference of perceived stress: the frequency of attending religious activities and leisure activities, stress level and feeling of lost, scores of perceived health status and sleep quality. The other three related variables explain 21% difference of sleep quality: chronic diseases, scores of perceived health status and perceived stress. Key word:the elderly physical activity perceived stress sleep quality 3

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5 第壹章緒論 本章共分為三節, 包括第一節研究背景與動機 ; 第二節研究目的 ; 第三節名 辭解釋, 分述如下 第一節研究背景與動機 依據行政院經濟建設委員會 (2012) 的統計,1993 年我國人口有 2,099 萬 5000 人, 其中 65 歲以上老年人口為 149 萬 1000 人, 占總人口比率 7.1%, 已成為高齡化 (ageing) 社會 2011 年我國人口有 2,322 萬 5000 人,65 歲以上老年人口有 252 萬 8000 人, 占總人口比率 10.89%, 扶養比為 35.07% 老化指數為 72.20%,65 歲以上老年人口較 1993 年增加了 103 萬 7000 人 推計到 2018 年老年人口的比率將超過 14%, 使我國成為高齡 (aged) 社會, 而到了 2025 年老年人口的比率將超過 20%, 扶養比為 47.8% 老化指數逹 162.3%, 我國將邁入超高齡 (super-aged) 社會 行政院勞工委員會 (2013) 針對工作年齡人口的推估,15 至 64 歲工作年齡人口數將於 2015 年達到最高峰, 之後將持續下降 工作年齡人口占總人口比率, 將由最高峰 2012 年的 74.2%, 持續下降至 2060 年之 50.7% 若以 10 歲年齡組區分,2012 年以 25 至 34 歲年齡組人數最多, 至 2060 年將延後以 55 至 64 歲年齡組人數最多 觀察老年人口對青壯年人口之扶養負擔,2012 年約每 6.7 個青壯年人口扶養 1 位老年人口, 至 2060 年將降為每 1.3 個青壯年人口扶養 1 位老年人口 因此, 未來要面臨的是人口老化, 扶養負擔沈重的環境 人生步入老年, 首先面臨的挑戰就是健康的議題, 依照行政院衛生福利部 2011 年全民健康保險統計,40-64 歲人口占全人口數 35.88%, 其使用西醫門診醫療費用占 43.3%, 而 65 歲以上人口雖僅占全人口數 10.89%, 但使用西醫門診醫療費用則占 31.22%,65 歲以上人口明顯使用較多的醫療資源 相關研究指出, 睡眠的變化被視為預測健康和生命長短之重要指標, 長期的壓力, 將使發生疾病和生理傷害的可能性增高, 甚至會造成死亡 睡眠在一生的歲月中約占生命三分之一的時間 但並不是每個人對睡眠都能有滿意的評價, 國內外的研究都發現一般人口中, 5

6 將近有三分之一以上的人有睡眠障礙的問題, 而睡眠障礙是老年人最常見的健康問題之一, 相關研究亦發現年紀越大, 深度睡眠較少, 夜間醒來次數較多, 對睡眠有障礙的主訴亦多 ( 李宇宙, 2001) 而造成睡眠障礙的原因很多, 國內學者張宏亮 (2005) 認為心理的因素占相當大的比例, 現代人生活緊張 忙碌 人際關係複雜 壓力大, 是引起睡眠障礙的主要原因 李明濱 (2005) 指出壓力是造成人類睡眠品質不良的重要因素, 面臨壓力問題時, 睡眠經常是首先受到干擾的健康議題 ; 當壓力持續, 個體適應機轉耗竭時, 身體會出現疾病或功能失調, 如心身症 心臟血管系統的疾病 腸胃系統的疾病 呼吸系統的疾病 肌肉骨骼系統的疾病 皮膚系統的疾病 免疫系統的疾病 精神疾患等 研究者在臺北市健康服務中心工作期間, 個案管理工作一直是公衛護理師社區重要工作之一, 也是衛生局每年列為社區公衛服務品質稽核的重點項目, 臺北市政府衛生局 年進行的 臺北市十二區健康服務中心個案管理滿意度調查, 研究者服務單位個案的滿意度 99 年為 分 ( 總平均數 分 ) 100 年為 分 ( 總平均數 分 ), 都敬陪末座 ; 個案滿意度調查結果, 並非單純反映個案對服務的滿意度, 同時也是檢視社區照護專業成效的一項指標 檢視 100 年度個案管理工作人力及服務量, 平均一位公衛護理師收案數約 98 人, 遠超過合理的個案管理收案量, 而個案管理工作也只是社區十一大類公共衛生工作中 中老年衛生管理業務 的其中一項工作( 臺北市信義區健康服務中心, 2011a; 李玠芬, 2012) 社區個案管理的對象, 為經過地段公共衛生護理人員於社區發現或由醫療院所 社服中心等轉介及個案自行提出需求, 篩選符合收案條件之個案, 並且以具複雜之醫療問題 高危險群 健康弱勢或其傳染病影響多數人健康狀況者, 優先管理 ( 臺北市政府衛生局, 2011); 要提升服務品質增加服務滿意度, 減少工作負擔是改善策略之一, 但減少個案管理的收案量, 事必要排除部分有照護需求的個案, 受到民國 99 年臺北市文山區發生了 84 歲老翁為妻子執行 安樂死 案件的衝擊與檢討 ( 孔令琪, 2010), 要刪減需要照護的個案, 對社區工作者而言是不符工作倫理 6

7 個案管理收案之案別 : 包括癌症 腦血管疾病 心臟病 高血壓 糖尿病 高血脂 其他慢性疾病 獨居長者 百歲人瑞 傳染病 失能 失智 精神病等 個案管理工作內容包括 : 提供三高異常高危險群個案, 血壓 血糖 血膽固醇測量 ; 疾病自我照顧之相關健康指導, 提供個案相關醫療與社會資源訊息 ; 聯繫協調相關醫療或社會資源 ; 個案討論轉介需求 ; 定期追縱管理等等 ( 臺北市政府衛生局,2011) 檢視前述資料, 要照護有健康協助需求的個案, 除了採用個案管理照護外, 若能有其他照護策略或選項, 且能達到有健康照護需求個案之疾病照護協助, 降低個案管理工作負擔, 將公衛護理師的人力及時間, 放在需要以居家照護方能獲得健康照護的個案上, 才能兼顧個案健康照護需求及有限專業人力的最佳運用 100 年底檢討及盤點社區健康服務的人力 策略 資源及民眾需求後, 將提供 65 歲以上長者服務之長青健康活力站, 由 100 年 2 站逐年擴增到 102 年的 4 站, 並將年度服務次數, 由每半年 12 週增加為 15 週, 課程內容增加大腦活化 社區參訪 生死教育及手作活動等內容, 增加老人社會參與及健康知能 ( 臺北市信義區健康服務中心, 2011b); 另外 101 年在社區 24 個里段試辦里鄰健康日,102 年推廣到 37 個里段 ( 轄區共 41 里 ), 將健康服務活動輸送到社區里段, 拉近民眾參加的距離, 並改變資源提供方式, 由健康服務中心建置課程服務資源, 提供里鄰長 社區民眾與里段公衛護理師討論活動頻率 主題選擇等, 將需求確認與決定權交賦社區民眾決定 ( 臺北市信義區健康服務中心, 2012a); 在個案管理工作上, 進行里段社區評估 個案管理護理督導, 進行公衛護理師個案管理收案人數及服務品質監測,101 年平均一位公衛護理師收案數降為 人 ( 臺北市信義區健康服務中心,2012b) 臺北市政府衛生局 年進行的 臺北市十二區健康服務中心個案管理滿意度調查, 仍委由 年執行之臺灣大學護理學系于博芮教授進行, 研究者服務單位個案管理的滿意度 101 年為 分與 100 年比較, 服務滿意度提升達到顯著差異 (t=3.03,p<0.01) 在經歷服務品質改善歷程及成效調查結果的回饋, 研究者深思, 依照使用者需求調整服務策略, 是必要的, 但在有限的人力及資源下, 健康服務的供給者, 能提供的資源, 是要不斷的以滿足需求者為主? 還是結合需求者的力量, 共創更 7

8 多資源? 從 102 年 臺北市十二區健康服務中心個案管理成效調查 發現, 研究者服務單位受訪的個案, 在 期望家庭訪視服務 為 65.5%, 低於總平均數 74.6%, 而在 期望參與社區健康活動服務 為 27.4%, 高於總平均數 17.3%, 似乎顯示, 有不少個案是願意走入社區, 參與社區健康促進活動, 不是以被動的態度等待健康照護服務輸送到宅 可預期未來將面臨人口嚴重老化, 扶養負擔沈重的環境, 社區老人健康照護需求, 若仍仰賴健康服務中心 ( 或衛生所 ) 為社區主要的健康促進及照護服務的供給者, 在僧多粥少的有限資源分配下, 多數有健康照護需求的老人將無法獲得必要的照護, 也將衍生照護人力工作壓力 照護品質下降的困境 除了開創健康照護資源及品質改善策略外, 若能使老人有較長的時間維持在健康狀態, 降低健康照護資源使用需求及依賴, 不但可使老人更健康, 且有較好的生活品質, 亦有助於減少社會成本的負擔, 將有限的社會資源, 用在須外力積極提供健康照護協助的個案身上 國內外研究睡眠及壓力問題, 經常建議將身體活動或運動列為改善的方法 (Camacho, Roberts, Lazarus, Kaplan, & Cohen, 1991; 謝文順, 2001; 雷啟文 林旭龍, 2003; 周嘉琪, 2004; 魏展聖, 2005) 從身體活動的相關研究發現, 有規律運動或有較高的身體活動量者, 將增進老人的睡眠品質, 延長夜間睡眠時間, 提升睡眠的效率 ; 同時具有提升運動自我效能 舒緩情緒, 預防並消除憂鬱的效果 ( 曾家君 劉淑燕, 2012) 世界衛生組織公布每次運動 20 到 30 分鐘, 且每週累積運動 150 分鐘以上, 即能促進個人健康, 此指標是社區民眾在居家生活中, 即可執行的自我健康促進方式 Lalonde (1974) 研究認為, 決定健康的重要因素, 以生活方式影響最大, 公共衛生的重點應該是 健康促進 國內學者林瑞雄 (1992) 分析影響國人健康的四大因素, 其中不健康的生活型態占 46% WHO(1948) 指出缺乏身體活動是造成健康的重要因素 因此, 研究者期許從身體的 壓力和睡眠等議題, 找出影響老人身心健康的相關因子 檢視國家圖書館碩博士論文資料庫針對老人相關研究, 分別對身體活動與壓力或情緒的關係 身體活動與睡眠品質的關係 壓力或情緒與睡眠品質的關係, 均有相關的研究, 另外, 雖然有學者針對身體活動與睡眠品質 憂鬱情緒及心理 8

9 功能進行相關研究, 惟並未發現有以老人的身體活動量與壓力知覺 睡眠品質進行探討 因此, 本研究將以老人的身體活動量與壓力知覺 睡眠品質進行探討, 以了解老人身體活動量 壓力知覺及睡眠品質的現況, 及其相互關係與影響因子, 以提供實務工作之參考 第二節研究目的 研究者期望透過本研究, 了解台北市老人身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的現況 ; 以及不同的老人人口學變項, 其身體活動量 壓力知覺 睡眠品質是否有差異, 從而探討老人身體活動量與睡眠品質的關係 老人身體活動量與壓力知覺的關係 ; 以及老人壓力知覺與睡眠品質的關係, 並探討老人人口學變項及身體活動量, 對壓力知覺及睡眠品質的解釋力, 以提供規劃老人健康促進與照護方案之參考, 協助老人更健康, 有滿意的睡眠品質及壓力調適的出口 歸納本研究的主要目的包括 : 一 了解研究對象身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的現況 二 了解研究對象不同的人口學變項, 其身體活動量 壓力知覺 睡眠品質是否有差異 三 探討研究對象身體活動量與壓力知覺的關係 四 探討研究對象身體活動量與睡眠品質的關係 五 探討研究對象壓力知覺與睡眠品質的關係 六 探討研究對象不同的人口學變項 身體活動量, 對壓力知覺 睡眠品質的預測情形 9

10 第三節名辭解釋 本研究的目的, 在了解研究對象身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的現況, 不同的人口學變項, 其身體活動量 壓力知覺 睡眠品質是否有差異, 及探討老人身體活動量與睡眠品質的關係 老人身體活動量與壓力知覺的關係, 以及老人壓力知覺與睡眠品質的關係 依據研究需要, 本研究相關的重要名詞, 分述如下 : 一 老人 (The Elderly): 世界衛生組織 (WHO) 界定年滿 65 歲以上為老人 ; 我國老人福利法第 2 條定義, 本法所稱老人, 指年滿 65 歲以上之人 本研究對象老人係指在研究期間, 接受台北市老人人口比率最高的六個行政區健康服務中心提供社區服務, 且年齡滿 65 歲 ( 含 ) 以上之老人 二 身體活動 (physical activity): ( 一 ) 概念性定義 : 身體活動 (Physical activity) 的定義是指透過骨骼肌使能量消耗的任何身體動作, 在日常生活中的身體活動可包括從事職業 (occupational) 體育 (sports) 身體訓練(conditioning) 家務(household) 或其他活動 此概念包括 經由骨骼肌的身體動作 導致能量消耗 能量消耗 ( 大卡 ) 連續從少到多變化 與體能有正相關 四個要素 (Caspersen, Powell, & Christenson, 1985) ( 二 ) 操作型定義 : 本研究老人身體活動量評量是採用 Washburn, Smith, Jette, & Janney(1993) 針對老年人設計的 老年人身體活動問卷 (Physical Activity Scale for the Elderly, PASE), 並經由國內學者吳佳儀於 2002 年翻譯為中文版 老人身體活動量問卷表 (PASE) 進行評量, 所得的結果做為身體活動量的評定 三 壓力知覺 (Perceived Stress): ( 一 ) 概念性定義 : 10

11 壓力知覺定義是採用 Cohen, Kamarck, & Mermelstein (1983) 所定義概念, 認為個人面臨社會心理或生活事件覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的程度此三者, 是壓力經驗中壓力的主要成分 本研究所指的壓力知覺, 係指個人知覺其日常生活壓力, 覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的壓力感受 ( 二 ) 操作性定義 : 本研究壓力知覺的評量, 是指以 Cohen, Kamarck, & Mermelstein (1983) 所編制的壓力知覺量表 (Perceived stress scale,pss), 並由國內學者初麗娟 高尚仁於 2005 年翻譯的中文版 壓力知覺量表 (PSS) 進行評量, PSS 量表的項目是針對個人知覺的日常生活壓力, 受試者覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的壓力感受的測量, 所得的結果做為壓力知覺的評定 四 睡眠品質 (Quality of Sleep): ( 一 ) 概念性定義 : 係依據學者 Buysse, Reynolds, Monk, Berman,& Kupfer(1989) 所提出 : 睡眠品質 包括質與量兩個部分, 量的部份如睡眠時間長短 睡眠潛伏期 覺醒次數, 質的部份如睡眠的 深度 或 輕鬆自在感, 都是非常主觀的個人感受 本研究所指的睡眠品質, 是指個人主觀對睡眠滿足的感受 ( 二 ) 操作型定義 : 本研究睡眠品質的評量, 是以國外學者 Buysse, Reynolds, Monk, Berman,& Kupfer(1989) 研發之匹茲堡睡眠品質表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), 並經國內學者 Tsai, Wang, Wang, Su, Yang, Huang, & Fang(2005) 翻譯的中文版 匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 進行評量, 包括七個元素 : 主觀睡眠品質 (subjective sleep quality) 睡眠潛伏期 (sleep latency) 睡眠持續時間 (sleep duration) 習慣性的睡眠效率 (habitual sleep efficiency) 睡眠障礙 (sleep disturbances) 11

12 睡眠藥物的使用 (use of sleeping medication) 及白天的功能障礙 (daytime dysfunction), 所得的結果做為睡眠品質的評定 12

13 第貳章文獻探討 本研究目的在針對研究對象身體活動量與壓力知覺 睡眠品質進行探討, 因此本章先就身體活動 壓力知覺及睡眠品質進行文獻探討 ; 本章共分為四節, 第一節為身體活動的相關概念與影響, 第二節為壓力的相關概念與影響, 第三節為睡眠品質的相關概念與影響, 第四節為身體活動與壓力知覺 睡眠品質的相關研究 第一節身體活動的相關概念與影響 本節就身體活動的相關概念與影響, 包括 : 身體活動的定義 ; 身體活動的重要性 ; 身體活動的評量 ; 老人身體活動的相關研究, 進行文獻探討, 分述如下 : 一 身體活動的定義身體活動 (Physical activity) 和運動 (exercise) 的意義經常被混淆, 有時也被互換使用, 但其實分別代表不同的概念 ( 李碧霞, 2001) 身體活動 (Physical activity) 的定義是指透過骨骼肌使能量消耗的任何身體動作, 在日常生活中的身體活動可包括從事職業 (occupational) 體育(sports) 身體訓練 (conditioning) 家務(household) 或其他活動 ; 運動 (exercise) 為身體活動的一部分, 是有計畫 有組織 重複性並且有目的性, 以改善或維持體能為目標 (Caspersen et al, 1985) 身體活動與運動兩者皆有一些相同的要素 ( 如表 2-1), 包括 經由骨骼肌的身體動作 導致能量消耗 能量消耗 ( 大卡 ) 從少到多連續變化 與體能有正相關 四個要素; 運動除了上述四個要素外, 尚包括 有計畫 有組織和重複性的身體動作 目的在於改善或維持體能 兩個要素 (Caspersen et al., 1985) 13

14 表 2-1 身體活動與運動的要素身體活動運動 1. 經由骨骼肌的身體動作 1. 經由骨骼肌的身體動作 2. 導致能量消耗 2. 導致能量消耗 3. 能量消耗 ( 大卡 ) 從少到多連續變化 3. 能量消耗 ( 大卡 ) 連續從少到多變化 4. 與體能有正相關 4. 與體能有正相關 5. 有計畫 有組織和重複性的身體動作 6. 目的在於改善或維持體能資料來源 :Caspersen, Powell, & Christenson, 1985 本研究所指的老人身體活動, 即指老人在日常生活中, 透過骨骼肌使能量消耗的任何身體動作, 如從事工作 運動, 及處理家務或其他活動等消耗能量的身體動作均包括 二 身體活動的重要性 1989 年世界衛生組織 (WHO) 對健康定義為 健康不單是指身體沒有疾病或虛弱, 更意味生理的 心理的及社會的完全安寧與良好的狀態, 指出健康是在生理 心理, 及社會的各個層面都要保持良好的狀態 ; 而運動可以有效的增進身體健康, 亦是促進心理健康的手段 ( 魏展聖 2005) 美國 年的國家健康目標 (Healthy People 2000/2010), 將 身體活動與體適能 (Physical Activity and Fitness) 列為重要目標之一 ; 英國國家健康白皮書 (The Health of the Nation) 提出促進國民重視運動與體適能的政策 ; 我國近年來在教育部推動下, 展開國民健康體適能教育推廣工作, 行政院衛生署亦以提昇國民健康體適能為國民保健計畫的重點項目 ( 林貴福 林正常 陳相榮, 2000) 美國運動醫學會 (American College of Sports Medicine,ACSM, 2000) 指出 : 身體活動量的多寡與慢性病的發生有密切關係, 包括 : 心臟病 某些癌症 糖尿病 骨質疏鬆 中風 肥胖 背痛 憂鬱和其他情緒障礙 從相關研究亦說明身體活動或運動對健康, 甚至於疾病預防的關係, 分述如下 : Andersen, Schnohr, & Schroll(2000) 針對 30,640 位年齡 20 至 93 歲的民眾 ( 女性 13,375 位和男性 17,265 位 ) 進行 14.5 年的追蹤研究, 評估身體活 14

15 動 檢測健康狀態, 包含血壓 總膽固醇 三酸甘油酯 身體質量指數及收集吸菸行為, 發現不同年齡層的男性和女性, 休閒體能活動與所有死因死亡率 (All-Cause Mortality) 具相關性 Mora, Lee, & Buring, (2006) 針對 27,158 位健康的美國女性 ( 平均年齡 54.7 歲 ) 進行身體活動與身體質量指數 (BMI) 的關係, 以及兩者和心血管生物標記 (cardiovascular biomarkers) 的相關研究, 結果顯示, 低度的身體活動量與高 BMI, 幾乎與所有的脂質和炎症生物標誌的程度有負關係 國內學者林貴福 林正常與陳相榮 (2000) 指出造成肥胖的主要原因有二, 一是飲食過量 (Overeating), 另外則是缺乏身體活動 (Inactivity) 比較肥胖者與非肥胖者飲食的研究, 發現兩者在飲食方面並沒有明顯的差異 比較身體活動情形, 兩者間則有顯著差異 ; 主要差別在肥胖者身體活動所消耗的能量比非肥胖者少很多 即造成肥胖的原因, 缺乏身體活動 比飲食過量的影響還大 現代人生活型態改變, 身體活動減少了, 相對的, 肥胖的問題即愈來愈嚴重, 身體活動對體重控制具有關鍵性的影響 Ford, Kohl, Mokdad, & Ajani (2005) 於 1999 年至 2000 年國家健康與營養調查研究, 探討美國 1,626 位成年人身體活動 久坐行為和代謝症候群之間的關係, 發現沒有參與任何適度或激烈身體活動的受試者, 具有代謝症候群的機率, 比一星期有活動 150 分鐘者幾乎要高兩倍 ; 指出久坐行為是代謝症候群普遍發生的重要潛在決定因素, 若減少看電視 / 影片或使用電腦的時間, 再配合身體活動的增加, 可以讓代謝症候群的發生率大量的降低 Tanasescu, Leitzmann, & Rimm (2002) 針對 44,452 位美國男性進行 2 年追蹤研究, 評估男性身體活動 活動類型和強度與冠狀動脈心臟病 (Coronary Heart Disease, CHD) 風險的關係 結果顯示 : 每週跑步至少 1 小時的男性比沒有跑步的男性 (P<0.001) 降低了 42% 的風險 ; 每週重量訓練至少 30 分鐘的男性比沒有訓練的男性 (P<0.03) 降低了 23% 的風險 ; 每週划船至少 1 小時的男性則降低了 18% 的風險 ; 整體來看, 身體活動總合 跑步 重量訓練和划船各項目皆與 CHD 風險的降低有關, 平均運動強度與降低風險有關, 但並不受身體活動所花的代謝當量 (METs) 時數所影響 15

16 國內學者周嘉琪 (2004) 指出規律運動帶給人的好處是多方面的, 運動後產生的身體放鬆, 也伴隨著心理上的放鬆, 使人能夠重新思考面對生活上的麻煩或瓶頸, 可改變原有的心情與想法 ; 大部分的文獻皆認同運動能帶來心理福祉, 降低焦慮 沮喪, 改善情緒和自我概念 有規律運動習慣的人, 對自己自信心較強, 情緒較穩定, 做事較積極, 較不容易緊張 綜合前述與身體活動相關研究, 指出身體活動與個人身心健康, 甚至與身體質量指數 肥胖 降低心血管疾病及死亡率的發生都有相關, 相關研究亦指出不受身體活動所花的代謝當量 (METs) 時數影響 美國運動醫學會 (ACSM, 2000) 指出, 每日累積 30 分鐘以上的步行或相等能量消耗之身體活動, 即能獲得顯著的健康利益 ; 即使是中等強度的運動, 只要規律且長期的執行, 總運動量增加亦可使獲利增加 顯示身體活動的重要性及執行的可行性相當高 三 身體活動的評量 Laporte, Montoye, & Caspersen (1985) 等學者整理評估身體活動的方法約有 30 多種, 可分成七大類別 : 1. 量熱法 (calorimetry): 是以整體能量消耗來衡量身體活動 2. 工作類別法 (job classification): 是依工作類別來區分身體活動, 假設同一行業中的人大都會耗費相同的體力 3. 調查程序法 (survey procedures) : 又可分為四類 : (1) 日記法 (diary surveys): 用較短的期間 ( 如少於 24 小時 ), 由受試者自行報告 (2) 回憶法 (recall surveys): 回憶過去 1~7 天的活動量 (3) 量性歷史法 (quantitative history): 與回憶法類似, 回憶最近一年的特定活動量 (4) 一般調查法 (general surveys): 調查身體活動的性質和細節 4. 生理記錄法 (physiologic marker), 包括 :(1) 心肺適能 : 以身體活動氧消耗量來評估身體活動 (2) 雙同位素標記法 (Double-labeled water): 由受試者喝下含有同位素氫和氧原子的水, 測量未新陳代謝水的比例, 以及水進入能量循環, 提供熱量消耗的整體評估 5. 行為觀察法 (behavioral observation): 由觀察者觀察個案, 在特定時間 16

17 內, 計算其活動程度 6. 機械及電子監測法 (mechanical and electronic monitors), 包括 :(1) 心跳次數監控 (heart rate monitoring): 直接測量身體活動時的生理指標, 連續記錄每日活動的強度和期間 (2) 動作感覺器 (motion sensors): 是測量 動作 以評估身體活動, 比評估能量消耗更準確, 如 : 穩定度測定器 (Stabilometers) 同時間監控器(Horizontal time monitor) 記步器 (Pedometers) 步態評估(Gait assessment) 電子動作感覺器(Electronic motion sensor) 加速規(Accelerometers) 7. 飲食測量法 (dietary measure): 以攝取食物熱量評估能量消耗, 如果維持穩定的體重, 表示能量平衡 長期評估熱量攝取, 可直接分析食物樣本或換算熱量, 提供正確的熱量消耗評估 國內學者李碧霞 (2001) 認為身體活動評估工具的選擇, 通常以下列四個標準來衡量 :1. 有效性 : 工具必須測量出想測量的 ;2. 可靠性 : 在相同情境下, 有相同的結果, 如果工具可靠 可信, 也必須準確 ;3. 實用性 : 工具的花費需能承擔 ;4. 無反應性 : 工具不會影響研究對象行動的方便性 選擇良好的評量工具, 除上述四個標準外, 尚須考量樣本大小及年齡層 研究所需成本及時間 受試者的時間及費力程度 干擾的機率等 Laport et al(1985) 歸納身體活動評估的特性 ( 表 2-2), 可做為選擇評估身體活動的參考 檢視表 2-2 的各項評估方法, 適合老人樣本研究, 且對研究者及受試者所花費的時間及經費成本低, 同時對受試者造成干擾低的方法, 較符合的為調查法中的量性歷史法 回憶問卷法, 及記步器 電子動作感覺器 加速器 17

18 表 2-2 身體活動評估的特性 身體活動評估 樣本研究成本受試者成本干擾大小年齡層經費時間時間耗力程度機率 1. 熱量測定法直接熱量測定法 個人 嬰兒 -- 老人 很高 很高 很高 高 -- 很高高 -- 很高 間接熱量測定法 個人 -- 小成人 -- 老人高 -- 很高 很高 很高 中 -- 很高高 -- 很高 2. 工作分類法 大 有職業者 低 中 低 中 低 低 低 3. 調查法 間接每日熱計量法 個人 -- 小成人 -- 老人 中 高 中 高 中 高 中 高 很高 每日特定工作 小 -- 大青少年 - 老人 低 中 低 中高 -- 很高 很高 很高 回憶問卷法 小 -- 大青少年 - 老人 低 中 低 中 中 高 中 高 低 量性歷史法 小 -- 大青少年 - 老人 低 中 低 中 低 中 低 中 低 4. 生理記錄法 心肺耐力 小 -- 大兒童 -- 老人中 -- 很高 中 高 中 高中 -- 很高 低 雙同位素標記法 個人 -- 小嬰兒 -- 老人高 -- 很高中 -- 很高 中 中 低 高 5. 行為觀察法 個人 -- 小嬰兒 -- 老人高 -- 很高高 -- 很高高 -- 很高 低 高 低 -- 很高 6. 機械及電子監測法 心跳速率監控 個人 -- 小嬰兒 -- 老人高 -- 很高中 -- 很高 中 高 中 高 低 中 穩定度測定器 個人 -- 小 嬰兒 中 高 中 高 -- 很高 低 低 同時間監控器 個人 -- 小兒童 -- 老人 中 高 中 高 -- 很高 低 中 低 中 pedometers 記步器 個人 -- 大兒童 -- 老人 低 中 低 低 低 低 中 步態評估 個人 -- 小兒童 -- 老人高 -- 很高中 -- 很高 低 中 中 高 低 中 電子動作感覺器 個人 -- 大兒童 -- 老人 中 高 低 低 低 低 中 加速器 個人 -- 大嬰兒 -- 老人 低 中 低 中 低 低 低 中 7. 飲食測量法 大 青少年 - 老人 中 高 中 中 高 中 高 低 資料來源 : 李碧霞 ( 民 90) 中年人運動階段 身體活動及其影響因素( 未出版之博 士論文 ) 國立台灣師範大學, 台北市,38 Washburn et al (1993) 認為並沒有專門設計給年長者的身體活動, 及適用於流行病學研究的評估方法 雖有運動計數器 心率監控或者運動記錄本等可使用, 但有些設備昂貴或需要受試者及研究者雙方投入較多時間與精力, 以及儀器的運送和受試者對於執行所有記錄的配合度, 都使少量 特定性取樣的研究受到限制等缺點 ; 以問卷的形式對流行病學調查身體活動評量, 是較實際也較被廣泛利用的方法, 但多數的問卷是設計給年紀較輕的族群使用, 用在老人並不準確, 此外, 讓老人使用適用各年齡層的問卷尚有其他缺點, 18

19 例如活動的整體測試時間可能太久, 沒有包含或適合老人的活動領域 ( 走路 簡易的家事, 戶外工作等 ), 且開放性問題老人很難準確的回答 因此,Washburn et al (1993) 特別針對老人身體活動之研究設計, 老人身體活動量表 (The Physical Activity Scale for the Elderly,PASE), 此量表是經過相當嚴謹的設計過程, 包括檢視超過 40 篇有關身體活動問卷評量的文獻, 列出和老人相關聯的身體活動類型及特殊項目清單, 包含工作上 家庭中及平常休閒時間的活動, 經過身體活動評量領域專家審查, 發展出第一版的 PASE 量表, 並進行小規模的取樣測試 (65-74 歲, n = 12; 歲, n = 15; 85 歲以上, n = 9) 後修正, 而發展出最終的研究工具 老人身體活動量表 (PASE) 是以一般社區住宅的年長者作為採樣評估對象, 並經由電子郵件或者電話調查, 完成此量表 發展過程每位抽樣的受試者依研究設計分組, 先後接受家庭訪視進行健康狀態 生理及體能量測, 並進行身體活動監測 活動日記記錄及完成自我評估量表 研究結果 :PASE 得分與三項健康狀態指標的其中兩項有顯著相關, 並與疾病影響量表分數及自我覺察健康狀態息息相關,PASE 得分也與握力 靜態平衡和腿力有正相關 Cronbach alpha 測得的項目內部一致性為 0.9; 成分分數 ( 平均值 =0 標準差 =1) 為 到 3.54, 越高的分數代表越多的身體活動 PASE 量表計分再測信度是經由 254 名受試者完成基本測驗, 並於 3-7 週後完成後續的問卷調查 此再測信度係數為 0.75 (95%CI= ); 郵件施測的可信度為 0.84, 顯著高於電話施測的 PASE 信度 0.68 此問巻是專門針對老年人身體活動調查設計的, 且問卷填寫僅需要 5 分鐘, 計分方式簡單, 可利用電話 郵寄或親自填寫等方式完成, 此 PASE 量表適合用於大規模流行病學研究, 並可於有限時間內評估身體活動 (Washburn et al,1993) 本研究的目的希望探究台北市老人身體活動量的現況, 需要一個適合於社區針對老人調查之方便性, 且對研究者及受試者所花費的時間及經費成本低, 同時對受試者造成干擾低的方法, 能有效且於短期內收集老人日常生活的身體活動資料之工具, 老人身體活動量表 (The Physical Activity Scale 19

20 for the Elderly,PASE) 是最符合的工具, 因此, 本研究採用此份量表作為評估老人身體活動的研究工具 四 老人身體活動的相關研究國外學者研究指出, 老人應將久坐視為可改變的行為, 而不是年紀大的結果 Catherine, Thomas, Connie, & Bernard (2007) 針對 46 位 65 歲以上的久坐老人, 進行每週 1 小時的運動課程, 包括強度 (strength) 耐力 (endurance) 和柔軟度 (flexibility) 訓練, 以及歸因再訓練 (attribution retraining) 課程 研究結果顯示, 每週平均步數從 24,749 步增加至 30,707, 增加了 24%, 相當於 2.5 英里 年齡預期增加 30% (P<0.001), 年齡預期的變化與每週步數相關 (γ=0.39,p=0.01) 參與者感受到與精神健康相關的生活品質已改善 (P=0.049), 並回報日常生活活動的困難減少 (P=0.04) 超過 50% 的參與者回報疼痛 體能水準和睡眠品質有改善 身體活動在整體健康上扮演極為重要的角色, 但女性閒暇時身體活動的參與度比男性低, 為找出能夠幫助女性增加身體活動率的因素 Eyler, Wilcox, & Matson-Koffman(2002) 檢視了在過去二十年來有關女性身體活動的 91 個研究, 發現結果 : 大部分所研究的相關因素為社會人口變數, 其中非白人種族 教育程度低和高齡與身體活動程度低有最一致的相關, 而針對環境與政策相關性的研究較少 ; 對所有女性群體來說, 社會支持是身體活動非常重要的正向因素, 建議未來的研究需包括更多不同群體的女性以及評估可變因子, 如心理 人際和環境的關係 國內學者以某區域教學醫院參加健康檢查或子宮頸抺片篩檢門診階段性服務, 年齡在 40~65 歲之間的婦女為研究對象, 結果顯示, 中重度身體活動量之中年婦女, 與其睡眠品質得分 (PSQI) 呈顯著負相關, 即身體活動量愈大者, 其睡眠品質愈好 而有規律運動習慣者, 其睡眠品質較佳 ( 雷啟文 林旭龍,2003) Camacho, Roberts, Lazarus, Kaplan, & Cohen (1991) 進行 18 年的長期追蹤研究, 探討身體活動程度與後續憂鬱風險之間的關係, 結果發現, 無憂鬱傾向的受試者, 於 9 年後的後續追蹤裡, 活動程度低者比活動程度高者 20

21 明顯地有更高的憂鬱風險 ;18 年後的追蹤顯示, 雖然統計上不顯著, 但仍可看到憂鬱症的風險可以藉由改變運動習慣而改變, 認為應將運動計畫納入社區心理健康計畫中 Singh, Clements & Singh (2001) 針對 32 位平均年齡 71.3 歲有嚴重或輕微的憂鬱症或輕鬱症的社區居民, 測試不受監督運動作為臨床老年憂鬱患者長期治療可行性與功效的研究 實驗組受試者須做 10 週的監督舉重訓練, 接著 10 週的無監督訓練, 控制組則參加 10 週的講座 ; 在 20 週後追蹤, 實驗組的 Beck 憂鬱量表評估, 皆顯著的降低,26 個月後追蹤時, 實驗組仍有 33% 的受試者仍然有在規律的舉重, 而對照組則為 0% 國內學者曾家君與劉淑燕 (2012) 研究發現, 有規律運動或是較高的身體活動者, 以及從事身心合一的運動課程, 將增進老年人的睡眠品質, 延長夜間睡眠時間, 提升睡眠的效率 ; 同時具有提升運動自我效能 舒緩情緒, 預防並消除憂鬱的效果 謝文順 (2001) 指出運動在一般觀念中被認為對睡眠有所助益, 但尚未被完全證實, 其研究典範包括流行病學 橫切面的比較 縱的研究 劇烈運動實驗 嚴格控制環境的實驗等方法 ; 較一致的結論是在適當時間 適當強度的身體活動有助於睡眠, 反之, 對睡眠品質則有不良影響 從老人身體活動相關研究顯示, 有部份研究指出身體活動同時對睡眠及壓力或情緒具有影響性, 亦有學者指出, 運動對睡眠的助益, 並未被完全證實 因此, 本研究希望針對老人身體活動對其睡眠 壓力的影響關係進行探究, 可以為老人睡眠及壓力問題的處理, 提供參考 第二節壓力的相關概念與影響 本節就壓力的相關概念與影響, 包括 : 壓力的定義與形成 ; 壓力的影響 ; 壓 力的因應與評量 ; 老人壓力知覺相關研究, 進行文獻探討, 分述如下 : 一 壓力的定義與形成 21

22 McGrath (1970) 認為壓力是個人主觀知覺到, 加之於自己的生理 心理要求與能力知覺之間, 產生不平衡的程度, 且這種落差不平衡的狀況含有重要的後果 ;Lazarus & Folkman(1984) 認為壓力是指個體對環境需求的負擔, 超過所能負荷的程度 ;Aldwin (1994) 認為壓力是人與環境互動下所引起的憂慮狀態 ;Robbins (2000) 認為壓力是一種動態的觀念, 起始於個體碰到機會 受限制或期望的事物, 且對於具有威脅性的刺激, 知覺到其不確定性與重要性 蕭仁釗 林耀盛與鄭逸如 (1997) 指出壓力可從三方面說明其概念 : 第一種著重在環境方面, 把壓力視為 刺激 將個體緊張的來源或原因歸咎於外在事件或環境因素 這些被認為具威脅性或傷害性, 並因此帶來壓力感受的事件或環境, 就稱為壓力源 (stressors) 第二種是把壓力視為一種 反應, 著重個人對壓力源的反應 包含兩個相關成份 : 一個是心理成份, 如用壓力來指稱個人的緊張狀態, 包括個人的行為 思考型態, 以及情緒, 就是所謂的 覺得緊張 ; 另一個是生理成份, 包括各種高張的身體激動 (bodily arousal), 如心臟碰碰跳 口乾舌燥 胃部緊縮 流汗 此種針對壓力源出現的心理及生理反應稱為壓力狀態 (strain) 第三種是把壓力視為一種 歷程, 這歷程包括壓力源與壓力狀態, 這樣的歷程包含人與環境之間持續性的互動 (interaction) 與適應, 稱為交流 (transaction); 在這歷程中個人是一個能透過行為 認知, 與情緒的策略來改變壓力源帶來的衝擊的主動行動者, 而同樣的壓力源, 每個人經驗到的壓力狀態程度並不相同 李明濱 (2005) 認為壓力源是指引起壓力反應的任何刺激, 可以是內在的, 也可以是外在的, 一般可分為心理社會性壓力源和生理性壓力源 段秀玲 (1994) 將壓力源分類, 可分為情緒方面的壓力 家庭形成的壓力 社會帶來的壓力 快速變遷的壓力 化學方面的壓力 工作形成的壓力 作決策的壓力 交通造成的壓力 恐懼帶來的壓力 生理方面的壓力 疾病形成的壓力等等 李明濱 (2005) 指出壓力是指內外在事件或變化已超過個人能力所能負荷, 而帶來認知 情緒和生理不適的感覺, 這種壓力不除, 可能帶來身心的不平 22

23 衡 ; 壓力 是壓力源影響個人身心變化而產生反應的整個過程 邱逸翔與盧俊宏 (2013) 提出當個體知覺到環境的需求的重要性, 這些需求的重要性使身體的負荷產生不平衡, 且對環境的需求感受到威脅性即為壓力 黃惠惠 (2007) 則將壓力定義為 : 個體對於其來自內外需求或特定事件的刺激, 所引起身心不舒服或緊張的反應狀態, 稱為壓力 國內學者初麗娟與高尚仁 (2005) 指出壓力是主觀的認知, 相同情境, 有人視之為絕佳挑戰, 有人則視其為無比威脅 當遭遇可能有壓力的事件時, 個人首先會評估事件的要求對自己造成什麼樣的影響, 隨後則檢視 衡量目前所擁有的資源, 是否足以應付當前的狀況 ( 邱兆宏,2004) 壓力 (stress) 是經過人與環境的交流 (transaction) 後, 個人覺知到環境的要求與其生理 心理, 或社會系統資源之間有差距 ; 它包含四個成份 : 需要動用個人的生理心理社會資源來因應困難的事件或環境 需要付出的資源量 環境的要求與個人的資源之間無法相符將產生差距 評估要求與資源之間的差距 ( 蕭仁釗等人,1997) 在壓力的交流(transaction) 歷程, 將經歷兩種評估 :1. 初級評估 (primary appraisal): 是指遭遇可能有壓力的事件時, 個體會先試著評估這情形對於本身安適的意義之過程 這種評估的作用是要回答, 如 這件事對我的意義是什麼? 我會安然無恙, 還是有麻煩? 等問題 被評為有壓力的事件再進一步評估其傷害的大小, 及是具有威脅或是一種挑戰 2. 次級評估 (secondary appraisal): 指評估可因應壓力之資源 通常當我們斷定一個情境是潛在有壓力的, 並嘗試判斷是否有足夠的資源來應付所面臨的傷害 威脅或挑戰時, 個體比較能察覺到的可能是次級評估 ( 李明濱, 2005; 蕭仁釗等人, 1997) 當要求與資源相當接近, 個體只會經驗到一些壓力或沒有壓力 ; 但是當判斷結果是有差距的, 特別是要求高於資源時, 則會感到相當有壓力 ( 蕭仁釗等人,1997) 將事件評估為具有壓力, 將視個人的因素, 以及與情境相關的因素 (cohen & lazarus, 1983; lazarus et al.1984) 個人因素包括智力的 動機的, 與性格的特徵 如個人對擁有資源的信心, 視壓力源為挑戰而非威脅, 或視為極重要目標, 及個人信念系統, 都會影響其評估是否具有壓力 ( 蕭 23

24 仁釗等人, 1997) 情境因素的影響, 包含事件傾向於非常強烈或是立即的要求, 生活變遷及其發生的時間會影響所帶來的壓力, 而情境不明確 (ambiguity), 包括角色不明確 (role ambiguity) 傷害不明確(harm ambiguity) 亦會影響壓力的評估 另外, 情境的意欲程度 (desirability), 如不想要的事件大於想要的 ; 情境可控制度 (controllability), 即個人認為自己是否有能有力調整或消除壓力源, 都將影響對壓力的評估 ( 蕭仁釗等人, 1997) 二 壓力的影響壓力的效應是相當廣泛的, 包含了生理 心理, 與社會系統的交互作用 即使壓力源並非持續存在, 壓力經驗的衝擊也會持續 壓力是來自難以計數的各種來源 ( 蕭仁釗等人,1997) 邱兆宏(2004) 指出以壓力刺激取向觀點來看, 客觀壓力直接會影響健康 ; 而壓力互動歷程取向觀點則認為客觀壓力需透過主觀壓力的中介, 才會影響健康 蕭仁釗等人 (1997) 指出壓力源會引起生理的改變, 也會引發心理社會層面的反應, 包括 :1. 認知反應 : 高度的壓力會損壞認知活動中的記憶力與注意力, 不只壓力會影響認知, 認知也會影響壓力 持續感受到壓力的人, 難以將與該壓力事件的想法與恐懼自心中抛開, 這些想法可能使壓力持續, 且成為慢性的問題 2. 情緒反應 : 情緒大多是隨著壓力而來, 人們也常用情緒狀態來評估其壓力, 而認知評估歷程則是同時影響壓力及情緒經驗 害怕是在威脅情境中常見的情緒反應, 它包含了心理的不舒適與生理的激動狀態, 可歸為兩類 : 恐懼與焦慮 壓力也可能帶來悲傷或憂鬱的感覺, 另一種壓力下常見的情緒反應是生氣, 特別當覺知到該情境是具傷害性的或令人挫折的時候 3. 社會行為 : 壓力會改變一個人對待他人的行為, 如可能變得更不社會化或彼此關心, 或是對他人更懷敵意與冷漠 生理學家 Walter Cannon(1929) 描述個體面對緊急狀況, 引發交感神經系統刺激內分泌系統的腎上腺 (adrenal glands), 分泌可激發身體狀態的腎上腺素 使有機體準備好是否要反擊所受到的威脅或是逃離, 此稱為戰鬥或逃離反應 (fight-or-flight response); 此種激發狀態同時具有正面與負面的 24

25 效果, 它可可動員個體體對危險做迅迅速的反應, 故戰鬥鬥或逃離反應應是有利於於適應的, 但此種種反應若持持續過久, 高度的激發發狀態便對健健康具有傷傷害性 ( 蕭仁仁釗等人,1997) Hans Selye 發現現戰鬥或逃逃離反應只是是身體面對對長期持續的的壓力時, 產生 的一系列生生理反應的的第一階段, 而此一系系列的生理理反應稱為 一般適應應症候群 (general adaption syndrome, 簡稱 GAS), 包含三個階階段 ( 蕭仁仁釗等 人,1997):1. 警覺反反應 (alarm reaction) ): 就像是危危急狀況時時的戰鬥或或逃離 反應, 主要要功能即是是動員身體的的資源 在在驚嚇反應應一開始時, 這種迅速速升高的激發狀狀態是因為為內分泌系系統分泌的的激素所致 2. 抵抗抗期 (stage of resistance): 如果強強烈的壓力力源雖持續但但未嚴重到到足以引起死死亡, 那麼麼生理反應便開始始進入抗拒拒階段 在這這個階段, 身體嘗試試著適應此壓壓力源 生生理激動狀態消退退了一些但但仍比平常高, 身體將將腎上腺所所釋出的激素素再補滿 除了這些持續的的生理激動動狀態, 有機機體也會呈呈現出壓力力下的外顯癥癥兆 抵抗抗新壓力源的能力力可能會受受損一段長時時間 根據 Selye 的看法, 這種種損壞的結結果之一就是 : 個體容易發發生適應性的的疾病 (disease of adaption), 包括潰瘍瘍 高血壓 氣喘, 以及因免疫系統統受損而導導致的疾病病 3. 衰竭竭期 (stage of exhaustion): 因嚴重重且長期或或重複發生的的壓力所造造成的持續性性生理激動動狀態, 將耗弱了免免疫系統及及身體能量, 直到已經經很難再做做抵抗, 此時時衰竭期便便開始了 如果壓壓力仍然持持續, 那麼發發生疾病和和生理傷害害的可能性就就更高, 甚至會造成死亡 ( 如圖 2-1) 圖 2-1 一般適應症症候群圖 資料料來源 : 蕭仁仁釗 林耀耀盛 鄭逸如 ( 譯 )( 民 86) 健康心心理學 ( 原作作者 :Edward P. Sarafino) 臺臺北縣 : 桂冠,119 ( 原著出版版年 :1990) 25

26 適度壓力可激發個體的工作表現, 但過度則會導致身心健康出現警訊, 例如當當感到壓力時, 我們的身體會釋放腎上腺素 可體松以及其他的壓力荷爾蒙誘發生理的變化, 如心跳 血壓及呼吸率會增加等症狀 若長期處於高壓力下, 勢必對身心造成嚴重的傷害 ( 初麗娟等人,2005) 壓力的來源會隨著一個人的成長而改變, 但一生中的任何時間都可能有壓力 有時壓力來自個體本身, 如疾病及個人內在有衝突 (conflict) 存在時 家庭是另一個壓力來源, 甚至壓力是經由家庭成員之行為 需求, 與性格之互動而來 壓力的來源也可能是社區或社會, 例如, 工作上的問題或環境污染 ( 蕭仁釗等人, 1997) 在壓力源的作用下, 身體各器官受到神經和內分泌兩大系統的作用, 而處於活化狀態 ; 當壓力源除去或減弱時, 身體便積極重建, 以維持原來的衡定狀態 如果壓力源持續, 體內適應機轉耗竭, 身體會出現疾病或功能失調的癥候, 如 : 心身症 心臟血管系統的疾病 腸胃系統的疾病 呼吸系統的疾病 肌肉骨骼系統的疾病 皮膚系統的疾病 免疫系統的疾病 精神疾患等 ( 李明濱,2005) 壓力 生理與疾病 壓力會造成許多影響健康的生理系統的變化 壓力 反應作用, 及疾病之間已被發現確有清楚的關聯 ( 蕭仁釗等人,1997) 三 壓力的因應與評量李明濱 (2005) 指出人們面對壓力源時的表現是變異多端, 且相當個別化的 個人的因應 (coping) 行為會影響其對壓力的反應表現 因應 被定義為處理特殊的外在壓力或負荷所做的認知和行為上的努力 ; 因應可視為利用環境或認知改變, 以減弱壓力反應的技巧, 因應亦可視為要重新建立個體的衡定而做的努力 因應策略可分為適應型 (adaptive) 和適應不良型 (maladaptive) 適應型因應策略能減少壓力, 同時又能促進健康 不適應型因應策略則只是暫時性的降低壓力, 但可能會造成長期健康耗損 黃惠惠 (2007) 提出影響個體壓力適應的因素, 並不僅是壓力因子而已, 其中介變項還包括個體本身的特質 能力等狀況及其掌握的資源條件等, 均是影響個體適應壓力的重要因素 在其作用下, 個體會產生某些反應, 生活 26

27 也會受到影 影響 其反 反應與影響的 的層面包括 生理方面 面 心理方面 面 認知方 方面 行為方面 人際方面 面與健康方面 面 由壓力模 模式圖(如 如圖 2-2) 可 可看到影響 響壓力 適應的因素 素及壓力對 對個體所產生 生的影響 圖 2-2 壓力模 模式圖 資料 料來源 黃惠 惠惠(民 96) 情緒與壓 壓力管理 台北市 張 張老師 208 蕭仁釗 釗等人(19997)指出可修 修緩壓力對 對個人衝擊 擊的心理社會 會因素 包 包括 社會支持使 使個人感受 受到來自他人 人或團體的 的舒適 尊 尊重 或幫助 助 人們獲 獲得的 支持愈大 患病的可 可能性與死亡 亡率就愈低 低 社會支 支持緩衝了高 高壓力帶來 來的負 面作用 其 其次 不論 論壓力的大小 小如何 社 社會支持都 都能提升健康 康 另一個 個可修 緩壓力是個 個人對生活 活事件的控制 制感 人們 們從社會學 學習過程的成 成功與失敗 敗形成 了個人控制 制感 一個 個人若經驗到 到長期的高 高壓力 且 且個人控制感 感弱 則傾 傾向於 感到無助 個人控制 制感強對健康 康有益 而 而且當罹患 患嚴重疾病時 時 也有助 助於對 疾病的調適 適 27

28 黃惠惠 (2007) 提出積極有效的壓力調適與因應, 可從壓力因子 個體本身的因素及資源著手, 包括 : 減少不必要的壓力因子 了解自己並訂定合理的期望 改變對事情的認知 增強問題解決的能力 有效的時間管理 培養並實踐健康的生活 學習放鬆技巧 建立且善用社會支持網絡與尋求專業協助等 蕭仁釗等人 (1997) 指出人們採取各種不同的方法因應壓力 這些方法包括直接行動 尋求訊息 轉向 認命接受 情緒舒解, 及內在化心理歷程 因應會隨著個人的生命週期改變, 當人逐漸老化時, 因應功能就愈來愈少是問題解決導向, 更多的是集中情緒處理的因應方式, 老年人和中年人比起來, 似乎更認為壓力是難以改變的 人們可以透過許多方法降低生活中潛在的壓力源, 如 : 藉由參與社交 宗教及特殊興趣團體等活動而獲得社交支持 ; 透過賦予或承擔責任, 而改善他們自己及他人的自我控制感及堅韌度 ; 透過運動及體能維持, 可以減少壓力的經驗及壓力對健康的影響 ( 蕭仁釗等人,1997) 最常用的三種壓力評量方法是 : 1. 測量個人的生理激動狀態, 如 : 血壓 心跳速率 呼吸速率 膚電阻反應, 由多種波動描記器的儀器測得, 而血液或尿液採樣的生化分析可測得皮膚脂酮與兒茶酚胺 2. 調查個人的生活事件來測量壓力 3. 測量人們因日常瑣事所帶來的壓力 ( 蕭仁釗等人,1997) Cohen et al., (1983) Lazarus (1966) 認為缺乏有效的壓力測量工具, 提出壓力事件是可以被測量的, 壓力事件的客觀測量可以估計疾病與事件之間的風險, 指出客觀的壓力測量可以提供壓力與疾病之間的關係 Cohen et al., (1983) 指出過去測量壓力的問卷 調查表 量表都太耗費時間, 認為量表應有下列優點 :1. 測量允許估計容易被認同所發生的事件 ;2. 題目應該要簡單易懂 ;3. 以自陳式作答, 描述的生活事件不能有主觀的偏見, 即情境的描述已經固定, 不會因為不同受試者而有不同 因此, 發展壓力知覺量表 (The Perceived Stress Scale, PSS), 主要是用來評價個人生活情境的壓力程度 PSS(perceived stress scale) 可以幫助測量某人在特定的時間內, 所經驗到不可預期 無法控制的生活壓力事件, 所產生的壓力知覺的狀況 ;PSS 量表 28

29 的題目主要是反應受試者生活上的無法預期 無法控制 以及超載 (overloading) 等感受 本研究壓力知覺的評量, 是採用 Cohen et al.,(1983) 所發展並經國內學者初麗娟與高尚仁於 2005 年翻譯為中文的壓力知覺量表 (Perceived Stress Scale; PSS) 此量表是以自評方式, 衡量個人近一個月來, 生活中壓力感受的程度, 內容共含 14 個題項, 所得分數為一整體分數 此量表除被證實有良好的內部信度 ( 三群樣本之 Cronbach's alpha 係數分別為 及 0.86) 與再測信度 ( 兩天後的再測信度為 0.85) 同時, 具有良好的預測效度, 例如相較生活事件 (Life Events) 更容易預測各種健康結果 ( 如憂鬱 軀體化症 )( 初麗娟 高尚仁,2005) PSS 曾被許多研究者拿來當作獨立變項 中介角色 調節變項 結果變項等等 這些結果也顯示許多行業上皆會感受到壓力, 包含運動員 教練 病人 員工等等 ( 邱逸翔等人,2013) 四 老人壓力知覺相關研究黃智瑄 (2014) 以立意取樣針對臺北市與新北市三家合法立案之老人公寓與安養機構 120 位老人, 運用自編之 安養機構老人壓力調查問卷 及鄭泰安 (1986) 修訂之 華人健康問卷 (CHQ-12) 進行壓力源 壓力因應方式與心理健康之調查研究, 研究顯示 :1. 安養機構老人壓力最大的三個層面, 依序為身體 人際關係 失落層面 ; 在 CHQ-12 上, 心理健康不佳者佔了 8.33% 2. 在經濟層面壓力源之 日常生活費用 入住機構費用 等向度的人數百分比上, 目前經濟程度, 不足組 > 充足組 ; 在 華人健康問卷 及身體症狀分量表 焦慮分量表 憂鬱及家庭關係不佳之分量表的平均得分上, 則是不足組 > 尚可組 > 充足組 3. 在 認命接受 找資源解決 等壓力因應方式之自我紓壓經驗的人數百分比, 及華人健康問卷 身體症狀分量表 的平均得分上, 無固定宗教信仰組 > 有固定宗教信仰組 ; 在 心靈或宗教寄託 自我紓壓經驗的人數百分比上, 有宗教信仰組 > 無宗教信仰組 4. 自評心理健康為 尚可, 預測心理健康不佳之機率越 高 ; 自評心理健康為 健康, 及壓力因應方式之自我紓壓經驗的 沉澱心情, 預測其心理健康不 佳之機率越 低 29

30 楊月穎 (2014) 以立意取樣針對高雄 5 家機構, 選擇近 1 年內入住機構有糖尿病的 88 位老人, 採用中文版 - 遷移壓力量表, 進行機構老人遷移壓力與糖尿病血糖控制之相關因素探討, 研究結果 : 機構糖尿病老人的整體遷移壓力之平均值為 (±23.85) 分, 標準化得分為 分, 屬中等程度 男性 年紀 86 歲以上 喪偶 他方供養 非自願入住 自我照顧能力差及有憂鬱者, 遷移壓力比較高 機構老人遷移壓力與糖尿病控制重要的預測因子, 為 自我照顧能力 遷移壓力, 此 2 個變項可解釋整體機構糖尿病老人之血糖控制總變異數的 37.6% 廖碧绣 (2012) 以行政院衛生署國民健康局 2007 年進行的 臺灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查 2370 位老人資料, 進行台灣地區老人的經濟安全與自覺壓力 憂鬱及社會參與之關係研究, 結果顯示 : 大部分老人對經濟狀況滿意, 六成以上老人有一項以上壓力, 以擔心家人狀況的壓力比例最高 老人經濟滿意度愈高時, 老人的自覺壓力憂鬱嚴重程度也愈低而社會參與增加 經濟安全確實會影響老人的自覺壓力 憂鬱及社會參與的程度 ; 經濟安全越高, 自覺壓力就越低 憂鬱程度也就越低 而社會參與程度則越高 ; 其中對三者最顯著的影響是生活費足夠, 生活費足夠時, 老人的自覺壓力會明顯降低 憂鬱程度也會降低 而社會參與程度明顯增加, 亦即影響老人生活品質最重要關鍵是金錢 曹國璽 (2012) 以行政院衛生署國民健康局 年 台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查 資料中,1999 年無憂鬱者為研究對象, 經扣除相關變數遺漏值與非本人回答之 1275 位受試者, 進行老人經濟壓力 社會支持及憂鬱傾向之相關研究, 結果顯示 : 老人經濟壓力 情緒性社會支持和憂鬱傾向之相關情形 :1. 老人經濟壓力與憂鬱傾向有顯著相關 2. 老人的情緒性社會支持與憂鬱傾向有顯著相關 3. 老人的經濟壓力與憂鬱傾向的相關程度, 受到情緒性社會支持變項調整 何佩玟 (2010) 針對台北市長青學苑之 397 位老人進行老人旅遊態度 生活壓力與旅遊動機相關之研究, 結果顯示 :1. 整體而言, 老人對於旅遊態度與旅遊動機頗高, 而生活壓力呈現普通 2. 個人背景變項中 性別 教 30

31 育程度 經濟主要來源 目前或退休前職業 對其生活壓力具顯著差異 3. 旅遊態度對旅遊動機之間存有顯著的正向關係, 亦即旅遊態度越強對旅遊的動機就越高 然而生活壓力對旅遊動機未達統計上顯著性水準, 推測對於老人來說生活上若有壓力, 其旅遊並非是老人紓解壓力之因應策略 陳盈秀 (2004) 針對彰化自費榮民安養中心之榮民, 年齡在 歲之間, 並經由台中榮總主治醫生證明與推薦之 60 位男性老年人, 採用翁文彬 陳淑娟譯之 PSTRI 壓力量表, 進行木球運動介入對榮家老人壓力改善之研究, 結果發現 : 經過三個月木球運動介入後, 榮家老人在壓力的紓解及壓力各構面 ( 身體疼痛狀態 情緒狀態 睡眠品質狀態 上半身各器官狀態及心理狀態 ) 之改善比未參加者有顯著差異 在健康體能提升方面, 血壓之收縮壓 握力 ( 右 ) 及 6 分鐘健步走等部分, 有顯著差異 顯示榮家老人確實可藉由休閒性木球運動活動過程中, 獲得自我的愉悅及增進與他人之互動, 進而達到紓解身心之功效 亦可透過休閒性木球運動之介入, 改善其血壓 肌力及體能等身體狀況, 進而促進身體之健康 盧淑敏 (2003) 以行政院國家科學委員會補助專題研究計畫 獨居老人自我照顧行為與健康功能狀況之研究 的資料, 以分層集束隨機抽樣方式選樣, 針對居住於台北市社區中之 260 位獨居老人, 探討社會支持對獨居老人健康狀況 壓力感受及心理社會健康功能之影響, 研究結果 :1. 運用複迴歸分析策略, 人口學特質 健康狀況 壓力感受及社會支持等變項可共同解釋生命滿意度 37% 的變異量 ; 自變項中壓力感受對獨居老人之心理健康功能之影響最為明顯 此外, 人口學特質 健康狀況 壓力感受及社會支持等變項可共同解釋社區生活技能 47.4% 的變異量 ; 自變項中仍以壓力感受對獨居老人之社會健康功能之影響最為明顯 2. 獨居老人的社會支持對壓力感受等變項同時影響獨居老人的健康功能, 但社會支持並不能有效緩衝壓力感受對心理社會健康功能之影響 31

32 第三節睡眠的相關概念與影響 本節就睡眠的相關概念與影響, 包括 : 睡眠的相關概念 ; 睡眠的重要性 ; 睡眠品質的定義與評量 ; 老人睡眠品質的相關研究, 進行文獻探討, 分述如下 : 一 睡眠的相關概念睡眠是指個人處在對外在環境無意識的狀態, 但可在受到適當知覺刺激或其他訊息而喚醒的過程 ( 謝文順, 2001;Luggen, 2004) 睡眠可分為兩種型態 : 非快速動眼期 (non-rapid eye movement, NREM) 睡眠與快速動眼期 (rapid eye movement, REM) 睡眠 非快速動眼期 (NREM) 睡眠, 按睡眠深度區分為四個階段, 依序為 : 第一階段睡眠, 又稱入睡期 (lightest sleep stage) 是介於清醒與睡眠的轉換期, 很容易被吵醒 此時眼睛緩慢移動, 肌肉的活動也減慢, 在此階段醒來的人經常記得片段的視覺圖像 第二階段睡眠, 又稱淺睡期 (light sleep stage), 逐漸進入深層的睡眠但仍易驚醒, 觀察眼球移動可以發現會由一邊慢慢的移轉到另一邊, 脈搏 呼吸 體溫緩慢平穩下降, 腦波會減緩, 偶爾會出現稱為 睡眠紡錘波 (sleep spindles) 的快速波動 第三階段睡眠, 又稱熟睡期 (deep sleep stage), 是極度放鬆不易叫醒, 約在入睡 20 分鐘後開始, 腦波圖呈現 Delta 波為慢波睡眠, 波型特徵是頻率最緩且振幅最大, 體溫 脈搏 呼吸 新陳代謝持續平穩下降 第四階段睡眠, 又稱深睡期 (deepest sleep stage), 進入此階段大腦幾乎只產生 delta 波 第三 四階段睡眠合稱為 深度睡眠, 進入深度睡眠的人很難被叫醒 ; 深度睡眠狀態下, 身體極度放鬆, 眼睛和肌肉不會活動 ; 從深度睡眠清醒的人不會馬上進行調適, 且經常感到持續幾分鐘的昏昏沉沉 ; 有些兒童在深度睡眠期間有尿床 夜驚或夢遊等狀況 快速動眼期 (REM) 睡眠, 出現快速低振福性腦波圖與醒覺非常類似, 此期最難被叫醒, 進到 REM 睡眠時的生理變化, 包括呼吸肌功能氧飽和度減弱, 體溫 脈搏 呼吸 血壓, 胃液分泌 腦血流量及腦代謝率均略增 在 REM 睡眠期間醒來時, 通常會描述怪異且不合邏輯的夢境 ( 謝文順, 2001; 曾明晰, 2003;Burke & Laramie, 2004; 32

33 劉惠瑚 陳玉敏 李月萍, 2005;Siegel & Sapru, 2006;American Sleep Association, 2007) 第一階段睡眠到 REM 睡眠是以週期性進行循環, 完整的睡眠週期平均需要 90 到 110 分鐘, 首次 REM 睡眠期間通常發生在睡著後的 70 到 90 分鐘 整體睡眠期間, 第二階段睡眠約占 50%,REM 睡眠約占 20% 的時間, 其他階段約花費 30% 的時間 一夜的睡眠由 4-6 個 NREM-REM 週期組成, 愈接近天亮,REM 所佔的時間比例愈多愈長, 而 NREM 相對減短 (American Sleep Association, 2007) 晝夜節律 (Circadian rhythms) 是在一天的過程中, 心理和生理特性的規律變化 (circadian 在拉丁文的意思是 一天內 ) 大部份的晝夜節律是由身體的生理 時鐘 (biological "clock.") 控制 這個時鐘稱為 視交叉上核 (suprachiasmatic nucleus,scn), 它包含的神經元大約有 20,000 個 SCN 位在腦中稱為 下丘腦 (hypothalamus) 的部位, 是在視神經交叉點 (optic nerves cross) 的上方 ; 到達視網膜 (retina)( 眼球後部的組織 ) 光感受器 (photoreceptors) 的光會產生信號, 並由視神經傳達到 SCN SCN 的信號會傳達至腦部數個區域, 包括 松果腺 (pineal gland), 松果腺會停止產生褪黑激素 (hormone melatonin) 來回應光誘導信號 身體褪黑激素的水平通常會在夜幕降臨後增加, 使人感到昏昏欲睡 SCN 也管理與睡眠 / 清醒循環同步的功能, 包括體溫 激素分泌 尿液及血壓變化 透過剝奪光和外部時間等線索, 科學家發現大多數人的生理時鐘是以 25 小時為循環, 而不是 24 小時 ; 但因為日光或其他亮光可重新調整 SCN, 我們的生理週期通常會以太陽的 24 小時週期為主, 而不是我們的先天週期 (innate cycle) 晝夜節律(Circadian rhythms) 會因為任何外部時間線索受到影響, 例如鬧鐘聲 垃圾車的聲音或用餐的時間 (American Sleep Association, 2007) 當旅行者從一個時區旅行到另一個時區, 晝夜節律會受到打亂影響, 也就是 時差 (jet lag) 的不舒服感受 ; 通常人體需要幾天的時間來調適新的時間 上夜班或輪班工作的人也有類似時差的症狀, 他們常常在工作時感受到無法控制的睏倦感, 也可能身受失眠之苦, 或在嘗試入睡時遇到其他問題 ; 33

34 許多全盲的人一生中都承受著睡眠問題之苦, 因為他們的視網膜 (retinas) 無法偵測到光 這些人具有永久的時差及週期性失眠, 因為他們的晝夜節律是按照他們的先天週期, 而不是 24 小時週期 (American Sleep Association, 2007) 二 睡眠的重要性睡眠主要功能在於使人暫時停止接觸外界的刺激, 以逹到鬆弛 休息 調節情緒平衡與獲得情感記憶 ( 陳揚燕,1996) 睡眠可讓清醒時使用的神經元停止運作並進行修復 若沒有睡眠, 神經元可能會能量貧乏, 或被正常細胞活動副產品汙染, 而無法正常運作 睡眠也能讓大腦有機會使重要的神經元連接活動, 否則可能會因缺乏活動而惡化 深度睡眠期間, 許多身體的細胞會增加蛋白質, 並減少分解蛋白質 蛋白質是細胞成長所需的 建材, 也是修補因壓力及紫外線受損細胞的原料 深度睡眠期間, 大腦中控制情緒 決策過程和社交互動的部份會大幅降低活動, 這樣的睡眠可幫助人維持清醒時的良好情緒和社會功能 (American Sleep Association,2007) 每個人需要的睡眠量都不同, 要看個人的體質及主觀睡眠感受而定 ( 李宇宙, 2001) 大多數的成人每晚睡眠時間約 7-8 小時, 約 20 分鐘內可以入睡, 睡眠效率 ( 睡眠時間 躺在床上的時數 ) 多大於 90%( 謝文順,2001) 每個人每天所需的睡眠量依許多因素而異, 嬰兒通常需要 16 小時的睡眠, 青少年平均需要 9 小時睡眠, 大部分的成人來說,7 到 8 小時的睡眠是最佳睡眠量, 女性在懷孕期的前三個月通常需要比平常多出幾個小時的睡眠 當一個人前幾天睡眠不足, 會需要更多時數來補足, 睡太少會產生 睡眠債 (sleep debt), 身體遲早會要求還債 睡眠是神經系統正常運作的必要條件, 睡眠不足會讓我們無精打采, 第二天無法專注, 更會使記憶力和體能減退, 使算數能力降低, 若持續睡眠不足, 可能會產生幻覺 (hallucinations) 和情緒不穩 (mood swings) (American Sleep Association, 2007) 夜晚睡眠少於八小時, 日間發生輕度嗜睡的可能性便會增加, 嗜睡就是在生理上呈現出倦怠 乏力和虛弱感, 不但無心做任何事, 甚至注意力很難集中 一個人失眠或熬夜後的隔一天, 所有的反應都會在第二天的身心狀況 34

35 上清楚的表現出來, 輕微的症狀多是身體出現疲倦感 肌肉緊繃疼痛及頭暈等, 嚴重者可能四肢無力虛浮 渾身沉重發熱都有可能 ( 李宇宙, 2001) 許多研究顯示睡眠不足非常危險, 睡眠不足的人判斷力 反應時間和其他功能也會因此受損 美國國家公路交通安全管理局 (National Highway Traffic Safety Administration) 的統計, 有大約 100,000 起汽車交通事故肇因於疲勞駕駛, 其中包含 1500 起死亡案例 由於睡意是大腦睡著前的最後一個步驟, 在想睡覺時執行駕駛常常會導致災難, 而咖啡因和其他提神飲品無法克服嚴重睡眠不足帶來的影響 (American Sleep Association, 2007) 睡眠不足也是疾病惡化常見的誘因之一 ( 李宇宙,2001) 輪班工作者有增加心臟疾病 消化障礙 情緒及心理問題的風險, 工傷事故的數量和嚴重程度也往往在夜班時增加 (American Sleep Association, 2007) Wingard 及 Berkman 指出睡眠時數 >9 或 <6 小時者其死亡率是睡足 7-8 小時者的 1.7 倍, 因此, 睡眠的變化常被視為預測健康與生命長短之重要指標 三 睡眠品質的定義與評量睡眠品質是指個人的睡眠型態和主觀睡眠的滿足感, 包括白天精神狀況 自覺睡眠時數是否足夠 自覺睡眠滿意度等 ( 陳美妃 王秀紅,1995) 影響睡眠品質的因素包括社會和心理因素 健康狀態 睡眠條件 生活型態和生活習慣等, 良好的睡眠品質關係生理 心理功能的運作 ( 謝文順,2001) Cohen, Eisdorfer, & Prize, (1983) 指出睡眠品質差, 包括 : 睡眠時數少於 6 小時 睡眠潛伏期 ( 上床睡覺到睡著前所耗費的時間 )>30 分鐘 夜裡醒來 3 次等, 有前述三者任何一項即可代表睡眠品質差 Sateia, Doghramji, Hauri, & Morin(2000) 認為好的睡眠品質, 是 : 健康成人一天連續睡眠的時數需 6-8 小時, 睡眠潛伏期低於 30 分鐘, 睡眠中斷時數小於 30 分鐘, 睡眠效率介於 85%-95% 之間, 且自覺睡眠足夠醒來有充分的休息感 Buysse, Reynolds, Monk, Berman, Kupfer(1989) 及國內學者探討機構及社區老人睡眠品質, 認為睡眠品質是指個人評值其睡眠相關特性是否能滿足個人需求的程度, 通常所評值的睡眠特性包括三方面 :1. 質的方面 : 主觀陳述對睡眠的評價 睡眠中曾發生的困擾 睡眠充足感 ;2. 量的方面 : 睡眠 35

36 時數的長短 睡眠潛伏期長短 睡眠效率 ;3. 與睡眠有間接相關者 : 如使用安眠藥物 睡眠品質是個人自覺睡眠被滿足感的程度, 而這樣的滿足感是由主觀的感受及客觀的計算睡眠的量所獲得的結果 (Buysse et al., 1989; 林嘉玲等人,2003; 林嘉玲等人,2006) 鄭智銘 (2002) 認為睡眠品質不良是普遍存在於高齡者族群的問題, 不良的睡眠對生理與心理都會造成不良的影響, 並從相關文獻歸納六項評估睡眠品質的指標, 包括 :1. 總睡眠時間 2. 睡眠潛伏期 3. 睡眠效率差 4. 夜裡覺醒次數 5.REM 與深眠階段時間 6. 其他影響睡眠的因素 ( 如睡眠疾病 ) 睡眠監測與評估的方式, 可分為自我主觀評量 客觀儀器測量 以及睡眠觀察三類 : 1. 主觀評量法 : 是藉由主觀的問卷調查受試者睡眠總時間 睡眠品質與睡眠困擾等問題, 依據主觀的感受作為評估依據, 此測試結果因受試者主觀意見而影響, 而許多睡眠中的疾病與現象, 無法藉由主觀評量而得知 主觀評定包括視覺類比量表 (visual analogue scales) 自我評分量表 (subjective rating scales) 匹茲堡睡眠品質指標量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 會談及睡眠日誌(daily sleep charting) 等方式 (Schenck, Mahowald, & Sack, 2003; 劉惠瑚 陳玉敏 李月萍, 2005) 2. 客觀儀器測量 : 最常使用多重生理記錄器 (polysomnography), 是目前最詳細準確的測試方式, 包括心電圖 腦波 眼電圖等項目, 但受試者必須在特定的實驗室進行睡眠測試, 且身上有大量的感應電極與訊號線, 會妨礙睡眠並且十分不便 ( 鄭智銘,2002) 3. 睡眠觀察 : 是藉由醫護人員或實驗人員從旁觀察受試者的睡眠狀態, 好處是不會因儀器妨礙原本的睡眠行為, 但需要大量的人力與時間進行觀察與記錄, 也可藉由攝影記錄的方式減少人力負擔 睡眠觀察所耗費的人力頗大, 所觀測的結果僅能作為總睡眠時間 睡眠活動與某些特定睡眠疾病的觀察, 相對而言比較沒有效率 ( 鄭智銘,2002) 由於睡眠品質是相當主觀的, 睡眠品質的測量會受研究種類所影響 Buysse et al., (1989) 研發匹茲堡睡眠品質表 (PSQI) 的目的 :1. 提供可靠 36

37 有效及標準的睡眠品質測量,2. 可區別 " 好 " 跟 " 不好 " 的睡眠者,3. 提供一個讓受試者容易使用及臨床醫生 (clinicians) 跟研究人員容易解釋的指標, 4. 提供一個簡短 臨床有用的評估, 針對可能會影響睡眠品質的各種睡眠障礙參考 匹茲堡睡眠品質表 (PSQI) 是一個自我測試量表, 用來評估最近 1 個月的睡眠品質及障礙 PSQI 共有 19 個問題, 分為七個元素 (component) 的分數, 包括 : 主觀睡眠品質 (subjective sleep quality) 睡眠潛伏期(sleep latency) 睡眠持續時間 (sleep duration) 習慣性的睡眠效率(habitual sleep efficiency) 睡眠障礙 (sleep disturbances) 睡眠藥物的使用(use of sleeping medication) 及白天的功能障礙 (daytime dysfunction) 每一個的加權分數都相同, 為 0-3 分, 由 從來沒有 至 一週三次以上 七個元素加總可獲得一個 PSQI 的總分, 介於 0-21 分, 以總分 5 分為臨界點, 當七項總分大於 5 分則判定為睡眠品質不良, 5 分則表示睡眠品質良好, 即分數越高代表睡眠品質愈差, 問卷評量大約需 5-10 分鐘可完成 PSQI 的七個元素的分數內在一致性信度係數為 0.83, 每一個元素都可以測量相同的總體結構的特定方面 5 分臨界點可正確區辨性為 88.5%, 敏感度為 89.6% 及特異性為 86.5% PSQI 經實地測試, 顯示 :1. 受試者和病患皆覺得此問卷容易使用,2. 七個主要的元素, 與 19 個個別問題一樣有內在一致性,3. 總指數及各元素分數及各獨立項目, 隨著時間演進都是穩定的,4. 可以區別病患和對照組, 經多重睡眠記錄同步監測結果證實此問卷的效度 (Buysse et al.,1989) PSQI 經國內學者 Tsai 等人於 2005 年翻譯為中文版匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI), 每一題目以 0-3 分計算, 總分介於 0-21 分, 所得的結果做為評定睡眠品質好或不好, 得分愈高表示睡眠品質愈不好, 以 5 分為臨界點, 總分 > 5 分為睡眠品質差, 5 分為睡眠品質良好 問巻正確性為 88.5%, 特異性 ( 精確度 )86.5% 敏感性 89.6%, 中文版問巻的內在一致性信度 Cronbach's α =0.85 (Tsai et al., 2005) 因此, 本研究採用匹茲堡睡眠品質表 (PSQI) 為評量老人睡眠品質的工具 37

38 四 老人睡眠品質的相關研究睡眠障礙是老年人最常見的健康問題之一, 美國國家衛生部發展會議 (1990) 提出 65 歲以上的社區老人 1/2 有睡眠的問題, 長期照護機構老人約有 2/3 有睡眠的問題 隨著年齡增長, 雖然中老年人所需的睡眠時間大致與早期成年時期相同, 但傾向較淺眠, 且睡眠時間較短, 成人約每日睡 7 至 8 小時, 老人則每日約睡 6 至 7 小時, 年齡愈大, 睡眠的質與量卻相對減少 ( 如表 2-3), 老人的睡眠週期在第一 二期的睡眠時間比成人增長, 以致不易入睡 ; 而第三 四期的睡眠時間則縮短, 即熟睡期睡眠減少許多, 動眼期睡眠的時間與成人比較沒有明顯變化, 但容易受到干擾, 且不容易再入第一期睡眠週期 整體而言, 老人的深眠階段的時間減少, 睡眠效率 (sleep efficiency) 低於 80% 以下 (Richards, 1996; 鄭智銘, 2002; 劉惠瑚等人, 2005;American Sleep Association, 2007) 表 2-3 成人與老人睡眠週期比較 睡眠 睡眠 快速動眼睡眠 非快速動眼睡眠佔睡眠總時數比 效率 總時數 ( 佔睡眠總時數比 ) 第一期 第二期 第三期 第四期 成人 95% 7-8 小時 20-25% 2-5% 45-55% 3-8% 10-15% 老人 70-80% 6-7 小時 20-25% 增加 增加 減少 減少 資料來源 : 劉惠瑚 陳玉敏 李月萍 ( 民 94) 老人睡眠問題之探討 長庚護理, 16(4), 圖 2-3 顯示隨著年齡增加, 高齡者快速動眼期 (REM) 睡眠以及總睡眠時間明顯地減少 高齡者睡眠狀態中非快速動眼期 (NREM) 睡眠第三 四期時間減少, 代表睡眠熟睡期減少, 而且入睡前的睡眠潛伏期增加, 不易進入睡眠 ( 戴玉慈,1998; 鄭智銘,2002) 高齡者 REM 時期與深眠時期的減少不代表高齡者的睡眠需求減少, 而是高齡者維持睡眠的能力降低 ( 鄭智銘,2002) 多數老人無法獲得充分的睡眠, 因其主要睡眠問題在於入睡困難 熟睡期短 無法維持睡眠 早醒與總睡眠時數太少等問題 ( 劉惠瑚等人,2005) 38

39 圖 2-3 年齡與睡眠模式 資料來源 : 洪祖培 林克明 (1984) 睡眠及其障礙 台北, 水牛 ( 引自鄭智銘, 2002) 睡眠障礙的族群中以老年人 慢性身體疾病 神經系統疾病和精神科疾病的患者為多 ( 李宇宙,2001) Giron, Forsell, Bernsten, Thorslund, Winblad, & Fastbom(2002) 指出國外臨床上常見患者主訴有睡眠障礙, 是隨著年齡增加而增多, 研究發現約 1/3 的老人有睡眠問題 Hsu & Lin (2005) 調查社區老年婦女睡眠現況, 自覺睡不好為 33%-51% 鄧錦榮(2003) 指出研究發現睡眠品質不佳者約佔 45% 失眠的機率往往會隨著年齡增加, 並影響大約 40% 的女性和 30% 的男性 (American Sleep Association, 2007) 林嘉玲等人 (2006) 指出當老人睡眠品質不好時, 容易產生白天想睡, 精神不濟, 慢性疲勞 注意力不集中, 認知功能下降, 使其成為意外事件或跌倒的高危險群 ; 老人服用鎮靜安眠藥來引導睡眠, 使睡眠障礙更加惡化, 且白天呈現混亂 嗜睡的狀況, 藥物並沒有解決老人所面臨的睡眠困擾, 反而增加許多潛在的危險因子 39

40 第四節身體活動與壓力知覺 睡眠品質之相關研究 本節就身體活動與壓力知覺 睡眠品質之相關研究, 包括 : 一 身體活動與壓力知覺或情緒的關係 ; 二 身體活動與睡眠品質的關係 ; 三 壓力知覺或情緒與睡眠品質的關係 ; 四 身體活動 睡眠品質 壓力知覺或情緒的相關研究, 進行文獻探討, 分述如下 : 一 身體活動與壓力知覺或情緒的關係國內學者張宏亮 (2005) 指出透過運動接受陽光的照射, 對失眠者而言, 它是一種最自然 最物美價廉的助眠療法, 因為運動可以增加血清素 (serotonin) 的分泌, 使體內的血清素濃度增加, 血清素具有鎮靜作用, 可以改善情緒, 以及消除憂鬱的效果, 可以幫助晚上能夠安穩的入睡 運動可紓解緊張焦慮及改善憂鬱的情緒, 主要原因是運動後人體會增加腦啡 (endorphins) 的分泌, 使腦啡的濃度增加, 腦啡是一種天然的提神物質, 類似嗎啡, 具有止痛作用, 能使肌肉放鬆, 產生舒適感, 讓壓力減輕與減少憂鬱症狀, 因此有助於睡眠, 讓人容易入睡, 而達到充分休息的目的 ( 張宏亮,2005) 國內相關研究認為運動對心理健康的效果, 包括 :1. 規律的運動和減低沮喪及焦慮有關 ;2. 規律運動和減輕特質性焦慮有關 ;3. 運動能改善一般臨床心理疾病中, 患者的輕度 中度沮喪狀況 ;4. 運動加上心理治療對心理症狀的改善有很大的幫助 ;5. 提昇心理安寧 ;6. 做為生活壓力緩衝劑 ; 7. 增進樂觀心理 ( 季力康,1997; 余文章 洪偉欽, 2009) 施春華 侯淑英 楊明仁 張麗珍 張自強與黃俊仁 (2005) 針對嘉義縣 1000 位老人, 探討社區老人憂鬱狀態及其影響因素, 研究發現有 24.2% 的老人過去 1 週有憂鬱症狀, 其中女性且未就學 低家庭收入 身體有疾病 缺少社區活動參與者及身體活動不足的受測者, 較有明顯的憂鬱症狀, 再由前述樣本中隨機抽取 50 位老人為對象, 為期 4 個月以社區參與和身體活動為主題的健康促進介入方案, 結果發現經常參加社區活動的參與者, 其憂鬱症狀明顯地低於較少參加者 而且, 在運動組中可以明顯發現參與活動越頻繁者, 其憂鬱症狀程度越低 40

41 余文章等人 (2009) 綜合許多研究, 顯示健身運動的益處, 包括 :1. 身體活動有助於健康 提供更多的精力 有正向的工作態度並能妥善處理壓力與緊張, 是有效的抗憂鬱劑 2. 接受耐力課程介入的大學學生比未接受的, 有較好的生活品質 ; 健身運動可以有效地降低沮喪感覺 3. 有身體活動的老年人對生活有較高的滿意度, 也有較健康的身體狀況 ; 使老人減輕憂鬱 4. 以長期的運動課程介入治療沮喪, 時間越長, 其效果越大 5. 健身運動沒有一般治療沮喪藥物的副作用 運動是減輕壓力最簡單而有效的方法之一, 當身體處在抵抗或逃避的奮起狀態時, 耗費體力的運動是最自然的發洩管道, 規律而充足的運動可增加肌肉強度 耐力和彈性, 增進循環系統的效能以及新陳代謝, 可以治療長期的疲倦和失眠, 運動後身體可恢復平衡的狀態而且會感到精神飽滿 ( 張小鳯, 劉以桂, 邱大昕譯, 1991) Cohen et al (1983) 指出個人面臨社會心理或生活事件覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的程度此三者, 被認為是壓力經驗中壓力的主要成分, 而這些壓力知覺與生活事件 憂鬱及焦慮情緒等息息相關 綜合上述研究資料, 身體活動或運動對於心理健康, 乃至情緒改善 壓力減輕, 甚至是心理症狀的改善都是正面的功能 而情緒或心理症狀的發生, 是導因於個人對壓力的知覺 因此, 本研究認為有必要對身體活動與壓力知覺進行探討 二 身體活動與睡眠品質的關係體溫的變化與人體睡眠的節律有關 ( 如圖 2-4), 一天當中人體的體溫在清晨黎明前降到最低, 天亮以後體溫開始上升, 一直到傍晚及夜裏升到最高點, 到半夜又逐漸下降, 溫度變化的幅度約在 0.6 到 1 度之間, 當體溫開始下降時, 人體就會產生濃濃的睡意 運動之所以能促進睡眠, 使人容易快速入睡, 原因之一是人體在運動時燃燒大量的能源, 使體溫在短時間之內急速升高, 而這種升高的體溫可以維持 3~4 個小時, 之後就開始快速下降, 此時睡意就來了, 這時候如果立刻上床睡覺, 就能很快入睡 ( 張宏亮,2005) 41

42 圖 2-4 體溫與睡眠的關係 資料來源 : 張宏亮 ( 民 94) 運動能提升睡眠品質的原因 健康世界,234,94-98 Helen, Driver, Sheila & Taylor(2000) 指出運動有利於睡眠品質, 歸因於睡眠可幫助節省體力 (energy conservation) 身體恢復 (body restoration) 或體溫調節 (thermoregulatory) 等功能 雖然運動在正常和臨床人口的睡眠促進功效尚未經確定, 但研究顯示運動縮短入睡時間約 2-5 分鐘, 增加了慢波睡眠 (SWS), 延長熟睡時間約 10 分鐘 (Helen et al.,2000) 張宏亮 (2005) 指出人體在運動之後血糖會快速下降, 而人體腦部唯一的能量來源就是醣類, 當血糖降低之後腦部的思考會遲鈍 反應變慢 注意力無法集中, 有昏昏欲睡的感覺, 一個人在運動期間所消耗的能量大量增加, 而體內所消耗的能量, 必須藉由充分的休息來補充, 而最好的休息方式便是睡眠 運動也會產生疲勞物質, 如二氧化碳及乳酸的堆積等, 這些疲勞物質的增加就如同安眠藥一樣具有催眠的效果, 讓人覺得想睡 易睡 運動也會使人體的組織遭到損壞, 到了晚上為了加強修復被損壞的組織, 在睡眠時的徐波 漫波期間, 肌肉的血流量會增加, 此時正是人體生長及修補組織的時刻 在睡覺期間人體的體溫會下降, 新陳代謝降低, 以便儲存更多的能量, 亦即在運動之後, 人體會發揮調節的功能以更多的睡眠來消除疲勞及補償所消耗的體力 ( 張宏亮,2005) 42

43 陳姮岑 (2011) 以立意取樣針對南投縣平時有運動習慣之 297 位老人, 進行參與太極拳老人之睡眠品質及幸福感研究, 採用匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 評量, 研究結果 : 不同運動參與程度之老人在睡眠品質無顯著關係 ; 而老人是否參與太極拳運動在睡眠品質方面亦無顯著差異, 但就匹茲堡睡眠品質量表的七項元素進行深入分析結果發現, 參與太極拳運動之老人在主觀睡眠品質 睡眠效率 睡眠困擾等指標顯著優於參與其他運動之老人 張育琪 (2006) 以類實驗研究設計, 針對台北市某行政區 104 位 65 歲以上之社區老人, 進行站樁功對老人睡眠品質之成效, 採用匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 評量, 研究發現 : 站樁功護理指導實施後, 兩組的睡眠得分有差異 (t=8.93,p=0.00), 實驗組優於控制組 鄧錦榮 (2003) 以台北縣新店行道會松年大學 100 位老人, 進行身體活動與睡眠品質之研究, 採用匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 評量睡眠品質, 及以 老年人身體活動量表 測量老人的身體活動, 研究結果 : 老人的身體活動平均得分為 ±55.68 分, 年齡愈大 自覺健康愈差之個案其身體活動量愈少 ; 身體活動與睡眠品質之間呈現顯著的負相關性 (r=-0.214,p<0.05), 也就是說身體活動量愈大者, 睡眠品質愈佳 整體而言, 研究發現松年大學的老人睡眠品質並不佳, 而睡眠品質與身體活動皆有顯著的相關性存在 張宏亮 (2005) 指出許多研究已經證實, 運動對提升睡眠品質有相當的幫助, 它可以幫助你快速入眠, 可以增加睡覺時熟睡期的時間, 即運動能提高睡眠的效率, 讓你睡得熟, 睡得安穩, 但國內在老人的身體活動與睡眠品質的相關研究, 並未有一致性的結果 因此, 本研究認為有必要對老人的身體活動與睡眠品質再進行探討 三 壓力知覺或情緒與睡眠品質的關係 1981 至 1985 年美國國家精神衛生研究院 (National Institute of Mental Health, NIMH) 調查發現, 樣本中之 10% 具有找不出身體或精神因素導致之失眠 ( 亦即原發性失眠 ) 蘇東平(2000) 指出老年人 女性 低教育程度或低社經地位 有生活壓力以及酒 藥物濫用為失眠之危險因子 43

44 研究發現有睡眠障礙的病患, 一年後導致憂鬱症及焦慮症的機率明顯的上昇, 即睡眠障礙可做為未來發生憂鬱症的預測因子 ( 蔡崇煌 陳宇嘉 王雪鳳 劉金明 吳萬慶 林高德,2000) 曾齡慧 姜逸群(2004) 指出睡眠困擾的問題並非是單純的失眠問題, 常併有心理疾病如焦慮 憂鬱 Attarian (2006) 進行社區老人研究, 發現有睡眠困難的情形以女性居多, 指出女性面對壓力時比較容易有焦慮及沮喪的傾向, 而容易導致失眠 張家瑜 (2008) 以台中市東區眷村 152 位老人, 進行社區老人睡眠品質及其相關因素探討, 研究結果 : 研究對象平均年齡 歲, 有 38.2% 的參與者情緒狀態呈現憂鬱, 另外, 高達 50.7% 的老人睡眠品質差 經階層式迴歸模式 (Hierarchical multiple regression) 分析結果顯示, 健康狀態可解釋 40.3% 的變異量, 尤其當服藥數量愈多 憂鬱狀態得分愈高者是影響睡眠質量的主要因素 李佳芳 (2008) 以宜蘭縣某漁村 65 歲以上的 142 位老年人, 進行憂鬱與睡眠品質關係之探討, 研究結果 :1. 漁村老人憂鬱平均得分為 3.58±2.28, 有憂鬱情形占 38.7% 2. 漁村老人睡眠品質平均得分為 5.65±3.27, 睡眠品質差者占 40.8% 3. 憂鬱 疾病數與性別共可解釋睡眠品質總變異量的 48.5%, 其中以 憂鬱 的預測力最高, 可單獨解釋睡眠品質分數 34.8% 的變異量 4. 罹患慢性疾病數目愈多者其發生睡眠品質差的機率為 1.72 倍 ; 而有憂鬱情形的老年人較無憂鬱情形者, 其發生睡眠品質差的機率為 2.18 倍 陳瑩琪 (2006) 針對 250 位 65 歲以上老人, 進行社區老人睡眠品質及相關因素之探討, 結果顯示性別 是否跌倒 使用藥物種數 肺臟疾病 安眠藥 憂鬱程度與睡眠品質有相關, 另進行預測睡眠品質好與不好之高危險因子 結果顯示有憂鬱症的社區老人每增加 1 分, 就會增加 23 倍發生睡眠品質差的危險現象 黃文玲 (2004) 以立意取樣針對公費安養機構 200 位 65 歲以上認知功能正常老人, 進行憂鬱與睡眠品質之探討, 研究結果 :1. 人口學特性以經濟狀況 生活習慣 居住環境滿意度 慢性疾病總數以及自覺健康狀況與憂鬱 睡眠品質達其顯著的差異 2. 公費機構老人憂鬱的分數愈高其睡眠品質愈差, 身 44

45 體功能與憂鬱呈負相關 3. 將人口學特性 身體功能 社會支持 睡眠品質, 達顯著相關的自變項投入並進行逐步複迴歸分析, 結果發現以睡眠品質 居住環境滿意度 自覺健康狀況 身體功能 社會支持滿意 社會支持網路等六個自變項, 結果發現共可以解釋憂鬱 37 %的變異量 4. 進一步將睡眠品質以 Logistic 迴歸分析, 結果發現睡眠潛伏期長者, 其發生憂鬱是睡眠潛伏期入睡時間短者的 1.65 倍, 而日間功能障礙問題愈多者, 其發生憂鬱是日間功能障礙沒有問題者的 2.59 倍 壓力是個體對於其來自內外需求或特定事件的刺激, 所引起身心不舒服或緊張的反應狀態 ( 黃惠惠,2007) Cohen et al.(1983) 認為個人面臨社會心理或生活事件覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的程度此三者, 是壓力經驗中壓力的主要成分, 而這些壓力知覺與生活事件 憂鬱及焦慮情緒等息息相關 前述研究是探討憂鬱情緒與睡眠品質的關係, 因此本研究認為有必要對老人的壓力知覺與睡眠品質進行探討 四 身體活動 睡眠品質 壓力知覺或情緒的相關研究吳佳儀 (2002) 以台北市大安區 100 位 65 歲以上的老年人, 進行社區老人睡眠品質與身體活動 憂鬱之相關性探討, 結果顯示 :1. 個人屬性中以女性 罹患高血壓或骨骼肌肉疾病 自覺健康較差者睡眠品質較差 ; 而於睡眠環境安排方面, 個案之同睡者會吵到其睡眠者有顯著較差的睡眠品質 2. 社區老人之身體活動以 老年人身體活動量表 (PASE) 測得平均得分為 60.14±41.36, 年齡愈大 自覺健康愈差之個案其身體活動量愈少 而身體活動與睡眠品質之間則呈現顯著正相關性, 即身體活動量愈大者, 睡眠品質愈佳 3. 社區老人之憂鬱情形以 台灣人憂鬱症篩檢問卷 (TDQ) 測得平均得分為 5.05±7.03 分, 研究顯示僅 6% 老人為具有憂鬱傾向者, 自覺健康愈差者憂鬱程度愈高 而憂鬱與睡眠品質之間呈顯著負相關性, 即憂鬱程度愈高者, 其睡眠品質愈差 4. 以憂鬱 身體活動 性別 自覺健康情形等自變項置入多元迴歸模式 (Multiple Regression Analysis) 以預測相關變項對於睡眠品質的解釋情形, 結果顯示四個自變項共可解釋睡眠品質 30% 的變異量, 其中 憂鬱 是控制其他變項後唯一具顯著預測力的自變項, 單獨可解釋睡眠品質 28.5% 的變異量 45

46 舒敬媛 (2011) 針對臺北市某一行政區 65 歲以上 250 位老年人, 探討老人運動階段與健康相關生活品質之睡眠品質的中介影響, 結果顯示 : 研究對象有 65.2% 運動階段是處於維持期 ; 整體生理功能平均得分為 分, 整體心理功能為 分 ; 睡眠品質平均得分為 8.22 分, 其中 72.4% 有睡眠品質不良的情形 不同運動階段在整體生理功能 (F = 10.93, p<0.001) 整體心理功能 (F = 2.99, p<0.05) 及睡眠品質 (F = 4.86, p<0.05) 上有顯著差異 控制性別 年齡及罹病數目後, 睡眠品質在運動階段與整體生理功能的關係上扮演著重要的中介角色 (β=-0.31, p<0.01); 在整體心理功能上, 睡眠品質的影響力大於運動階段 綜合前述文獻探討, 國內相關文獻分別對身體活動與壓力或情緒的關係 身體活動與睡眠品質的關係 壓力或情緒與睡眠品質的關係均有相關的研究, 另外, 雖然有學者針對身體活動與睡眠品質 憂鬱情緒及心理功能進行相關研究, 惟並未發現有以老人的身體活動量與壓力知覺 睡眠品質進行探討, 因此本研究將以老人的身體活動量與壓力知覺 睡眠品質進行探討 46

47 第參章研究方法 本章依據研究目的和相關文獻探討, 提出研究設計 研究假設 研究架構 研究對象 研究樣本 研究工具 研究步驟 資料處理與分析, 以及研究倫理共 七節, 分述如下 第一節研究設計 本研究採橫斷式 相關性研究設計, 並以立意取樣, 以台北市十二個行政區 65 歲以上老人人口數最多的六個行政區為範圍, 並依老人人口比率分配樣本數, 並以結構性問卷進行資料收集 第二節研究假設 本研究目的在了解台北市老人身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的現況, 以及不同的人口學變項之身體活動量 壓力知覺 睡眠品質是否有差異 ; 探討老人身體活動量與睡眠品質的關係, 老人身體活動量與壓力知覺的關係, 及老人壓力知覺與睡眠品質的關係 ; 並探討老人不同人口學變項及身體活動量, 對壓力知覺及睡眠品質的預測情形 針對研究目的與研究設計, 提出以下研究假設 : 一 研究對象不同的人口學變項, 其身體活動有顯著差異 二 研究對象不同的人口學變項, 其壓力知覺有顯著差異 三 研究對象不同的人口學變項, 其睡眠品質有顯著差異 四 研究對象的身體活動量與壓力知覺呈顯著相關性 五 研究對象的身體活動量與睡眠品質呈顯著相關性 六 研究對象的壓力知覺與睡眠品質呈顯著相關性 七 研究對象不同的人口學變項 身體活動, 對壓力知覺 睡眠品質具有預測作用 47

48 第三節研究架構 本研究目的在了解台北市老人身體活動量與壓力知覺 睡眠品質的現況, 以及不同的人口學變項, 老人之身體活動量 壓力知覺 睡眠品質是否有差異 ; 探討老人身體活動量與睡眠品質的關係, 老人身體活動量與壓力知覺的關係, 及老人壓力知覺與睡眠品質的關係 ; 並探討老人人口學變項及身體活動量, 對壓力知覺及睡眠品質的預測情形 研究採橫斷式 相關性研究設計, 並以立意取樣方式, 以台北市六個行政區接受健康服務中心提供社區服務的老人為研究對象, 以結構性問卷進行資料收集 針對研究目的與研究設計, 提出研究假設, 包括 : 研究對象不同的人口學變項, 其身體活動量 壓力知覺 睡眠品質有顯著差異, 及研究對象的身體活動量與壓力知覺 身體活動量與睡眠品質 壓力知覺與睡眠品質有顯著相關性, 以及研究對象不同的人口學變項 身體活動量, 對壓力知覺 睡眠品質具有預測作用 根據研究目的 研究設計與研究假設, 提出研究架構如下圖 ( 圖 3-1): 人口學變項 壓力知覺 身體活動 睡眠品質 圖 3-1 研究架構圖 48

49 第四節研究對象 本研究對象以台北市十二個行政區 65 歲以上老人人口數最多的六個行政區為範圍, 並依老人人口比率分配抽樣樣本數 取樣對象以接受老人人口比率最高的六個行政區健康服務中心提供社區服務, 含個案管理及參加社區健康篩檢活動, 且年齡滿 65 歲 ( 含 ) 以上老人為收案對象 收案對象需同時具有下列條件者 : 一 接受台北市六區健康服務中心提供社區服務, 含個案管理及參加社區健康篩檢活動, 且年齡滿 65 歲 ( 含 ) 以上老人 二 可以自行填寫問卷, 或可由施測人員以國 台語念誦題目做答者 三 經過解說同意接受本研究問卷調查者 ( 資料收集採不記名, 因此未要求研究對象簽署受試者同意書 ) 第五節研究樣本 本研究取樣採立意取樣的方式進行資料收集, 取樣期間為 2014 年 4-5 月, 考量時間 人力等因素, 預計發放 300 份問卷並以面訪方式完成問卷填答, 取樣以台北市十二個行政區 65 歲以上老人人口數最多的六個行政區 ( 含 : 大安區 士林區 文山區 信義區 北投區 中山區 ) 為範圍, 並依老人人口比率分配抽樣樣本數 ( 如表 3-1) 取樣對象以接受老人人口比率最高的六個行政區健康服務中心提供社區服務, 含個案管理及參加社區健康篩檢活動, 且年齡滿 65 歲 ( 含 ) 以上老人為收案對象 考量性別比例的代表性, 每一行政區單一性別收案數至少需達該區收案數 40% 實際發放數共 311 份, 有效問卷計 303 份, 由於收案採面訪填答, 並於填答後由訪員協助確認是否完成, 因此問卷回收及有效性達 97.4%, 各行政區有效問卷數為 : 大安區 68 份 士林區 53 份 文山區 46 份 信義區 47 份 北投區 47 份 中山區 42 份 ( 如表 3-1) 49

50 表 3-1 台北市十二行政區老人人口數及抽樣分布情形 行政區 65 歲以上預計抽樣人數實際發有效問排序人口數 * 比率 (%) 抽樣分配放數卷數 大安區 50, 士林區 38, 文山區 33, 信義區 33, 北投區 31, 中山區 31, 合計 松山區 30,897 7 萬華區 30,312 8 內湖區 25,856 9 中正區 23, 大同區 18, 南港區 14, * 資料來源 : 內政部戶政司全球資訊網 第六節研究工具 本研究採橫斷式 相關性研究設計, 並以結構性問卷進行資料收集 問卷內容包括人口學資料表 老人身體活動問卷 (Physical Activity Scale for the Elderly, PASE) 壓力知覺量表(Perceived Stress Scale, PSS) 匹茲堡睡眠品質量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), 以台北市六個行政區接受健康服務中心提供社區服務的老人為研究對象, 收集其人口學資料 身體活動量 壓力知覺, 及睡眠品質等資料, 分述如下 : 一 人口學資料人口學資料是依研究目的, 參考相關研究 文獻之內容, 所設計之量表, 內容包括 : 年齡 性別 BMI 婚姻狀況 教育程度 宗教信仰 居住狀況 經濟來源 經濟狀況 運動習慣 慢性疾種類 生活習慣 ( 包括抽菸 喝酒 喝茶 喝咖啡 睡午覺 ) 休閒活動 壓力與失落來源 自覺身體健康狀況等 50

51 變項 在完成初稿後, 邀請一位統計專家, 協助內容與量表設計審查, 並於臺北市信義區健康服務中心辦理社區健康篩檢場所, 以無記名方式邀請 23 位老人進行預試 ; 再依專家審查及預試結果, 進行量表修訂 量表如附錄一 二 老人身體活動問卷 (Physical Activity Scale for the Elderly, PASE) 本研究採用中文 老人身體活動量表 (PASE), 原量表是學者 Washburn, Smith, Jette, 和 Janney(1993) 設計, 專門針對老人身體活動調查的問巻 老人身體活動量表 (Physical Activity Scale for the Elderly, PASE), 原問巻題目設計是以和老人日常相關聯的身體活動類型及特殊項目, 包含工作上 家庭中及平常休閒時間的活動 量表的發展是以一般社區住宅的年長者作為採樣評估對象, 並經由電子郵件或者電話調查, 完成此量表 發展過程每位抽樣的受試者依研究設計分組, 先後接受家庭訪視進行健康狀態評估 生理及體能量測, 並進行身體活動監測 活動日記記錄及完成自我評估量表 此量表發展過程,Cronbach's alpha 測得項目內部一致性為 0.9, 成分分數 ( 平均值 =0 標準差 =1) 為 到 3.54, 越高的分數代表越多的身體活動量 量表計分再測信度是穩定的, 在第一次評量後 3-7 週後進行第二次問卷調查 再測信度係數為 0.75(95%CI= ); 以郵件施測的可信度為 0.84, 電話施測的 PASE 信度為 0.68 問卷填寫僅需要 5 分鐘, 計分方式簡單, 可利用電話 郵寄或親自填寫等方式完成,PASE 量表適合用於大規模流行病學研究, 並可於有限時間內評估身體活動量 (Washburn et al., 1993) 原量表共有 12 個題目, 針對最近 7 日內老人常見的身體活動進行評量, 評量方式主要以四分法 (4-point Likert scale) 以是/ 否及有 / 沒有進行填答 Allison, Keller, & Hutchinson (1998) 採用此量表評估鄉村地區 65 歲以上老人身體活動, 其再測信度係數為 0.75 (CI= ), 專家內容效度一致性為 80%, 與自覺性健康評估問卷之建構效度相關係數為 0.39, 指出 PASE 適用於估計鄉村老人的整體身體活動 國內學者吳佳儀於 2002 年翻譯為中文 老人身體活動量表 (PASE), 其內容經專家審查, 將部份不適合國內老人之身體活動項目刪除 改變部份身體活動程度歸類 增加部份身體活動類別項目, 以及提供特別項目說明, 並 51

52 且對部份活動項目依其激烈程度訂定歸類標準 ( 如附錄二 三 ); 問卷題目修正為 10 個題項, 評估受試者過去一星期的身體活動情形, 填答後經各別加權後加總, 所得分數即代表受試者的身體活動量 ; 中文量表經過三週後再測信度檢驗 (Test-retest Reliability), 前 後測分數經皮爾森積差相關統計分析, 其相關係數 (r) 為 0.892(p<0.001) 達顯著相關, 是一具有高信度之身體活動量評估問卷 ( 吳佳儀,2002) 中文 老人身體活動量表 (PASE) 的設計及容易施測的條件, 適合本研究所需要, 在經由學者吳佳儀同意授權下, 本研究採用此份量表作為評估老人身體活動的研究工具 內容及計分方式如附錄一 四 三 壓力知覺評量 (Perceived stress scale, PSS) Cohen, Kamarck, & Mermelstein(1983) 指出一般社會心理和環境壓力評估, 是使用包含特定壓力事件量表來測量累積性壓力的分數, 而這些分數通常是以根據在一特定期間內所發生的事件量 ( 通常為 6 到 12 個月 ), 或者是根據以評分者對於適應事件難度的評分為依據的事件比重總合 但此種評量有以下缺點 : 對於在平常生活環境中存在的慢性壓力不敏感 ; 對於由親朋好友與家庭間發生的事 關於未來的期待和量表上沒有列舉的事件, 所產生的壓力不敏感 另外, 這樣的測量措施意味著此壓力源為疾病的唯一成因, 然而很有可能的是, 一個人的整體壓力程度是受到疾病所影響, 而非其對於特定事件的反應 因此,Cohen, Kamarck, & Mermelstein (1983) 共同發展壓力知覺量表 (The Perceived Stress Scale, PSS), 此量表是為了改善過去測量壓力的工具 ( 如 : 生活再適應量表 ) 之缺點, 以因應測量整體壓力知覺的需求而發展的, 此量表用來針對個人知覺的生活壓力, 測量其壓力程度, 量表的項目是設計用來決定受試者覺得負擔太重 無法預期 無法掌握自己生活的程度, 這三點在壓力經驗中被發現一直是壓力主要的成分 ; 此量表與生活事件計分 憂鬱及身體症狀 醫療服務利用 社交焦慮以及持續戒菸息息相關 經比較, PSS 量表在測驗結果上的預期比生活事件計分方式還要好 ; 與憂鬱症狀量表做 52

53 比較時,PSS 則能評估出較為不同且獨立的可預期概念, 此量表也包含了一些有關於當下知覺到壓力的程度的直接問題 (Cohen et al.,1983) PSS 量表是非常經濟的方法, 它只需要幾分鐘的時間, 而且評分容易 因為壓力評估的程度會受日常瑣事 重大事件和因應資源上改變的影響,PSS 量表的預測效度會在 4 到 8 週後迅速降低 PSS 量表有 14 個題目,PSS 量表計分須先將第 和 13 正向的題目轉換得分, 如 0=4 1=3 2=2 等等, 再計算 14 個項目的總合 (Cohen et al.,1983) 此量表被證實有良好的內部信度 ( 在三群樣本中的 α 係數信度分別為 和.86), 且經相關研究的效標關聯效度的檢驗, 發現 PSS 與焦慮 憂鬱等變項有相關 對於時間間隔短的再測相關性, 兩天再測試相關性為.85, 六週後實施再測所得的再測相關性僅為.55 PSS 量表與效標間的關係並不會被性別或年紀影響, 唯一的差別在於, 年輕組的生活事件數和年長組事件數的缺乏與 PSS 量表間強烈的關係, 這些數據可能反映出在決定兩個年齡組別壓力程度時, 生活事件所扮演角色的不同, 也就是說, 對於年長受試者, 其他如慢性壓力源 期望等可能更為重要 (Cohen et al.,1983) 此量表經國內學者初麗娟 高尚仁 (2005) 翻譯為中文, 在經過樣本施測後, 以 Cronbach's alpha 係數來判斷信度, 其 alpha 係數為 0.85, 是一具有良好的信效度工具 此量表評量是以自評方式, 評量受試者近一個月來, 生活中壓力感受的程度, 內容共含 14 個題目, 所得分數為一整體分數, 所有題目皆分為 從不 偶爾 有時 時常 總是 等五個選項, 分別給予 分,14 個題目中有 7 題是正向題, 需先將正向題反向計分後, 再加總所有得分, 分數愈高表示受試者壓力知覺愈高 此量表的設計及容易施測的條件適合本研究所需要, 且原作者為推廣已將原設計問卷 使用及計分方式, 及授權國內學者初麗娟 高尚仁 (2005) 翻譯之中文版問卷均刊登於其網站, 供各研究需要時可以運用 (Cohen et al., 2014), 因此, 本研究採用此份中文版量表作為評估老人壓力知覺的研究工具 內容及計分方式如附錄一 五 53

54 四 睡眠品質評量表 (Sleep Quality Scale) Buysse, Reynolds, Monk, Berman, Kupfer(1989) 研發匹茲堡睡眠品質表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 主要目的為 :1. 提供一個可靠有效及標準的睡眠品質測量,2. 可區別 好 跟 不好 的睡眠品質,3. 提供一個讓受試者容易使用及臨床醫生跟研究人員容易解釋的指標,4. 提供一個簡短 臨床有用的評估, 針對可能會影響睡眠品質的各種睡眠障礙參考 匹茲堡睡眠品質表 (PSQI) 是一個自我測試量表, 用來評估超過 1 個月的睡眠品質及障礙 PSQI 共有 19 個題目分為七個元素 (component) 的分數, 這七個元素為主觀睡眠品質 (subjective sleep quality) 睡眠潛伏期(sleep latency) 睡眠持續時間 (sleep duration) 習慣性的睡眠效率(habitual sleep efficiency) 睡眠障礙 (sleep disturbances) 睡眠藥物的使用(use of sleeping medication) 及白天的功能障礙 (daytime dysfunction) 每一個的加權分數都相同, 為 0-3 分, 由 從來沒有 至 一週 3 次以上 七個元素加總可獲得一個 PSQI 的總分, 介於 0-21 分, 以總分 5 分為臨界點, 當總分大於 5 分則判定為睡眠品質不良, 小於等於 5 分則表示睡眠品質良好, 分數越高代表睡眠品質愈差, 問卷評量約 5-10 分鐘可完成 PSQI 的內在一致性信度係數為 0.83,5 分臨界點可正確區辨性為 88.5%, 敏感度為 89.6% 及特異性為 86.5% (Buysse et al.,1989) PSQI 內在一致性信度 alpha 係數為 0.83, 二週後的再測信度相關係數 r= (backhaus, Junghanns, Broocks, Riemann, and Hohagen, 2002) PSQI 經國內學者 Tsai 等人於 2005 年翻譯為中文版匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI), 每一題目以 0-3 分計算, 總分介於 0-21 分, 所得的結果做為評定睡眠品質好或不好, 得分愈高表示睡眠品質愈不好, 以 5 分為臨界點, 總分 > 5 分為睡眠品質差, 5 分為睡眠品質良好 問巻正確性為 88.5%, 特異性 ( 精確度 )86.5% 敏感性 89.6%, 中文版問巻的內在一致性信度 Cronbach's α=0.85 (Tsai et al., 2005) 54

55 此量表的設計及容易施測的條件適合本研究所需要, 且經國內中文版翻 譯學者蔡佩珊教授同意授權使用, 因此, 本研究採用此份中文版 PSQI 量表作 為評估老人睡眠品質的研究工具 內容及計分方式如附錄一 六 第七節研究步驟 本研究依研究動機及文獻探討過程, 依序規劃研究步驟, 共分為四個階段, 區分為 : 第一階段為準備階段, 第二階段為確定研究工具, 第三階段為預試 收 案及施測, 第四階段為資料整理 分析與討論 各階段任務及程序如圖

56 準 確定研究方向 備階 文獻蒐集與探討 段 確定研究範疇 確定 確定研究方法 研究工 選取身體活動評量之工具 選取壓力知覺評量之工具 選取睡眠品質評量之工具 具 問卷 擬定問卷初稿 確 定與 問卷預試與修正 施測 正式問卷調查 資料整理 資料處理 分析 分析與討論 討論 與結論 結論與建議 建議 圖 3-2 研究步驟各階段流程 56

57 第八節資料處理與分析 本研究採橫斷式 相關性研究設計, 並以結構式問卷進行資料收集 問卷內容包括人口學資料表 ( 包括性別 年齡層 婚姻狀況 教育程度 居住地區 身體質量指數 慢性病種類 生活習慣 休閒活動 壓力與失落來源 自覺身體健康狀況等變項 ) 老人身體活動量表(Physical Activity Scale for the Elderly, PASE) 壓力知覺量表(Perceived Stress Scale, PSS) 匹茲堡睡眠品質量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), 以台北市六個行政區 ( 含 : 大安區 士林區 文山區 信義區 北投區 中山區 ), 接受該區健康服務中心提供社區服務 ( 含個案管理及參加社區健康篩檢活動 ), 且年齡滿 65 歲 ( 含 ) 以上老人為收案對象, 收集其人口學 身體活動 壓力知覺, 及睡眠品質等資料 於問卷回收後, 先進行人工審查, 剔除無效問卷後, 進行資料編碼與定義 以 SPSS 電腦統計軟體進行資料分析與檢驗, 使用的統計方法概述如下 : 一 描述性統計本研究以描述性統計分析, 說明研究對象不同的人口學變項, 含基本資料 社會生活屬性 身心健康及壓力來源等資料之次數分配 百分比 平均數 標準差等分配情形 二 單因子變異數分析本研究以單因子變異數分析, 檢測不同的人口學資料 ( 性別 年齡層 婚姻狀況 教育程度 居住地區 身體質量指數 慢性病種類 生活習慣 休閒活動 壓力與失落來源 自覺身體健康狀況等變項間, 在身體活動量 壓力知覺 睡眠品質得分, 是否存在顯著差異, 三 皮爾森積差相關本研究以皮爾森積差相關, 檢測不同的人口學連續變項, 分別與身體活動量 壓力知覺 睡眠品質之間是否存在相關性, 以及身體活動量 壓力知覺 睡眠品質之間是否存在相關性 57

58 四 多元迴歸分析 本研究以多元迴歸分析, 檢測不同的人口學連續變項及身體活動量, 對 壓力知覺 睡眠品質是否存在解釋力及預測情形 第九節研究倫理 本研究為兼顧研究對象之權益及倫理道德, 於收案前均向受試者說明本研究目的 進行方式, 在研究對象充分了解並同意填答後, 方進行資料收集 資料收集採不記名方式, 並以編碼方式進行資料的處理與分析, 研究過程及收集之資料, 僅提供學術研究, 決不對外公開個別性資料, 遵守維護研究對象權益及隱私 58