荆州市第一人民医院文件

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箕柏
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荆一医政 2016 95 号签发人 : 孙亚凌进一步开展临床路径和单病种工作的实施方案 ( 第二阶段 ) 为规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 保障医疗安全, 提高卫生资源利用效率, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 根据

1 荆一医政号签发人 : 孙亚凌进一步开展临床路径和单病种工作的实施方案 ( 第二阶段 ) 为规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 保障医疗安全, 提高卫生资源利用效率, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 根据三级甲等综合医院评审实施细则省市卫计委关于重点问题专项整治行动等文件要求, 结合我院前一阶段实施具体情况, 特制订我院临床路径和单病种工作第二阶段的实施方案一指导思想以病人为中心, 提高临床疗效为根本出发点, 进一步规范临床诊疗行为, 提高医疗服务质量临床疗效, 为人民群众提

2 供安全有效方便价廉的医疗服务二目标任务结合三甲复评工作, 同时为通过临床路径和单病种管理实现医疗服务诊疗常规的标准化, 提高工作效率和内涵质量, 有效避免乱开药滥检查等过度诊疗现象, 合理使用医疗资源, 控制非必要医疗支出力争 2017 年全院纳入临床路径数占出院人数不低于 20%,2018 年全院纳入临床路径数占出院人数不低于 30% 三组织保障 ( 一 ) 调整医院临床路径和单病种管理工作领导小组 ( 临床路径管理委员会 ): 主任 : 邱平副主任 : 杨继元刘进易村犍孙亚凌张玲成员 : 涂大椿戴劲朱占胜蔡光欣陈顺琴李梅陈美玲严思杨蓉张欣童涛徐传新唐雄高祖梅任道琼临床病区主任秘书 : 朱占胜临床路径管理委员会负责制订我院临床路径实施的规划和相关制度 ; 协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题 ; 确定实施临床路径的病种 ; 审核临床路径文本 ; 组织临床路径相关

3 的培训工作 ; 审核临床路径的评价结果与改进措施 ( 二 ) 管理委员会下设临床路径和单病种指导评价小组 ( 办公室设在医务部 ) 组长 : 孙亚凌副组长 : 张玲涂大椿戴劲朱占胜成员 : 蔡光欣张欣李梅陈美玲杨蓉徐传新童涛唐雄高祖梅任道琼秘书 : 曹振金临床路径指导评价小组负责对临床路径的开展实施进行技术指导, 制订临床路径的评价指标和评价程序, 督查工作开展情况, 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析, 根据分析结果提出临床路径管理的改进措施 ( 三 ) 各临床科室成立实施小组实施小组由实施临床路径和单病种的临床科室主任任组长, 临床科室医疗护理人员和相关科室人员任成员临床路径实施小组负责临床路径相关资料的收集记录和整理 ; 负责提出对科室临床路径病种选择的建议, 会同药学临床检验影像及财务等部门制订临床路径信息化文本 ; 结合临床路径实施情况, 提出临床路径文本的修订建议 ; 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析, 对科室医疗资源进行合理调整 ; 定期向临床路径管理委员会汇报工作

4 ( 四 ) 临床路径实施小组下设立个案管理员各临床科室个案管理员由临床科室科秘书或科室副主任担任个案管理员负责实施小组与管理委员会指导评价小组的日常联络 ; 牵头临床路径信息化文本的起草工作 ; 落实临床路径诊疗项目的实施, 指导经治医师分析处理路径变异, 加强与患者的沟通 ; 根据临床路径实施情况, 定期汇总分析本科室医护人员对临床路径修订的建议, 并向实施小组报告四职责分工 ( 一 ) 职能科室职责医务部负责组织临床科室科主任修订临床医师路径 ; 护理部负责组织护士长修订护理路径 ; 质控办负责对临床路径和单病种实施情况分析汇总 ; 病案统计科负责相关病案信息收集统计 ; 计算机中心负责临床路径软件日常维护与升级 ; 财务科和医保科负责费用的实时监控 ; 药学部负责监测合理用药, 在保证质量的前提下, 降低治疗成本, 协助处理与药物有关的变异 ; 医技科室负责执行路径上与本科室相关的项目, 协助处理相关变异 ( 二 ) 临床医生职责临床医生参与修订与医疗相关的诊疗路径 ; 决定患者进入或退出临床路径, 并在医嘱中注明 ; 制定诊疗项目计划并执行 ; 对患者的康复进行评估, 是否合乎临床路径的预期目标 ;

5 定期阅读变异分析报告, 提议讨论需要改良的服务项目 ( 三 ) 临床护士职责护士负责护理服务相关内容监测临床路径表上应执行的项目 ; 负责患者活动饮食和相关护理措施 ; 协助和协调患者按时完成项目 ; 记录和评价是否达到预期结果 ; 负责提供患者与家属的健康教育 ; 制定和执行出院计划 ; 仔细记录变异, 与护士长医生讨论并加以处埋 ; 定期阅读变异分析报告, 提议需要改良的服务项目五具体实施步骤 (2016 年 9 月 19 日至 2016 年 10 月 31 日 ) ( 一 ) 病种调整和培训阶段 (2016 年 9 月 19 日至 2016 年 10 月 20 日 ) 1 病种确定( 由临床科室病案统计科医务部临床路径管理委员会完成 ) (1) 各临床实施小组选择临床路径和单病种应参照以下原则 : 1 由病案统计科提供各病区常见病多发病目录 ;2 诊疗方案相对明确, 技术相对成熟, 诊疗费用相对稳定, 疾病诊疗过程中变异相对较少的病种 ;3 包含省市重点项目整改文件中的 10 个单病种 ;4 临床路径可根据临床诊疗指南临床技术操作规范和国家基本药物目录稍作调整等 (2) 临床路径和单病种基础数据的准备及确认 ( 临床科室

6 病案统计科医务部药学部完成 ) 临床路径基础数据包括 1 基础信息部分 ( 临床路径名称 ; 关联诊断 ( 最好写国家 ICD 上标准的诊断名称并附 ICD 编码 ); 标准住院日 ; 标准手术日 ; 费用范围 ; 指南推荐方案 ; 纳入规则 ; 除外规则 ) 2 医嘱计划部分 ( 医嘱计划填写包括住院阶段 ; 长期 / 临时 ; 是否必需 ; 项目名称 ; 规格 ; 剂量 ; 用法 ) (3) 相关统计报表的确定 ( 临床科室医务部药学部 ) 2 培训阶段( 医务部临床科室完成 )(2016 年 9 月 19 日至 2016 年 10 月 20 日 ) (1) 院内培训 ( 不少于两场, 分管领导现场督导 ) 医务部对科室分时段组织进行临床路径相关培训, 主要内容有 1 临床路径基础理论管理方法和相关制度 ;2 临床路径主要内容实施方法和评价制度 ;3 临床路径操作方法注意事项和有关流程 (2) 科内培训临床科室培训同上 ; 计算机中心人员内部培训临床路径相关维护 ( 二 ) 实施阶段 (2016 年 9 月 26 日至 2016 年 10 月 31 日 ) 1 成立实施工作小组, 由医务部一名副主任牵头负责, 计算机中心工程师一名, 病案统计科工作人员一名, 医务部工作人员一名护理部工作人员一名组成, 全面负责对临床路径和

7 单病种调整病种实施阶段相关工作 2 临床路径系统分病种逐步进行上线运行, 按病区逐个开展 3 临床路径系统全面更新上线, 实施工作小组成员专职一月完成相关工作 ( 三 ) 对临床路径工作进行评价和改进 (2016 年 12 月形成 PDCA 循环机制 ) 相关人员提供每月常规统计病种相关指标和数据, 上报临床路径管理委员会临床路径管理委员会定期对临床路径实施过程和效果进行评价分析, 并提出质量改进建议临床科室及其他有关科室根据质量改进建议制订质量改进方案, 并及时将改进结果反馈给临床路径管理委员会六临床路径管理工作评价指标 ( 一 ) 医疗质量管理与控制指标 1 效率指标临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平, 如有延长需分析说明原因 2 医疗质量与医疗安全指标 (1) 临床路径管理病种死亡率医院感染发生率手术部位感染率再住院率非计划重返手术室发生率常见并发症发生率较前下降或持平, 如有升高需分析说明原因 (2) 临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平, 如

8 有下降需分析说明原因 3 加强对合理使用药物的管理规范辅助药物的使用 ; 预防性抗菌药物使用率较前下降或持平, 如有升高需分析说明原因 ( 二 ) 卫生经济学指标 1 加强对单病种总费用的监控临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平, 如有升高需分析说明原因 2 加强对重点科室医疗费用的监控对重点科室医疗费用加强监控, 尤其是对高值耗材的使用进行管理临床路径管理病种的单病种总费用较前下降或持平, 费用增长率较前下降, 如有升高需分析说明原因 3 对下一步医院开展 DRGS 工作提供数据支持七临床路径的科室考核标准与奖惩措施 ( 一 ) 临床路径管理科室考核标准 1 对于科室上报且通过临床路径管理委员会确定纳入临床路径的病种, 要求各临床科室对每个病种的纳入率 50%, 且科室的临床路径病种的完成率不低于 70% 2 鼓励各临床科室在纳入的临床路径病种以外, 可自行选择开展其他临床路径病种 3 每月各临床科室对纳入临床路径管理的病种填写科室月度临床路径工作登记汇总表, 医务部每月 10 日前通过系统报表进行统计分析

9 4 临床路径管理委员会和指导评价小组要定期检查实施情况, 修订临床路径管理考核标准 ( 二 ) 临床路径管理奖惩措施针对全院的实际开展情况, 试行期以奖励为主每月由医务部组织管理委员会和指导评价小组相关成员对照考核标准进行专项检查, 通报检查情况, 对科室病种纳入率完成率等情况进行考核, 医务部在其月底综合绩效考核中给予奖惩兑现 ; 病区和个人在临床路径工作表现优异的, 作为年终评优重要依据 ; 对于连续三个月或以上未完成临床路径实施工作的病区, 经管理委员会和指导评价小组认定后, 医务部将在其半年 / 年度绩效考核中从重处罚八工作要求 ( 一 ) 组织学习落实责任相关科室务必认真学习有关规定, 按照临床路径病种管理标准和方法, 实施确定病种的临床路径管理, 由指导评价小组负责日常督查, 确保医疗服务质量的稳步提高 ( 二 ) 强化监管务求实效临床路径管理实行检查备案和督查制度指导评价小组每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查, 定期考核入院人数平均住院日平均药品费用检查项目所占比例治疗有效率手术切口甲级愈合率病人满意度临床工作人员满意度等指标, 进行路径管理效果评价 ; 定期对药品进行重新筛选, 降低药品费用 ;

10 定期对临床路径管理效果进行通报 ( 三 ) 严格考核奖惩兑现每月将临床路径考评结果纳入科室绩效考核及业务科室中层干部考核, 严格奖惩兑现 ( 四 ) 积极探索总结提高临床路径管理工作是一项全新的管理模式, 全体工作人员需认真学习深入研究明确目标细化任务加强交流大胆探索勇于创新不断总结, 及时研究解决实施过程中遇到的困难和问题, 为我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验荆州市第一人民医院 2016 年 9 月 20 日荆州市第一人民医院办公室 2016 年 9 月 20 日印发

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