部分因此 对于一个 真正 沟通的思考需要融入 临床理念在日常工作中有价值的谈话艺术包括设身 处地的着想 细心和尊重 这不仅是面对患者而且 还有治疗团队的其他成员因此 术前情况 功能和 美观性缺陷以及治疗预期目标的可视化是不可低估 的方面如果能够向患者提供易于理解的信息 将不 仅可以提高治疗质量 而且

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1 牙医视角的美学功能治疗计划 文章编号 A05 以患者为导向的治疗策略越来越成为治疗的核心理念但什么才是 以患者为本 哪 些方法可以提高患者的满意度 本文作者专门从事口腔功能与美学治疗工作 并且专注于与 治疗团队和患者之间的沟通 特别是在计划阶段的沟通是治疗成功的一个基石本文将介绍 如何利用 DSD 数字化微笑设计 进行治疗计划 并从牙医视角通过一个具体病例来描述如 何以团队为导向制定治疗方案 1. 引言 美观 以患者为本 微创 这三个方面不能只看简 单的字面含义 因为它们涉及到健康 人和责任就 治疗团队而言 除了要具备专业知识和操作熟练度外 还要拥有所谓的软技能 即社交技能 这些属性首先 是独立于医疗与专业知识之外的 而且构成了治疗成 功的决定性因素此外 牙医还应该把他们的工作时 间以适当的比例放在与患者沟通上面在理想情况下 对于患者来说 牙医不仅是一位医生 而且还是其在 健康和幸福道路上的陪伴者良好的医患关系是治疗 成功的基础 在口腔修复治疗中无论对于临床还是牙 科技工室而言 这都是一个决定性的经济因素 2. 临床相关性 牙医和患者以及其他的治疗团队成员之间的密切 关系是治疗成功的关键本文旨在提高大家对有价值 沟通的认知度每个治疗方案都由以下几点组成 倾 听 规划 显示 实现 一而再 再而三的有针对性 的沟通是必要的 图 1 首先 本文要呈现的是不断 变化的口腔医学基础知识以及 针对日常治疗的 由 此而产生的结论然后将重点放在治疗计划 可视化 预期治疗目标以及以理论为指导的工作方法上 义美学牙科不仅基于伦理和医学指征基础 而且还 是高品质多学科交叉合作的结果 4. 美观性 主观和客观因素 很显然 在计划美学治疗时所面临的挑战是 美 观性是难以衡量的 其更多地依赖于观察者的主观感 受和阐释 针对美学的定义有很多 在口腔修复治疗 方案中无外乎被归纳为 美观性是美的学科 规律性 的学说以及自然与艺术的和谐美学学说通过实证方 法研究适宜的感官对象的结构 5 此外 以笔者的观点 牙科美学的感知取决于当前的大众时尚 人种学和文 化背景 心态 社会地位等 这些都是必须针对每位 患者个体单独进行评估的主观因素此外 基于美学 的平衡比例和对称性是客观可测量的因此 对于成 功修复的结果来说 要使客观参数与主观感受统一 5. 有关治疗计划沟通的思考 通过良好的规划可以定义客观标准为了同时满 足患者的主观感受 治疗目标的可视化是重要的组成 3. 功能与美学重建 在最近几十年 牙齿修复治疗已经从单纯的功能 保持演变为对功能和美学的重建因此 对治疗的要 求也发生了改变越来越多的患者将健康幸福和对自 己身体的满意度这一因果关系作为关注点对社会心 理的人格研究表明 一个人的吸引力被看作是中心人 格特质基本上 口腔医学的美观性纠正要能够实现 尽可能少地损失牙体组织 健康保持具有最重要的意 图1 图 1 与名模 Papis Loveday 在探讨治疗计划 2017 年 8 月 / CAD/CAM 专刊 -15-

2 部分因此 对于一个 真正 沟通的思考需要融入 临床理念在日常工作中有价值的谈话艺术包括设身 处地的着想 细心和尊重 这不仅是面对患者而且 还有治疗团队的其他成员因此 术前情况 功能和 美观性缺陷以及治疗预期目标的可视化是不可低估 的方面如果能够向患者提供易于理解的信息 将不 仅可以提高治疗质量 而且还能预期一个很好的治疗 结果 4, 合作伙伴的沟通模式 13 在 牙 医 根 据 循 证 医 学 证 据 展 开 观 察 后 可 与 患 者 一 起 做 出 治 疗 决 定 共 同 决 策 Shared Decision Making 描述了一种参与决定方式 这在不断变化的 社会中能够赢得相关性这类相互作用的目的是使患 者和医生共同积极地参与这种平等决策的基础是要 阐明不同治疗方案的所有优缺点对于这一点 牙医 必须首先要了解患者的需求 期望和恐惧基于此可 以使患者理解必要的信息 进而能够通过沟通达成一 致的决定患者的参与和决定是治疗成功的基础在 治疗团队的沟通中 牙医和患者处于一个合作层面 在文献中已经对美学参数的相关性做了充分的讨 论根据客观因素 正中关系 垂直距离 形态 平面 所做的牙颌情况分析和诊断是基础然后基于此 再来制定预期目标计划和确定治疗方案评估参数包 括例如对称性可以确定 对称性 是指 通过定义 多个要素之间彼此和谐的安排 其中以一个假想的中 图2 心轴可以产生各自的镜像 14然而 在牙科美学中需要 图 2 治疗过程中的各个阶段 术前状态 DSD 设计 虚拟诊断蜡型 追求一种 动态 的对称性 因为两个相似的但不相 Mock-up 戴入口内 结果 同的 面部 两部分相对而立完美对称性的轻微偏 差却可以产生一个高度自然的结果 1, 2, 6, 7, 9牙科美学 够增强想象力 特别是患者这方面 改善沟通与结果 的评价基于四大支柱 面部中线 水平基准面 牙齿的 的可靠性 3 并且还能够促进患者对美学失衡的理解 位置和形状以及牙齿颜色为了将患者的信息转移到 图 2 此外 对于团队成员 例如正畸医生 外科医 模型上以及修复体上 数字化美学设计 DSD Digital 生 之间的合作 DSD 也是一个重要的交流工具医 生的想法可以几乎无损地被传递给牙科技工室 Smile Desgin 是一个极好的工具 3 7. 数字化微笑设计作为沟通的基础 为了在评估患者情况时能够辨别出美学的不协调 性 就需要找到一个系统的方法因此 需要从患者 面部特异性的结构中捕捉到重要的信息 11, 12因此 由 Christian Coachman 和 Livio Yoshinaga 提出的这一 DSD 方案被应用于临床这一简单有效的 工具 可以对 患者的术前情况做出一致的分析 进而可以有针对性 地制定治疗计划和进行沟通这种多功能概念工具能 -16- CAD/CAM 专刊 / 2017 年 8 月 DSD 创建需要基于口外和口内照片 它们被上载 到一个演示软件内对面部和牙齿特征进行分析 并 根据实际情况的图形分析制定治疗计划通过参考线 的绘制使诊断可视化 治疗可能遇到的限制和风险变 得更加明显例如 如果没有 DSD 分析 有些差异可 能在非常晚的时间点上才能被治疗团队发现以团队 为导向的交流是其另外一个优点合作团队成员虽然 不在同一处 但可以共同制定治疗计划和无信息损失 地进行交流

3 图3 图4 图 3 患者的术前照片 图 4 牙齿根管治疗后戴入临时修复体的术前口内照 8. 牙科摄影作为治疗方案的一部分 患者的术前情况进行系统的分析 并计划预期要达到 的状况通常牙医会向患者提供若干个修复治疗方案 为了达到 美学最佳 可以让患者看到与最高水平略 有偏差的治疗结果在这个病例中 患者也应该先看 到预期的结果 并以此为基础确定治疗方案 DSD 方案的基础是患者的数码照片高清晰度的 DSLR 数字单镜头反光 照片被认为是黄金标准为 了保持良好的摄影效果 建议采用共识的工作流程 基本上 高质量的照片也需要较高的支出 环闪 双闪 反光板 这些都是会影响结果的笔者在他的诊所内 设置了一个摄影室 并配备了很多专业的器材如果 不能做到这样的投入 一些辅助工具如 Smile Lite 和 Smile Capture 经销商 Goldquadrat 也可以作为替代 该系统的核心是 Smile Lite 一个小的日光灯和不同 的过滤器 被安装在一个移动的终端装置 如手机 上Smile Capture 是该系统的应用程序 可以很容易 地在日常治疗过程中集成数码照片资料Smile Line Wheat Ridge CO-USA 是与口腔医学研究小组 Style Italiano 合作开发的 9. 病例介绍 9.1 术前情况 现在将通过一个具体的病例来介绍如何进行一个 功能美学治疗 以及如何着眼于 DSD 方案的单个元素 患者因前牙外伤前来就诊因自行车事故而造成 他的 #11 #12 和 #21 牙齿水平冠折经过进一步的检 查确诊 这几颗牙齿的保存预后良好#12 和 #11 牙齿 必须做根管治疗 然后与 #21 牙齿一起进行临时修复 在经过一段时间后 为这几颗牙齿做最终修复 图 3 和 患者诉求 除了修复这几颗受损的牙齿外 患者还希望校正 前牙区的牙齿位置例如 尖牙明显的舌倾此外 前牙也内倾 因此显得牙体不不够大治疗的目标是 通过尽可能少地损失健康的牙体组织来恢复上颌前区 域的功能和美学按照上面所述的治疗理念 首先对 -18- CAD/CAM 专刊 / 2017 年 8 月 9.3 修复体计划 术前情况被取模和拍照存档照片不仅包含静止 位的患者面部照 还要有面部放松的微笑照和明朗的 大笑照 咧嘴笑 半开口照和口内照此外 在患者 嘴部活动 说话 笑 时 可以录制视频视频记录 可以提供大量的信息 因为可以部分地获得视频中的 状态图像 如前面已经提到的 对于目标 预期 状况的处 理包含有以下 4 个支柱 1. 水平基准面 2. 面部中线 3. 微笑时的解剖状况 牙齿位置和牙齿形态 4. 牙齿颜色 这些参数应该彼此相匹配并且在患者的面部相匹 配为了能够将面部信息转移到模型上并被纳入到修 复体中 DSD 方案会是一种特别有用的方法它可以 有目的地对可行性进行评估牙科技师获得正确的信 息 并且以此为基础制作美学诊断蜡型和最终修复体 为了将上颌相对于颅骨的位置转移到 架上 可以使 用 HeadLine 测量系统 根据 W. Schöttl 和 U. Plaster 患者的自然头位被转移到 架上 并根据自然头位获 取患者特有的 平面和不对称性信息 然后交给技工 室 9.4 完成数字化微笑设计 图 5 至 11 患者的图像被导入到演示软件 Keynote 苹果 内 在大笑的面部照片上 标出瞳孔线和与口角水平平行 的线这样就有了两个重要的参考基准用于检查要建

4 图5 图6 图 5 数字化美学设计 DSD 水平和垂直面的评估 图 6 口内照叠加到患者面部照片上 同时转移参考平面 图7 图8 图 7 带有参考平面的口内照和预期牙齿长度 图 8 长宽比例比较长方形使理想比例 80% 更形象化 图9 图 10 图 9 在预期位置的牙齿轮廓绘制 图 10 虚拟诊断蜡型叠加在术前牙齿上 图 11 图 11 用数字标尺测量术前牙齿情况 立的水平结构现在定义面部中线对此有已知参数 眉 间 鼻根 下颏 作为参考 标记笑线和下唇的弧线在这个病例中 患者具 有较高的笑线上颌切牙切缘的连线对应于下唇的弧 线在一个半颌区定义完切缘的最佳位置后 进行镜 像复制前牙彼此的宽度比参照黄金比例 8这里应 当指出的是 根据患者的情况可能会发生轻微的变化 患者面部照的标记被转移到口内照片上 并作为设计 的基础评估牙齿的长宽比 可以被看作是理 想值因为牙齿宽度应为牙齿长度的 75-85% 6这只是 一个指南 允许存在差异在这个病例中 参照患者 的自然牙齿来确定一颗牙齿的形态尖牙按理想状况 对准 并在切端区域获得更多的体积这样看起来更 强有力侧切牙的唇侧也被添加 并按笑线调整切缘 位置 2017 年 8 月 / CAD/CAM 专刊 -19-

5 9.5 可预测性 9.6 诊断饰面 Mock-up 在这一病例中 DSD 方案有一个非常明显的优势 接下来 用一个数字标尺测量预期效果 目标状 在调整 #13 至 #23 牙齿至预期位置时 通过这种诊断 况 之后将 Keynote 效果图和测量数据一并传递给牙 性的可视化 能够看到尖牙到第一前磨牙的差异为 科技师 就此情况共同讨论并设定目标牙科技师使 了获得最佳效果 #14 和 #24 牙齿也必须参与到修复中 用游标卡尺将测量值转移到模型上并制作诊断蜡型 来如果没有实现这种预览 这个差异可能在后面治 图 12 在临床上 医生在此基础上制作一个硅橡胶 疗期间才会被注意到而这势必造成治疗过程的延迟 导板 然后在患者口内直接利用这个导板成型 Mock并且损害与患者之间已建立起来的信任关系将第一 up 图 13 提示 硅橡胶导板的牙龈区域需要切出弧 前磨牙列入治疗计划通过 Keynote 直观效果图和诊 形 以方便多余的复合材料排溢要将患者口内戴有 断饰面可以让患者更好地理解是否需要这两颗牙齿也 Mock-up 的情况拍照确认 并把这个预期效果照片给 纳入修复 患者看 图 14 和 16 实际情况和预期效果并列放在 一起 并以照片的形式呈现给患者明智的做法是 将 照片导入到一个模板上 然后形成 PDF 文件格式进行 演示患者可以直观地看到效果图 不受干扰地自行 决定是否接受这种修复治疗在这个病例中 需要患 者决定是否将第一前磨牙纳入治疗计划中 9.7 治疗实施 针对美学 感觉和功能进行了评估在与患者沟 通 确 认 后 开 始 实 施 治 疗 在 牙 体 预 备 的 当 天 将 图 12 图 12 以诊断蜡型为基础制作的树脂饰面 Mock-up Mock-up 戴 入 患 者 口 内 这 是 因 为 如 果 要 保 护 健 康的牙体组织 需要通过这个复合材料饰面进行预 备 需 要 预 备 的 区 域 用 防 水 笔 标 记 并 去 除 Mock-up 图 13 图 14 图 13 硅橡胶导板用于在口内转移 Mock-up 图 14 在患者口内用复合树脂转移出 Mock-up 使预期结果直观化 图 15 图 16 图 15 戴入 Mock-up 后的患者面部照片 图 16 在 12 点位评估预期结果 -20- CAD/CAM 专刊 / 2017 年 8 月

6 图 17 图 18 图 17 基于 Mock-up 可以实现微创预备 图 18 取下 Mock-up 有针对性地微创磨除牙体组织 图 19 图 20 图 19 利用硅橡胶导板检查预备情况#14 和 #24 牙齿采取无预备修复 图 20 微创预备 #13 至 #23 牙齿图中为取印模前放置牙龈收缩线后的 情况 图 21 图 22 图 21 用 HeadLine 系统转移自然头位以制作最终的修复体 图 22 确定预备体颜色为 ND1 比色板 IPS Natural Die Material 义获 嘉伟瓦登特 图 17 和 18 小心地预备所有被标记的区域这样 特别是在唇侧 只预备出所需的最小层厚度 9.8 牙体预备的混合方法 由于在这个病例中 患者的 #11 和 #21 牙齿因冠 折而造成大面积的牙体组织缺失 因此决定采用一种 混合的牙体预备方式根管治疗的牙齿需要采用冠修 复 因此做 360 度的牙体预备 而 #21 牙齿采用部分 冠的预备方式#13 和 #23 牙齿做很少量的预备在这 类情况中通常可以采用无预备的方式 但是 这两颗 尖牙的颈缘部分略凸 切端部分内倾因此 为了弥 补这一点 颈部区域必须最低限度地减少一些#14 和 #24 可以毫无疑问地采用无预备的贴面修复 对于这种调整牙齿位置的治疗 只需要少量去除 健康的牙体组织 图 19 预备仅局限在牙釉质层 这样还可以确保获得最佳的粘接力因为是全瓷修复 因此预备时避免出现锐缘和尖角用 Soflex 砂片 3M ESPE 抛光预备体 可达到一个理想的效果排龈后 取模 测量 HeadLine 和确定牙齿和预备体的颜色 图 用椅旁制作的临时修复体进行修复后 患者 离开 9.9 全瓷修复体 在技工室制作全瓷修复体 Noritake EX 3 Kuraray 2017 年 8 月 / CAD/CAM 专刊 -21-

7 图 23 图 23 下颌牙齿比色 比色板 3D-Master 德国维他公司 Noritake 图 24 由于是共同确定的修复效果 因此 可以有目的地完成每一个瓷修复体制作完成后可以 看到 手动的分层技术获得了完美的效果虽然牙齿 形状和位置在软件中已定义 但这也需要凭借牙科技 师的技术和经验才能展现在修复体上图 25 显示 完 成的冠修复体和贴面与术前的计划完全吻合此外以 笔者的观点 这种精细的表面纹理和精致的色彩效果 只有经验丰富的牙科技师才能实现 9.10 戴入口内和结果 戴修复体的这次复诊 患者带着极大的期许和良 好的感觉前来此外 治疗团队也自信会达到最佳的 结果 因为他们将所有重要的参数都通过 Mock-up 确 定下来临床上除去临时修复体和清洁预备体后 采 用常规粘接方法将修复体戴入患者口内 图 26 和 27 修复结果在所有方面都与患者和治疗团队的要求相吻 合无论是贴面 冠修复体还是无预备贴面 所有这 些修复体都做到了具有同样的光学特性 图 28 和 29 修复体彼此的和谐效果恰好展示了一个好牙科技师的 水平一些修复后的照片在拍摄时使用了反光板 不 透明 因此光线柔和 显示出内部生动的色彩效果以 及自然的表面形态最终的照片显示 已将治疗计划 1:1 地实现在了修复体上 图 30 患者获得了精确的修复结果 这一结果他在计划 阶段就已预测到 图 敏感的牙龈区域 修复体良好地融入到颈缘区域 就像从牙龈中 长 出来 的一样 图 32 对于无预备贴面经常会听到 一些批评的声音 认为无法实现一个最佳的边缘形态 但是笔者认为 基于高质量的粘接技术和贴面边缘设 计可以实现成功修复这些因素可以促成完美的修复 体就位 因此无预备贴面是能够得到认可的基于粘 接技术的牢固基础 通过良好的结合 纤薄的修复体 图 24 图 25 图 24 为 #14 至 #24 牙 齿 制 作 全 瓷 修 复 体 Noritake EX 3 Kuraray 图 25 制 作 完 成 的 贴 面 就 位 在 模 型 上 修 复 体 制 作 牙 科 高 级 技 师 Noritake 图 26 图 26 和 27 在戴入全瓷修复体前的清洁 清洁预备体和处理牙齿表面 -22- CAD/CAM 专刊 / 2017 年 8 月 Andreas Piorreck 德国 图 27

8 图 28 图 29 图 28 在患者口内戴入修复体 图 点位检查 图 30 图 31 图 30 戴入修复体后的患者口内照片 图 31 治疗结束时的患者面部照 全瓷修复体和谐地融入于患者面部 和牙科技师的治疗构想从计划的那一刻起 治疗就 成为了一个可控的和可预测的过程这种明确而统一 的治疗策略大大提高了治疗质量 11. 鸣谢 图 32 图 32 颈缘区域完美适合 在此 特别感谢牙科高级技师 Andreas Piorreck 德 国莱比锡 制作了如此完美的修复体另外 在此还 要强调与他之间良好的沟通和相互尊重如果牙科技 师和牙医之间能够彼此理解对方的操作和想法 就会 让自己工作为治疗的成功做出贡献 作者 可以完全不会引发炎症牙齿和修复体之间的过渡也 不可见 Jan Kurtz-Hoffmann 10. 总结 Beethovenstraße Leipzig/ 德国 为了满足 美观 以患者为本 微创 这些要求 首先必须要与患者进行合作式的交流事先就让患者 直观地看到一个精确的预期效果 以支持其对治疗的 接受 计划不是万能的 但没有计划却万万不能 据笔者的经验 在计划阶段可以出现很多的错误 但 在治疗的实施过程中不能出现DSD 方案可以作为一 个基础和治疗计划的支持工具此外 还融入了牙医 Zahnarztpraxis im Roßbachpalais Nico Lindemann 博士 Jan Kurtz-Hoffmann & Kollegen 邮箱 kurtz-hoffmann@web.de 稿源 本文摘自德国专业口腔杂志 Quintessenz Zahntechnik 期刊 2016;42(3): 文献 如需参考资料 请填写反馈卡 2017 年 8 月 / CAD/CAM 专刊 -23-

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