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1 235 护理天地长期留置尿管患者发生漏尿的危险因素分析张海红孙丽娜秦萱屈蕾赵京京李正琼崔亮 ( 民航总医院泌尿外科, 北京 ) 留置尿管是临床上常见的护理操作, 美国 CDC 的一项统计显示美国每年大约有 400 万人留置尿管. 留置尿管主要用于手术需要准确记录出入 [1] 量尿潴留或尿失禁等. 有的学者认为留置时间超过 14 d, 即称为长期留置尿管. 也有很多学 [2G3] 者认为留置尿管超过 30d 才算做长期留置尿管. 长期留置尿管会出现很多并发症, 如尿路感 [4] 染结石血尿漏尿等. 漏尿是指尿液从尿管周围溢出的现象. 如果发生漏尿, 短时间内可能会造成意识清醒患者在家人或朋友面前出现尴尬或难堪, 严重者还可造成患者皮肤破溃, 影响患者的舒适度, 增加患者的医疗费用, 因此预防漏尿至关重要. 本研究通过对北京某三级医院门诊定期更换尿管的患者进行问卷调查, 探寻发生漏尿的危险因素. 1 对象与方法 1.1 研究对象采用方便抽样的方法, 选择 2015 年 1 月至 2016 年 11 月在北京某三级医院泌尿外科门诊定期更换尿管的患者 91 名. 入选标准 :1 年龄 >18 岁 ; 2 留置尿管时间 >14d;3 自愿参加本研究. 排除标准 : 患者或照护者对留置尿管的信息不了解者. 1.2 研究方法本研究采用问卷调查的方法收集资料, 问卷是通过查阅文献, 根据研究所需内容自行设计, 然后请泌尿外科 4 名专家 (2 名主任医师 1 名副主任医师及 1 名主管护师 ) 对问卷内容进行评审, 经过预调查, 反复完善后使用. 调查员由泌尿科门诊护士承担, 在正式调查前对每一名调查员进行培训, 确保其熟悉调查问卷内容, 并能够使用统一的问询方法, 保证测量方法的一致性. 所有的调查均是现场调查, 在经得患者及家属的同意后, 由调查员使用统一的指导语逐项内容进行调查. 调查内容如下一般人口社会学资料主要包括 : 姓名性别年龄身高体重 BMI 婚姻状况文化程度等患者的其他相关情况主要包括 : 大便情况所患疾病女性的孕产史等留置尿管情况主要包括留置尿管的原因尿管的型号尿管的类型水囊注水量, 留置尿管时长及更换的间隔时间尿管是否定时夹闭留置尿管期间的感受等漏尿发生情况包括发生漏尿的情况漏尿一般发生时间确认漏尿的方法漏尿后采取的护理措施及效果等日常生活能力评分日常生活能力量表 (activitiesofdailyliving,adl) 最初是由 LawG ton 和 Brody 于 1969 年制定, 由躯体生活自理量表 (physicalselfgmaintenancescale,psms) 和工具性日常生活活动量表 (instrumentalactivitiesofdaily livingscale,iadl) 组成. 本研究采用改良的 BarG thel [5] 指数评定日常生活活动能力, 共分为 10 项 : 进食洗澡修饰穿衣控制大便大便小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯. 该量表根据患者是否需要帮助及需要帮助程度分为 4 个等级, 分别为完全依赖需极大帮助需部分帮助完全独立. 正常总分为 100 分, 为生活完全自理, 无需他人照护 ;61~99 分, 为轻度依赖, 少部分需要他人照护 ; 41~60 分, 为中度依赖, 大部分需他人照护 ; 40 分为重度依赖, 全部需要他人照护. 1.3 统计学方法数据采用 SPSS22.0 软件包进行录入和分析, 计数资料和等级资料使用频数百分比进行描述, 计量资料使用均数标准差进行统计描述 ; 采用 LoG 基金项目 : 民航总医院院级课题 ( ) 作者简介 : 张海红 : 女, 硕士在读, 主管护师, 研究方向 : 伤口造口护理方向通讯作者 : 崔亮,EGmail:cui_leon@sina.com

236 民航医学 2018 年 8 月第 28 卷第 4 期 JCivilAviatMed,August2018,Vol.28,No.4 gistic 回归分析漏尿的相关因素 ; 采用秩和检验 (KruskalGWalis 单因素 ANOVA) 分析 3 组不同水囊量发生漏尿的情况及不同等级的日常生活能力患者发生漏尿的情况. 2 结果 2.

2 236 民航医学 2018 年 8 月第 28 卷第 4 期 JCivilAviatMed,August2018,Vol.28,No.4 gistic 回归分析漏尿的相关因素 ; 采用秩和检验 (KruskalGWalis 单因素 ANOVA) 分析 3 组不同水囊量发生漏尿的情况及不同等级的日常生活能力患者发生漏尿的情况. 2 结果 2.1 患者一般资料本次研究对象中, 男 77 名 (84.6%), 女 14 名 (15.4%), 最小年龄 30 岁, 最大年龄 99 岁, 平均年龄为 (76.04±11.67) 岁, 其中年龄大于 60 岁的有 83 人 (91.20%). 身高最高为 1.88 m, 最矮为 1.46 m, 平均身高为 (1.68±0.09)m; 最小体重值为 35kg, 最大值为 105kg, 平均体重为 (64.00±11.40)kg; BMI 最小值为 13.67, 最大值为 32.05, 平均值为 22.55±3.50. 已婚的 90 人, 未婚 1 人. 小学及以下文化程度 27 人 (33.30%), 初中文化程度 26 人 (32.10%), 高中文化程度 18 人 (22.20%), 大专学历 7 人 (8.60%), 本科及以上 3 人 (3.70%). 2.2 患者的其他相关情况本研究中患者发生便秘的有 38 人 (42%), 其他有 53 人 (58%). 患高血压和 ( 或 ) 脑血管病的一共 40 人 (44%), 呼吸系统疾病的 22 人 (24.2%), 泌尿系疾病的 51 人 (56.1%), 糖尿病和其他疾病的共 31 人 (34%). 女性中生产 1 子女的有 5 人 (35.7%), 生产 2 子女的有 4 人 (28.6%), 生产 3 子女及以上的有 5 人 (35.7%). 2.3 留置尿管情况本研究中因尿潴留留置尿管的患者 50 例 (54.9%), 尿失禁 25 例 (27.5%), 长期卧床 7 例 (7.7%), 家属要求留置尿管的患者有 6 例 (6.6%).16 号尿管 11 例 (12%),18 号尿管 38 例 (41.8%),20 号尿管 33 例 (36.3%),22 号尿管 9 例 (9.9%). 使用乳胶尿管的有 10 人 (11%), 硅橡胶尿管的有 2 人 (2.2%), 超滑纳米银尿管的有 79 人 (86.8%). 水囊量为 5 ml 的有 12 例 (13.2%),10 ml 的有 38 例 (41.8%), 15mL 的 39 例 (42.9%),20 ml 水囊的有 2 例 (2.2%). 留置尿管最短的患者为 1 个月 (10 人 ), 最长的为 132 个月 (1 人 ), 平均 24.5 个月. 更换尿管的时间间隔最短的为 7d(1 人 ), 最长的为 60d (1 人 ), 平均 27.6d. 能够定时夹闭尿管的有 12 人 (13.2%), 尿管持续处于开放状态的有 79 人 (86.8%). 留置尿管期间感觉胀痛不适的有 11 人 (12%), 有轻微不适的 35 人 (38.5%), 没有不适感的有 45 人 (49.5%). 2.4 漏尿发生情况本研究中发生漏尿的有 66 例, 漏尿率为 72.5%. 其中咳嗽时发生漏尿的有 10 人, 屏气时发生漏尿的有 7 例 (10.6%), 尿感明显时发生漏尿的有 1 例 (1.5%), 变换体位时漏尿有 1 例 (1.5%), 不经意间及其他原因发生漏尿的有 47 例 (71.2%). 发生漏尿的患者中通过裤子湿了确认发生漏尿的有 29 人 (43.9%), 通过尿床确认漏尿的有 7 例 (10.6%), 其余经过家属发现的有 30 例 (45.5%). 患者或家属发现漏尿后采取更换尿管的有 28 例, 变换体位的有 5 例, 其余无需进行处理的有 33 例. 通过更换尿管达到减少漏尿或终止漏尿的有 22 人 ( 有效率 78.6%), 通过变换体位达到减少漏尿或终止漏尿的有 5 人 ( 有效率 100%). 2.5 日常生活能力评分本研究中日常生活能够完全自理的患者有 7 人 (7.6%), 轻度依赖的有 26 人 (28.6%), 中度依赖的有 15 人 (16.5%), 重度依赖的有 43 人 (47.3%). 2.6 水囊量与漏尿的单因素分析由于水囊量为 20mL 的患者仅有 2 人, 所以为了减少组间误差, 分析时未将其纳入分析的范围. 采用秩和检验的方法对 5 ml 水囊组 10 ml 水囊组和 15mL 水囊组之间漏尿的总体分布情况进行分析, 得出调整后的检验统计量是 6.278,P<0.05. 见表 1. 进一步对水囊量和漏尿进行了 Spearman 相关分析, 发现相关系数为 0.229,P<0.05, 说明两者之间呈正相关 ( 图 1). 组别表 1 不同水囊量与漏尿的关系不漏尿结局漏尿漏尿率 (%) 5mL 组 (n=12) mL 组 (n=38) mL 组 (n=39) 图 1 独立样本 KruskalGWals 检定 2.7 日常生活能力与漏尿的关系对患者日常生活自理能力的不同等级之间漏尿的情况进行秩和检验,P>0.05, 不能认为不同等

3 237 级之间漏尿的发生率不同, 见表 2. 对日常生活自理能力和漏尿之间进行 Spearman 相关分析, 相关系数为 0.073,P>0.05, 说明两者之间的相关性很弱. 表 2 日常生活自理能力等级与漏尿的关系 [n(%)] 结局 ADL 等级合计不漏尿漏尿 1 2(28.6) 5(71.4) 7(7.7) 2 9(34.6) 17(65.4) 26(28.6) 3 5(33.3) 10(66.7) 15(16.5) 4 11(25.6) 32(74.4) 43(47.2) 合计 27(29.7) 64(70.3) 91(100) 2.8 长期留置尿管发生漏尿的多因素分析若仅把单因素分析的有统计学意义的变量引入多因素分析, 可能会漏掉某些重要危险因素, 而单因素分析时 P 值越小说明两变量关联的可能性越大, 因此, 本研究以单因素分析的结果为依据, 将有统计学意义或有差别趋势 (0.05<P<0.1) 的变量纳入 ( 各自变量的赋值的设置见表 3), 采用 StepG wise 的方法进行 Logistic 回归分析, 以 0.05 作为入选标准, 分别对患者基本信息 ( 性别年龄 BMI) 尿管的相关信息 ( 留置时长尿管类型型号水囊量 ) 增大腹压的相关因素 ( 大便咳嗽尿意感明显变换体位不经意间 ) 以及其他因素 (ADL 等 ) 进行多因素分析, 详细结果见表 4. 其中留置尿管时间 3 年及以下的患者有 80 人 (87.9%),4~7 年的有 6 人 (6.6%),9 年及以上的有 5 人 (5.5%). 其中进入方程的有便秘咳嗽尿管的水囊量, 与漏尿的发生呈正相关. 不经意间发现漏尿也进入了回归方程, 与漏尿也呈正相关. 表 3 各分类变量赋值自变量性别年龄 ( 岁 ) BMI ADL 水囊量留置时长 ( 月 ) 赋值形式 1= 男,2= 女 1=40~50,2=51~60,3=61~70,4=71~80,5=81~90,6=>90 1=<18.5,2=18.5~23.9,3=24~26.9,4=27~29.9,5=30~39.9,6= 40 1=100,2=61~99,3=41~60,4= 40 1=5mL,2=10mL,3=15mL,4=20mL 1=1~12,2=13~24,3=25~36,4=37~48,5=49~60,6=61~72,7=73~84,8=85~96,9=>96 表 4 患者漏尿因素的 Logistic 回归分析漏尿因素 B S.E. Walds df P OR OR 的 95%CI 下限上限便秘咳嗽屏气尿意感明显变换体位不经意间 ADL BMI 留置时长年龄尿管类型导尿管型号水囊量注 : 表示 P<0.05

4 238 民航医学 2018 年 8 月第 28 卷第 4 期 JCivilAviatMed,August2018,Vol.28,No.4 3 讨论 3.1 长期留置尿管的患者以老年人为主本研究中大于 60 岁的老年患者达 91.2%, 与 HazeletSE [6] 的调查结果类似,HazeletSE 调查了 2004 年 3 月 1 日至 31 日急诊部收治的 1633 名患者, 年龄 >65 岁的留置尿管患者有 277 名 (379 名 ), 占 73%. 本研究发现留置尿管的原因以尿潴留 (54.9%) 或尿失禁 (27.5%) 为主, 还有 7.7% 的患者因为长期卧床而留置尿管,6.6% 的患者因为家属要求留置, 这样可能方便家属的居家照顾, 该调 [7] 查结果与 PogorzelskaGMaziarz M 等的研究结果类似, 作者通过方便取样的方法, 调查了 321 名留置尿管的老年患者留置尿管原因, 其中 32% 的患者是因为尿潴留,15% 的患者因为尿失禁导致皮肤破溃,9% 的患者因为家属方便照顾. 3.2 尿管水囊量与漏尿发生有相关性本研究结果显示, 水囊量的 OR 值为 (95%CI:1.023~1.389),P <0.05. 尿管水囊大小是漏尿的独立危险因素. 因此有不少研究者在研究漏尿原因及干预措施方面多关注尿管水囊. 通过单因素分析, 水囊量 5mL 组比 10mL 和 15mL 组的漏尿率都低, 可能是水囊量为 5mL 时, 既能起到固定尿管在膀胱内的作用, 又能减少对膀胱的刺 [8] 激, 减少了漏尿的发生. 这与郑蓉的结果类似, 作者认为水囊量在 5~8mL 适宜, 既可以防止漏尿 [9] 又可以妥善固定尿管. 罗美宜等将 60 例患者分为试验组和对照组, 试验组尿管的水囊量为 10 ml, 对照组的水囊量为 15 ml, 两组均选用 14 号尿管, 留置时间均在 2 周内, 观察患者发生漏尿的情况, 结果示试验组的漏尿发生率比对照组低, 认为 10mL 的水囊量能够减少水囊对膀胱壁的刺激, 减少残余尿, 降低膀胱痉挛的发生. 因此, 本研究认为水囊越大会越加重漏尿的发生, 这与 Wilde MH [10] 的观点一致. 但实际临床观察中发现这不是绝对的, 有的患者水囊量少时也会发生漏尿, 可能与尿道括约肌松弛有关, 甚至有的水囊会脱出尿道. 3.3 便秘咳嗽与漏尿的关系本研究中发现便秘咳嗽等增加腹压的动作亦可以导致漏尿的发生, 这可能与膀胱内压力短时间内骤增, 使膀胱内压大于膀胱颈和尿道的压力, 导致尿液不经尿管直接挤出尿道, 导致漏尿的发生 [11]. 也可能与膀胱逼尿肌和尿道括约肌松弛有关, 一方面与老年患者盆底肌肉松弛有关, 另一方面与患者平时的自我管理不当导致的小膀胱有关. 3.4 日常生活自理能力与漏尿的关系日常生活自理能力是反应老年人生活质量的重要指标之一. 本研究中, 老年人 (91.2%) 居多, ADL 下降会导致活动量减少运动能力下降, 继而影响患者饮食消化及胃肠蠕动等的功能, 容易造成老年人便秘. 同时, 老年人比年轻人发生便秘的 [12] 机会多.BharuchaAE 等对 58 篇以儿童和成年人为研究对象的关于便秘的流行病学调查发现, 美国成人便秘的平均发病率为 16%, 年龄超过 60 岁的老年人的平均发病率为 33.5%. 本研究中长期留置尿管的患者居家自我管理能力差, 大多数患者 (75/91,82.4%) 的尿管处于持续开放状态, 膀胱发生萎缩, 形成小膀胱, 便秘会导致腹压增加, 一旦膀胱内压力发生轻微变化, 一方面尿管前端的引流口可能会发生弯曲 [4], 导致尿管的堵塞, 另一方面由于中重度依赖的患者占 63.7%, 且中重度依赖患者的活动量减少, 全身肌肉松弛, 尤其是盆底肌松弛 [13], 在此次调查中发现有 71.2% 的患者不经意间发现尿管漏尿, 提示患者的排尿功能在没有中枢神经功能的支配下也能够进行, 可能原因是盆底肌肉的松弛尿管和尿道贴合不严密, 当膀胱内有尿液充盈时会发生漏尿. 因此,ADL 的降低间接促进了漏尿的发生. 3.5 漏尿后的措施漏尿后患者或家属选择更换尿管的占 30.8%, 根据患者的病情性别和年龄选择合适型号的尿管, 尽量选择更大一号的尿管 [14], 如果尿管的型号已经是 22 号, 此次仍选择相同型号的尿管, 根据上次水囊的大小, 适当调整此次的水囊量, 这对一部分因为尿道括约肌松弛与尿管贴合不严导致的漏尿有作用. 其他患者或家属多不采取下一步干预的方法, 可能是因为对漏尿已经习惯, 认为漏尿是留置尿管正常的并发症 ; 也可能因为患者来医院不方便, 选择居家使用纸尿裤. 患者家属在发生漏尿后多不选择使用盆底电刺激或生物反馈治疗, 一方面因为进行此治疗会导致患者更加频繁地奔波于

5 239 [15] 社区和医院之间, 另一方面虽然盆底电刺激治疗能够从根本上解决患者的漏尿问题, 但由于其花费比更换尿管等要高很多, 而且显效慢, 所以患者或家属多不选择此措施. 4 小结长期留置尿管患者的漏尿发生率较高, 漏尿的影响因素也比较多, 本研究发现漏尿与患者骤时的腹压增大尿管水囊量患者的生活自理能力均有关, 因此指导患者日常进行盆底肌功能训练和提高患者的自理能力, 以及指导护士更换尿管时选取合适的水囊量, 对于降低漏尿的发生均有很大帮助. 本次调查中也发现患者及家属对尿管维护的关注度不高, 发生漏尿后采取积极干预措施的比例不足一半, 因此下一步有必要对患者和家属的居家护理知识进行普及, 以便能够改变患者及家属的观念, 提高尿管的维护能力, 降低漏尿的发生以及能够促进尿管的合理使用. 参考文献 [1] Shekerdemian L.CHAPTER 14GAcuteCirculatory Failure: Pharmacologicaland MechanicalSupport[M].PaediatricCarG diology (Third Edition),Philadelphia:Churchil LivingG stone,2010:239g255. [2] Wilde MH,BraschJ,Getlife K,etal.Studyontheuseof longgterm urinarycathetersincommunitygdwelingindividug als[j].j WoundOstomyContinenceNurs,2010,37(3):301G 310. [3] MuzziGBjornson L,MaceraL.Preventinginfectioninelders withlonggtermindwelingurinarycatheters[j].jam Acad NursePract,2011,23(3):127G134. [4] TheriaultR,WardGSmithP,SoperC.Leakageassociatedwith urinarycatheterusage:adesignchalenge[j].urol Nurs, 2012,32(6):307G312. [5] WadeDT,ColinC.TheBarthelADLIndex:astandardmeasG ureofphysicaldisability? [J].IntDisabilStud,1988,10(2): 64G67. [6] HazeletSE,TsaiM,GareriM,etal.Theassociationbetween indwelingurinarycatheteruseintheelderlyand urinary tractinfectioninacutecare[j].bmcgeriatr,2006,6:15. [7] PogorzelskaGMaziarzM,ConwayL.Journalclub:Commentary on"inappropriateurinarycatheterreinsertioninhospitalized olderpatients"[j].amjinfectcontrol,2017,45(1):6g7. [8] 郑蓉. 老年男性气囊导尿管插管深度与气囊注水量的探讨 [J]. 实用医学杂志,2009,25(10):1702G1703. [9] 罗美宜, 许燕莉, 冯月蓓, 等. 小号双腔气囊尿管不同注液量与漏尿的探讨 [J]. 中国当代医药,2011,18(19):131G132. [10] Wilde MH.LongGtermindwelingurinarycathetercare:conG ceptualizingtheresearchbase[j].jadvnurs,1997,25(6): 1252G1261. [11] 张径, 黄叶莉, 田宇红. 留置尿管患者尿管周围漏尿原因分析及处理对策 [J]. 山西医药杂志,2013,11(22):1256G1257. [12] BharuchaAE,PembertonJH,LockeGR.AmericanGastroenG terologicalassociationtechnicalreview onconstipation[j]. Gastroenterology,2013,144(1):218G238. [13] 张保利, 兰志敏, 韩学青, 等. 不同养老方式下老年人日常生活能力的比较研究 [J]. 中国康复理论与实践,2009,15(10): 988G990. [14] 陈佩娟. 一次性尿路造口袋用于男性留置尿管漏尿病人的护理 [J]. 护理研究,2011,25(19):1779. [15] 李杰, 贠艳丽. 生物反馈及电刺激配合盆底肌锻炼对产后盆底功能康复的疗效 [J]. 中国临床研究,2015,28(8):1057G1058. [2017G04G18 收稿 2017G07G15 修回谭静编辑 ] XX 地区 0~6 岁儿童超声骨密度检查结果分析刘文娟 ( 民航总医院儿科, 北京 ) 骨密度即骨矿物密度 (bone mineraldensity, BMD), 是评估骨钙含量间接反映骨营养状况的常用指标. 目前, 临床诊断骨密度主要是采用影像学检查, 其具有无侵害无辐射无痛苦的优势 [1]. 儿作者简介 : 刘文娟, 女, 本科, 主管护师, 研究方向 : 儿科护理,EGmail:yutong @163.com

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