臺北市 104 學年度高級中等學校學習障礙學生鑑定實施計畫鑑定摘要表 附件二 填寫日期 : 年月日 姓名 性別 男 女 身分證統一編號 出生日期年月日 目前就讀學校校名 : 就讀年級 : 年科別 : 國中就讀學校校名 : 就讀班別 : 普通班 資源班 其他 : 家長或監護人關係電話手機 戶籍地 通訊

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1 臺北市 104 學年度高級中等學校學習障礙學生鑑定資料檢核表 附件一 報名序號 : ( 由北區資源中心編號 ) 學生姓名 : 學生性別 : 男 女 學生監護人姓名 : 監護人關係 : 監護人聯絡電話 :( 宅 ) ( 手機 ) 就讀學校 : 就讀年級 : 年 班 ( 科 ) 個管教師姓名 : 聯絡電話 : 檢核項目 ( 確認之後請打勾 ) 新個案 申請資格 國小或國中階段已取得鑑輔會鑑定證明者 國小及國中階段皆取得鑑輔會鑑定證明者 送件學校檢核 () 北區資源中心檢核 () 1. 鑑定同意書 ( 總計畫附件一 ) 2. 鑑定摘要表 ( 附件二 ) 3-1. 校內特推會會議紀錄 3-2. 國中階段已取得縣市鑑輔會鑑定證明 3-3. 國小階段已取得縣市鑑輔會鑑定證明 免附 ( 國中已取得者免附 ) ( 請註明確認階段 ) 免附 4-1.ADD 必附一年內醫療證明 ( 附件三 ) 4-2.DCD 者一年內醫療證明 ( 附件三 ) 免附 4-3. 腦傷者一年內醫療證明 ( 附件三 ) 免附免附 5. 魏氏智力測驗封面或醫院提供之 智力測驗資料 (2 年內 ) 免附免附 6. 前 1-2 次鑑定摘要紀錄表 7. 其他佐證資料 ( 請依鑑定摘要表說明檢附 ) 無則免附 備註 :1. 本表放置在第一頁, 依照表列順序排列 2. 新個案申請疑似生身分者, 備妥相關資料提校內特推會 3. 若申請學生免附該項資料, 請在檢核表上填寫 免附 4. 若送件資料有缺件, 請在檢核表上填寫 缺件 承辦人電話 : 學校承辦人 : 處室主任 : 1

2 臺北市 104 學年度高級中等學校學習障礙學生鑑定實施計畫鑑定摘要表 附件二 填寫日期 : 年月日 姓名 性別 男 女 身分證統一編號 出生日期年月日 目前就讀學校校名 : 就讀年級 : 年科別 : 國中就讀學校校名 : 就讀班別 : 普通班 資源班 其他 : 家長或監護人關係電話手機 戶籍地 通訊處 同戶籍地 電話 電話 申請資格 1. 新個案 學習困難新個案 腦傷個案 國中階段取得鑑輔會鑑定為疑似學習障礙者 高中職階段取得鑑輔會鑑定為疑似學習障礙者 前次提報日期 : 年 月 2. 國中或國小階段曾取得縣市鑑輔會鑑定證明者 鑑定階段 : 國中 國小 鑑定文號 : 鑑定日期 : 年 月 鑑定類別 : 學障 學情障 其他 障礙類型 : 讀寫 閱讀理解 閱讀 語言 數學 ADHD 或 ADD 知動障礙 其他 : 適用階段 : 3. 國中及國小階段皆取得縣市鑑輔會鑑定證明者 國小階段 鑑定文號 : 鑑定日期 : 年 月 鑑定類別 : 學障 學情障 其他 障礙類型 : 讀寫 閱讀理解 閱讀 語言 數學 ADHD 或 ADD 知動障礙 其他 : 適用階段 : 國中階段鑑定文號 : 鑑定日期 : 年月鑑定類別 : 學障 學情障 其他障礙類型 : 讀寫 閱讀理解 閱讀 語言 數學 ADHD 或 ADD 其他 : 適用階段 : 知動障礙 取得單一階段確認的學生正 取得兩個階段確認的學生正正

3 ( ) 醫療診斷 相關證明 ADD DCD 腦傷必填 曾接受醫生診斷, 目前無資料 :( 診斷內容 : ) 有醫生診斷證明 ( 請附醫療診斷證明 醫療診斷及處遇摘要表 ) 免附 ( 腦傷確認生 國小及國中教育階段曾鑑定為知動確認生免附 ) 無 ( 學障障礙類型為讀寫 語言 書寫 閱讀 數學請勾此項 ) 學習表現 ( 學科學習情形或聽說讀寫算.. 表現 ): 如檢附鑑定摘要表者, 學習表現可免填 國小 安置情形 : 普通班 資源班 其他 : 補救教學經驗 : 無 外加課程 : 抽離課程 : 國 英 數 學習困難 發展史 課後輔導 : 安親班 / 家教 / 教師額外加強 學習表現 ( 學科學習情形或聽說讀寫算.. 表現 ): 如檢附鑑定摘要表者, 學習表現可免填 國中 安置情形 普通班 資源班 其他 : 補救教學經驗 無 外加課程 : 抽離課程 : 國 英 數 課後輔導 : 安親班 / 家教 / 教師額外加強 學習困難 未參加會考 證明 新個案 國小或國中單 一教育階段取得鑑輔會證 明者必填 ( 國小 + 國中兩個階段均確認過的舊生此欄免填 ) 國九會考成績 全國常模成就測驗 曾參加會考, 但無法查到成績 會考成績 : 學年度 科目 等級或級分 科目 等級或級分 國文 作文測驗 英語 數學 後中基本學業能力測驗 ( 前 20 題得分 ) 國文 ( 前 20 題答對題 ) 數學 ( 前 20 題答對題 ) 二擇一 具其中一項完整資料即可 國 : 分 ( 校或科平均 : ) 原班試卷 資源班試卷 最近一次 段考成績 英 : 分 ( 校或科平均 : ) 原班試卷 資源班試卷 數 : 分 ( 校或科平均 : ) 原班試卷 資源班試卷

4 魏氏兒童智力量表第四版 (WISC-IV) 測驗日期 : 年月日施測者 智商分數 全量表 : 施測觀察紀錄 無法施測請說明 : 個別智力測驗 語文理解知覺推理工作記憶處理速度 高中職階段經校內特推會取得疑似生身分之學生, 必填 2 類同 詞彙理解常識 圖形設計 圖畫概念 矩陣推理 圖畫補充 記憶廣度 數 - 字序列 算術 符號替代 符號尋找 刪除動物 年內智力測驗 國小或國中階段已取得縣市鑑輔會鑑 魏氏成人智力量表第三版 (WAIS III) 測驗日期 : 年月日施測者 定證明之學生並檢附國中鑑定摘要表 智商分數 施測觀察紀錄 無法施測請說明 : 者可免填 全量表 : 語文智商 作業智商 詞彙類同常識理解算術 記憶廣度 數 - 字序列 圖畫補充 圖形設計 矩陣推理 連環圖系 數符替代 符號尋找 物型配置 基礎能力檢核 : 依據國小鑑定摘要中文年級認字量表表填寫施測結果國小閱讀理解篩選測驗 國小確認個案必填 國小疑似個案必填 看注音寫國字 名稱施測日期測驗結果 基礎數學概念評量表 ( 九九乘法 空格 三則 應用 ) 基礎能力檢核 : 依據國中鑑定摘要常見字流暢性測驗表填寫施測結果國中閱讀推理測驗 國中確認個案必填 國中疑似個案必填 國中聽寫測驗 名稱施測日期測驗結果 基礎數學概念評量表 基礎能力檢核 : 高中職階段施測結果 高中職階段經校內 常見字流暢性測驗 (B89 版 ) 名稱施測日期測驗結果

5 特推會取得疑似生身分者必填 國小或國中單一教育階段取得學習障礙確認生必填 各障礙類型必填測驗如下 : 知動 語言 注意 : 常見字流暢性測驗 國中閱讀推理測驗 國中聽寫測驗 數學核心能力測驗 讀寫 : 常見字流暢性測驗及國中聽寫測驗必填閱讀 : 國中閱讀推理測驗書寫 : 國中聽寫測驗數學 : 數學核心能力測驗 學習適應困難 表現 ( 可複選 ) 高中職階段學習輔導記錄摘要介入及輔導 國中閱讀推理測驗 ( 對照 9 年級切截分數 ) 國中聽寫測驗 數學核心能力測驗 ( 高年級版 ) 整體學業成績長期 (1 學年以上 ) 為全班最後五名 部分科目成績長期 (1 學年以上 ) 為全班最後五名 ( 科目 : ) 會覺得學習跟不上同儕而感到憂慮 緊張 學習能力在不同學科表現差異很大 ( 特別困難學科 : ) 上課經常沒有反應 呆坐或打瞌睡 上課不參與學習, 做與課程無關的事 : 滑手機 看小說 會翹課或逃學 經常缺交或不交作業 雖繳交作業, 但馬虎 品質差 作業經常寫不完, 並為此感到焦慮 不易持續專心任何活動 說話或做事顯得凌亂, 沒有重點與組織 動作速度經常跟不上教室或班級團體的活動腳步 不喜歡 ( 或逃避 ) 操作 技術性或活動性課程 口語表達差, 無法語老師或同學溝通 聽話理解能力差, 常抓不到老師或同學說話的重點 其他 新個案 1. 提供補救教學課程 2. 提供專業諮商輔導 3. 協助接受醫療 4. 學習內容調整 5. 學習歷程調整 6. 學習環境調整 7. 學習評量調整 曾經取得鑑輔會證明者 1. 提供補救教學課程 2. 提供專業諮商輔導 3. 協助接受醫療 4. 學習內容調整 5. 學習歷程調整 6. 學習環境調整 7. 學習評量調整

6 8. 其他相關服務 9. 行政支援 綜合分析 : 8. 其他相關服務 9. 行政支援 1. 排他 :( 說明學習困難不是智力 感官障礙或情緒問題所直接造成 ) 2. 說明學障特質 :( 摘要說明聽 說 讀 寫或算中的主要困難, 以及其在高中所出現的學習 適應問題 ) 3. 說明學習輔導措施及成效 :( 新個案 - 說明一般教育所提供之介入對其困難改善成效 ; 重新 鑑定個案 - 摘要說明高中職學習輔導對其困難之影響 ) 綜合研判 4. 判斷學生是否具特殊教育需求 新個案 : 非特教生 疑似生 確認生 重新鑑定個案 : 維持原鑑定 修改鑑定為 : 非特教生 疑似生 修改學習障礙類型 : 考場服務 : 報讀 電腦作答 延長考試時間 其他 其它特教需求 : ( 請以文字敘述, 如 : 特殊教育教學服務 助理人員 專團服務 提供輔具 提供交通服務等 ) 鑑輔會決議 ( 由鑑輔會填寫 ) 特殊教育需求 ( 鑑定類別 ): 確認學習障礙 疑似學習障礙 非特教生障礙類型 : 讀寫障礙 閱讀理解 閱讀障礙 語言型 數學 ADD- 注意力缺陷 知動障礙 其他 : 適用階段 : 高等教育階段 1 年級 其他 : 考場服務 : 報讀 電腦作答 延長考試時間 其他 其它特教需求 :: 個管或輔導教師特教組長處室主任 簽章

7 附件三 臺北市 104 學年度高級中等學校學習障礙 / 情緒行為障礙學生鑑定 醫療診斷及處遇摘要表 學生姓名 : 性別 : 出生日期 : 年 月 日身份證統一編號 : 初診日期 : 年 月 日 最近看診日期 : 年 月 日 最近曾有因情緒行為 問題住院或持續於同一立案醫療或心理衛生機構接受治療者, 治療時程須符合下列狀況 :( 注意力缺陷過動症學生於最近 1 年內, 持續 1 年每個月至少 1 次之治療 ; 拿連續處方箋者每三個月至少一次 ) 說明 :1. 本紀錄須另申請醫療診斷證明 2. 此部分須詳細, 以瞭解學生是否固定就診 註明治療之日期或附就診摘要表 ( 若開立連續處方籤者請註明 ): 主要問題 : 醫療診斷 :( 需附 ICD 碼及診斷日期 ) 相關處遇 治療 :( 可複選 ) 1. 接受藥物治療 定期 不定期 (2 次以上 ) 單次 藥物名稱 劑量 : 2. 接受心理治療 定期 不定期 (2 次以上 ) 單次 3. 接受門診治療 定期 不定期 (2 次以上 ) 單次 門診治療狀況 : 目前狀況 : 未來建議 : 醫院 : 醫師簽名及蓋章 : ( 請註明專科醫師證照號碼 ) 填寫日期 : 年 月 日

表二 105 年國中教育會考英語科閱讀與聽力答對題數對應整體能力等級加標示對照表 閱讀答 對題數 聽力答對題數 待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強

表二 105 年國中教育會考英語科閱讀與聽力答對題數對應整體能力等級加標示對照表 閱讀答 對題數 聽力答對題數 待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強待加強 表一 105 年國中教育會考國文科 社會科與自然科能力等級加標示與答對題數對照表 國文社會自然 A++ 46-48 60-63 51-54 A+ 42-48 44-45 54-63 58-59 46-54 49-50 A 42-43 54-57 46-48 B++ 37-41 45-53 37-45 B+ 20-41 31-36 24-53 38-44 20-45 30-36 B 20-30 24-37

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