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1 Highlight Session 214 瓣膜性心脏病和肺循环 Prof. Fausto J. Pinto, FESC, FACC President, ESC University Hospital Sta Maria University of Lisbon, Portugal # esccongress

2 VALVULAR HEART DISEASE AND PULMONARY CIRCULATION TOPIC 1 最新 ESC 肺栓塞指南 TOPIC 2 主动脉狭窄的流行病学及预后 TOPIC 3 ESC 和全球注册研究 TOPIC 4 ESC 和 ACC/AHA 瓣膜性心脏病指南的对比

3 214 年 ESC 急性肺栓塞诊断及治疗指南 European Society of Cardiology (ESC) 急性肺栓塞诊断及治疗特别小组,European Respiratory Society (ERS) 支持协助 主席 : Stavros Konstantinides (Germany/Greece), Adam Torbicki (Poland) 作者 / 特别小组成员 : Giancarlo Agnelli (Italy), Nicolas Danchin (France), David Fitzmaurice (UK), Nazzareno Galiè (Italy), J. Simon R. Gibbs (UK), Menno Huisman (The Netherlands), Marc Humbert (France), Nils Kucher (Switzerland), Irene Lang (Austria), Mareike Lankeit (Germany), John Lekakis (Greece), Christoph Maack (Germany), Eckhard Mayer (Germany), Nicolas Meneveau (France), Arnaud Perrier (Switzerland), Piotr Pruszczyk (Poland), Lars H. Rasmussen (Denmark), Thomas H. Schindler (USA), Pavel Svitil (Czech Republic), Anton Vonk Noordegraaf (The Netherlands), Jose Luis Zamorano (Spain), Maurizio Zompatori (Italy)

4 214 年的相关新进展 1. 新近发现的静脉血栓栓塞易患因素 2. 临床预测标准的简化 3. 根据年龄校正 D- 二聚体的 cut-off 值 4. 亚段肺栓塞 (PE). 偶发临床未预期的肺栓塞 6. 肺栓塞中危患者危险分层的更新 7. 维生素 K 拮抗剂作为初始治疗 8. 非维生素 K 依赖性口服抗凝剂在静脉血栓栓塞治疗及二级预防中的应用 9. 中危患者再灌注治疗的疗效和安全性 1. 肺栓塞患者早期出院及门诊患者的家庭治疗 11. 目前慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗 12. 对于妊娠合并肺栓塞及恶性肿瘤合并肺栓塞的推荐治疗

5 主动脉狭窄的流行病学预测及新的危险因素 AGES-Reykjavik 主动脉狭窄分支研究 ( , n=3,79) 重度 AS 的患病率 : 超声 (AVA<.6cm 2 )/CT (Ca 2+ score >) 应用人口资料进行预测 1997 年 1 月 1 日至 211 年 12 月 31 日丹麦 18 岁以上总人口应用公众医疗保健档案进行随访 主动脉瓣膜狭窄的校正风险比 年龄组 超声 (n=68) CT (n=6) Severe psoriasis 1.6 < 7 岁.92%.8% 7 79 岁 2.44% 4.% Mild psoriasis 岁 7.33% 9.% Hazard ratios 预期重度主动脉狭窄的患者数目 每 1 人年的主动脉瓣膜狭窄发病率 Severe psoriasis Mild psoriasis Reference Incidence rates per 1 person-years 2. R. Danielsen (IS) / 41 U. Khalid (DK) / P8

6 主动脉狭窄临床结果的预测 队列研究 1 (n=122) 稳定性 AS 患者经 CMR/LGE 检查 队列研究 2 (n=131) SALTIRE 试验随机稳定性 AS 患者中值随访时间 1.6 年 (1178 人年 ) 血浆肌钙蛋白 I 的含量与左心室质量增加及继发纤维化程度有关 血浆肌钙蛋白 I 的含量可以预测心血管疾病死亡率及是否需行 AVR 治疗 无死亡 /AVR 与年龄 性别 LVEF 冠状动脉钙化评分及 AS 严重程度均无关 C.W.L Chin (UK) / P87

7 TAVI 术后中 长期随访 我们目前认识到了什么? 国际化试验和注册研究 Survival (%) Survival (%) TAVI 相关 RCT 及注册研究目前包含超过 1, 名患者 年治疗结果 年生存率 人口统计学特征及合并症决定长期治疗结果 ( 而不是手术并发症 ) 持久性 临床资料有限 目前尚乐观 后续资料 低危患者的治疗方案 年生存率 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year year Belgium France Germany Source Source XT ADVANCE Partner A UK Italy Canada STS/ACC CoreValve CE P. Ludman (UK) / 967

8 % Mortality, % % Mortality, % % Death Stroke, or % stroke, % % Death or stroke, % % Death or or or stroke, % % Stroke, Stroke, % % Death or stroke, % Death Death or stroke, or stroke, % % TAVI 是否为高危糖尿病合并主动脉狭窄 2 2 患者的理想治疗方案 FRANCE 2 注册研究的结论 来自 24 个法国医疗中心 319 名连续入选的 TAVI 手术患者 糖尿病患者 : 4 年龄较小 射血分数较低 合并症较多 STS 评分较高 风险高, 但疗效较好 无常见非股静脉途径 TAVI 的风险 糖尿病在术前风险评分中不应计入 负变 1 量 1 TAVI 可以作为高危糖尿病合并主动脉狭窄 患者的理想治疗方案 Diabetics 2 vs non-diabetics/non-femoral, 3 3 P=.1 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.1 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.67 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, non-diabetics/femoral, P=.67 P=.1 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.67 C 1 2P= C 1 2P= P= Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.6 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.6 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.32 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, non-diabetics/femoral, P=.32 P=.6 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P= P=.4 P= P=.3 P=.3 A A B B P=.3 Non-diabetics/non-femoral Non-diabetics/non-femoral Non-diabetics/non-femoral Diabetics/non-femoral Diabetics/non-femoral Diabetics/non-femoral Non-diabetics/femoral Non-diabetics/femoral Non-diabetics/femoral Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, Diabetics/femoral Diabetics/femoral P=.1 Diabetics/femoral Diabetics Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.67 vs non-diabetics/non-femoral, P=.1 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.67 C C E. Van Belle (FR) / 4744 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.6 P=.14 Diabetics Diabetics vs vs non-diabetics/femoral, non-diabetics/non-femoral, P=.32 P=.6 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.2 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, P=.2 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.72 Diabetics vs non-diabetics/non-femoral, non-diabetics/femoral, P=.72 P=.2 Diabetics vs non-diabetics/femoral, P=.72 A A B B Figure 2 Figure 2 Non-diabetics Non-diabetics Diabetics Figure Figure 3 Diabetics 3 A BA A CB B

9 经皮二尖瓣 缘对缘 修补 年 Pilot European Sentinel Registry 中 628 名患者的在院和 1 年随访资料 手术 / 住院的临床结果 NYHA Functional Class Conclusions 经导管二尖瓣修补术具有较高的即刻手术成功率和较低的并发症发生率, 并且 1 年内二尖瓣返流持续性减少, 患者临床症状改善 重度功能性二尖瓣返流和 log Euroscore>2 的患者仍具有高死亡率和心衰住院率 J Am Coll Cardiol 214; 64:87-84 C Di Mario (UK) / 93

10 妊娠和人工瓣膜 ESC Registry Of Pregnancy And Cardiac disease: ROPAC 和其他心脏病患者相比, 置入机械心脏瓣膜的患者临床结果较差 ( 无事件妊娠和活产率 8% vs 78%, p<.1) 目前存在多种抗凝方案 1 % Mechanical valve p<.1 Tissue valve p=.71 No prosthetic valve p =.272 Hemorrhagic events VKA-VKA-VKA LMWH-LMWH-LMWH LMWH-VKA-LMWH/UH p =.366 p =.13 Thrombotic events Live Birth VKA-VKA-LMWH/UH UH-UH-UH UH-VKA-LMWH/UH 维生素 K 拮抗剂与高胎儿死亡率相关 ( 流产 ) 第一孕期应用肝素与瓣膜血栓形成相关 暂无单一最优方案 J.W. Roos-Hesselink (NE) / 4742

11 % of cases 中低收入国家的风湿性心脏病 Global rheumatic heart disease registry: REMEDY 自体瓣膜发病规律 n= < 1 years 1-2 years 21-3 years 31-4 years 41- years 1-6 years, 61-7 years, 71-8 years 18 cases 42 cases Pure MS Pure MR MMVD Isolated AVD MAVD MMAVD 青霉素作为二级预防的次优方案 抗凝治疗的检测和控制不足女性 RHD 患者避孕措施应用率极低经皮介入治疗及外科治疗的比例存在差异 L.J. Zuhlke (ZA) / 4743

12 AHA/ACC VS ESC 瓣膜病指南哪里不同? C.M. Otto (US) / 48

13 214 AHA/ACC 瓣膜病指南 新观点 采集更多的病史资料 更好的影像学和定量评估 更好的干预疗效 创伤性更小的干预措施 核心概念 心脏瓣膜团队 对手术风险进行综合评估 瓣膜病分级 推荐的证据水平提高 医疗干预的阈值降低 对病情更重的患者采取治疗措施 C.M. Otto (US) / 48

14 瓣膜病分级 新概念 Stage Definition Description A 有风险患者有 VHD 的危险因素 B 进展性 进展性 VHD ( 轻 - 中度, 且无临床症状 ) C 无症状重度 符合重度 VHD 标准, 但无临床症状 C1: 重度 VHD 患者, 左心室及右心室可代偿, 无临床症状 C2: 重度 VHD 患者, 左心室或右心室失代偿, 无临床症状 D 严重症状出现 VHD 的临床症状 C.M. Otto (US) / 48

15 VALVULAR HEART DISEASE AND PULMONARY CIRCULATION TAKE HOME MESSAGE 瓣膜性心脏病患者的重中之重 VHD 终末期患者 正确的干预 合适的患者 恰当的时机 未来的进展 早期识别 VHD(Stage A/B) 预防疾病进展 在终末期前进行干预

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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