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1 关 于 先 天 性 黑 色 素 痣 什 么 是 先 天 性 黑 色 素 痣 (CMN)? 广 义 上 说, 痣 是 指 胎 记, 可 以 被 用 于 描 述 几 乎 任 何 一 个 痣 和 胎 记 如 果 生 来 就 有 痣, 那 就 是 先 天 性 的 每 50 到 100 个 人 里, 有 一 个 人 生 来 就 有 小 的 先 天 性 黑 色 素 痣 如 果 胎 记 是 由 色 素 细 胞 引 起 的, 我 们 称 之 为 黑 色 素 痣 先 天 性 黑 色 素 痣 尺 寸 有 小 有 大, 小 的 如 针 头 那 么 大, 少 数 情 况 下 痣 会 覆 盖 大 部 分 体 表 最 大 的 痣, 在 医 学 上 被 称 之 为 巨 痣, 大 约 每 个 出 生 人 口 中 会 有 一 个 有 巨 痣 面 积 越 大, 发 生 几 率 越 小 先 天 性 黑 色 素 痣 外 观 如 何? 每 一 个 先 天 性 黑 色 素 痣 都 是 独 一 无 二 的 所 有 种 族 和 肤 色 的 人 都 有 可 能 生 来 带 有 痣 一 般 情 况 下, 儿 童 的 先 天 性 黑 色 素 痣 通 常 会 按 比 例 生 长 换 句 话 说, 痣 覆 盖 体 表 ( 比 如 : 覆 盖 在 肢 体 上, 或 者 在 肩 胛 骨 和 大 腿 之 间 延 伸 ) 的 面 积 比 率 通 常 会 跟 出 生 时 一 致 也 有 少 数 例 外, 即 迟 缓 的 先 天 性 黑 色 素 痣, 因 为 这 些 痣 是 在 出 生 后 显 现 出 来 的, 因 此 看 起 来 是 在 生 长 少 数 情 况 下, 先 天 性 黑 色 素 痣 的 部 位 颜 色 淡, 在 出 生 后 的 头 几 个 月 内 颜 色 加 深, 因 此 看 起 来 是 在 生 长 所 以, 这 种 痣 的 最 终 尺 寸 可 以 通 过 出 生 时 的 外 观 尺 寸 和 所 在 位 置 来 估 测

2 位 置 内 先 天 性 黑 色 素 痣 可 以 存 在 于 皮 肤 上 的 任 何 部 位, 包 括 手 掌, 脚 底, 头 皮, 甚 至 口 腔 颜 色 通 常 是 某 种 棕 色 变 成 黑 色, 有 时 先 天 性 黑 色 素 痣 可 能 是 微 红 的 痣 内 颜 色 通 常 非 常 复 杂, 不 同 颜 色 的 小 痣 块 分 布 于 一 个 痣 上 出 生 时, 先 天 性 黑 色 素 痣 一 般 是 深 黑 色, 或 者 是 深 紫 色, 深 红 色, 因 为 他 们 有 许 多 血 管 通 过 薄 表 面 可 见 的 因 为 儿 童 在 长, 所 以 痣 颜 色 是 会 变 化 的 当 颜 色 发 生 变 化 的 时 候, 通 常 是 会 变 淡 ; 但 是 如 果 最 初 颜 色 比 较 浅, 或 者 有 斑 点, 就 可 能 变 深 浅 色 或 者 红 色 毛 发 的 白 皮 肤 儿 童, 痣 颜 色 变 淡 的 可 能 性 要 大 些, 而 那 些 毛 发 颜 色 和 肤 色 更 深 的 儿 童, 痣 颜 色 变 淡 的 可 能 性 要 小 些 毛 先 天 性 黑 色 素 痣, 通 常 带 有 毛, 虽 然 出 生 时 看 不 出 来, 而 且 可 能 终 生 不 明 显 痣 毛 的 颜 色 跟 儿 童 头 发 的 颜 色 比, 可 能 更 深, 或 者 一 样 深, 少 数 情 况 下 颜 色 浅 些 如 果 先 天 性 黑 色 素 痣 在 头 皮 上, 通 常 痣 体 的 头 发 会 比 其 他 区 域 的 浓 密, 而 且 生 长 速 度 会 更 快 如 果 先 天 性 黑 色 素 痣 在 身 上, 不 论 面 积 大 或 小, 都 可 能 长 出 终 毛 出 来, 看 起 来 更 加 明 显 和 浓 密 少 数 情 况 下, 先 天 性 黑 色 素 痣 是 完 全 无 毛 的, 哪 怕 是 在 头 皮 上 或 者 有 些 地 方 会 没 有 毛 发, 或 者 毛 发 不 含 色 素 ( 灰 色 和 白 色 的 毛 发 ) 皮 肤 肌 理 面 积 大 的 先 天 性 黑 色 素 痣 的 肌 理, 往 往 跟 正 常 皮 肤 不 一 样 更 软, 更 松, 更 有 褶 皱 感 先 天 性 黑 色 素 痣 可 能 是 平 的, 折 叠 的, 或 者 是 凹 凸 不 平 的

3 数 量 肉 眼 看 得 见 的 痣 的 总 数 量, 在 出 生 后 可 能 会 继 续 增 多, 虽 然 这 种 情 况 不 常 发 生 一 旦 发 生, 一 般 是 发 生 在 人 生 的 头 几 年, 在 此 期 间, 不 同 痣 的 出 现 率 逐 渐 降 低 这 些 痣 相 对 来 说 比 较 小 新 冒 出 来 的 痣, 有 时 被 称 为 卫 星 痣, 医 生 认 为 他 们 是 迟 发 的 换 句 话 说, 出 生 时, 他 们 可 能 就 已 经 分 散 在 皮 肤 上 了, 呈 无 色 素 黑 色 素 痣 样 对 于 面 积 非 常 大 和 多 种 先 天 性 黑 色 素 痣 的 儿 童, 冒 新 痣 更 容 易 发 生 什 么 原 因 造 成 先 天 性 黑 色 素 痣? 近 几 年 先 天 性 黑 色 素 痣 的 分 子 胚 胎 学 的 研 究 发 展 很 快 关 于 这 些 研 究 的 详 细 汇 总, 可 点 击 这 里 的 链 接 来 参 阅 : 如 果 想 要 更 深 入 的 了 解, 你 可 以 咨 询 你 的 患 者 协 会 代 表, 观 看 2013 年 先 天 性 黑 色 素 痣 专 家 会 议 : 参 阅 你 感 兴 趣 的 其 他 出 版 物 的 副 本 : al%20melanocytic%20nevus; 如 果 想 要 了 解 罕 见 疾 病, 可 以 阅 读 RE(ACT) 社 区 上 的 相 关 原 文 出 版 物 : 医 学 挑 战 皮 肤 问 题 脆 弱

4 很 多 先 天 性 黑 色 素 痣 比 正 常 皮 肤 要 脆 弱, 特 别 是 新 生 儿 因 此 如 果 被 碰 击 或 者 被 刮 到, 它 们 更 容 易 破 但 是, 它 们 不 会 比 正 常 皮 肤 流 血 更 多, 痊 愈 时 留 有 极 小 的 疤 痕 处 理 方 式 跟 任 何 的 表 面 刮 伤 和 非 痣 皮 肤 的 外 伤 是 一 样 的, 用 肥 皂 水 清 洁, 涂 抹 消 毒 药 膏, 再 绑 上 绷 带 干 燥 有 些 先 天 性 黑 色 素 痣 比 周 围 的 正 常 皮 肤 会 干 燥 些, 需 要 用 不 含 肥 皂 的 清 水 清 洗, 时 常 注 意 保 湿, 关 于 这 些, 医 生 会 给 你 建 议 少 数 情 况 下, 先 天 性 黑 色 素 痣 产 生 瘙 痒 感 这 种 皮 肤 瘙 痒, 通 常 可 以 涂 抹 处 方 乳 霜 和 药 膏, 冷 敷, 洗 玉 米 粉 浴 或 者 胶 状 燕 麦 浴, 或 者 以 抚 触 缓 解 皮 下 脂 肪 的 减 少 皮 下 脂 肪 减 少 的 情 况 常 见 于 面 积 比 较 大 的 先 天 性 黑 色 素 痣 由 于 某 种 原 因, 先 天 性 黑 色 素 痣 会 干 扰 到 脂 肪 层 ( 通 常 是 介 于 皮 肤, 皮 肤 下 面 的 肌 肉 和 骨 骼 之 间 ) 这 种 类 型 的 痣 凹 陷 于 皮 肤 的 表 面 在 肢 体, 臀 部, 或 脸 部, 明 显 比 正 常 部 位 要 瘦 瘦 的 部 位 和 正 常 部 位 功 能 一 样, 比 如 细 一 点 的 腿 也 是 会 非 常 强 壮 的, 因 为 细 瘦 是 因 为 脂 肪 少, 而 不 是 肌 肉 少 汗 腺 的 缺 失 尽 管 是 非 系 统 性 的, 但 是 对 于 大 面 积 或 者 凹 凸 不 平 样 的 先 天 性 黑 色 素 痣, 痣 内 的 汗 腺 有 时 候 会 比 正 常 皮 肤 少 因 此, 先 天 性 黑 色 素 痣 者 在 气 温 较 高 的 时 候, 或 者 体 育 活 动 期 间, 会 遇 到 皮 肤 过 热 的 问 题 一 种 解 决 方 案 是, 通 过 湿 帽 子, 湿 T 恤, 或 者 喷 雾 瓶 里 的 水 进 行 体 外 湿 润, 让 受 影 响 的 体 表 顺 利 蒸 发 水 分 以 降 温, 这 样 就 可 以 克 服 出 汗 的 困 难 身 体 的 其 他 部 位 会 出 更 多 的 汗 作 为 补 偿, 所 以 通 过 喝 更 多 的 水, 好 让 身 体 进 行 水 合 作 用 也 很 重 要

5 神 经 系 统 问 题 对 于 先 天 性 黑 痣 儿 童, 大 脑 和 脊 髓 出 现 问 题 是 最 常 见 的 严 重 并 发 症 因 为 皮 肤 和 脑 膜 上 的 色 素 细 胞, 是 在 早 期 胚 胎 发 育 时 期, 由 跟 大 脑 细 胞 一 样 的 细 胞 发 育 而 来 的, 因 此 先 天 性 黑 痣 者 的 大 脑 或 者 脊 椎 跟 正 常 人 可 能 会 不 一 样 大 概 每 15 到 20 个 大 和 巨 大 面 积 先 天 性 黑 痣 者 中, 就 有 一 例 大 脑 或 脊 椎 上 会 出 现 额 外 的 黑 色 素 细 胞, 这 可 能 会 导 致 神 经 皮 肤 黑 色 素 细 胞 增 多 症 ( 英 文 缩 写 NCM) 在 早 期 研 究 里 称 之 为 黑 变 病 前 者 意 味 着 更 多 的 色 素 细 胞, 而 后 者 意 指 更 多 的 色 素, 其 不 同 是 不 容 易 通 过 无 创 方 式 确 定 的 其 他 更 罕 见 的 问 题 包 括 良 性 脑 瘤 ( 或 囊 肿 ) 或 者 脊 椎 肿 瘤 ( 或 囊 肿 ) 脑 积 水 脑 结 构 异 常 所 有 这 些 神 经 系 统 问 题, 更 容 易 发 生 于 面 积 大 和 痣 数 量 多 的 先 天 性 黑 痣 者 中, 但 是 跟 痣 的 位 置 没 有 关 联 换 句 话 说, 大 脑 或 者 脊 椎 区 域 的 皮 肤 上 覆 有 先 天 性 黑 痣, 并 不 会 增 加 患 神 经 系 统 问 题 的 可 能 性 先 天 性 黑 痣 者 应 该 做 磁 共 振 成 像 吗 ( 英 文 缩 写 MRI)? 当 下, 来 自 英 国 和 其 他 一 些 国 家 ( 不 是 全 部 ) 的 医 生 建 议, 所 有 生 来 带 有 两 个 或 更 多 痣 的 先 天 性 黑 痣 者, 不 论 痣 的 位 置 在 哪, 都 应 该 对 大 脑 和 脊 椎 例 行 做 一 次 磁 共 振 成 像 扫 描, 年 龄 在 6 个 月 为 适 宜, 但 是 对 切 除 年 龄 没 有 严 格 规 定 并 不 是 说, 磁 共 振 成 像 结 果 异 常 的 情 况 不 会 发 生 在 只 有 一 个 黑 痣 的 先 天 性 黑 痣 者 身 上, 只 是 发 生 可 能 性 相 对 小 关 于 磁 共 振 成 像 设 置 的 小 小 建 议, 可 点 击 链 接 找 到 Should a Person with a CMN have Magnetic Resonance Imaging (MRI)?, 再 找 到 printable sheet here 下 载 打 印 出 来, 你 可 以 带 给 神 经 放 射 科 医 生 参 考 对 于 面 积 大 和 数 量 多 的 先 天 性 黑 痣 儿 童, 通 过 对 大 脑 和 脊 椎 的 磁 共 振 成 像 扫 描, 发 现 异 常 的 概 率 大 约 为 25%, 但 是 其 中 只 有 一 半 会 真 的 出 现 神 经 系 统 问 题 这 些 需 要 注 意 的 问 题 包 括 : 癫 痫 性 惊 厥 ( 痉 挛 / 癫 痫 ) 发 育 迟 缓 肢 体 间 协 调 问 题 非 感 染 或 者 发 烧

6 原 因 引 起 的 反 胃 或 者 头 痛 踮 着 脚 尖 走 路 或 者 后 期 尿 床, 以 上 这 些 都 可 能 是 脊 髓 栓 系 综 合 征 这 些 症 状 对 儿 童 来 说, 是 比 较 常 见 的, 应 该 不 会 惊 吓 到 你 哈 尽 管 磁 共 振 成 像 扫 描 结 果 正 常, 但 在 成 长 发 育 中 还 是 有 可 能 出 现 问 题 的, 但 是 这 些 问 题 倾 向 于 更 温 和 ( 良 性 的 ) 做 MRI 扫 描 的 目 的 是 发 现 罕 见 的 肿 瘤 囊 肿 和 脑 积 水, 这 些 需 要 手 术 治 疗, 需 要 通 过 MRI 检 查 结 果, 对 儿 童 进 行 更 为 仔 细 的 神 经 监 测 大 脑 和 脊 椎 里 的 色 素 细 胞 通 常 是 不 会 自 愈 的, 但 是, 常 规 药 物 治 疗 和 手 术 方 法 对 神 经 皮 肤 黑 色 素 细 胞 增 多 症 所 引 发 的 癫 痫 是 有 效 果 的, 如 同 对 脊 椎 栓 系 综 合 征 或 者 囊 肿 治 疗 一 样 另 外 我 们 建 议, 对 于 具 有 预 期 成 人 后 直 径 将 超 过 20cm(8 英 尺 ) 的 先 天 性 黑 痣 的 儿 童, 需 要 定 期 跟 踪 观 察 他 们 的 神 经 系 统 发 育, 哪 怕 他 们 只 有 一 片 痣 此 外, 任 何 有 上 述 神 经 系 统 症 状 的 先 天 性 黑 痣 儿 童 都 应 该 进 行 一 次 磁 共 振 成 像 扫 描 检 查 对 于 有 先 天 性 黑 痣 的 成 年 人, 如 果 他 们 在 童 年 时 期 和 青 春 期 没 有 出 现 过 神 经 系 统 的 问 题, 那 么 成 年 的 时 候 往 往 不 会 受 此 类 问 题 的 困 扰 恶 性 黑 色 素 瘤 黑 色 素 瘤 是 一 种 黑 色 素 细 胞 癌, 而 黑 色 素 细 胞 是 一 种 皮 肤 细 胞, 其 产 生 皮 肤 色 素 并 形 成 先 天 黑 色 素 痣 过 去 常 常 认 为 拥 有 先 天 黑 色 素 痣 的 人 群 中 黑 色 素 瘤 非 常 普 遍, 但 是 现 在 我 们 知 道, 其 实 几 率 很 低, 拥 有 先 天 黑 色 素 痣 的 人 群 终 身 患 黑 色 素 瘤 的 几 率 大 约 为 1-2% 不 过, 拥 有 大 面 积 和 多 数 量 黑 色 素 痣 的 人 群 患 恶 黑 的 风 险 的 确 更 高 些, 可 能 高 达 10%, 峰 值 出 现 在 儿 童 期 当 顾 虑 这 些 风 险 的 时 候, 需 要 记 住 的 是 那 些 没 有 黑 色 素 痣 的 个 人 在 其 一 生 某 个 时 间 点 还 有 大 约 40% 遭 遇 各 种 恶 性 肿 瘤 的 风 险 呢 拥 有 先 天 性 黑 色 素 痣 的 人 群 中, 黑 色 素 瘤 可 以 发 生 在 身 体 的 任 何 部 位, 而 不 仅 仅 是 只 源 于 先 天 性 黑 色 素 痣 内 ; 黑 色 素 瘤 也 不 仅 仅 只 出 现 于 儿 童 黑 色 素 瘤 肿 块 可 出 现 在 先 天 黑 色 素 痣 内 皮 肤 的 其 他 部 位 或 者 淋 巴 结 ( 遍 布 全 身 ) 内, 不 过 其 很 少 发 现 于 散 布 的 卫 星 痣 内 大 约 有 一 半 的 病 例, 黑 色 素 瘤 直 接 发 生 在 大 脑 或 者 脊 椎 内, 象 其 他 肿 瘤 一 样, 会 出 现 持 续 头 疼 伴 随 恶 心 呕 吐 视 力 障 碍 肢 体 平 衡 问 题 或 者 癫 痫 发 作 不 幸 的 是, 当 恶 性 黑 色 素 瘤 发 生 于 拥 有 先 天 性 黑 色 素 痣 的 朋 友 时, 它 通 常 是 侵 犯 性

7 的 难 以 治 愈 我 们 的 建 议 是 出 现 任 何 迅 速 改 变 的 部 位 应 该 请 有 经 验 的 专 科 医 生 检 查, 其 可 决 定 是 否 需 要 做 组 织 病 理 检 查 不 过 记 住, 在 先 天 性 黑 色 素 痣 中 出 现 结 节 肿 块 颜 色 变 化 也 是 常 有 的 事, 它 们 基 本 上 常 常 是 完 全 无 害 的 定 期 拍 照 皮 肤 镜 观 察 痣 及 疤 痕 的 触 诊 淋 巴 结 检 查 和 系 统 的 全 面 检 查 可 以 帮 助 医 生 早 期 发 现 黑 色 素 瘤 另 外, 只 有 有 经 验 的 病 理 学 专 家 才 能 避 免 落 入 发 现 一 个 类 似 黑 色 素 瘤 的 成 长 中 的 先 天 黑 色 素 结 节 这 样 的 陷 阱 如 果 得 到 这 样 一 份 检 查 报 告, 有 必 要 再 去 咨 询 第 二 张 意 见 我 们 建 议 出 现 神 经 系 统 问 题 如 反 复 头 疼 视 力 障 碍 癫 痫 或 者 发 育 异 常 的 儿 童 应 该 马 上 就 诊 专 科 医 生 如 尽 可 能 是 多 学 科 综 合 医 疗 机 构 中 的 儿 童 神 经 科 医 生 和 神 经 放 射 科 医 生 心 理 方 面 的 挑 战 用 先 天 性 黑 色 素 痣 的 朋 友 常 常 会 受 到 周 围 人 的 注 目 盯 梢 口 哨 和 指 指 点 点 有 明 显 黑 色 素 痣 或 者 是 较 多 黑 色 素 痣 的 孩 童 成 长 中 意 识 到 自 身 的 这 一 缺 陷 时, 可 能 会 有 些 问 题 需 要 调 整, 尤 其 是 青 少 年 时 期 不 过, 这 是 个 很 个 人 的 事 情, 取 决 于 孩 子 的 个 性 以 及 家 庭 和 朋 友 的 支 持 和 帮 助 这 些 问 题 表 现 有 焦 虑 压 抑 或 者 自 卑 家 庭 成 员 常 常 希 望 色 素 痣 消 退 其 他 的 潜 在 的 医 学 挑 战 消 失 的 确 是 有 些 大 的 先 天 性 黑 色 素 痣 经 过 一 段 时 间 颜 色 变 淡 了, 但 是 胎 记 本 身 和 潜 在 的 挑 战 还 是 依 然 存 在 的 有 黑 色 素 痣 的 朋 友 本 身 和 爱 他 们 的 人 都 需 要 一 段 时 间 来 接 受 这 个 事 实 如 果 我 们 能 够 给 处 于 风 险 中 的 人 群 在 他 们 儿 童 期 提 供 一 定 程 度 的 自 行 咨 询 服 务 兼 顾 支 持 他 们 的 家 庭, 那 将 是 非 常 理 想 一 些 主 要 的 医 院 (Great Ormond Street, London U.K.; Hôpital Necker Enfants Malades, Paris, France; University Children s Hospital, Zürich, Switzerland - See more at: f ) 目 前 对 他 们 的 先 天 性 黑 色 素 痣 患 者 提 供 心 理 咨 询 服 务, 不 过, 不 是 每 个 家 庭 都 希 望 心 理 学 方 面 的 介 入, 而 许 多 医 院 和 大 多 数 私 人 机 构 也 不 具 有 这 样 的 服 务 能 力 换 脸 (Changing Faces) 是 一 个 专 注 于 为 有 各 种 不 完 美 人 们 提 供 帮 助 的 组 织, 其 网 站

8 有 一 些 很 棒 的 相 关 指 导 和 资 讯, 其 中 一 些 文 章 很 适 合 受 先 天 性 黑 色 素 痣 困 恼 的 朋 友 们 关 于 治 疗 监 测 未 经 过 手 术 治 疗 的 先 天 性 黑 色 素 痣 去 除 先 天 性 黑 色 素 痣

9 对 于 出 现 神 经 系 统 症 状 个 案 的 管 理 与 痣 共 处 防 晒

10 SPF 25 2 避 免 阳 光 照 射 有 先 天 性 色 素 痣 的 朋 友 最 好 避 免 阳 光 的 照 射, 尽 量 避 免 在 白 天 最 热 的 时 候 或 者 一 年 当 中 最 热 的 时 候 被 阳 光 直 射 一 天 中 最 热 的 时 候 是 上 午 10 点 到 下 午 4 点, 在 北 半 球 最 热 的 时 候 是 4 月 到 10 月, 在 南 北 球 则 是 10 月 到 4 月 在 水 上 或 者 雪 上 紫 外 线 的 照 射 更 强, 所 以 滑 雪 和 室 外 游 泳 时 更 要 注 意 防 护 高 海 拔 地 区 太 阳 会 更 厉 害 即 使 阴 天 太 阳 也 是 有 害 的, 所 以 在 最 热 的 一 段 时 间 里 的 阴 天 也 要 注 意 防 晒 附 近 有 水 或 雪, 或 者 多 云 天 气, 即 使 在 阴 凉 的 地 方 也 会 容 易 被 太 阳 伤 害 到, 因 为 阳 光 会 被 反 射 过 来 有 色 素 痣 的 朋 友 患 皮 肤 癌 的 风 险 相 对 要 大, 这 一 风 险 是 针 对 其 整 个 的 身 体, 而 不 仅 仅 是 他 们 的 先 天 性 黑 色 素 痣 如 何 帮 助 有 先 天 性 色 素 痣 的 朋 友 简 短 的 回 答 就 是 了 解 更 多 如 果 你 是 一 个 新 的 痣 宝 宝 的 家 长, 你 会 立 刻 获 取 很 多 的 信 息 随 之 而 来 的, 甚 至 一 些 与 你 不 相 关 的 事 情 也 出 现 了 这 时, 重 要 的 是 停 下 来 找 到 自 己 的 方 向 关 注 并 且 接 受 你 的 宝 宝, 欢 迎 他 ( 她 ) 来 到 你 的 家 庭, 然 后 开 始 疏 理 你 最 紧 张 的 问 题 如 果 你 自 己 有 先 天 性 黑 色 素 痣, 但 是 你 不 知 道 它 是 什 么 是 否 有 其 他 人 和 你 一 样 有, 世 界 各 地 都 有 和 你 一 样 的 人, 你 都 可 以 接 触 到 他 们 并 且 向 他 们 学 习 一 些 东 西 建 议 你 通 过 当 地 的 痣 友 帮 助 组 织 联 系 更 多 的 知 道 你 正 在 经 历 什 么 的 人 如 果 你 的 国 家 没 有 这 样 的 组 织, 所 有 其 它 地 区 的 这 样 的 痣 友 组 织 都 会 欢 迎 你 的 咨 询 那 里 有 大 量 的 可 信 的 信 息 每 个 人 都 可 以 直 接 联 系 在 线 交 流 平 台 和 痣 友 协 会 网 页 清 单, 请 点 击 这 里 你 不 孤 单, 我 们 和 你 在 一 起, 我 们 感 同 身 受

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

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