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1 请您诊断以下六个病例? 请您诊断以下六个病例? fs fs 目录 CATALOG 子宫肌瘤的典型与不典型 MRI 表现 福建省立医院放射科蔡文超 PART ONE 流行病学 PART TWO 临床表现 PART THREE 治疗方法 PART FOUR 影像表现 流行病学特点 临床表现 75% 25% No.1 A. 大多数无明显症状或起病隐匿 B. 约 25% 可引起严重或慢性症状 C. 取决于肌瘤发生部位 大小 数量 发生率女性一生中发病率为 75% 育龄期最常见 干预率有明显临床症状 25% 需要临床干预 三个第一女性生殖系统最常见肿瘤妇产科疾病住院率第一子宫切除手术病因第一 D. 粘膜下肌瘤 : 最常见为月经期出血明显增多伴贫血 疲乏和痛经 ; 不孕 流产 早产等浆膜下肌瘤 : 压迫周围器官, 导致疼痛 尿频 尿失禁 便秘等肌壁间 ( 最常见 ): 多无明显症状 1

2 临床表现 影像学检查方法的选择 MRI 优于超声 需要干预的四大临床症状 出血 压迫邻近器官疼痛不育 01 便捷 费用低 02 扫描野局限 03 解剖分区显示不佳 超声 PK MRI 关键词设问 复杂 费用高 01 扫描野较大 02 解剖分区显示佳 操作者依赖性强, 不便于治疗前后比较 操作者依赖性弱, 04 影像资料齐全便于治疗前后比较 治疗方法 评估内容 : 数量 大小 位置 回声 / 信号 和子宫壁各层 ( 宫腔 内膜等 ) 的关系 血供 鉴别诊断 无 随访观察 典型 不典型 明显临床症状 有 1 药物治疗 : 激素 2 外科手术 : 经腹部 经子宫 经腹腔镜肌瘤剔除术 次全 / 全子宫切除术 3 介入手术 : HIFU 子宫动脉栓塞 子宫肌瘤的 MRI 表现 组织病理学基础 典型 子宫肌瘤的 MRI 表现 起源 : 子宫肌层平滑肌细胞的单克隆良性肿瘤 大体表现 : o 可单发, 多发 ( 最常见 ) o 大小各异, 从微小结节至充满腹腔的巨大肿瘤 o 切面呈旋涡状 小梁状表现 o 边界清楚, 包绕假包膜 镜下表现 : o 平滑肌细胞 o 不同数量的细胞外基质 2

3 大小各异 数量不等 信号不同 部位不同 强化方式 : 乏血供 富血供 典型子宫肌瘤的 MRI 表现 : 低于周围子宫肌层, 信号均匀 边界清楚 : 等或低信号 DWI: 等或低信号 增强后 : o 富血供 : 早期明显强化, 延迟期同周围肌层信号 o 乏血供 : 各期均低于周围肌层组织信号 富细胞型 : 由大量紧密的平滑肌细胞组成, 间杂少许或无胶原, 信号相对较高, 并明显强化 3

4 典型子宫肌瘤的 MRI 表现 1 典型子宫肌瘤的 MRI 表现 2 DWI ADC 56F, 子宫多发肌壁间肌瘤乏血供 Before A Before 43F, 发现子宫肌瘤增大 1 月余子宫粘膜下肌瘤 A 富血供 典型子宫肌瘤的 MRI 表现 3 不典型 ADC 41F, 发现子宫肌瘤 6 年浆膜下肌瘤富血供 富细胞型 子宫肌瘤的 MRI 表现 Before A 不典型子宫肌瘤 退变型 玻璃样变 (>60%) 囊变 (~4%) 黏液样变 红色样变 水肿不是退变的表现 (50%) 出血 坏死和钙化 (~4%) 特殊类型 脂肪平滑肌瘤 黏液性平滑肌瘤 不典型生长方式 静脉内平滑肌瘤 转移性平滑肌瘤 弥漫性平滑肌瘤 腹腔播散性平滑肌瘤病 不典型生长部位 腹膜后 ( 阔韧带 ) 寄生型 宫颈 退变型 玻璃样变 (>60%) 囊变 (~4%) 黏液样变 红色样变 水肿不是退变的表现 (50%) 出血 坏死和钙化 (~4%) 4

5 退变型 - 组织病理学基础 退变型 - 玻璃样变 1 玻璃样变 粘液样变 又称透明样变细胞外间隙出现均匀的嗜酸性条带或斑块, 表现为蛋白质样组织聚集 大体表现为瘤内出现胶冻样改变, 其内为富含透明质酸的粘多糖 红色样变出血性坏死的亚型, 常发生于孕期 表现为红色 ( 出血 ) 表现 常继发于瘤周静脉血栓或瘤内动脉破裂 其他肉瘤样变 : 非常罕见 肌瘤的快速生长不提示肉瘤样变 囊变 钙化 出血水肿不是退变 37F, 子宫壁间肌瘤伴玻璃样变 退变型 - 玻璃样变 2 退变型 - 粘液样变 1 ADC 24F, 自扪及盆腔肿物 2 个月, 下腹痛 1 天 55F, 宫颈肌瘤, 箭头 - 粘液样变 退变型 - 粘液样变 2 退变型 - 粘液样变 3 ADC ADC 27F, 超声发现子宫肌瘤 2 月 51F, 发现下腹部肿物半年, 右下腹痛 1 个月 病理 : 子宫左侧阔韧带子宫体间子宫平滑肌瘤, 间质水肿及粘液样变, 并部分囊性变, 灶性瘤细胞生长活跃, 核分裂像 1 个 /10HPF, 未见肿瘤性坏死 5

6 退变型 - 红色样变 退变型 - 囊变 fs 61F, 子宫肌瘤伴多发囊变 25F, 月经增多 1+ 月, 发现阴道脱出物 2 天 退变型 - 凝固性坏死 退变型 - 水肿 44F, 富细胞肌瘤伴凝固性坏死 21F, 子宫肌瘤伴弥漫水肿 退变型 - 水肿 退变型 - 水肿 45F, 体检发现子宫多发肌瘤 4 年 45F, 富细胞型肌瘤伴周边水肿 ADC 6

7 退变型 - 钙化 特殊类型子宫肌瘤 脂肪平滑肌瘤 黏液性平滑肌瘤 CT CT 42F 孕期发生急性腹痛环形钙化伴红色变性 47F, 体检发现子宫肌瘤 脂肪子宫肌瘤 黏液性子宫肌瘤 76F, 脂肪平滑肌瘤 50F, 黏液性平滑肌瘤 ( 潜在恶性潜能平滑肌肿瘤 ) 黏液性子宫肌瘤 43F, 子宫肌瘤全子宫切除术后, 体检发现盆腔包块 20 天 黏液性子宫肌瘤 N +A MPR Sag MPR Sag MPR Cor 46F, 发现子宫肌瘤 3 年, 腹部肿胀不适 3 个月 DWI ADC ( 左侧盆壁 ) ( 盆底 ): 梭形细胞肿瘤, 部分区域呈漩涡状排列, 间质玻璃样变性及黏液样变 +V +D 7

8 不典型生长方式 弥漫性平滑肌瘤 弥漫性平滑肌瘤 静脉内平滑肌瘤 转移性平滑肌瘤 腹腔播散性平滑肌瘤病 34F, 月经量增多 1 年余 47F, 月经不规律 4 年 良性转移性平滑肌瘤 47F, 子宫肌瘤术后 12 年, 肺多发占位 1 周 良性转移性平滑肌瘤 47F, 子宫肌瘤术后 12 年, 肺多发占位 1 周 PET/CT 无异常浓聚灶,SUV 正常 良性转移性平滑肌瘤 静脉内平滑肌瘤 40F, 子宫肌瘤术后 10 年, 体检发现,4 年后随访, 结节未增大, 囊腔增大无症状, 随访 44F, 长箭头 - 肌壁及附件区肌瘤, 短箭头 - 静脉内肌瘤, 呈蠕虫状 8

9 2017/6/4 静脉内平滑肌瘤 腹腔播散性平滑肌瘤 44F 因子宫肌瘤分别微创和经腹部手术2次 46F 发现子宫肌瘤3年 腹部肿胀不适3个月 黏液性平滑肌瘤 腹腔播散性平滑肌瘤 不典型生长部位 46F 因子宫肌瘤子宫切除术后5年 宫颈 腹膜后(阔韧带) 寄生型 Before 不典型生长部位-宫颈 不典型生长部位-阔韧带 46F 绝经后阴道不规则出血3年 阴道排液2月 手术所见 肿瘤位于左侧阔韧带前叶 病理结果 平滑肌瘤 部分区域呈上皮样平滑肌瘤改变 ADC 9

10 不典型生长部位 - 阔韧带 + 退变 不典型生长部位 - 阔韧带 + 退变 Cor DWI 46F, 体检发现盆腔占位 1 年手术病理 : 右侧 ( 子宫阔韧带肌瘤 ) 平滑肌瘤, 伴透明样变, 细胞生长较活跃 ADC 49F, 体检发现下腹部肿物 1 周手术提示 : 肿瘤位于直肠子宫陷窝中, 与子宫及阴道后壁关系密切病理结果 : 平滑肌瘤伴透明变性, 富含血管, 部分区域细胞丰富, 生长较活跃 不典型子宫肌瘤 退变型 玻璃样变 (>60%) 囊变 (~4%) 黏液样变 红色样变 水肿不是退变的表现 (50%) 出血 坏死和钙化 (~4%) 特殊类型 脂肪平滑肌瘤 黏液性平滑肌瘤 不典型生长方式 静脉内平滑肌瘤 转移性平滑肌瘤 弥漫性平滑肌瘤 腹腔播散性平滑肌瘤病 不典型生长部位 腹膜后 ( 阔韧带 ) 寄生型 宫颈 玻璃样变黏液样变红色样变 fs 阔韧带肌瘤, 黏液样变黏液性平滑肌瘤脂肪平滑肌瘤 鉴别诊断 (Mimics) 肌壁间平滑肌瘤 肌壁间平滑肌瘤 o 子宫腺肌瘤 o 局灶性肌层收缩 o 子宫平滑肌肉瘤 粘膜下平滑肌瘤 o 内膜增生 o 内膜息肉 o 腺纤维瘤 o 内膜癌 o 癌肉瘤 o 滋养细胞肿瘤 浆膜下平滑肌瘤 附件实性肿瘤 卵巢纤维瘤 卵泡膜 - 纤维瘤 颗粒细胞瘤 畸胎瘤 无性细胞瘤 阔韧带病变 输卵管病变 盆腔内其它病变 子宫腺肌瘤 局灶性肌层收缩 子宫平滑肌肉瘤 fs fs fs 10

11 粘膜下平滑肌瘤 鉴别诊断要点 内膜增生 内膜息肉 腺纤维瘤 内膜癌 癌肉瘤 滋养细胞肿瘤 fs ADC 定位 : o 与子宫 卵巢 阔韧带的关系 o 中心位置 接触面 供血动脉 o 与子宫壁各层的关系 定性 : o 大小 形态 边界 信号 弥散 强化方式 o 典型表现 直接诊断, 评估相关内容指导治疗 o 不典型表现 良恶性鉴别 fs ADC 小结 1 典型子宫肌瘤 MR 评估内容 数量 大小 回声 / 信号 血供位置 和子宫壁各层 ( 宫腔 内膜等 ) 邻近组织的关系鉴别诊断 谢谢! 2 不典型子宫肌瘤 鉴别诊断 定位 + 良恶性鉴别 11

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