結核病簡介

結核病簡介 100 年結核病個案管理專員教育初階訓練

前言 醫術原本有若干藝術的特質, 面對不同的病情, 醫師往往會有神來之筆的斟酌損益 但結核病不同於其他傳染病, 正確的治療 迅速降低病人的傳染性並避免抗藥性菌株的發生, 是結核病防治的重要基石 防疫視同作戰, 治療結核病的醫師必須要有齊一的步驟和嚴明的紀律, 我們才有可能打贏這場戰疫 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 3rd Version

認識結核病 大綱 - 致病原 傳染 發生 診治結核病 - 診斷 症狀 X 光 結核菌檢查

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 結核菌在顯微鏡下的形狀 ( 耐酸染色 )) 結核菌在電子顯微鏡下的形狀

結核病的基礎知識 : 致病原 人的結核病通常由結核菌 (Mycobacterium tuberculosis) 引起 結核菌是長 1~10 μm, 寬 0.2~0.7 μm 而略為彎曲的細長桿菌, 無鞭毛 無芽胞 無莢膜 細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過, 因而不易染色, 一旦染色, 不易被強酸脫色, 故又稱耐酸菌 (acid-fast bacilli) 屬於好氣菌, 發育最宜溫度為 37 C, 最宜酸鹼度 PH 為 6.4~7.0 結核菌的分裂速度很慢, 約每 20 小時分裂一次 結核菌對外界抵抗力甚強, 在陰暗處結核菌可生存二至三個月不死 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

為什麼會得到結核病? 沒知識也要有常識

Transmission

結核病的基礎知識 : 傳染途徑 (1) 結核病的傳染方式曾有飛沬傳染 (droplet) 塵埃 (dust) 及飛沫核 (droplet nuclei) 傳染等學說, 而以飛沫核傳染論最為人所接受 帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話 咳嗽 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌 這些飛沫在塵埃中, 乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中, 直徑小於 5μm 的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞, 造成感染 常常使用空氣傳染 (air-born infection) 一詞, 強調即使離開感染源甚遠, 也可能受到感染, 不能掉以輕心 直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一

結核病的基礎知識 : 傳染途徑 (2) 結核病感染的另一特徵是感染很難發生, 因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位 傳染最常發生在較親密的接觸者, 常常發生在親近的人, 或居住在同房屋者 結核病通常不會經由衣服或食器傳染 飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核, 再擴散至身體其他器官, 但目前幾乎沒有這種情況發生 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

結核菌感染與發病 傳染性病人 Source case 細菌數量 Bacillary population 產生飛沬 Aerosol generation 期間 Duration 暴露 Exposure 強度 Intensity 未感染 No infection 先天性抵抗力 Inbron defenses 免疫性抵抗力 Immunologic defenses 早期進行性 (5%) Early Progressive 感染 (25-50%)Infection 發病 (10%) Disease 未發病 No disease 晚期再活動 (5%) Late Recrudescent 再感染 Reinfection 發病 Disease

傳染 Class I contact Class II Infected Infectious Disease Class III

Latent infection vs. disease 感染 發病

誰是肺結核病人? 鍾理和 魯迅 李叔同 林徽音

怎樣檢查肺結核病? 胸部 X 光檢查 驗痰

典型 結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 ( 常常帶有痰 ) 咳血 胸痛 ( 通常是肋膜性胸痛 ) 非特異性的全身症狀 ( 小孩和愛滋病毒感染者較常見 ) 肺外症狀 ( 若為肺外結核的話 )

非特異性的全身症狀 65-80 % 的患者有發燒的情形 畏寒 / 夜間盜汗 疲勞 / 倦怠 食慾不振 / 體重減輕 然而約有 10-20% 的結核病患者在診斷時並無任何症狀

標準 1: 長期咳嗽 病患有持續二至三週以上未明原因的帶痰咳嗽, 都應評估是否罹患結核病

長期咳嗽 長期咳嗽 (2-3 週 ): 應考慮結核病存在的可能性 - 雖然咳嗽並非結核病特有的症狀, 但是咳嗽的期間愈長, 罹患結核病的可能性就愈大 - 大部分國家和國際結核病診治指引, 皆列為疑似結核病的重要臨床表現 - 隨著咳嗽的期間愈長, 痰液鏡檢塗片耐酸性染色結果為陽性的機率會隨之增加 - 但是這樣的準則並無法找出所有罹患結核病的個案, 因此臨床上具備敏銳的觀察力仍然是相當重要的

臨床表現 - 危險因子 近期感染的危險因子 : - 接觸活動性結核病個案 - 職場上的暴露 : 例如醫療人員 - 擁擠的環境 : 例如監獄 養護機構的住民及工作人員 補習班 等 - 最近曾入住醫療相關機構

進展為活動性結核病的相關危險因子 : - 愛滋病毒感染者 臨床表現 - 危險因子 - 胸部 X 光檢查顯示可能曾經罹患過結核病 ( 未經適當的治療 ) - 兒童 (5 歲以下 ) - 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病 腎衰竭及其他疾病 靜脈注射毒癮者

臨床表現 - 理學檢查 理學檢查在輕中度的患者可以是完全正常的 胸部檢查 - 囉音 鼾音 ; 如果有肋膜積液的話, 該部位的呼吸音可能消失, 敲診可發現濁音 肺外檢查 ( 某些特定部位 ) - 淋巴腺腫 皮膚病灶 骨頭壓痛 頸部僵硬等等 這一系列的理學檢查雖不具特異性, 卻可以幫助我們找出結核病所侵犯的肺外部位

痰結核菌檢查 耐酸菌鏡檢 - 直接抹片 - 離心濃縮 結核菌培養 - Solid media: Lewenstein Jensen (LJ) Media, 7H10, 7H11 agar selective media - Liquid media MGIT 960:7H9 Bactec 460TB:7H12 菌種鑑定 藥物敏感性試驗

痰液鏡檢塗片耐酸性染色 當臨床懷疑肺結核時, 所有能咳痰的病患 ( 不分年齡 ), 均需收集至少兩套痰液進行鏡檢塗片耐酸性染色以及結核菌培養 ; 其中最好有一套是清晨剛起床的痰液 臺灣目前在痰檢驗規範上, 需檢驗至少兩套痰, 最佳為三套 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

痰液鏡檢塗片耐酸性染色 為了確定結核病的診斷, 應該要竭盡所能地找出病原菌 在高盛行率的地區, 鏡檢塗片耐酸性染色的角色 : 對於結核病的診斷有相當高的特異性 確定結核病診斷最快速的方法 幫忙找出最可能因為結核病而死亡的患者 幫忙找出最可能傳播結核病給他人的患者

痰液鏡檢塗片耐酸性染色於臨床應用的成效 檢體數目 隨著痰液檢體數目的增加而增加的陽性率 ( 所有痰塗片陽性檢體 ) 隨著痰液檢體數目的增加而增加的敏感度 ( 與結核菌培養結果比較 ) 1 85.8% 53.8% 2 11.9% 11.1% 3 2.4% 3.1% 加總 100% 68.0% 一套清晨剛起床的痰塗片陽性率平均是 86.4% 一套隨機取得的痰塗片陽性率平均是 73.9% Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

Mycobacterium tuberculosis 結核菌在適合的環境下約 20-24 小時分裂 1 次 7H10 Agar MGIT960 Lewenstein-Jensen (LJ) Media 痰塗陰培陽的病人, 傳染性不到塗陽病人的 1/3

培養較鏡檢敏感 鏡檢需細菌數 >10 4 /cc 才容易發現結核菌, 培養只要 >10 隻細菌 /cc, 即可能培養出來 可做分枝桿菌菌種鑑定 可做藥物敏感性試驗 瞭解是否有抗藥性? 結核菌的培養 培養之結核菌可提供基因之分析, 以作為流行病學及院內感染 實驗室交叉污染之比對

結核菌的培養 ( 續 ) 培養之敏感度為 80% 至 85%, 而特異度為 98% 目前臺灣執行驗痰的規範 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止 病人於完治時, 應再安排驗痰, 至少應符合世界衛生組織滿 2 個月 第 5 個月及完治時各 2 套驗痰的標準

結核病之影像學表現

評估異常的胸部 X 光片 所有胸部 X 光檢查懷疑有結核病的患者, 都應該要在治療前收集痰液進行微生物學的檢查

這是結核病嗎?

這是結核病嗎? 典型的表現 - 再活化結核 後初次感染結核 分佈 - 上肺葉的頂節 / 後節 - 下肺葉的上節 - 單獨上肺葉前節的侵犯是相當少見的

再活化結核 / 後初次感染結核 肺結核的影像學表現 - 肺泡實質化病變 - 開洞病灶 開洞的結節 - 粟粒性病變型態 - 纖維結節樣變化 - 結節 ( 結核瘤 ) - 肋膜積液

這是結核病嗎?

非典型的表現 - 初次感染結核 這是結核病嗎? 分佈 - 任何肺葉都可能侵犯 ( 有下肺葉為主的傾向 ) - 肺泡實質化病變 - 少見開洞的情形 (< 10%) - 常見淋巴結病變 ( 特別在小孩和愛滋病毒感染者 ) - 粟粒性的型態

這是結核病嗎?

這是結核病嗎? 粟粒性結核

這是結核病嗎?

這是結核病嗎? 暗示病人曾經罹患結核病的影像學變化 鈣化的結核瘤 - 原發病灶 鈣化的結核瘤加上肺門淋巴結鈣化 - 初期病灶 肺尖處肋膜增厚 纖維化以及肺容積減少

評估異常的胸部 X 光片時 在印度進行的研究 - 使用胸部 X 光檢查 / 痰液結核菌培養來評估 2,229 位門診病人 在 227 位經由 X 光檢查診斷為結核病的病人當中 - 有 36% 病人的痰液結核菌培養為陰性 在 162 位痰液培養陽性的病人當中 有 20% 的病人無法藉由 X 光檢查正確診斷結核病 單靠胸部 X 光檢查來診斷結核病是不夠的 Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi, as cited in Toman s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2 nd Edition: World Health Organization, 2004

結核病不只在肺部產生疾病 八成以上的通報病人是肺結核病

這是結核病嗎? 54 歲男性, 以長達三個月的局部下背痛來表現

這是結核病嗎? 肺外結核 54 歲男性, 以長達三個月的局部下背痛來表現 鈣化的 波特氏病 肺外結核的症狀與徵候, 和所侵犯的部位是相關的 肋膜取得肺外器官或組織的檢體, 以進行耐酸塗片之鏡檢 結核菌培養及組織病理檢查, 可幫忙診斷結核病

肺外的檢體 當臨床懷疑肺外結核時, 所有病患 ( 不分年齡 ), 都應該要竭盡所能地, 針對病灶部位採取適當的檢體, 進行鏡檢塗片耐酸性染色 結核菌培養以及組織病理檢查來確診 15 歲 ( 含 ) 以下之單純肺外, 應將檢體寄送疾病管制局研檢中心分枝結核桿菌實驗室進行菌株鑑定

肺外結核

痰塗片陰性肺結核之診斷 痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條件 : 至少三套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性 胸部 X 光之病灶符合活動性肺結核之變化 病情在使用一週之廣效性抗生素治療無反應 ( 不宜使用抗結核藥 fluoroquinolones 或 aminoglycosides) 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 4th Version

總結 痰塗片陰性肺結核之診斷 長期咳嗽應該要懷疑結核病, 並做適當的診斷評估 當病人曾接觸結核病患者或是具有罹患結核病之相關危險因子的話, 更應該要審慎懷疑結核病的可能性 在結核病高盛行率的地區, 鏡檢塗片耐酸性染色對於診斷結核病的特異性是相當高的, 也是診斷結核病最快速的方法 在痰液鏡檢塗片耐酸性染色為陰性的情況下, 若仍高度懷疑結核病的可能性, 那麼胸部 X 光檢查可以幫助進一步確定診斷, 但是在一般的情況下,X 光片本身並不足以正確診斷結核病

謝謝聆聽