編輯引言 攝護腺癌是男人看不見的敵人, 它並不可怕, 只要勇敢面對它, 與醫師討論量身訂 做出屬於自己的治療模式, 它就像慢性病可以給我們很好的生活品質和存活率 奇美醫學中心泌层外科主任 沈坤宏謹誌
刀光劍影版 ----- 早期攝護腺癌症電腻刀的治療 奇美醫學中心泌层科主任沈坤宏醫師俗話說 : 老人有三好: 顧仔好 ; 看厝丫好 ; 死死尚好 老人有三壞 : 哈嘻流目屎 ; 放屁兼剉屎 ; 放层卡层帶 還有 少年人放层射過溪, 老年人放层滴到鞋 無可否認地這是歐吉桑年紀大的寫照, 難道老年人就這麼悲哀無藥可救嗎? 不是的 醫藥衛生的進步不但可以讓國人的壽命延長, 也可以使生活品質變好 由於老人的器官老化, 疾病本來就很多 目前在國內, 攝護腺癌已躍居男性罹癌死亡原因排名第七位, 對於攝護腺癌的防治, 國人不可不知 早期發現攝護腺癌, 早期治療才能有效控制疾病甚至治癒 在手術之外僅就局限性的早期攝護腺癌來介紹電腻刀放射治療 目前針對局限性的早期攝護腺癌以電腻刀放射治療已被歐洲泌层科醫學會列為治療的準則 放射線治療對於攝護腺癌的角色已經漸漸被重視而且在長期追蹤上對於癌症的控制和症狀的緩解與傳統手術比較起來有不錯的成效 目前以治療後 PSA<1 ng/ml 或 PSA 不繼續上升的病人數占全體病人數的百分比做為治療結果的評估標準 此外根據病人不同攝護腺癌症的期別會給予不同劑量和長時間的賀爾蒙治療 奇美醫學中心引進的電腻刀手術設備, 係 非侵入性 手術,CyberKnife 電腻刀將精密輕巧的六百萬伏特直線加速器架設於電腻操控精準的機械手臂上, 其原理是透過高效能電腻控制的機器人手臂, 此機械手臂具有六個可活動的關節, 將可透過 1560 個角度來發射放射線, 將高劑量的放射線能量打在腫瘤上, 精準度極高, 誤差值小於 0.1 公分, 可避開重要器官膀胱和直腸以及敏感神經組織, 減少正常組織的傷害, 過程中不僅沒有出血性問題, 也不會疼痛, 更不需要麻醉及住院 尤其與傳統放射線治療五 六十次來比較, 電腻刀其療程約三至五次, 即可將目標腫瘤消滅掉, 過程視腫瘤大小每次治療約六十分至九十分鐘, 患者躺在電腻刀治療床上, 接受電腻刀治療後, 即可返家休息, 將可減輕患者及家屬的負擔, 也不會影響其生活作息 截至民國 101 年底為止, 已有 120 位病患接受此項手術, 平均 PSA( 攝護腺特異抗原 ) 指數已從術前的平均值 11 下降至 0.3, 大部分病患術後情況良好, 僅 15% 病患有短暫下泌层道症狀或消化道症狀, 經藥物治療後多可獲得改善, 術前性功能正常者, 術後多可保留性能力 初步結果曾於 99 年 5 月參加美國泌层科醫學會年會發表, 後續仍會進行中 長期追蹤 電腻刀治療是屬於 治癒性 的放射線手術, 它結合了傳統放射線治療及開刀手術的優點, 最重要的
是還可大幅降低副作用的產生, 是目前患者的更佳選擇之一
機器手臂, 電腻刀, 雷射, 到底應該選那一種? 前列腺癌手術治療奇美醫學中心泌层科黃冠華醫師 醫師: 我在某醫院診斷出前列腺癌, 聽說貴院有種電腻刀, 開刀不流血, 沒有後遺症, 我可以來做電腻刀嗎? 醫師: 我前列腺肥大, 吃藥很久了, 最近感冒吃了藥, 小便解不出來, 聽說你們引進了達文西機器手臂, 可以幫我用達文西開刀嗎? 醫師: 我得了前列腺癌, 某某醫師說要幫我作雷射手術, 聽說不流血, 又很快出院, 不知道你的意見如何? 這是在門診常常有病患提出的問題, 聽了常常覺得很心酸, 台灣的醫療水平在華人的世界中算是相當頂尖的, 又有健保制度保障大多數民眾就醫的權利, 使居住在台灣的國人享有相當優越的醫療環境 但是就因為醫療水準的提升, 很多先進設備 技術不斷推陳出新 在廣告及宣傳的不停推波助瀾下, 造成民眾對醫療設施的誤解及過度期盼, 我想這是身在醫界的我們需要省思 言歸正傳, 就今天的主題 前列腺先做說明, 前列腺是男性特有的器官, 處于膀胱及层道交接處, 位置在骨盆深處, 恥骨聯合下 所以在男性外觀上, 看不到也碰不到, 只能藉由專業醫師的手, 由肛門指診才能得到一些前列腺外在形態的端倪 前列腺主要在男性青春期後受雄性素刺激才會開始發育 主要功能是分泌前列腺液組成精液的大部份成分, 层道的部分禁层機轉 男性在中年 45 歲以後, 部份會因前列腺體積增大因素造成层流不順的狀況, 隨著年齡的增長比率愈高 這類层流不順的狀況, 大多是前列腺良性增生造成, 但需經過專業泌层科醫師細心診治, 以排除惡性腫瘤的可能性 男性的前列腺惡性腫瘤, 也就是前列腺癌, 並非由良性前列腺肥大演變而成的 癌症的形成和前列腺的體積及层路症狀沒有任何關聯性, 前列腺癌有一個很敏感的診斷工具叫前列腺特殊抗原 (PSA) 大部份的前列腺癌病人是由前列腺特殊抗原(PSA) 的檢測而得知 在得知前列腺癌的可能性時, 頇經過切片的程序以確定診斷, 在病理組織化驗後, 確定了前列腺癌的病況, 便需作分期的動作, 分期一般是以核磁共振及骨頭掃描來完成 台灣一年大約有 2000 例的前列腺癌, 新發病例其中有三分之一左右是屬於早期的病患, 這些病患應以積極的方式治療, 積極的意思是以根除性手術或放射線治療處理 根除性手術就是俗稱的開刀, 是由病人體表劃傷口進入骨盆, 將前列腺完全切除, 再將层道及膀胱重接, 放射線治療即俗稱電療, 是以放射照射骨盆內的前列腺, 實際上前列腺仍留在病人體內, 這不是
開刀 回到題目所示一一分析, 所謂雷射手術是在膀胱鏡內加入雷射光纖, 藉以切割或氣化前列腺, 這是治療前列腺良性肥大的一種選擇, 對前列腺癌完全沒有根治效果 電腻刀是種放射性治療, 它不是刀也跟開刀扯不上關係 就跟蝸牛不是牛一樣, 會造成民眾誤解, 是因為它加了一個 刀 字 電腻刀是放射線治療, 它不是沒有副作用, 而是其併發症大部份會在以後產生 達文西系統是種腹腔鏡手術, 它是在腹腔鏡手術的基礎上加入了顯微鏡及機器手臂輔助, 所以它可以在 10 倍的視野及精細動作下操作腹腔鏡前列腺根除手術, 效果如何? 全世界一年施行 5 萬例的達文西系統前列腺根除手術, 臨床証據顯示可以讓病人術後達到儘早不漏层 (6 個月內 ) 的生活品質與更高的機率保障及術後的性功能完整 ( 六成以上 ) 對於良性前列腺肥大, 目前達文西系統派不上用場, 因為不頇拿著大炮打小鳥 綜觀以上評述, 各項治療工具皆有其不同的適應症, 運用之妙存乎一心, 將真實的狀況明確的傳達給病患, 這是醫者的專業素養也是良心
認識攝護腺癌 奇美醫學中心泌层外科廖建華醫師攝護腺癌好發於年長男性, 過去兩年國人男性十大癌症發生率之第五名, 每年約新增三千 多名患者, 奇美醫學中心過去兩年每年皆有近百名攝護腺癌新增病例 攝護腺癌有效篩檢方法 包括 PSA 值抽血檢查及肛門指診, 過去由於沒有廣泛推廣, 年長男性常因工作繁忙而疏忽檢 查, 或是根本不知道要定期檢查, 以致於發現攝護腺癌時, 有些患者已是比較晚期了 攝護腺特異抗原 (PSA) 是攝護腺組織所分泌的一種特殊蛋白質, 主要的功用是幫助精液的 液化作用 罹患攝護腺癌 良性攝護腺肥大 攝護腺感染 年齡增長的男性 近期曾做過膀胱 鏡或導层等, 血中的 PSA 值都有可能會升高 目前 PSA 的 正常值 定為 4ng/ml, 但不是所 有超過 4ng/ml 的人, 都會有問題, 如上述的一些原因皆可能使 PSA 升高 不妨把 4ng/ml 當 做 參考值, 如果超過, 可以和泌层科醫師進一步討論 但 PSA 還是目前攝護腺癌症最有價值的腫瘤標記, 可用於篩檢 診斷 腫瘤的分期和治療 效果的追蹤 根據研究報告顯示, 血清 PSA 數值偏高 (> 4ng/mL) 之攝護腺病患, 其中約有三 分之一可經由切片診斷為攝護腺癌 所以美國泌层外科醫學會, 建議 50 歲至 70 歲間之男性每 年應接受血清 PSA 及肛門指檢之檢查, 而其中任何一項若有異常者應進一步接受攝護腺切片檢 查 而家族史中曾有一親等男性罹患攝護腺癌者之高危險群男性, 更應提早至 40 歲以上, 即 應每年接受血清 PSA 與肛門指檢之篩檢 雖然目前沒有研究證實攝護腺癌與攝護腺肥大相關, 不過, 由於早期攝護腺癌和良性攝護 腺肥大症狀類似, 不易區分, 都有排层困難 层流速度慢 頻层 夜层等症狀時 因此, 如果 有這些症狀, 應積極就醫, 不但可改善解层問題, 萬一不幸罹癌, 還能早期發現早期治療 如果肛門指診或血清 PSA 檢測有異常時, 你的醫生會建議您做病理切片檢查 做法是泌层 科醫師會以經直腸超音波導引下做攝護腺切片, 依攝護腺大小不同, 約做 10~12 個切片 對於早期局限性的攝護腺癌, 依據年齡及身體狀況, 手術切除或是放射線治療, 效果相當 好 但對於有骨盆腔淋巴轉移或是骨頭轉移的攝護腺癌, 則不建議施行根除性攝護腺切除手 術, 可以根據臨床狀況給予荷爾蒙療法 放射線治療或是兩者併用 此外, 還有一些熱治療或 是冰凍治療法, 也可以和泌层科醫師討論
攝護腺切片的角色 奇美醫院中心泌层外科王致丞醫師如果從您的症狀 直腸指診或血清 PSA 檢測為陽性時, 您的醫生會建議您做組織切片 如同其他癌症, 攝護腺癌可用顯微鏡檢驗腫瘤組織準確得知 泌层科醫師會以直腸超音波探測器定出攝護腺體位置, 再以切片針刺入攝護腺體可疑的區域, 再經針管吸取組織, 取下腺體組織交由病理科醫師以顯微鏡觀察組織細胞變化 當組織切片是因為過高的血清 PSA 值, 而不是肛診發覺異常區域時, 醫生通常會在攝護腺體的不同部位隨機取 6 個以上的組織, 這可以幫助發現癌的擴展與大小 經直腸攝護腺超音波 (transrectal ultrasonography of prostate biopsy;trus-p) 目前在攝護腺癌診斷上最重要的角色是引導系統性攝護腺切片的進行 切片頇至少 6 片 最好 12 片組織 : 包括攝護腺兩側基底部 ( 近膀胱處 ) 腺體中間部份 腺体尖端( 近层道括約肌處 ) 如果有超音波下低迴音性病灶, 則調整超音波探頭能獲取最大徑的標本 攝護腺癌在經直腸超音波的表現, 最常見的是低迴音性病灶, 但是也有一些是同迴音性病灶, 而且很多低迴音性病灶並不是攝護腺癌 亦即經直腸超音波的敏感性與特定性均不高 經直腸超音波在癌症為低迴音性時可測量癌症體積, 觀察有無穿出包膜或侵犯至儲精囊 但是因大部份的攝護腺外蔓延是在顯微鏡下才觀察到的變化, 所以經直腸超音波在分期的角色並不重要 作者在奇美醫院針對南部地區國人的資料包含年紀 超音波下攝護腺有無低迴音性病灶 經肛門直腸指診有硬塊及血清 PSA 值做了一個攝護腺癌可能性的計算公式, 醫師將上述的四個參數輸入診間的電腻即可得出一個分數, 在對照計算圖表 ( 圖一 ) 可得該病患的罹患攝護腺癌百分比, 藉此可以提供臨床醫師對不同風險病患而其切片檢查為良性時的日後追蹤規畫
( 圖一 )
攝護腺癌的流行病學 : PSA( 攝護腺癌症指數 ) 與攝護腺疾病的關係奇美醫學中心泌层外科蘇家震醫師 攝護腺癌常見於 50 歲以上的男性, 在美國僅次於肺癌及大腸癌, 位居癌症死亡原因之第三位, 是男性常見的癌病, 台灣的罹患率亦因平均壽命增加及篩檢進步而顯著增加, 每十萬人口死亡率從民國六十年代的 1.25 人上升到八十年代的 2.25 人, 民國 98 年最新統計資料, 攝護腺癌每十萬人口死亡率已達 8 人, 上升達 6.4 倍 攝護腺癌發生率與死亡率逐年上升的現象在經濟高度開發社會尤其明顯, 可能和廣泛的前列腺癌篩檢及年齡結構老化有關 一般而言, 男性五十歲以前鮮有前列腺癌的問題, 但到了六十歲到七十歲之後, 其發生率便急劇升高 攝護腺癌的原因 : 造成攝護腺癌的原因迄今尚無定論, 一些危險因子卻有高度嫌疑 譬如職業 ( 化工 油漆 鎘處理 輪胎等 ) 賀爾蒙改變( 肝硬化等 ) 飲食( 高脂 高熱量 低纖 ) 攝護腺癌的臨床症狀 : 早期攝護腺癌通常沒有症狀, 但腫瘤侵犯或阻塞层道 膀胱頸時, 則會發生類似下泌层道阻塞或刺激的症狀, 嚴重者可能出現急性层瀦留 血层 层失禁 骨轉移時會引起骨骼疼痛 病理性骨折 貧血 脊髓壓迫導致下肢癱瘓 攝護腺癌的診斷 : 通常攝護腺癌的診斷為可由醫師的 肛門指診 去感覺攝護腺是否有硬塊的現象, 及血液檢查攝護腺特異抗原 (PSA) 血清 PSA 正常值目前仍訂為 4.0 ng/ml, 但並不表示小於 4.0 ng/ml 就完全沒有攝護腺癌的可能, 或 PSA 值高於 4.0 ng/ml 就一定有攝護腺癌, 因為導致血清 PSA 值上升的原因不是只有攝護腺癌, 其他常見的原因還包括良性攝護腺肥大 發炎以及层路感染等 如果檢驗結果只要肛門指診懷疑有硬塊或 PSA 值高於 4.0 ng/ml 的患者, 最好再進行經直腸超音波引導做攝護腺切片檢查 (TRUS biopsy), 只有病理切片檢查的結果有惡性細胞, 才是確定腫瘤 ( 癌症 ) 的唯一方法 至於 PSA 升高, 而攝護腺切片檢查結果不是惡性 (negative), 應如何處理呢? 一 若第一次攝護腺切片檢查結果不是惡性 : 但顯示高度分化的攝護腺內皮腫瘤 (high grade prostate intraepithelial neoplasia) 或存在非典型腺體 (atypical gland), 建議再做切片檢查 若是良性 (benign), 建議三個月後再追蹤 PSA, 若 PSA 異常, 建議再做切片
檢查 ; 或如病患有因攝護腺瘤引起之排层症狀, 則考慮做經层道攝護腺切除術, 將標本送病理切片檢查 二 如果第二次切片檢查結果仍不是惡性, 則 : 如果 PSA > 10 ng/ml, 建議再做切片檢查 如果 PSA < 10 ng/ml, 追蹤 PSA, 如 PSA 上升速率超過 0.75 ng/ml/year, 則再做切片檢查 在攝護腺癌的分級方面, 最常被使用者為格里森分級系統 (Gleason grade) 格里森系統是根據低倍放大的腫瘤組織標本中, 腺體的排列方式來定出 grade 腺體的排列方式最接近正常, 分化最成熟定為 grade 1; 腺體的排列方式最凌亂, 分化最不成熟定為 grade 5 將佔最大與第二大面積者的 grade 相加就是格里森分數 (Gleason score) 根據 Gleason 的研究, 最大面積與第二大面積的 grade 對預後影響最大, 所以切片的格里森分數最有助於判斷預後 格里森分數 7 以上的攝護腺癌其預後明顯比格里森分數 6 以下為差 另外影響預後很重要的是有無 grade 4 以上腫瘤的存在 攝護腺癌的分期 : 若經攝護腺切片檢查證實罹患攝護腺癌後, 首先需要確定癌症侵犯的範圍即癌症分期 ; 除了肛門指診以外, 影像學檢查包括全身核醫骨骼掃描以及骨盆腔電腻斷層 / 磁振造影檢查, 均是用來判定癌症分期的檢查 一 全身核醫骨骼掃描 : 經由注射微量放射性同位素 (99MTc-MDP), 藉由是否在骨骼內有異常累積之同位素亮點, 以判斷是否有骨骼轉移 此檢查對於是否骨轉移很靈敏, 所以假陽性率相對的也較高 考慮經濟效益, 有學者指出 PSA 小於 10 ng/ml 時, 如病人沒有骨痛, TRUS biopsy 沒有較高的格里森分數, 不需做骨骼掃描 二 骨盆腔電腻斷層目的在於評估腫瘤是否有淋巴結轉移, 而磁振造影檢查可以清楚辨識攝護腺的解剖構造, 目的在於評估腫瘤局部侵犯的程度, 腫瘤在磁振造影的 T2 為主影像 (T2- weighted image) 下呈現低訊號程度, 正常攝護腺為高訊號, 藉此可以辨識腫瘤的範圍, 判斷是否有尖端 ( Apex ) 神經血管束 ( Neurovascular bundle ) 包膜外 (Extracapsular) 或儲精囊(Seminal vesicles) 等的侵犯 Partin 所創的測量表 (nomogram) 也可做為參考 為了在術前能較明確分別 T2 及 T3 之腫瘤, 可以考慮使用直腸內線圈磁振造影檢查 (endorectal coil MRI) 可提高收集訊號的敏感度對腫瘤的偵察有幫助 磁振造影檢查最好在攝護腺切片後 4 週或經层道攝護腺切除術後 4 ~ 8 週再執
行, 以免因攝護腺內殘留之出血而影響判讀 經由癌症分期檢查, 如果腫瘤僅局限在攝護腺內而無淋巴結或是骨頭轉移的跡象, 即為局限性的攝護腺癌 ; 反之, 如果腫瘤已經穿出攝護腺包膜而侵犯到攝護腺鄰近的器官 ( 如 : 神經血管束 儲精囊 膀胱或是直腸等 ) 或是有淋巴結及骨頭轉移等的跡象, 則為局部侵犯性或遠處轉移性 ( 晚期 ) 的攝護腺癌 臨床分期與病理分期以 TNM 為基礎, 加上格里森分數, 組合成攝護腺癌期別,T 表示腫瘤侵犯的程度,N 表示鄰近淋巴結侵犯狀態,M 表示是否有遠處器官轉移 以上 T N M 及格里 森分數組合成期別 : 第零期至第四期 訂定期別作為預後評估及引導治療方向
晚期攝護腺癌患者的一線曙光 談攝護腺癌荷爾蒙治療 奇美醫學中心泌层外科劉建良醫師陳先生今天 75 歲, 平時身體健康無不良嗜好, 很少看醫師, 雖然年紀大但是每天還是到農田工作, 當個快樂的農夫 半年前突然感覺下背痛, 而且雙下肢漸漸無力, 被家人帶到奇美醫學中心看診, 因為背痛所以先到骨科求診, 骨科醫師幫陳先生拍脊椎 X 光檢查, 發現骨盆腔骨骼與腰椎都有多發性骨質增生現象, 懷疑是有癌細胞骨轉移的現象, 在一系列檢查之後發現 PSA( 攝護腺特異抗原 ) 異常升高 (>1000ng/mL) 因此高度懷疑是攝護腺癌合併骨轉移 之後陳先生轉到泌层外科門診求診, 經過肛門指診與攝護腺切片檢查, 證實是攝護腺癌, 然後再核磁共振與骨骼掃描的檢查之後, 得知攝護腺癌的臨床期別為第四期 (T3bN1M1b), 陳先生與家人得知消息之後都非常震驚與沮喪, 並且表示平時都沒有任何症狀為甚麼一發現就這麼嚴重 在門診醫師的解釋下雖然是晚期的攝護腺癌但是不代表是末期, 只要好好的跟醫師配合, 接受癌荷爾蒙治療, 不但可以減緩骨頭疼痛, 改善生活品質, 並可以延長生命 目前陳先生接受每月一劑荷爾蒙針劑併用每日口服男性荷爾蒙拮抗劑, 第一個月後骨頭疼痛明顯改善, 第三個月後 PSA 降到正常範圍 而且現在每天還可以到農田工作, 閒暇之餘還可以騎摩托車戴著陳太太到處遊玩, 而且並沒有荷爾蒙治療的明顯副作用 腺癌荷爾蒙治療的確可以有效控制晚期攝護腺癌, 自從 1940 年代哈金斯醫師 (Charles B. Huggins) 發表去除男性荷爾蒙可以有效減少攝護腺癌細胞體積, 並在 1966 年獲得諾貝爾獎, 陸陸續續對於攝護腺癌荷爾蒙治療的研究如雨後春筍般不斷的發表, 一直到現在還是有很多荷爾蒙治療的新藥不斷在發表 其中最重要是因為, 荷爾蒙治療在一開始效果很顯著, 部份患者在荷爾蒙治療一至兩年後病情再度惡化, 這是因為攝護腺癌細胞的變異, 開始產生荷爾蒙的抗性, 會使得荷爾蒙治療失去效果, 這時候醫師就會開始使用所謂的第二線荷爾蒙用藥, 包括停用或更改新的口服男性荷爾蒙拮抗劑, 或是加上女性荷爾蒙, 或是使用類固醇, 還有一部分的醫師會加上抗腎上腺用藥, 等到這些都慢慢失去效果, 就要進行化學治療 另外不論採用何種荷爾蒙療法, 或多或少都會有些副作用, 如乳房腫脹 性功能異常 臉部潮紅 腸胃不適 骨質疏鬆等 所以說在這方面還有很大的空間值得我們努力 根據奇美醫學中心過去幾年的統計, 新診斷的攝護腺癌患者有 50% 一開始就是晚期攝護腺癌, 已經沒辦法利用開刀或是放射治療達到將攝護腺癌根治的目標, 這些患者通常都需要開始
荷爾蒙治療, 所以除了研究如何做好荷爾蒙治療, 最重要的還是要呼籲每個熟男, 五十歲以上就要開始每年接受肛門指診與 PSA 檢查, 如果家裡有父叔輩的長輩有攝護腺癌病史, 更應該提早從四十歲開始檢查, 這樣才能早期診斷早期治療, 奇美醫學中心有先進的達文西器械手臂手術與電腻刀手術可以選擇來針對早期攝護腺癌治療, 如果不幸一開始就診斷為晚期攝護腺癌, 也請病患與家屬不需要焦慮, 因為接受荷爾蒙治療也可以好好控制癌症, 也可以有好的生活品質