病歷碼 : 戶籍地 : 戶籍地 : 同產婦戶籍 同產婦現居地 證書字 : 字第 開業執照字 : 字第 院所地址 : 樓 中華民國 年 月 日列印 ( 第一聯 : 由出生兒之家屬收執 )
病歷碼 : 戶籍地 : 戶籍地 : 同產婦戶籍 同產婦現居地 證書字 : 字第 開業執照字 : 字第院所地址 : 樓 以下資料請確實填寫 : 1 陰道生產 ( 十 ) 生產方式 4 有剖腹產史之陰道生產 中華民國年月日列印 2 陰道產鉗生產 5 第一次剖腹產 ( 十一 ) 產婦生產前後及胎兒在醫學上初步所見之特殊情形 :( 代請參閱代碼對照表, 可複選 ) 產婦 1. 此次懷孕健康上之特殊情形代碼為 : 無 2. 孕程及產程之特殊處理代碼為 : 無 3. 生產時之併發症代碼為 : 無 3 陰道真空吸引生產 6 有剖腹產史之剖腹產 死產兒 4. 先天性缺陷代碼為 : 尚待確診後填報 ( 未確定診斷者, 請勾選 ) 無 ( 十二 ) 總生育活產數 : ( 十三 ) 產婦原始國籍別 : 本國 中國大陸 外籍國別 ( 第三聯 : 通報當地衛生局轉國民健康局 )
病歷碼 : 戶籍地 : 戶籍地 : 同產婦戶籍 同產婦現居地 證書字 : 字第 開業執照字 : 字第院所地址 : 樓 以下資料請確實填寫 : 1 陰道生產 ( 十 ) 生產方式 4 有剖腹產史之陰道生產 中華民國年月日列印 2 陰道產鉗生產 5 第一次剖腹產 ( 十一 ) 產婦生產前後及胎兒在醫學上初步所見之特殊情形 :( 代請參閱代碼對照表, 可複選 ) 產婦 1. 此次懷孕健康上之特殊情形代碼為 : 無 2. 孕程及產程之特殊處理代碼為 : 無 3. 生產時之併發症代碼為 : 無 3 陰道真空吸引生產 6 有剖腹產史之剖腹產 死產兒 4. 先天性缺陷代碼為 : 尚待確診後填報 ( 未確定診斷者, 請勾選 ) 無 ( 十二 ) 總生育活產數 : ( 十三 ) 產婦原始國籍別 : 本國 中國大陸 外籍國別 ( 第四聯 : 醫療院所存底並供稽查 )
填表說明 證明書填表對象 : 舉凡在醫院 診所或助產所接生之死產胎兒均應填具本證明書 死產 : 指胎齡滿 20 週以上或 500 公克以上之胎兒死亡 ( 中 晚期胎兒死亡 ), 即胎兒在與產婦分離後, 不會呼吸或未顯示任何生命現象, 如心跳 臍帶搏動或明顯之隨意肌活動者, 皆視為死產 各欄填寫應注意事項 : 甲 胎兒出生後若屬死產, 即由接生者依格式以正楷清晰填列 乙 填寫數字請一律以正楷阿拉伯數字為之, 以符規定 丙 填寫時請注意各欄間之相互關係 丁 本證明書之各欄填寫方式如下 : ( 一 ) 欄填寫產婦之姓名 出生年月日 及詳細之戶籍所在地 現在住址及連絡電話 非本國國民者填寫統一證, 尚無統一證者填護照碼, 並填列目前國籍別 ( 二 ) 欄填寫產婦配偶姓名 出生年月日 及詳細之戶籍所在地 非本國國民者填寫統一證, 尚無統一證者則填護照碼, 並填列目前國籍別 1. 產婦配偶資料, 應依據產婦之國民身分證或戶口名簿 ( 均正本 ) 等證明文件上登載之配偶資料, 據實填寫 ; 如遇配偶資料欄空白, 請勾選 配偶欄空白 2. 產婦證件有配偶者, 配偶姓名欄不得空白 其餘配偶資料欄如不完整, 不影響本文書之效力 ( 三 ) 欄僅就死產兒之出生性別擇一勾選, 即在 1 男 2 女 3 不明之 內加 ( 四 ) 欄填本次出生之死產兒其產婦之懷孕總週數 ( 五 ) 欄填寫死產兒出生時之體重, 以公克為單位 ( 六 ) 欄填寫死產兒出生之詳細時間, 以中文大寫為之 ( 七 ) 欄填寫死產兒胎別 : 1. 若胎別為 1 單胎 2 雙胎 3 參胎則於其 內加, 若超過參胞胎者請直接在 4 胎之空白處加填數字, 例如伍胞胎則填 4 伍胎 2. 各種胎別皆需續填計男 : 名女 : 名不明 : 名, 合計應等於胎別數 3. 同胎次序請填本胎次序 ( 八 ) 欄填寫死產兒其出生之場所及出生地, 若出生地係在醫院 診所或助產所與院所地址相同者可不必填寫 ; 如出生場所為 自宅 或 其他 者, 則需詳填出生地 ( 九 ) 欄僅就接生者之身分擇一在其 內加, 如勾選 其他 則需加註說明 ( 十 ) 欄填寫產婦本次生產之生產方式, 擇一在 內加 ( 十一 ) 欄填寫產婦生產前後及胎兒在醫學上初步所見之特殊情形, 代請參閱代碼對照表 ( 十二 ) 欄填寫產婦總生育活產數 ( 十三 ) 欄填寫產婦原始國籍別, 例如 : 已取得本國國民身分證之印尼產婦, 則填 外籍國別印尼 戊 本證明書填具者請填出開具單位之醫療院所名稱 地址與開業執照字及開具證明者之姓名與證書字
( 十一 ) 欄產婦生產前後及新生兒 ( 胎兒 ) 在醫學上之特殊情形代碼對照表 一 產婦部分此次懷孕健康上之危險因子 01 貧血 ( 除海洋性貧血外之所有貧血 ) 02 心臟疾病 03 肺病 04 糖尿病 05 梅毒 06 妊娠糖尿病 07 羊水過多 (AFI 24cm or DP 8cm) 或羊水過少 (AFI 5cm or DP 1cm) 孕程及產程之特殊處置 01 羊膜穿刺 02 絨毛檢查 03 引產生產時之併發 01 發燒 (>38 ) 02 羊水中有胎便, 中度 / 重度 03 早期破水 (>12 小時 ) 04 胎盤早期剝離 05 前置胎盤 06 其他大量出血 ( 陰道生產 >500 毫升, 剖腹產 >1000 毫升 ) 二 新生兒 ( 胎兒 ) 部分 1 神經系統 0101 無腦症 0102 腦膨出 0103 脊髓膜膨出 0104 脊柱裂 0105 先天性水腦症 0106 小腦症 0107 全前腦症 0109 其他 ( 請描述 ) 2 眼顏面系統 0201 先天性白內障 0202 小眼及無眼症 0203 唇裂 ( 可併有顎裂 ) 0204 顎裂 ( 無唇裂 ) 0205 後鼻孔閉鎖 0206 畸形耳 0207 其他 ( 請描述 ) 0208 聲帶麻痺 3 心臟血管系統 0301 心室中膈缺損 0302 心房中膈缺損 0303 開放性動脈導管 0304 法洛氏四重症 0305 心內膜墊缺損 0306 大血管轉位 0308 肺動脈狹窄 0309 複雜性先天性心臟病 0310 其他 ( 請描述 ) 09 慢性高血壓 10 懷孕引起之高血壓 11 妊娠毒血症 12 子宮頸閉鎖不全 13 曾生產嬰兒體重 4000 公克以上 14 曾生產過早產兒 ( 未滿 37 週 ) 或體重不足之嬰兒 (2500gm 以下 ) 15 腎臟疾病 16 Rh 因子過敏 17 其他 ( 請註明於證明書上 ) 04 催生 05 安胎 06 子宮頸環紮手術 07 分娩時抽痙 08 急產 (<3 小時 ) 09 產程過長 ( 子宮規則宮縮 >20 小時 ) 10 產程進展不順 11 胎位不正 4 消化系統 0401 食道閉鎖及廔管 0402 巨結腸症 0403 肛門閉鎖 0404 小腸閉鎖 0405 幽門狹窄 0406 臍膨出 0407 腹裂畸形 0408 橫膈疝氣 0409 膽道閉鎖 0410 膽道擴張或囊腫 0411 腹股溝疝氣 0412 其他 ( 請描述 ) 5 泌尿生殖系統 0501 腎臟發育不全 0502 阻塞性泌尿道疾病 0503 尿道下裂 0504 生殖器性別不明 0505 多囊腎 0506 兩側睪丸未下降 0507 其他 ( 請描述 ) 6 骨骼肌肉系統 0601 畸形足 0602 先天性髖關節脫臼 0603 多指 ( 趾 ) 症 0604 併指 ( 趾 ) 症 0605 肢體短小或缺損 0606 關節僵硬 0607 侏儒症 0608 其他 ( 請描述 ) 18 海洋性貧血 ( 確診案, 非帶因者 ) 19 孕期抽煙 20 孕期酗酒 21 藥癮 08 剖腹探查 ( 含子宮肌瘤切除或卵巢囊腫切除 ) 09 其他 ( 請註明於證明書上 ) 12 胎頭骨盆不相稱 13 臍帶脫垂 14 麻醉時之併發症 15 胎兒窘迫 16 其他 ( 請註明於證明書上 ) 7 呼吸系統 0707 其他 ( 請描述 ) 0708 先天性氣管狹窄 0709 先天性大葉性肺氣腫 0710 先天性肺囊腫 0711 先天性囊狀腺瘤樣肺畸形 0712 肺隔離 0713 肺發育不全 8 染色體異常 0801 三染色體 21 0802 三染色體 13 0803 三染色體 18 0804 其他 ( 請描述 ) 0805 透納氏症,45X 0806 XXY 0807 XXX 9 其他 0901 其他 ( 請描述 ) 0902 海洋性貧血 ( 重型 ) 0903 胎兒水腫 0904 腹水 0905 畸胎瘤 0906 大面積的皮膚病 0907 囊狀頸部水瘤 930101 起修訂