如何为临床提供有价值的微生物检验报告 感染病因复杂免疫力低下病人急剧上升全民关注感染问题 机遇与挑战 山东省立医院 金炎 各级领导部门重视未知病原鉴定临床要求缩短报告时间临床要求检验结果准确指导临床用药信任危机 思考 我们应如何面对挑战? 实验室检验人员就是通过各类检测方法得出准确的结果, 报告给临床医生 想要获得一份及时 准确的检验报告, 检验人员非常重要! 实验室检验人员的职责 遵守基本操作规范, 术语准确 药物敏感性回报及时 准确 认识检验结果的重要意义 能够与临床医生加强沟通 但是准确的检验报告仅靠检验人员 但是准确的检验报告仅靠检验人员就可以了吗? 就可以了吗? 临床医生与实验室检验人员同样重要临床医生的职责 提高微生物标本质量 如何解读药敏结果报告 正确开具检验申请单? 主要内容 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 药敏试验的原则 ; 正确报告及审核药敏结果 投诉 咨询 标本保存 普通标本 特殊标本 6
对于临床微生物实验室而言, 标本管理是核心难题 解决方法 : 合理的标本管理策略 紧急标本 血液脑脊液气管分泌物眼标本 ( 眼内炎 ) 心包液羊水下呼吸道标本 (ICU) 手术标本 (ICU) 关节液 ( 诊断为化脓性关节液 ) 淋球菌培养 标本的分类 常规标本 咽喉标本胸水烧伤标本眼标本尿液 导管 ( 诊断为脓毒症 ) 任何尿液 (ICU) 女性生殖道标本手术标本 ( 手术室 ) 下呼吸道标本 ( 肺炎 ) 腹水 ( 腹膜炎 ) 选择性标本 胆汁漏出液关节液 ( 非关节炎 ) 除烧伤外的皮肤表面标本 紧急标本 : 患者有潜在的威胁生命的疾病, 需要立即得到处理 ; 常规标本 : 患者可能患重要的感染性疾病, 需要临床确诊或预防性观察, 但不危机生命 选择性标本 : 需经过专业和审慎的处理, 但结果需要更多的验证 临床标本的拒收标准 拒收标本不是对申请医生的否定, 也不表示患者没有感染拒收标本只是为了得到一份符合要求的标本, 为临床提供更有用的信息 临床标本的拒收标准 标本类型 采取措施 口腔表面和牙周病变 拭子 组织或抽吸物 静脉曲张性溃疡 拭子 组织或抽吸物 烧伤 拭子 组织或抽吸物 表面坏疽性病变 拭子 组织或抽吸物 直肠脓肿 拭子 组织或抽吸物 肠内容物 不检测 呕吐物 不检测 尿导管尖 不检测 结肠造口术后排出物 不检测 新生儿胃抽出物 不检测 全省标本构成情况 ( 前 10 位标本 ) 排序 菌株来源 菌株数 ( 株 ) 构成比 (%) 1 呼吸道 84685 47.4 2 尿 26562 14.9 3 分泌物 19851 11.1 4 血 14231 8 5 脓液 11547 6.5 6 胆汁 3519 2 7 腹水 2093 1.2 8 引流液 1535 0.5 9 粪便 959 0.5 10 脑脊液 920 0.5 山东省立医院第一季度数据
台大医院检验医学部细菌检验科 2009 年各类别统计数目 ( 天 ) 血培养送检单位分布 急诊占比最大 微生物和临床的沟通 临床是检验的生命线 送检率 标本质量和送检流程等对病原学的诊断结果均产生巨大影响 了解临床送检情况和特点, 主动走出实验室, 推动临床规范送检, 改善标本质量, 是微生物室的责任 微生物室和临床的沟通应从规范送检开始 王辉, 中华检验医学杂志,2014,37 16 标本处理原则 主要内容 拒绝不符合实验要求的标本, 微生物学家应准确 负责的向临床科室阐明和解释标本拒收条款和正确采集方法 ; 应避免背景干扰, 有菌部位标本的采集应特别小心 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 药敏试验的原则 ; 正确报告及审核药敏结果 2013 年美国 感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南
可参考的行业规范 正确判断感染 定植 污染 临床医生不应要求微生物报告包罗万象, 提供不 相干的信息可能导致不恰当的治疗 ; 实验室必须严格依照既定的标准操作手册并接受 血培养指南 法律监督 微生物检验的误诊问题 ; 如何正确界定分离自带常居菌部位标本中的细菌, 到底定植菌还是感染菌? 如何正确界定分离自无菌部位标本中的细菌到底是感染菌还是污染菌? 正常菌群 + 病原菌 22 微生物室对于感染与定植 / 污染的技术手段 把好标本质量关, 杜绝不合格标本的流入 坚持涂片与培养相结合的手段, 处理临床标本 综合运用各种实验室检查资料 以及临床治疗情况, 正确界定分离菌意义 对培养结果进行综合的 实事求是的分析评价, 提醒临床医生正确使用微生物检验结论 23 尽管有任务分工, 但对于一些较难的病例, 临床与微生物室的合作显得尤为重要 24
如何解决漏诊问题容易漏诊的病原体 : 厌氧菌 ; 分枝杆菌 : 结核 非结核 ; 奴卡菌 ; 真菌 ; 军团菌 ; 少见菌 : 军团菌等 漏诊问题 临床医生应了解微生物检验的基本知识临床中遇到问题及时与微生物实验室人院联系临床微生物专业人员主动去病房看望病人, 参加讨论治疗方案微生物室应提高硬件配置, 同时提升责任心及业务水平 25 26 主要内容 学习与临床微生物相关的临床医学 药学 感染性疾病学与感染控制学知识 ; 新的指南 :CLSI; 专业方面的杂志 ; 与感染相关的国际和国内会议 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 药敏试验的原则 ; 正确报告及审核药敏结果 27 做药敏试验的原则 根据标本类型与病原菌, 确定病原菌的意义 哪些情况做药敏实验 : 仅检测可能导致感染的细菌 哪些情况无需做药敏实验 依据药敏标准, 选择正确的药敏方法 检测并报告对生物体和感染部位适合的抗菌剂 罕见的耐药表型复核 连续监测治疗中重复分离株的耐药性发展 通过耐药机制检测, 正确解读药敏结果 清楚准确报告结果以便于临床医生能正确理解 呼吸道感染常见病原菌分布 29
标本处理原则 药敏参考标准 美国临床实验室标准化委员会 临床和实验室标准化研究院 药敏实验应针对临床典型分离株, 不必对所有培养获得的微生物进行药敏实验 ; 临床医生不应要求微生物报告包罗万象, 因为提供不相干的信息可能导致不准确不恰当的治疗 (NCCLS) National Commettee for Clinical Laboratory Standards 欧 洲 BSAC, CA-SFM, CRG, DIN, NWGA, SRGA (CLSI) Clinical and Laboratory Standards Institute 药敏选择标准 CLSI 规则 2013 年美国 感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南 European Commettee for Antimicrobial Susceptibility Testing 欧洲抗菌药物敏感性试验委员会 折点设定的机构 只有 2 个国际性的标准设定组织, 即美国临床与实验室标准化研究所 (CLSI, 以前称为 NCCLS) 和欧洲药敏试验联合委员会 (EUCAST) 公布了用于折点设定的数据来源和数据使用指南 CLSI 药敏委员会的主要文件 折点设定机构药敏方法 - 使用的培养基折点设定所需参数 CLSI 对于需氧和发酵菌, 使用肉汤稀释法, 微量肉汤稀释法或纸片扩散法 -Mueller-Hinton 琼脂和肉汤 ; 对于厌氧菌, 使用琼脂稀释法或 MIC 分布,PK/PD, 临床 / 细菌学预后相关性 常见菌药敏 少见菌药敏 酵母菌药敏 微量肉汤稀释法含 - 添加剂的布氏琼脂或肉汤 EUCAST 体外药物特性,MIC 分琼脂稀释法, 肉汤稀释法, 微量肉汤稀释法 - 布, PK/PD, 临床预 Mueller-Hinton 后相关性杨启文等. 内科急危重症杂志.2010;16(4):181-183 分枝杆菌 奴卡菌药敏 34 CLSI 提供的帮助 抗菌药物种类的选择 用于检测 / 报告的药物及药敏的方法 解释的标准 ( 折点 ) 折点与剂量的相关性 质控范围及质控方法 耐药检测的方法 感染科医生 微生物专家 药学专家
首选试验并常规报告 首选试验并选择性报告 OR 或 药物具有相同的抗菌活性 折点的剂量的相关性 补充试验 仅用于泌尿道 2015-06-18 解释标准基于每 6 小时一次, 每次 3g 的给药方案 3 8 哪些情况无需做药敏实验 对天然耐药的细菌 / 抗菌药物组合 不能常规报告的菌株 / 抗菌药物 腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常规做药敏试验 对临床少见菌不必常规做药敏试验 关于 天然 耐药 天然耐药 - 固有的抗生素耐药, 代表了几乎所有野生株抗菌谱的特性 无需做药敏试验 ; 了解天然耐药的用途 : 提供了一种评价检测方法的准确性 ; 帮助识别同类表型 ; 可帮助验证累积药敏试验数据 以下药物 / 病菌组合即使在检测中 敏感, 病人也不会有反应 以下药物 / 病菌组合即使在检测中 敏感, 病人也不会有反应 菌株 不报告 敏感 菌株 不报告 敏感 沙门氏菌, 志贺杆菌 李斯特菌属 第一代, 第二代头孢菌素类头霉素, 氨基糖甙类 头孢菌素类 斯氏普罗威登 肠球菌 氨基糖苷类 ( 除阿米卡星 ) 头孢菌素类克林霉素磺胺类氨基糖甙类 ( 除外高浓度 ) CLSI M100-S25 CLSI M100-S25
常规不需要进行药敏试验的细菌 β- 溶血群链球菌 ( 大菌落 ): 青霉素 氨苄西林淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌 : 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 除非以上药物治疗失败! 关于志贺菌 沙门菌药敏 粪便中分离的沙门菌和志贺菌氨苄西林 一种氟喹诺酮类和复方新诺明, 常规报告 肠道外分离的沙门菌除以上药敏外 + 一种三代头孢菌素, 若需要可以测试并报告氯霉素 分离于肠道内和肠道外伤寒样沙门菌 ( 伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌 A C) 需进行药敏试验 分离于肠道内非伤寒样沙门菌不需进行常规药敏试验 CLSI β- 溶血链球菌药敏的选择 应对 C 群 G 群 Β- 溶血链球菌确认是大菌落 纸片扩散法 Kirby-baure(K-B) 法 ) 药敏方法的选择 如果对氨苄西林或青霉素不敏感为罕见耐药表型 小菌落 C 群 G 群 Β- 溶血链球菌归草绿色链球菌群 稀释法 试管稀释法 ( 肉汤稀释法 ) 平板稀释法 ( 琼脂稀释法 ) E-Test 哪些细菌可以选择纸片扩散法 葡萄球菌 : 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌链球菌 : 草绿色链球菌群 bata- 溶血链球菌 肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌不动杆菌属流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌洋葱博克霍尔德和嗜麦芽窄食单胞菌脆弱拟杆菌等厌氧菌 哪些细菌可以选择纸片扩散法 气单胞菌弧菌属巴斯德菌属以上细菌的纸片法折点参见 CLSI-M45! 以上细菌的纸片法折点参见 CLSI-M100
需要报告 MIC 而不是 S,I,R 对与以下疾病相关的分离菌群检测 MIC 葡萄球菌 - 万古霉素 ; 达托霉素肠球菌 - 万古霉素 中介 结果 ; 达托霉素肺炎链球菌 - 青霉素, 头孢噻肟 / 头孢曲松草绿色链球菌 - 青霉素 氨苄西林 β- 溶血链球菌 - 达托霉素嗜麦芽窄食单胞菌 - 头孢他啶 氯霉素 替卡西林 / 棒酸洋葱博克霍尔德 - 氯霉素 替卡西林 / 棒酸 左氧氟沙星 心内膜炎脑膜炎败血症骨髓炎免疫抑制假肢装置 CLSI 指南 M45 不常见或苛养菌抗菌药物稀释和纸片扩散法敏感试验方法 何时用 E-test 1. 乏养菌属和颗粒球菌属 ( 营养缺陷或营养变异链球菌 ) 2. 嗜水气单菌群 3. 芽胞杆菌 ( 不包括炭疽芽胞杆菌 ) 4. 空肠弯曲菌和大肠弯曲菌 5. 棒状杆菌 ( 包括白喉棒状杆菌 ) 6. 红斑丹毒丝菌 7. HACEK 群 乳杆菌属 无色藻菌属 8. 产单核李斯特菌 9. 卡他莫拉菌 10. 巴斯德菌属 平面球菌属 11. 弧菌属等 使用自动化仪器或 CLSI 推荐方法均不能生长的菌株 ; 菌株 / 药物不能用纸片扩散法进行 ( 如葡萄球菌 - 万古霉素 ); 如需测试 MIC 或较宽的浓度范围 ; 苛养菌 : 如肺炎链球菌 ; 需要对异常结果用另一种方法进行验证时 特殊耐药情况举例 代码 抗菌药物 折点 数量 %R %I %S CLI_NM 克林霉素 S<=.5 R>=4 126 49.2 4.8 46 ERY_NM 红霉素 S<=.5 R>=8 126 65.1 11.1 23.8 LNZ_NM 利奈唑胺 S<=4 R>=8 120 0.0 0.0 100 VAN_NM 万古霉素 S<=2 R>=16 126 9.5 5.6 84.9 抗生素名称 折点 数量 %R %I %S 亚胺培南 S<=1 R>=4 91 100 0.0 0.0 美洛培南 S<=1 R>=4 89 100 0.0 0.0 某医院金葡菌药敏结果中,10 株万古耐药,6 株中介 某医院肠杆菌科细菌药敏结果中, 碳青霉烯类耐药率 100% 特殊情况说明 全省奇异变形杆菌药敏结果 代码折点数量 %R %I %S IPM_NM S<=1 R>=4 1584 18.1 18.4 63.5 IPM_ND10 20-22 706 2.1 4.4 93.5 MEM_NM S<=1 R>=4 1079 1.5 1.4 97.1 MEM_ND10 20-22 927 0.6 0.5 98.8 CLSI M100-S23 提出亚胺培南与变形杆菌 普罗威登斯菌和摩根菌 3 个菌属细菌可通过非产碳青霉烯酶机制导致亚胺培南 MICs 升高建议变形杆菌药敏方法采用纸片法, 报告抑菌圈直径
主要内容 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 药敏试验的原则 ; 纵览病人分离菌株的药敏结果以保证结果是正确的 利用 CLSI 和 EUCAST 的资源保证病人结果的准确 正确报告及审核药敏结果 关于 天然 耐药 通常微生物实验室同时做细菌的鉴定及药敏试验, 当鉴定结果完成后, 如果是此天然耐药表中的菌株, 在报告药敏时应查阅相应的天然耐药表格, 天然耐药的菌株不在结果报告之列, 可作为评论内容, 提示临床医生误用 为什么我们要纵览病人分离菌株结果呢? 测试常规质量控制菌株不能确保每一个病人分离菌群结果是正确的 病人结果可能是错误的由于 : 混合培养, 鉴定错误 个别药物 / 病原菌问题 其它技术错误 天然耐药
抗微生物药敏试验结果与菌株鉴定是一致的 单个药物结果与在特定药物种类中活性规则层次是一致的 ( 如,Ⅲ 代头孢对肠杆菌科菌活性高于 Ⅰ Ⅱ 代头孢 ) 审核内容包括 ( 但不局限于此 ) 药敏判断折点是否机制更新 分离菌未被证明耐药 ( 如万古霉素与链球菌 ) 在 M100 文件中仅有 敏感 解释标准的药物是敏感的 CLSI 药敏试验标准更新 M100-S20 (2010 年 1 月 )* M100-S21 表格 (2011 年 1 月 )* 头孢菌素 & 氨曲南折点降低 ( 肠杆菌科菌 ) M100-S20-U (2010 年 6 月 ) 碳青霉烯类药物折点降低 ( 肠杆菌科菌 ) M100-S24 (2014 年 1 月 ) 头孢吡肟折点降低 ( 肠杆菌科菌 ), 提出 SDD 折点 * M100 每年更新 肠杆菌科菌 - 碳青霉烯类药物 修订的 折点 ( 纸片扩散法 mm) 药物 CLSI 2010 ( 旧 ) CLSI 2010 年 6 月 ( 新 ) 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 多利培南 - - - 23 20-22 19 厄他培南 19 16-18 15 23 20-22 19 亚胺培南 16 14-15 13 23 20-22 19 美罗培南 16 14-15 13 23 20-22 19 尿分离菌群 头孢唑啉 - 作为单纯性泌尿道感染的替代试验, 可预测口服头孢菌素类药物的疗效 ; - 治疗大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌引起的单纯性泌尿系感染 ; - 头孢唑啉耐药的菌株可能对头孢泊肟 头孢地尼 头孢呋辛敏感, 需单独检测药敏 SDD 的解读 定义 : 依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 ; 与中介的关系 : 中介已包含 SDD 的概念 ; CLSI 建议报告肠杆菌科头孢吡肟药敏试验时, 用 SDD 代替中介
肺炎链球菌对青霉素药敏试验的判断标准 (mcg/ml) 2008 版! M100-S18 Table 2G 敏感中介耐药 青霉素 ( 非脑膜炎 ) 2 4 8 青霉素 ( 脑膜炎 ) 0.06-0.12 青霉素 ( 口服青霉素 V) 0.06 0.12-1 2 肺炎链球菌青霉素 MIC 结果未覆盖非脑膜炎折点 代码感染部位折点数量 %R %I %S %? MIC 范围 PEN_N M 口服 S<=.064 R>=2 35 54.3 31. 4 14.3 PEN_N M 非脑膜炎 S<=2 R>=8 35 0 0 45.7 54.3.031-2.031-2 2007 版! M100-S17 Table 2G 青霉素 0.06 0.12-1 2 PEN_N M 脑膜炎 S<=.064 R>=.12 35 85.7 0 14.3 某医院肺炎链球菌药敏结果.031-2 推断性报告 是否需要为临床提供所有药物的敏感性结果? 肠杆菌科 : 1 头孢噻肟 头孢曲松 2 洛美沙星, 氧氟沙星 3 尿分离株 : 头孢唑啉敏感性 - 口服头孢菌素 葡萄球菌 : 1 2 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 例 : 头孢噻肟耐药的粘质沙雷菌对头孢曲松也耐药 代表药物在药敏试验中的作用 代表性 代表药物在药敏试验中的作用 预报性 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身, 还代表与其相关的抗菌药物 代表药物菌种所代表药物 头孢噻吩 肠杆菌科 头孢噻吩 头孢匹林 头孢拉定 头孢氨苄 头孢克罗和头孢羟氨苄 四环素 所有 四环素类如强力霉素 二甲胺四环素 多西环素 ( 仅可预测敏感 ) 米诺环素( 仅可预测敏感 ) 红霉素 阳性球菌 阿齐霉素 克拉霉素和地红霉素 类似药物, 药敏结果可用于解释相关药物头孢孟多 头孢尼西和头孢呋辛 环丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星 诺氟沙星和氧氟沙星头孢噻肟和头孢曲松青霉素 G 和氨苄西林阿奇霉素 克拉霉素和红霉素万古霉素 替考拉宁
依据感染部位报告药敏 不要对脑脊液分离菌株报告以下药物, 因为以下药物很少或不能进入脑脊液 仅仅通过口服给药的试剂 第一代和第二代头孢菌素类 ( 除了头孢呋辛钠 ) 和头霉素 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 CLSI M100-S25 尿分离菌群 对尿液分离出的菌株不要常规不要常规报告 阿奇霉素 氯霉素 克拉霉素 克林霉素 红霉素 仅仅对尿分离菌群报告 氧氟沙星 诺氟沙星 呋喃妥因 头孢唑啉 在 U 组药物的选择中增加了磷霉素 New! CLSI M100-S25 依据感染部位报告药敏 非复杂性尿路感染 IDSA 推荐药物 ( 急性膀胱炎 ) 仅用于粪肠球 大肠埃希菌引起的尿路感染! 磷霉素 (200ug,ug/ml) KB 法折点 MIC 法折点 S I R S I R 1 6 13-15 12 6 4 128 256 呋喃妥因复方新诺明磷霉素氟喹诺酮类 β 内酰胺类 ( 口服 ) 河南省人民医院楚亚菲 肺炎链球菌药敏报告 耐药机制与药敏报告 青霉素判断标准 解释 / 报告? 脑膜炎 是的, 脑脊液标本 常规可检测的耐药机制主要针对以下药物 : β- 内酰胺类药物 非脑膜炎 口服青霉素 V 是的, 其他的标本, 因为我们通常不能确定该感染是否涉及脑膜 可能不需要, 如果你们实验室不用口服青霉素 ( 阿莫西林经常被用做口服青霉素的首选 ) 红霉素及克林霉素
β- 内酰胺酶 青霉素 1st 头孢 2ed 菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素碳青霉烯类 青霉素酶检测范围 青霉素酶广谱 β- 内酰胺酶超广谱 β- 内酰胺酶碳青霉烯酶 青霉素敏感的 MSSA 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 淋病奈瑟菌 HACEK Group 诱导 β- 内酰胺酶试验 金属碳青霉烯酶 : 活性部位需要有锌离子结合, 包括 :NDM-1 IMP VIM GIM SIM SPM 等 2015-06-18 型别 非金属碳青霉烯酶 : 活性部位不需要金属离子存在, 包括 OXA(D 类 ) KPC(A 类 ) 代表酶 检测方法 : 头孢硝噻吩纸片报告方法 : 对氨苄西林 阿莫西林耐药, 建议耐酶青霉素 头孢菌素或加酶抑制剂药物治疗 葡萄球菌属 : 诱导性 β- 内酰胺酶试验 葡萄球菌 ß 内酰胺酶检测 青霉素 MIC 0.12mg/L 抑菌圈直径 29mm + 诱导性 β- 内酰胺酶试验 对于严重感染, 随后分离出的菌株, 实验室应进行青霉素的 MIC 检测和 β- 内酰胺酶诱导试验 - * 对于 sau, 青霉素抑菌圈边缘试验检测 beta 内酰胺酶的敏感性高于诱导酶头孢硝噻吩试验 * 对于路登葡萄球菌和 SCN,CLSI 仍然推荐诱导酶头孢硝噻吩试验, 如果一次阴性, 应重复试验 82, 不推荐边缘试验 β- 内酰胺酶的诱导试验 MSS 的报告 葡萄球菌属苯唑西林青霉素 MIC 0.12mg/L ( 诱导剂 ) 抑菌圈直径 29mm 菌种划线 (BAP MHA) 贴 β- 内酰胺类纸片 (OXA FOX) 过夜培养 检测抑菌圈边缘的菌落 如葡萄球菌产 β- 内酰胺酶, 则细菌对青霉素 氨基 脲基 羧基青霉素耐药 ; 对头孢菌素及耐酶青霉素敏感 如葡萄球菌不产 β- 内酰胺酶, 青霉素敏感的葡萄球菌对其他 β- 内酰胺类药物也敏感
金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯唑西林 (OX) 和头孢西丁 (FOX) 头孢西丁被作为苯唑西林耐药的替代药物 ; 报告苯唑西林 敏感或耐药是基于头孢西丁的结果 假如头孢西丁和苯唑 西林都被用于测定金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌, 那么 两种药物中任一种耐药, 该菌株即应被报告为对苯唑西林 耐药 假如头孢西丁敏感而苯唑西林耐药 (MIC 4ug/ml), 则报告苯唑西林耐药, 此为罕见表型 金黄色葡萄球菌 路登葡萄球菌 K B 法 MIC 苯唑西林 头孢西丁 苯唑西林 0.5-2ug/ml CLSI M100CLSI M100--S25. pp. 62. 凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林头孢西丁 头孢西丁纸片法 MRS 的结果报告原则 青霉素耐药肺炎链球菌的检测 苯唑西林 :1ug/ 片 MRSA 和 MRCNS 菌株对 β- 内酰胺类药物, 如青霉素类 β- 内酰胺 / β- 内酰胺酶抑制剂 头孢类 ( 除外新型的有抗 MRSA 活性的头孢菌素, 如 Ceftaroline Ceftobiprole ) 以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效, 均需报告为耐药 抑菌圈直径 20mm 为青霉素敏感株 ( MIC 0.06ug/ml ) 抑菌圈直径 19mm 可能为青霉素耐药 中敏或敏感株, 必须进行青霉素 MIC 测定 报告中不出现苯唑西林的药敏结果 超广谱 β- 内酰胺酶检测范围 CLSI ESBL 检测建议 以往的折点 M100-S19 修订后的折点 M100-S20 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 奇异变形杆菌 临床报告 ESBL 初筛及确证试验 Yes No 头孢菌素类 青霉素类和氨曲南等药物将 S 修改为 R 感染控制和流行病学调查 Yes No ESBL 初筛及确证试验 Yes, 假如需要的话 Yes, 假如需要的话 头孢菌素类 青霉素类和氨曲南等药物将 S 修改为 R Yes No
碳青霉烯类抗生素 耐药机制 肠杆菌科碳青霉烯水解酶 水解碳青霉烯类抗生素头孢菌素酶 + 膜孔蛋白缺失 一些 Ampc ESBLs 可表现低水平碳青霉烯酶活性 - 膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌产酶 铜绿假单胞菌 金属酶鲍曼不动杆菌 OXA 其他耐药机制膜孔蛋白缺失 靶位改变 外排泵机制 2015 年 2014 年 河南省人民医院 楚亚菲 Introduction to Tables 3B and 3C. Tests for Carbapenemases in Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter spp. 细 菌肠杆菌科 MHT Carba NP 分子检测 优势简单快速 局限性 假阳性 :ESBL/Ampc+ 膜孔蛋白缺失的菌株 假阴性 : 产 NDM 菌株 ( 偶尔出现 ) 仅用于肠杆菌科细菌 肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属 需要特殊试剂 某些菌株检测结果无效 假阴性 : 产 OXA ( 质粒介导, OXA48) 菌株 肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属可检测碳青霉烯酶的类型 需特殊试剂和仪器 只对靶基因特异 对未检测的特异性碳青霉烯酶基因可出现假阴性 什么时候做 主要用于流行病学研究或感染控制 注意 : 对于 Carba NP 阳性菌株, 不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释 目前不推荐作为临床常规使用 ( 使用当前的解释标准 ) P120 在实验室实施修订的碳青霉烯类抗生素的 MIC 标准之前, 如果肠杆菌科亚胺培南, 美罗培南的 MIC 值为 2-4ug/ml 或厄他培南 MIC 值为 2ug/ml, 则可能产碳青霉烯酶, 需做此试验 ( 使用 M100-S20 (January 2010)) 解释标准 The Carba NP(Carbapenemase Nordmann-Poirel) test 碳青霉烯酶检测方法概述的增加 感染控制及流行病学要求鉴定肠杆菌科, 铜绿假单胞菌, 不动杆菌属碳青霉烯酶的产生时做此试验, 目前不推荐其作为临床常规使用 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌, 用目前的解释标准, 通常会表现对一种或多种碳青霉烯类药物中介或耐药 厄他培南非敏感是产生碳青霉烯酶最敏感的指标 同时会对三代头孢菌素中 ( 如, 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟和头孢曲松 ) 一种或多种耐药 ; 然而, 含有 SEM IMI 型的碳青霉烯酶菌株通常表现为对头孢菌素敏感 试验室用 M100-S20 (January 2010) 碳青霉烯酶 MIC 解释标准, 当亚胺培南或美罗培南的 MIC 为 2-4ug/ml, 厄他培南为 2ug/ml 时, 怀疑此菌株产碳青霉烯酶, 须执行 MTH Carba NP 或分子试验 ESBL 旧的药敏报告模式 发现 β- 内酰胺类耐药 ( 怀疑产 ESBL 或碳青霉烯酶 ) 进行耐药机制的初筛试验 (MIC 升高至接近 敏感 折点为 可疑 ) 进行耐药机制的筛选和确证试验 若检测到耐药机制需更改药敏报告 MHT 河南省人民医院 楚亚菲 Courtesy of Dr. Jean Patel CDC
新的药敏报告模式 分离出肠杆菌科菌 进行药敏试验并且使用新的 降低的 折点 以治疗为目的直接报告药敏结果 以感染控制和流行病学研究为目的进行特殊耐药机制检测, 即使阳性 不更改 敏感 结果 特别注意 由于某些药物解释标准未被评估, 仍需修改折点, 如 : 拉氧头孢 头孢地尼 头孢孟多 头孢哌酮 Courtesy of Dr. Jean Patel CDC 按照新的 CLSI 折点, 对于亚胺培南中介 克林霉素诱导耐药 的细菌, 临床能否应用? 如何应用? 葡萄球菌 CLSI 关于碳青霉烯类药物用药评述 葡萄球菌属 肺炎链球菌 β- 溶血链球菌 对于碳青霉烯类药物 MIC 或抑菌圈直径在中介范围内的 菌株引起的感染, 临床治疗方案有限, 参照以往文献, 使用最大药物剂量以及尽可能延长静脉注射时间 报告评论 : 由于克林霉素诱导耐药试验阳性, 推测此菌株对克林霉素耐药 CLSI M100-S20-U (2010 年 6 月 ) 特殊耐药情况复核 特殊耐药情况举例 代码抗菌药物折点数量 %R %I %S 特殊耐药情况 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺中介及耐药的葡萄球菌 特殊耐药情况 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的肠球菌 (5% 以上属异常 ) CLI_NM 克林霉素 S<=.5 R>=4 126 49.2 4.8 46 ERY_NM 红霉素 S<=.5 R>=8 126 65.1 11.1 23.8 LNZ_NM 利奈唑胺 S<=4 R>=8 120 0.0 0.0 100 某医院金葡菌药敏结果中,10 株万古耐药,6 株中介 Description of the contents VAN_NM 万古霉素 S<=2 R>=16 126 9.5 5.6 84.9 特殊耐药情况 青霉素耐药的化脓性链球菌 特殊耐药情况 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (10% 以上属异常 ) 抗生素名称折点数量 %R %I %S 亚胺培南 S<=1 R>=4 91 100 0.0 0.0 美洛培南 S<=1 R>=4 89 100 0.0 0.0 某医院肠杆菌科细菌药敏结果中, 碳青霉烯类耐药率 100%
未报高或极少 微生物或微生物群 大多数情况下不常见 常见, 常与流行病学有关 被告 肠杆菌科 碳青霉烯 -I R 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 -R 大肠杆菌肺炎克雷伯菌 超广谱头孢菌素 -I R 奇异变形杆菌 沙门菌 志贺菌属 三代头孢菌素 喹诺酮类 -IorR 鲍曼不动杆菌 粘菌素 / 多粘菌素 -IorR 碳青霉烯 -I R 铜绿假单胞菌 粘菌素 / 多粘菌素 -IorR 碳青霉烯 -I R 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 -R 嗜麦芽窄食单胞菌复方新诺明 -IorR 阿莫西林 - 克拉维酸 -R 流感嗜血杆菌慎重报告的药敏结果碳青霉烯 -NS 氨苄西林 -R 而 β- 内酰胺酶阴性!!! 淋球菌超广谱头孢菌素 -NS 氟喹诺酮类 -IorR 青霉素 氨苄 氟喹诺酮类 -IorR 脑膜炎奈瑟菌 青霉素 氨苄西林 -I 西林 -R 氯霉素 -I R 对罕见耐药表型应采取的措施 对于只用敏感解释标准, 而检测为非敏感的菌株, 应采取以下措施 : 换一种方法复核 肠球菌达托霉素 -NS 利奈唑胺 -R 万古霉素 -R 金黄色葡萄球菌 万古霉素 MIC 4ug/ml 达托霉素 -NS 利奈唑胺-R 苯唑西林 -R 送参考实验室 凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素 -I R 达托霉素 -NS 利奈唑胺 -R 肺炎链球菌 利奈唑胺万古霉素 -NS 氟喹诺酮类 -IorR 亚胺培南 美罗培南 -I R 利福平 -IorR 使用非脑膜炎折点 : 青霉素或阿莫西林 -R 超广谱头孢菌素 -R β- 溶血链球菌 青霉素氨苄西林 -NS 喹奴普汀 - 达福普汀 -I R 建议将 CLSI 的注释加入报告中, 来增强医生对正 确治疗的理解 CLSI 中的 Rx 注解 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 菌株除对所有 β 内酰胺药物耐药之外, 大多同时对氨基糖苷类 喹诺酮类药物耐药 例如 : 在抗菌药物疗法中利福平 磷霉素 氨基糖苷类不应单独使用 2015-06-18 碳青霉烯类抗生素 ( 体外敏感或中介 ) 多粘菌素 (Polymyxins) 替加环素 (Tigecycline) 磷霉素 (Fosfomycin) 联合用药 : 利福平 酶抑制剂 开发中新药 :MK 7655 NXL104 等 小结 有价值的报告来自高质量的标本 ; 微生物室人员应按照指南或行业规范处理标本 ; 药敏试验应遵循标准方法, 及时更新折点 ; 微生物检验报告应为临床提供更多信息, 指导临床合理用药 谢谢聆听!