保險金申請書 傷害險 旅行平安險 高爾夫球險 健康險 接件號碼 : 理賠案號 : 保單號碼 要保人 ( 要保單位 ) 事故人姓名 出生日期 : 身分證統一編號 受益人住址 聯絡電話 服務機關 工作內容 機關住址 電 話 事故原因 ( 病名 ): 事故時間 : 年 月 日地點 : 若為意外事故時, 請填檢警單位 電話 處理警員 : 被保險人投保其他保險? 否 是, 其保險公司名稱 : 事故經過 : 請詳述發生經過 時間 送醫情形及診斷結果等 理賠收件章 入院 出院 : 自年月日至年月日門診期間 : 自年月日起共次醫院 診所名稱 : 就診身分 : 健保 自費 其他 : 手術名稱 : 過去是否曾因此 ( 或類似 ) 病症接受治療? 倘是, 請一併填妥下列資料 : 是 否醫院名稱病歷號碼病因醫師姓名起迄日期 高爾夫球險 : 球場名稱 : 斷裂球桿品牌 : / 號桿 責任險 : 第三人姓名 : 聯絡電話 : 損失財物種類數量單價 ( 新台幣 ) 支出金額 ( 新台幣 ) 備註 保險金給付匯款同意書 : 保單號碼 : 賠案號碼 : 存戶名稱 : 帳戶所有人身分證統一編號 : 銀行 / 郵局 行 / 局號 ( 指定帳戶若為法定代理人請檢附身分證明文件 ) 帳號 : 本人應領之保險金新台幣 : 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元請撥入本人上列帳號 本人同意上述保險金, 委由貴公司逕行匯入本人上述銀行帳戶 ( 如事故當時本人尚未滿 7 歲, 本人及本人之法定代理人同意貴公司將前述保險金匯入指定之法定代理人帳戶內 ), 若因本人 提供之資料有誤造成誤匯時, 概由本人自行負責, 絕無異議 被保險人 ( 受益人 ) 簽章 : / 年 月 日 法定代理人簽章 : / 關係 : / 年 月 日
病歷 / 事故資料查詢同意聲明書本人因申請保險給付之需要, 同意授權明台產物保險股份有限公司逕向任何醫院 診所 醫師及檢警單位請領 調閱被保險人 ( 身分證統一編號 : 出生日期 : 年月日 ) 之病歷摘要 檢查數據與報告及其他有助於本人申請保險金之所有醫療 / 事故紀錄資料 本人並同意, 為使各項作業順利進行, 本同意書之影本與原本具同等效力 受益人 : 簽章 : 身分證統一編號 : 法定代理人 ( 關係 ): 簽章 : 身分證統一編號 : 中華民國 : 年月日 業務同仁簽名 : 員工代號 : 通訊電話 : 是否尚有其他後續單據? 是 否近日是否曾申請契約變更? 是 否 申請項目 : 傷害險 : MR DHI 身故件 殘廢 級 項 高爾夫球險 旅遊險 健康險 責任險 其他 : 直屬主管簽名 : 收件日期 : 送件日期 : 代受理單位簽收日期 : 備註 : 填寫說明 前頁各項內容請依實際發生事實據實填寫, 將有助理賠申請之辦理速度 並請被保險人 / 受益人於申請書 保險金給付匯款同意書 病歷 / 事故資料查詢同意聲明書 欄簽名或蓋章 若被保險人 / 受益人為未成年人或無行為能力人時, 請法定代理人一同簽名或蓋章, 並提供戶口名簿影本或其他相關關係證明文件 若申請事故為意外所致, 且有檢警單位協助處理時, 請填寫承辦員警等資料以加速辦理時效 為確保安全性及提高給付速度, 保險金給付方式建議選擇電匯方式, 提供之被保險人 / 受益人之電匯資料務請完整 清晰, 以免誤匯 申請癌症及重大疾病 ( 心肌梗塞 冠狀動脈疾病 腦中風 慢性腎衰竭 癌症 癱瘓 重大器官移植.) 等之理賠申請, 請併檢附病理組織或其他檢驗報告等資料 身故 全殘 殘廢 醫療 ( 心肌梗塞 冠狀動脈疾病 腦中風 慢性腎衰竭 癌症 癱瘓 重大器官移植.) 等之理賠申請, 如需專用調查同意書或其他資料, 各分公司 ( 通訊處 ) 理賠承辦人員將發照會函通知, 請再協助盡速補齊以縮短處理時效 各項理賠申請應備文件請依保單條款規定 ; 特殊案件所需資料由承辦人員另行通知
同意調查聲明書 被保險人 : ( 身分證統一編號 : 出生日期 : ) 因 傷病 身故, 為向明台產物保險股份有 限公司申請理賠之需, 由本人以保險契約被保險人之 本人 受益人 法定 代理人之身分 ( 關係 : ) 同意明台產物保險公司向貴院查詢有關被 保險人在貴院之所有病歷資料, 請貴院惠予協助配合為感 此致 醫院 ( 診所 ) 立同意書人 : 簽章 : 法定代理人 : 簽章 : ( 如未成年需法定代理人簽章 ) 身分證統一編號 : 住址 : 中華民國年月日
申請保險金所需文件 : ( 摘要如下, 詳請參閱保單條款規定 ) 除下述文件外, 請一併提供相關旅遊行程或出入境資料等佐證資料 : (1) 意外身故保險金 1. 保險金申請書 2. 保險單或其謄本 3. 相驗屍體證明書 死亡證明書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 4. 被保險人除戶戶籍謄本 5. 受益人之身分證明文件 (2) 意外殘廢保險金 1. 保險金申請書 ( 病歷 / 事故資料查詢暨同意調查聲明書 ) 2. 保險單或其謄本 3. 殘廢診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 4. 受益人之身分證明文件 (3) 意外傷害醫療保險金 1. 保險金申請書 ( 病歷 / 事故資料查詢暨同意調查聲明書 ) 2. 診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 3. 醫療費用收據 4. 受益人之身分證明文件 (4) 海外突發疾病住院 / 急診 / 門診醫療保險金 1. 保險金申請書 ( 病歷 / 事故資料查詢暨同意調查聲明書 ) 2. 保險單或其謄本 3. 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 4. 被保險人有效護照及出入境資料 5. 醫療費用明細表及醫療費用收據 6. 受益人的身分證明 ( 注意 : 診斷書上需依實際就醫狀況 ( 註明 ) 為住院 急診 ( 或加蓋急診章 ) 門診, 保險公司將依各項限額給付 ( 各項保障給付金額不同 ) (5) 旅行法律責任保險被保險人申請理賠, 應於旅遊結束後三十日內提出, 並檢具下列文件或證明 : 2. 損失清單及費用支出單據正本 3. 意外事故之相關證明文件 (6) 旅程出發前之取消費用共同文件 : 2. 損失費用單據正本 3. 已預付之旅行團團費, 已預付之交通或住宿費用之付款證明 4. 旅行社或其他交通 住宿單位所開立載有無法退費或不退費金額之證明文件 5. 重大傷病或意外事故證明文件 6. 其他經本公司認可之證明文件 其他 : (A) 被保險人或其親屬死亡, 或遭受重大傷病而在旅程出發前取消行程之事故申請理賠者 : 1. 以死亡為申請原因者 : 應檢具死亡診斷書或相驗屍體證明書 2. 以重大傷病為申請原因者, 應檢具醫院或合格開業醫生開立之診斷書 3. 遭受死亡或重大傷病之人與被保險人間之關係證明 (B) 因以證人或鑑定人的身份被法院傳喚出庭者, 而在旅程出發前取消行程申請理賠者 : 應檢具法院傳票之證明 (C) 因被保險人之住居所因地震 颱風 水災 山崩 山洪爆發 龍捲風 火災 爆炸 閃電 雷擊 航空器或其他墜落物所致毀損且損失金額 ( 含置存於住所內之動產 ) 超過新台幣 25 萬元者, 而在旅程出發前取消行程申請理賠者, 需再擇一提供下列文件 :
1. 保險公司或公證公司出具之損失證明 ( 應載有損失金額 損失地點及事故時間 ) 2. 村 ( 里 ) 長 村 ( 里 ) 幹事就災害損失情況出具之證明及國稅局核發之災害損失證明影本 ( 應載有損失金額 損失地點及事故時間 ) 3. 消防機關出具之事故證明 ( 應載有損失地點及事故時間 ) 及回復原狀已支付憑證影本 4. 村 ( 里 ) 長 村 ( 里 ) 幹事就災害損失情況出具之證明 ( 應載有損失地點及事故時間 ) 及害現場照片 ( 須註明日期 ) 及回復原狀已支付憑證影本 (D) 因檢疫之規定而在旅程出發前取消行程申請理賠者 : 應檢具接受強制檢疫之證明 ( 但被保險人明知或未採取合理之步驟除外 ) (7) 旅程縮短直接返國費用共同文件 : 2. 合理額外增加之交通及住宿費用單據正本 3. 已預付之旅行團團費, 已預付之交通或住宿費用之付款證明 4. 旅行社或其他交通 住宿單位所開立載有無法退費或不退費金額之證明文件 5. 重大傷病或意外事故證明文件 6. 其他經本公司認可之證明文件 其他 : (A) 因被保險人或其同行夥伴死亡或遭受重大傷病, 經合格之開業醫生診斷需即時入院治療, 否則繼續旅行時將危及生命者, 而縮短行程直接返國申請理賠者 : 1. 以死亡為申請原因者, 應檢具死亡診斷書或相驗屍體證明書 2. 以重大傷病為申請原因者, 應檢具醫院或合格開業醫生開立之診斷書 3. 遭受死亡或重大傷病之人與被保險人間之關係證明 (B) 因被保險人或其同行夥伴遭劫持, 而縮短行程直接返國事故申請理賠者 : ( 但起因於旅行當地政府之行為者, 本公司不負任何賠償責任 ) 應檢具向警方報案之證明 (C) 因被保險人預定搭乘之公共交通工具業者之受僱人罷工, 或其所在地及預定前往之地點發生無法預料之戰爭 暴動 民眾騷擾 天災 傳染病或被保險人以乘客身份所搭乘之汽車 火車 航空器或輪船等發生重大交通意外事故, 但不包括班機延誤, 而縮短行程直接返國等事故申請理賠者 : 註 : 前開所稱 傳染病 係指國際衛生組織所指定之傳染病 但被保險人仍自願前往時, 本公司不負任何賠償責任 1. 以公共交通工具業者受僱人罷工為申請者, 應檢具公共交通工具業者出具之事故證明 2. 以其他事故為申請原因者 : 以我國或預定前往地點之政府機關出具之事故證明 ( 須註明日期 ); 或平面媒體對於事故之報導正本 ( 須載有媒體名稱及事故日期 ) (D) 被保險人以乘客身份所搭乘之汽車 火車 航空器或輪船等發生重大交通意外事故申請理賠者 : ( 但不包括班機延誤, 而縮短行程直接返國 ) 1. 交通工具業者出具之事故證明 2. 向警方報案證明之證明 (E) 被保險人之旅行文件因遺失 遭竊盜 搶奪 強盜 焚毀或水漬等致毀損滅失或無法使用所致者, 而縮短行程直接返國申請理賠者 :( 但因遭任何政府扣押或沒收充公者除外 ) 1. 旅行文件因遺失 遭竊盜 搶奪 強盜 焚毀或水漬後 24 小時內向當地警察機關報案出具之證明文件或其他足供確認之事故證明文件 2. 重置費用單據正本 (F) 因檢疫之規定, 而縮短行程直接返國事故申請理賠者 : ( 但被保險人明知或未採取合理之步驟除外 ) 應檢具接受強制檢疫之證明 (8) 旅程中途行程更改費用共同文件 : 2. 合理額外增加之交通及住宿費用單據正本 3. 參加旅行團已預付團費或未參加旅行團已預付之交通或住宿費用, 其繳費證明 4. 旅行社或其他交通 住宿單位所開立載有無法退費或不退費金額之證明文件 5. 意外事故證明文件 6. 其他經本公司認可之證明文件
其他: (A) 被保險人預定搭乘之公共交通工具業者之受僱人罷工 或其所在地及預定前往之地點發生無法 預料之戰爭 暴動 民眾騷擾 天災 或傳染病 而中途變更行程申請理賠者: (但被保險人仍自願前往時 本公司不負任何賠償責任 註:前開所稱 傳染病 係指國際衛生組織所指定之傳染病 1.以公共交通工具業者受僱人罷工為申請者 應檢具公共交通工具業者出具之事故證明 2.以其他事故為申請原因者 以我國或預定前往地點之政府機關出具之事故證明 須註明日期 或平面媒體對於事故之報導正本 須載有媒體名稱及事故日期 (B)被保險人以乘客身份所搭乘之汽車 火車 航空器或輪船等發生重大交通意外事故 而中途變 更行程申請理賠者:(但不包括班機延誤 1.交通工具業者出具之事故證明 2.向警方報案證明之證明 (C)被保險人遭劫持而中途變更行程事故申請理賠者: (但起因於旅行當地政府之行為者 本公司不負任何賠償責任 應檢具向警方報案證明之證明 (D)被保險人之旅行文件因遺失 遭竊盜 搶奪 強盜 焚毀或水漬等致毀損滅失或無法使用所致 而中途變更行程申請理賠者:(但因遭任何政府扣押或沒收充公者除外 1.旅行文件因遺失 遭竊盜 搶奪 強盜 焚毀或水漬後24小時內向當地警察機關報案出具之證 明文件或其他足供確認之事故證明文件 2.重置費用單據正本 (E)因檢疫之規定而中途變更行程申請理賠者: (但被保險人明知或未採取合理之步驟除外 應檢具接受強制檢疫之證明 (9)行李延誤或遺失購物費用 1.理賠申請書 2.被保險人機票及登機證或航空公司出具之搭機證明 3.被保險人必須取得有效之正本單據證明文件 4.行李票 5.公共交通工具業者或警方簽發之行李延誤或遺失報案證明單 6.有關被保險人搭乘班機之說明 包括班機號碼 啟航地 目的地 預定起飛時間及到達時間 航空公司名稱及損失日期 (10)班機延誤或取消費用 1.理賠申請書 2.被保險人機票及登機證或航空公司出具之搭機證明 3.延誤 失接或取消之班機明細 包括原班機及轉機日期及時間 4.航空公司出具之班機延誤 失接或取消相關證明 (11)海外緊急救援費用保險 1.理賠申請書 2.醫師診斷證明或死亡證明 3.於必要時 本公司得要求提出事故發生之相關證明文件 4.損失清單及費用單據正本 5.被保險人親屬之身分證明或同行夥伴與被保險人參加同一旅程之證明 6.委託他人搜救救援時 該委託文件 備 註:1.除契約另有約定外 請於知悉發生事故後5日內通知本公司 2.本理賠申請需待保單條款規定之相關文件齊全後再予核辦 申根醫療費用由保險公司直接付給歐洲當地醫院或醫生 而不是付給被保險人 不接受先墊付費用 返國後再由 保險公司作事後給付 啟動此機制請撥救援專線 海外緊急救援服務項目:24 時 886-2-6619-9210(對方付費電話) 1 旅遊資訊 2.通譯/秘書推薦服務 3.護照遺失協助 旅遊協助 4.行李遺失詢問 5.法律服務知推薦 6.使領館資訊 7.緊急資訊/文件傳送 8.緊急預定機票及飯店 9.安排簽證延期 1.電話醫療諮詢 2.推薦醫療服務機構 3.安排住院 醫療協助 4.住院時病況追蹤 5.醫療傳譯服務 6.特殊醫療用品轉送 7.代墊住院保證金 8.代墊住院醫療費用 旅安保險代理人有限公司 電話:02-2501-4161 傳真:02-2501-4649 E-mail:happy-ok@umail.hinet.net