唐氏症候群 1886, 英國醫生約翰. 郎頓唐在學會首次發表了這一病症 它最早叫蒙古症或者蒙古痴呆症, 因為唐醫生發現他的病人的面部比正常人較寬, 眼睛小而上挑, 看起來與蒙古人種有類同之處 在現今醫學界認為這種叫法不尊重, 也無醫學實際意義, 而不再普遍使用 由於各國患者的面容有相似的特徵, 唐氏症候群病人也被俗稱為 國際人 法國遺傳學家 (Jérôme LeJeune) 發現唐氏症候群是由人體的第 21 對染色體的三體變異造成的現象 這也是人類首次發現的染色體缺陷造成的疾病 所謂唐氏症就是第 21 對的體染色體多一個, 也就是說細胞內有 47 個染色體 正常人的細胞中有 46 個染色體, 其中除了決定性的 2 個染色體稱之性染色體外 ( 男性為 XY; 女性為 XX), 其餘的 44 個配對成 22 對的體染色體 各年齡層婦女生育唐氏症兒之危險機率 估計每 660 個新生兒就有一個患有唐氏症候群, 使之成為最常見的染色體變異 高齡初產婦會加劇嬰兒患有唐氏症候群的風險 唐氏症是最常發生的染色體異常症, 也是造成智障最主要的原因之一 原因是隨著產婦年齡的增加卵子形成過程中會引起染色體不分離現象的增加 年齡生育唐氏症兒之危險機率 20 1/1222 25 1/1080 30 1/727 34 1/379 40 1/90 45 1/22 本量表摘自 Cuckle 1987 1
另外也有多餘的染色體來自父親一方的情況, 父方起因和母方起因的比例為 1:4 患病的潛在高風險家庭通常會被提議進行遺傳學諮詢和遺傳測試例如 羊水診斷 等 患病兒童的精神發育遲緩, 智商很少超過 60 的, 腦部通常過小 過輕 小腦 腦幹和腦前回出奇地小 教育程度會因疾病和殘疾而受到限制, 例如不斷復發的傳染病 心臟病 弱視 弱聽等 患者身體特徵 唐氏症候群患者的瞳孔上會有典型的白點, 叫 Brushfield 斑點 扭曲的面部特徵, 有的唐氏症候群患者青年期以後由於壓力會引發抑鬱症 但總體上顯示出性格開朗的傾向 40 歲以後患阿茲海默病比率高, 容易出現記憶喪失 知能持續低下 人格變化等症狀 身材矮小, 肌肉緊張度低下, 體力低下, 頸椎脆弱 頭部長度較常人短, 面部起伏較小, 鼻子, 眼睛之間的部分較低, 眼角上挑, 深雙眼皮 耳朵上方朝內側彎曲, 耳朵整體看上去呈圓形而且位置較低 舌頭比較大 脖子粗壯 手比較寬, 手指較短, 拇指和食指之間間隔較遠, 小指缺少一個關節, 向內彎曲 手掌的橫向紋路只有一條, 指紋為弓狀 腳趾第一趾與第二趾之間間隔也比較大 2
併發症 消化器官畸形, 如先天性食道閉鎖症, 十二指腸狹窄, 鎖肛等 先天性心臟病, 患病比率高達 40% 白內障, 患病率為 2% 急性白血病, 患病率為 1% 環軸間接不穩定性, 患病率 2-3% 甲狀腺疾病, 患病率 3% 點頭癲癇, 患病率 10% 母血唐氏症檢查 眼異常, 由角膜, 水晶體異常引發近視, 遠視, 散光等 中耳炎, 容易在內耳積蓄液體引發耳炎, 影響聽覺 行政院衛生署自民國七十四年優生保健法施行以後, 大力推行 34 歲以上高齡孕婦接受羊膜穿刺術, 但若只以孕婦年齡做為篩選之指標, 只有百分之二十的唐氏症兒在產前被偵測出來, 百分之八十的唐氏症兒則是由 34 歲以下的孕婦所生 近年來研究顯示, 懷有唐氏症胎兒的孕婦在妊娠早期 ( 第 10 13 週之間 ) 血液中, 人類絨毛性腺激素 (HCG) 濃度偏高, 另一種蛋白 PAPP-A 濃度偏低, 超音波檢查測量胎兒頸項透明層厚度 (62%~80% 的先天愚型胎兒可表現出 NT 增厚 ( 大於 3mm)) 胎兒後頸部皮下組織 ( 即所謂後頸部透明有增厚的現象 3
34 歲以下孕婦可於妊娠 10 13 週之間抽血, 測量血液中 HCG 及 PAPP-A 濃度, 以及接受超音波檢查胎兒後頸部透明帶厚度, 然後運用電腦精密地計算出每位孕婦懷有唐氏症兒之危險機率 在妊娠中期 (14 20 週之間 ), 懷有唐氏症兒的孕婦血液中甲型胎兒蛋白 (AFP) 濃度偏低, 人類絨毛性腺激素 ( HCG) 濃度偏高, 非結合型雌三醇 (E3) 濃度偏低,Inhibin A 濃度偏高 孕婦在 14 20 週之間接受抽血檢查, 測量血液中以上三種蛋白濃度, 以及考慮孕婦年齡, 也可以用電腦計算出每次懷孕小寶寶有唐氏症之機率 羊膜穿刺術 若篩檢結果孕婦懷有唐氏症胎兒的危險機率低於 1/400 ( 妊娠初期 ) 或 1/270 ( 妊娠中期 ), 則表示出生唐氏症兒的機率甚低, 通常不須進一步做羊膜穿刺術 ; 若懷有唐氏症胎兒的危險機率高於標準值經超音波確定妊娠週數無誤後, 則建議孕婦進一步做羊膜穿刺術, 以確定胎兒是否患有唐氏症 34 歲以上孕婦妊娠 16-18 週做羊膜穿刺術 羊膜穿刺術 羊膜穿刺術 34 歲以下孕婦妊娠 10-13 週之間抽母血篩檢唐氏症出生唐氏症兒之危險機率 1/400 建議做羊膜穿刺術 34 歲以下孕婦妊娠 14-20 週之間抽母血篩檢唐氏症出生唐氏症兒之危險機率 1/270 建議做羊膜穿刺術 4
妊娠 14~16 周左右, 對羊水進行染色體檢查可以明確判明患病與否 當孕婦血液中甲型胎兒蛋白濃度偏高, 則可能是胎兒有神經管缺損, 如 : 無腦症及脊柱裂, 其發生率約在 1/1000 無腦兒是無法存活的, 脊柱裂則會造成患者大小便失禁或下半身麻痺等問題 其他染色異常 : 第 18 號染色體三套症 ( 愛德華氏症候群 ) 及第 13 號染色體三套症 ( Patau 氏症候群 ) 都有多重畸型, 嚴重智障, 可以經由血篩檢及胎兒後頸部透明帶厚度超音波測量得知 另外妊娠早期篩檢也可以協助發現部分性染色體異常 愛徳華氏症與唐氏症最大不同的是, 愛徳華氏症致死性的症候群, 很少有機會存活下來 因為此症候群包括嚴重智能遲緩 心臟病 以及腦部 脊椎 腎臟 及腸子發育異常 大部份的愛徳華氏症胎兒會發育不良而且身材較小 大約三分之二的愛徳華氏症會胎死腹中 只有少數此胎兒能存活, 但最多僅能數月而已 帕陶 (Patau Patau) 氏症候群 與愛徳華氏症 唐氏症一樣, 只不過是第 13 號染色體多了一條 此種症候群發生機會也與母親懷孕時年齡有關 與愛徳華氏症一樣是致死性的症候群, 幾乎無法存活下來 所有的帕陶氏症候群有嚴重的畸形發展 心臟病 以及腦部 顏面 腎臟 四肢 及腸子發育異常 罕見此種胎兒能活數月之久 根據美國及英國的經驗, 妊娠早期 (10-13 週 ) 母血加超音波篩檢可以篩檢出 80% 90% 之唐氏兒,80% 之愛德華氏症候群 5
治療護理 在循環器併發症無法進行外科治療的幾十年前患者平均壽命只有 20 歲左右, 現在如果對其併發的畸形進行治療能保持患者的身體健康狀態, 而且平均壽命已經增加到 50 歲左右 通常生下患有唐氏症候群嬰兒對母親是很大的打擊, 所以針對患者母親的精神護理尤為重要 唐氏症者個性平和易相處, 頭腦固執純 能從事簡單工作但不容易獨立生活, 因此終其一生均須要家人及社會的照顧, 常造成極大的精神及經濟上的負擔 脊柱分裂 (Spina bifida) 脊柱分裂 (Spina bifida) 在美國, 脊柱分裂 (Spina bifida) 是一種相當常見的先天性疾病, 大約每一千名新生兒當中有一到二名脊柱分裂寶寶 "Spina bifida" 正確的意思是 脊柱撕裂 (split spine); 它是由於脊柱沒有適當的發展所致 神經系統由胚胎組織的外胚層 (ectoderm) 發育而來 發育的第一個徵兆是在胚胎發育第 16 天時出現神經板 (neural plate) 後續幾天, 神經盤內形成一個凹溝, 神經溝 (neural groove) 於是乎成型 大約在胚胎發育第 21 天的時候, 神經溝的邊緣交會, 便形成神經管 (neural tube) 神經管的前端發育成為腦部 (brain), 而其餘的部分則發育成脊髓 (spinal cord) 神經管的前端發育成為腦部 (brain), 而其餘的部分則發育成脊髓 (spinal cord) 6
神經管發育異常可能會導致三種不同形式的脊柱分裂 : 1. 隱性脊柱分裂 (spina bifida occulta) - 最輕微的脊柱分裂, 有一個以上的脊椎骨畸形 這些脊椎骨被一層皮膚覆蓋 2. 脊膜囊 (meningocele )- 腰薦部中央有水囊狀隆起, 外面之皮膚完整, 內壁為硬脊髓膜, 囊內無神經組織 3. 脊髓脊膜膨出 ( myelomeningocele) - 這是最嚴重的脊椎分裂, 脊髓外翻並且暴露出來, 外翻的區域外緣只有一層薄薄的蜘蛛膜, 因這層膜很薄, 在生產過程極易破裂, 使得裡面的脊髓液滲漏出來 位置以薦椎和腰椎最多 在患有脊膜囊以及脊髓脊膜膨出的寶寶背上, 可見到小小的囊包凸出 通常醫師會為脊椎分裂寶寶在出生後 24~48 小時內進行脊髓以及腦部的修復手術 有時醫師會在嬰兒的頭部裝設分流管, 好將過多的腦脊髓液排掉, 以減少因腦水腫而來的壓力 膳食補充葉酸已被證實有助於防止脊柱裂 葉酸的來源包括全穀物, 強化早餐穀物, 幹豆類, 葉菜類蔬菜和水果 孕婦沒有攝取足夠的葉酸 孕婦每天要攝取 400 毫克葉酸, 這可從補充品和食物如菠菜 花椰菜 麵包等取得, 這有助預防胎兒患病達 70% 孕婦有糖尿病或服用癲癇症藥物也有風險 常去桑拿室者更要多留意, 因為體溫過高也可能是原因 水腦症 (Hydrocephalus) 7
水腦症是一個古老的問題, 卻還有很多未解的難題, 發生在兒童的水腦症和成年人的有許多差異, 因為兒童的水腦症常常合併腦部本身先天上的異常, 加上他們的免疫系統通常較為不足, 因此手術的風險與後遺症較多 水腦症 (Hydrocephalus) 顧名思義就是腦內的水增加, 嚴格講是腦室內或蜘蛛膜下腔的腦脊液增加 腦室 (Ventricles) 腦脊髓液產生太多 腦脊髓液吸收回收太少 腦脊髓液流動受阻 腦脊液循環本身的問題, 腦脊液的形成及吸收不平衡 ( 腦脊液製造過 多, 腦脊液循環通道阻塞 腦脊液吸收不好 ), 造成腦脊液在腦室內積聚, 常造成顱內壓上升 為腦內之空間, 它們包括側腦室 第三腦室與第四腦室 兩個側腦室 (Lateralventricles) 各位於左及右大腦半球內 腦脊髓液 (CerebrospinalFluid;CSF) 腦脊髓液循流於腦室 脊髓中央管及蜘蛛膜下腔 其功能為 ( 1 ) 當作腦與脊髓的保護墊 ;(2) 協助營養腦與脊髓 :(3) 協助移除腦與脊髓的代謝廢物 在任何時間, 腦室及蜘蛛膜下腔約只含 150 毫升 8
側腦室的脈絡叢所產生的腦脊髓液, 由室間孔進到第三腦室, 而與第三腦室所產生者匯合, 然後再經由大腦導水管, 而進入第四腦室 第四腦室亦可產生腦脊髓液 第四腦室的腦脊髓液除少部分進到脊髓中央管外, 其餘的均經由外側孔及正中孔, 而進到蜘蛛膜下腔 然後腦脊髓液循流於腦與脊髓的表面, 最後經由蜘蛛膜絨毛而被吸收回流到上矢狀竇的靜脈血管中 引起水腦症的一些的疾病 腦出血 感染 外傷 腫瘤 腦血管的疾病 腦本身結構的問題 水腦症發生於懷孕期間而有些在出生之後才發生. 少數水腦症有遺傳可能. 假如發生水腦症而不處理, 腦脊髓液就會堆積在腦部, 如此可能會引起腦部的傷害甚至死亡. 水腦症依腦脊髓液流通及吸收狀態分為 交通性水腦症 communicating hydrocephalus) 阻塞性水腦症 (obstructive hydrocephalus) 交通性水腦症 ( 腦室外阻塞性水腦 ) 腦脊髓液流通受阻於腦底部的蛛網膜腔, 如 : 顱內出血或腦膜炎後造成腦底蜘蛛膜腔黏連 蜘蛛膜絨毛的吸收功能不佳, 形成腦室稍為擴大及腦外蜘蛛膜下腔積水者, 發生於週歲內嬰兒, 稱為外水腦症 9
交通性水腦症 ( 腦室外阻塞性水腦 腦室內脈絡叢瘤 ( choroidplexus papilloma), 因產生多量腦脊髓液超過吸收的能力所造成 腦靜脈回流阻塞, 顱內靜脈竇壓力升高, 改變顱內壓及靜脈竇壓力差距, 影響腦液吸收之功能 ( 目前尚未有足夠之臨床及實驗証明 ) 阻塞性水腦症腦室內阻塞性水腦症 常見病因為腦瘤 顱內囊腫 及大腦導水管阻塞等 四腦室出口堵塞等 先天性疾病 先天性疾病 當嬰兒出生前, 在母體發育時發生異常, 使腦水循環障礙所致 常在出生後一到幾個月發病 主要的症狀是頭大 ( 大頭症 ), 以及發育遲緩 正常嬰兒出生頭圍大約在 33 公分, 以後每一個月長一公分, 到滿週歲時是 44-45 公分 當父母親發現嬰兒有頭大及發育遲緩時應立即就醫, 小兒科醫師應有警覺性早日發現是否有水腦症, 斷層掃描或超音波是最好的檢查 1. 染色體異常 2. 感染, 特別是中樞神經系統感染 3. 腫瘤壓迫, 特別是腦室內腫瘤 4. 不明原因最常見 疾病後水腦症 (Hydrocephalus after disease) 當腦部有病變時, 如腦中風, 腦瘤手術, 腦外傷等會使腦水循環發生阻塞而致水腦症之產生 正常壓力水腦 (NPH Normal pressure hydrocephalus) 所謂正常壓力事實上腦壓還是高, 只是壓力不高而且緩慢以至於接近正常 一般發生在老年人, 典型的有三種症狀 : 即走路不穩 小便失禁 老年痴呆 10
在成人水腦症會產生三個特別的症狀 1. 癡呆症 : 病患記憶減退, 電話號碼, 熟人的名字, 住址, 逐漸遺忘很容易被診斷為老年癡呆症, 殊不知是因為腦的正常腦壓水腦症 (Normal Pressure Hydrocephalus) 在成人水腦症會產生三個特別的症狀 2. 步履不穩 : 走路步態失調, 到最後只能做輪椅 3. 尿失禁 : 無緣無故尿在褲子裏來不及上廁所 大多數常壓性水腦症的病人是找不出原因的, 為原發性常壓性水腦症, 少數可追溯病因的有腦部受傷 出血 腫瘤或感染等 在嬰兒方面的症狀 前囟門突起 頭圍增加 ( 大頭症 ) 頭皮變薄及靜脈充血擴張 眼瞼內凹 眼珠下沈, 俗稱落日眼徵兆 水腦症有甚麼症狀? 許多水腦症病童有大頭 (enlarged head) 甚至巨頭之現象,(macrocranium macrocranium) 可能有腦壓增高的症候, 諸如 : 嘔吐, 生長遲緩, 不安, 發展遲滯 診斷及檢查 六到十二月大的小孩常能以腦部超音波得到正確的診斷. 當頭殼癒合以後用電腦斷層 (CT scan) 或核磁共振檢查 (MRI) 最好. 顱內壓測定 : 腰椎穿刺以測定腦脊髓壓力, 在正常為 6-13mmHg 或 80-180mmH20, 壓力大於 20mmHg 時則為異常 CT and MRI 11
治療 在阻塞性水腦症時, 最好的方法就是將堵住的東西切除, 例如腫瘤壓迫或堵住引起的水腦症, 切除腫瘤後常常可以治癒水腦症 無法解除水腦的情形, 在處置上只有選擇外科手術來治療, 此時針對水腦症需要以繞道手術將被阻塞的腦水引導至正常的循環 第三腦室內挖一個小的洞使得腦脊髓液恢復正常的流動 這手術方法叫作第三腦室造口術 12