长宁区疾病预防控制中心 公共卫生应急处置案例库 案例类型 : 人感染 H7N9 禽流感 制定时间 : 二 〇 一三年八月十日 1
长宁区人感染 H7N9 禽流感病例 案例讨论 教师版 学习目的 1. 掌握人感染 H7N9 禽流感病例的诊断与报告流程 2. 掌握人感染 H7N9 禽流感病例的现场调查内容与方法 3. 掌握人感染 H7N9 禽流感病例的疫点处理原则及内容 4. 掌握人感染 H7N9 禽流感病例的密切接触者医学观察方法 长宁区疾病预防控制中心 2
第一部分病例诊断和报告 2013 年 4 月 18 日 22 时 15 分, 区疾病预防控制中心 ( 以下简称区疾控 ) 值班人员接到 T 医院总值班报告, 称该院发热门诊接诊 1 例发热伴呼吸道症状的病例, 怀疑为人感染 H7N9 病例, 特向区应急指挥中心报告 问题 1:T 医院向区应急指挥中心报告人感染 H7N9 病例时, 院内应已完成哪些工作?( 临床医生 / 疫情管理人员回答 ) 1. 对病例开展流感快速诊断检测, 参考检测结果, 对病例进行鉴别诊断 ; 2. 组织院内专家会诊 ; 3. 及时完成网络直报 ; 问题 2: 总值班接到 T 医院的报告时, 需要完成哪些工作?( 总值班回答 ) 1. 做好记录 长宁区卫生局防病办值班突发事件报告记录表, 报告防疫科和分管领导 ; 2. 通知医院传真院内专家会诊单及病例基本信息 ( 完整的病史资料 ); 3. 要求院方完成病例的网络直报 ; 4. 通知医院按生物安全要求来领取病毒采样液 ; 5. 指导医院按规范完成样本的送检 ; 2013 年 4 月 18 日 22 时 T 医院院内专家会诊意见 : 诊断为 人感染 H7N9 禽流感监测病例, 该院总值班 22 时 10 分将会诊单传真给区应急指挥中心, 该院疫情管理人员 22 时 05 分在中国疾病预防控制中心信息系统进行网络直报 22 时 15 分派专人专车携带生物安全箱往区疾控中心领取病毒采样管 3
问题 3: 人感染 H7N9 监测病例诊断标准?( 临床医生回答 ) H7N9 监测病例定义 同时具备以下 4 项条件的病例 : 1. 发热 ( 腋温 38 ) 2. 具有肺炎的影像学特征 3. 发病早期白细胞总数降低或正常, 或淋巴细胞分类计数减少 4. 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎 问题 4: 人感染 H7N9 禽流感监测病例, 应该采集哪些标本, 送样过程应该符合什么要求, 请简述如何做?( 区检验所检测人员回答 ) 1. 鼻咽拭子或下呼吸道标本 2 份,4 保存 ; 2. 抗凝全血 5ml 1 管, 室温保存 ; 非抗凝全血 5ml 1 管,4 保存 ; 3. 送样人员应做好个人防护, 送检单一式两份, 一份放生物转运箱内, 一份属于无污染报告, 交给收样人员 ; 4. 所有标本 2 小时内送区检验所 ; T 医院完成病例的标本采集后,18 日 23 时 30 分将标本送至区检验所开展病毒检测 2013 年 4 月 19 日 6 时 15 分, 总值班接到区检验所传真, 该病例的鼻咽拭子标本检测结果为 : 甲型流感病毒通用引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 ; 甲型流感病毒 H7 亚型引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 ; 甲型流感病毒 N9 亚型引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 问题 5: 接到区检验所报告后, 总值班下一步需要完成哪些工作?( 总值班回答 ) 1. 将检测报告传真给 T 医院 ;. 2. 立即报告防疫科和分管领导 ; 3. 根据领导指示, 通知小分队 驾驶员, 前往医院开展流行病学调查 ; 4
总值班电话通知 T 医院总值班,2013 年 4 月 19 日 6 时 25 分将 该病例检测报告传真给 T 医院 问题 6: 接到区应急指挥中心反馈的检测报告后,T 医院要完成哪些工作?( 疫情管理人员回答 ) 1. 对该病例进行订正报告, 报告病种为 人感染 H7N9 禽流感疑似病例 ; 2. 将病例转送至定点医院进行隔离治疗 ; T 医院疫情管理人员 2013 年 4 月 19 日 6 时 50 分在中国疾病预防控制中心信息系统对该病例进行订正报告, 报告病种为 人感染 H7N9 禽流感疑似病例, 同时加强对该病例体温 体征的监测, 整理收集全部病史资料,4 月 19 日 7 时 30 分将该病例转送至区定点医院 问题 7: 接到该病例后, 区定点医院需要开展哪些工作?( 区定点医院发热门诊医护人员回答 ) 1. 对该病例开展隔离留观, 积极开展医疗救治 ; 2. 配合区疾控中心开展病例的流行病学调查 ; 问题 8: 人感染 H7N9 病例的诊疗要点?( 区定点医院临床医生回答 ) 1. 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 ; 2. 对症治疗 : 可吸氧 应用解热药 止咳祛痰药等 ; 3. 抗病毒治疗 : 应尽早应用抗流感病毒药物 ; 4. 中医药治疗 ; 5. 加强支持治疗和预防并发症 ; 注意休息 多饮水 增加营养, 给予易消化的饮食 ; 密切观察, 监测并预防并发症 ; 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 ; 6. 重症病例的治疗 : 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持, 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 ; 5
第二部分病例调查和处置 流调查小分队成员 4 月 19 日 7 时赶至区疾控, 准备前往区定点 医院开展调查处置 问题 9: 出发前, 需要完成哪些准备工作? 现场需要开展的工作主要包括哪些方面?( 流调小分队成员回答 ) 出发前准备 : 整理流调物资 ( 调查表 防护用品 已掌握的病例相关资料等 ); 现场工作 : 开展病例调查, 完成 人感染 H7N9 禽流感流行病学个案调查表 ; 重点调查病例发病前 2 周的禽类暴露史, 生活习惯 活动 就诊情况, 追踪患者发病后有过密切接触的人员信息 ; 收集病史信息, 掌握病例的临床表现 实验室检查结果 治疗进展情况 ; 结合医院病史, 结合患者三女儿和孙女的描述, 流调小分队得到以下发病就诊信息 : 患者冯某, 女,76 岁, 身份证号码 :3101************** 现住址 : 长宁区 TS 街道 ** 路 ** 号 *** 室 2013 年 4 月 15 日患者晚上 9 点左右洗澡后感觉不适, 4 月 16 日自测腋温 39, 出现咳嗽 咳痰 咽痛 寒战 乏力症状, 自行口服安乃近 克感敏等治疗 4 月 16 日, 症状未缓解, 由长女开车送至本区 A 医院急诊就诊, 就诊时测体温 38.0, 血常规 : 白细胞 7.24 109/L, 中性粒细胞 71%, 胸部 CT 示右肺下叶炎症, 部分实变, 予以头孢吡肟 可乐必妥 来立信抗感染治疗, 兰苏化痰治疗 4 月 18 日出现气急, 难以平卧, 咳嗽痰中带血, 双下肢浮肿, 往 T 医院发热门诊就诊, 予头孢吡肟 可乐必妥抗感染治疗, 加用呋塞米利尿,4 月 18 日晚 19 时, 患者肺部感染无明显好转, 出现心功能不全, 夜间不能平卧, 心内科会诊 : 低钠血症 低蛋白血症, 给予补钠和补蛋白治疗 ; 患者仍有发热伴气促, 寒战乏力, 咳痰带血, 体 6
温 38.3, 胸部 CT 平扫 : 右肺及左肺下叶炎症, 较前片 (2013-04-16) 明显进展 血常规 : 白细胞 4.7 109/L, 中性粒细胞 82.4%, 淋巴细胞 13.6%, 肝功能 : 总蛋白 62g/L, 白蛋白 29g/L; 电解质 : 血清钠 126mmol/l, 血清氯 91mmol/l; 血气分析 :PH7.446,PO27.9Kpa, PCO25.58Kpa, 诊断为肺部感染 1 型呼衰 4 月 18 日 22 时请院内专家会诊, 诊断为 人感染 H7N9 禽流感监测病例 目前患者神志清醒, 精神差, 呼吸困难, 自发病以来, 体温波动在 38~39, 给予吸氧, 对症治疗 问题 10: 就以上的信息, 你认为还需要补充调查哪些情况?( 流调小分队成员讨论 ) 1. 病例在 A 医院就诊经过 ; 2. 追踪该病例发病至今有密切接触的人员 ; 3. 病例平时活动范围 生活习惯及禽类接触史 ; 经流调小分队进一步调查, 获得如下信息 : 1. 患者曾往 A 医院就诊, 该院无发热门诊, 是在急诊接受的诊疗 ; 2. 患者二女儿 4 月 14 日在外区 R 医院住院, 因 重症肺炎 呼吸衰竭 死亡, 患者和其他家庭成员一直陪护在 R 医院 ; 3. 患者平时自己买菜做饭, 常去周边的 2 个菜场买菜 ; 4. 患者家属否认发病前 2 周内有病 死禽接触史, 否认家中有禽类饲养情况 5. 患者 16 日 -17 日在 A 医院就诊期间, 陪护人员有大女儿 三女儿和孙女 ; 在 T 医院就诊期间, 陪护人员为三女儿和孙女 ; 7
问题 11: 通过以上信息, 还需要补充调查什么信息? 能判定出患者的密切接触者么?( 流调小分队成员讨论 ) 尚须补充调查以下信息 : 1. 对患者在 A 医院的就诊情况进行追踪, 为何没有进行转诊 ; 患者在 T 医院的就诊情况 ; 2. 对患者二女儿的发病情况进行追踪, 以判断是否与本病例的感染有关联 ; 尚不能对密接进行判定, 需要结合接触方式 频率 有无个人防护等信息进行综合判断 经流调小分队调查, 补充得到如下信息 : 1. 经 A 医院核实, 该患者确实曾往该院就诊, 因该院无发热门诊, 要求其转诊, 遭到家属拒绝, 无奈予以接诊 ; 院方提供出接触过该病例的 15 名医护人员名单 ; 2. T 医院提供出接诊过该病例的 11 名医护人员名单 ; 3. 患者二女儿 4 月 7 日 -13 日, 曾因高热 伴呼吸道症状在 T 医院就诊, 病情无好转,14 日晚转外区 R 医院发热门诊, 当晚因 重症肺炎 呼吸衰竭 死亡, 在该院的采样结果 : 排除人感染 H7N9 禽流感可能 ; 患者 7 日 -14 日期间一直陪护,14 日晚陪护的其他家庭成员包括 : 孙女 ( 二女儿之子 ) 大女儿 三女儿和三女婿, 所有家庭成员均未做个人防护 4. 患者 16 日 -17 日发病期间, 由大女儿 大女婿 三女儿照顾,17 日晚 22 时大女儿 大女婿回家休息, 由三女儿陪护 ;18 日在 T 医院就诊期间, 陪护人员为大女儿 三女儿和孙女 ( 二女儿之子 ), 21 时在医护人员要求下, 三人佩戴一次性外科口罩进行防护 ; 8
问题 12: 通过以上补充调查的信息, 哪些人可以判定为密切接触者?( 流调小分队回答 ) 1. 病例的大女儿 大女婿 三女儿和孙女可以判定为密接 ; 2. 医务人员不能判定, 需进一步了解病例与密接的接触方式和频率, 以及个人防护问题 流调小分队在 A 医院 T 医院, 分别对 15 名医护人员 11 名医 护人员开展流行病学调查及相关处置 问题 13: 出发前需要做哪些准备? 到现场如何开展工作?( 流调小分队回答 ) 出发前准备 : 1. 整理流调物资, 包括密切接触者调查一览表 采样登记表等 ; 2. 在生物安全箱内准备充足的采样器材 ; 3. 和院方联系, 请院方通知调查对象集中, 约好调查地点 ; 现场处置 : 1. 请院方提供单独房间, 逐个开展流行病学调查, 完成个案调查表 ; 2. 对判定的密切接触者进行登记 采样 ; 3. 要求院方对密切接触者开展医学观察, 每日上报观察结果 ; 进一步调查结果如下 : 1. A 医院接诊该患者的 15 名医护人员, 其中 16 日 7 人,17 日 8 人 接触方式及个人防护情况如下 : 发热预检护士 2 名, 均采取个人防护 ; 接诊医生 2 名, 其中 1 人未佩戴口罩 ; 检验人员 1 名, 放射科医生 1 名, 未与患者近距离接触 ; 处理纠纷的医护人员 4 名, 与患者家属沟通, 患者本人在旁边休息 ; 注射室护士 5 名, 其中 2 人拔针时未佩戴口罩 9
2. T 医院接诊该病例的 11 名医护人员, 均穿着白大衣 佩戴一次性 外科口罩, 其中 6 人戴乳胶手套 5 人未戴手套 问题 14: 医护人员是否要判定为密切接触者, 为什么?( 流调小分队回答 ) 1. A 医院的 15 名医护人员中, 与患者有密切接触 未作好个人防护的有 3 人 ( 接诊医生 1 人 拔针护士 2 人 ), 考虑要判断为密切接触者 2. T 医院的 11 名医护人员接触患者时, 已做好个人防护, 可以不判定为密切接触者 ; 经流调小分队进一步调查核实 : 患者在 A 医院就诊期间一直佩戴 一次性外科口罩 问题 15: 请结合此信息, 对密接的判定是否需要调整?( 流调小分队回答 ) 由于患者就诊期间一直进行个人防护措施, 因此 A 医院的 3 名医护人员应判定为一般 接触者 在市 CDC 专业指导下, 最终确定患者的密切接触者有 4 人 ( 大女 儿夫妻 - 虹口区 三女儿 - 长宁区 XJ 街道 孙女 - 长宁区 XX 街道 ) 第三部分疫点调查和处置 2013 年 4 月 19 日 12 时 15 分, 区疾控传防科接到市疾控传真, 该病例的鼻咽拭子标本检测结果为 : 甲型流感病毒通用引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 ; 甲型流感病毒 H7 亚型引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 ; 甲型流感病毒 N9 亚型引物 Real-time PCR 核酸检测 : 阳性 14 时 30 分, 市专家组会诊结果 : 诊断为 人感染 H7N9 禽流感确诊病例 10
问题 16: 接到该报告, 传防科需要完成哪些工作?( 传防科回答 ) 将检测报告传真医院 ; 指导医院做好网络订正报告 人感染 H7N9 禽流感确诊病例 ; 及时完成审核 ; 报告分管领导 ; 在区疾控中心指导下,T 医院疫情管理人员 2013 年 4 月 19 日 14 时 40 分在中国疾病预防控制中心信息系统对该病例进行订正报告, 报告病种为 人感染 H7N9 禽流感确诊病例 ; 区定点医院将该病例转送至市定点医院 ; 区疾控开具消毒单, 通知各相关社区卫生服务中心配合开展疫点处置 问题 17: 结合材料里的信息, 后续的调查处置涉及哪些区 / 社区, 如何通知他们?( 传防科回答 ) 1. 按属地化管理原则, 传真 人感染 H7N9 禽流感病例密切接触者医学观察通知单 给虹口区 本区的 XJ/XX 社区, 指导相应社区对密接开展医学观察和采样 ; 2. 电话通知 TS 社区, 配合区疾控开展疫点调查处置工作 ; 区疾控中心传防科向 XJ/XX 社区发放密切接触者告知书, 同时指 导其开展规范的管理 ; 通知 TS 社区卫生服务中心, 配合开展疫点调 查处置工作, 区疾控中心消毒人员对病家开展终末消毒 问题 18: 除终末消毒外, 疫点调查处置工作还要完成哪些工作?( 流调小分队成员回答 ) 1. 对病例居住小区环境调查 养禽户排查, 采集禽类排泄物 环境等外环境标本 ; 2. 对疫点周围菜市场活禽及肉类摊位调查, 采集禽类 肉类 蛋类 生鲜等摊位的环境物表标本 ; 11
第四部分密切接触者医学观察 XJ 和 XX 社区卫生服务中心接到区疾控的医学观察告知单, 立即 联系辖区管理的密切接触者, 准备落实医学观察工作 问题 19: 社区卫生服务中心首次对密切接触者开展医学观察时, 要完成以下哪些任务? ( 社区卫生服务中心回答 )A B C E F G I K L M O A. 个案调查表 ; B. 发放告知书 ; C. 采血 ; D. 采鼻 / 咽拭子 ; E. 测量体温 ; F. 健康宣教 ; G. 告知出现异常, 要及时就诊 ; H. 告知密接进行居家隔离 ; I. 告知密接可以外出, 但要减少人际交往 ; J. 告知密接每日测 1 次体温, 电话报告 ; K. 告知密接每日测 2 次测体温, 电话报告 ; L. 教会密接正确测量体温的方法 ; M. 和密接协商, 由社区对其进行每日 2 次的体温测量 ; N. 采样后及时送区检验所 ; O. 采样后及时送区疾控中心传防科 ; 4 月 21 日下午 15 时,XJ 社区卫生服务中心在对患者三女儿的医学观察中, 发现其有发热 咽痛症状, 立即报告区疾控中心传防科 问题 20: 密切接触者医学观察期间, 异常的标准是什么, 如果出现异常, 应该如何处置?( 社区卫生服务中心回答 ) 1. 异常 : 发热 ( 腋下体温 37.5 ) 及咳嗽 咽痛等急性呼吸道感染症状 ; 2. 出现上述情况, 转送至区定点医疗机构进行诊断 治疗, 并立即电话报告区疾控中心 ; 4 月 21 日下午 16 时, 该密接被收入区定点医院发热门诊留观 区流调小分队成员立即赶赴定点医院, 对其开展流行病学调查 ; 区定点医院采集鼻咽拭子, 送区检验所开展病毒检测 调查中发现, 该密接 20 日晚出现畏寒 咽痛等不适 ;21 日 8 时曾在该定点医院急诊内科就诊, 静注青霉素 ; 随后往 XJ 社区测量体温, 体温 37.4 下午测量体温 38.0, 伴有咽痛 咳嗽 12
问题 21: 从以上的信息中, 你认为存在什么问题, 需要补充收集什么信息?( 流调小分队成员回答 ) 1. 和患者确认 :20 日晚出现急性呼吸道感染症状, 是否及时向社区反应 ; 2. 需要补充该密接在定点医院就诊详细经过 ; 追踪该病例未在发热门诊就诊的原因 ; 问题 22: 从这个密接的发病情况来看, 你觉得密接自测体温电话报告好, 还是 由社区对密接进行每日 2 次的体温测量好?( 社区卫生服务中心讨论 ) 社区对密接进行每日 2 次的体温测量好 经定点医院医教科核实, 该密接确 21 日早上在该院就诊, 因该密接隐瞒人感染 H7N9 禽流感接触史, 不符合该院分诊的三条标准 ( 发热 38.5, 伴有流感样症状, 有禽类接触史 ), 因此在急诊内科就诊 该密接在急诊内科就诊期间佩戴有一次性外科口罩 问题 23: 你觉得该院的预检分诊标准存在问题么?( 医院疫情管理人员回答 ) 预检分诊标准 : 发热 38.5, 伴有流感样症状 4 月 21 日晚上 23 时, 区检验所报告该密接的鼻咽拭子检测结果 为阴性 总值班立即将检测结果报告区定点医院 问题 24: 接到这个报告后, 该病例后续应该如何处置?( 区定点医院回答 ) 根据疫情防控形势, 结合患者病情, 建议继续在发热门诊留观治疗, 待其体温恢复正 常, 予以出院 在市疾控指导下, 继续在定点医院发热门诊对该密接进行隔离治 疗, 待其体温恢复正常后, 予出院 13
4 月 25 日, 本区管理的 2 名密接医学观察期满, 无续发 ; 5 月 2 日 ( 医学观察期满后 1 周 ), 经过社区卫生服务中心多方努力, 完成对 2 名密接的恢复期采血工作 确诊病例仍在市定点医院接受隔离治疗, 情况平稳, 尚未出院 区疾控中心及时完成了突发事件网络报告初报 进程报告和结案报告 14