开放肺段切除 Douglas Wood, MD Slide 1 首先, 我要祝贺 Alex Patterson 和 David Sugarbaker, 以及该课题研究委员会, 能够促成这样一项大型研究 要看到满屋子的普胸外科医生参加一个这样的活动是非常令人鼓舞的, 激励我热爱我们的专业和我们从事的事业 因此, 非常高兴来到这里, 我想说会有许多重叠的内容, 因为我和 Scott 专业相近 尽管他讲的是 VATS 而我要讲的是开放手术, 但没有 VATS 与开放手术的对比, 只是探讨是否做肺段切除 所以, 你会看到一些相同的数据, 因为我们没有碰面商量决定谁去讲什么内容 Slide 2 因此, 我认为肺段切除的第一个问题是, 为什么这样做和什么时候做, 我们实际不是讨论该如 何去做肺段切除, 因为我觉得在座的都知道如何去做肺段切除 ; 然后会发生什么 Slide 3 那么为什么做以及何时做能够真正的结合在一起, 正如 Scott 在本次会议第一个发言中指出的那样, 我们处于肺癌筛查的新时代, 肺癌筛查能够给我们胸外科医生带来大量需要处理的不能确诊的肺结节和早期肺癌患者, 这非常幸运, 但是我们可能需要改变我们的常规治疗范式, 原因就是之前 Scott 提到的并且我也将要强调的 因此筛查时代改变的是我们将要看到的肺癌类型 所以我们都熟悉的下一步, 就是 就是病人不能耐受肺叶切除术, 但可以耐受手术, 我认为在这个时候下, 切除手术仍然优于消融手术, 虽然我们的肿瘤放射学同事会持反对意见 但是当研究过了就可能不会总是这样, 我们可以比较亚肺叶切除术和先进的消融手术 但我认为最后一个方面, 对于等同或相近的肿瘤, 确实应该作出切除这些小病灶的决策 现在对于转移性肺癌, 我们当然一直是实施楔形切除和肺段切除, 但我们已知道, 以前被称为细支气管肺泡癌但现在叫做原位腺癌, 这些周围型小病变的患者可能最好接受亚肺叶切除 Slide 4
这些和 Scott 给出的数据相同, 接受亚肺叶切除的这些患者可从保留的肺功能中获益 Slide 5 但是, 我们的指南, 我们的治疗标准和我们教给住院医生的准则, 就是肺叶切除是治疗大多数肺癌的标准术式 这种观点主要来源于肺癌研究小组的一项研究, 研究显示肺叶切除可以减少局部复发, 有趣的是, 我们总是在讨论生存曲线以及存在的差异 但是, 我已经把 P 值上调到那里, 它并没有达到显著统计学差异, 我们通常认为的 P 值为 0.5, 但有趣的是这项研究, 他们将 P 值定义为 0.1 作为有显著统计差异, 但这不同于我们通常的研究 Slide 6 因此, 这些都是 NCCN 的指南以及最近更新的 2012 年版本, 其实刚刚在线发布, 指南中有很多的描述, 但我想强调的是这一句 解剖性肺切除术是大多数非小细胞肺癌患者的首选术式, 而这意味着肺叶切除或更多 Slide 7 这是 ACCP 指南, 而且很多人都知道或参与下一个版本的 ACCP 指南制订, 并将在明年年初出版 但是, 这是来自 2007 年的版本, 建议符合常规手术切除的患者应接受肺叶切除术, 目前我们的实践中都遵循这个准则 Slide 8 但在 NCCN 指南中有一个例外 在某种情况下可以使用亚肺叶切除, 在这页的顶部, 我要强调的是, 亚肺叶切除 肺段切除和楔形切除可以在某些病例中实施 它们应该有充分的肺实质切缘, 病变局限, 并且应该对 N1 和 N2 淋巴结进行采样和清扫, 这是亚肺叶切除以及楔形切除的一个非常重要的技术要点, 它特别适用于肺功能储备差或其他合并症可能会限制他们接受肺叶切除的患者 但是, 我们也将这样的患者纳入 : 位于肺实质外三分之一的周围型结节, 直径小于 2 cm, 并有以下特点之一 : 要么是组织学原位腺癌,CT 表现为磨玻璃影, 或者我们现在看到的这些, 我们有 X 线监测, 我们看到这些一年或两年前的肺结节, 实际上我们可以计算它们的倍增时间, 如果它们的倍增时间非常短, 并且有一个有利的癌症生物学支持, 可能适于亚肺叶切除或者是支持亚肺叶切除 Slide 9 同时,ACCP 指南还指出, 对于不能耐受肺叶切除术的患者, 推荐亚肺叶切除
Slide 10 因此, 我们应该使用楔形切除还是肺段切除呢? 我想我同意 Scott 提到的所有原因, 肺段切除赋予了更可靠的切缘处理 我不会说它是一个必然更好的切缘处理, 实际上, 我觉得, 如果在边缘处理和淋巴结分期方面遵循类似的原则, 那么肺段切除和楔形切除的切缘没有什么不同 所以我不认为快速的楔形切除是一个合理的选择, 但是如果可以恰当地处理, 我觉得肺段切除更好 这些都是符合条件的肺段切除 Slide 11 我要强调的是, 做解剖性肺段切除确实涉及到个体化的血管结扎和肺段血管处理 我看到的称之为肺段切除手术其实是楔形切除, 根本不能算作肺段切除 只是运用切割缝合器而没有做到血管的区分或处理 至于淋巴结分期, 我觉得我不想过分的强调并且在前面的部分已经强调了淋巴结分期, 但是在做亚肺叶切除时淋巴结分期是甚为重要的, 因为, 那就是我们如何将患者确定为亚肺叶切除候选人的依据 他们需要是淋巴结阴性, 因为如果他们有 N1 淋巴结转移, 这些患者实际上就需要接受肺叶切除术 Slide 12 这是来自 Okada 等的论文, 同样 Scott 也展示过, 在这个比较肺叶切除与肺段切除的大型的非随机研究中, 重要的是一些肺段切除的患者需要接受肺叶切除, 并且其结果与使用肺段切除的结果有所差异 我就不做详细介绍了, 但有些患者做肺段切除更容易, 也有一些更适合做肺叶切除 Slide 13 这项研究中, 肺段切除和肺叶切除在总体生存和无疾病生存期方面均无显著差异 你看两者 的生存率都非常高 Slide 14 事实上, 当你看在此之前发表的论文, 肺癌研究小组是唯一一个研究结果显示亚肺叶切除和肺叶切除在生存率方面有差异的研究,Okada 等和其他一些在此之前发表的研究均没有显示这样的差异 Slide 15
我们收到一篇匹兹堡研究小组的论文, 是本次会议上的优秀论文, 他们解剖性肺段切除的经 验也显示肺段切除和肺叶切除术没有差异, 文章已于今年发表 Slide 16 当我们看这篇文章, 我们可以看到, 局部复发和远处转移的总体复发率及复发豁免率真的都是一致的 因此, 我们常常会说, 生存率可能是类似的, 但是亚肺叶切除的局部复发率会更高, 至少在合理选择患者和恰当实施肺段切除似乎不会出现这样的结果 Slide 17 这也是来自匹兹堡研究小组的数据, 与肺叶切除相比, 肺段切除患者的手术时间更短, 出血更 少, 但其他手术特征如并发症或死亡率没有差异 Slide 18 他们将研究小组中的 VATS 肺叶切除和 VATS 肺段切除进行比较, 两者在淋巴结数量清扫方面 有细微的差别, 但在并发症或其他疾病发生率方面没有差异 Slide 19 而事实上, 当我们比较 T1A 期与 T1B 期肿瘤时, 我们会尝试比较它们在大小上是否有差别, 当然 T1A 期肿瘤的生存曲线与 T1B 期肿瘤的相一致,P 值没有达到显著性差异, 但你可以看到一些分离, 如果你有样本量更大或随访时间更长的研究, 或许你最终会看到曲线分离 Slide 20 因此, 从本系列研究推荐支持亚肺叶切除的临床指征, 正如我所说的在 NCCN 指南中, 包括那些肺实质外三分之一 直径 <2 cm 的周围型小肿瘤, 或者你可以得到足够的病理切缘, 年龄 > 75 岁的老年患者, 先前接受过肺切除, 同时有多个肺癌病灶, 当然也包括我们今天看到的许多磨玻璃影病变或原位腺癌 Slide 21 这是最近发表的一个荟萃分析 分析了 19 篇论文, 其中 16 篇文章中未显示出亚肺叶切除和肺叶切除的生存差异 3 项研究显示有生存差异, 他们注意到病人特征有本质区别, 接受了亚肺叶切除的患者具有较高的并发疾病, 当校正这些混杂变量后, 另外这 3 篇文章的结果显示无生存差异
Slide 22 然而, 最近出版的 SEARS 医疗保险数据库显示, 美国的肺叶切除和肺段切除之间存在生存差异 在小肿瘤的肿瘤特异性和肿瘤特异性生存率方面, 它不是绝对明确肺段切除等同于肺叶切除, 但对于部分选择性患者来说, 其一定接近与肺叶切除的效果 Slide 24 因此, 总的来说, 肺叶切除仍然是首选, 但在高危患者中, 肺段切除是一个非常好的术式 这对于多个原发肿瘤患者也是有好处的, 目前我们看到越来越多这样的患者, 它也适用于我们多次提到的一些具有有利特征的部分肿瘤 Slide 25 我真的认为开放切除与 VATS 肺段切除没有区别 如果你擅长做一个或其他, 重要的是, 你能够很好的完成开放手术的内部操作, 但是我很少关注你采取什么方式入路 这不是讨论 VATS 肺段切除与开放肺段切除哪个更好 足够的切缘是必要的, 恰当的淋巴结分期也是至关重要的 楔形切除可能合适于个别病人, 但是需要有足够的肺实质切缘和恰当的淋巴结分期 但我们必须认识到这个事实, 正如 Jim 指出 Slide 26 SBRT 或其他消融治疗可能是替代肺段切除的一个合理选择, 或许将来对我们的患者不那么有 用 非常感谢 主持人 : 感谢 Doug, 现在我们有请最后一位讲者 Hiran, 他将与我们一起回顾所有手术的并发 症及如何避免